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El traumatismo y las heridas oculares son en general evidentes. Sus causas son
fcilmente detectables pero a veces pueden pasar inadvertidas, como por ejemplo, en
fotoqueratitis y cuerpo extrao intraocular. El resto de las lesiones son bien
evidentes, como las quemaduras qumicas, cuerpo extrao corneano y
conjuntival, traumatismo romo y lacerante, heridas del sistema lagrimal,
herida por mordedura de perro e hipema traumtico por contusin.
Para hacer una evaluacin minuciosa del dao oftlmico es de vital importancia un
interrogatorio detallado (fecha, hora, lugar, objeto, nico o mltiples, conproteccin o
sin ella).
1- Quemaduras
No se debe perder tiempo en realizar una historia clnica detallada, con slo conocer el
agente responsible se debe manejar el tratamiento.
Las sustancias ms comunes son cidos, soda custica o leja, potasio custico y la cal;
por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y
refrigerantes.
Los elementos ms comunes son los cidos sulfrico o de las bateras, sulfuroso o
refrigerante, clorhdrico, actico, y los conservantes de fruta y vegetales, ademeas de
los agentes utilizados para grabar cristales.
Gases lacrimgenos:
Clasificacin pronstica:
Examen y tratamiento
2) Colocar un anestsico tpico, para facilitar la apertura del ojo del paciente.
Colocar un trapo sobre los prpados ayudar al operador a sujetar con firmeza un
prpado que puede estar resbaladizo por el espasmo.
3) En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20
minutos. Lo mejor es utilizar solucin salina estril en tubo de plstico con un pequeo
orificio. (Figura 1-7)
Procedimiento:
- Se debe sostener el prpado superior con el dedo ndice y el inferior con el pulgar de una
mano. Si es necesario se pueden usar pinzas de Desmarres o separadores fciles de hacer
con un clip.
Figura 1-7
- Con la otra mano se irriga en forma enrgica, con un chorro continuo y vigoroso,
sobre crnea y conjuntiva, en particular en los fondos de saco conjuntivales.
- Con luz blanca evaluar si hay edema conjuntival u opacidades corneanas; luego teir
con fluorescena e iluminar con luz azul de cobalto del oftalmoscopio directo, para
detectar lceras de crnea.
- La oclusin est indicada para evitar el parpadeo sobre una crnea erosionada, que el
irritar las terminaciones nerviosas causar dolor.
Si la crnea o la conjuntiva estn infectadas, evitar la oclusin ya que el prpado
efecta la limpieza de la zona.
- Se coloca una gasa doblada sobre la superficie ocular, entre el reborde orbitario superior y
el inferior. Sobre esto se colocar otra gasa sin doblar. Por ltimo se fija con cinta adhesiva
desde la zona frontal hasta el pmulo del mismo lado. (Figura 2-7)
Figura 2-7
c) Se fijan las gasas con cinta adhesiva, desde la zona frontal media hasta el pmulo
del lado ocluido.
2- Agresiones trmicas:
Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida a
cenizas de cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusin (hierro, cristal,
plomo, estao y cinc), capaces de producir opacificacin permanente del globo ocular.
Examen y tratamiento:
Examen y tratamiento
El cuerpo extrao provoca una sensacin de molestia ocular, con fotofobia y lagrimeo
agudos.
- En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en
algunos casos es necesario instilar un colirio anestsico para una mejor evaluacin.
- El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con
magnificacin. Se observa detalladamente la crnea y la conjuntiva bulbar, luego la
conjuntiva tarsal superior evertiendo el prpado superior. El oftalmoscopio directo con
aumento de 20 dioptras puede ser til para la visualizacin de cuerpos extraos
pequeos.
II- Con los dedos de la mano no dominante, tomar de las pestaas el prpado superior
y con la mano dominante colocar un hisopo sobre el prpado superior.
III- Sostener el prpado con el hisopo y moverlo en forma horizontal hasta retirarlo; al
mismo tiempo, con la mano no dominante se eleva el prpado superior.
IV-Sostener el prpado superior con el dedo pulgar apoyado sobre el reborde orbitario.
Figura 3-7
Cuando el cuerpo extrao es metlico hay que extraer el xido que se ha formado, de
lo contrario la epitelizacin corneana serea dificultosa.
- De no encontrar cuerpo extrao, instilar fluorescena e iluminar con luz azul, ya que
en algunas ocasiones se lo ha removido en forma espontnea pero con una lcera en
la crnea como secuela; tambin, si se encontraba en el prpado superior, ste
provocar lesiones superficiales en la crnea.
- Es importante destacar que ningn paciente con abrasin o cuerpo extrao corneano
debe mantenerse con anestesia tpica, ya que sta impide la curacin, produce rotura
del epitelio y edema del estroma, adems pierde efecto con las aplicaciones repetidas.
Del mismo modo ningn ojo sometido a una abrasin epitelial o un cuerpo extrao
debe tratarse con corticoides tpicos a causa de la elevada probabilidad de que se
produzca infeccin secundaria bacteriana, viral o fngica.
Son causados por partculas de tamao pequeo que desarrollan una alta velocidad;
en general se trata de esquirlas que se producen al martillar en el cortafierro, al
utilizar un taladro sobre una superficie metlica o por un perdign de escopeta. Estos
proyectiles pueden penetrar en el globo ocular sin causar dolor severo, en algunos
casos no causan alteraciones visuales ni se observan signos oculares externos
Examen y tratamiento
- Test de agudeza visual; si el paciente no puede abrir los prpados. se debe tener la
precaucin de no comprimir el globo ocular.
Sin embargo, objetos de menor tamao pueden vencer la resistencia de los huesos de
la rbita, como una pelota de tenis, el corcho de una botella de sidra o champn, o un
golpe de puo, son causas de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es
absorbida por el globo ocular, los prpados y los dems tejidos blandos que rodean el
ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la rbita.
Las heridas lacerantes son uno de los daos ms graves que puede recibir el globo
ocular. En muchas ocasiones son difciles de hallar.
Pruebas diagnsticas: toda lesin perforante del globo ocular (en realidad,
prcticamente toda lesin excepto las ms superficiales) requieren la obtencin de una
radiografa o tomografa de reconocimiento, para establecer la presencia o ausencia de
un cuerpo extrao intraocular.
Examen y tratamiento
- Test de agudeza visual con optotipos; si el paciente no puede abrir los prpados,
instilar un colirio anestsico.
- Inspeccionar las heridas lacerantes de los prpados con hisopos y evaluar su
profundidad.
- Investigar si hay proptosis (saliencia del globo ocular ms pronunciada), lo que hace
sospechar hemorragia retrobulbar.
- Evaluar la alineacin, el movimiento ocular y la visin doble que sugiere una fractura
orbitaria con compromiso de un msculo extraocular.
En las heridas graves de la cara, como las que se producen por el estallido de un
parabrisas, debe explorarse con mayor cuidado el ojo: los prpados se abren
suavemente con la ayuda de una pinza de Desmarres o con separadores de prpados
fabricados con clips
- De sospecharse una ruptura del globo ocular, se coloca un parche ahuecado para
proteger el ojo de un nuevo traumatismo y se efecta la derivacin inmediata al
oftalmlogo.
Manifestaciones clnicas:
- enoftalmos
- equimosis
- diplopa
- enfisema subcutneo
Las lesiones de los puntos lagrimales y canalculos se suelen asociar con lesiones
palpebrales y, en ocasiones, son difciles de diagnosticar a simple vista.
En nios es frecuente que se lesionen por mordeduras de perros. Las astillas del vidrio
del anteojo suelen lesionar en forma simultnea los dos canalculos.
El resto del sistema lagrimal difcilmente se lesiona, ya que est protegido por los
huesos nasoetmoidales.(Figura 5-7)
Figura 5-7
Los desgarros de los conductos por lo general no requieren reparacin urgente. Debido
a la abundante vascularizacin y a la poca frecuencia de infecciones cerca de los
prpados y del canto interno, a veces la reparacin principal puede demorarse hasta
12 a 24 horas despus de la lesin.
Esta demora puede ser beneficiosa, porque los conductos desgarrados muchas veces
se identifican mejor pasado cierto tiempo cuando se desinflaman los tejidos vecinos.
Examen y tratamiento
- Antitetnica.
Examen y Tratamiento
- Observar las lesiones provocadas por el perro que generalmente son irregulares y
abiertas.
El hipema es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo (la cmara anterior
del ojo est delimitada por la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris). El
hipema traumtico se produce por contusiones del globo ocular, la mayora de las
veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar (el cuerpo ciliar se
encuentra detrs de la raz del iris y es el productor del humor acuoso) que lesionan
sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.
Las causas ms comunes de contusin del globo ocular que provocan esta
presentacin son: golpe con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puo.
(Figura 6-7)
Examen y tratamiento
- Test de agudeza visual con optotipos; si es necesario, colocar colirio anestsico para
una mejor evaluacin.
Clasificacin en grados:
El tratamiento mdico parece ser la mejor teraputica durante el perodo inicial, aun
cuando haya hipema total con presin intraocular moderadamente aumentada.
Ninguna de las complicaciones del hipema parecen presentarse durante el lapso inicial
de 4 das. Se demostr que la intervencin quirrgica a los 4 das no produca mejores
resultados que el tratamiento mdico en grupos comparables a cuyos pacientes se les
permiti la resolucin espontnea despus de 4 das.
Pronstico
Derivacin
Todo trauma ocular debe ser examinado y evaluado por el oftalmlogo en forma
inmediata:
- Disminucin de la visin.
- Opacidad corneana.
- Perforacin ocular.
- Quemaduras
- Fototraumatismo.
- Toda agresin trmica que produzca molestias por ms de 24 horas, una vez iniciado
el tratamiento de oclusin.
- Dolor grave.
- Hemorragia subconjuntival.
- Hipema.
- Deformacin de la pupila.
TRAUMA OCULAR
Jos Ignacio Corts T., MD
Seccin de Oftalmologa - Fundacin Santa Fe de Bogot
El trauma ocular se clasifica en dos categoras: lesiones contundentes y lesiones
penetrantes.
En cuanto a la actividad realizada en el momento del trauma, el 50% de las lesiones ocurren
durante el trabajo, (25%) los juegos infantiles, (5%) al realizar actividad deportiva. En
Colombia la violencia y accidentes automovilsticos tienen un gran porcentaje.
DIAGNOSTICO
Es importante evitar presionar el globo ocular si existe herida penetrante, por el peligro de
causar herniacin del contenido ocular. Se inspeccionan en forma ordenada las estructuras
oculares: la superficie anterior de la cornea para confirmar o descartar la presencia de
cuerpos extraos, heridas, irregularidades y alteracin del brillo; la superficie de la
conjuntiva, tanto bulbar como tarsal, con eversin de los parpados para localizar cuerpos
exraos, hemorragias o heridas; se evala la profundidad y claridad de la cmara anterior,
el tamao, forma y reaccin de la pupila, el tono ocular, la agudeza visual, motilidad,
integridad de los medios transparentes, fondo de ojo con o sin pupila dilatada y se examina
meticulosamente los tejidos adyacentes al globo ocular.
CLASIFICACION
Algunas de estas lesiones se manifiestan das despus del trauma como es el caso de la
catarata traumtica y la atrofia del nervio ptico. Los pacientes con trauma intraocular
deben ser puestos en reposo absoluto (vendaje en ambos ojos), se les prescribe analgsicos
(sin cido acetil saliclico) y reciben tratamiento especializado.
Asimetra facial
Equimosis
Dolor
Limitacin de los movimientos oculares (por atrapamiento muscular)
Areas de hiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porcin dental superior
Palpacin de la fractura en el reborde orbitario
Diplopia en la mirada hacia abajo
Dolor agudo
Visin borrosa aguda
Evidencia del sitio de la ruptura
Disminucin de la agudeza visual
Hipotona ocular
Cmara anterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores
Hifema
Evidencia de protrusin o herniacin del contenido ocular: cristalino, iris, cuerpo
ciliar, vtreo
Alteraciones pupilares
QUEMADURAS
Acido: necrosis por coagulacin o por desnaturalizacin de las protenas de los tejidos.
Tratamiento: irrigacin profusa con solucin neutra, previa instilacin de anestesia tpica,
uso de midriticos y limpieza de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para
evitar que contine el proceso de la necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis, en
cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodn. Se
administran analgsicos, se prescriben y se remite al oftalmlogo. Es aconsejable la
oclusin del ojo con cambio frecuente del apsito, corticoides tpicos y remisin al
oftalmlogo.
HERIDAS PERFORANTES
Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes
manifestaciones:
Para toda herida perforante estn indicados la oclusin no compresiva, los antibiticos
topico-sistmicos y el reparo quirrgico si las heridas son mayores de dos y tres milmetros.
En la induccin anestsica no debe usarse succinilcolina porque causa contraccin de los
msculos extraoculares ocasionando un prolapso del contenido ocular a travs de la herida.
Tampoco se usa anestesia retrobulbar por peligro de un aumento de la presin orbitaria por
hemorragia retrobulbar y la consecuente expulsin del contenido ocular a travs de la
herida. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras
complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al
diagnstico deben ser hechas por el oftalmlogo.
Lesiones de los prpados: Las heridas palpebrales que no involucran las mrgenes se
pueden suturar de la misma manera que otras heridas de la piel, con la diferencia que por
ser un rea vascularizada, no debe ser sometida a resecciones. Deben remitirse al
oftalmlogo los pacientes con las siguientes heridas:
LECTURAS RECOMENDADAS
Trauma proviene de la palabra griega que significa herida, y traumatismo es un trmino general que abarca a todas las lesiones internas o externas ocasionadas por una
violencia exterior.
La traumatologa ocular tiene particularidades que la diferencian de la traumatologa de las otras partes del cuerpo, debido a la extremada sensibilidad del globo ocular.
As como en otros rganos, la curacin del trauma representa la completa normalidad funcional, en el ojo las lesiones traumticas dejan casi siempre una secuela que
representa un dficit funcional. Si es la crnea el rgano lesionado, la cicatriz altera la transparencia y la forma de su superficie, si es el cristalino, se produce catarata y si
es la retina la lesionada, la visin queda definitivamente ms o menos comprometida.
Segn Jos Ignacio Corts, medico de la seccin oftalmolgica de la Fundacin Santa Fe de Bogot, el trauma ocular se clasifica en dos categoras: lesiones contundentes
y lesiones penetrantes. El 48.2% de las lesiones oculares son de ndole contundente y el 48 % de las lesiones son penetrantes. El sexo masculino es el mayor afectado
con un 87%, los nios menores de 10 aos representan un 4% del total de los pacientes. El 50% de las lesiones son ocurridas durante el trabajo, un 25% en juegos
infantiles y un 5% en actividades deportivas.
Clasificacin
Abrasin o erosin:
Cuerpo extrao en cornea conjuntiva, abarca aproximadamente un 8.4% de la consulta por trauma ocular. Sntomas: Si la lesin est localizada en la crnea, se expresa
bajo la siguiente sintomatologa; dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumenta con el parpadeo, lagrimeo, disminucin de la agudeza visual en la crnea y
blefaroespasmo.
Contusiones:
Fracturas orbitarias:
Constituye otra de las lesiones secundarias a un trauma contundente. Clnicamente pueden manifestarse por.
1. Asimetra facial
2. Equimosis
3. Dolor
4. Limitacin de los movimientos oculares
5. Palpacin de la fractura en el reborde orbitario
6. Diplopia en la mirada hacia abajo
Quemaduras
Trmicas:
Qumicas:
Produce destrucciones extensas con cicatrizacin no deseada, reaccin inflamatoria excesiva por necrosis de licuefaccin. cido-necrosis por coagulacin o por
desnaturalizacin de las protenas de los tejidos. Tratamiento: irrigacin profusa con solucin neutra, previa instilacin de anestesia tpica, uso de midriticos y limpieza
de los residuos de la sustancia y de tejido superficial, para evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduras por lcalis, en cuyo caso deben
limpiarse los fondos de saco conjuntivales con isopos de algodn.
Heridas perforantes
Se manejan como las erosiones superficiales pero pueden tener las siguientes manifestaciones:
Para toda herida perforante estn indicados la oclusin no comprensiva, los antibiticos tpico sistmicos y reparo quirrgico si las heridas son mayores de dos y tres
milmetros. Se deben utilizar materiales adecuados en la sutura para evitar futuras complicaciones. Estas son las razones por las cuales las conductas posteriores al
diagnstico deben ser hechas por el oftalmlogo.
Cuando se sospecha la presencia de cuerpos extraos intraoculares, debe complementarse el estudio con ayuda de rayos X, TAC, tomografa computarizada y ecografa,
tanto para localizacin del cuerpo extrao, como por razones mdico legales. Todo cuerpo extrao intraocular debe manejarse bajo la sospecha de endoftalmitis exgena
por la elevada frecuencia de contaminacin de los cuerpos extraos.
Las heridas palpebrales que no involucran las mrgenes se pueden suturar como las heridas de la piel, con la diferencia deque por ser un rea vascularizada, no debe ser
sometida a resecciones, deben remitirse al oftalmlogo los pacientes con las siguientes heridas:
1. Aquellas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculos lagrimales.
2. Laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior.
3. Compromiso del borde libre de los prpados.
Segn el Dr. Jos Ignacio Corts las complicaciones por reparos inadecuados son: escotaduras marginales, prdida en la continuidad del drenaje lagrimal, ptosis
palpedral, ectropin y lagotalmos. Complicaciones tales como la oftalma simptica (reaccin autoinmune sobre el ojo contraleteral por los posibles pigmentos liberados en
heridas perforantes) es muy rara en la actualidad, gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso de antibiticos y corticoides.
La estimacin sobre la incidencia de las lesiones oculares vara en funcin del lugar y de la estrategia de investigacin. As, la Sociedad Nacional de Prevencin de la
Ceguera de Estados Unidos estima que cada ao ocurren ms de 2.4 millones de lesiones oculares.
Los doctores Karson y Klein efectuaron un estudio de poblacin en Wisconsin en 1979 y observaron que la incidencia de las lesiones oculares agudas tratadas en el
hospital era de 423 por 100.000 habitantes. Se trataba de una poblacin rural siendo las causas fundamentales de los accidentes los asaltos, traumatismos laborales,
prcticas deportivas, accidentes de trnsito y cadas. La mayor incidencia se observ en varones de 20 a 24 aos.
Tielsch, Parner y Shankar estudiaron la incidencia de ingresos por traumatismos oculares en Maryland desde 1979 hasta 1986; la eventualidad anual result del 13.2 por
100.000. Los varones mostraron un riesgo significativamente mayor en todas las edades excepto en los de edad ms avanzada. El riesgo mostraba un patrn bimodal,
con una frecuencia mxima entre los 15 y los 29 aos y por encima de los 70, debido sobre todo a las cadas de los ancianos.
En Estocolmo, con una poblacin de 1.5 millones de habitantes, Blomdahl y Norell, observaron que los traumatismos oculares perforantes eran 6 veces ms frecuentes en
los varones entre los 10 y 19 aos. En el servicio de Oftalmologa del Hospital Universitario de Caracas, se comprob entre los aos 1967 y 1972, que de 1.327
hospitalizaciones en menores de 12 aos, 325 pacientes correspondieron a traumatismos oculares, lo que represent el 24.49 %, casi la cuarta parte de dichas
hospitalizaciones.
En Venezuela los accidentes traumticos constituyen la segunda causa de ceguera. Segn la Sociedad Internacional de Prevencin de la Ceguera se considera que la
mitad de los casos de ceguera se pueden prevenir. La prdida de un ojo (ceguera monocular) generalmente ocurre en la primera dcada de la vida y se deben a los
traumatismos oculares que es ms frecuente en el sexo masculino que en el femenino.
La mejor forma para descartar cualquier trauma ocular, es visitando a tiempo al oftalmlogo, las posibles deficiencias oculares pueden generar dificultades ms graves
para el ojo, siendo este un rgano de vital importancia y cuidado, por su delicadeza.