HISTORIA CLNICA

Fecha de admisin: 20/07/2014 Fecha del examen: 21/07/2014

INFORMANTE
Nombre: Martina Pablo Vada Grado de instruccin: superior
Parentesco: hermana Confiabilidad: media

FILIACION
Nombres y apellidos: Elmelinda Pablo Vada
Edad: 44 Sexo: F Estado civil: soltera
Grado de instruccin: primaria Ocupacin: labores domsticos
Domicilio: Pampas de Alejandro-Huanchaco
Procedencia: Huanchaco
Lugar y fecha de nacimiento: Vir/ 23 de junio de 1970

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: Paciente vive con su padre y hermana menor. Manifiesta que hay
buenas relaciones interpersonales.
- Vivienda: Propia de adobe y techo de eternit, Cuenta con 6 habitaciones (2
dormitorios, 1 sala-comedor, 1 cocina, 1 bao, 1 corral), cada habitacin tiene 1
ventana. Cuenta con servicio de saneamiento bsico como luz elctrica; consume
agua de pozo, los desechos se almacenan en bolsas, carro de basura pasa cada 5 das.
Niega crianza de animales y mascotas. Se encuentra expuesta a agentes
contaminantes como: polvo, humo de lea con la que cocina.
- Situacin econmica: Dependencia econmica de las hermanas. Ingreso mensual no
refiere.
- Ocupacin: labores domsticas, las desempea con buen grado de satisfaccin y
adaptacin.
- Actividades de recreacin y sociales: sale a pasear.
- Actividades religiosas: religin cristiana-catlica. Niega realizar actividades.
- Hbitos:
Alimentarios:
Desayuno: 1 tza. de avena con 1 cda. de azcar refinada rubia, 1 pan.
Almuerzo: 1 plato de sopa de fideos; 1 plato de arroz, menestra, 1 presa de pollo; 1
fruta (manzana frecuentemente) y 1 vaso de jugo de naranja.
Cena: 1 tza. de avena con 1 cda. de azcar refinada rubia.
Consume cantidades bajas de sal.
Sueo: duerme 12 hs diarias aproximadamente
Higiene: Presenta mala higiene.
Caf: Niega
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Drogas ilegales: Niega.
Medicamentos: Niega
Hbitos sexuales: Niega
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 Actividad fsica diaria: Niega
- Descripcin de un da rutinario en su vida: Se levanta a las 7:00 am, se asea, prepara
el desayuno, desayuna a las 8:30 am, realiza algunas actividades domsticas (barrer,
lavar, limpieza), luego prepara el almuerzo, y almuerza al medioda, descansa unos
15 minutos aprox., lava su ropa en la lavadora, mira televisin y duerme 30 min.
Aprox. Cena a las 7:00 pm, descansa y duerme a las 8:00 pm.

2. Datos biogrficos:
Naci en Vir, el 23 de junio de 1970. Es la quinta de 6 hermanos. Viva con sus padres
y hermanos. Inici sus estudios (inicial) a los 6 aos de edad, y primaria a los 7 aos de
edad, el cual no pudo continuar porque tena problemas de aprendizaje, motivo por el
cual repiti 3 veces el ao; luego le cambiaron de centro de estudios especial y su
rendimiento acadmico no mejoraba; abandonando los estudios en 4 grado acadmico.
Luego se quedaba en casa ayudando con los quehaceres del hogar. Vino a Trujillo hace
2 aos por motivo de salud de la mam. Madre fallece hace 1 ao 9 meses, lo cual afect
a la paciente y segn refiere su hermana, la paciente oa voces de personas que no estaban
presentes. Ella se queda al cuidado de su padre, quien actualmente se encuentra delicado
de salud. Actualmente vive con sus hermanas y se dedica a las labores domsticas.

MOTIVO DE CONSULTA: cefalea intensa

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 15 das
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: inicio insidioso, curso progresivo
3. Sntomas:
15 d.a.i.: presenta vrtigos por la tarde, cefalea tipo punzante en hemicrneo derecho, de
leve intensidad (3/10), no irradiado. Calmaba por la noche despus de dormir. Sntomas
permanecan por 8 das.
8 d.a.i: la cefalea aumenta en intensidad (5/10).
d.i.: los sntomas persisten y la cefalea aumenta en intensidad (10/10). La cuada la vio
y la trae por emergencia a este nosocomio. No recibi ninguna atencin mdica previa.
4. Funciones biolgicas
5.1. Apetito: disminuido
5.2. Sed: aumentado
5.3. Orina: aumentada, de color amarillo claro.
5.4. Deposiciones: aumentado, consistencia: semipastosas
5.5. Sueo: aumentado
5.6. Peso: no refiere.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
1. Inmunizaciones: refiere tener todas sus vacunas pero no recuerda el nombre de cada
vacuna.
2. Enfermedades previas: artrosis
3. Hospitalizaciones: niega
4. Alergias y reacciones a frmacos: niega
5. Intervenciones quirrgicas: niega
6. Transfusiones sanguneas: niega
7. Traumatismos y fracturas: niega
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ANTECEDENTES FAMILIARES:

EXAMEN FISICO.

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura axilar: 37C
Pulso: 81 lat/min Frecuencia cardiaca: 81 lat/min
Frecuencia respiratoria: 19 resp./min
Presin Arterial: 110/60 mmHg Sat.O2: 98%

2. SOMATOMETRA:
No se pudo evaluar

3. EXAMEN GENERAL:

3.1. APRECIACIN GENERAL:

Paciente despierta, lcida, ventilando espontneamente, bostezando con mucha
en dacbito dorsal preferencial.frecuencia.
3.2. PIEL Y ANEXOS:
3.2.1. Piel: color triguea, normoterma; con humedad, textura, turgencia y elasticidad
conservadas, presenta pequeas lesiones como picadura de insectos en el brazo
izquierdo.
3.2.2. Pelo: Color entrecano, cantidad escaza, distribucin homognea.

3.2.3. Uas:
- Lecho: llenado capilar a los 3 segundos, sin lesiones.
- Placa: lisas sin lesiones
- Mala higiene

3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

3.3.1 Cantidad abundante a predominio abdominal, no edema.
3.4. GANGLIOS LINFTICOS:
No palpables.

4. EXAMEN REGIONAL:
4.1. CABEZA:

4.1.1. Crneo:
- Normocfalo, mesocfalo, de superficie lisa, sin lesiones ni dolor a la
palpacin.
- Cuero cabelludo: humedad conservada, sin lesiones.
- Cabello: escaza cantidad, color entrecano, tamao pequeo, liso, de
mediano grosor, lnea de implantacin media, regular grado de fijacin,
no frgil.

4.1.2. Cara:
3
 Tamao mediano, color triguea no homognea, superficie lisa, sin dolor a
la palpacin y expresiones faciales conservadas.
Ojos:
Cejas: arqueadas, extendidas hasta el tercio externo del ojo, simetricas;
cantidad escaza, color negro y escaza distribucin del vello.
Prpados: Posicin conservada, color trigueo, elasticidad y movilidad
conservadas.
Bordes. Pestaas: de escaza cantidad, tamao mediano, orientacin hacia
abajo.
Conjuntiva: color rojiza, transparencia, humedad y vascularidad
conservadas, sin secreciones.
Globos oculares: Posicin central, movilidad conservada.
Esclertica: sucias, color blanco amarillento, vascularidad conservada, sin
lesiones.
Crnea: forma circular, transparente, hmedas, lisas, Sensibilidad
conservada.
Iris: Color marrn oscuro, forma circular, de aprox. 9 mm de dimetro.
Pupila: forma circular, de 3 mm de dimetro y simtricas. Reflejos pupilares
conservados.
Fondo de Ojo: no se evalu

Odos:
Pabelln auricular:
- Situacin en el tercio medio lateral de la cara, orientados hacia atrs y
arriba, forma semilunar, tamao mediano, simetricos, consistencia
conservada.
- Superficie lisa, color trigueo, vascularidad conservada, sin lesiones.
Auditivo externo: no se evalu
Membrana timpnica: no se evalu

Audicin:
- Pruebe de la voz hablada y susurrada: responde adecuadamente.

Nariz:
Tabique recto, superficie lisa, elasticidad y turgencia conservadas, sin
lesiones.
Senos Paranasales: sin dolor a la palpacin, transiluminacin conservada.

Boca:
Labios: delgados, simtricos, color rosado oscuro, humedad conservada,
Comisura bucal sin lesiones.
Mucosa yugal:.sin lesiones
Encas:
Dientes: con mala higiene, en mal estado de conservacin.
Suelo de la boca:
Lengua: Tamao mediano, coloracin rojiza, hmeda, movilidad conservada,
sin lesiones.

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4.2. CUELLO:

Conformacin cilndrica, simtrico, movilidad conservada, sin dolor a la palpacin.

Glndula Tiroides: no palpable.

4.3. TRAX:

4.3.1. Pared Torcica: tamao mediano, simetrica, movilidad conservada, sin dolor
a la palpacin.
4.3.2. Mamas: no se pudo evaluar.
4.3.3. Aparato respiratorio:
Inspeccin: respiracin torcica, Movimientos respiratorios: conservados.
Palpacin: Expansin torcica: amplitud y simetra conservadas. Vibraciones
vocales conservadas.
Percusin: resonante y matidez en rea cardiaca.
Auscultacin: BPMV en ACP.

4.3.4. Aparato cardiovascular:

- Arterias: Pulso arterial radial: Frecuencia de 81 lat/min, rtmico, simtrico
y sincrnico. Arterias palpables: cartidas, femoral, popltea, tibial y pedia
- Venas:
V. Yugulares: no reflujo hepatoyugular.
Venas de los miembros superiores conservadas.
Venas de los miembros inferiores con pocas vrices.

- Corazn:
Inspeccin y palpacin: choque de la punta no visible ni palpable.
Localizacin entre el quinto espacio intercostal y a dos cm dentro de la
lnea clavicular media.
Percusin: rea de matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos: rtmicos, no se auscultan soplos.

4.4. ABDOMEN:
4.4.1. Inspeccin: Forma abombada, simtrco, con movimientos conservados, sin
lesiones. Sin circulacin colateral.
4.4.2. Auscultacin: Ruidos intestinales presentes, con predominio en mesogastrio.
4.4.3. Palpacin: Pared abdominal blanda, depresible, sin dolor a la presin
superficial o profunda. No se palpan hgado, baso ni otra vscera.
4.4.4. Percusin: Timpanismo en toda la pared abdominal excepto en flanco y fosa
iliaca izquierda que se encontr matidez.

4.5. RECTO: no se evalu

4.6. GENITALES: no se evalu

4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:

4.7.1. Msculos: de poca masa muscular, sin dolor a la palpacin
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 4.7.2. Huesos: sin dolor.
4.7.3. Articulaciones: dolor en las articulaciones de los dedos de las manos por la
artrosis.

4.8. NERVIOSO
4.8.1. Conciencia: paciente lcida.

4.8.2. En decbito dorsal preferencial.

4.8.3. Funcin motora:
Voluntaria: conservada. Prueba del juramento negativa.
Involuntaria:
- Tono muscular: movilidad pasiva y activa conservadas.
- Reflejos patolgicos ausentes.

No hay movimientos involuntarios:

Coordinacin:
- Axial: no se evalu.
- Segmentaria: Prueba ndice-nariz con respuesta adecuada.
Trofismo muscular: conservado.

4.8.4. Funcin Sensitiva:

- Elemental:
Superficial:
- Termoalgsica: conservada, discrimina lo fro y caliente.
- Tctil grosera: conservada.
Profunda: conservada.
- Epicrtica: grafestesia conservada.
4.8.5. Nervios Craneanos:
I.- Olfatorio: no se evalu
II. ptico: discrimina colores. Fondo de ojo no se evalu.
III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas (de 3mm de dimetro, simtricas),
reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin conservados. Oclusin
palpebral conservada.
V. Trigmino: Msculos masticatorios conservados. Sensibilidad facial
conservada. Reflejo corneal conservado.
VII. Facial: Msculos faciales conservados.
VIII. auditivo: conservado.
IX: N. Glosofarngeo: conservado.
X. Neumogstrico: Reflejo nauseoso presente.
XI. Espinal: Msculos del cuello: esternocleidomastoideo y trapecio con
tonicidad conservada.
XII. Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada.

4.8.6. Signos menngeos: ausentes.

4.8.7. Funciones cerebrales superiores:

No se evalu debido a su falta de instruccin.