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FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

rea: Sector : Equipo:


Conversin Lnea 140 Balancn y estructura de mquina

Tipo de incidente : Desprendimiento de hembra de inserto

Lugar exacto del incidente : Desenrrollador externo Testigos :

LESIONES PERSONALES DAOS MATERIALES

Nombre: NA Material Daado : Balancn y estructura de mquina

Puesto : NA Naturaleza del dao: Ruptura

Parte del cuerpo lesionada : Objeto, equipo o sustancia que


NA Jumbo (inserto con hembra capada)
caus el dao :
Costos estimados :
Naturaleza de la lesin : NA

Objeto, equipo o sustancia NA Costos reales:


que causo la lesin:

Descripcin del accidente. ( Describir claramente como sucedi el accidente)

Siendo aproximadamente las 17:45 hrs del da 09 de Mayo, comenta el operador lder de lnea 140, Andrs Gil, que al estar realizando el montaje de jumbo en el Desenrrollador Externo, se
una altura aproximada de 50 cm, de la zona de punzones, daando el balancn y parte de la estructura de la mquina. Al revisar el inserto se detect que dicha hembra tena capado el torn
debe de llevar 8 tornillos y solo se encontr uno.
CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS CA
ACTO SUBESTANDARES FACTO

CONDICIONES SUBESTANDARES FACTO

La hembra no contaba con los tornillos necesarios para su fijacin al inserto 74- No se inspecciono antes de usar por parte del ope

No se tenia definido el responsable de r

Falta de Control- Programas, Sistemas, Procedimientos, etc. no aplicados, Inexistentes o aplicados incorrectamente

123.- No se tienen definidas Inspecciones peridicas

Otros.- No se tiene establecido el responsable de ejecutar la tarea del cambio de hembra de insertos convencionales
SISECO: Revisada la gestin realizada en el rea se pudo constatar lo siguiente (explicar con el mayor detalle posible):

1.-Induccin del trabajador ( si se trata de un trabajador nuevo ) o antigedad en la empresa y en el N/A


puesto

2.- Gestin de Riesgos/impactos de acuerdo al procedimiento SISECO 03(Identificar de la tarea , El riesgo de ser golpeado por o contra esta identificado en la matriz de accidente con
identificacin del peligro que origino el incidente, VEP, anlisis de causa, cumplimiento del plan de estn ejecutadas, sin embargo en las acciones no se tiene c
accin.

3.- Reportes de incidentes de acuerdo a SISECO 11. No se generaron tarjetas de reporte de incidentes d

4.- Capacitacin de los trabajadores involucrados de acuerdo a SISECO 06. Andrs Gil cumple con sus capacitaciones pa

5.- Mapa de responsabilidad de acuerdo a SISECO ( comunicacin al personal de la zona de El rea de Desenrrollador esta identificada en el mapa de responsa
responsabilidad donde ocurri el incidente, aplicacin de check list, seguimiento de reportes)

En marzo de 2015 se presento un incidente similar, sin embargo la causa raz fue una
6.- Verificacin de investigaciones de accidentes similares de acuerdo a SISECO 04. jumbo

7.- Verificacin de cumplimiento de requisitos legales aplicables de acuerdo a SISECO 05 (Causas, Se tiene revisada la matriz de requisitos legales y se
anlisis causal, cumplimiento de acciones y verificacin de eficacia)

8.- Si se trata de un incidente medioambiental verificar cumplimiento de los procedimientos SISECO N/A
03 y SISECO 12.
9.- Otros elementos del sistema de Gestin que aportan a la investigacin N/A

CONCLUSIONES

El incidente se produjo debido al desprendimiento de la hembra, al caparse el nico tornillo debido a la falta de inspeccin de los elementos del inserto (tornillos de sujecin).
ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

CORRECCIONES Responsable

Reparacin de estructura de la maquina Jefe de lnea

Cambio de hembra Jefe de lnea

Cambio de Balancn Jefe de lnea

Difusin de Incidente Jefe de lnea

ACCIONES CORRECTIVAS Responsable

Actualizar procedimiento de montaje de jumbos para establecer el responsable del cambio de hembra de insertos, inspecciones peridicas y mantenimiento Jefes de lnea
preventivo y correctivo.

Jorge Gonzlez Machuca / Ju


Generacin de Orden de trabajo en caso de avera en Hembra de insertos para mantenimiento correctivo / Oscar Aguila

Agregar a sistema Proteus la actividad de; ''Inspeccin de hembras de insertos'' con frecuencia semanal en la lneas de produccin por parte del rea Jorge Gonzlez Ma
mecnica.

Establecer estndar del tornillo que se requiere y colocar en hembras de insertos faltantes (grado de dureza). Jorge Gonzlez Machuca / Ju
/ Oscar Aguila

ACCIONES PREVENTIVAS Responsable

Trasladar las acciones a la dems lneas Jefes de lnea

VERIFICACIN DE LA EFICACIA Responsable

Revisar que se realicen la inspecciones a todos los elementos del inserto Jefes de lnea

Firma investigador : Omar Barragn / Jorge Gonzlez Machuca / Juan Carlos Cruz/ Juan Carlos Garca Aclaracin :
Velzquez / Fermn Vilaclara / Laura Gomez Luna / Carlos Ramirez Guillen

Firma de sector : Omar Barragn Aclaracin :

Firma de Jefe de rea : Juvencio Botello Aclaracin :

INVESTIGACIN CERRADA: SI NO Fecha de cierre:


INCIDENTE No.

ESTIGACIN DE INCIDENTES

Fecha: Hora :
9-May-17 17:45 hrs

Luis Ricardo Romano Saucedo

INCIDENTE MEDIO AMBIENTAL

Forma del Incidente: NA

Naturaleza del Dao: NA

Tiempo estimado de NA
normalizacin :

scribir claramente como sucedi el accidente)

tar realizando el montaje de jumbo en el Desenrrollador Externo, se desprende la hembra del inserto, provocando que este cayera de
revisar el inserto se detect que dicha hembra tena capado el tornillo que la sostena; Cabe mencionar que cada hembra de inserto
SAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

74- No se inspecciono antes de usar por parte del operador para asegurar que la hembra tuviera los tornillos completos.

No se tenia definido el responsable de revisar la inspeccin de los componentes del inserto

ntos, etc. no aplicados, Inexistentes o aplicados incorrectamente


udo constatar lo siguiente (explicar con el mayor detalle posible):

N/A

golpeado por o contra esta identificado en la matriz de accidente con VEP = 1X4 y las acciones para mantener este riesgo bajo control
estn ejecutadas, sin embargo en las acciones no se tiene contemplada la inspeccin de el inserto

No se generaron tarjetas de reporte de incidentes de las condiciones de los insertos

Andrs Gil cumple con sus capacitaciones para el puesto de Op. Lder

El rea de Desenrrollador esta identificada en el mapa de responsabilidades y esta a cargo de los Operadores lder

5 se presento un incidente similar, sin embargo la causa raz fue una falla del limit swich del cable de Polipasto, que hizo que cayera el
jumbo

Se tiene revisada la matriz de requisitos legales y se cumplen con los requerimientos

N/A
N/A

CONCLUSIONES

n de los elementos del inserto (tornillos de sujecin).


ORRECTIVAS / PREVENTIVAS

Responsable Fecha de cumplimiento

Jefe de lnea 5/9/2017

Jefe de lnea 5/9/2017

Jefe de lnea 5/9/2017

Jefe de lnea 5/9/2017

Responsable Fecha de cumplimiento

Jefes de lnea 5/26/2017

Jorge Gonzlez Machuca / Juan Carlos Cruz Una vez Ocurrida la avera
/ Oscar Aguilar

Jorge Gonzlez Machuca Semanal a partir del 15/05/2017

Jorge Gonzlez Machuca / Juan Carlos Cruz 5/15/2017


/ Oscar Aguilar

Responsable Fecha de cumplimiento

Jefes de lnea 12-May-17

Responsable Fecha de cumplimiento

Jefes de lnea Mensual

Fecha : 09 de Mayo de 2017

Fecha : 09 de Mayo de 2017

Fecha : 09 de Mayo de 2017


ACCIDENTE /INCIDENTES:DESPRENDIMIENTO DE HEMBRA BOLETN NO.
DE INSERTO
,
Planta: Altamira Pas Mxico
QUE, COMO, CUANDO, DONDE ? :

Siendo aproximadamente las 17:45 hrs del da 09 de Mayo, comenta el operador lder de lnea 140, Andrs Gil, que al estar
realizando el montaje de jumbo en el Desenrrollador Externo, se desprende la hembra del inserto, provocando que este
cayera de una altura aproximada de 50 cm, de la zona de punzones, daando el balancn y parte de la estructura de la
mquina. Al revisar el inserto se detect que dicha hembra tena capado el tornillo que la sostena; Cabe mencionar que
cada hembra de inserto debe de llevar 8 tornillos y solo se encontr uno.

LESIN :

NA
BOLETIN DE INCIDENTES AO 2017

DAO MATERIAL :

Balancn y estructura de mquina

ANLISIS DE CAUSAS :

La hembra no contaba con los tornillos necesarios para


su fijacin al inserto

74- No se inspecciono antes de usar por parte del


operador para asegurar que la hembra tuviera los
tornillos completos.

No se tenia definido el responsable de revisar la


inspeccin de los componentes del inserto

123.- No se tienen definidas Inspecciones peridicas

Otros.- No se tiene establecido el responsable de


ejecutar la tarea del cambio de hembra de insertos
convencionales

PLANES DE ACCIN :
Reparacin de estructura de la maquina

Cambio de hembra

Cambio de Balancn

Difusin de Incidente
Actualizar procedimiento de montaje de jumbos para establecer el responsable del cambio de hembra de insertos, inspecciones
peridicas y mantenimiento preventivo y correctivo.

Generacin de Orden de trabajo en caso de avera en Hembra de insertos para mantenimiento correctivo
Agregar a sistema Proteus la actividad de; ''Inspeccin de hembras de insertos'' con frecuencia semanal en la lneas de produccin
por parte del rea mecnica.

Establecer estndar del tornillo que se requiere y colocar en hembras de insertos faltantes (grado de dureza).
Trasladar las acciones a la dems lneas
Revisar que se realicen la inspecciones a todos los elementos del inserto
Dao a balancn y soporte
orte
TITULO

MAS ANTECEDENTES

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Declaracion
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ENTES

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CAUSAS INMEDIATAS FALTA DE CONTROL
CONDICIONES SUBESTANDARES / Inseguras Liderazgo y Administracin
1- Superficie de trabajo defectuosa 13- Falta de espacio para realizar la tarea 101 - Poltica general 106 - Auditoras internas
2- Falta de orden y limpieza 14- Mquinas o equipos sin proteccin 102 - Coordinador de Seguridad/Medio Ambiente 107 - Responsabilidades en seguridad/Medio Ambiente
3- Zona de Trnsito obstruidas 15- Herramientas/equipos defectuosos o en mal estado 103 - Participacin de la Gerencia 108 - Objetivos de seguridad/Medio Ambiente
4- Mal almacenamiento de Materiales 16- Falta de elementos de proteccin personal 104 - Participacin en actividades de seguridad 109 - Comit de Seguridad/Medio Ambiente
5- Instalaciones Inadecuadas o Improvisadas 17- E.P.P inadecuados o en mal estado 105 - Manual de referencia 110 - Otros
6- Falta de proteccin contra Incendios 18- Ventilacin/Iluminacin inadecuada Entrenamiento del liderazgo
7- Sealizacin inadecuada o inexistente 19- Gases, vapores, humos o polvos, por encima de los 111-Anlisis de necesidades de entrenamiento 115-Entrenamiento del coordinador de SISECO
8- Instalacin Elctrica Defectuosa valores permitidos 112-Induccin de liderazgo en SISECO 116-Registros de entrenamiento
9- Falta de Barandas 20- Materiales defectuosos o en mal estado 113-Entrenamiento formal de la Gerencia 117-Otros
10- Escalones y/o escaleras defectuosas 21- Otros 114-Entrenamiento para el Liderazgo en SISECO
11- Objetos sobresalientes Inspecciones
12- Maquinas, herramientas o equipos con protecciones inadecuadas 118-Inspecciones planeadas 123-Inspecciones peridicas
119-Sistema de seguimiento 124-Inspecciones externas
ACTOS SUBESTANDARES / INSEGUROS 120-Planes de accin 125- Otros
31- No usaba elementos de proteccin personal (EPP) definidos 41- Distraccin o desconcentracin 121-Inspecciones de partes crticas
32- No cumplir con las Normas o procedimientos establecidos 42- Adoptar posicin incorrecta 122-Inspecciones de equipamiento de proteccin
33- Emplear herramientas y/o equipos inseguros o inadecuados 43- Conduccin de Vehculo Incorrecta Tareas Crticas
34- Sobre estim su capacidad fsica 44- No descargar energas residuales (hidrulica, neumtica, 126-Administracin de tareas criticas 130-Identificacin, evaluacin y control tareas criticas
35- Operar equipos sin tener autorizacin elctrica) 127-Inventario de tareas criticas 131-Difusin y capacitacin en tareas criticas.
36- Anular o neutralizar los dispositivos de seguridad o control 45- Consumo de alcohol y drogas 128-Objetivos por anlisis de tareas criticas 132-Otros
37- Reparar, limpiar o sacar trancones con equipos en movimiento 46- Otros 129-Analisis y procedimientos de tareas criticas
38- Uso indebido de equipo y/o herramientas Investigacin de incidentes / accidentes
39- Conducirse en forma Indisciplinada 133-Sist. Investigacin de incidentes / Accidentes 138-Planes de accin, seguimiento
40- Manejo manual de carga incorrecto 134-Anlisis de causas 139-Estudio estadstico accidentabilidad/Medio ambiente
135-Reporte de incidentes sin dao
CAUSAS BSICAS 136-Acciones correctivas y de seguimiento 140-Difusin de la informacin
FACTORES PERSONALES 137-Participacin de la Gerencia 141-Otros
CONOCIMIENTOS O HABILIDADES Emergencias
48- Tena poca habilidad o experiencia 52- Desconocimiento de los riesgos/aspectos en el puesto de trabajo. 142-Identificacin de las emergencias 146-Entrenamiento del personal
49- Falta de conocimiento 53- Orientacin inicial deficiente. 143-Plan de emergencia (procedimientos) 147-Deteccin y comunicacin de emergencias
50- Mala interpretacin de las rdenes 54- Otros 144-Capacitacin y simulacros 148-Difusin de lecciones aprendidas
51- Falta de entrenamiento (formacin) 145-Brigadas de emergencia 149- Otros
Motivacin o Actitud Indebida Reglas y procedimientos de trabajo
57-Trato de ganar tiempo 60- No planeo trabajo anticipadamente 150-Manual interno 154-Capacitacin de empresas contratistas
58-Trato de evitar esfuerzo 61- Actuar incumpliendo normas o instrucciones 151-Reglas generales 155-Sistemas de bloqueo
59- Ejemplo deficiente por parte del mando 62- Otros 152-Procedimiento de trabajos especializados 156-Otros
153-Permiso de trabajo especializados
Insuficiencia Fsica o Mental Capacitacin
65-Impedimento fsico 68-Estaba fatigado 157-Matrices de conocimientos y habilidades 161-Capacitacin en gestin
66-Estado emocional 69 Rutina o monotona 158-Anlisis de necesidades de capacitacin 162-Evaluacin del sistema
67- Estaba enfermo 70- Otros 159-Calificaciones de los instructores 163-Registros
FACTORES DEL TRABAJO 160-Capacitacin en Seguridad / Medio Ambiente 164- Otros
Por Accin del Hombre Protecciones individuales y colectivas
73- No se detecto en inspeccin planeada 77- Acciones ajenas a la Empresa 165-Identificacin de necesidades de proteccin 169-Registros de capacitacin
74- No se inspecciono antes de usar 78- Procedimiento inadecuado o falta de este 166-Determinacin de estndares 170-Registros de entrega y uso
75- No se practico limpieza requerida 79- Norma de compra inadecuada o falta de esta. 167-Seleccin, uso, mantenimiento y disposicin 171-Evaluacin peridica de proteccin colectiva
76- Haba sido detectado pero no eliminado 80- Otros 168-Cumplimiento de estndares 172- Otros
Deterioro por uso Control de Seguridad y Salud.
81- Desgaste por uso normal 83-Otros 173-Gestin de riesgos de incendio 177-Controles peridicos de la salud.
82- Desgaste anormal 174-Gestin de riesgos de salud ocupacional 178- Registros
Diseo 175-Programas aplicables (proteccin auditiva, proteccin 179- Gestin de riesgos de seguridad
86. Mal diseo bsico 88-Montaje inadecuado respiratoria, ergonoma ). 180- Otros
87. Construccin defectuosa 89-Otros 176-Planes de accin y seguimiento
Mantenimiento Defectuoso Mantenimiento
91. Sin mantenimiento (exceso de tiempo sin mantener) 92- Otros 181-Sistema de mantenimiento preventivo 185-Instalaciones, mantenimiento por terceros
92.Mantenimiento mal ejecutado 182-Sistema de mantenimiento correctivo 186-Paradas programadas
MODELO DE MULTICAUSALIDAD 183-Reparaciones de emergencia 187-Registros
(IDENTIFICACIN DE CAUSAS) 184-Instalaciones nuevas 188- Otros
?PORQUE ?PORQUE ?PORQUE ?PORQUE
Evaluacin del sistema
189-Auditorias internas 193-Verificacin de la mejora continua
190-Auditorias externas 194-Registros
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
ACCIDENTE PERDIDAS 191-Objetivos de evaluacin 195- Otros
CONTROL BSICAS INMEDIATAS
192-Planes de accin
PROGRAMAS DAOS AL Contratacin y Compras
FACTORES ACTOS SUB- PERSONAL
SISTEMAS 196-Estandares de contratacin 200-Cumplimiento de registros
PERSONALES ESTNDARES
ESTNDARES EVENTO NO 197-Estandares de compras 201-Seleccin de proveedores
DESEADO QUE DAOS AL 198-Normatividad aplicable (legal y tcnica) 202- Otros
TIENE COMO MATERIAL 199-Evaluacin de servicios y compras
INADECUADOS RESULTADO
CUMPLIMIENTO PERDIDAS Promocin y Difusin de seguridad / Medio ambiente
INCORRECTO 203-Reuniones de Seguridad / Medio Ambiente 208-Promociones considerando el desempeo
CONDICIONES
FACTORES DAOS AL 204-Difusin de la informacin en Seguridad / Medio Ambiente.
SUB-
INEXISTENCIA DEL TRABAJO MEDIO 205-Carteleras de informacin 209-Registros de desempeo en seguridad
ESTNDARES
DE LOS MISMOS AMBIENTE 206-Boletines informativos 210- Otros
207-Premios y reconocimientos
Seleccin e Induccin del personal
211-Estandares de seleccin 215-Seguimiento del desempeo
CAUSAS SUCESO EFECTOS 212-Requisitos y pruebas previo ingreso 216-Registros
213-Programa de Induccin 217- Otros
214-Prctica en el puesto de trabajo