Manifestaes da apraxia de fala na doena de Alzheimer

Artigo Original
Manifestations of apraxia of speech in Alzheimers disease

Maysa Luchesi Cera1, Karin Zazo Ortiz2, Paulo Henrique Ferreira Bertolucci3, Thas Soares Cianciarullo Minett2

RESUMO

Objetivo: Identificar as manifestaes prxicas de pacientes com doena de Alzheimer em diferentes estgios da doena e verificar
as similaridades entre as suas ocorrncias. Mtodos: Foram avaliados noventa pacientes com doena de Alzheimer, 30 em cada fase
da doena (leve, moderada e grave), por meio dos instrumentos: Escala de Avaliao Clnica da Demncia (CDR), Mini-Exame
do Estado Mental (MEEM), Avaliao das Atividades Instrumentais de Vida Diria (ndice Lawton) e Protocolo de Avaliao da
Apraxia Verbal e No-verbal. Foram avaliados 66 pacientes do gnero feminino e 24 do masculino, a mdia da idade foi 80,27,2
e da escolaridade foi 4,23,5 anos. Resultados: Na fase leve, as propores de ensaio, repetio e adio foram semelhantes, as-
sim como omisso, substituio e autocorreo. Na fase moderada foram semelhantes: ensaio e repetio, substituio, omisso e
adio, e autocorreo. Na fase grave, todas as manifestaes se assemelharam, exceto a adio. O erro do tipo adio diferenciou
os pacientes em relao s fases da doena. Concluso: Os pacientes dos trs estgios da doena apresentam diferentes padres de
manifestaes prxicas verbais.

Descritores: Apraxias/diagnstico; Doena de Alzheimer/complicaes; Demncia; Transtornos da articulao; Testes

neuropsicolgicos

INTRODUO A DA uma doena degenerativa progressiva do sistema

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE), o envelhecimento da populao est se acentuando:
em 2000, a populao brasileira com mais de 65 anos era de
apenas 5%; estima-se que em 2050 ser de 18%. Alm disso,
em 2050, estima-se que a expectativa de vida, ao nascimento,
ser de 81,3 anos(1).
O aumento da expectativa de vida da populao ocasionou
maior prevalncia e incidncia de doenas neurodegenerativas
e, em especial, da doena de Alzheimer (DA), que o tipo de
demncia mais frequente(2).
Um estudo brasileiro mostrou uma prevalncia de demn-
cia de 1,3% dos 65 aos 69 anos, que eleva-se para 36,9% nas
idades superiores 84 anos. Entre os diagnsticos de demncia
mais frequentes, a DA representou 54,1% e DA associada
demncia vascular, 14,4%(2).
Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal
de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
(1) Programa de Ps-graduao (Mestrado) em Distrbios da Comunicao
Humana, Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP),
Brasil.
(2) Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de So Paulo
UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
(3) Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de
So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Maysa Luchesi Cera. R. Botucatu,
802, Vila Clementino, So Paulo (SP), Brasil, CEP: 04023-900. E-mail:
mamaysa@hotmail.com
Recebido em: 26/5/2010; Aceito em: 20/10/2010
nervoso central que causa deteriorao da memria e de pelo
menos uma das seguintes funes cognitivas: orientao, lin-
guagem, praxia, ateno, percepo visual e funes executi-
vas(3). Seu diagnstico se baseia no quadro clnico e na excluso
de outras causas de demncia por meio de exames laboratoriais
e s pode ser confirmado por exames neuropatolgicos. No
entanto, os critrios estruturados para o diagnstico clnico
oferecem concordncia com o diagnstico neuropatolgico
de at 90%(3). Assim, a avaliao clnica tem extrema impor-
tncia para o diagnstico precoce e, desta forma, a avaliao
dos aspectos cognitivos de grande valia.
As apraxias so frequentemente descritas como manifes-
tao das demncias, inclusive da DA(4). Alguns relatos de
casos foram descritos em pacientes com apraxia verbal(5,6)
e os estudos com maiores casusticas se referem aos outros
tipos de apraxia, como as apraxias de membros e ideatria(7).
A apraxia verbal foi descrita como um distrbio que oca-
siona prejuzo da capacidade para programar o posicionamento
da musculatura da fala e de sequencializar os movimentos
durante a produo voluntria de fonemas(8).
Este estudo parte de uma dissertao de mestrado que
mostrou que os pacientes com DA, independente do estgio
da doena, apresentaram apraxia de fala, que progrediu com
a evoluo da demncia(9).
Uma melhor caracterizao das manifestaes da apraxia
verbal em indivduos com DA poder auxiliar na avaliao
precoce dos transtornos de comunicao e no seguimento
destes pacientes.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43
338
Assim, o objetivo deste estudo foi analisar as manifestaes
prxicas do grupo de pacientes com DA, nos diferentes estgios
da doena e verificar as similaridades entre as suas ocorrncias.
MTODOS
Este trabalho foi submetido avaliao do Comit de tica
em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo e recebeu
aprovao (protocolo nmero 0390/08). Antes da participao
na pesquisa foi obtida a autorizao dos indivduos e respon-
sveis por eles, por meio do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, que foi elaborado em respeito s normas da
Resoluo nmero 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho
Nacional de Sade.
Trata-se de um estudo transversal que se baseou em uma
amostra de 90 idosos com DA: 30 na fase leve, 30 na moderada
e 30 na fase grave da doena, matriculados em ambulatrio do
setor de Neurologia do Comportamento. Dos 90 indivduos
analisados, 66 eram mulheres. A idade variou de 64 a 97 anos,
com mdia de 80,27,2 anos e a escolaridade de zero a 12anos,
com mdia de 4,23,5 anos.
Os critrios de incluso dos pacientes foram: idade maior
ou igual a 60 anos; diagnstico de DA provvel, segundo os
critrios clnicos de NINCDS-ADRDA(3); estarem acompanha-
dos de um cuidador que pudesse servir como informante. Alm
disso, os participantes com DA leve e moderada deveriam estar
em tratamento para DA com inibidores da acetilcolinesterase
em dose teraputica (Donepezil 5mg, Rivastigmina 9mg ou
Galantamina 8mg)(10), conforme as diretrizes governamentais
de distribuio das drogas para o tratamento da DA na rede
pblica (Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia
Sade Portaria n 843, de 31 de outubro de 2002)(11). Como
a droga memantina no foi contemplada na portaria n 843,
no foi critrio de incluso o recebimento desta medicao
pelos pacientes com DA grave.
Os critrios de excluso foram: histria de alcoolismo,
ou uso de drogas ilcitas; uso de drogas psicoativas (uso por
pelo menos uma vez no ltimo ms, exceto os neurolpticos
atpicos); doenas graves neurolgicas ou psiquitricas prvias
(ex.: epilepsia, carcinoma, esquizofrenia); alteraes visuais
ou auditivas que pudessem comprometer o desempenho nas
tarefas realizadas; ausncia de emisso oral ou impossibilidade
de responder avaliao, uma vez que para analisar a fala era
necessrio que o paciente respondesse aos estmulos.
Todos os pacientes foram acompanhados por uma equi-
pe multidisciplinar composta por neurologistas, psiclogos
e fonoaudilogos. Quando as escalas relacionadas a esta
pesquisa no haviam sido aplicadas na avaliao mdica ou
psicolgica no dia da avaliao fonoaudiolgica, estas foram
aplicadas pela fonoaudiloga responsvel pelo estudo, assim
como o protocolo fonoaudiolgico. Foram aplicadas as escalas
descritas a seguir.
- Escala clnica de demncia Clinical Dementia Rating
(CDR)(12,13). Esta escala avalia a cognio e o comportamen-
to, alm da influncia das perdas cognitivas na capacidade
do indivduo realizar adequadamente atividades de vida
diria. Neste instrumento o desempenho atual compa-
rado ao passado, de tal modo que os prprios indivduos
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43
Cera ML, Ortiz KZ, Bertolucci PHF, Minett TSC
servem para a referncia de comparao. Apresenta seis
categorias (memria, orientao, julgamento ou soluo de
problemas, relaes comunitrias, atividades no lar ou de
lazer e cuidados pessoais). A fase da doena classificada
de acordo com o escore total do teste, que considera a
memria como categoria principal e as demais categorias
como secundrias. Se a pontuao total do CDR for igual
a um, significa demncia leve; dois, demncia moderada
e trs, demncia grave.
- Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)(14). Teste que serve
como rastreio para alterao cognitiva. composto por
questes sobre orientao temporal e espacial, memria
imediata, clculo, evocao de palavras, nomeao, repeti-
o, comando oral e escrito, frase e cpia de desenho, com
escore mnimo de zero e mximo de 30 pontos, em que
os escores maiores representam melhores desempenhos.
Todos os pacientes apresentaram desempenho no MEEM
abaixo dos padres estabelecidos para a populao brasi-
leira(15).
- ndice de Lawton(16). Avalia as atividades instrumentais
da vida diria (AIVD), tais como usar o telefone, fazer
compras, executar atividades domsticas, usar transporte,
tomar medicamentos, controlar finanas, preparar refeies
e andar fora de casa. Cada um dos itens da escala apresenta
pontuao de zero a dois (zero para independncia, um para
dependncia parcial, dois para dependncia total), e a soma
dos valores dos itens classifica o indivduo em indepen-
dente ou dependente. So considerados independentes os
sujeitos com pontuao zero ou um e dependentes para as
demais pontuaes.
Avaliao fonoaudiolgica
Para a caracterizao dos movimentos prxicos de fala dos
sujeitos foram utilizadas as tarefas verbais do protocolo de ava-
liao da apraxia verbal e no-verbal(17). A avaliao da apraxia
verbal deste protocolo inclui tarefas de repetio de palavras,
repetio de frases, emisso de automatismos, fala espontnea
e leitura em voz alta. Para eliciar a fala espontnea foi utilizada
a Prancha Roubo dos Biscoitos do Teste de Boston para o
Diagnstico da Afasia(18) e foram gravados dois minutos da
emisso oral do paciente. No Brasil no h um protocolo de
avaliao da apraxia com tarefas foneticamente balanceadas
para a lngua portuguesa, pois fundamental que o protocolo
tenha as variveis que influenciam o desempenho de pacientes
com apraxia de fala em tarefas emissivas, como: os erros so
mais frequentes em palavras compostas por fonemas menos
frequentes na lngua, palavras mais extensas ou com grupos
consonantais, palavras com fonemas fricativos e que contm
fonemas com distantes pontos articulatrios. Assim, as tarefas
deste protocolo contemplam tais variveis e, por este motivo,
no so balanceadas foneticamente.
Durante todas as tarefas da avaliao da apraxia verbal,
a emisso oral dos sujeitos foi gravada e transcrita conco-
mitantemente, para maior preciso na coleta dos dados. A
transcrio da fala foi realizada durante a avaliao para a
adequada classificao do tipo de manifestao da apraxia de
fala, uma vez que o ensaio articulatrio pode ocorrer sem a
Apraxia de fala na doena de Alzheimer 339

fonao, quando o sujeito busca o movimento fonoarticulatrio Z escores. O coeficiente de distncia Euclidiana foi calculado
do fonema desejado sem vocalizar. para mensurar as dissimilaridades entre as variveis. O mtodo
Para a anlise do desempenho verbal foram registrados o de agrupamento utilizado foi o de Ward. A sequncia derivada
nmero e os tipos de manifestaes prxicas cometidas durante desta anlise foi visualmente representada por um dendogra-
todas as provas da avaliao da apraxia verbal do protocolo. ma. Este diagrama representa graficamente o quo perto ou
Inicialmente, a emisso oral de cada paciente foi transcrita distante cada item est dos outros, baseado em uma hierarquia
e computou-se a quantidade e o tipo de cada manifestao. de similaridades. Isto , itens muito similares esto pertos uns
Foram consideradas as manifestaes tpicas da emisso oral dos outros, enquanto itens dissimilares esto distantes.
de indivduos com apraxia de fala: substituio, repetio, Os dados foram analisados no software estatstico SPSS
omisso, adio, autocorreo, ensaio articulatrio: (Statistical Package for the Social Science), verso 13.0.
- Substituio: troca de um fonema por outro;
- Omisso: no produo de um fonema ou slaba na palavra; RESULTADOS
- Adio: acrscimo de um fonema ou slaba na palavra;
- Autocorreo: correo espontnea de erros prxicos. As A mdia do escore do MEEM para o estgio leve foi de
autocorrees de idias e contedos, que so realizadas 20,03,4, para o estgio moderado foi de 14,41,6 e para o gra-
com frequncia pelos pacientes com DA(19), no foram ve 9,02,9. A mdia do ndice Lawton para os pacientes com
consideradas manifestaes de fala, pois se referem DA leve foi de 7,04,2; moderada 14,32,0 e grave 15,41,0.
alterao de linguagem; A Tabela 1 apresenta as mdias do nmero de manifesta-
- Ensaio articulatrio: busca do ponto articulatrio de um es de praxia verbal do grupo DA e dos pacientes dos trs
fonema ou da sequncia de fonemas, na procura do movi- estgios da doena: leve, moderado e grave. A mdia de ma-
mento adequado antes de sua produo; nifestaes prxicas verbais dos pacientes com DA grave foi
- Repetio: mais de uma emisso de um som, parte da maior, em relao mdia dos pacientes com DA moderada,
palavra, palavra ou parte do enunciado. que foi maior que do grupo leve.
Quando o indivduo cometeu mais de uma manifestao
em uma slaba ou palavra, todas foram computadas. As falas Tabela 1. Anlise descritiva do nmero de manifestaes de emisso
oral da apraxia verbal, de acordo com o estgio da doena
foram transcritas e analisadas subjetivamente pela principal
autora do estudo. Quando houve dvida, a segunda autora PV n Mdia DP Mnimo Mximo Mediana
realizou o julgamento. DA 90 11,4 8,8 0,0 39,0 9,0
Pelo fato de os pacientes deste estudo tambm apresenta- Leve 30 6,0 4,2 0,0 16,0 6,0
rem erros de contedo no discurso, apenas as repeties de Moderada 30 13,0 6,9 0,0 26,0 12,0
seguimentos das palavras (repetio de som ou de parte da Grave 30 15,3 11,1 1,0 39,0 11,5
palavra) foram consideradas para o computo das manifestaes Legenda: DP = desvio-padro; DA = doena de Alzheimer; PV = nmero de
manifestaes na tarefa de praxia verbal do protocolo de avaliao da apraxia
prxicas. Pela frequente ocorrncia de repeties de palavra
verbal e no-verbal
e de parte de enunciado relacionadas alterao discursiva
em pacientes com DA(19), estes erros no foram considerados
na anlise de fala. Alm disso, as hesitaes ocorridas na fala A Tabela 2 apresenta a anlise descritiva das manifestaes
espontnea foram desconsideradas, uma vez que esta mani- prxicas verbais cometidas pelos pacientes nas trs fases da
festao pode estar presente na fala de indivduos normais e DA. Em geral, a ordem de frequncia das manifestaes obser-
de pacientes com alterao de linguagem ou de fala. vada em todos os grupos foi: substituio, omisso, ensaio ar-
ticulatrio, repetio, autocorreo e adio, respectivamente.
Mtodo estatstico As Figuras 1, 2, 3 e 4 apresentam os resultados das anlises
de agrupamento realizadas pelo mtodo de Ward dos tipos de
A fim de identificarmos a similaridade entre a quantidade manifestaes prxicas apresentadas pelos pacientes com DA.
dos tipos de manifestaes foi realizada a anlise de agrupa- Os agrupamentos dos tipos de manifestaes formados
mento (cluster analysis). As variveis foram padronizadas em pelos pacientes com DA foram: Grupo 1 ensaio articulatrio

Tabela 2. Anlise descritiva dos tipos de manifestaes prxicas verbais apresentadas pelos pacientes com DA

Tipos de erros DA Leve Moderado Grave

Mdia DP Mdia DP Mdia DP Mdia DP
Substituio 3,4 3,3 1,6 1,9 4,5 3,7 4,1 3,4
Omisso 3,5 3,3 2,1 2,0 4,4 3,9 4,0 3,4
Ensaio 2,6 3,0 1,3 1,3 2,4 2,0 4,1 4,1
Autocorreo 0,5 0,6 0,3 0,5 0,6 0,7 0,5 0,6
Repetio 1,1 2,1 0,6 1,0 0,7 1,1 2,1 3,2
Adio 0,4 0,7 0,2 0,5 0,3 0,7 0,6 0,9
Legenda: DA = doena de Alzheimer; DP = desvio-padro

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43

340
e repetio; Grupo 2 substituio e omisso; Grupo 3 au- com DA apresentaram diferentes padres de manifestaes
tocorreo; Grupo 4 adio (Figura 1).
Os agrupamentos dos tipos de manifestaes formados
pelos pacientes do estgio leve foram: Grupo 1 ensaio arti-
culatrio, repetio e adio; Grupo 2 omisso, autocorreo desempenho menos prejudicado em relao aos pacientes dos
e substituio (Figura 2).
Os agrupamentos dos tipos de manifestaes formados
pelos pacientes com DA moderada foram: Grupo 1 ensaio
articulatrio e repetio; Grupo 2 substituio, omisso e geral e, consequentemente, das manifestaes prxicas verbais.
adio; Grupo 3 autocorreo (Figura 3).
Os agrupamentos dos tipos de manifestaes formados
pelos pacientes com DA grave foram: Grupo 1 ensaio articu-
latrio, repetio, substituio, omisso; autocorreo; Grupo est de acordo com estudos sobre a apraxia verbal na DA e
2 adio (Figura 4).
DISCUSSO
O resultado mais relevante deste estudo foi que os pacientes
Figura 1. Dendograma obtido na anlise de agrupamento pelo mtodo
de Ward dos tipos de manifestaes do grupo DA
Figura 2. Dendograma obtido na anlise de agrupamento pelo mtodo
de Ward dos tipos de manifestaes apresentadas pelos pacientes
com DA leve
Figura 3. Dendograma obtido na anlise de agrupamento pelo mtodo
de Ward dos tipos de manifestaes dos pacientes com DA moderada
Figura 4. Dendograma obtido na anlise de agrupamento pelo mtodo
de Ward dos tipos de manifestaes dos pacientes com DA grave
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43
Cera ML, Ortiz KZ, Bertolucci PHF, Minett TSC
prxicas verbais de acordo com a fase da doena.
Observamos que os pacientes do estgio leve apresenta-
ram menor frequncia de manifestaes prxicas, ou seja,
estgios mais avanados da doena (Tabela 1). Este resultado
pode ser justificado pela evoluo da doena, pois mais reas
cerebrais so afetadas e h uma piora do quadro cognitivo
Quanto aos tipos de manifestaes (Tabela 2), parece que
os tipos substituio, omisso, ensaio articulatrio e repetio
so os mais caractersticos de pacientes com DA. Este achado
em outras doenas(20,21).
O desempenho articulatrio de dez pacientes com apraxia
de fala foi analisado e comparado com dez pacientes com
disartria e dez sujeitos normais(20). Os tipos de manifestaes
encontradas nos pacientes com apraxia de fala foram: substitui-
o (32%), repetio (18%), intruso (18%), outros erros no
classificados (12%), distoro (10%), adio (9%) e omisso
(<1%). Observa-se que, assim como em nosso estudo, a subs-
tituio foi um dos erros que apresentou maior frequncia e a
adio uma das menores.
A substituio uma manifestao caracterstica da apraxia
de fala e foi descrita anteriormente em um estudo de caso de
uma paciente com diagnstico antomo-patolgico de DA
que apresentou manifestaes iniciais evidentes de apraxia
de fala(6).
J o erro do tipo omisso, um dos mais frequentes em
nosso estudo, apresentou ocorrncia diferente em outro estu-
do(20). Esta diferena em relao ao nosso estudo pode estar
relacionada terminologia dos tipos de manifestaes e
amostra estudada, uma vez que inclumos pacientes com DA
falantes do Portugus e neste estudo foram avaliados pacientes
ps AVC falantes do ingls. E, por outro lado, em relao
diferena de terminologia para a classificao do tipo de erro
omisso, um estudo encontrou predomnio do erro do tipo
distoro, seguido de omisso(22). A segunda maior frequncia
encontrada neste estudo tambm foi do erro omisso, porm
estes autores incluram o erro do tipo distoro, que no foi
includo em nosso estudo. Neste estudo, a dessonorizao foi
classificada em erro do tipo distoro, enquanto, em nosso
estudo, consideramos este erro como substituio, uma vez
que o fonema sonoro substitudo pelo surdo.
H autores que classificam a distoro como uma produo
imprecisa de um fonema que reconhecvel(20). No conside-
ramos este erro na anlise da amostra de fala dos pacientes,
pois, apesar de termos considerado as manifestaes tpicas
da apraxia de fala, no h consenso da classificao deste tipo
de erro, conforme apresentado acima. Alm disso, a distoro
conforme a classificao descrita acima(22) no foi observada
em nosso estudo.
Em estudos brasileiros(21-23), em que foi usada a mesma
terminologia, as manifestaes substituio, omisso e ensaio
articulatrio apresentaram as maiores frequncias na fala dos
pacientes que sofreram AVC, seguidas de repetio e auto-
correo. O mesmo foi observado em nosso estudo, o que
parece confirmar a influncia nas habilidades prxicas verbais
Apraxia de fala na doena de Alzheimer
em relao aos aspectos fontico-fonolgicos de cada lngua,
que possui corpus de fonemas, combinatrias e frequncias
diferentes de uso(23).
As diferenas podem ser justificadas tambm pelos mate-
riais e estmulos usados para a avaliao destes pacientes, em
que a frequncia de fonemas e as ocorrncias de estmulos com
diferentes complexidades so distintas tanto na lngua quanto
no protocolo de avaliao utilizado, conforme demonstrado em
estudos prvios(21-23). Alm disso, a estrutura da Lngua Portu-
guesa distinta da inglesa, na qual so realizados a maioria dos
estudos de indivduos com apraxia de fala. Estudos mostraram
interferncia da complexidade da slaba inicial e da frequncia
da slaba na programao motora de pacientes com apraxia de
fala(24,25). A diversidade na estrutura e na frequncia das slabas
de acordo com a lngua pode contribuir para a diferenciao
da frequncia dos tipos de manifestaes.
A anlise de agrupamento mostrou que as manifestaes do
tipo ensaio articulatrio e repetio apresentaram ocorrncia
similar em todos os estgios da DA (Figuras 2, 3 e 4).
A ocorrncia similar de omisso, substituio e autocorre-
o na fase leve, pode ser justificada pela menor gravidade da
doena, provavelmente porque nesta fase, os pacientes ainda
so capazes de perceber e corrigir seus erros de substituio e
omisso. No entanto, na fase moderada da DA, com a piora do
quadro cognitivo geral, este resultado no se manteve.
Em relao s outras manifestaes, observamos que a
ocorrncia do erro do tipo adio mostrou-se diferente nas
diversas fases da doena. interessante notar que, apenas na
fase grave da DA, todos os tipos de manifestaes se asseme-
lharam, exceto a adio. O que pode justificar este resultado
que, com a progresso da doena, a ocorrncia de todas as
manifestaes aumenta e tende a aparecer em todos os pacientes.
O erro do tipo adio, apesar de sua menor frequncia na fala
de pacientes com DA, pode ser mais suscetvel s variaes da
doena. Isso porque, na fase leve, a adio foi similar ao ensaio
articulatrio e repetio e, na fase moderada, substituio
e omisso. A adio foi a manifestaes menos frequente na
fala dos pacientes com DA. Encontramos achados distintos em
um estudo internacional sobre a apraxia de fala, que verificou
que este tipo de manifestao apresentou maior frequncia em
relao omisso e autocorreo(26) e foi semelhante ao estudo
brasileiro descrito acima, que usou uma metodologia similar e
avaliou uma populao com a mesma lngua(21). Assim, a discre-
pncia pode estar relacionada no apenas diferena etiolgica
para a alterao de fala, mas tambm progresso da doena.
Por outro lado, a menor frequncia do tipo de erro adio
est de acordo com estudo sobre anlise fonolgica dos erros
de indivduos afsicos(27), que mostraram erros de substituio e
omisso mais frequentes que adio. Desta forma, observamos
que o padro de erros difere, nos diferentes estudos. Assim,
o erro do tipo adio pode ser mais susceptvel a variaes
segundo a populao estudada e a metodologia empregada.
As manifestaes da DA dependero dos locais de acome-
timento da leso. Sugerimos que o estgio e as manifestaes
clnicas da doena, bem como a ocorrncia e a gravidade da
apraxia de fala dependero da leso cerebral. Ou seja, quanto
maior o comprometimento cerebral, mais manifestaes
podero ocorrer, bem como poder haver um maior prejuzo
341
de alteraes j existentes, uma vez que mais reas cerebrais
envolvidas na funo da fala estaro comprometidas. Alm
disso, o aumento do nmero de manifestaes conforme a
gravidade da doena apoia outra hiptese, do envolvimento
de um maior comprometimento da memria de trabalho no
decorrer da doena.
Estudos sobre a apraxia de fala tambm discutem a relao
entre este distrbio e a memria de trabalho(28), que est alterada
na DA por disfuno da ala fonoarticulatria. A alterao da re-
verberao subvocal e da manuteno subvocal das informaes
na ala fonoarticulatria pode prejudicar, inclusive, a realizao
de autocorrees dos erros. Esta dificuldade de autocorreo
dos erros foi observada nos pacientes avaliados neste estudo.
As autocorrees durante a fala parecem envolver o pro-
cessamento da retroalimentao da informao. Um estudo
sobre o monitoramento visuomotor sugeriu que a apraxia de
fala resultante de alterao do processo de pro-alimentao
do controle motor(29), conceituado no modelo DIVA de pro-
cessamento de fala(30). Quando h perturbaes, esse sistema
necessita do controle de retroalimentao. Apesar dos pacien-
tes avaliados neste estudo terem apresentado autocorrees,
eles provavelmente apresentam alterao, inclusive, no uso
do sistema de retroalimentao, uma vez que a ocorrncia de
autocorrees nem sempre esteve presente na ocorrncia dos
erros de substituio, omisso e adio.
Os pacientes no estgio leve apresentaram menor frequ-
ncia de manifestaes prxicas, ou seja, desempenho menos
prejudicado em relao aos pacientes dos estgios mais avan-
ados da doena, por isso, levantamos a hiptese de que eles
apresentam maior evidncia de realizao de reviso anterior
produo do erro. Isto indica que eles parecem ser mais capazes
de compensar suas dificuldades em relao aos pacientes dos
estgios moderado e grave.
As manifestaes de fala durante a evoluo da DA de um
caso foi descrita(6). Os autores constataram erros de substituio
e omisso no quinto ano da doena e, com o tempo, o paciente
passou a apresentar mais erros articulatrios. No nono ano da
doena, apresentou importante reduo comunicativa. Obser-
vamos, em nosso estudo, que, em termos gerais, os erros de
substituio e omisso apresentaram maior similaridade. No
entanto, no encontramos estudos sobre os tipos de manifesta-
es da apraxia de fala na DA, alm de descries de estudos
de casos nicos, para compararmos com os resultados obtidos
no presente estudo.
A descrio das manifestaes da apraxia de fala rea-
lizadas neste estudo contribui para a acurcia da avaliao
fonoaudiolgica dos distrbios da comunicao, bem como
auxilia o planejamento teraputico de pacientes com apraxia
de fala. Assim, ter implicaes para a prtica clnica e para
futuras pesquisas.
Uma limitao do estudo que a amostra no incluiu
pacientes com DA que apresentavam reduo ou supresso
de fala, pois estes foram critrios de excluso, uma vez que
no teramos como analisar as manifestaes da fala. Assim,
talvez o padro de manifestaes dos pacientes com DA grave
seja diferente do encontrado em nosso estudo. A reduo ou
supresso de fala impediriam a realizao da anlise de fala
e no permitiriam a comparao do desempenho prxico
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43
342 Cera ML, Ortiz KZ, Bertolucci PHF, Minett TSC

verbal entre os trs estgios da doena. Alm disso, o nmero
de manifestaes poderia ser superestimado em pacientes
com emisso mais fluente, uma vez que a probabilidade de
ocorrncia de erros aumentaria.
Outro fator limitante foi a no realizao da anlise da
tarefa de leitura, uma vez que os pacientes apresentaram erros
lingusticos que interferiram na anlise prxica verbal. A co-
ocorrncia de distrbios lingusticos e prxicos impediria a
preciso e fidelidade da anlise especfica dos erros de origem
prxica na leitura.
CONCLUSO
O erro do tipo adio determinou mudanas no padro
de manifestaes encontradas nas diferentes fases da DA. As
diferenas prxicas verbais observadas entre os trs estgios
da doena podem auxiliar na avaliao clnica e no diagns-
tico da DA, bem como no acompanhamento longitudinal da
doena e, consequentemente, nas condutas do tratamento
medicamentoso e de reabilitao.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), pelos apoios
concedidos para realizao desta pesquisa, sob processos
nmeros 132979/2008-0 e 2008/52670-1, respectivamente.

ABSTRACT

Purpose: To identify praxic speech manifestations in patients diagnosed with different stages of Alzheimers disease, and to verify
similarities among their occurrences. Methods: Participants were 90 patients with Alzheimers, 30 in each stage of the disease (mild,
moderate and severe), who were assessed using the following instruments: Clinical Dementia Rating (CDR), Mini-Mental State
Examination (MMSE), Lawton Instrumental Activities of Daily Living, and the Assessment Protocol of Verbal and Orofacial Apra-
xia. Sixty six female subjects and 24 male subjects were assessed; mean age was 80.27.2 years, and mean level of education was
4.23.5 years. Results: In the mild stage, the proportions of trial-and-error, repetition and addition were similar, as well as omission,
substitution and self-correction. In the moderate stage, the following items were similar: trial-and-error and repetition, substitution,
omission and addition, and self-correction. In the severe stage, all manifestations were similar, except addition. The error type addition
differentiated the patients regarding the stages of the disease. Conclusion: Patients in the three stages of Alzheimers disease showed
distinct patterns of verbal praxic manifestations.

Keywords: Apraxia/diagnosis; Alzheimer disease/complications; Dementia; Articulation disorders; Neuropsychological tests

REFERNCIAS
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Projeo da populao
do Brasil: 1980-2050 [Internet] [citado 2008 Mar 12]. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/>. Acesso em: 12/03/2008.
2. Herrera Jnior E, Caramelli P, Nitrini R. Estudo epidemiolgico
populacional de demncia na cidade de Catanduva - Estado de So
Paulo - Brasil. Rev Psiquiatr Cln (So Paulo). 1998;25(2):70-3.
3. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan
EM. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDS-
ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health
and Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology.
1984;34(7):939-44.
4. Derouesn C, Lagha-Pierucci S, Thibault S, Baudouin-Madec V,
Lacomblez L. Apraxic disturbances in patients with mild to moderate
Alzheimers disease. Neuropsychologia. 2000;38(13):1760-9.
5. Croot K, Hodges JR, Xuereb J, Patterson K. Phonological and
articulatory impairment in Alzheimers disease: a case series. Brain
Lang. 2000;75(2):277-309.
6. Gerstner E, Lazar RM, Keller C, Honig LS, Lazar GS, Marshall RS.
A case of progressive apraxia of speech in pathologically verified
Alzheimer disease. Cogn Behav Neurol. 2007;20(1):15-20.
7. Crutch SJ, Rossor MN, Warrington EK. The quantitative assessment of
apraxic deficits in Alzheimers disease. Cortex. 2007;43(7):976-86.
8. Darley FL. Nomenclature of expressive speech-language disorders
[abstract]. [Presented at Academy of Aphasia Meeting; 1969 Sept 30;
Boston, Massachusetts].
9. Cera ML. Apraxia de fala e apraxia no-verbal na doena de Alzheimer
[tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2010.
10. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimers disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria
n. 843, de 31 de outubro de 2002. Aprova o protocolo clnico e diretrizes
teraputicas Demncia por Doena de Alzheimer [Internet]. Dirio
Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia (DF); 2002 Out
31 [citado 2009 Set 8]. Disponvel em: http://sna.saude.gov.br/legisla/
legisla/informes/SAS_P843_02informes.doc
12. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and
scoring rules. Neurology. 1993;43(11):2412-4.
13. Montao MB, Ramos LR. Validade da verso em portugus da Clinical
Dementia Rating. Rev Sade Pblica. 2005;39(6):912-7.
14. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res. 1975;12(3):189-98.
15. Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH.
Sugestes para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arq
Neuro-Psiquiatr. 2003;61(3B):777-81.
16. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining
and instrumental activities of daily living. Gerontologist. 1969;9(3):179-
86.
17. Martins FC, Ortiz KZ. Proposta de protocolo para avaliao da apraxia
de fala. Fono Atual. 2004;30:53-61.
18. Goodglas H, Kaplan EF. The assessment of aphasia and related
disorders. 2nd ed. Philadelphia (PA): Lea & Febiger; 1983.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43

Apraxia de fala na doena de Alzheimer
19. de Lira JO, Ortiz KZ, Campanha AC, Bertolucci PH, Minett TS.
Microlinguistic aspects of the oral narrative in patients with Alzheimers
disease. Int Psychogeriatr. 2011;23(3):404-12.
20. Johns DF, Darley FL. Phonemic variability in apraxia of speech. J
Speech Hear Res. 1970;13(3):556-83.
21. Cera ML, Minett TS, Ortiz KZ. Analysis of error type and frequency in
apraxia of speech among portuguese speakers. Dement Neuropsychol.
2010;4(2):98-103.
22. Odell K, McNeil MR, Rosenbek JC, Hunter L. Perceptual characteristics
of consonant production by apraxic speakers. J Speech Hear Disord.
1990;55(2):345-59.
23. Cera ML, Ortiz KZ. Anlise fonolgica dos erros da apraxia adquirida
de fala. Pr Fono. 2009;21(2):143-8.
24. Riecker A, Brendel B, Ziegler W, Erb M, Ackermann H. The influence
of syllable onset complexity and syllable frequency on speech motor
control. Brain Lang. 2008;107(2):102-13.
343
25. Aichert I, Ziegler W. Syllable frequency and syllable structure in apraxia
of speech. Brain Lang. 2004;88(1):148-59.
26. Deal JL, Darley FL. The influence of linguistic and situational variables
on phonemic accuracy in apraxia of speech. J Speech Hear Res.
1972;15(3):639-53.
27. Romani C, Olson A, Semenza C, Gran A. Patterns of phonological
errors as a function of a phonological versus an articulatory locus of
impairment. Cortex. 2002;38(4):541-67.
28. Martins FC, Ortiz KZ. The relationship between working memory and
apraxia of speech. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(3B):843-8.
29. Robin DA, Jacks A, Hageman C, Clark HM, Woodworth G. Visuomotor
tracking abilities of speakers with apraxia of speech or conduction
aphasia. Brain Lang. 2008;106(2):98-106.
30. Guenther FH, Ghosh SS, Tourville JA. Neural modeling and imaging
of the cortical interactions underlying syllable production. Brain Lang.
2006;96(3):280-301.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):337-43