31/03/17

Insuficiencia respiratoria aguda

El fin del rbol bronquial no es un racimo de uvas. Se inflan con la inspiracin y se retraen con la espiracin
esto no es real.

Existen dos grandes funciones a nivel pulmonar: mecnica e intercambio. Ambas medibles. La medicin del intercambio
se puede hacer mediante los gases arteriales, la clnica dada por la hipoxemia. La mecnica es lo que concierne a la
medicina intensiva.

Interdependencia alveolar: estructura de

soporte:

El pulmn es algo parecido a la imagen,

como un panal de abejas, un mosaico.
Estructuras alveolares absolutamente
dependientes una de la otra. La apertura
de un alveolo, permite la apertura del
otro. Que un alveolo este cerrado es
condicin para que se cierren los otros,
porque se pierde la estructura;
comparten los tabiques alveolares.
Cuando los espacios areos se colapsan, el sistema se colapsa y el pulmn se cierra.

A. Nivel perifrico estructuras hexagonales que se mantienen abiertas gracias a que la vecina est abierta y as
sucesivamente. Todo est conectado por una rica red de tabiques interalveolares.
B. A nivel del bronquiolo respiratorio un bronquiolo respiratorio traccionado por los tabiques alveolares y con la
interdependencia con estructuras vecinas.
C. A nivel terminal
D. Va areo proximal estructuras abiertas por la interdependencia alveolar. *Tabiques o membranas alveolo-capilar
(es lo mismo). Para nosotros son tabiques interlobulillares para diferenciarlos de los tabiques perilobulillares.*

Cmo ventilamos entonces?

Para ventilar necesitamos una diferencia de presin, que va a un flujo

areo y este flujo tiene que introducir aire desde el exterior a las
unidades alveolares. Si los alveolos no se mueven, cmo generamos
esta diferencia de presin? Con el ducto alveolar este se mueve en
la inspiracin y espiracin. El ducto alveolar es el elemento ms
importante de una ventilacin alveolar. El ducto alveolar tiene alveolos
en su pared. Lo que realmente ventila es el ducto, es el alveolo quien
se mantiene estable y su estabilidad la que permite que el pulmn no
sea fuente de injuria pulmonar aguda, porque si estos alveolos se
cerraran y abrieran, lo que se produce es un trauma llamado RACE. Es
entonces el alveolo quien se mantiene estable en su tamao en sus
paredes; quien se mueve y ventila es el ducto alveolar.
Cuando ventilamos a un enfermo (cuando la interdependencia se
pierde y los alveolos se colapsan) por una insuficiencia respiratoria
aguda, debemos hacerlo mecnicamente.

Repetitive Alveolar Closing and Expansion (RACE) colapso y

apertura repetitiva de un alveolo injuriado o daado. Expansin y
colapso repetido del alveolo.

En la imagen vemos una zona estable, de un pulmn daado.

Tiene alveolos abiertos, versus la zona daada donde se produce el
colapso, edema, hemorragia e infiltrado inflamatorio del alveolo.

El cierre y apertura de los alveolos es lo que perpeta el dao

pulmonar agudo (colapso y expansin). Esto provoca el distrs respiratorio agudo y esto a su vez puede provocar una
fibrosis pulmonar aguda. Estos pulmones ya no ventilan y el paciente generalmente fallece.

El distrs respiratorio que se lleva a cabo a partir del RACE se hace por liberacin de citoquinas (distrs o injuria tipo
biolgico) por colapso (por deflacin, por atelectasia atelectotrauma) sobredistencin (volutrauma y barotrauma).

El colapso a travs del baro, bio y telectotrauma injuria severa e irreversiblemente al pulmn la intervencin ser ir
precozmente a ventilar al enfermo de manera que se contrarreste el RACE. Con cada apertura y cierre alveolar se
liberan citoquinas inflamatorias y la membrana alveolar se daa por volumen y presin.

Alveolo estable, siempre abierto, con un tabique delgado en cambio un alveolo inestable, se tiende a cerrar, con
exudado hemorrgico, membrana hialina, infiltrado PMN dao alveolar difuso, o sea distrs respiratorio agudo.
Aqu se ven reas permanentemente abiertas, otras permanentemente cerradas y otras abrindose y cerrndose.

Por lo tanto el tratamiento para esto es abrir el pulmn y mantenerlo abierto mecanismo que evita el RACE
considerando que es lo peor que le puede pasar al pulmn.
- Para abrir el pulmn maniobras de reclutamiento alveolar.
- Para mantenerlo abierto presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

PEEP mejora oxigenacin, estabiliza el alveolo, disminuye RACE, disminuye VILI

Breve repaso de las presiones en el ciclo respiratorio:

Ciclo respiratorio

Cmo abrir el pulmn y mantenerlo abierto?

- Apertura maniobra de reclutamiento alveolar. Presin positiva al final de la espiracin lo mantiene abierto
esto ltimo es lo ms importante.
- Mantencin PEEP
 Ecuacin del movimiento: Paw = V x E + V x R + V1 x I + PEEPTOT esto es vlido para cualquier estructura que se
mueve, como el pulmn (los nicos dos rganos que se mueven en el cuerpo son el pulmn y el corazn). La relacin
entre la presin de la va area y el volumen pulmonar es la compliance, esto quiere decir, la capacidad que tiene el
pulmn para distenderse, para la distensibilidad. Si se aplica mucha presin y poco volumen, esto sera un pulmn
poco distensible. Gran presin y gran volumen, sera un pulmn distensible.
La fuerza de los pulmones son solo 2: la fuerza distensibilidad y la fuerza de retraccin elstica.

Para el distrs y para la insuficiencia respiratoria, se trabaja con la fuerza de distensibilidad o compliance. El distrs
respiratorio lo que produce es una severa disminucin de la compliance. Esto es, por supuesto, debido a que el pulmn
est lleno de exudados de tipo inflamatorio. Es en estos casos donde la capacidad de retraccin sin embargo va a estar
muy buena. Sera un pulmn malo para inflarse, pero bueno para desinflarse.

Lo que queremos descifrar es la presin de la va area porque cuando el pulmn est daado aumenta esta
presin. Esta presin se puede leer fcilmente con un traductor de presin. Esta presin depende de:

1. V x E, donde E es la elastancia, que es lo contrario a la distensibilidad; la incapacidad de distenderse.

*Si se tiene una compliance baja, la presin del sistema estar alta* y *si hay una elastancia alta, la presin
del sistema estar alta*

2. V x R donde R es la resistencia de la va area

3. V x I donde I es la inertancia, pero como el pulmn se mueve tan poco es prcticamente despreciable

4. PEEP presin positiva al final de la espiracin

Tengo un paciente totalmente anestesiado y sedado, lo que significa que est dormido y no se puede mover (paralizado
parlisis de los msculos respiratorio), no tiene mecnica ventilatoria espontanea. Este paciente est intubado,
conectado a ventilador mecnico. Tiene dos circuitos; uno de inspiracin por donde entra el aire y otro de espiracin
por donde sale el aire. Yo debo y puedo usar un circuito primero y luego el otro. Para esto necesito vlvulas que se abran
y se cierren. Si la vlvula de inspiracin est cerrada el circuito de espiracin est abierto y viceversa. Al cerrar la vlvula
espiratoria y abrir la otra para generar un flujo continuo durante la inspiracin, este flujo continuo aumenta la presin
de la va area gradualmente. (Explicacin en min. 27).
En verde la presin alveolar, en negro la sumatoria de la presin alveolar con la de la va area. Flujo 0, 0 presin en la
va area presin plateu distensibilidad del pulmn. Cuando el pulmn esta injuriado con distress su capacidad de
distensibilidad est muy disminuida, y tiene gran retraccin elstica muy poca compliance (sinnimo de
distensibilidad) y tiene mucha elastancia. En este caso la presin plateu que es la que se dibuja en el sistema a flujo cero
o en una pausa inspiratoria, es la presin de la compliance pulmonar o plateu. Primero vemos una presin pic o presin
mxima de la va area, que es reflejo de lo que pasa en la va area y en el pulmn, luego una pausa inspiratoria le quita
la presin de la va area y queda lo que pasa en el pulmn, es decir, una presin plateu. Despus se abre la vlvula
espiratoria y se produce el flujo areo espiratorio y la presin de la va area y alveolar caen a 0. Esto se puede
manipular y programar una presin al final de la espiracin que sea positiva. Con el objetivo de no colapsar la unidad
alveolar, quedando abierta.

En la imagen, el grfico de arriba es la presin en la va area y el de abajo es del flujo areo. Este es un flujo mecnico,
en un paciente paralizado uniforme; hecho por un ventilador mecnico. Nuestro flujo tiene interferencias e
irregularidades. Este flujo areo inspiratorio, provoca un aumento de la presin de la va area, sin embargo cuando
cierro la vlvula inspiratoria el flujo se va a 0, pero la presin cae y no se va a cero. Porque? Hay dos presiones, la de
la va area (traqueobronquial, dado as por la resistencia de la va area) y la del pulmn (reflejado en la compliance).
Hay dos tipos grandes de enfermedades respiratorias, las de la va area y las del pulmn (del parnquima). El distress o
injuria aguda es una enfermedad pulmonar propia de la elastancia, es un aumento de la elastancia, por lo tanto
necesito un mecanismo para establecer si mi problema est en la va area o en el pulmn. Es decir cuando yo tengo un
aumento de la presin de la va area, yo quiero saber si ese aumento de la presin es por un aumento de la elastancia o
por un aumento de la resistencia de la va area y Cmo se puede saber? Recordando que para que haya resistencia en
la va area, tiene que haber flujo. Si no hay flujo, no hay resistencia.

Si le damos al paciente flujo areo inspiratorio, siempre se genera una resistencia. Por lo tanto para descartar
problemas en la va area solo debemos quitar el flujo (se acaba la resistencia, haciendo caer P de va area a cero y la
presin que tendremos ser reflejo de lo que pasa en el pulmn, que en el grafico corresponde a la presin plat, que es
un indicador de elastancia aumento de la presin plat significa aumento de elastancia). Cuando uno dice que el
paciente esta distresado es por un aumento de la presin plat. Y si al sacar el flujo, la presin de la va area cae un
nivel normal, el problema lo estaba causando una resistencia a nivel de la va area.
Pero si el problema no es por resistencia de va area, sino que es un aumento de presin plat sinnimo de aumento
de elastancia sinnimo de la disminucin de la distensibilidad pulmonar sinnimo de injuria pulmonar aguda
sinnimo de distrs respiratorio agudo; entonces cuando se lleve el flujo a cero, la presin va a seguir alta.

Presin plat, presin por aumento de resistencia de va area, son los nicos dos componentes de la presin de la
va area? No, tambin dependen de la inertancia. Esto es el componente de movimiento de una estructura que est
en permanente movimiento:

El volumen por inertancia lo elimino (VxI en la ecuacin de movimiento). Por ejemplo podemos tener una estructura de
muy poca masa, pero que se moviliza a una alta velocidad y si esta estructura impacta contra un muro provoca gran
liberacin de energa y al revs, si tenemos una estructura de gran masa que se desplaza a baja velocidad y choca
tambin provoca una gran liberacin de energa. El pulmn no es ni una gran masa ni se mueve a gran velocidad, por lo
que la inertancia es 0 (VxI lo descarto).

El ltimo componente es el PEEP, que se puede manejar con el ventilador mecnico. El PEEP fisiolgico es al menos 5
cm de agua, que corresponde al volumen residual del pulmn o capacidad residual funcional del pulmn. O sea nunca
programar un ventilador mecnico con un PEEP de cero, sino que al menos con un PEEP de 5. Este PEEP puede ser
mayor y va a depender de la FiO2 que el paciente requiera. Si el paciente cursa con un distress respiratorio agudo muy
grave, va a requerir una fraccin inspirada de oxigeno de un 80% - 100% el PEEP no va ser de 4, sino que por lo menos de
15 hasta incluso 20. Sin embargo, si el paciente esta con una injuria pulmonar aguda discreta, inicial, dbil, basta una
FiO2 de 35% dando un PEEP de 6 a 8. El PEEP depende de la FiO2 que el paciente este requiriendo. Una PEEP muy alta, o
sea una presin positiva en el trax, afectara el retorno venoso bajndolo y as disminuir el llene ventricular y as bajar
la fraccin de eyeccin y provocar una hipotensin arterial. Entonces al programar PEEP, hay que mirar la presin
arterial.

Conceptos de mecnica dinmica y esttica:

- Mecnica esttica: Presiones elsticas. No es otra cosa que las expresiones elsticas del pulmn, es decir la
compliance o distensibilidad vs la elastancia de las unidades alveolares y son reflejo de las enfermedades
pulmonares agudas.
- Mecnica dinmica: Presiones resistivas. Corresponde a las presiones resistivas de la va area y son reflejo de
lo que pasa en la va area.

Ahora, si sabemos que un paciente con distress tiene una injuria aguda yo ya se que su presin de la va area est
elevada, porque tengo que descartar que sea por resistencia a la va area? Puede tener un tubo obstruido,
colapsado, con secreciones, cogulos y muchas situaciones que hagan pensar que tiene un aumento de presin en la va
area por un aumento en la resistencia en la va area y no por aumento de la elastancia o disminucin de la compliance
pulmonar. Por esto es muy til medir la presin plateu.

Si aplicamos presin positiva en la va area, el pulmn

va a aumentar su volumen, pero opresivamente, es
decir, si dibujamos la clsica curva de presin-volumen
(que es la curva de compliance), donde a mayor
presin mayor volumen.
En un momento inicial, hay que aplicar gran cantidad
de presin para generar muy poco aumento de
volumen.
Esta zona se llama zona de desreclutamiento o de
atelectasia. Despus se ingresa a la zona ptima donde
la unidad de presin genera el mejor aumento de
volumen para finalmente llegar a una zona donde el
aumento de presin genera poco o nada ms aumento
de volumen, esta se llama zona de sobredistensin.

Tenemos entonces tres zonas:

1. Segura u optima
2. Desreclutamiento o de atelectasia
3. Sobredistension

Cuando se desinfla el pulmn con las mismas unidades de presin (20, 16, 12, etc.) se dibuja otra curva. Por qu la
curva de distensin o de compliance es distinta a la de reclutamiento o de elastancia? (Por qu en la exhalacin hay
ms volumen?) Cuando se abre un pulmn se debe luchar contra el colapso en el pulmn de la va area (efecto
pendeluf). Cuando la va area ya est abierta es menor la presin que se requiere para mantener el pulmn abierto.
O sea por qu la presin es mayor para inflar que la requiero para mantenerlo abierto? Una razn es la tensin
superficial y la otra razn es porque en la inspiracin inicial se tuvo que abrir adems del pulmn, el ducto alveolar y
cuando ya se abri el ducto, la presin para seguir ventilando es menor a la inicial; cuando el ducto ya est abierto, ya
no requiere presin. Entonces lo primero que se hace en las primeras dos horas de ventilacin mecnica es aplicar
maniobras de de reclutamiento para abrir el ducto, luego el pulmn y despus PEEP para mantenerlo abierto. Hay que
tener cuidado de no aplicar una presin una vez que ya se ha abierto el ducto alveolar, porque no lo requieren. De lo
contrario se va a llevar a una destruccin de los ductos alveolares, de forma que se colapsen y se destruyan de forma
irreversible, cosa que puede ocurrir con una ventilacin mecnica.

El volumen que se aplique, va a generar un cambio en la presin del paciente. Aunque tambin se puede ventilar a un
paciente con presin, que genere un cierto cambio de volumen. Algunos pacientes se ventilaran mejor por presin y
otros se ventilaran mejor por volumen. El distress respiratorio generalmente se ventila por volumen.*

Esto es importante, porque cuando se ventila a un enfermo mal, el primer dao se provoca a la va area o ducto
alveolar y luego se daa el alveolo. Entonces cuando se dibuja esta curva es diferente para cada enfermo y dice
exactamente que volumen pulmonar y presiones de la va area est manejando y con esto sabemos que tan
severamente el enfermo esta distressado. *Ordenada es volumen y la abscisa es presin. Si la curva est abajo significa
grandes presiones y poco volumen intensamente daado; es decir si la curva est botada, hay muy mala
distensibilidad pulmonar, o sea mucha elastancia. Por otro lado si la curva est alta, significa que hay una gran
distensibilidad, con poca presin y grandes volmenes. Nunca hacer de que la curva caiga en las zonas de injuria, lo que
se debe hacer es ventilar en las zona media. Ni de reclutamiento ni sobre distensin alveolo abierto, siempre
abierto, con la presin que corresponda para mantenerlo as.

Podemos saber qu grado de distensibilidad o compliance el enfermo tiene con los monitores de los ventiladores que
tenemos y cmo podemos intervenir.

Optimizacin del volumen pulmonar:

Ventana de seguridad Queremos que el enfermo ventile en la

zona segura. En las otras dos no, porque se injuria el pulmn.

*Video Por ejemplo aqu estamos ventilando a un paciente

gravemente distressado. Prcticamente el 70% de las unidades
alveolares estn colapsadas. Al aumentar la presin de va area
de 4cm (que es la fisiolgica) a 10, 12 y mientras sube la presin
las unidades se comienzan a reclutar. Podemos ver que el que
ventila es el ducto y el alvolo est abierto. Cuando empiezo a
bajar la presin el pulmn no se desrcleuta y la mayora de las
unidades quedan abiertas. Esto es un fino equilibrio entre
reclutar y mantener reclutadas a las unidades, pero a menor
presin posible. Con 50 de presin nos aseguramos de
mantenerlas abierta, pero existe la sobredistensin y el baro-
trauma. Tiene que haber una ventana ptima.

Cmo puedo inferir cuanta presin darle a un enfermo para ventilarlo? No se refiere a la presin de la va area
(mezcla las resistencias, entonces no sirve). Tampoco se refiere a la presin plateu, porque es un marcador de injuria, es
decir, una presin plateu alta es un pulmn poco distensible. Se refiere a la PEEP, que mantiene las unidades abiertas y
que hace que el pulmn no se desreclute. La podemos inferir por la FiO2 fraccin inspirada de oxgeno. PAFI normal
es >400 es la relacin entre la presin arterial de oxgeno y la presin inspirada de oxgeno. Nuestra FiO2 es 21% y la
Po2 es 90-95%. PAFI < 300 es una injuria aguda, < 200 es un distress respiratorio agudo.

*Video Maniobra de reclutamiento SI SIRVE! Se aplic una presin de 35 cm durante 30 segundos y se abrieron
todas las unidades alveolares. Al momento de detener esta maniobra se desrecluta todo nuevamente. Entonces lo
ms importante es mantenerlos abiertos. Cmo? Con PEEP.

Maniobra de de - reclutamiento Aplicar al paciente una presin alta, durante un tiempo determinado que sea ms
bien corto.

Esto es lo que corresponde a la ventilacin protectora.

No podemos aplicar PEEP de 25 (por ejemplo), porque cuando hay presin positiva dentro del trax, no solo est en la
va area, sino que adems est en el corazn, en los grandes vasos, en las estructuras venosas y retorno venoso. Por lo
que el gran problema del PEEP es la hipotensin arterial, porque la presin positiva dentro del trax colapsa el retorno
venos disminuyendo la presin de llenado y bloqueando el ndice cardiaco finalmente. Se lucha contra el distress y el
shock en un paciente grave. Por un lado se debe salvar de la hipoxemia refractaria y por otro lado evitar la hipotensin
arterial severa, porque ambas matan al paciente.

Debemos empezar por conocer las tablas que relacionan el FiO2 con PEEP si la FiO2 que se necesita es de 30 ponga
este PEEP. Esto sirve en la prctica clnica cuando tiene cumplimiento de objetivos. Los mejores objetivos de paciente en
UCI son salir de la ventilacin mecnica, salir de la UCI, sobrevida. Pacientes fraccionados por compliance. Hay mucha
diferencia (aunque sea un punto) en la mortalidad. Se logr disminuir mucho. Por esta razn es muy importante ventilar
bien al enfermo.

ARDSNet demostr:

- Esta ventilacin protectora (volmenes bajo y PEEP altos) al compararla con la ventilacin convencional los
pacientes se moran menos buena estrategia ventilatoria, mejoraba la sobrevida.
- Por primera vez Cambios en la mortalidad asociado a cambios en la estrategia ventilatoria (LVHP)

La mortalidad depende de la compliance, cuando las compliance son ms bajas, o sea cuando el paciente est ms
enfermo, la diferencia es mayor en favor de la ventilacin protectora con bajos volmenes corrientes versus los
volmenes corrientes tradicionales.
 *Cuando se ventila al enfermo se hace un seguimiento de dos cosas:

1. Mecnica compliance. Ventilacin est disminuyendo la presin plateu 30, 25, 20, es decir,
mecnicamente el pulmn est mejorando la compliance. Los ventiladores modernos te dicen la compliance
esttica y dinmica y el ndice de oxigenacin
2. Intercambio gaseoso Po2, pafi,
3. Tambin podemos hacer seguimiento de imagenologia infiltrados, opacidades

Si no funciona la ventilacin protectora, como sigo?

Estrategias no convencionales:

1. APRV ventilacin con liberacin de presin en la va area.

2. Pronacin cambiar el paciente a prono, generalmente el paciente est supino. Los pacientes con distress lo
que tienen en sus pulmones es edema, edema pulmonar no cardiognico y al pronar al enfermo se mueve ese
lquido, permitiendo que las estructuras alveolares, que antes estaban imposibilitadas de beneficiarse con la
ventilacin protectora, ahora quedan libres de edema y pueden ventilarse.
3. ECMO oxigenacin con membrana extracorprea. Pulmoncito por fuera que haga el intercambio gaseoso,
que lave el CO2 fundamentalmente.
4. VAFO ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. Los pediatras lo usan mucho y los adultos pocos

APRV: cuando se le pone esto al ventilador, es porque vamos a cambiar el modo de ventilacin.

Las cuatro variables que se abren cuando se pone al paciente en modo APRV son:

- Presin de va area alta 30 cm de agua

- Presin de va area baja 0
- Tiempo de presin alta 6 segundos
- Tiempo de presin baja Ti low = 0,8s
Este ventilador permite programar:
- Un tiempo de ventilacin alta
- Un tiempo de ventilacin a presin alta.
- Un tiempo de ventilacin a presin baja.
- Un valor de presin baja
- Un valor de presin alta 30 cm de agua y se mantiene de 2 a 8s. O sea se mantiene por 6 s. Luego de esto se
produce una ventilacin con liberacin de presin de < de 1 s o si no se de reclutan las estructuras alveolares. Donde la
presin cae a cero. Por qu se hace esta liberacin? Para poder ir liberando los niveles de CO2, llegando el paciente
a un estado de narcosis, un estado de hipercapnia. Para poder ventilar se necesita una diferencia de presiones o si no,
no se ventila.
*Primero corregir la hipoxemia frente a la hipercapnia.* y para corregir la hipoxemia, mantengo los alveolos abiertos,
con presin positiva y cmo ventilo? Con diferencias de presin y con eso logro manejar la hipercapnia.
Si el paciente esta hipoxemico alargo el T high y si el paciente esta hipercapnico acorto el T high. Sin embargo
nunca se mueve el tiempo de exhalacin o si no el paciente se va a desinflar si aumento el T bajo se corre riesgo de
colapso. Al acortar el T alto, se aumentan los ciclos y al aumentar los ciclos se aumenta la ventilacin, porque la gente
ventila con ciclos. Si se quiere aumentar la ventilacin, siempre se debe aumentar el delta P y el delta P, es de un P
alto y un P bajo.

Entonces en este grfico, la liberacin de presin, permite que el paciente ventile (y baje su CO2?) y los tiempos altos de
presin, permite que el paciente oxigene. Nuevamente se repite: abrir el pulmn y mantenerlo abierto.

Esto se puede programar para determinadas presiones y el tiempo que tendr esas presiones. Con esta programacin
logramos un ciclo de respiraciones. Es lo mismo que la respiracin normal. No podemos dejar abierto todo el rato al
pulmn porque se tiene que lavar el CO2. Los 0,8 segundos de presin baja son nica y exclusivamente para que el
enfermo ventile (lave el CO2).

Lo otro bueno de este sistema, es que tenemos al paciente arriba. Se parte desde presiones altas programadas y lo
desrecluta mnimamente (menos de 1 segundo), solo para que ventile. El paciente viene de arriba, con su pulmn
abierto, no viene de abajo como lo hara un bepap. Cuando el paciente est abajo (presin baja de va area) y lo
subimos con presiones positivas hace trabajo respiratorio (trabajo de la inspiracin porque es activa). Pero si est arriba
permanentemente y se desinfla por un segundo, es deflacin y es pasivo. No genera trabajo esto ltimo. Con la tcnica
APRV entonces disminuimos el trabajo respiratorio paciente grave en UCI. Tambin es importante en estos pacientes
disminuir el trabajo cardaco, por eso estn sedados.

APRV pressure and CO2 adjustments:

Paciente con ventilador de los

antiguos con circuito APRV y se
ajusta para la salida del CO2. Se
incrementa la presin. Aqu
estamos ventilando con APRV
chico, de menos de 20. La presin
baja por 0,8 segundos.

Se agrega la presin de soporte,

que significa que por sobre la
presin que se le da al ventilar y
en este momento (solo para
personas que saben ventilar de manera experta), yo dejo de sedar al paciente, lo despierto un poco, solo al punto de
que este despierto y tranquilo, superficializando la sedacin. Con esto logro que el enfermo ventile espontneamente,
es decir, libero a los msculos respiratorios de la parlisis muscular. El enfermo tiene entonces un esfuerzo ventilatorio
que lo hace sobre el APRV (sobre el Pi alto). Me permite tener ms tiempo el APRV alto, sabiendo que el paciente tendr
sus ventilaciones espontneas y podr lavar el CO2.

Desde el punto de vista de los gases, lo que nos importa es tener una oxigenacin adecuada y liberacin de CO2 es lo
que hace el pulmn. En la ventilacin la oxigenacin depende del alveolo abierto y la PCO2 baja o normal depende de
los movimientos ventilatorios. La presin de soporte es el delta entre la presin inspiratoria y espiratoria. Delta p
para ventilar y lavar el CO2. En un paciente grave muy mal oxigenado, priorizamos la oxigenacin y mantenemos abierto
el alveolo, pero para no perder la capacidad ventilatoria lo despierto para que respire espontneamente y esto se suma
como presin de soporte a mi pi alto y logro lavar CO2. Son ajustes. Esto se sabe cundo llegan los gases arteriales.

Lo que me ventila es el delta, pero no puedo hacer ms deltas, porque cae la oxigenacin. El paciente se duerme o cae
en coma por hipercapnia, pero se muere por hipoxemia.

Bi-level upper and lower inflection points:

Es como el Bepap? Esto son dos presiones

programadas (presin baja y otra alta). Lo
mismo que un APRV. Todo es lo mismo, solo
necesitamos una cabeza aguda que lo entienda.
La flecha celeste apunta a la zona de
desreclutamiento o colapso alveolar y la parte
alta es la sobredistension. Son puntos de
inflexin. El punto alto me muestra el inicio de
la zona de sobredistensin y lo mismo con el
punto bajo.

Principios de VAFO (VCV vs VAFO):

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria. Nuestra frecuencia respiratoria normal es de 12-

20 por minuto. Esto es 12-20 por segundo ciclos que van de 150-300 ventilaciones por
minuto. Esto es un diafragma que se mueve constantemente suena el diafragma. Lo que
hace es evitar la sobredistensin y el desreclutamiento. Sistema oscilatorio que mantiene
constantemente al paciente en la zona segura y con frecuencias que permitan la ventilacin.

Das de ventilacin mecnica con

comportamiento de la presin de la va
area. Ms alta, ms grave. Si con
ventilacin mejora, le hacemos pruebas de
ventilacin espontnea y alta de UCI. Si no
mejora con VC, usamos APRV, prono, VC
con maniobra de reclutamiento alveolar. Si
se estabiliz se realizan pruebas y alta de
UCI. Si no se estabiliza recurrimos a VAFO, y si sigue empeorando llega a la muerte. Si mejora, se va descalando segn la
respuesta del paciente. (1:21:00 se explica este cuadrito).
Se empez a utilizar en pacientes que hacan falla respiratoria severa o distrs respiratorio severo por influenza en
adultos.

El VAFO evitar la sobredistension y de reclutamiento. Se produce una ventilacin de alta frecuencia, que van de 150 a
300 respiraciones por minuto. Se generan ventilaciones con alta frecuencia oscilatoria. Este VAFO se programa de
acuerdo a la PO2 y a la PCO2. El paciente se va a ventilar ms, o sea liberar ms CO2, no consumir ms O2, cuando reas
bajo la curva sean ms grandes. Y cuando se quiere ventilar ms a un paciente en VAFO, se baja la frecuencia
respiratoria, al contrario de lo que se hace de manera convencional.

En el VAFO se ventila, en esta respiracin de 300 ciclos por segundo, porque el CO2 va escapando por la periferia de va
area y por la periferia del tubo y exhala CO2 por los bordes marginales de la va area, es decir, la nica consideracin
en la programacin del VAFO para que el paciente ventile es mover los Hertz, es decir los ciclos por segundo. Si yo creo
que mi paciente se est quedando hipercapnico, se van a disminuir los Hertz y si yo creo que el paciente se est
quedando hipoxemico voy a aumentar la presin.

Explicacin cuadrito de arriba:

- SBT: prueba de ventilacin espontanea.
- CV + LRM: ventilacin convencional ms maniobra de reclutamiento (esto ltimo se recomienda primero).
- Lo que se recomienda ahora es que si falla la ventilacin convencional, se use prono.
- Si se us APRV, se cambia a VAFO, igual que si se us prono. Hasta lograr la estabilizacin y una vez que eso se logra,
hay que empezar a descalar.

*Momento de preguntas* 1:25:31.