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Para saber de...

Patologa buco-dental en los servicios de urgencias:
Protocolos de tratamiento
Rodrguez de la Iglesia, M.A.1; Barbuzano Safont, A.2; Blanco Rodrguez, E.3
1. Mdico de familia y odontlogo. C.S. Culleredo. A Corua. 2. Mdico de familia y odontlogo. C.S. Culleredo. A Corua.
3. Mdico de familia. C.S. Culleredo. A Corua.

CAD. ATEN. PRIMARIA 2004; 11: 272-290

1. PRESENTACIN - INTRODUCCIN hemostticos.

La actual estructura de la asistencia bucodental por parte de La anestesia debe ser el primer paso ante una intervencin
la Sanidad Pblica y la total inexistencia de servicios de urgen- dolorosa por que:
cia dental, da lugar a que estos pacientes acudan a Servicios evita el dolor al paciente y permite soportar la intervencin.
de Urgencias Extrahospitalarios y Hospitalarios, pero que en no acarrea ningn riesgo al paciente.
muchos casos no disponen de recursos especializados. permite libertad de maniobras en la intervencin sin que
Con este trabajo pretendemos dar una orientacin sobre algu- el paciente interfiera en ellas.
nas actuaciones que se pueden realizar en estos servicios sin
necesidad de una aparatologa especializada, teniendo en Cualidades de un buen anestsico:
cuenta que a posteriori el paciente puede, y en algunos a) Actividad: debe proporcionar una anestesia completa,
casos debe, ser remitido al especialista odonto-estomatlogo. rpida y que no se prolongue durante un tiempo excesivo.
Especial mencin merecen el gran avance de la tecnologa y b) Atoxicidad: que no sea txico ni general ni localmente.
medios de transporte que han producido un notable incremen- c) Constancia y regularidad en su presentacin.
to en el nmero de traumatismos buco-faciales, as como cier-
tos juegos infantiles (monopatines, bicicletas de montaa) Tipos de Anestesia:
que dan lugar a accidentes con consecuencias negativas para a) Tpica.
la dentadura de los jvenes que practican estos deportes. b) Infiltrativa.
c) Regional o Troncular.
2. ANESTESIA EN LA CAVIDAD BUCAL d) General.
El personal facultativo de los Servicios de Urgencia, tanto En este trabajo vamos a describir principalmente la aneste-
Extrahospitalarios como Hospitalarios, se encuentra en sia tpica y la infiltrativa, dado que con ellas podemos con-
muchas ocasiones con situaciones en las que seria necesa- seguir un grado de anestesia suficiente para realizar la
ria la anestesia de alguna zona de la cavidad bucal y por mayor parte de las intervenciones orales.
diversas razones, estos pacientes son derivados al odont-
logo o estomatlogo. Anestesia Tpica:
Queremos, en este captulo, intentar realizar un repaso de Existen varias tcnicas:
estas situaciones y clarificar unos cuantos puntos sobre la Pincelacin.
anestesia en la zona bucal. Pulverizacin con spray.
Ante un traumatismo facial, con heridas en la cavidad Aplicacin de gel.
bucal, fractura dentalQu podemos hacer? Qu nece- Se utilizan principalmente para anestesiar el lugar de pun-
sitamos para aliviar el dolor? cin de la anestesia infiltrativa.
anestsico tpico: solucin, gel o spray.
anestsico local: lidocaina, mepivacaina (Scandinibsa Anestesia infiltrativa:
1% y 2%). Utilizaremos la tcnica de anestesia paraapical, de elec-
jeringas de 5 y 10 c.c. cin para todas las piezas del maxilar superior y piezas
agujas desechables. anteriores del maxilar inferior.
guantes estriles.
mascarillas. Tcnica:
compresas y gasas estriles y rollos de algodn. Consiste en introducir (previa aplicacin de anestesia tpi-
soluciones salinas. ca) la aguja en el fondo del vestbulo, a nivel de la pieza

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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CADERNOS
de atencin primaria

a tratar; se inyecta lentamente. Es conveniente que la anes- Ramas colaterales:

tesia este a una temperatura prxima a los 38. Las ms importantes son:
Nervios Palatinos: anterior, medio y posterior.
FIGURA 1 Nervios Dentarios:
Anestesia paraapical - Anterior: inerva a los incisivos y al canino superior.
- Medio: inerva al primer y segundo premolar y al pri-
mer molar.
- Posterior: inerva al segundo premolar y a todos los
molares.

FIGURA 2
Esquema de la inervacin dental

A continuacin vamos a realizar una breve descripcin

anatmica del Nervio Trigmino.

1.- Trigmino:
El V Par Craneal o Trigmino es un nervio sensitivo y motor
cuyas principales funciones son: Ramas terminales:
- inervar a los msculos masticatorios. Estn constituidas por los nervios suborbitarios, los cuales iner-
- proveer de sensibilidad a la cara, rbita, fosas nasales van parte de la mejilla, labio superior y regin comisural.
y cavidad bucal.
- poseer fibras simpticas con funciones trficas y secretorias. Incisivo Central Superior:
Previa anestesia tpica, realizamos la anestesia paraapical
1.1. Origen en el fondo del vestbulo, procurando que la aguja penetre
Su origen lo constituyen 2 races: paralela al eje del diente.
- Raz Motriz.
- Raz Sensitiva. FIGURA 3
Se dirige hacia el Ganglio de Gasser, de donde parten las Tcnica anestsica del incisivo central superior
siguientes ramas terminales:
- Nervio Oftlmico de Willis.
- Nervio Maxilar Superior.
- Nervio Maxilar Inferior.
Es de especial inters describir los Nervios Maxilar Superior
y Maxilar Inferior, con objeto de conocer las zonas en las
que conseguimos anestesiar la cavidad bucal.
Nervio Maxilar Superior:
Es la rama terminal del V par; es un nervio sensitivo que
sale de la cavidad craneal y termina en el agujero suborbi-
tario, dando unas ramas colaterales y otras terminales.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

Conseguimos as, la anestesia del incisivo central, mucosa
y parte del labio superior.
FIGURA 4
Tcnica anestsica del incisivo central superior
Es necesario recordar que el canino es un diente de raz
muy larga, por lo cual la aguja debe penetrar un poco mas
hacia arriba.
Premolares Superiores:
La tcnica es idntica a las previas.

FIGURA 7
Anestesia periapical de premolares superiores

Incisivo Lateral Superior:

La tcnica es idntica a la previa. La inyeccin debe prac-
ticarse con lentitud, dando un pequeo masaje para evitar
el abultamiento y favorecer la difusin del anestsico.
FIGURA 8
FIGURA 5 Anestesia periapical de premolares superiores
Tcnica anestsica del incisivo lateral superior

Canino Superior:
La tcnica es idntica a las previas.

FIGURA 6
Tcnica anestsica del canino superior

Es necesario introducir la aguja paralela al diente.

Molares Superiores:
Introducimos la aguja a nivel del segundo molar, en el surco
vestibular y dirigindola hacia atrs y con un ngulo de
unos 45; procederemos a aspirar para comprobar que no
hemos entrado en un vaso.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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CADERNOS
de atencin primaria

FIGURA 9 FIGURA 11
Tcnica anestsica para los molares superiores Anestesia del grupo incisal inferior

FIGURA 10
Tcnica anestsica para los molares superiores

Los incisivos tienen anastomosis de las terminaciones nervio-

sas del otro lado, por lo cual en ocasiones es necesario
anestesiar tambin el otro lado.

Primer molar inferior:

En ocasiones se logra la anestesia con la tcnica para api-
cal, inyectando en la zona entre primer y segundo premolar,
a nivel del agujero mentoniano; as conseguiremos la anes-
tesia de la mucosa gingival y labial inferior, piel del labio
Nervio Maxilar Inferior: inferior y mentn, incisivos, caninos y primer premolar.
Es un nervio sensitivo y motor; es el nervio de la mastica-
cin. FIGURA 12
Las ramas terminales estn constituidas por dos troncos: Anestesia del premolar inferior
tronco anterior.
tronco posterior: da lugar al nervio dentario inferior y al
nervio lingual. El nervio dentario inferior da ramas termi-
nales para los incisivos, caninos y premolares.

Incisivos y caninos inferiores:

La tcnica ms sencilla para conseguir la anestesia de esta
zona, consiste en la anestesia paraapical mediante inyec-
cin en la profundidad del surco vestibular y siguiendo el
trayecto paralelo al diente.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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PARA SABER DE...
OBSERVACIONES
no olvidar nunca la anestesia tpica.
antes de inyectar el anestsico, aspirar, para asegurar-
se de no estar en un vaso.
inyectar lentamente y mejor a una temperatura de
unos 38.
antes de iniciar la intervencin, cerciorarse de que se ha
conseguido la anestesia pretendida.
3. PATOLOGA INFECCIOSA
1. INFECCIONES BACTERIANAS
1.1. CARIES
Se puede definir como un proceso destructivo de los tejidos
duros del diente, de marcha progresiva y de origen micro-
biano y multifactorial.
Los carbohidratos fermentables se transforman en cido
por las bacterias orales y los cidos formados solubilizan
el fosfato de calcio del esmalte produciendo la lesin de
caries.
La enfermedad es patolgicamente destructiva, comenzan-
do en zonas superficiales de los tejidos dentarios en con-
tacto con el medio bucal y llegando hasta el rgano pulpar
con produccin de un proceso inflamatorio y dolor intenso.
1.2. PULPITIS
Es la inflamacin pulpar, cronolgicamente evaluable en
horas o en pocos das y que tiene unas caractersticas ana-
tomopatolgicas entre las que destacan los fenmenos vas-
culares y la infiltracin por neutrfilos de la pulpa.
Clnicamente las pulpitis agudas cursan con dolor intenso
provocado por bebidas fras y calientes, as como por ali-
mentos dulces y salados. La crisis aguda de dolor cesa tam-
bin de forma brusca al retirar el estmulo que la desenca-
dena.
En la pulpitis crnica el dolor es pulstil y localizado,
aumentando con el dolor y disminuyendo con el fro; si se
hace un drenaje, el dolor disminuye. El dolor suele ser inten-
so y lancinante en las abscesificaciones; a veces, es noctur-
no, despertando al paciente.
En la pulpitis crnica hiperplsica se forma un plipo al
aumentar el tejido de granalucin, considerado como un
estado cicatricial. En la necrosis pulpar hay prdida irrever-
sible de sus funciones. La coloracin del diente es griscea,
hay ligera movilidad y un aumento del espacio periodontal
a la exploracin radiogrfica.
276
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
CADERNOS
de atencin primaria
TRATAMIENTO:
Analgsicos.
Tramadol. Dosis inicial de 100 mg. por va intramuscu-
lar u oral. Dosis de mantenimiento 50 mg / 6-8 horas
por va oral.
Ketorolaco trometamol. Dosis inicial de 30 mg por va
intramuscular u oral. Dosis de mantenimiento 10 mg /
8 horas por va oral.
Metamizol. Dosis inicial de 2 g por va intramuscular.
Dosis de mantenimiento 1 g / 6-8 horas por va oral.
Paracetamol y codena. Dosis inicial y de mantenimien-
to 600 mg de paracetamol y 30 mg de codena / 6
horas por va oral.
Antiinflamatorios
Diclofenaco sdico 50 mg / 12 horas por va oral.
Naproxeno sdico 550 mg / 12 horas por va oral.
Ketoprofeno 50 mg / 8 horas por va oral.
Piroxicam FDDF 40 mg / 24 horas sublingual en dosis
nica o fraccionada.
Cura sedativa con eugenol.
Pulpotoma de urgencia.
Pulpectoma con instrumentacin completa y obturacin
provisional con pasta de hidrxido clcico.
Apertura de la cmara pulpar para disminuir la presin
del fluido dentinario. Tratamiento endodncico posterior.
Extraccin dentaria.
1.3. ENFERMEDADES PERIAPICALES
Las periodontitis son el resultado de la inflamacin del siste-
ma de soporte del diente.
La periodontitis periapical crnica se desarrolla como infla-
macin proliferativa y granulomatosa, generalmente asinto-
mtica y sin fase aguda previa. En otros casos, el pacien-
te presenta una fstula por la que drena pus de forma espo-
rdica.
La periodontitis periapical aguda, suele ser la exacerbacin
de una crnica. En la fase intrasea, el proceso se extien-
de hasta el hueso adyacente; en la fase subperistica, el
contenido purulento se acumula debajo del periostio. El
dolor alcanza el punto ms alto, con caractersticas pulsti-
les. Aparece edema de partes blandas con abultamiento
doloroso a la palpacin. El tratamiento es el drenaje, que
aliviara el dolor de forma inmediata. El periostio se rompe,
pudiendo formar el contenido purulento un absceso submu-
coso y drenar, espontneamente o por medios quirrgicos,
a la cavidad oral; puede romperse en un punto alejado,
acumulndose el pus en los espacios cervicales.
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CADERNOS
de atencin primaria

En todas las fases se recomienda el tratamiento antibitico Absceso Palatino:

y antiinflamatorio, que ayudar a impedir la extensin del Se manifiesta como un abombamiento en el paladar
proceso y a conseguir su resolucin. debido a infecciones en premolares o molares superio-
1. Motivacin y tartectoma. res; su drenaje se realizar a travs del margen gingival
Cepillado e higiene interproximal correctos. Instrucciones al ms prximo.
paciente sobre control de placa. Flemn del Labio Superior:
2. Al cabo de un mes: Suele estar en relacin con una infeccin a nivel de los
Raspaje y alisado de las superficies radiculares de los dien- incisivos centrales superiores y, ms raramente, con los
tes afectados, ms Tratamiento antibitico: Metronidazol laterales. Se debe realizar drenaje a travs del fondo
400 mg /8 horas o amoxicilina-clavulnico 500/125 u del vestbulo superior.
875/125 mg / 8 horas durante 15 das, como alternati- Flemn de la Fosa Canina:
va Clindamicina 150-300 mg / 6 horas, doxiciclina 100 El diente implicado suele ser el canino superior y a
mg / 24 horas o minociclina 100 mg / 12 horas durante veces los premolares. Debe realizarse drenaje a travs
15 das. del vestbulo superior.
3. Control de la hipersensibilidad dentinaria Flemones de los espacios celulares superficiales:
Con colutorios de fluoruro sdico 0.2%, cada 8 horas, des- Estn localizados en el tejido celular subcutneo.
pus de realizada una higiene bucal correcta. - Espacio Mentoniano: esta localizado entre los mscu-
4. Tratamiento antibacteriano tpico. los de la regin, el periostio y la piel. Los dientes impli-
Clorhexidina 0.1-0.2% 1 enjuague / 12 horas durante cados suelen ser los incisivos o los caninos inferiores.
2-3 semanas o Timol + 1 enjuague / 8-12 horas duran- El drenaje se realiza a travs del fondo vestibular infe-
te 2-3 semanas. rior, aunque en algunos casos puede ser necesario
5. Ciruga periodontal, si procede. realizarlo a travs de la parte inferior del mentn.
6. Mantenimiento con control de placa y profilaxis profe- - Espacio Maseterino: se halla situado superficialmen-
sional cada 3-4 meses de forma indefinida. te a la fascia que recubre al msculo. Los abscesos
a este nivel producirn trismo. El drenaje suele ser
ABSCESOS DEL REA MAXILOFACIAL: transcutneo.
Debido a la peculiar estructura anatmica de las partes
blandas de cabeza y cuello, en relacin con los espacios FIGURA 13
virtuales interconectados entre s, cualquier infeccin del Abceso orbitario por caries en molar superior
rea maxilofacial se puede difundir a travs de ellos, infla-
mando los ganglios linfticos y desencadenando procesos
inflamatorios.
Las infecciones maxilofaciales presentan una sintomatologa
comn a cualquier infeccin: dolor, tumor, rubor y calor. Si el
absceso es accesible, se apreciar la fluctuacin del pus. El
paciente presentar fiebre y afectacin del estado general.
Tratamiento mdico
Antibiticos
Analgsicos
Tratamiento quirrgico
Anestesia infiltrativa o troncular
Incisin y drenaje intraoral (a travs de tejidos blandos,
canal radicular o subperistico).
Absceso Vestibular Submucoso:
Se palpar una induracin depresible y dolorosa; se
puede drenar por va intraoral, dejando un drenaje
hasta que ceda la salida de pus.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

- Espacio Geniano: se extiende desde la regin pal- 2. Espacio submaxilar: entre las dos hojas de la fascia cer-
pebral hasta el borde mandibular inferior. Envuelve vical superficial, msculo milohioideo y cara interna de
los msculos faciales de la regin y tapiza el mscu- la mandbula; contiene la glndula submaxilar y esta cru-
lo buccinador. Sus flemones suelen estar en relacin zado por la arteria facial. El flemn difuso de todo este
con infecciones de races vestibulares de premolares espacio es lo que se conoce como angina de Ludwig,
y molares superiores y, depender de la altura de las la cual puede comprometer la vida del paciente; para su
races con respecto al msculo buccinador, el que se tratamiento se debe realizar amplio drenaje a travs del
produzca un absceso del espacio geniano o un abs- cuello, acompaado de tratamiento antibitico.
ceso vestibular. Segn su profundidad, se drenara
de forma intraoral o con incisin transcutnea. FIGURA 14
Flemones de los Espacios Celulares Profundos: Absceso submentoniano
Estn localizados entre la fascia cervical superficial y
profunda.
Espacio del cuerpo de la mandbula: en su espesor se
localizan los flemones perimandibulares, producidos por
infecciones del premolar y molares inferiores. Estas infec-
ciones se pueden difundir fcilmente al espacio genia-
no y al espacio masticador. Debe realizarse drenaje a
travs del vestbulo o bien por va transcutnea.
Espacio Masticador: esta constituido por tres espacios
interconectados entre s: espacio submaseterino, espa-
cio pterigomandibular y espacio temporal.
Los flemones estn en relacin con infecciones del tercer
molar inferior; tambin pueden difundirse a partir de flemo-
nes del espacio perimandibular, parotdeo o parafarngeo.
Pueden llegar a la base del crneo a travs del espacio
temporal. Un sntoma caracterstico es la presencia de tris-
mo.
En el caso de flemones del espacio pterigomandibular, el
paciente presentar trismo y disfagia. A la exploracin ten-
dr un dolor intenso a la palpacin del borde interno del 3. Espacio Parotdeo: Esta formado en su pared anterior
ngulo mandibular. El drenaje quirrgico es generalmente por la rama ascendente de la mandbula y los msculos
por va cervical debido al trismo del paciente. masetero y pterigodeo interno, presentando el ojal de
Espacio del suelo de la boca: Juvara, el cual permite la comunicacin entre el espa-
A. Espacio Supramilohioideo: esta entre la mucosa del cio parotdeo y masticador. Su pared posterior esta for-
suelo de la boca y los msculos milohioideos. mada por la hoja profunda de la aponeurosis cervical
El espacio sublingual esta entre el radix lingual y la superficial.
cara interna del cuerpo mandibular; contiene la glndu- Los abscesos en este espacio deben ser drenados por
la sublingual, la prolongacin anterior de la glndula va subcutnea.
submaxilar, el conducto de Wharthon y los nervios lin- Espacio Perifarngeo: se compone de varias porciones:
gual e hipogloso. Los abscesos que ocupan este espa- a) Espacio retrovisceral: se extiende desde la base del cr-
cio elevan el suelo de la boca y la lengua; su drenaje neo hasta el mediastino y es la va que siguen con
debe realizarse a travs de la mucosa del suelo de la mayor frecuencia las infecciones de boca, odo y farin-
boca. ge para llegar al mediastino.
B. Espacio Inframilohioideo: b) Espacio parafarngeo o subparotdeo anterior: esta
1. Espacio submental: esta entre los msculos milohioideos entre la pared lateral de la faringe, la celda parotdea
y la fascia cervical superficial. y el espacio masticador.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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CADERNOS
de atencin primaria
c) Espacio retroestiloideo: en este espacio encontramos
la arteria cartida interna, la vena yugular profunda y
los nervios glosofarngeo, vago, espinal e hipogloso
mayor.
Las infecciones de estos espacios pueden comunicarse con
la base del crneo y mediastino, comprometiendo as la
vida del paciente, de ah la gran importancia de un diag-
nstico y tratamiento precoces.
El paciente referir dificultad para la deglucin y a la explo-
racin se observar un abombamiento de la faringe.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico transoral y, si
es preciso, a travs de la regin cervical; se dar cobertu-
ra antibitica.
Tratamiento mdico
Antibiticos
Penicilina G procana 600.000-1 milln UI/12
horas/IM/ 1 semana
Eritromicina 500 mg/6 horas/VO/ 1 semana (aadir
Clindamicina 300 mg/6 horas/VO/1 semana para
realizar la cobertura antibitica de grmenes anaero-
bios, sobre todo si se usa eritromicina).
Analgsicos.
Tratamiento quirrgico.
Anestesia infiltrativa o troncular.
Incisin y drenaje (intraoral o extraoral)
Tratamientos conservadores de la pieza o piezas dentarias
afectas: endodoncias, obturaciones.
Extraccin si fracasan los tratamientos conservadores o no
se puede restablecer la funcionalidad de la pieza dentaria.
Ingreso hospitalario (todo ello ante la evolucin desfavora-
ble del cuadro clnico)
Antibioterapia IV
Mantenimiento de la permeabilidad de la va area
Sueroterapia
Drenaje quirrgico (si es posible)
1.4. PERICORONARITIS
Es la infeccin del tejido gingival que rodea a un diente
parcialmente erupcionado. Se da con ms frecuencia en
los terceros molares (cordal o muela del juicio) y especial-
mente en los inferiores. El proceso cursa con dolor en la
zona molar inferior, sobre todo en pacientes jvenes (20-30
aos), irradiado a la regin auditiva, cuello y amgdalas;
puede observarse trismo.
La mucosa aparece congestiva y dolorosa y ocasionalmen-
te con secrecin espontnea o a la presin; pueden palpar-
se adenopatas submaxilares.
El tratamiento mdico consiste en antibiticos, analgsicos
y antiinflamatorios, junto a colutorios de suero fisiolgico o
agua oxigenada muy diluida. La recidiva puede hacer
necesaria la extraccin de la pieza dentara.
1.5. GINGIVITIS
La patologa gingival en cualquiera de sus diferentes tipos
clnicos, se caracteriza por alteraciones de la forma, consis-
tencia, coloracin, hemorragia y exudado; toda inflama-
cin crnica presenta una coloracin rojiza; el tamao se
altera, pudiendo incluso, cubrir parte del diente. La presen-
cia de inflamacin da lugar a una enca blanda, con pr-
dida del punteado caracterstico.
La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) es una
enfermedad inflamatoria y destructiva de las encas: El fac-
tor etiopatognico principal es el acumulo de placa bacte-
riana en la superficie dentara. La clnica es caracterstica,
con un enrojecimiento agudo y doloroso de la enca y con
una localizacin en las papilas interceptarais. Las lceras
se cubren con un exudado fibrinoso que deja una superfi-
cie sangrante y dolorosa; hay hemorragia, dolor, adenopa-
tias, halitosis y febrcula.
El perxido de hidrgeno al 3% mezclado con una cucha-
rada de agua tibia, disminuye el dolor. Se aconseja utili-
zar Penicilinas o Tetraciclinas, aunque algunos autores
usan el Metronidazol oral a dosis de 1 gr./da durante
una semana.
Es fundamental revisar la higiene bucal durante el curso
evolutivo y realizar una correcta motivacin para evitar
recidivas.
FIGURA 15
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA)
279
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

FIGURA 16 TABLA 1
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) Tratamiento de la sinusitis maxilar aguda
Nios (dosis expresadas en mg/kg/da, excepto amoxicilina/ac. Clavulnico)
Frmaco de eleccin Dosis Alternativa Dosis
Amoxi-clavulnico 125/31,25 mg/ Trimetoprima/ 6/30 mg/
2-7aos 8h sulfametoxazol 12 h
> 7 aos 250/62,5mg/ Claritromicina 7,5mg/
8h 12 h
Adultos (dosis expresadas en mg.)
Frmaco de eleccin Dosis Alternativa Dosis
Amoxi-clavulnico 875/125/ claritomicina 500/
8h claritromicina 12 h
Cefuroxima-axetilo 250/
12 h

1.7. CELULITIS
La periodontitis atraviesa la barrera sea y llega al tejido
celular perimaxilar produciendo su inflamacin.
Difieren de los abscesos en que estos dependen del diente
causante. En la celulitis, la extensin puede ser a gran dis-
tancia y los trastornos generales son ms alarmantes; de
1.6. OSTETIS. OSTEOMIELITIS todas formas, no hay criterios uniformes y los diferentes
La Ostetis es una lesin circunscrita, generalmente conse- autores mezclan los trminos abscesos y celulitis.
cuencia de una infeccin dentara (granuloma) o bien como
complicacin de una extraccin. La Osteomielitis implica FIGURA 17
una afeccin ms extensa, con produccin de secuestros y Celulitis submaxilar por infeccin molar inferior
manifestaciones generales.
Actualmente la clnica de esta infeccin maxilar es muy poli-
morfa y abigarrada por las modificaciones causadas por el
tratamiento antibitico.
El primer sntoma, es un dolor de gran intensidad, que suele
acompaarse de fiebre y trismo acentuado; al progresar la
inflamacin intrasea se comprime el nervio dentario infe-
rior, dando lugar a un signo tpico que es la anestesia del
hemilabio correspondiente (signo de Vincent); suele existir
movilidad del diente causante. La prdida sea se repara
progresivamente.
Como complicaciones, puede aparecer un artritis supurada
de la articulacin temporo-mandibular, que puede desem-
bocar en una anquilosis, celulitis del suelo de la boca o
septicemia.
Sinusitis:
La mayora de las sinusitis odontgenas tienen una presen- 2. INFECCIONES DERMATOLGICAS
tacin crnica. La periodontitis supurada aguda, puede
irrumpir en el seno maxilar; la ostetis de vecindad, la evo- 2.1. INFECCIONES BACTERIANAS
lucin del quiste, la inclusin de un tercer molar o canino Imptigo:
superior, yatrogenia, son causas menos frecuentes de Es frecuente en nios y jvenes, en los que se afecta la piel
sinusitis. de la cara, en especial en las zonas periorificiales.
Las exploraciones rinolgicas y las proyecciones radiogr- Aparecen vesculas serosas, ms tarde turbias y finalmente
ficas son concluyentes. purulentas. Al romperse se vaca y forma una costra melic-

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
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CADERNOS
de atencin primaria

rica que a los pocos das curara sin dejar secuelas. Pueden FIGURA 18
aparecer adenopatas submaxilares o submentonianas. Primoinfeccin hrpica en dorso de lengua.
Los grmenes causales son estafilococos y/o estreptococos.
El tratamiento consiste en la aplicacin general y local de
penicilina y derivados.
Escarlatina:
Se trata de una infeccin farngea que se extiende a la piel
y mucosa oral. A las 24-48 horas la erupcin se manifies-
ta como un punteado fino en tronco, regin facial y extre-
midades; es tpica la lengua aframbuesada.
El germen causante es el estreptococo hemoltico, que se
trata con antibiticos tipo penicilina resistente a las beta-lac-
tamasas.
Foliculitis:
Se debe a la presencia del estafilococo en el folculo pilo-
so el cual evoluciona hacia una pstula superficial.
El tratamiento se realiza con Cloxacilina o Amoxicilina/
TABLA 2
Acido Clavulnico ms Mupirocina al 2%.
Tratamiento de la infeccin herptica
Fornculo:
Nios
Es una extensin del folculo piloso a la profundidad; se pre-
INMUNOCOMPETENTES
senta en axilas, ingles,; es frecuente en diabticos.
a. Para los herpes labiales y genitales se ha defendido la tera-
Reviste especial gravedad en el labio superior.
putica tpica. El aciclovir tpico reduce el periodo de pro-
El tratamiento consiste en la realizacin de drenaje quirrgi- pagacin viral pero tiene poco efecto sobre los sntomas.
co y tratamiento antibitico con Cloxacilina. No es eficaz la aplicacin tpica de desoxurina (IDU) ni
Erisipela: de vidarabina.
Se trata de una infeccin bacteriana producida por el b. Tratamiento sintomtico:
estreptococo grupo A. Tiene especial predileccin por la + Colutorios bucales.
regin facial y las extremidades; aparece enrojecimiento en + Analgsicos locales: gel de benzocana 20% (hurricane R)
placa y la piel esta caliente y edematosa. Puede recidivar + Agentes secantes: locin de calamina o glicerina con perxido
de carbamida.
y originar edema de labios, fiebre elevada y cefalalgia.
+ Antibiticos: si existen infecciones bacterianas secundarias
El tratamiento se realiza con Penicilina o Eritromicina.
c. Se facilitar la ingestin de alimento y de lquidos. Los lqui-
dos o semislidos fros suelen ser aceptados cuando se
2.2. INFECCIONES VRICAS: rechazan otros alimentos
INMUNOCOMPROMETIDOS < 12 AOS
A.- HERPES SIMPLE:
Frmaco de eleccin Dosis Alternativa Dosis
Primoinfeccin Herptica: Aciclovir IV 5 mg/ kg/ Vidarabina IV 10-15 mg/ kg/ da
Aparece en los lactantes y nios entre los 7 meses y 4 aos. 8 h. 7 das cada 12- 24 h. 7-10 das
Por accin de la saliva y la masticacin, la flictnula es ef- Adultos

mera y se reduce a una fina pelcula rodeada de un halo A. ENFERMOS INMUNOCOMPETENTES

eritematoso; hay fiebre, dolor, adenopatas regionales y
halitosis.
Herpes Recidivante:
Suelen producirse en la misma localizacin y a intervalos
regulares. Son tpicos en mujeres en poca de menstrua-
cin; tambin pueden desencadenarse por la fiebre, luz
solar, estres, traumatismos mecnicos, alergias, trastornos
gastrointestinales,
Primer episodio:aciclovir 200 mg / 4 h, 7- 10 das
o aciclovir pomada 5% cada 4 h, 7-10 das
Recurrencia:el aciclovir oral logra una mejora mnima.
la pomada de aciclovir carece de utilidad
B. ENFERMOS INMUNODEPRIMIDOS
Primer episodio o recurrencias: aclicovir oral 400 mg 4 veces
da, 7-10 das o aciclovir IV 5 mg/ kg/ 12 h
Supersin de las recurrencias: aciclovir oral 400 mg / 12 h,
hasta 12 meses

281
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 282 (Negro/Process Black plancha)

PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

El diagnstico se basa en la presencia de vesculas, multi-
plicidad de lesiones, diseminacin por toda la boca, ade-
nopatas y dolor. En la mucosa labial es frecuente junto a
las comisuras.
B. HERPES ZSTER:
Es la manifestacin neurotrpica recidivante de un virus vari-
celoso reactivado. La clnica se resume en: erupcin flicte-
nular o vesiculosa, alteraciones sensitivas (en todo el trayec-
to del nervio), alteraciones motoras (puede darse una par-
lisis facial) y alteraciones vegetativas tipo enrojecimiento,
congestin,
hacia la mastoides. La erupcin se localiza en el conducto
auditivo y en la concha; hay trastornos del gusto y parlisis
facial.
3. Zona del Lingual:
Afecta al cuerpo y a la punta de la lengua, as como al
pilar anterior del velo; se alteran la masticacin y la fona-
cin.
4. Zona del Glosofarngeo y Pneumogstrico:
Se acompaan de disfagia; las vesculas se extienden por
los trayectos nerviosos de epiglotis, aritenoides,

TABLA 3
Tratamiento del Herpes Zster
NIOS
INMUNOCOMPETENTES
Tratamiento sintomtico: paracetamol, ya que la administracin de AAS est asociada a una mayor incidencia del sndrome de Reye.
El proceso pruriginoso se puede aliviar mediante la aplicacin de calamina local.
Si existen manifestaciones bucales, se tratarn segn lo descrito para infecciones por VHS.
INMUNOCOMPROMETIDOS
Frmaco de eleccin Alternativa
Aclicovir IV Vidarabina IV: 10 mg/ kg/ da repartidos cada 12- 24 h
< 12 aos 500 mg en 1 h/ 8 h
> 12 aos 5-10 mg / kg cada 8 h
ADULTOS
INMUNOCOMPETENTES
Aciclovir oral: 800 mg, 5 veces al da, 7 das
INMUNOCOMPROMETIDOS
Frmaco de eleccin Alternativa
Aciclovir IV 10 mg/ kg/ 8 h, 10 das Vidarabina IV 10-15 mg/ kg/ da cada 12-24 h, 5-10 das

1. Zona Trigeminal: C.- SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA:

Pueden afectarse las tres ramas del V Par o bien una de
ellas (oftlmica, maxilar superior o inferior). En la primera
rama puede afectarse total o parcialmente (zona lacrimal,
nasal o frontal); se acompaa de anestesia corneal y tras-
tornos pupilares. En la segunda rama (maxilar superior) la
erupcin vesiculosa puede ser cutnea o mucosa, con afec-
tacin del paladar, mejillas,En la tercera rama (maxilar
inferior) puede afectarse toda a slo alguna de sus ramas
(lingual, auriculotemporal,)
2. Zona del Facial:
La afectacin en esta zona constituye el Sndrome de
Ransay-Hunt, en el que los intensos dolores se irradian
El SIDA es una pandemia que debe encuadrarse entre las
enfermedades infectocontagiosas, siendo su agente causal
un retrovirus.
El virus se encuentra en la mayora de los fluidos corpo-
rales, pero en la transmisin slo estn implicados la
sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche
materna.
Esta demostrado el tropismo del VIH por las clulas que
tienen en su superficie el receptor CD4, que en su mayor
parte son los linfocitos T4. La disminucin de los linfoci-
tos T4 marca la aparicin de infecciones oportunistas y
la disminucin del cociente T4/T8 indica el avance de
la infeccin.

282
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 283 (Negro/Process Black plancha)
CADERNOS
de atencin primaria
Clasificacin de la OMS:
Dicha clasificacin combina datos clnicos y de laboratorio;
se consideran cuatro estadios y dentro de cada uno tres
subgrupos (A, B y C) segn la cifra de CD4.
Estadio 1: paciente asintomtico, con adenopatias
generalizadas persistentes.
Estadio 2: prdida de peso de ms del 10% del peso
habitual; presenta manifestaciones cutneas tipo derma-
titis seborreica, prurito, onicomicosis, lceras orales o
queilitis angular; refieren un episodio de herpes zoster
en los ltimos 5 aos.
Estadio 3: prdida de peso de ms del 10% del peso
habitual; diarrea crnica y fiebre no explicadas de ms
de 1 mes de evolucin; candidiasis oral, leucoplasia
vellosa oral, tuberculosis pulmonar durante el ltimo ao,
infecciones bacterianas severas; paciente encamado
menos del 50% del tiempo en el ltimo mes.
Estadio 4: Neumona por P. Carini, Toxoplasmosis
Cerebral, Criptococosis Pulmonar, enfermedad por
Citomegalovirus con afectacin de otros rganos apar-
te del hgado, bazo y ganglios linfticos; infecciones
por virus herpes simple mucocutneo de ms de 1 mes
de evolucin o visceral de cualquier evolucin, leucoen-
cefalopata multifocal progresiva, candidiasis esofgi-
ca, traqueal, bronquial o pulmonar, infecciones disemi-
nadas por micobacterias atpicas, sepsis por Salmonella
(diferente a la S. Typhi), tuberculosis extrapulmonar, sar-
coma de Kaposi, linfomas, encefalopata por VIH; son
pacientes encamados ms del 50% del tiempo en el lti-
mo mes.
Manifestaciones Orales:
Grupo I: Lesiones comnmente asociadas a infeccin
por VIH:
1. Candidiasis: eritematosa, hiperplsica, pseudo-
membranosa o queilitis angular.
2. Gingivitis VIH.
3. Gingivitis necrotizante VIH.
4. Periodontitis VIH.
5. Leucoplasia vellosa.
6. Sarcoma de Kaposi.
7. Linfoma no Hodgkiniano.
Grupo II: Lesiones menos comnmente asociadas a la
infeccin por el VIH:
1) Enfermedades en las glndulas salivares.
2) Infecciones vrales (citomegalovirus, herpes simple,
virus papiloma humano;).
3) Prpura trombocitopnica.
4) Ulceraciones atpicas.
5) Infecciones por Mycobacterias.
6) Hiperpigmentacin melantica.
INFECCIONES MICTICAS ASOCIADAS AL SIDA:
Candidiasis Oral:
La candidiasis oral se presenta en el 75% de los enfermos
con SIDA y tiene una elevada prevalencia en los seroposi-
tivos; aumenta significativamente cuando la cifra de CD4
es menor de 300 clulas por mm. cbico.
La candidiasis pseudomembranosa es parecida al muguet
y se caracteriza por placas blanquecinas o grumos en cual-
quier regin de la mucosa bucal; al eliminarlos puede que-
dar una superficie enrojecida o sangrante. Se localiza ms
frecuentemente en paladar, labios, lengua y mucosa yugal;
tiene valor predictivo en el desarrollo del SIDA.
La candidiasis eritematosa se caracteriza por la presencia
de una zona rojiza en la mucosa oral sin la presencia de
surcos o placas; la intensidad de la coloracin varia del
rojo plido al intenso; es ms frecuente en el paladar duro,
blando y dorso de la lengua.
Queilitis Angular:
Se relaciona estrechamente con pacientes infectados por
VIH, en los cuales se cronifica; a veces se sobreaade el
Staphylococus Aureus.
Histoplasmosis:
Se caracteriza por fiebre, prdida de peso, sntomas pul-
monares y lesiones en boca y piel, a modo de lceras o
lesiones inflamatorias granulomatosas.
Cryptococosis:
Aparecen ulceraciones en lengua y paladar duro, cubiertas
por pseudomembranas; son ms frecuentes en sujetos
homosexuales.
INFECCIONES BACTERIANAS ASOCIADAS AL SIDA:
Enfermedades periodontales asociadas al VIH:
Estos cuadros muestran signos y sntomas ms severos que
los convencionales y responden peor al tratamiento perio-
dontal. La progresin de la enfermedad es rpida y la pr-
dida de insercin y hueso hace que los dientes sean mvi-
les en poco tiempo.
Gingivitis en los pacientes VIH:
Suele aparecer una lnea roja en el margen gingival y una
zona eritematosa en un paciente con poca acumulacin de
placa bacteriana. La hemorragia gingival puede ser espon-
tnea o provocada por el cepillado. El cuadro no respon-
de a la profilaxis como la gingivitis convencional.
283
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 284 (Negro/Process Black plancha)

PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

Periodontitis en los pacientes VIH: El tratamiento tpico es el Aciclovir en crema (cinco o seis
Generalmente aparece precedida de una gingivitis. veces al da) o bien va oral a dosis de 200 mg, cinco
Consiste en una prdida grave de la insercin periodontal veces al da, durante 5-7 das.
y en una rpida destruccin del hueso soporte. Virus Varicela-Zster:
Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda: La erupcin vesicular y dolorosa suele localizarse en el rea
Se caracteriza por dolor, hemorragia al cepillado, lce- de extensin del nervio. En el tratamiento se emplea el
ras, La respuesta al tratamiento es mala. Aciclovir (en casos graves puede utilizarse la va endovenosa).
Estomatitis necrotizante: Virus Papiloma Humano:
En casos de gran depleccin de los mecanismos de defen- En pacientes infectados por el VIH, se observa predisposicin
sa, el cuadro anterior puede evolucionar hacia una estoma- a padecer infecciones por el Virus del Papiloma Humano.
titis necrotizante, con exposicin sea y presencia de Leucoplasia Vellosa:
Cndidas, Bacteroides, Anaerobios,El tratamiento consis- Una o ms lesiones blancas no removibles en los bordes
te en raspado y alisado, irrigacin con clorhexidina y povi- laterales de la lengua y superficie ventral, son sugestivas de
dona yodada. Se puede complementar con Metronidazol Leucoplasia Vellosa. Los virus implicados son el Papiloma
o Clindamicina. Humano y el de Epstein-Barr.
La lesin es muy frecuente y se le considera como factor de
INFECCIONES VRICAS ASOCIADAS AL SIDA: elevada probabilidad de SIDA. El diagnstico diferencial
Herpes Simple: se har con otros tipos de leucoplasia, liquen plano,El
Pude presentarse como una gingivoestomatitis herptica pri- tratamiento se realiza con Aciclovir, va oral.
maria con manifestaciones locales y sistmicas (fiebre, Sarcoma de Kaposi:
edema, adenopatias,). Las lesiones se presentan en cual- Formado por una o varias tumoraciones violceas, localiza-
quier punto de la mucosa oral; las vesculas se rompen y ori- das en el paladar y enca especialmente. Pueden llegar a
ginan lceras irregulares. destruir los tejidos vecinos y producir secuestros seos.
TABLA 4
Tratamiento de las infecciones oportunistas asociadas con el SIDA (Adultos):
Infeccin Frmaco de eleccin Dosis Alternativa Dosis
P. Carinii (pneumona) Trimetop-sulfom 15 mg/kg /da pentamidina 4 mg/kg/ 24 h IV, 14- 21 das
Complejo m.avium Rifabutina 150-300 mg da Ciprofloxacina 750 mg/ 12 h
(septicemia) + etanbutol 15 mg/ kg/ da o
+ etionamida 15 mg/kg/ 6-8 h claritromicina 1 g/ 12 h
Toxoplasmosis Pirimetamina 50-100 mg/ da Clindamicina 2-4 g/ da
+ Sulfadiacina
+ cido flico
Criptococosis Anfotericina B 0,4 mg/ kg/ da IV Fluconazol 200 mg/ da, 8-12 semanas
(meningitis)
Candidiasis superficial Flucanozol Inicial 200 mg/ da, Anfotericina B 0,4 mg/ kg/ da, 6 semanas
seguido de 100 mg/da,
3-5 semanas
Candidiasis profunda Anfotericina B 0,4 mg/kg/ da Fluconazol Inicial 400 mg/da seguido de
6 semanas 200-400 mg da, 4-6 semanas
H.simple Aciclovir IV 15-30 mg/kg/dia Vidarabina IV 10-15 mg/ kg/ da
Y varicela zster cada 8 h cada 12-24 horas
Citomegalovirus Ganciclovir IV 7,5-15 mg/kg/da Foscarnet* 180 mg/ kg/ da
cada 12 h
*: en fase de investigacin clnica sin estudios concluyentes.
+: Como tratamiento sintomtico se pueden utilizar anlogos a la somatostatina (SANDOSTATIN ), IV: 10-75 mcg/hora; SC: 100-300 mcg, cada
8 horas hasta controlar la diarrea.
NOTA: la duracin de los tratamientos expuestos en la tabla refleja lo descrito en la literatura consultada. No obstante, se recomienda continuar con
el tratamiento hasta la resolucin del proceso patolgico.

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CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 285 (Negro/Process Black plancha)
CADERNOS
de atencin primaria
Linfoma No-Hodgkiniano:
Los pacientes infectados con VIH tienen predisposicin a
padecer este tipo de tumor. Existe relacin entre el virus de
Epstein-Barr y este tipo de linfomas en los pacientes inmuno-
deprimidos.
2.3. INFECCIONES MICTICAS
A. CANDIDIASIS:
Las especies de Cndida estn en forma saprfita en la
cavidad bucal y una serie de factores (abuso de antibi-
ticos, corticoides,) pueden alterar el equilibrio microbia-
no, proliferando as las cndidas; cabe destacar tambin
como factores desencadenantes la diabetes, leucemias,
tratamientos quimioterpicos, carencias vitamnicas,
Entre los factores locales destacan los portadores de pr-
tesis, chupetes, hbito de mordisqueo y en general, la
falta de higiene.
La forma aguda pseudomembranosa (muguet) se presenta
frecuentemente en recin nacidos, en la primera semana de
vida, debido a una posible vaginitis de la madre.
Suele localizarse en la mucosa yugal, vestbulo, lengua,
paladar y encas. Se puede ver tambin en adultos, despus
de tratamientos con antibiticos o corticoides. Es necesario
realizar tratamiento diferencial con liquen y leucoplasia.
Las lesiones son blanquecinas, amarillentas y pueden ser eli-
minadas con frotamiento dejando una mucosa eritematosa.
El tratamiento ser a base de antifngicos. La Nistatina se
administra va oral, durante unas dos semanas. Los vulos
vaginales disueltos en la boca son muy tiles. Tambin se
utilizan el clotrimazol o ketoconazol. Los casos graves se
tratan con Anfotericina intravenosa.
La candidiasis atrfica es la consecuencia de una candi-
diasis pseudomembranosa persistente. Tiene cierta afini-
dad por el dorso de la lengua y puede asociarse con la
Queilitis Angular y suele ser dolorosa. Se presenta como
placas depapiladas de color rojo intenso, con pequeas
fisuras. En la mucosa palatina aparece una zona eritema-
tosa salpicada de un punteado cremoso. La mala higiene
en los portadores de prtesis, suele ser un factor desenca-
denante.
B. QUEILITIS ANGULAR:
El cuadro se caracteriza por maceracin, eritema, fisuras,
grietas y zonas eritematosas en los ngulos de la boca. Los
factores involucrados son el dficit vitamnico, la anemia
ferropnica, las prtesis,
El tratamiento debe tener en cuenta la enfermedad de base
y la aplicacin de drogas antifngicas en forma tpica, as
como las normas higinicas necesarias.
C. LENGUA NEGRA VELLOSA:
Se trata de una infeccin producida por Cndidas y es fre-
cuente en personas bajo tratamiento antibitico. Suele apa-
recer la lengua cubierta de pelos y de color negro. El trata-
miento consiste en frotar la lengua con antifngicos tpicos,
as como la utilizacin de vulos vaginales de nistatina
disueltos en la boca, cuatro o cinco veces al da.
4. TRAUMATISMOS.
Los traumatismos dentales y bucales son un motivo frecuen-
te de consulta urgente en los Centros de Salud, en los cua-
les se puede realizar una atencin adecuada, aun sin con-
tar con recursos muy especializados. En muchos casos es
obligada una posterior consulta con el Odontlogo, quien
valorar el pronstico de vitalidad y conservacin de las
piezas dentaras afectadas.
Etiologa:
Varia dependiendo de la edad; en la infancia suelen deber-
se a cadas accidentales, bien al comenzar a andar o bien
cuando se incorpora a las actividades escolares. En la ado-
lescencia son ms frecuentes en la practica de deportes de
contacto (ftbol, baloncesto,). En los adultos, la principal
causa radica en los accidentes de trfico y accidentes labo-
rales.
Los dientes ms afectados son los incisivos centrales supe-
riores (80%), los incisivos laterales superiores y los incisivos
inferiores.
Diagnstico de lesiones dentales y bucales:
Procederemos a realizar:
Historia Clnica:
Cmo se produjeron las lesiones? Donde se produjeron
las lesiones? (por posible contaminacin de las heridas,
implicaciones mdico-legales,). Cuando se produjeron
las lesiones? (el factor tiempo es un factor importante sobre
todo en el pronstico de los dientes avulsionados).
Exploracin:
Tejidos blandos: determinan la naturaleza penetrante de
las heridas y alertan sobre la posible presencia de cuer-
pos extraos en las heridas.
285
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 286 (Negro/Process Black plancha)
PARA SABER DE...
Tejidos duros: buscaremos fundamentalmente fracturas
dentaras y fracturas de la cortical sea.
Palpacin: se har con cuidado, palpando con los
dedos ndice y pulgar y dejando la enca en medio
para que nos sirva de referencia sobre cualquier varia-
cin en esa zona.
Percusin: se realiza percutiendo en el borde del diente
con el mango de un espejo. Se har primero en dientes
no traumatizados, de forma que el paciente puede per-
cibir las reacciones normales a esta prueba. Con esta
prueba valoraremos la sensibilidad (si es positiva indica
dao o lesin del ligamento periodontal) y sonido (un
sonido agudo y metlico indica que el diente desplaza-
do fue forzado al exterior del alvolo).
Movilidad: se comprueba con los mangos de dos espe-
jos; se pueden valorar la movilidad horizontal, hacia
adentro y hacia afuera y vertical (intrusin).
Pruebas trmicas: se realizan para valorar el estado
de salud de la pulpa dentara. Existen diversas tcni-
cas; una muy simple consiste en disponer de dos jerin-
gas, una con agua fra y otra con agua caliente; la
irrigacin del diente afectado provocara un estmulo
doloroso, indicando la existencia de vitalidad en la
pulpa.
Estudio radiolgico: es un estudio de gran valor ante
cualquier traumatismo bucodental, tanto para valorar los
tejidos duros como para valorar la posible presencia de
cuerpos extraos en las partes blandas; distinguimos
dos tcnicas: extraoral (es la ortopantomografa; es la
que nos aporta mayor informacin sobre lesiones en los
dientes y reas prximas) e intraoral (es ms usada en
la clnica de odontoestomatologa).
1. FRACTURAS
La mayor parte de las fracturas dentales ocurren en la
regin anterior, en la infancia por traumatismos varios (ca-
das de bicicleta, monopatn,) y en la edad adulta por
agresiones o por accidentes de trfico.
A.- Clasificacin:
Las fracturas dentaras pueden ser: coronarias, radiculares,
coronoradiculares y conminutas.
Hemos de tener en cuenta que los factores fundamentales
en el tratamiento son: la edad del paciente y la extensin
de la fractura en relacin a la pulpa dentara.
Actualmente se utiliza la Clasificacin de ELLIS:
Clase I: La fractura afecta slo al esmalte del diente; no
precisa intervencin urgente; puede producir malestar
286
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
CADERNOS
de atencin primaria
por existir algn fragmento cortante en el diente, lo cual
se corrige puliendo con algn material abrasivo.
FIGURA 19
Tratamiento de una fractura coronaria no complicada con la tc-
nica del grabado cido y resina composite.
Clase II: La fractura afecta al esmalte y a la dentina del
diente. El paciente tiene hipersensibilidad con estmu-
los tales como el fro, calor y paso de aire. El trata-
miento consiste en analgsicos, antibiticos y cobertu-
ra de la dentina expuesta con un material elstico
(p.ej. chicle) hasta que el paciente acuda al odontlo-
go. Si presenta una gran hipersensibilidad podemos
anestesiar la zona.
Clase III: La fractura afecta esmalte y dentina con expo-
sicin de la pulpa (nervio). Es una verdadera urgencia
dental y necesita la atencin de un especialista ya que
la demora en el tiempo puede dar lugar a la formacin
de un absceso. El tratamiento en un Servicio de Urgen-
cias debe consistir en: anestesia, colocar un trozo de
material elstico (p.ej. chicle) y recubrir el resto con
material de aluminio (para disminuir la irritacin pulpar)
y administrar antibiticos y analgsicos.
2. LUXACIONES:
Cuando por accin de un agente traumtico se produce un
desplazamiento parcial del diente en su alvolo, hablamos
de luxacin. El desplazamiento del diente, respecto a su
alvolo, puede ser: extrusivo, intrusivo o lateral.
1. Luxacin Extrusiva y Lateral:
El diente se desplaza hacia afuera en el sentido lateral y
hacia un lado o hacia delante/atrs.
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 287 (Negro/Process Black plancha)

CADERNOS
de atencin primaria

FIGURA 20 Radiologa: aparece desplazamiento coronal del diente.

Nueva fijacin del fragmento coronario utilizando un agente que
se adhiere a la dentina
Tratamiento:
Es necesario realizar anestesia infiltrativa; posteriormente se
empuja suavemente el diente hacia el alvolo y se introdu-
ce en l, ejerciendo presin con el dedo ndice y pulgar.
Posteriormente se debe proceder a ferulizar el diente con el
contiguo. Se administrarn analgsicos.

B. Luxacin Lateral:
Diagnstico:
Percusin: revela un sonido metlico agudo.
Movilidad: no se aprecia movilidad en el diente lesio-
nado.
Sensibilidad: no hay respuesta a la prueba de sensibili-
dad pulpar.
Radiologa: revela desplazamiento del diente.
Tratamiento:
Se realiza anestesia infiltrativa y se procede a reubicar el
diente en su alvolo mediante presin digital entre el ndice
y el pulgar; a continuacin se realiza una ferulizacin pos-
terior (la realizar el Odontlogo); se deben administrar
analgsicos.

FIGURA 21
Principios de tratamiento para la luxacin lateral: reubicacin y
ferulizacin.

C. Luxacin Intrusiva:
A. Luxacin Extrusiva: Consiste en el desplazamiento del diente hacia dentro de
Diagnstico: su alvolo; comparando su tamao con el del vecino,
Movilidad y percusin: el diente presenta movilidad en vemos que es de aproximadamente la mitad.
direccin vertical y longitudinal; la percusin revela Diagnstico:
dolor y un sonido apagado. Percusin: aparece un sonido metlico agudo, indicati-
Sensibilidad: el diente no responde a las pruebas de vo de que el diente se encuentra anclado en el hueso.
sensibilidad Movilidad: no existe.

287
CADERNOS DE ATENCIN PRIMARIA
04 Para Saber de 20/12/04 18:09 Pgina 288 (Negro/Process Black plancha)

PARA SABER DE...

CADERNOS
de atencin primaria

Tratamiento: 2. Medio de transporte:

En el Servicio de Urgencias, no se har nada en este caso;
la reduccin manual, que consistira en tirar del diente,
esta contraindicada. Se pautarn analgsicos y se remitir
al Odontlogo.
FIGURA 22
Principios de tratamiento para la luxacin lateral: reubicacin y
ferulizacin.
3. AVULSIN
Es la salida completa del diente fuera de su alvolo.
Aunque es imposible garantizar la duracin de la perma-
nencia en boca de un diente reimplantado, un tratamiento
adecuado y a tiempo puede aumentar al mximo las posi-
bilidades de xito.
1. Manejo en el lugar del accidente:
A. Reimplantar inmediatamente, si es posible; si esta contami-
nado, irrigar con agua antes de proceder a su reimplante.
B. Si el reimplante inmediato no es posible, colocar el
diente en el mejor medio de transporte disponible.
Puede usarse solucin salina balanceada de Hank, leche,
suero fisiolgico, saliva (en el vestbulo de la boca) o inclu-
so en agua.
3. Manejo en la clnica:
A. Reimplante:
Si el tiempo extraoral es seco y han transcurrido menos de
2 horas, se preceder a reimplantar; si han transcurrido
ms de 2 horas se debe aclarar con suero fisiolgico y pos-
teriormente reimplantar.
B. Superficie de la raz:
Mantener el diente hmedo en todo momento y no tocar la
raz (se debe coger el diente por la corona); asimismo no
raspar ni cepillar la raz.
C. Manejo del alvolo:
Si hay algn coagulo, limpiarlo suavemente con suero fisio-
lgico; tomar el diente por la corona e introducirlo en el
alvolo ejerciendo una suave presin digital hasta colocar-
lo en su posicin original; indicar al paciente que muerda
suavemente un pauelo y que acuda a un Odontlogo tan
pronto como sea posible.
D. Tratamiento mdico:
Debe realizarse anestesia de la zona, e indicar tratamiento
antibitico, vacunacin antitetnica y colutorios con clorhe-
xidina.
Es necesario tener en cuenta que:
los dientes temporales avulsionados no se reimplantan.
los dientes permanentes con grandes fracturas y/o
pacientes con lesiones periodontales importantes, no se
reimplantan.
los dientes permanentes avulsionados y posteriormente
reimplantados, requieren controles peridicos.

FIGURA 23
5. COMPLICACIONES DE LA EXTRACCION DENTARIA
Principios de tratamiento para la luxacin lateral: reubicacin y
ferulizacin.
1. ALVEOLITIS:
La alveolitis es un proceso infeccioso localizado en el alv-
olo dentario, producido generalmente despus de una
extraccin complicada.
Es ms frecuente en adultos y en el 95% de los casos se
produce en el maxilar inferior, sobre todo en las zonas pre-
molares y molares, principalmente en el ltimo molar o
muela de juicio.
Etiologa:
Como causas favorecedoras de la alveolitis se sealan las
siguientes: extraccin complicada y traumtica, boca sptica
Lesiones por avulsin. y/o paciente con algn tipo de inmunodeficiencia, empleo

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CADERNOS
de atencin primaria
de anestesia con vasoconstrictor, infecciones periapicales
previas, estar a tratamiento con anticonceptivos orales,
Clnica:
Los sntomas suelen aparecer entre el 2 y el 4 das postex- extraccin, es un proceso normal, pero tambin y normal es
traccin. Se caracterizan fundamentalmente por:
Dolor: agudo, lancinante e irradiado a odo y difcil de
aliviar con analgesia; aumenta con la succin y masti-
cacin.
Alvolo seco o supurado: dependiendo de que halla
restos del coagulo o no, puede acompaarse de un
fenmeno de putrefaccin de restos alimenticios dentro
del alvolo.
Protocolo de tratamiento:
El mejor tratamiento de la alveolitis consiste en hacer una
buena profilaxis.
Profilaxis: evitar traumatismos durante la extraccin y
aplicar tratamiento antibitico a los procesos infecciosos
dentarios previa extraccin quirrgica.
Tratamiento:
- Local: infiltracin con anestesia, irrigacin con suero
fisiolgico, legrado y secado del alvolo; coloca-
cin dentro del alvolo de Alvogil.
- Mdico: analgsicos (paracetamol-codeina, metami-
zol o tramadol), antiinflamatorios (naproxeno, diclo-
fenaco o ketoprofeno) y antibiticos (amoxicilina,
amoxicilina/cido clavulnico, eritromicina o espira-
micina + metronidazol).
Por tanto, cuando nos encontremos ante un cuadro de estas
caractersticas, procederemos de la siguiente forma:
1. Anestesia, si fuese posible.
2. Lavado de la cavidad con suero fisiolgico
3. Colocacin en el alvolo de Alvogil.
4. Analgsicos y antibiticos va oral o intramuscular
(nunca localmente).
2. HEMORRAGIAS
Entre los cuadros de patologa bucodental que se presen-
tan en Urgencias, las hemorragias son uno de los ms fre-
cuentes e importantes, tanto por lo alarmante de la situa-
cin como por la gravedad que pueden llegar a adquirir.
Etiologa:
Las hemorragias que se presentan despus de una extrac-
cin dental, pueden tener una causa local o general.
1. Hemorragias de causa local:
Suelen deberse a alguno de los siguientes factores: heridas
traumticas o quirrgicas en los tejidos vecinos, infecciones
locales, fracturas de los tabiques interdentarios, restos de
esquirlas seas o a la destruccin del coagulo por hacer
enjuagues o por succin.
La presencia de una pequea hemorragia despus de una
que los procesos hemostticos la controlen en un corto
periodo de tiempo.
2. Hemorragias de causa general:
2.1. Por alteraciones en la fase vascular de la coagulacin:
hereditarias: Enfermedad de Rendu-Osler, Sndrome de
Marfan o Sndrome de Ehlers-Danlos.
adquiridas: escorbuto, alteraciones vasculares en enfer-
mos de edad avanzada o enfermedades infecciosas
como el tifus.
2.2. Por alteraciones en la fase plaquetaria de la coagula-
cin: septicemias, prpura trombopnica, hepatopatas,
medicamentosas (A.A.S., Quinina o Tiouracilo), alergias,
neoplasias o hiperuricemia.
2.3.- Por alteraciones de la coagulacin propiamente
dicha:
congnitas: hemofilia, dficit o carencia de factor V y
VII, hipoprotrombinemia o afibrinogenemias.
adquiridas: falta de vitamina K (por carencia en la
dieta, alteracin en su absorcin o patologa heptica)
o por tratamiento anticoagulante.
Protocolo de tratamiento:
1. Hemorragias de causa local:
Eliminacin del coagulo, si existe, para localizar la
zona o punto de sangrado.
Taponamiento con gasa o rollo de algodn: general-
mente con esto es suficiente para controlar la hemorra-
gia; se debe indicar el realizar presin mordiendo
durante unos 15 minutos.
Relleno del alvolo vaco con sustancias coagulantes
como el Espongostan o celulosa oxidada.
Cuando no se consigue hemostasia con estos mtodos,
se puede infiltrar anestsico local con vasoconstrictor y
luego hacer hemostasia local con gasa o con relleno del
alvolo.
En caso de no cesar la hemorragia debemos realizar
sutura de la herida con lo cual se controla el sangrado
y se consigue una cicatrizacin ms rpida y regular.
En algunas ocasiones se pueden combinar los mtodos, as
por ejemplo, podemos rellenar el alvolo con sustancias
coagulantes como celulosa oxidada y realizar sutura de la
herida, de forma que conseguimos la hemostasia por un
doble mecanismo.
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PARA SABER DE...
2. Hemorragias de causa general:
2.1. Alteraciones de la coagulacin (congnitas y adquiridas):
En todos estos pacientes las extracciones deben realizarse
en un medio hospitalario. Previamente se deben realizar
determinaciones de plaquetas, tiempo de hemorragia, tiem-
po de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.
Antes de la operacin se administrara el factor deficitario
especifico (crioprecipitado plasmtico enriquecido con fac-
tor de Von Villebrand, concentrado de factor VIII, plasma
fresco congelado, cido psilon amino caproico o cido
trexmico. El tratamiento puede prolongarse en algunos
casos una semana.
Los pacientes en tratamiento con dicumarnicos (Sintrom)
pueden ser tratados en dos situaciones:
enfermos con bajo riesgo embolgeno: se retira el trata-
miento anticoagulante 48 horas antes de la intervencin
y posteriormente se continua con el tratamiento.
enfermos con elevado riesgo embolgeno: se retira el
anticoagulante oral tres das antes de la intervencin y se
le administra heparina sdica i.v. (4.000 U/4 h.); luego
se pasa a anticoagulacin oral 48 horas de la interven-
cin, manteniendo la heparina durante dos das.
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CADERNOS
de atencin primaria
Ante una hemorragia en este tipo de pacientes, se adminis-
trara vitamina K o plasma fresco congelado.
2.2. Hepatopatas:
Los pacientes con alteraciones hepticas y hemorragias
postextraccin dental, se tratarn con las medidas locales
antes mencionadas y administracin de vitamina K por va
parenteral, teniendo en cuenta que en ocasiones se recurri-
r a tratarlos con plasma fresco congelado, el cual aporta
todos los factores de la coagulacin.
BIBLIOGRAFA
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