Вы находитесь на странице: 1из 42

Серия «Высшее медицинское образование»

М. А. Качковский

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Рекомендовано федеральным государственным автономным учреждением «Федеральный институт развития образования» (ФГАУ «ФИРО») в качестве учебника для использования в учебном процессе образовательных учреждений, реализующих программы высшего образования по специальности 31.05.01 Лечебное дело (рецензия №394 от 06 декабря 2016 г.)

Ростов-на-Дону

«Феникс»

2017

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

УДК 616(075.8)

ББК 53.5я73

КТК 324

К30

Качковский М.А. — главный врач Многопрофильной клиники РЕАВИЗ, доктор мед. наук, врач высшей категории.

К30

Качковский М. А.

Факультетская терапия : внутренние болезни : учебник для медицинских вузов / М. А. Качковский. — Ростов н/Д :

Феникс, 2017. — 574, [1] с. — (Высшее медицинское обра- зование).

ISBN 978-5-222-28962-4

В учебнике для студентов медицинских вузов представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу наиболее распространенных и важных заболеваний внутренних органов. Представлены классификации заболеваний, описана клиническая картина болезней, их осложнения. Излагаются све- дения, необходимые для выработки важных для практической деятельности врача профессиональных компетенций по диагно- стике, дифференциальной диагностике, формулировке клини- ческого диагноза, лечению и профилактике заболеваний. Текст учебника основывается на данных современных руководств, кли- нических рекомендаций российских и европейских медицинских обществ, стандартов оказания медицинской помощи. Издание предназначено для студентов медицинских вузов.

ISBN 978-5-222-28962-4

УДК 616(075.8)

ББК 53.5я73

© Качковский М. А., 2016

© Оформление: ООО «Феникс», 2017

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Оглавление

Список сокращений

6

ВВЕДЕНИЕ

10

Глава 1 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

20

Нейроциркуляторная астения

20

Гипертоническая болезнь (ГБ)

25

Вторичные артериальные гипертонии

41

Дислипидемии

53

Ишемическая болезнь сердца

67

Острый коронарный синдром

79

Инфаркт миокарда

84

Тромбоэмболия легочной артерии

102

Перикардит

113

Инфекционный эндокардит

120

Миокардит

128

Врожденные пороки сердца

136

Дефект межпредсердной перегородки

140

Дефект межжелудочковой перегородки

143

Открытый артериальный проток

148

Тетрада Фалло

151

Коарктация аорты

155

Транспозиция магистральных артерий

155

Приобретенные пороки сердца

156

Аортальный

стеноз 156

Недостаточность аортального клапана

158

Недостаточность митрального клапана

159

Митральный стеноз

160

Кардиомиопатии

162

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

163

Гипертрофическая кардиомиопатия

168

Другие кардиомиопатии

174

Нарушения ритма и проводимости

175

Нарушения ритма сердца

175

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

4

Факультетская терапия: внутренние болезни

Нарушения проводимости

195

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

201

Острая сердечная недостаточность

209

Глава 2 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

219

Острый бронхит

219

Внебольничная пневмония

223

Хроническая обструктивная болезнь легких

233

Бронхиальная астма

244

Плеврит

265

Саркоидоз

273

Бронхоэктатическая болезнь

284

Глава 3 БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

292

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

292

Хронический гастрит

298

Язвенная болезнь

305

Хронический панкреатит

314

Дискинезии желчевыводящих путей

325

Хронический холецистит

330

Первичный склерозирующий холангит

335

Хронический гепатит

336

Цирроз печени

360

Синдром раздраженного кишечника

374

Глютеновая энтеропатия

381

Язвенный колит

384

Болезнь Крона

397

Глава 4 РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

405

Острая ревматическая лихорадка

405

Реактивный артрит

415

Ревматоидный артрит

420

Псориатический артрит

429

Подагра 435

439

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Остеоартроз

Оглавление

5

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

443

Системные заболевания соединительной ткани

449

Системная красная волчанка (СКВ)

449

Системная склеродермия

457

Узелковый периартериит

462

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха)

466

Остеопороз

470

Глава 5 ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

475

Анемии

475

Острая постгеморрагическая анемия

478

Железодефицитная анемия

479

Анемии хронических заболеваний

482

В 12 -дефицитная анемия

484

Гемолитические анемии

487

Острый лейкоз

490

Агранулоцитоз

497

Хронический лейкоз

499

Хронический миелолейкоз

499

Хронический

лимфолейкоз

502

Эритремия

505

Миеломная болезнь

509

Лейкемоидные реакции

513

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

514

Глава 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (Качковский М.А., Русакова Н.В.)

522

Острый гломерулонефрит

522

Хронический гломерулонефрит

528

Нефротический синдром

537

Хронический пиелонефрит

543

Острая почечная недостаточность

551

Хроническая почечная недостаточность

556

Хроническая болезнь почек

564

Литература

575

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Список сокращений

АВ — атриовентрикулярный АД — артериальное давление АИГА — аутоиммунная гемолитическая анемия АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛТ — аланинаминотрансфераза анти-ЦЦП — антитела к циклическому цитрулинирован- ному пептиду АПФ — ангиотензинпревращающий фермент АС — анкилозирующий спондилоартрит АСЛ-О — антистрептолизин-О АСТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БА — бронхиальная астма БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса в/в — внутривенно в/м — внутримышечно ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПС — врожденный порок сердца ГВ — геморрагический васкулит ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГКС — глюкокортикостероиды ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЕД — единица действия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМ — инфаркт миокарда ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды ИПП — ингибитор протонной помпы

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Список сокращений

7

ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ИЭ — инфекционный эндокардит КМП — кардиомиопатия КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛЖ — левый желудочек ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности мг — миллиграмм МЕ — международная единица мес — месяц МКБ — международная классификация болезней МКК — малый круг кровообращения млн — миллион МНО — международное нормализационное отношение МПК — минеральная плотность кости МПО — миелопероксидаза МРТ — магнитно-резонансная томография нед — неделя НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты НЦА — нейроциркуляторная астения ОА — остеоартроз ОАП — открытый артериальный проток ОЛ — острый лейкоз ОПН — острая почечная недостаточность ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОСН — острая сердечная недостаточность ОФВ1 — объем форсированного выдоха в первую секунду ОЦК — объем циркулирующей крови п/к — подкожно ПЖ — правый желудочек ПЦР — полимеразная цепная реакция РА — ревматоидный артрит РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система РФ — Российская Федерация САД — систолическое АД СГ — семейная гиперхолестеринемия СКВ — системная красная волчанка

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

8

Факультетская терапия: внутренние болезни

СН — сердечная недостаточность СОЖ — слизистая оболочка жедудка СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок СРК — синдром раздраженного кишечника ССД — системная склеродермия ст. — стадия сут — сутки ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование УП — узелковый периартериит (полиартериит) ФК — функциональный класс ФНО — фактор некроза опухоли ФП — фибрилляция предсердий ХБП — хроническая болезнь почек ХГ — хронический гепатит ХГН — хронический гломерулонефрит ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ХС — холестерин ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы час — часы ЧСС — частота сердечных сокращений ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная анги- опластика ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная хлангиопанкреа- тография ЭхоКГ — эхокардиография ЯБ — язвенная болезнь ACC/AHA — Американский колледж кардиологов, Амери- канская ассоциация сердца ANA — антиядерные антитела BNP — мозговой натрийуретический пептид CLC — Клерка—Леви—Кристеско

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Список сокращений

9

GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IBS — intestinal bovel desease (синдром раздраженного ки- шечника) рСО 2 — парциальное давление углекислого газа в артери- альной крови рО 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови SpO 2 — сатурация кислорода крови WPW — Вольффа—Паркинсона—Уайта

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

ВВЕДЕНИЕ

В России еще со времен Захарьина изучение внутренних болезней традиционно разделялось на несколько этапов. Пропедевтическая терапия направлена на изучение основ обследования пациента. Факультетская терапия предусма- тривает изучение наиболее опасных и распространенных заболеваний. При изучении этой дисциплины совершен- ствуются навыки обследования пациентов, формируются умения устанавливать диагноз, проводить дифференциаль-

ную диагностику и назначать лечение. Госпитальная терапия закрепляет знания и навыки ведения сложных пациентов, нередко страдающих одновременно несколькими заболева- ниями, совершенствует навыки лечения. Поликлиническая терапия представляет наиболее актуальные для поликлини- ческой практики распространенные заболевания. Цель факультетской терапии состоит в изучении основ- ных заболеваний внутренних органов человека и выработке компетенций или способности успешно применять знания, умения и навыки в практической профессиональной дея- тельности. Общество предъявляет все больше требований к повы- шению качества оказания медицинской помощи, критерии оценки которой определены Приказом Минздрава России от 7 июля 2015 г. № 422ан. Постепенно совершенствуя в ходе изучении курса фа- культетской терапии свои знания, умения и навыки, сту- денты должны выработать следующие компетенции:

ознакомиться с оформлением информированного добровольного согласия на медицинское вмешатель- ство;

совершенствовать навыки обследования пациентов;

освоить оформление результатов осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулатор- ной карте и истории болезни;

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Введение

11

устанавливать предварительный диагноз в ходе пер- вичного обследования пациента;

составлять план обследования пациента при первич- ном осмотре с учетом предварительного диагноза;

сформировать план лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, используя преи- мущественно лекарственные препараты, включенные в стандарты медицинской помощи (особенно имею- щие частоту применения 1,0), и клинические реко- мендации;

назначать лекарственные препараты с учетом ин- струкций по применению лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, нали- чия осложнений основного заболевания и сопутству- ющих заболеваний;

выписывать рецепты лекарственных препаратов;

устанавливать клинический диагноз на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, ре- зультатов консультаций врачей-специалистов;

проводить дифференциальный диагноз с синдромно сходными заболеваниями;

оформлять обоснование клинического диагноза соот- ветствующей записью в медицинской документации;

уметь проводить коррекцию плана обследования и лечения с учетом получения новых данных и оценки динамики состояния пациента;

уметь оказывать экстренную и неотложную скорую медицинскую помощь при внезапных острых заболе- ваниях и состояниях, обострении хронических забо- леваний;

проводить первичную и вторичную профилактику за- болеваний;

освоить основы проведения экспертизы временной

нетрудоспособности и осуществления диспансерного наблюдения. Хорошо известен принцип «Кто хорошо диагностирует — хорошо лечит». Однако студент должен четко понимать, что

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

12

Факультетская терапия: внутренние болезни

для правильной постановки диагноза нужно прежде всего научиться очень хорошо обследовать пациента и точно ана- лизировать полученные факты. Правильная диагностика невозможна, если заключение делается при отсутствии до- статочной информации. Методика сбора анамнеза и техника физикального об- следования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) должны постоянно совершенствоваться. Не всегда с первой попытки получается освоить каждый ме- тод физикального обследования. Нужна регулярная прак- тика с желанием максимально хорошо отработать навык при обследовании пациента. Овладению могут помочь со- вместные занятия студентов при отработке навыка друг на друге. Рекомендуется использование доступных иллюстри- рованных учебников и атласов, а также аудиозаписей, по- священных аускультации. Студенты должны научиться фиксировать динамику со- стояния пациента и уметь четко и лаконично изложить ее в медицинской документации в виде дневника и этапного эпикриза. На практических занятиях по факультетской терапии совершенствуются навыки трактовки основных лаборатор- ных анализов и инструментальных исследований, таких как электрокардиография, спирография, рентгенография, эхо- кардиография и т.д. При многих заболеваниях детальное уточнение жалоб и проведение клинического обследования дает до 70–80% ин- формации, что нередко является достаточным для последу- ющей постановки клинического диагноза. Обследование пациента должно быть достаточным для подтверждения или исключения диагноза, для выявления осложнений и возможности проведения дифференциаль- ного диагноза. Предпочтение отдается объективизирую- щим высокоспецифичным тестам при предполагаемых за- болеваниях, которые дают достаточную информацию. Необходимо избегать малоинформативных исследова- ний. Сохраняется важность принципов тщательного клини-

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Введение

13

ческого обследования больных для правильной постановки предварительного диагноза. Правильный анализ результатов клинического обследо- вания позволяет избежать необоснованного бездумного на- значения дорогостоящих исследований (компьютерная то- мография, магнитно-резонансная томография и др.), осо- бенно если еще не использованы простые информативные методы, имеющиеся в стандарте обследования. Это приво- дит к существенному удорожанию, в результате чего паци- ент может полностью отказаться от обследования, которое окажется большим бременем для бюджета его семьи. В дру- гих случаях отсрочка с проведением простых необходимых диагностических процедур приведет к существенному удли- нению сроков обследования пациента, даже если оно осу- ществляется за средства федерального бюджета. В других случаях требуется проведение специфических исследований. Например, уточнение диагноза лейкоза (опухоли крови) возможно при проведении стернальной пункции или трепанобиопсии, иначе диагноз будет лишь предполагаемым. Хотя и в этом случае желательно, чтобы предварительный диагноз был установлен клинически уже при первичном обследовании пациента, что может суще- ственно улучшить результаты лечения и прогноз. Правильность постановки диагноза имеет чрезвычайно большое значение, поскольку при ошибках на этом этапе нередко возникает опасность неправильного или несвое- временного лечения, что при тяжелых заболеваниях может привести к летальному исходу. Например, лихорадка с системными проявлениями (похудание, поражение ор- ганов) может развиваться как при бактериальном сепси- се, так и при системных заболеваниях соединительной ткани. В первом случае лечение длительно проводится комбинацией антибиотиков, во втором применяется им- муносупрессивная терапия. В этих случаях принципы ле- чения абсолютно противоположные. Нельзя при сепсисе использовать глюкокортикоиды и цитостатики, что мо- жет способствовать развитию резистентной микрофлоры

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

14

Факультетская терапия: внутренние болезни

и резкому прогрессированию бактериального процесса. В то же время назначение антибиотиков при иммуновоспа- лительных заболеваниях может провоцировать обострение воспалительного процесса. Дифференциальную диагностику рекомендуют про- водить по синдромному признаку. При этом выделяются объективные и наиболее характерные синдромы болезни. Использование общераспространенных симптомов, таких как головная боль или общая слабость, не рекомендуется, поскольку они встречаются при очень многих заболеваниях и не будут облегчать проведение дифференциальной диа- гностики. Для проведения дифференциальной диагностики используют 2 принципа: выделяют наиболее распростра- ненные заболевания и наиболее опасные заболевания, ко- торые могут сопровождаться развитием тяжелых осложне- ний и даже привести к летальному исходу. На первых этапах рекомендуется выбрать около 5 нозологических форм для проведения дифференциального диагноза, что позволяет провести его в достаточной мере и выработать необходимые навыки. Следует учитывать, что если имеющиеся у больного мно- гочисленные симптомы характерны для одного заболева- ния или двух болезней, вероятнее всего, имеет место одна болезнь. Очень важным навыком для практической деятельности является умение правильно обосновать диагноз. Ввиду воз- можной динамичности проявлений болезни в течение вре- мени и в результате лечения для обеспечения преемствен- ности лечения в медицинской документации (история бо- лезни, медицинская карта больного) требуется правильно отражать объективную симптоматику, результаты обследо- вания и лечения, обосновывать установленный диагноз. Это также имеет очень большое значение в случае судебных ис- ков в отношении оказания медицинской помощи, когда па- циент предполагает наличие ошибок в диагнозе и лечении. Студенты должны освоить основные методы лечения:

этиологический, направленный на прекращение воздей- ствия причины болезни, патогенетический, направленный

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Введение

15

на устранение механизмов болезни, и симптоматический, позволяющий устранить важные признаки заболевания. Большое внимание следует уделять устранению модифи- цированных факторов риска развития и прогрессирования заболеваний, что может способствовать их эффективному лечению. Среди этих факторов следует выделить курение, избыточное питание, использование соленой пищи и ряд других. Они значимо ускоряют развитие и прогрессирова- ние болезней. А когда заболевание в разгаре (рак, цирроз печени и др.), нужно понимать, что время для эффективно- го лечения во многих случаях уже упущено. Студенты должны освоить лечение острых болезней, терапия которых направлена на полное излечение заболе- вания. При хронических заболеваниях тактика лечения в фазу обострения может существенно отличаться от лечения в фазу ремиссии, когда нередко требуется поддерживающая терапия или противорецидивное лечение. В лечении следует отдавать предпочтение высокоэффек- тивным препаратам, входящим в стандарты лечения ввиду их доказанной эффективности по данным многоцентровых рандомизированных исследований. Использование пре- паратов с недоказанной эффективностью в большинстве случаев будет повышать длительность и стоимость лечения, а также уменьшать возможность излечения или достижения ремиссии заболевания. Студенту следует сразу учиться отрабатывать индивиду- ализированное лечение пациента. Нередко в студенческих историях болезни можно увидеть назначение 2–3 препара- тов одной группы. Например, лечение двумя антибиоти- ками требуется при лечении тяжелых инфекций, таких как сепсис. Обычно же такое лечение ошибочно и может при- вести к осложнениям, включая развития дисбиоза кишеч- ника. Назначение лекарственного препарата пациенту должно быть конкретным. Неправильной является запись «по 1– 2 таблетки 3–4 раза в день», так как будут ошибки в выпол- нении подобных назначений средним медицинским персо- налом, поскольку в данной ситуации возможно применение

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

16

Факультетская терапия: внутренние болезни

3, 4, 6 и даже 8 таблеток в день. Необходимо понимать, что в учебнике или фармакологическом справочнике такая запись оправданна ввиду возможности назначения раз- личных дозировок. Однако при назначении конкретному пациенту дозировка должна быть строго определенной и однозначной.

В изучении клинической фармакологии следует исполь-

зовать принцип постепенности, начиная с освоения не- большого количества препаратов и понемногу расширяя их арсенал. Целесообразнее вначале изучить 1–2 наиболее часто применяемых лекарства фармакологической группы,

а остальные представители знать по названию. Это позво- лит использовать время подготовки на лучшее освоение дозировок лекарств, изучение их побочных эффектов, схем назначения препаратов. Недопустимы поверхностное осво- ение и использование большого количества медикаментов, многие из которых обладают мощными лечебными и по- бочными эффектами.

В последние десятилетия стремительно возрастает объ-

ем медицинских знаний. Выделяют новые заболевания. Постоянно увеличивается количество медицинских при- боров, методов лабораторных и других исследований. Раз- рабатываются новые фармакологические средства, а число

зарегистрированных лекарственных препаратов с учетом дженериков становится огромным. Это обусловило измене- ние концепции образования в медицине. Подготовка долж- на осуществляться постоянно в течение всей жизни врача. В этой связи возрастает роль качества информации. Ис- пользование многими студентами преимущественно интер- нет-ресурсов имеет большую опасность. Молодые люди не всегда умеют выбрать качественную информацию и могут попасть на ресурс, подготовленный другим студентом или даже неспециалистом. Безусловно, на старших курсах нужно пользоваться сайтами российских, европейских медицинских обществ, представленными на них клиническими рекомендациями и образовательными ресурсами. Очень информативным

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Введение

17

ресурсом является Национальная медицинская библиоте- ка США (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), содержащая более 25 миллионов ссылок на английском языке, включая 3,7 млн медицинских статей. Однако эта информация мо- жет быть сложной для студента и не заменит ему учебник. Все большее значение приобретает доказательная меди- цина, принципы которой распространяются на лечение и, в меньшей мере, выбор диагностических исследований. Наиболее часто эти принципы используются в кардиологии, где можно проследить не только промежуточные результа- ты, например, улучшение лабораторных показателей, но и конечные точки (смерть, развитие инфаркта миокарда, ин- сульта и др.), имеющие существенно большую значимость. Наибольшей степенью доказательности по эффективности и безопасности лекарств обладают многоцентровые двой- ные слепые плацебо-контролируемые исследования, когда о том, что содержится в образце — лекарство или плацебо, — не имеют информации не только пациент, но и исследовате- ли, передающие информацию в аналитический центр. Учебник написан с учетом российских стандартов ока- зания медицинской помощи, клинических рекомендаций национальных и европейских медицинских обществ. Прочное усвоение основных принципов медицины и за- поминание необходимых сведений позволят правильно их использовать в практической деятельности и будут облег- чать процесс приобретения и закрепления новых знаний. Именно систематическая работа при изучении факультет- ской терапии будет наиболее эффективной в выработке нужных компетенций. Желаю вам увлекательной учебы и профессиональных успехов.

Д.м.н. М.А. Качковский

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

18

Факультетская терапия: внутренние болезни

Унифицированные рекомендации по самоконтролю после изучения каждой темы

Выделяют 4 уровня знаний. Припоминание. Материал усвоен недостаточно. Без под- сказки воспроизвести информацию не получится, даже если студент прослушал лекцию или прочитал учебник. Ре- зультатом может быть неудовлетворительная оценка. Знание-воспроизведение. При хорошей памяти инфор- мация может быть повторена с различной степенью дета- лизации, даже несмотря на недостаточное понимание ма- териала. Однако такие знания не всегда удается применить на практике, особенно в состоянии стресса. Например, в случае необходимости оказания неотложной помощи ме- дицинский работник может неожиданно растеряться. Знание-навык, когда навыки успешно применяются на практике.

Знание-творчество, когда специалист может получить по- ложительный результат при отсутствии знания конкретных фактов или инструментов, успешно используя свой опыт и интуицию. О выработке компетенций можно говорить лишь в слу- чае устойчивого и успешного применения знаний, навыков и умений на практике. Для того чтобы лучше отработать компетенции и прове- рить уровень своей подготовки, рекомендуется после изуче- ния каждой темы выполнить задания самоконтроля.

1. Дать определение заболеванию.

2. Повторно перечислить основные симптомы болезни.

3. Написать классификацию болезни.

4. Написать вариант примерного диагноза.

5. Составить план обследования.

6. Перечислить, какие изменения лабораторных и ин- струментальных показателей мы можем обнаружить при данном заболевании.

7. Перечислить заболевания, с которыми следует про- вести дифференциальный диагноз.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Введение

19

8.

Указать возможные осложнения заболевания, пе- речислив их основные проявления и возможные исходы.

9.

Перечислить цели лечения данной болезни.

10.

Составить план лечения пациента (по варианту при- мерного диагноза).

11.

Написать 3 рецепта по указанному вами плану лече- ния (по наиболее важным направлениям лечения).

12.

Написать мероприятия неотложной помощи в случае возможного серьезного осложнения.

13.

Сформировать план профилактических мероприя-

тий при данном заболевании. Выполнение данных заданий позволит вам прочно усво- ить материал темы и лучше подготовиться к будущей прак- тической деятельности.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1 БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нейроциркуляторная астения

Нейроциркуляторная астения (НЦА, нейроциркулятор- ная дистония, вегетососудистая дистония) — хроническое функциональное заболевание, проявляющееся сердеч- но-сосудистыми, респираторными и вегетативными рас- стройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрес- совых ситуаций и физических нагрузок. МКБ-10: F 45.3. Эпидемиология. Болеют в молодом и среднем возрасте (16–40 лет), чаще женщины. Выявляется у 25–30% людей. Этиология. Предрасполагать могут особенности лично- сти, наследственность, периоды гормональной перестрой- ки (пубертатный период; дизовариальные расстройства, аборт, беременность). Вызывающие факторы: психоэмоцио- нальные и физические перенапряжения, переутомление, по- следствия инфекций (хронический тонзиллит, острые респи- раторные вирусные инфекции (ОРВИ)) и интоксикации. Патогенез. Причиной нарушений регуляции может по- служить дисфункция гипоталамических структур с нару- шением их координаторно-интегративной роли. Также развиваются дисфункция симпатико-адреналовой и холи- нергических систем, изменение чувствительности перифе- рических рецепторов, нарушения гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем. Может отмечаться нару- шение кислородного обеспечения тканей с накоплением молочной кислоты. Происходит нарушение обменных про- цессов с развитием дистрофии. При гипотоническом варианте НЦА воздействие нерв- но-психического напряжения, инфекции и т.д. приводят к усилению активности n.vagus и снижению функциональ-

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

21

ной активности симпатоадреналовой системы. Происходит снижение тонуса артериол. Компенсаторно повышаются систолический и минутный объемы. Происходят изменение чувствительности периферических рецепторов и снижение констриктивного действия катехоламинов, что и приводит к снижению артериального давления (АД). Классификация. Выделяют варианты по преобладанию клинических проявлений (типы): кардиальный, гипертен- зивный, гипотензивный и смешанный. Отмечают осложне- ния (нарушения ритма и др.). Пример формулировки диагноза: Нейроциркуляторная астения по гипертоническому типу. Редкая суправентрику- лярная экстрасистолия. Н0. Клиническая картина. Заболевание течет волнообразно с периодами рецидивов и ремиссий, имеет благоприятный прогноз, поскольку не сопровождается застойной сердеч- ной недостаточностью и опасными аритмиями. При кардиальном варианте беспокоит ноющая, колю- щая, жгучая или распирающая боль в области верхушки сердца, реже — парастернально и за грудиной, которая мо- жет мигрировать, но иррадиация не характерна. Чаще боль слабая или умеренная, мгновенная «прокалывающая», но может быть и длительная монотонная. Возникает после пе- реутомления, волнения, изменения погоды, приема алкого- ля, после физической нагрузки. Седативные средства сни- мают боль. Характерны тахикардия, сердцебиение, чувство пульсации сосудов шеи. Гипертензивный тип заболевания проявляется повыше- нием АД, которое обычно не превышает пограничных цифр (140–150/90–95 мм рт. ст). АД может быть лабильным. По- следующей связи с гипертонической болезнью не выявлено. Гипотензивную форму диагностируют по снижению АД. Астенический синдром проявляется снижением физиче- ской работоспособности, слабостью, повышенной утомля- емостью. Возникают респираторные расстройства в виде учаще- ния дыхания, чувства неполноты вдоха, у некоторых паци-

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

22

Факультетская терапия: внутренние болезни

ентов глубокие «тоскливые» вздохи или чувство «комка» в горле. Плохое самочувствие в душных помещениях, транс- порте, потребность открывать окна. У части больных нару- шения терморегуляции: повышение температуры тела до 37,2–37,5°С, температурная асимметрия, ее лабильность в течение суток. Диагноз устанавливают путем исключения синдромно- сходных заболеваний: гипертонической болезни, миокар- дита, гиперфункции щитовидной железы, неврастениче- ского синдрома и др. В диагностике НЦА большое значение имеют выявле- ние многообразия и лабильности симптомов (пульса, АД), выявление вегетативной дисфункции (белого или красного дермографизма, «пятнистой» гиперемии кожи лица, потли- вости ладоней, подмышечных впадин), доброкачественно- сти течения и диссоциации между многочисленными жало- бами и скудностью объективных данных. На ЭКГ в 30–50% случаев отмечают снижение амплиту- ды зубца T, его сглаженность и даже инверсию (особенно в V 1 –V 3 ). Изменения зубца Т весьма лабильны даже в про- цессе записи ЭКГ. Может быть редкая экстрасистолия. При пробе с физической нагрузкой, при пробе с хлоридом калия (4–6 г) и b -адреноблокаторами (60–80 мг пропранолола) отмечается реверсия негативных зубцов Т. При выполне- нии пробы с гипервентиляцией и ортостатической пробы зубец Т становится негативным, а спустя несколько минут возвращается в исходное состояние. Велоэргометрия по- зволяет выявить гипертензивный или гипотензивный тип реакции, снижение физической работоспособности до 70–110 Вт. Суточное мониторирование АД объективизиру- ет данные. Нужна консультация невролога для выявления вегетативной дисфункции. На ЭхоКГ изредка могут выявляться дополнительные хорды и трабекулы в полости левого желудочка, натяжение которых может быть морфологическим субстратом для по- явления боли в области сердца. Дифференциальный диагноз. Проводят по гипертензив- ному синдрому с гипертонической болезнью и симптомати-

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

23

ческими гипертензиями. В отличие от гипертонической бо- лезни отмечается систолическое повышение АД, а не систо- ло-диастолическое, оно бывает обычно не более 150/95 мм рт. ст., при этом пульс и гипертензия носят лабильный ха- рактер, нет поражения органов-мишений. Кардиальную форму НЦА дифференцируют по син- дрому кардиалгии с ишемической болезнью сердца (ИБС) и некоронарогенными заболеваниями сердца (миокардаит, кардиомиопатии, перикардит), заболеваниями других ор- ганов с синдромом боли в грудной клетке: болезни орга- нов дыхания (пневмония, плеврит, рак легкого), органов пищеварения (эзофагиты, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), заболеваниями нервной системы и мышц (ми- озит, остеохондроз грудного отдела позвоночника), опоясы- вающий гепрес и др. В отличие от острой ревматической лихорадки нет связи со стрептококковой инфекцией, отсутствуют боли в суста- вах, нет повышения острофазовых показателей, последу- ющего развития порока сердца, преимущественно с пора- жением митрального клапана. НЦА гипотензивного типа дифференцируют с асте- ноневротическим синдромом, физиологическими гипо- тониями (индивидуальный вариант нормы, повышенной тренированности, адаптивная — в высокогорье), симпто- матической (вторичной) гипотонией: острой (при шоке, коллапсе); надпочечниковой недостаточностью, гипотире- озом, отравлениями тетраэтилсвинцом и др. Лечение. Проводят этиотропные мероприятия: лечение очагов хронической инфекции, исключение профессио- нальных вредностей и интоксикаций, психотерапия. Резкое ограничение употребления алкоголя и курения. Мероприя- тия по нормализации режима дня и ночного сна, избегание чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. При кардиальном и гипертензивном варианте рекомен- дуется диета с ограничением соли, жидкости и веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему. Седативные средства: экстракты валерианы, пустырника, боярышника, корвалол.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

24

Факультетская терапия: внутренние болезни

Для снижения повышенного АД, купирования кардиал- гий и аритмий эффективно применение b -адреноблокато- ров (анаприлин 40–60 мг/сут; атенолол, метопролол в дозе 25–50 мг/сут, реже — 100 мг/сут курсом до 1–3 недель) или верапамила (160–240 мг/сут). При неврозе, тревожной симптоматике возможно на- значение анксиолитиков (транквилизаторов) в мини- мально эффективных дозах и на короткий срок: седуксен (5–30 мг/сут, при бессоннице 5–15 мг на ночь), элениум (10 мг 3 раза в день), сонапакс (10–20 мг/сут). При депрес- сивных расстройствах — антидепрессанты. ЛФК — динамические упражнения. Физиотерапевти- ческие процедуры: гальванический воротник по Щербаку, электрофорез брома (при бессоннице), магния (при гипер- тензии) по методике общего воздействия или на воротни- ковую зону, лечебные ванны (хвойные, углекислые) при температуре 35–36 о С, электросон, электроаналгезия, игло- рефлексотерапия. Эффективным методом лечения является психотерапия. При гипотензивном варианте используют диету, богатую белками и экстрактивными веществами, кофе, чай. Реко- мендуются нейростимуляторы (адаптогены) растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, заманиха. Ви- таминотерапия. Эффект может отмечаться от седативных средств и анксиолитиков. ЛФК — статические упражнения. Физиотерапевтические процедуры: циркулярный душ, душ Шарко — при 35–20 о С, подводный душ-массаж, об- ливания и обтирания; хвойные, кислородные и жемчужные ванны при температуре 32–33 о С, электрофорез кофеина (по Вермелю), кальция и др., гальванический анодный во- ротник (при выраженной астенизации), диадинамотерапия шейных симпатических узлов, массаж, самомассаж конеч- ностей и туловища.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

25

Гипертоническая болезнь (ГБ)

Гипертоническая болезнь (эссенциальная, или первичная гипертензия) заболевание, характеризующееся высоким АД при отсутствии очевидной причины его повышения, со- провождающаяся ускорением развития поражения артерий и сосудистых осложнений. Гипертонический криз — внезапное, обычно значитель- ное повышение АД до индивидуально высокого для паци- ента уровня, которое сопровождается появлением или уси- лением имевшейся ранее вегетативной, кардиальной или церебральной симптоматики. МКБ-10: I 11– I 13. Эпидемиология. Заболевание встречается у 40% взросло- го населения. Частота существенно увеличивается с возра- стом, достигая 60–70% у людей старше 60 лет. Повышение АД является одним из основных факторов риска развития серьезных сердечно-сосудистых заболева- ний (инфаркт миокарда, инсульт) и смертности от них, что определяет высокую важность профилактики и лечения ги- пертонии. Этиология и патогенез. ГБ рассматривают как результат сочетанного воздействия различных нарушений в системах регуляции АД, сложного взаимодействия гемодинамиче- ских, нейрогуморальных, метаболических, генетических и ряда других факторов. Выявлена важная роль ренин-ангиотензинного механиз- ма в формировании артериальной гипертонии (АГ), гипер- активности симпатико-адреналовой системы, нарушений проницаемости клеточных мембран для катионов, включая Na + и Ca ++ . Образующийся (преимущественно в почках) ренин преобразует ангиотензиноген в ангиотензин I. Ангиотен- зинпревращающий фермент (АПФ) отщепляет пептиды от ангиотензина I с образованием ангиотензина II, который является мощным сосудосуживающим фактором, вызыва- ет симпатическую стимуляцию, секрецию альдостерона,

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

26

Факультетская терапия: внутренние болезни

клеточный рост кармиоцитов с формированием гипертро- фии миокарда. У ряда пациентов с ГБ обнаружено влияние генетиче- ских факторов в развитии болезни: полиморфизм генов (в том числе гена ангиотензинпревращающего фермента — АПФ), нарушение экспрессии нормальных генов, кодиру- ющих белки, которые регулируют реакцию АД на солевую, физическую нагрузку, изменения мембранного транспорта:

натрий-калиевый канал и др., изменения уровня в плазме крови катехоламинов, ренина и др. При прогрессировании заболевания развиваются струк- турные изменения в виде гипертрофии сердца, сужения ар- терий с развитием гипертрофии ее мышечной стенки, скле- розирования артерий, что закрепляет постоянное повыше- ние АД. Факторами риска АГ являются семейный анамнез ран- них сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет,

у женщин < 65 лет), возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65 лет), абдоминальное ожирение (объем талии >102 см у мужчин и > 88 см у женщин), курение, повышение уровня глюкозы или липидов в крови. При формулировке диагноза ГБ указывают:

степень повышения АД;

стадию гипертонии;

степень риска;

поражение органов-мишеней.

Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, то определяют более высокую степень. Например, при АД 150/105 мм рт. ст. диагностируют АГ 2-й степени, хотя этого уровня достигло только диастоли- ческое АД.

Стадии артериальной гипертонии (ВОЗ 1978, 1993)

I стадия — объективные проявления поражения орга- нов-мишеней отсутствуют. II стадия — выявляется поражение органов-мишеней:

гипертрофия левого желудочка, ультразвуковые призна-

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

27

Таблица 1 Классификация уровня артериального давления

Категория

Систолическое АД, мм рт. ст.

Диастолическое АД, мм рт. ст.

Оптимальное

<120

<80

Нормальное

<130

<85

Высокое нормальное

130–139

85–89

Степень 1

140–159

90–99

Степень 2

160–179

100–109

Степень 3

>180

>110

Изолированная систоличе- ская гипертония

>140

<90

ки утолщения стенки артерий или атеросклеротические бляшки, небольшое повышение креатинина в крови (115– 133 мкмоль/л у мужчин и 107–124 мкмоль/л у женщин). III стадия — ассоциированные клинические состояния, свидетельствующие о возможности их осложненного тече- ния при повышении АД. К ним относятся цереброваску- лярные болезни (ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки), заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляри- зация, сердечная недостаточность), почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность), периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты), гипертониче- ская ретинопатия (кровоизлияния или экссудат, отек соска зрительного нерва) и др.

Стратификация риска при артериальной гипертонии

Для выявления пациентов с высоким риском, организа- ции у них профилактических мероприятий проводят оценку риска, или риск-стратификацию.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

28

Факультетская терапия: внутренние болезни

Таблица 2 Стратификация риска при артериальной гипертонии

   

Артериальное давление

 

Факторы риска

или заболевания

Высокое

нормальное

Степень

Степень

Степень

АД

АГ1

АГ2

АГ3

Нет факторов риска

 

Низкий

Средний

Высокий

1–2 фактора риска

 

Сред-

ний

Средний

 

Низкий

или вы-

сокий

Высокий

3 и более факторов риска

 

Сред-

   

Низкий или

ний или

 

средний

высо-

Высокий

Высокий

кий

Поражение орга- нов-мишеней, хро- ническая болезнь почек или сахарный диабет

Средний

Высо-

 

Высокий

или высо-

Высокий

или очень

кий

кий

высокий

Сердечно-сосуди-

стые заболевания, хроническая бо- лезнь почек 4 ста- дии или сахарный диабет с поражени- ем органов

       

Очень

Очень

Очень

Очень вы-

высо-

высокий

кий

высокий

сокий

Степень риска указывается при впервые выявленной и нелеченой артериальной гипертонии: 1 — низкий, 2 — сред- ний, 3 — высокий, 4 — очень высокий. Она оценивается по Фремингемской шкале: низкий риск — вероятность сер- дечно-сосудистых осложнений и смерти от них в течение 10 лет <15%, средний — 15–20%, высокий — 20–30% и очень высокий — >30%. Группой экспертов Европейского общества кардиоло- гов в 2003 г. создана шкала оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). В процентах определяется 10-лет- ний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

29

В России используют таблицу SCORE для пациентов с высо- ким риском (рис. 1).

с высо- ким риском (рис. 1). Рис. 1. Таблица SCORE определения

Рис. 1. Таблица SCORE определения десятилетнего прогноза риска смерти в европейской популяции с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний

По таким показателям, как пол, возраст, курение, систо- лическое АД и уровень холестерина крови, определяют риск. При уровне 5% за 10 лет и более он считается высо- ким, свыше 10% — очень высокий. Примеры формулировки диагноза. Гипертоническая болезнь II стадии, степень 3. Дислипи- демия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высо- кий). НI. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 2. Гипер- тонический криз, осложненный гипертонической энцефа- лопатией от 23.06.2014, купирован. НIIA, ХСН II функцио- нального класса.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

30

Факультетская терапия: внутренние болезни

Клиническая картина. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Поэтому около 50% людей с АГ не знают о ее существовании. При повышении АД могут появляться боли в области сердца ноющего характера, головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, у некото- рых пациентов — носовые кровотечения. АГ способствует развитию ИБС и появлению давящих загрудинных болей. Выявляется усиленный верхушечный толчок. Сердце рас- ширяется влево и вниз за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмечается акцент II тона над аортой. АГ постепенно приводит к развитию диастолической дис- функции сердца и появлению симптомов сердечной недо- статочности. К числу серьезных осложнений АГ относятся гиперто- нические кризы, характеризующиеся внезапным повыше- нием АД и появлением или усилением вегетативной, кар- диальной или церебральной симптоматики. Провоцировать их могут психоэмоциональное перенапряжение, стрессы, значительные физические нагрузки, метеорологические и геофизические факторы (перепады температуры, бароме- трического давления), избыточное употребление соли, жид- кости, некоторых сортов сыра, шоколада, кофе, алкоголя), резкое прекращение лечения гипертонии (особенно отмена клофелина, бета-блокаторов) и др. Клинические проявления гипертонического криза раз- нообразны. Нейровегетативная симптоматика проявляется беспокойством, возбуждением, дрожанием во всем теле, ги- перемией кожи. Общемозговые симптомы проявляются ин- тенсивной диффузной распирающей или локализующейся в области затылка головной болью, ощущением шума в го- лове, головокружением, тошнотой и рвотой. К очаговым неврологическим симптомам относятся парестезии кончи- ков пальцев рук, губ, лица, гемипарезы, диплопия. Карди- альная симптоматика характеризуется сердцебиением, та- хикардией, аритмиями, болью в области сердца тупого но- ющего характера. Возможно развитие типичных приступов

стенокардии. Выгоднокупитьсдоставкой винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru

Глава 1. Болезни системы кровообращения

31

Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при наличии следующих состояний:

геморрагического или ишемического инсульта; субарахно- идального кровоизлияния; гипертонической энцефалопа- тии; отека мозга; расслаивающей аневризмы аорты; лево- желудочковой недостаточности; отека легких; нестабиль- ной стенокардии; острого инфаркта миокарда; эклампсии; острой почечной недостаточности; гематурии и др. Постепенно прогрессирующие при АГ нарушения ге- модинамики приводят к развитию недостаточности крово- обращения мозга в виде дисциркуляторной энцефалопатии, проявляющейся на I стадии общемозговыми симптомами, развитием когнитивных нарушений в виде снижения памя- ти и работоспособности, утомляемости. Для II стадии дис- циркуляторной энцефалопатии характерно присоединение объективных изменений в виде замедления деятельности, ошибок в работе, медлительности, вязкости мышления, вспыльчивости, эгоцентризма, грубости, обидчивости, сни- жения памяти. Для поздних стадий болезни характерно раз- витие осложнений в виде инсультов, приступов стенокар- дии, снижения зрения, слепоты и др. Злокачественная АГ является неотложным состоянием, когда АГ с очень высоким повышением АД сочетается с раз- витием ишемического поражения органов (сетчатка, почки, сердце, головной мозг). Диагноз основывается на выявлении повышения АД (>140/90 мм рт. ст.) и исключении вторичного характера АГ при других заболеваниях. При самостоятельном измерении пациентом АД дома его нормативы <135/85 мм рт. ст. Для АГ характерно поражение органов-мишеней. По- ражение сердца можно диагностировать с помощью объ- ективных методов (смещение левой границы сердца влево, акцент II тона на аорте), ЭКГ и эхоКГ. Гипертрофия левого желудочка электрокардиографиче- ски проявляется преобладанием электрических потенциа- лов этой зоны (рис. 2).

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

32

Факультетская терапия: внутренние болезни

V 6 V 5 I V 4 III II
V 6
V 5
I V 4
III
II

Рис. 2. Признаки гипертрофии левого желудочка

1.

Смещение электрической оси сердца влево:

R I > R II > R III

R I R aVL > 11 мм

2.

Высокий зубец Rv 4 –v 6 . При этом Rv 6 > Rv 5 > Rv 4 .

4. Глубокий зубец Sv 1 –v 2 . Желудочковый комплекс типа

Смещение переходной зоны (R=S) вправо в V 2 .

rS или QS.

5.

Количественные признаки:

Rv 5 ,v 6 > 25 мм

Sv 1 ,v 2 > 20 мм

Rv 5 (v 6 ) + Sv 1 35 мм —признак Соколова–Лайона.

6.

Может быть неполная или полная блокада левой нож-

ки пучка Гиса и др. При значительном повышении АД, развитии гиперто-

нического криза нередко возникают признаки систоличе- ской перегрузки левого желу- дочка, которые проявляются

косонисходящей депрессией сегмента ST в отведениях V 5 ,V 6 и отрицательным зубцом T в этих же отведениях (рис. 3), ко- торые могут быть обратимыми. Подобные изменения требуют проведения дифференциальной диагностики с переднебоковым инфарктом миокарда без Q.

V 5–6
V
5–6

Рис. 3. ЭКГ-проявления систолической перегрузки левого желудочка

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

33

Эхокардиографическое исследование наиболее инфор- мативно для выявления гипертрофии левого желудочка. Характерны увеличение толщины межжелудочковой пе- регородки и задней стенки левого желудочка более 11 мм, возрастание массы миокарда левого желудочка — более 294 г у мужчин и > 198 г — у женщин. При АГ также появ- ляются признаки диастолическеской дисфункции сердца, а на поздних стадиях происходят развитие дилатации сердца

и снижение систолической функции. Ультразвуковая допплерография или триплексное ска- нирование общей сонной артерии позволяют выявить утол- щение комплекса интима-медиа более 0,9 мм. Осмотр глазного дна проводят с целью диагностики ги- пертонической ангиопатии или ангиосклероза сетчатки. Повышение креатинина свидетельствует о поражении почек. В последние годы все чаще осуществляют суточное мониторирование АД (СМАД). О наличии гипертонии свидетельствует среднесуточное АД 130/80 мм рт. ст. по данным СМАД. В норме степень снижения АД в ночные часы — 10–20% (тип dipper). У больных АГ чаще выявляют- ся типы non-dipper (незначительное ночное снижение АД) и night-peaker (ночное повышение АД). Дифференциальный диагноз проводят с НЦА (см. выше)

и симптоматическими артериальными гипертензиями. Лечение. Цель лечения больных AГ — максимальное сни- жение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и достижение и удержание целевого уровня АД и коррек- цию всех выявленных факторов риска. Лечение больных АГ 1-й степени с низким риском начи- нают проводить немедикаментозными методами. Рекомен- дуют диету с ограничением поваренной соли, жидкости, по- требления жиров животного происхождения и достаточным потреблением продуктов, содержащих калий, магний, каль- ций. Снижение употребления соли с 10–12 до 5–6 г/сут по- зволяет снизить уровень систолического АД на 4–5 мм рт. ст.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

34

Факультетская терапия: внутренние болезни

и способствовать уменьшению числа принимаемых антиги- пертензивных препаратов. Снижение избыточной массы тела на 10 кг позволяет уменьшить АД на 5–20 мм рт. ст. Рекомендуются ограниче- ние приема алкогольных напитков, повышение физической активности, отказ от курения. При стойком повышении АД, повреждении органов-ми- шеней, например при гипертрофии миокарда левого желу- дочка, обязательно постоянное лечение антигипертензив- ными препаратами. Медикаментозная терапия рекомендуется всем больным АГ 2-й и 3-й степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска, предпочтительно ее начинать сразу и одновременно с началом изменения образа жизни. Также антигипертензив- ную терапию рекомендуют проводить при наличии высо- кого общего сердечно-сосудистого риска, обусловленного поражением органов-мишеней, диабетом, сердечно-сосу- дистыми заболеваниями или хронической болезнью почек, даже при АГ 1-й степени. У больных АГ старческого возрас- та медикаментозная терапия рекомендуется при систоличе- ском АД 160 мм рт. ст. У больных пожилого и старческого возраста может быть достаточным снижение АД до 140– 150 мм рт. ст. Дозы препаратов подбирают индивидуально. Рекомен- дуется поддержание АД < 140/90 мм рт. ст. При сахарном ди- абете хорошая органопротекция обеспечивается при АД ме- нее 130/85 мм рт. ст. У больных с ишемическим инсультом, при выраженном стенозе сонных артерий АД рекомендуют снижать постепенно. У некоторых больных этой группы снижение АД до нормальных величин не будет достигнуто ввиду плохой переносимости и развития дисциркуляторных расстройств. В качестве препаратов первой линии терапии рекомен- дуют использовать ингибиторы АПФ, блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), b -адреноблокаторы, диуретики, анта- гонисты кальция.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

35

Возможна небольшая коррекция дозы с учетом колеба- ний АД. Не следует делать полную отмену препарата, даже кратковременную, что может вызвать значительный подъем АД и даже гипертонический криз. Если целевое АД не достигнуто в течение месяца началь- ной терапии, следует увеличить дозу первоначально назна- ченного препарата или добавить второй антигипертензив- ный препарат (тиазидный диуретик, антагонист кальция, ИАПФ или БРА). Врач должен продолжать оценку АД и корректировку схемы лечения до достижения целевого АД. Если целевое АД не может быть достигнуто с примене- нием двух препаратов, следует включать в схему и постепен- но повышать дозу третьего антигипертензивного препарата. У одного и того же пациента не рекомендуется одновре- менно использовать ИАПФ и БРА. Если целевое АД не может быть достигнуто с помощью основных 4 групп препаратов в связи с наличием противо- показаний или если необходимо использовать более трех препаратов для достижения целевого АД, могут использо- ваться представители других классов антигипертензивных препаратов. Лечение АГ должно быть постоянным, пожизненным. Курсовое лечение не дает значимого улучшения отдален- ного прогноза жизни у этих пациентов ввиду возможности скачкообразного подъема АД и угрозы серьезных ослож- нений. Результаты метаанализов, основанных на многоцентро- вых рандомизированных исследованиях, доказали, что ос- новные классы антигипертензивных препаратов оказывают практически одинаковый эффект в плане снижения АД, снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Постоянный прием этих препаратов способен сни- зить смертность у пациентов с АГ. Возможно использование комбинированного низкодозового препарата нолипрела А, содержащего периндоприл 2,5 мг и индапамид 0,625 мг. Ввиду огромного числа антигипертензивных препаратов при их назначении учитывают сопутствующие заболевания,

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

36

Факультетская терапия: внутренние болезни

индивидуальную переносимость, социально-экономиче- ское положение пациентов. Ингибиторы АПФ показаны при ХСН, ИБС, после пе- ренесенного инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, нефропатиях, сахарном диабете, пароксизмах мерцательной аритмии. Антагонисты ангиотензина II = блокаторы рецепторов ангиотензина = сартаны применяют при аналогичных со- стояниях и при кашле на ингибиторы АПФ. Обе группы противопоказаны при беременности.

b -блокаторы применяют у больных с ИБС, после инфар-

кта миокарда, при ХСН, тахиаритмиях. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используют у пожилых, при ИБС, атеросклерозе сонных артерий, изо- лированной систолической гипертонии. Из диуретиков для лечения АГ чаще применяют тиазид- ные. Они хорошо комбинируются почти со всеми другими антигипертензивными препаратами, потенцируя их дей- ствие. Могут применяться и в монотерапии. Однако гипо- тиазид несколько нарушает углеводный, липидный и пу- риновый обмен, в связи с чем применяется реже и в дозах 12,5 мг/сут. Чаще назначают метаболически нейтральный индапамид (арифон) и его ретардную форму. Эффективен для лечения АГ торасемид (диувер), кото- рый в дозах 2,5–5 мг/сут практически не вызывает диуреза, но оказывает длительное антигипертензивное и антиальдо- стероновое действие, незначительно, в отличие от гипотиа- зида, влияя на содержание калия в крови и показатели пу- ринового, углеводного и липидного метаболизма. Особенно он эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью. В лечении АГ также применяют препараты центрального действия, в частности используют антагонист имидазоли- новых рецепторов моксонидин (физиотенз, цинт) по 2 мг 1–2 раза/сут. Разработан прямой ингибитор ренина — алискирен (расилез), применяемый в дозе 150–300 мг 1 раз в сут.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

37

Таблица 3 Препараты групп основных антигипертензивных средств

 

Торговое

название

Дозировка мг/сут

Препарат

(кратность приема

в день)

Ингибиторы АПФ:

   

эналаприл

ренитек, энап

5–40 (1–2)

периндоприл

престариум А,

5–10 (1)

перинева

рамиприл

пирамил

1,25–20 (1)

Антагонисты АТ 1 -рецепторов:

   

лозартан

козаар

25–100 (1–2)

вальсартан

диован

80–320 (1)

ирбесартан

апровель

150–300 (1)

эпросартан

теветен

600 (1)

телмисартан

микардис

40–80 (1)

Антагонисты кальция:

   

нифедипин-ретард

коринфар-

40–120 (2)

ретард

нифедипин-GITS

нифекард XL

30–90 (1)

амлодипин

норваск, нор-

2,5–10 (1)

модипин

фелодипин

фелодип

5–10 (1)

верапамил

изоптин SR

120–480 (2)

Диуретики:

   

гидрохлортиазид

гипотиазид

12,5–50 (1)

индапамид

арифон

2,5 (1)

индапамид-ретард

арифон-ретард

1,5 (1)

торасемид

диувер

5–20 (1)

Бета-адреноблокаторы:

   

метопролол

беталок

50–300 (2)

бисопролол

конкор, биол

5–20 (1)

небиволол

небилет

5 (1)

карведилол

дилатренд

12,5–50 (2)

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

38

Факультетская терапия: внутренние болезни

Альфа 1 -адреноблокаторы (празозин, доксазозин) приме- няются как вспомогательные препараты у больных АГ, пре- имущественно у мужчин с аденомой простаты. Лечение АГ 2-й степени обычно осуществляется комби- нацией антигипертензивных препаратов (рис. 4).

Тиазидные диуретики

Ингибиторы АПФ возможна
Ингибиторы АПФ
возможна

Комбинация:

Блокаторы

рецепторов

ангиотензина

b-блокаторы

Другие

антигипертензивные

препараты

Антагонисты

кальция

рекомендуется

не рекомендуется

Рис. 4. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Для достижения целевого уровня АД у пациентов с арте- риальной гипертонией 2-й и 3-й степени обычно требуется применение комбинированной антигипертензивной тера- пии, преимущественно в виде фиксированных комбинаций. Существует огромное число официнальных комбиниро- ванных препаратов:

Š тенорик (атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг);

Š ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг);

Š энап-H (эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг);

Š гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг);

Š ко-диован (валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 25 мг).

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

39

В последние годы разработаны эффективные комбини- рованные препараты ингибитора АПФ (антагониста АТ-ре- цепторов) с амлодипином, обладающие значительным ан- тигипертензивным эффектом в течение суток и хорошей переносимостью:

Š престанс (периндоприл + амлодипин в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг);

Š амзаар (амлодипин + лозартан в дозах 5/50 и 5/100 мг);

Š твинста (амлодипин + телмисартан в дозе 10/80 мг).

При необходимости комбинируют 3 и более антигипер- тензивых препарата. Наилучшим сочетанием лекарствен- ных средств является ингибитор АПФ + диуретик + антаго- нист кальция (или b -адреноблокатор). Когда адекватное изменение образа жизни в сочетании с лечением диуретиком и еще 2 другими антигипертензив- ными препаратами в адекватных дозах (антагонист мине- ралокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не привели к уменьшению АД ниже 140/90 мм рт. ст., диа- гностируют резистентную гипертонию. Ее причиной могут быть низкая приверженность лече- нию, ожирение, злоупотребление алкоголем, солью в пита- нии (вазоконстрикция и задержка воды препятствуют гипо- тензивному эффекту лечения), прием препаратов, которые повышают АД (нестероидных противовоспалительных пре- паратов, гормонов), обструктивное апноэ сна (вследствие ночной гипоксии и вазоконстрикции), недиагностирован- ные вторичные формы АГ и поздние необратимые стадии поражения органов (нефросклероз). Медикаментозная терапия может быть целесообразной

у беременных со стойким повышением АД до беременно- сти без поражения органов-мишеней и ассоциированных

заболеваний при АД 150/95 мм рт.ст., а при их наличииили

у пациенток с гестационной АГ — при АД 140/90 мм рт. ст. Предпочтительно лечение метилдопой, селективными

b -адреноблокаторами (метопролол сукцинат, бисопро-

лол), антагонистами кальция (нифедипин длительного действия). Ингибиторы АПФ и БРА, прямые ингибиторы

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

40

Факультетская терапия: внутренние болезни

ренина им противопоказаны ввиду возможного тератоген- ного действия на плод. Для быстрого снижения АД приме- няют короткодействующий нифедипин 10 мг, нитроглице- рин в/в 5–15 мг/час, метилдопу 0,25 мг. Купирование гипертонического криза включает примене- ние быстродействующих антигипертензивных препаратов или их комбинаций с последующей плановой терапией для предотвращения подъема АД. При осложненном гипертоническом кризе, угрожающем жизни, АД приходится снижать достаточно быстро (в тече- ние 30 мин). Первоначально рекомендуется снижать АД не более чем на 25%, затем постепенно и умеренно — до безо- пасного для данного больного уровня. При острой артериальной гипертензии без непосред- ственной угрозы для жизни АД следует снижать постепен-

но, в течение 1–3 часов и нормализации его уровня в после- дующие 2–6 часов. Для проведения интенсивной терапии необходимо при- менять внутривенное капельное введение препаратов, ги- потензивным эффектом которых легко управлять:

Š эналаприлат (предпочтетелен при острой левожелу- дочковой недостаточности);

Š нитроглицерин 5–100 мкг/мин, в/в инфузия (при

остром коронарном синдроме, острой левожелудоч- ковой недостаточности);

Š нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора глю- козы в/в капельно; ŠŠ b-АБ (метопролол);

Š фуросемид 20–40 мг в/в или в/м;

Š дроперидол 2,5–5 мг в/в.

Применяют также:

Š дибазол 3–4 мл (до5–6 мл) 1% в/в, в/м;

Š клофелин 1–2 мл 0,01% в/в медленно; 1 мл в/м;

Š пентамин 0,5–0,75 мл в 20 мл раствора в/м; 0,3-1,0 мл 5% раствора в/м;

Š верапамил (изоптин) 2–4 мл 0,25 % в 10 мл 0,9% рас- твора NaCl в/в.

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Глава 1. Болезни системы кровообращения

41

При оказании доврачебной помощи при неосложненном гипертоническом кризе можно использовать таблетирован- ные препараты, снижающие АД при сублингвальном прие- ме через 15–20 минут:

Š каптоприл 6,25–50 мг внутрь;

Š нифедипин 10 мг внутрь, сублингвально;

Š клофелин 0,15–0,3 мг внутрь, сублингвально.

Показания к госпитализации:

1) необходимость исключения вторичной гипертонии с использованием специальных методов исследований; 2) трудности в подборе антигипертензивной терапии — частые гипертонические кризы, рефрактерная гипертония; 3) гипертонический криз, не купирующийся на догоспи- тальном этапе; 4) гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии, осложненный гиперто- нический криз; 5) злокачественная АГ.

Вторичные артериальные гипертонии

Вторичная гипертония — заболевание, характеризующе- еся повышением артериального давления и возникающее как одно из проявлений другой болезни. МКБ-10: I 15. Эпидемиология. Отмечаются у 5–10% больных с повы- шенным АД. Классификация вторичных (симптоматических) артери- альных гипертоний (Крюков Н.Н., 2002, с сокращениями). 1. Ренальные. 1.1. Ренопаренхиматозные: хронический гломерулонеф- рит, хронический пиелонефрит, диабетический гломеруло- склероз, амилоидоз почек; поражение почек при туберку- лезе, системных диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периарте- риит, системная склеродермия); почка при употреблении некоторых анальгезирующих веществ; первичная задержка

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Учебное издание

КАЧКОВСКИЙ Михаил Аркадьевич

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Ответственный редактор

Д. Волкова

Технический редактор

Г. Логвинова

Компьютерная верстка:

А. Патулова

Формат 84х108 1/32. Бумага офсетная. Тираж 1500 экз. Заказ №

ООО «Феникс» 344011, Россия, Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 150. Тел. (863) 261-89-59, тел./факс 261-89-50 Сайт издательства: www.phoenixrostov.ru Интернет-магазин: www.phoenixbooks.ru

Интернет-магазин: www.phoenixbooks.ru винтернет - магазинекнигФеникс -

винтернет-магазинекнигФеникс-Букс www.phoenixbooks.ru Выгоднокупитьсдоставкой

Оценить