INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Agosto 2007

Es el deterioro progresivo de la funcin renal, acompaado de un deterioro progresivo

de la arquitectura del parnquima renal. Es la va final comn de todas las enfermedades
que afectan al parenquima renal (glomrulos, tubulos, intersticio, vasos sanguneos y la
va urinaria).

El sndrome urmico es la manifestacin clnica de mayor gravedad y ste se presenta

cuando la tasa de filtracin glomerular es menor a 15 mL/min/1.73m2SC. La
insuficiencia renal incipiente se caracteriza por una prdida progresiva de la reserva
funcional renal, no existen manifestaciones clnicas en dichas etapas y los niveles sricos
de creatinina se mantienen en rangos normales, sin embargo con pruebas de alta
sensibilidad pueden detectarse dichas anomalas. Conforme la funcin renal se deteriora
podemos identificar de manera subclnica alteraciones en el metabolismo del calcio y
fsforo, con un estado de hiperparatirodismo secundario progresivo. Dichos cambios
pueden presentarse aun en estadios tempranos de la insuficiencia renal crnica, existe
cambios en el set point para la secrecin de hormona paratiroidea, sta se incrementa
progresivamente en la sangre con el objeto de mantener los niveles sricos de calcio y
fsforo (el estado de hiperparatiroidismo progresivo tiene el objeto de favorecer la
excrecin urinaria de P y mantener los niveles de calcio). Dichas anormalidades se
pueden presentar an con prdidas pequeas de la funcin renal (prdidas de tan solo el
25%).

Otras alteraciones que pueden presentarse inicialmente son la prdida progresiva en la

sntesis de hormonas renales como la gnesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol y la
prdida progresiva en la sntesis de eritropoyetina lo que condiciona la aparicin gradual
de la osteodistrofia renal y la anemia normoctica normocrmica de la insuficiencia
renal.

Conforme el deterioro de la funcin renal contina los riones pierden progresivamente

la capacidad para eliminar solutos como la urea, creatinina, otros solutos de peso
molecular intermedio y clnicamente podemos observar incremento progresivo en los
niveles de dichos azoados (generalmente el ascenso en los niveles de creatinina se
observan cuando la TFG es de aproximadamente 50 mL/min/1.73m2SC). Entonces la
arquitectura renal comienza a deteriorarse, se observa desde el punto de vista
ultraestructural atrofia glomerular, fibrosis tubulo intersticial y el rin comienza a
disminuir de tamao y a presentar alteraciones en la ecogenicidad cortical.

Las causas de la insuficiencia renal crnica ms frecuentes son las siguientes: Nefropata
diabtica 50%, enfermedades glomerulares primarias 20%, enfermedades glomerulares
secudarias 5%, glomeruloesclerosis hipertensiva 20%, enfermedad renal poliqustica
autosmica dominante 2%, en algunos centros la insuficiencia renal crnica de etiologa
desconocida llega a ser de hasta el 40%. S estudiamos poblaciones peditricas las
enfermedades congnitas y la enfermedad por reflujo ocupan los primeros lugares.

La insuficiencia renal crnica es una enfermedad progresiva que tiene sus

manifestaciones iniciales cuando la tasa de filtracin glomerular disminuye por abajo del
50%, solamente podemos observar incremento en los azoados, la DC es menor a 70
cc/min y en forma intencionada podemos encontrar hiperparatiroidismo secundario con
niveles de calcio y fsforo sricos normales y deficiencia de eritropoyetina pero sin
anemia. Conforme se pierde la funcin renal, la TFG contina su descenso, la DC
contina disminuyendo, los niveles de azoados se incrementan progresivamente, despus
los niveles sricos de P se incrementan y los niveles de calcio disminuyen. Al caer la
TFG por debajo de los 15 mL/min las manifestaciones de sndrome urmico comienzan
a ser evidentes.

Las manifestaciones clnicas de sndrome urmico son: encefalopata progresiva,

alteraciones del ciclo sueo vigilia, nerviosismo, irritabilidad, parestesias, calambres,
sndrome de piernas inquietas, nusea matutina, inapetencia, vmitos, disgeusia, mal
sabor de boca, alitosis progresiva, temblor, asterixis, rueda dentada, convulsiones y
finalmente coma.

Las manifestaciones de sobrecarga de volmen aparecen cuando la TFG es menor de 20

mL/min pero stas se hacen de mayor gravedad conforme la funcin renal residual se
pierde. Generalmente la oliguria se empieza a manifestar cuando la TFG es menor de 8
mL/min. Clnicamente existe hipertensin arterial o deterioro de la TA, edema, ascitis,
derrame pleural y en estadios graves edema agudo pulmonar. Hiponatremia
hipooosmolal hipervolmica.

En estos estadios las manifestaciones electrolticas son evidentes: existe hipocalcemia,

hiperfosfatemia, osteodistrofia renal (ostetis fibrosa qustica, enfermedad sea
adinmica y osteomalacia u osteoporosis). La retencin de potasio es evidente cuando la
TFG es menor de 5 mL/min sin embargo sta puede presentarse secundaria al uso de
medicamentos como los diurticos ahorradores de potasio, los IECAS o los antagonistas
del receptor de ATII, o bien por la presencia de hipoaldosteronismo hiporreninmico
caracteristico del paciente diabtico.

Cuando la insuficiencia renal crnica es de gravedad tal que la TFG es menor de 15

mL/min se dice que estamos en un estadio de insuficiencia renal crnica en fase
substitutiva, anteriormente referida como insuficiencia renal crnica terminal. En dicho
estadio es cuando de manera electiva debe iniciarse la terapia substitutiva de la funcin
renal como la dilisis peritoneal, la hemodilisis o el trasplante renal.

Las indicaciones para iniciar la terapia substitutiva de urgencia son: la hipercalemia, la

acidosis metablica refractaria a tratamiento mdico, la sobrecarga de volmen con
edema pulmonar refractario a tratamiento mdico, el sndrome urmico grave con
sangrado de tubo digestivo, encefalopata grave o bien pericarditis asociada a uremia
grave.