Вы находитесь на странице: 1из 9

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN PEB


DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. AGOESDJAM KETAPANG
TAHUN 2013

A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal pengkajian : 10 Januari 2013 Tanggal MRS : 10-1-2013
Pukul : 21.45 wib Pukul : 21.30 wib
No RM : 114592

1. Biodata
Nama Ibu : Ny. N Nama suami : Tn. J
Umur : 36 tahun 41 tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan :- Perangkat Desa
Alamat : RT.013/ RW.007, Dusun Batu Kambing, Desa Petai
Patah, Kecamatan Sandai Kabupaten Ketapang
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil cukup bulan, mengeluh pusing dan terkadang nyeri ulu hati sejak 2
hari yang lalu ( tanggal 8 Januari 2013).
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat kehamilan sekarang
1) Ibu mengatakan ini kehamilan ke 5, tidak pernah keguguran dan anak ke 1
meninggal pada saat 1 jam setelah lahir
2) Ibu mengatakan HPHT : 2 4 - 2012
TP : 9 1 - 2013
3) Ibu mengetahui kehamilannya atau merasa hamil setelah 2 bulan tidak
mendapatkan haid dan memeriksakan kehamilannya ke bidan
4) Ibu merasakan pergerakan bayi setelah memasuki usia kehamilan 5 bulan
5) Ibu hanya mengkonsumsi obat yang diberikan bidan dan tidak pernah minum
jamu selama hamil
6) Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak 3 kali dan pada
pemeriksaan ke 2 yaitu usia kehamilan 6 bulan, tekanan darah ibu 130/90
mmHg
7) Ibu mendapatkan imunisasi TT pada kehamilan 3 dan 6 bulan
8) Pada pemeriksaan terakhir 2 hari yang lalu usia kehamilan pasien sudah 9 bulan,
ibu dirujuk oleh bidan ke poliklinik RSUD Dr. Agoesdjam karena hipertensi
yaitu 190/110 mmHg, ibu merasakan pusing, terkadang merasakan nyeri ulu
hati. Kemudian ibu memilih untuk memeriksakan kehamilannya di praktek Dr.
SpOG. Dari Dr. SpOG, ibu dianjurkan untuk dirawat dan membawa pengantar
untuk penanganan PEB.
b. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus : 30 hari
3) Lamanya : 5-7 hari
4) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut dalam sehari
5) Dismenore : hari-1
4. Riwayat ginekologi
Ibu tidak mempunyai riwayat keputihan, berbau / gatal, tidak pernah punya penyakit atau
riwayat kelainan yang berhubungan dengan alat-alat kandungan.

5. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi yang dialami pada kehamilan
anak ke 4 yaitu 170/110 mmHg, Dalam keluarga juga terdapat riwayat hipertensi.
Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya seperti DM, jantung, ginjal, dll.
6. Riwayat psikososial
Ibu dapat menerima kehamilan ini meskipun tidak direncanakan, ibu juga mendapat
dukungan penuh dari suami dalam menjalani kehamilan ini dengan baik.
7. Riwayat kehamilan atau persalinan yang lalu
Tgl Tempat Jenis Umur Anak Keadaan
No lahir/ persalinan persalinan/ kehamilan Penyulit JK BB PB anak
umur penolong
1 rumah Spontan/ aterm Partus P - - Meninggal
bidan lama 1 jam setelah
lahir
2 16 th rumah Spontan/ aterm - L - - sehat
dukun
3 13 th rumah Spontan/ aterm - P 3500gr 49cm sehat
bidan
4 5 th RS Spontan/ aterm Pre P 4000gr 50cm sehat
bidan eklampsia
5 Hamil
sekarang

8. Riwayat KB
Ibu menjadi akseptor KB pil 4 tahun tetapi kadang-kadang tidak disiplin dengan aturan
minum pil, sehingga mengakibatkan kegagalan dan sekarang hamil anak ke-5.
9. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola makan
Ibu makan sehari 3 kali porsi 1 piring dengan menu nasi, lauk pauk, dan sayuran
bervariasi, tidak ada gangguan makan dan tidak berpantang makanan tertentu selama
hamil.
b. Pola minum
Sehari lebih dari 10 gelas air putih, kadang-kadang susu
c. Pola eliminasi
BAK sehari 6-7 kali sehari, warna jernih dan tidak ada keluhan dalam BAK. BAB 1
kali sehari dengan konsistensi lunak dan tidak ada kesulitan dalam BAB.

d. Pola istirahat dan tidur


Tidur malam sekitar 7 jam, siang jam.
e. Personal hygiene
Mandi, gosok gigi dan ganti baju serta pakaian dalam minimal 2 kali sehari, keramas
tiap 2 hari sekali.
f. Aktifitas
Ibu menjalani rutinitas seperti biasa bekerja sebagai ibu runah tangga (menyapu,
memasak, mencuci).
g. Pola hubungan seksual
Ibu mengatakan selama hamil melakukan hubungan seksual 1 x seminggu.

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosi : Stabil
2. Antropometri
Tinggi badan : 157 cm
BB sekarang : 66 kg
BB sebelum : 50 kg
hamil
LILA : 23,5 cm
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 210 / 120 mmHg
Nadi : 100 x / menit
Suhu : 360C
Pernafasan : 20 x / menit
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit kepala bersih, rambut hitam dan tidak rontok
Mata : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva merah muda, sklera tidak
ikterik
Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran lendir
Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
Telinga : Bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak ditemukan pembesaran kelenjar lymfe
Dada : Suara nafas bersih
Payudara : Puting susu menonjol, aerola terdapat
hiperpigmentasi, belum ada pengeluaran ASI
Abdomen : Tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat linea nigra, uterus
membesar sesuai umur kehamilan
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xypoideus,
di fundus teraba bulat membesar dan tidak melenting yaitu
bokong janin
2) Leopold 2 : Sebelah kanan teraba bagian memanjang seperti
papan yaitu punggung janin, dan di kiri teraba bagian-
bagian kecil yaitu ekstremitas janin
3) Leopold 3 : Teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala
janin
4) Leopold 4 : Konvergen
5. TFU : 35 cm. TBBJ : 3565 gram
6. His : Tidak ada
7. Auskultasi : Djj 136 x/menit, teratur
8. Ekstremitas atas : Oedem +/+
9. Ekstremitas bawah : Oedem +/+, refleks patella ++/++, tidak ada
varices

10. Anogenital : Tidak terdapat kelainan, tidak ada pengeluaran


pervaginam.
11. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 10 1 - 2013
Hb : 11,8 g/dl
Trombosit : 335.000/ul
Leukosit : 10.000/ul
Hematokrit : 35,0 %
Eritrosit : 3,87 juta/ul
Gol darah : B rhesus (+)
GDS : 93 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 0,5 mg/dl
SGOT : 24 IU
SGPT : 22 IU
Protein urine : +4

C. Analisis
1. Diagnosa :
Ny.N GV PIV Ao M1 hamil 40 minggu dengan preeklampsia berat. Janin tunggal hidup intra
uterin.
Data dasar :
S : - Ibu mengatakan ini kehamilan ke 5, tidak pernah keguguran dan anak ke 1 meninggal
pada saat 1 jam setelah lahir.
- HPHT : 2-4-2012 TP : 9-1-2013
O : - TD : 210/120 mmHg
- Nadi : 100 x / menit
- Suhu : 360C
- Pernafasan : 20 x / menit
- TFU : 35 cm
- Pu-ka, presentasi kepala belum masuk PAP
- Djj : 136 x/menit
- Ekstremitas atas dan bawah terdapat oedem
- Protein urin +4
2. Masalah :
a. Pusing
b. Nyeri ulu hati
c. Multigrande
d. Cemas
3. Kebutuhan :
a. Istirahat
b. Diet
c. Motivasi untuk Kontap
d. Dukungan psikologis

Masalah Potensial
- Terjadinya eklampsia
- Perdarahan post op

Antisipasi Potensial
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian MgSO4 dan antihipertensi
- Pemberian cytotec 3 tab per rectal, post op

D. Penatalaksanaan
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan kehamilannya
a. Jelaskan kehamilan ibu harus diakhiri dengan SC
b. Lakukan persiapan SC
- Siapkan inform consent
- Pasang infus RL 20 tts/menit
- Pasang cateter menetap
- Cukur daerah yang akan dioperasi
- Konsul ahli anastesi
- Anjurkan ibu puasa 6-8 jam sebelum operasi yaitu mulai dari pukul 04.00 wib
tanggal 11-1-2013
- Beritahu keluarga untuk persiapan donor darah
2. Observasi KU, TTV, dan DJJ
3. Observasi input (infus serta per oral) dan output (pengeluaran urine)
4. Anjurkan ibu istirahat baring
5. Berikan dukungan psikologis dan libatkan keluarga untuk memberikan dukungan kepada
ibu
6. Berikan diet rendah garam, tinggi protein dan banyak sayuran serta
buah
7. Berikan motivasi ibu untuk Kontap
8. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian MgSO4 untuk mencegah kejang, dan
antihipertensi untuk penurunan tekanan darah

E. Catatan Perkembangan Terlampir

F. Evaluasi
1. Ibu dan keluarga mengerti tentang kondisi kehamilan saat ini
2. Tanggal 10-1-2013
a. Inform concent sudah ditandatangani oleh ibu dan keluarga
b. Terpasang infus RL 20 tts/menit
c. Terpasang cateter menetap dengan urine tampung 200 cc
d. Ahli anastesi visite dan memberikan resep untuk obat anastesi
e. Ibu puasa mulai dari pukul 04.00 wib tanggal 11-1-2013
f. Persiapan darah sudah ada 1 kolf Gol B rhesus (+)
3. Tanggal 11-1-2013
a. KU : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. TD : 190/110 mmHg
d. Nadi : 88 x/menit
e. Suhu : 36,80C
f. Pernafasan : 24 x/menit
g. DJJ : 130 x/menit
4. Pemasukkan dari infus sebanyak 1 kolf (500 cc) minum sebelum puasa sebanyak 2 gelas
(400 cc), jumlah urine tampung 1000 cc dibuang
5. Ibu mengikuti anjuran untuk istirahat baring
6. Ibu nampak tenang dan keluarga selalu memberikan dukungan
7. Diberikan diet rendah garam, tinggi protein serta sayuran, sebelum mulai puasa
8. Ibu dan suami menyetujui untuk dilakukan Kontap
9. Pukul 22.15 wib diberikan MgSO4 4 gram IV sebagai larutan 40% (10 cc) selama 15
menit, dilanjutkan MgSO4 40% 4 gr di bokong kiri dan 4 gr di bokong kanan
dilanjutkan dosis maintenance 4 gr setiap 6 jam
10. Pukul 22.45 wib diberikan Nifedipine 3x10 mg/sublingual
11. Tanggal 11-1-2013 dilakukan terminasi kehamilan dengan SC dan MOW menggunakan
anastesi spinal.
Bayi lahir secara SC pukul 11.50 Wib segera menangis jenis kelamin laki-laki BB : 3000
gr PB : 49 cm
12. Setelah operasi KU ibu baik dengan TD : 160/100 mmHg
nadi : 84 x/menit Suhu : 360C Pernafasan : 18 x/menit
Perdarahan dalam satu hari 3 kali ganti softek
13. Hasil laboratorium post op pada tanggal 11-1-2013
a. Hb : 10,3 g/dl
b. Trombosit : 267.000/ul
c. Leukosit : 19.400/ul
d. Hematokrit : 30,0 %
e. Eritrosit : 3,39 juta/ul
14. Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari post op, luka op kering,
TFU 2 cm di bawah pusat, pengeluaran pervaginam lochea sanguinolenta dalam 1 hari 2
kali ganti softek, ASI sudah keluar dan bayi sudah menyusu.
15. Pada tanggal 15-1-2013 ibu dibolehkan pulang dengan KU baik
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 360C
Pernafasan : 20 x/menit

Вам также может понравиться