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Dolor en nios: atencin primaria, procedimientos
hospitalarios, postoperatorio y anestesia local
Joseta Rivera Lujn y Fco. Javier Travera Casanovas
Resumen
El dolor es una experiencia emocional des-
agradable con la que el pediatra se encuentra
a menudo en su actividad diaria. Habr dife-
rentes factores que tendrn que ser considera-
dos ante una consulta por dolor:
Caractersticas del dolor: etiologa, inten-
sidad, duracin, consecuencias.
Variables del individuo: edad, sexo, raza,
nivel sociocultural, estado anmico.
Capacitacin personal o de grupo para tra-
tar el dolor: habilidades, conocimientos.
mbito en el que vamos a tratar el dolor:
domicilio, ambulatorio, hospital.
Recursos de que disponemos: farmacopea,
material, monitorizacin.
Ser de la conjuncin de todos estos factores
que podremos adoptar una actitud ms o
menos activa en el tratamiento del dolor de
un paciente peditrico, pero en ningn caso
est justificada una actitud pasiva ante este
tipo de consulta.
Introduccin
El dolor es, con la fiebre, un sntoma que
acompaa a mltiples enfermedades infanti-
les y, por consiguiente, motivo frecuente de
consulta para el pediatra. En los textos clsi-
cos de pediatra y en las publicaciones cient-
ficas de la especialidad, se ha hecho hincapi
97
en el diagnstico diferencial de las distintas
situaciones dolorosas, pero se ha escrito poco
sobre la fisiopatologa, la valoracin y el tra-
tamiento del dolor en el nio, aspectos a los
que ltimamente se presta creciente aten-
cin.
El dolor se define como una experiencia emo-
cional y sensorial desagradable asociada a
lesin tisular real o potencial y cuya presencia
es revelada por manifestaciones visibles y/o
audibles de la conducta. Es importante dife-
renciarlo de la ansiedad, que se define como
la distorsin del nivel de conciencia que se
traducir en un aumento de la percepcin del
entorno y de la reactividad inespecfica, al
dolor y a las reacciones vegetativas.
Es importante apuntar que el mejor trata-
miento del dolor y la ansiedad ser evitarlos
fomentando la prevencin y anticipacin del
dolor.
Un paso adelante sera intentar evitar la
ansiedad que provoca la sensacin dolorosa:
ansiolisis.
Protocolo de actuacin
Anamnesis y exploracin fsica
1. Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un
indicador absoluto de dolor, y por tanto,
dentro del contexto clnico deben ser
tomadas en consideracin las diferentes
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
respuestas que la presencia de dolor pro-
voca en el paciente peditrico.
Conductuales. Aparecen conductas aso-
ciadas que variarn en funcin de la edad
del nio. En la poca verbal, la conducta
se asememeja a la del adulto; sin embar-
go, en el periodo de lactancia las repues-
tas conductuales se valoran a travs de la
expresin facial, la comunicacin verbal
mediante gritos y llanto y los movimien-
tos corporales (reflejos de retirada)
Fisolgicas. Se producen cambios cardio-
vasculares (frecuencia cardiaca, tensin
arterial), respiratorios (ritmo y saturacin
de oxgeno) y neurovegetativos (aumento
de sudoracin palmar).
Neuroendocrinas: Se produce una situa-
cin catablica (hiperglucemia, acidosis
lctica) y aumento de hormonas de estrs
(catecolaminas, cortisol, glucagn).
2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?
Desde un punto de vista ms acadmico y
con las limitaciones que la prctica diaria
nos impone, podramos clasificar el dolor
en funcin de:
Etiopatogenia. Inflamatorio, vascular,
neuroptico, traumtico, quirrgico o psi-
cgeno.
Intensidad. Leve, moderado o grave.
Duracin. Agudo, crnico o recurrente.
Si bien para tomar una decisin terapu-
tica generalmente valoramos el concepto
intensidad, para llegar al diagnstico
etiolgico uno de los parmetros ms uti-
lizados como sntoma gua es la duracin
del dolor.
Diferenciaremos entre dolores agudos y
crnicos, considerando los dolores recu-
98
rrentes (aquellos que se presentan de
forma intermitente a lo largo de meses o
aos) dentro de la clasificacin de los
crnicos. Hay que tener en cuenta que
cualquier situacin de dolor recurrente o
crnico tiene una primera manifestacin
que deber ser valorada como aguda
(dolores abdominales, cefaleas, dolores
osteoarticulares).
El dolor agudo se produce por enfermedad
o por realizacin de procedimientos. Si es
por enfermedad, puede ser a su vez fuente
de informacin, por lo que antes de ser
tratado o suprimido deben haberse agota-
do razonablemente sus posibilidades diag-
nsticas.
El dolor que se cronifica pierde su sentido
de alarma e informacin, y por tanto debe
ser tratato y suprimido en la medida de lo
posible.
3. Cal es la intensidad del dolor? Leve,
moderado y grave. Escalas de valoracin
del dolor. (tabla I)
El dolor es una experiencia emocional y
sensorial difcil de valorar objetivamente.
Esta dificultad se hace ms evidente en el
nio debido a su mnima capacidad ver-
bal y a los cambios cognitivos y conduc-
tuales que se producen durante su des-
arrollo.
Bsicamente se utilizarn tres mtodos
(solos o combinados segn el tipo de
dolor y la poblacin) para la evaluacin
del dolor:
Mtodos comportamentales. Tambin
denominados conductuales (como se
comporta el nio ante el dolor) y que son
especialmente tiles en la etapa preverbal.
Mtodos fisiolgicos. Estudian las res-
puestas del organismo ante la sensacin
 Urgencias

TABLA I. Valoracin del dolor en la edad peditrica*

ESCALA OBJETIVA : EDAD < 3 AOS ESCALA SUBJETIVA : EDAD > 3 AOS
Escala fisiolgico-conductual (+)

PARMETRO VALORACIN PUNTUACIN EDAD ESCALAS

TA AUMENTO < 20% 0
SISTLICA AUMENTO 20-30% 1
BASAL AUMENTO > 30% 2
3-6
AUSENTE 0 b) Escalas de color
AOS
LLANTO CONSOLABLE 1 No dolor.........................................Mximo dolor
NO CONSOLABLE 2

ACTIVIDAD DUERME /NORMAL 0 A)NUMRICA

MOTORA MODERADA Y/O 0 10
CONTROLABLE 1
ESPONTNEA INTENSA Y/O B) ANALGICA VISUAL
INCONTROLABLE 2 6-12
NO DOLOR MXIMO DOLOR
AOS
0
EXPRESIN C) ESCALAS DE COLOR
1
FACIAL
2 NO DOLOR MXIMO DOLOR

DORMIDO. NO 0 A)NUMERICA
2-3 AOS DOLOR MAYOR DE
0 10
EVALUACIN INCOMODO. SIN 1 12 AOS
VERBAL LOCALIZAR
B) ANALGICA VISUAL
SE QUEJA Y 2
LOCALIZA EL DOLO R NO DOLOR MXIMO DOLOR

C) VERBAL
DORMIDO. POSTURA 0
< 2 AOS NORMAL NO DOLOR ------ LEVE
MODERADO ------ GRAVE
LENGUAJE
CORPORAL HIPERTONA 1
FLEXIN DE
EXTREMIDADES 0 NO DOLOR 1-3 LEVE
PUNTUACIN:
4-7 MODERADO > 7 GRAVE
PROTEGE O TOCA LA 2
ZONA DOLOROSA

UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. HOSPITAL DEL NIO JESS DE MADRID

(*) De 1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; en mayores de 7 aos: escalas subjetivas. Si
a una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior.
(+) Pueden emplearse en pacientes no relajados, con nivel de conciencia disminuido o dficit neurolgico.

99
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
dolorosa. Los principales parmetros a
evaluar sern la frecuencia cardiaca y res-
piratoria, la tensin arterial, la saturacin
de oxgeno, la sudoracin corporal, cam-
bios hormonales y metablicos y los nive-
les de endorfinas.
Mtodos autovalorativos. Tambin deno-
minados psicolgicos o cognitivos. Pre-
tenden cuantificar el dolor a travs de la
expresin del propio nio y son tiles a
partir de los 4 aos. Los ms utilizados son
las escalas analgica visual, la de colores,
la de dibujos y las numricas.
4. Est influido el dolor en su percepcin
por algn factor? (tabla II)
El dolor no es exclusivamente un fenme-
no biolgico ya que existen aspectos psi-
colgicos y de entorno que pueden modu-
lar la sensacin nociceptiva y por ello un
mismo estmulo provoca reacciones dolo-
rosas diferentes.
5. Cal es la etiopatogenia del dolor?
Dolor secundario a una agresin tisular:
traumtico, quirrgico
Diferentes estudios han puesto de mani-
fiesto que la morbimortalidad postraum-
tica y postoperatoria se correlaciona de
una forma directamente proporcional con
la magnitud de la agresin tisular y la
duracin de la respuesta endocrinometa-
blica al estrs.
TABLA II. Factores que afectan la percepcin del dolor
* Sexo
* Edad
* Nivel cognoscitivo
* Cultura
* Conducta de los padres
100
Las agresiones tisulares pueden tener dife-
rentes orgenes (infecciones, traumatis-
mos, quemaduras, ciruga, punciones diag-
nstico-terapeticas), pero en todas se
producirn cambios bioqumicos locales
con liberacin de sustancias mediadoras
que inducen dolor local y una respuesta
autnoma a nivel de fibras simpticas efe-
rentes que, a travs de los nociceptores,
llevan la sensacin hasta el asta posterior
de la mdula espinal provocando una res-
puesta neural a nivel segmentario o espi-
nal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuen-
cia y gasto cardiaco e incremento del con-
sumo miocrdico de oxgeno) y supraespi-
nal (hipersecrecin de catecolaminas y
pptidos neurotransmisores).
A nivel cortical, la ansiedad y el miedo
pueden provocar una liberacin de media-
dores similar a la que produce la va refle-
ja suprasegmentaria. Esta respuesta neural
provocar una respuesta endocrina predo-
minantemente catablica que incide en la
morbimortalidad de la agresin.
Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascu-
lar, neuroptico, psicgeno
Ser fundamental la anamnesis y una
exploracin fsica por aparatos para deter-
minar la etiologa del dolor y poder reali-
* Estilo para hacer frente y tolerar el dolor
* Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
* Experiencias dolorosas pasadas
* Entorno
* Conducta de los profesionales

zar un tratamiento etiolgico conjunta-
mente con el analgsico; sin embargo en
algunas ocasiones, la etiologa del dolor
no siempre se conoce.
En estos casos siempre nos plantearemos
la siguiente pregunta: Es necesario con-
servar el dolor para el diagnstico?
Todo dolor de etiologa desconocida pero
cuya presencia no vaya a aportar valor
diagnstico debe ser tratado sintomtica-
mente. Si consideramos que el dolor nos
aportar datos diagnsticos, no tratare-
mos el sntoma aunque no debemos olvi-
dar tratar el dolor por los procedimientos
diagnstico-teraputicos que nos lleven
al diagnstico etiolgico.
Tratamiento del dolor
Principios generales
1. Cul es la edad del paciente?
Es muy importante adecuar el tratamiento
a la edad del nio. En nios muy pequeos
no ser posible la intervencin psicolgi-
ca, la familia tendr protagonismo a la
hora de calmarlo y al hacer la seleccin
del frmaco a utilizar tendremos en cuen-
ta la inmadurez funcional de la mayora de
los organos del lactante.
2. Qu papel pueden tener los padres en el
tratamiento del dolor?
Hay que tener presente que los padres son
los mejores aliados del nio durante cual-
quier procedimiento doloroso y que nos
podrn ayudar ya sea haciendo terapia
conductual como explicando los pasos del
procedimiento y las sensaciones que ten-
dr, y en el momento del procedimiento
calmando y consolando al nio.
101
Urgencias
3. Es posible alguna intervencin psicol-
gica?
Aparte de las terapias conductuales que ya
hemos comentado, si se dispone de perso-
nal cualificado ser posible utilizar tcni-
cas de hipnosis que se basan en relajacio-
nes profundas y sugerencias posthipnti-
cas que aumentarn el bienestar, reduci-
rn molestias y aumentan el propio domi-
nio durante el procedimiento y tcnicas
de masaje infantil.
4. Qu tipo de dolor se va a tratar?
Caractersticas
Dolor leve. Habitualmente ser suficiente
un frmaco analgsico administrado por
va oral.
Dolor moderado. Pueden ser necesarias
las asociaciones de frmacos y utilizar, ade-
ms de un analgsico, un antiinflamatorio
o un opioide menor. Generalmente se
usar la va oral, pero puede ser necesaria,
en ocasiones, la va subcutnea.
Dolor grave. Suele ser necesario utilizar
opioides y por va intravenosa.
Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte
intensidad se iniciar con frmacos que
aseguren una respuesta efectiva.
Dolor crnico. Se empezar con el anal-
gsico menos potente que pueda resultar
efectivo.
Siempre hay que considerar la etiologa de
los diferentes tipos de dolor en patologas
mdicas (proceso inflamatorio, migraa,
crisis anginosa o dolor clico por afecta-
cin de fibra lisa), ya que tanto frmacos
como vas de administracin o tcnicas
coadyuvantes sern diferentes.
Dolor por procedimientos diagnstico-
teraputicos. Es preciso valorar el grado
de agresin y de dolor que se va a inducir.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
5. Precisa algn tipo de sedacin?
La analgesia es la abolicin o disminucin
de la percepcin del dolor. En ocasiones,
por los factores comentados anteriormen-
te sobre la variabilidad en la percepcin
del dolor, la analgesia sola no es suficiente
y se precisa inducir sedacin o ansiolisis que
es un estado de disminucin de la con-
ciencia. El grado de sedacin necesario
ser tambin variable.
Grados de sedacin
Sedacin consciente. Estado de depre-
sin de conciencia mdicamente con-
trolado en el que se mantienen los
reflejos protectores, la capacidad de
mantener la va area permeable de
forma independiente y continua y per-
mite una adecuada respuesta a la esti-
mulacin verbal o tctil.
Sedacin profunda. Estado de depresin
de conciencia o inconsciencia mdica-
mente controlado y del cual el pacien-
te no puede ser fcilmente despertado.
Puede ir acompaado de una prdida
parcial o completa de los reflejos pro-
tectores y por tanto presenta una inca-
pacidad para mantener la va area y
responder de forma adecuada a la esti-
mulacin verbal o tctil. Precisa de
monitorizacin cardiorrespiratoria y
de personal entrenado en soporte vital
bsico y avanzado.
Mtodos de sedacin
No farmacolgicos. Dependiendo de la
edad, el nivel cognitivo y cultural y las
experiencias previas de dolor, se pue-
den instaurar programas teraputicos
de soporte para reducir el dolor y la
ansiedad. Tales programas deben consi-
derar los siguientes aspectos:
102
Informacin uniforme y apropiada
a la edad sobre el origen del dolor
para que el nio pueda comprender
sus causas y sus posibles efectos
adversos, as como el posible
empleo de estrategias para aliviarlo.
Utilizacin de teraputicas de dis-
traccin y atencin para reducir las
respuestas neuronales al estmulo
nocivo. Los padres y los profesiona-
les sanitarios pueden ayudar al nio
de forma que se concentre en algo
diferente de su dolor mediante la
msica, los juguetes, la conversa-
cin y los juegos. La terapia con
situaciones imaginadas y la hipno-
sis pueden disminuir tambin la
ansiedad.
Reduccin del tiempo de espera antes
de los procedimientos invasivos.
Aplicacin de tcnicas de terapia
fsica, como masaje, apsitos fros y
fisioterapia. Pueden reducir el
dolor por estimulacin selectiva de
terminaciones nerviosas aferentes
no nociceptivas o por estimulacin
general de diferentes regiones del
cuerpo.
Enseanzas de estrategias de com-
portamiento para reducir el dolor.
El ejercicio simple y la relajacin
proporcionan alivio durante los
tratamientos invasivos. La respira-
cin profunda, los movimientos rt-
micos de las extremidades inferio-
res y la relajacin de los puos pue-
den relajar otras reas del cuerpo
en algunas ocasiones.
Estimulacin del nio para que
mantenga la actividad normal tanto
fsica como intelectual.

Farmacolgicos. Los sedantes care-
cen de actividad intrnseca analg-
sica por lo que no sustituyen a la
analgesia y son frmacos coadyu-
vantes. Habr casos en que una leve
sedacin ser suficiente (crisis de
ansiedad ante una situacin de no
dolor; por ejemplo al hacer una
TAC), pero la tendencia es combi-
nar ambas tcnicas.
Con el fin de disminuir la ansiedad
previa y la memoria del dolor, se
suele comenzar con sedacin y pos-
teriormente se pasa a la analgesia o
anestesia propiamente dicha.
Podemos utilizar hidrato de cloral,
midazolam y propofol.
Medicin del grado de sedacin en pacien-
tes no relajados
Se utilizan escalas conductuales que cuan-
tifiquen la perceptividad y la reactividad.
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el
tratamiento del mismo en el nio?
No siempre ser posible mantener al
paciente en un estado de ausencia total de
dolor. En estos casos es importante saber
TABLA III. Escalas conductuales
Sedacin consciente
Niveles 1-3: paciente despierto
1. Ansioso y agitado y/o tranquilo
2. Cooperador, orientado y tranquilo
3. Abre los ojos en respuesta a ordenes
*Golpeteo en entrecejo o xifoides, presin en uno de los dedos,
(modificado de Ramsay et al. Br. Med. J. 1974; 2: 656-659)
103
Urgencias
qu repercusiones tendr el dolor a nivel
metablico, respiratorio o hemodinmico
y adecuar los cuidados a dicha previsin.
Tambin se deben tener en cuenta los
efectos secundarios, previsibles o no, que
los frmacos y las diferentes tcnicas de
analgesia y anestesia pueden tener sobre el
paciente (depresin respiratoria, toleran-
cia, sndrome de abstinencia, alergias).
7. Cul es el tratamiento ms adecuado
para el paciente (va, frmaco, duracin)?
(tablas IV y V)
En funcin de las caractersticas e
intensidad del dolor.
Es necesario establecer una farmacopea
propia con la que nos sintamos cmodos.
Conocer la farmacologa y farmacoci-
ntica del analgsico prescrito: utilizar
dosis adecuadas y a intervalos apropia-
dos evitando rdenes como "a deman-
da" o "si precisa".
Conocer las reacciones adversas de los
frmacos que utilizamos y prevenirlas
en lo posible.
Al cambiar un frmaco utilizar dosis
equianalgsicas.
Sedacin profunda
Niveles 4-6: paciente dormido
4. Respuesta adecuada a estmulos*
5. Respuesta lenta a estmulos*
6. Ausencia de respuesta a estmulos*
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
No utilizar combinaciones de frmacos
salvo indicaciones especficas y de
resultados demostrados.
Respetar las diferencias individuales
que existen entre los pacientes.
La analgesia puede ser administrada ya
sea en infusin continua, en bolus o a
demanda segn el grado de dolor. La
decisin del mtodo a utilizar depende-
r del estado del paciente, del frmaco
seleccionado y de la va por la que se va
a administrar.
La va oral es la ms simple y debe ser
utilizada como primera alternativa en
el dolor leve y moderado.
A pesar de que la va intramuscular ha
sido ampliamente utilizada para la
administracin de opioides, esta va
tiende a ser cada vez menos utilizada.
La administracin subcutnea puede
tener inters en aquellos pacientes
en los que es difcil el acceso venoso
pero que tienen un flujo cutneo ade-
cuado.
La administracin intravenosa se utili-
zar cuando no es posible la va oral y/o
el dolor es moderado-grave. La admi-
nistracin intermitente no consigue
niveles plasmticos estables, por lo que
es ms habitual utilizar la infusin con-
tnua y en aquellos casos en que es posi-
ble, la analgesia controlada por el
paciente.
En nios mayores, en casos en que exis-
tan malformaciones de vas superiores o
que el paciente est hemodinmica-
mente inestable procuraremos utilizar
aquellas vas de administracin que
menos implicaciones tengan sobre la
patologa de base (analgesia tpica,
104
infiltracin subcutnea, bloqueos regio-
nales, anestesia epidural).
8. Quin administrar la analgesia?
Hay estudios concluyentes que demues-
tran que siempre que sea posible la mejor
analgesia es aquella que es modulada por
el propio paciente. La analgesia controla-
da por el paciente (PCA) puede ser admi-
nistrada por el nio, por la familia o por
enfermera, y en cualquiera de los casos
sern los mtodos de valoracin del dolor
los instrumentos de mayor utilidad.
Vademecun analgsico
1. Analgsicos no opioides
Analgsicos menores y AINE. Se admi-
nistran para el tratamiento del dolor leve-
moderado, el dolor de caractersticas infla-
matorias y como coadyuvantes de los opi-
ceos en el dolor moderado-grave.
Derivados del paraaminofenol: parace-
tamol y fenacetina. Su accin se basa
en la inhibicin de las prostaglandinas
a nivel central.
AINE: salicilatos, ibuprofeno, napro-
xeno, cido mefenmico, diclofenaco y
ketorolaco. La accin analgsica de los
AINEs se basa en la inhibicin de la
enzima ciclooxigenasa a nivel central y
perifrico, con la consiguiente reduc-
cin de la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos. Todos los AINE son
inhibidores no selectivos de la enzima
ciclooxigenasa, a excepcin del cido
acetilsaliclico.
Derivados del pirazol. metamizol o
dipirona magnsica. Son inhibidores
centrales de las prostaglandinas e inac-
tivadores del receptor sensibilizado.
 Urgencias

TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral

INTENSIDAD COMPONENTE FRMACO CONSIDERACIONES

DEL DOLOR INFLAMATORIO
ESCASO O AUSENTE Paracetamol No tiene efecto antiinflamatorio ni
- Traumatismo leve de (analgsico y antipirtico) antiagregante plaquetario
partes blandas Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h No erosiones ni lceras
- Cefaleas Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 h gastrointestinales
- Dolor dental Propacetamol Riesgo de hepatotoxicidad
- Dolor posvacunal i.v.:30 mg/kg/6 horas
DOLOR - Dolor posquirrgico en 15 mg/kg/6 horas en
LEVE ciruga menor lactantes
Preferentemente ELEVADO Ibuprofeno Analgsico, antiinflamatorio
va oral o rectal - Otitis Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 h Antipirtico
- Dolor dental Antiagregante plaquetario reversible
- Osteoarticular Riesgo de lcera pptica menor que
- Celulitis otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad
AAS Analgsico,antiinflamatorio y
Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h antipirtico.
Antiagregante plaquetario
Salicilato de lisina prolongado (6-7 das)
i.v.: 15-30 mg/kg cada 4-6 h Riesgo de lcera pptica y
hemorragia digestiva,
Nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides..
Diclofenaco Analgsico, antiinflamatorio y
Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h antipirtico
Rectal: 0,5-1 mg/kg cada 8 h Sangrado gstrico
Efecto espasmoltico
ESCASO O AUSENTE Metamizol No antiinflamatorio
- Dolor clico Oral: 20-40 mg/kg cada 6-8 h Agranulocitosis
DOLOR - Genitourinario Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 h Hipotensin
MODERADO - Posquirrgico (ciruga Analgsico potente
menor abdominal, ORL) Antipirtico
Preferentemente - Cefaleas De eleccin para el dolor secundario
va oral - Postraumtico, a espasmo de msculo liso
Tambin vas i.m. contusiones, fracturas
rectal e i.v. - Oncolgicos Codena Opiceo
Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 h Efecto antitusgeno a dosis inferiores
Mximo: 1,5 mg/kg/ cada 4 h a la analgsica
Produce estreimiento, sedacin,
nuseas, vmitos
Se asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin a dosis
altas
ELEVADO Codena ms paracetamol
- Otitis Ibuprofeno
- Dolor dental
- Dolor osteoarticular Diclofenaco
- Celulitis
Contina

105
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral (continuacin)

INTENSIDAD COMPONENTE FRMACO CONSIDERACIONES

DEL DOLOR INFLAMATORIO
Antipirtico antiinflamatorio o AINE Gran potencia analgsica
de gran potencia analgsica Moderado antiinflamatorio
+/- Opioide No utilizar si hay trastornos de la
coagulacin
Ketocorolaco Disminuir dosis en I. heptica
Oral :0,1-0,2 mg/kg
i.v.: Dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min
(mx. 60 mg)
Mantenimiento: 1 mg/kg cada
6 horas (mx 30 mg)
ELEVADO Opioides
- Politraumatismos
- Quemados Cloruro mrfico No en inestabilidad hemodinmica
- Crisis falciformes Dosis: i.v. continua No patologa biliar, pancretica o
- Oncolgicos Carga: 0,1-0,15 mg/kg liberacin de histamina
- Ciruga mayor c/ 8-12 h (hiperreactividad). Asma. Alergia.
Urolgico Mantenimiento: 20-50 g/kg/h Convulsiones en RN con dosis altas
Torcicos
Traumatologa Fentanilo Procedimientos dolorosos cortos
Dosis: i.v. contnua En asmticos o con riesgo de liberacin
Carga: 1-2 g/kg de histamina posciruga e hipertensin
Mantenimiento: 2 g/kg/h pulmonar. En inestabilidad
hemodinmica
No en patologa biliar o pancretica
Tramadol:1-2 mg/kg/i.v.

Metadona:0.2 mg/kg/i.v.
DOLOR
GRAVE AINE no antiinflamatorio Cuando no se dispone de va i.v. se
+/- Opioide administra un AINE i.m. a nivel del
deltoides. Si a los 10 minutos persiste el
Preferentemente por Metamizol dolor se puede emplear cloruro mrfico
va i.v. i.v. 40 mg/kg/ a pasar en 15 min i.m. o s.c. o fentanilo sublingual
Cada 6-8 horas
Cloruro mrfico i.v., i.m. o subcutaneo:
0,1 mg/kg
Fentanilo i.v.
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico Fentanilo sublingual: 2-4 g/kg En pacientes que precisen analgesia y
- Oncolgicos tengan estado de shock o inestabilidad
- Cefaleas hemodinmica
Ketamina:Analgsico sedante a dosis Es de corta duracin (mx. 20 minutos)
intermedia Contraindicaciones:
- Hipertensos, insuficiencia cardiaca,
i.v.: Carga: 1-2 mg/kg (mx. 3) TCE o patologa intracraneal
en 2-3 min - Procesos quirrgicos o mdicos ORL
Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h que afecten la va respiratoria alta,
diluido. Sin diluir 0,05 ml/kg/h = - Tireotoxicosis,
0,5 mg/kg/h - Heridas del globo ocular, glaucoma.
i.m.: deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx.)
Oral: 6-10 mg/kg
Rectal: 8-10 mg/kg
Nasal sublingual: 3-6 mg/kg

106
 Urgencias

TABLA V. Sedoanalgesia para procedimientos diagnsticos teraputicos

1. NO DOLOROSOS: Ecografa, escner, resonancia magntica

> 5 aos. Preparacin psicolgica: explicar el procedimiento, permitir la presencia de los padres, etc.
< 5 aos:
Ausencia de va. Administrar 30 minutos antes hidrato de cloral: oral 75 mg/kg, rectal 100 mg/kg
Alternativa: Midazolam 0,3 mg/kg oral o nasal, 6 mg/kg rectal (sol. i.v.)
Va intravenosa: Midazolam: 0,3 mg/kg lento en 5 minutos, repitiendo 1-2 dosis de 0,1 mg/kg/ cada
5 minutos hasta conseguir la sedacin

2. MODERADAMENTE DOLOROSOS:
a) Canalizacin perifrica con catteres b) Venopuncin
Crema EMLA (cura oclusiva 1 hora antes) Tcnicas de distraccin o relajacin
Infiltracin local con lidocana al 1% Crema EMLA en cura oclusiva

c) Puncin lumbar d) Sutura heridas

Preparacin psicolgica Infiltracin local (lidocana al 1%)
Sedacin farmacolgica
Crema EMLA 30 minutos antes
Sedacin consciente: Propofol: dosis de carga 0,5-1 mg/kg y mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora
Ketamina: oral y rectal de 6-10 mg/kg y nasal y sublingual a 3-6 mg/kg

3. MUY DOLOROSOS: Vas centrales, desbridamientos, curas en quemados, tracocentesis

Inicio de la sedoanalgesia
Los padres estn presentes hasta conseguir la sedacin
Sedacin: Midazolam: 0,2 mg/kg (mximo 10 mg) en 1-2 m
Propofol: carga de 2 mg/kg y mantenimiento de 1-5 mg/kg/hora
Ketamina: carga 1-2 mg/kg y mantenimiento 0,25-2 mg/kg/hora (siempre + midazolam)
Fentanilo: 2g /kg (mximo 100 ng) en 1-2 min
Esperar 5 minutos y valorar una o dos dosis ms de fentanilo (*) o midazolam (1/2 1/4 dosis
inicial)

Administracin de la anestesia local

Lidocana al 1%: 0,5 ml/kg (mximo 5 ml). Infiltrar piel, tejido celular subcutneo y zona
relacionada con el procedimiento (cpsula heptica, periostio, etc.)
Si al iniciar la anestesia local el paciente manifiesta dolor moderado o intenso, administrar
nuevamente midazolam ms fentanilo (1/2-1/4 de dosis inicial)

Procedimiento
Comenzar a los 5 minutos de la anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento manifiesta
dolor, administrar una nueva dosis de fentanilo (1/4 de dosis inicial)

Monitorizacin. Vigilar la aparicin de depresin respiratoria monitorizando la FC,FR y Sat O2

(*) En pacientes menores de 6 meses emplear 1/2-1/4 de las dosis recomendadas

107
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
Ketamina. Es antagonista de los recepto-
res NMDA. A dosis bajas produce estado
anstesico disociativo; a dosis intermedias,
analgesia, sedacin y amnesia retrgada, y
a dosis altas, anestesia general. Puede oca-
sionar alucinaciones acsticas y visuales
que se disminuyen si se premedica con
sedantes (benzodiacepinas).
Se utiliza como sedoanalgesia (con BZD
para evitar alucinaciones) en proce-
dimientos diagnsticos o teraputicos
breves.
2. Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran poten-
cia analgsica. Su accin se basa en la
unin a receptores del sistema nervioso
central que modulan en sentido inhibito-
rio la nocicepcin. Disminuyen el compo-
nente emocional subjetivo (sufrimiento,
sensacin de angustia) y la respuesta auto-
nmica (sudoracin, taquicardia) al dolor.
Se utilizan en el dolor moderado-grave y
los ms prescritos en nuestro mbito son
codena, tramadol, morfina y fentanilo,
disponindose para utilizacin por va oral
de la codeina, la morfina y el tramadol. De
menor utilizacin en nios son la meta-
dona, meperidina, buprenorfina y penta-
zocina.
3. Sedantes
Hidrato de cloral. Es un sedante puro sin
efectos analgsicos. Puede usarse va oral o
rectal. Su mxima ventaja es que no pro-
duce depresin respiratoria, y sus inconve-
nientes, el mal sabor y la absorcin irregu-
lar. Suele utilizarse en la sedacin de prue-
bas diagnsticas en nios menores de 3
aos.
Midazolam. Es una benzodiacepina de
accin corta que no tiene efecto analgsi-
108
co. La mayor ventaja, adems del efecto
sedante y ansioltico, es la amnesia retr-
grada. Su mayor riesgo es la depresin res-
piratoria que se incrementa si se asocia a
opioides. Es el frmaco de eleccin para la
sedacin consciente y puede utilizarse por
va intravenosa o intramuscular en proce-
dimientos dolorosos (junto a opioides o
ketamina) o bien oral, sublingual, intrana-
sal y rectal en sedacin consciente para
suturas o puncin lumbar (asociado a
anestesia local).
Propofol. Sedante no analgsico que se
utiliza tanto para sedaciones conscientes
como profundas (dosis hipntica).
4. Anestsicos locales
Anestesia tpica. Consiste en la aplica-
cin de anestsicos locales sobre la zona
de la piel donde se va a realizar un proce-
dimiento doloroso. Hay de dos tipos: los
que se utilizan sobre piel integra como
EMLA y Ametop y los que se utilizan en
heridas como TAC, LET, Bupivanor.
EMLA. Es una mezcla de lidocana
2,5% y prilicana 2,5%. Produce anes-
tesia a 3-5 mm de profundidad y en un
tiempo de 60-120 minutos (dura hasta
4 horas). Se aplica una capa de unos
0,2 mm que debe cubrirse con un ap-
sito. Su complicacin principal es la
metahemoglobinemia y vasoconstric-
cin capilar.
Ametop. Es un gel de ametocana que
segn algunos trabajos es ms efectivo
que la combinacin EMLA. Su inicio
de accin es en 30 minutos.
TAC. Tetracana 0,5%, adrenalina
1:2000 y cocana 4% (de 11,8% al ini-
cio de su utilizacin). No se debe apli-
car en mucosas por su mayor absorcin.

LAT. Ha desplazado a la TAC ya que
es ms segura y ms barata. Existe en
forma de gel (lidocana 4%, adrenalina
1:2000, tetracana 0,5%) o en forma
de solucin lidocana 4%, adrenalina
1:1000, tetracana 0,5%).
Bupivanor. Mezcla de bupicana
0,48% y noradrenalina 1:26.000. Su
eficacia es muy similar a las anteriores.
Infiltracin subcutnea. Es una tcnica
clsica. Se inyecta un anestsico local en
los bordes de la herida. Los anestsicos uti-
lizados pueden ser de tipo ster (procana,
tetracana y benzocana) o amida (mevi-
pacana, bupivacana, lidocana, priloca-
na y etidocana). La absorcin masiva
accidental de estas sustancias puede pro-
ducir efectos secundarios neurolgicos,
cardiovasculares y reacciones alrgicas.
Bloqueos regionales. Los bloqueos regio-
nales se pueden hacer mediante una
inyeccin nica de anestsico local o
bien, en aquellos casos en que se necesite
una analgesia prolongada, se puede intro-
ducir un catter y realizar un bloqueo con-
tinuo.
Los bloqueos de nervio perifrico y los
centrales mediante inyeccin nica estar-
an indicados en aquellos casos en que no
se prevean importantes, la duracin ni la
intensidad del dolor. Generalmente se
realizan combinados con anestesia general
superficial, aunque tambin pueden ser
realizados como tcnica nica en nios
colaboradores, en prematuros de alto ries-
go o situaciones de urgencia.
Se pueden realizar bloqueos ilio-inguina-
les o iliohipogstricos, peneanos, de plexo
braquial, caudales, epidurales, intradu-
rales.
109
Urgencias
5. Antdotos:
Naloxona. Antagonista opioide que
puede conseguir una remisin parcial o
total del efecto opioide.
Reversin parcial: 1 g/kg y doblar
dosis cada 1-2 minutos.
Perfusin 1-2 g/kg/hora.
Reversin completa: 10-20 g/kg do-
blando la dosis cada 1-2 minutos.
Perfusin 3-5 g/kg/hora.
Flumazenil. Antagonista benzodiacepi-
nas.
Bolus 3-7 g/kg. Repetir dosis cada 1-2
minutos sin sobrepasar la dosis mxima
de 2 mg.
Perfusin continua de 5-10 g/kg/hora
Rectal: 15-30 g/kg. Su efecto co-
mienza en 5-10 minutos.
Bibliografa
1. Abu-Saad HH. Pain assessment and manage-
ment in children: a state of the art. Dolor 1997;
(Supl III): 45-46.
2. Avila J. El manejo del dolor. Referencias en la
red. Ped Rur Ext 2000; 30: 45-51.
3. Barajas C, Baos JE. La valoraci del dolor a
pediatria. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: 231-237.
4. Bauchner H. Procedures pain and parents.
Pediatrics 1991; 87: 563-565.
5. Cot CJ. Sedation for the pediatric patient. A
review. Pediatric Clin North Am 1994; 41 (1):
31-58.
6. Doyle E, Morton NS, McNicol LM. Compari-
son of patient-controlled analgesia in children
by i.v and s.c routes of administration. Br J
Anaesth. 1994; 72: 533-536.
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
7. Gonsalves S, Mercer J. Physiological correlates
of painful stimulation in preterms infants. Clin
J Pain 1993; 9: 88-93.
8. Hansen ES, Marco J. Dolor postoperatori en
pediatria. But Soc Cat Pediatr 1994; 54: 258-265.
9. Kauffman RE. Drug trials in children: ethical,
legal and practical issues. J Clin Pharmacol
1994; 34: 296-299.
10. Krauss B. Sedation and analgesia for procedures in
children. N Eng J Med 2000; 342 (13): 938-45.
11. McGrath PA. An assessment of childrens pain:
a review of behavioural,physiological and direct
scaling techniques. Pain 1987; 31: 147-176.
12. Marco J, Hansen ES. Aparicin y desarrollo de
las vas nociceptivas en el nio. Dolor 1995; 10:
215-220.
NOTAS
110
13. Martin ML, Bosch F, Hansen ES, Dierssen T,
Baos JE, Barajas C. Estudio de escalas de valo-
racin en el dolor peditrico. Dolor 1993; 8
(Supl I): S32.
14. Monogrfico Dolor 1997; Suplemento III.
Diversos autores.
15. Practica Guidelines for Sedation an Analgesia
by Non Anesthesiologist. Anesthesiology 1996;
84: 459-71
16. Valdivielso A, Dolor agudo, analgesia y seda-
cin en el nio (II): Farmacocintica y farma-
codinamia de los analgsicos no opioides. An
Esp Pediatr 1998; 48:183-194.