SERlE GUiAS cliNICAS 8

~ c~~:r;;,~

MANEJO-M ~5.
-':::' -
._- ~"'-':'>

FUNDACION
INSTITUTO NACIONAL
DE HERIDAS

2012
~tNZADODE lA
>?~:
ULCERA DEL PIE DIABETICO

-
 Autores
E.U. Isabel Aburto T.
Directora
Instituto Nacional de Heridas
E.M. Patricia Morgado A.
Asesora Fundocion Instituto Nacional de Heridas
Rodrigo Julio A.
Medico Cirujano Vascular y Endovascular
Hospital del Salvador, INH, Clinica INDISA
Coautores:
Victor Bianchi S.
Medico Cirujano Vascular y Endovascular
Clinica Alemana
Maria Jose Espinoza V.
Medico Fisiatra
Instituto Teleton, Protex
Alvaro Pantoja A.
Medico Derrnotoloqo
Fundccion Arturo Lopez Perez
Cola boradores.
Chrystal Juliet L.
Microbiologa
Guido Espinoza P.
Medico Fisiatra
Patricia Acevedo L.
Enfermera Matrona
Nelly Caceres S.
Enfermera
Viviana Huanca T.
Enfermera
Edicion Final
E.M. Patricia Morgado A.

Disefio
Luz Maria Gonzalez S.
www.redcreativa.com

Citar como:
Nombre de 10 Guia Clinica: Manejo Integral Avanzado de 10 Ulcera de Pie Diobetico.
Santiago, Fundocion Instituto Nacional de Heridas (FINH), 2012.
Todos los derechos reservados.
Registro de Propiedad Intelectual NQ 217.297
Fecha de publicocion: 31 de Mayo 2012

FUNDACION INSTITlJi'Q.NACI
<!1i
 ,
INDICE

Flujograma 4
Recomendaciones Clave 5
1. INTRODUCCION 7

1.1 Descripcion y epidemiologia del problema de salud 7

1.2 Alcance de la guia 15
Tipo de pacientes y escenarios clinicos a los que se refiere la guia 15
Usuarios a los que esto dirigida la guia 15
1.3 Oeclorccion de intencion 15

2. OBJETIVOS 16

3. RECOMENDACIONES 17

3.1 Preguntas clinicas abordadas en la guia 17

3.2 Prevencion primaria y sospecha dioqnostico 17
3.3 Conlirrnocion dioqnostico 21
3.4 Tratamiento 27
Tratamiento medico 27
Manejo de enfermeria 35
3.5 Manejo de rehobilitccion 120

4. IMPLEMENTACION DE LA GUiA 131

4.1 Situocion de la otencion del problema de salud en Chile y barreras para la 131
implernentocion de las recomendaciones
4.2 Diserninccion 131
4.3 Evoluocion del cumplimiento de la guia 131

5. DESARROLLO DE LA GUIA 133

5.1 Grupo de trabajo 133

5.2 Declcrccion de conflictos de interes 134
5.3 Revision sistematica de la literatura 134
5.4 Formulccion de las recomendaciones 134
5.5 Volidocion de la guia 134
5.6 Vigencia y cctuolizocion de la guia 134

ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TERMINOS 135

ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION 137

ANEXO 3: TECNICA APLICACION MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN DE 5.07 - lOG 139

,,,,,-RA DEl PIE DIABETICO

 FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ULCERA DE PIE DIABETICO

EVALUACION MEDICO / ENFERMERA

1
DIAGNOSTICO DE UPD

+~------------!----------~~
CON PUlSO PEDIO TIBIAL, SIN PUlSO PEDIO/TIBIAl, SIN PUlSOS, PIEl FRiA,
PIEl TIBIA, ULCERA CON PIEl TIBIA, ULCERA CON ORTEJO/S NECROTICOS
ESFACElO BORDES NECROTICOS

1 1 1
PIENEUROPATICO PIENEURO-ISQUEMICO PIEISQUEMICO

1
GRADO 3 CON OSTIOMELITIS

1
ATENCION ATENCION ATENCION ATENCION
PRIMARIA TERCIARIA SECUNDARIA TERCIARIA

1 1 1
CURACION CURACION AVANZADA
CURACION
AVANZADA POR MAS TERAPIAS
TRADICIONAl
ENFERMERA COMPlEMENTARIAS

1
DERIVACION A MEDICO GENERAL
DERIVACION A DERIVACION A
DESDE El GRADO 2 CON
ESPECIALISTA ESPECIALISTA
INFECCION

Instituto Nacional de Heridas

FUNDACloN'INS ITU
~.,
 RECOMENDACIONES CLAVE

En todo paciente diobetico debe realizarse una completa volorocion del pie 01 menos A
1 vez 01 ofio. Los pacientes diobeticos en situccion de riesgo deben integrarse en un
programa de prevencion basado en valoraciones clinicos frecuentes (3-6 meses) por un
equipo especialmente entrenado; tornbien son precisos cuidados podoloqicos, indicocion
de sistemasde descargas plantares y calzado adecuado y Iormocion en el autocuidado
de sus pies.

Lospacientes portadores de diabetes y con alguna lesion en 10 zona entre el tobillo y los B
ortejos de 10 extremidad inferior, deben ser examinados por cirujano vascular 0 cirujano
general.

Se debe hacer 10 dilerenciccion en el dioqnostico de una ulcera de pie diobetico A

neuropotico, mixto e isquernico, yo que el tratamiento diliere especialmente en el
isquernico. Una folia en el dioqnostico puede conducir a un tratamiento perjudicial,
pudiendo lIegar a 10 ornputccion.

EI examen anual de los pies del paciente diobetico debe concluir con una closilicocion
del riesgo de ulcerocion que deterrninorc su manejo posterior. A

Todos los pacientes con ulcera de pie diobetico isquernico deben ser evaluados desde el A
punto de vista arterial. En coso de ausencia de pulsos en el pie deben referirse a ctencion
medica.

EI dolor en 10 ulcera de pie dicbetico, debe evaluarse mediante rnetodos verbales y/o A
evaluaciones conductuales. Su manejo no acepta demora.

EI dolor neuropotico es un sintorno relevante en pacientes con diabetes que se presenta A

hasta en 50% de ellos en algun momento de su evolucion y hasta 15% relata sintomas
agudos. EIdolor se describe como de corccter urente 0 punzante en 10 region mas distal
del miembro (encalcetin), frecuentementede predominio nocturno, 10 que puede provocar

L
insomnio. Existendiversos tipos de medicamentos bien estudiados y que han demostrado
efectividad en el tratamiento, entre ellos los antidepresivos rriciclicos, 10 carbamacepina,
tramadol, gabapentina, capsaicina, inhibidores selectivos de 10 recaptura de serotonina
(ISRS),pregabalina y duloxetina. En coda uno de estos medicamentos existe evidencia
que demuestra su eficacia en cuanto a 10 rnejorio de 10 calidad de vida de un paciente
con dolor neuropatico.

Se recomienda que en personas >65 ofios de edad con ulcercs de una evolucion B
superior a los 60 dies se realice una evoluccion del estado nutricional. En coso de
que este confirme un estado de rnclnutricion, debe indicarse un estudio analitico de los
siguientes porornetros: hemograma, transferrina, olbuminc, ocido Iolico, vitaminas A, D,
B1, triqlicerldos y zinc.

-".~ ULCERA DEL PIE DIABETICO

<~--
 RECOMENDACIONES GRADO

Todos los pacientes que hayan presentado una ulcera previa en el pie deben ser considerados A
de alto riesgo de reulcerccion y ser incluidos en un programa de prevencion secundaria
basado en: Estricto control clinico mensual; cuidados ortopodoloqicos, ortesis de descarga y
calzado ortopedico: , cirugia ortopedico en casos seleccionado , control de otros factores de
riesgo y programas de educocion yautovigilancia.

En los pacientes diobeticos con ulcera de 10 extremidad inferior debe realizarse 10 explorccion A
vascular, que incluya valoraciones objetivas, para descartar 10 presencia de isquemia asociada.
En presencia de isquemia, 10 ulcera debero ser tratada como isquernico y no neuropotico. En
todo paciente >50 ofios 0 de edad inferior, pero con multiples factores de riesgo vascular, se

I debero realizar anualmente una explorocion vascular e IT lB.

La limpieza de 10 ulcera de pie diobetico debe realizarse inicialmente y en coda cambio de A
cposito, utilizando solucion Ilstoloqlco a una presion efectiva de 1-4 kg/cm2, duchoterapia 0
jeringa de 20 a 35 ml con aguja nurnero 19021.

EI desbridamiento quirurqico 0 autolitico debe realizarse inicialmente y en coda cambio de A

cposito, en presencia de tejido esfacelado 0 necrotico, seleccionando 10 tecnico de acuerdo
a 10 extension y profundidad del tejido esfacelado y necrotico.

EI dioqnostico de 10 inleccion de 10 ulcera de pie diobetico es clinico. Los datos dellaboratorio

de microbiologia confirman los germenes presentes en 10 lesion y orientan 10 terapia
antimicrobiana, por 10 tanto, para obtener 10 muestra rnicrobioloqico se debe extraer un trozo A
de tejido viable.

EI uso de ontibioficos orales esto reservado solo ante 10 presencia de inleccion moderada B
o grave de 10 ulcera de pie diobetico. Previo inicio de ontibioticos se debe tomar cultivo
cerobico y cncerobico y adecuar el tratamiento sequn el resultado. En coso de inleccion que
comprometa el estado general del paciente, debe ser derivado a un Servicio de Urgencia para
hospitalizar y uso de onribioticos intravenosos. EI uso de ontibiotico topico esto contraindicado.

Debe protegerse 10 piel que rodeo 10 lesion del exudado y de otras agresiones mediante B
peliculcs protectoras no irritantes 0 pomadas con oxide de zinc 0 urea.

I En 10 fase de qronulocion de 10 ulcera de pie diobetico, el tipo de oposito debe seleccionarse A

en Iuncion de variables principales como el exudado y el estado de 10 piel que rodeo 10 lesion
yen Iuncion de variables secundarias, como el tiempo utilizado en 10 oplicocion.

I En ulceros infectadas el uso de a p ositos con p lata disminu y e 10 car 9 a bacteria no yp ermite
controlar 10 inleccion sin importar las reacciones de hipersensibilidad local y/o sisternico ni A
lesion de los tejidos sanos. Ambos deben ser considerados como 10 primera intencion en el
tratamiento de 10 cargo bacteriana.

EI uso de sistemas compresivos de baja cornpresion es el ideal a usar en pacientes con ulcera A
de pie diobetico neuropotico no complicada y ausencia de enfermedad arterial.

La rehcbilitocion en ulcercs de pie diobetico en sus intervenciones educativas y teropeuticos A

cobra un rol relevante en aquellos pacientes con antecedentes de amputaciones, historia de
ulcera antigua cicatrizada 0 recidiva.

FUNDAClONJt!S- TU

En los ofios 50, el descubrimiento de las
citokinas y 105 factores de crecimiento
abrieron una nueva era en la busquedo
de la curocion de heridas y permitieron im-
portantes progresos en torno a la bioloqio
bcsico de la curccion de las heridas en la
piel. Posteriormente, el conocimiento del
rol de la inllcrnocion y la fibrosis, la partie i-
pccion de los fibroblastos, miofibroblastos
y keratinocitos y actualmente la ingenieria
de tejidos y las terapias complementarias
han permitido mejorar los rnetodos de cura-
cion, avances a los cuales nuestro pais no
ha estado ajeno.
EI ingreso de nuevos y mejores insumos al
mercado nacional ha hecho necesaria la
cctuolizocion de la guia clinico "Curocion
Avanzada de la Ulceras de Pie Dicbetico"
editada el cfio 2005, 6Q documento de la
Serie de Guias Clinicos Manejo y Trata-
miento de las Heridas y Ulceras que em-
pezo a editar el Ministerio de Salud el ofio
2000.
Continuando con su proposito de unificar
criterios en torno al manejo integral avan-
zado de heridas y ulceros en el equipo de
salud a cargo de estas injurias, el Directo-
rio de la Fundccion Instituto Nacional de
Heridas ha decidido la eloborocion de la
presente guia, como una manera de apor-
tar a mejorar la calidad de la ctencion de
los pacientes portadores de ulceros de pie
diobetico.
Este documento mantiene la estructura de
las quios ministeriales y los niveles de evi-
dencia y grados de recornendccion obede-
cen a la closificccion estcndor simplificada
del Ministerio de Salud.
Las "Recomendaciones cliniccs" presenta-
das para el manejo de Enfermeria en el
capitulo correspondiente al manejo avan-
zado de heridas muestra la experiencia
clinico recogida por las profesionales En-
fermeras durante 105 7 ofios de existencia
(2005-2012), del Instituto Nacional de
Heridas (INH) a troves de la otencion de
pacientes con pie diobetico complicado re-
feridos desde los establecimientos de salud
y medicos particulares. Un gran nurnero
de estos pacientes fueron atendidos con la
mejor tecnologia de avanzada a troves de
proyectos de investiqccion de nuevos in-
sumos y terapias complementarias demos-
tradamente eficientes utilizadas en poises
desarrollados, para estudiar su comporta-
miento en la poblocion chilena.
Esta nueva edicion sera ofrecida al Ministe-
rio de Salud, tal como se hizo con la Guio
NQ 7, "Tratamiento Integral Avanzado de
la Ulcera Venosa", como un aporte para
mejorar la calidad de la otencion de los
pacientes con pie diobetico.
1.1 DESCRIPClON Y EPIDEMIOLOGiA
Ulceras de pie diobetico
La OMS define el sindrorne de pie die-
betico como la ulcerccion, infeccion y/o
gangrena del pie, asociados a neuropotio
diobetico y a diferentes grados de enfer-
medad arterial perilerico. Es la consecuen-
cia de una descornpensocion sostenida de
los valores de glicemia que desencadenan
alteraciones neuropcticos (70% de las 61-
ceras diobeticcs], isquemia (15%), neuro-
isquernicos (otro 15%) y propension espe-
cial a sufrir infecciones y alteraciones que
 las lIevan a presentar riesgo de lesiones y
crnputociones '.
EI concepto de ulcera debe utilizarse para
definir "una lesion en la extremidad infe-
rior, espontonec 0 accidental, cuya etiolo-
gla pueda referirse a un proceso potoloqi-
co sisternico 0 de la extremidad y que no
cicatriza en el intervalo temporal espera-
dO"2. Las lesiones pueden corresponder
a deformidades osteoarticulares y otras e
hiperqueratosis, las que constituyen facto-
res de riesgo para la cporicion de ulcera-
ciones activas tanto de la planta como de
los bordes de los pies, asociadas 0 no a
injeccion, lesiones oseos y alteraciones cu-
. toneos en vecindod".
La entidad clinico conocida como "pie dia-
betico" corresponde a una cornplicccion
tordio de la diabetes, cuya frecuencia de
oporicion es posible reducir con una ade-
cuada estrategia de prevencion, habitual-
mente de bajo costo.
Fisiopatologla
En la oporicion de una ulcera de pie dia-
betico eston involucrados distintos factores
que interaccionan en mayor 0 menor medi-
da entre si y que lIevan a la cpcricion de
la lesion.
Existen 3 componentes relacionados con la
ulcerocion del pie en los pacientes diobeti-
cos: neuropatia, isquemia e inleccion.
Factores predisponentes:
Inherentes a la enfermedad.
OMS. Ptevencion de 10 OM. Ginebro: Informe de un Grupo de Estudio de 10 OMS. Ser Inf Teen, NQ844,
1994:81.
2 Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceros de Extremidades Inferiores, CONUEI, Espana, 2009.
3 Ministerio de Salud, Depto. Enfermedades no Tronsmisibles. Guia Clinica Diabetes Mellitus tipo 2, 2009. 27-3 I
Neuropatia:
La hiperglicemia mantenida es el factor
mas importante en el desarrollo de la neu-
ropctio diobetico. Su etiopatogenia ha es-
tado suscrita bosicornente a 2 teorics, una
rnetobolico y otra vascular, aunque 10 mas
probable sea la intercccion entre ambas.
La forma de neuropotio mas frecuente es
la polineuropotio sirnetrico distal de distri-
bucion en colcetin, de oporicion insidiosa
y curso cronico. Su prevalencia aumenta
con la evolucion de la enfermedad: afecta
a 10% de los diobeticos en el momento del
dicqnostico y a casi la mitad de los casos
con 25 ofios de evolucion. Compromete las
fibras somoticos mas pequefios y desmieli-
nizadas, por 10 que las primera fibras afec-
tadas son las del dolor y temperatura para
luego evolucionar alas fibres mayores,
perdiendo sensibilidad vibratoria y propio-
ceptiva, con 10 que se pierde la capacidad
de detectar el exceso de presion producido
por un zapato ajustado y los cambios de
temperatura. La neuropotio motora produ-
ce atrofia y debilidad de los musculos in-
teroseos del pie, contractura dinornico de
los flexores y extensores largos y cporicion
de dedos en martillo, protrusion de las ca-
bezas de los metatarsianos y distribucion
anormal de las cargas en el pie. La neu-
ropotio outonornico produce anhidrosis,
sequedad y fisuras en la piel, apertura de
shunt 0 comunicaciones arterio-venosas y
reduccion del flujo capilar por clectocion
de fibres simpoticos postganglionares, 10
que lIeva a aumento de temperatura en el
pie, trastorno postural en la requlccion del
flujo, propiciando edema y respuesta infla-
matoria anormal. 4,5,6,7
Macroangiopatia:
Corresponde a la arterioesclesclerosis de
los pacientes diobeticos que no difiere del
paciente no diobetico, s610 que aparece
a edades mas tempranas, especialmente
cuando se asocia a otros factores propios
de la enfermedad como la hipertensi6n,
hipercolesterolemia y tabaquismo. Su dis-
tribuci6n es multisegmentaria, bilateral
y de predominio distal [popliteo y tibial),
aunque tombien se afecta la aorta, car6ti-
das, coronarias, etc. La asociaci6n entre
macroangiopatia y aparici6n de ulceros
alcanza hasta 30% en los casos de neu-
ropatia e isquemia, siendo no mas de un
10% aquellos que presentan isquemia sin
neuropatia. 8,9,10
Microangiopatia:
Estecomponente explica la aparici6n de la
nefropatia y la retinopatia, las que, asocia-
das a la aparici6n de lesiones en el pie
empeoran su pron6stico; sin embargo, por
si s610 no se relaciona directamente con el
pie diobetico ni con los resultados de la re-
vascularizaci6n en los casos en que esto se
aplica. 11,12
Factores hemat%gicos y hemotteoloqicos:
La hiperglicemia mantenida en asociaci6n
con la alteraci6n de las vias metobolicos
y de los receptores de membrana explican
la hiperfibrinogenemia, el aumento de la
agregaci6n plaquetaria, disminuci6n de la
actividad fibrinolitica y la reducci6n de la
deformabilidad de los gl6bulos rojos y leu-
cocitos. 13,14,15
Factores inmunitarios:
Esto demostrado que frente al mantenimien-
to de un ambiente hiperqlicemico hay ol-
teraci6n en la expresi6n de receptores de
membrana celular, 10 que afecta la quimio-
taxia, la capacidad de fagocitar, la adhe-
rencia leucocitaria y la diapedesis de los
gl6bulos bloncos.l"

4 Boulton, AIM. Peripheral neuropathy and the diabetic foot. The Foot 7992; 2: 67-72.
5 Young, MJ, Boulton, AIM., Williams, D.R.R., Mcleod, AF, Sonksen, P.H.A multi-centre study of the prevalence
of diabetic neuropathy in patients attending UK diabetic clinics. Diabetologia 7993; 36: 750-754.
6 Feibel, IH. Neurologic complications of diabetes in the lower extremities. En: Sammarco, GJ (Ed.) The foot in
diabetes, 7st ed. Lea & Febiger, Pennsylvania 7997: 92-705.
7 Kravitz SR, Me Guire J, Shanahan SO. Physical assessment of the diabetic foot. ADV Skin Wound Care 2003; 16:
68-77.
8 Yuh, W. T., Corson, ID., Baraniewski, H.M. y co/so Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: Evaluation with
plain film. Tc-MDPbone scintigraphy and MR imaging. AJR 7989; 752: 795-800.
9 Edmonds, M.E. Experience in a multidisciplinary diabetic foot clinic. En: Connor, H., Boulton, AIM., Ward, ID.
(Eds.). The foot in diabetes, 7st ed. Wiley & Sons, Chichester 7987: 727-733
70 Abbott, R.D., Brand, F.N., Kannel, W.B. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and
women: Experiences from the Framingham study. Am J Med 7990; 88: 376-387.
17 Logerfo, F W., Coffman, ID. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med 7984;
377: 7675-7679.
12 Jennings, P.E., Barnett, AH. New approaches to the pathogenesis and treatment of diabetic microangiopathy.
Diabetic Med 7988; 5: 777-777
13 MacRury, S.M., Lowe, G.D. Blood rheology in diabetes mellitus. Diabetic Med 7990; 8: 285-297.
14 Vermes, I., Steinmetz, E., Zeyen, LJ., Van der Veen, E.A Rheological properties of white blood cells are changed
in diabetic patients with microvascular complications. Diabetologia 7987; 30: 434-436.
15 Karandikar, 5.5., Bapat, R.D., Puniyani, R.R. Haemorheology in diabetic foot. J Postgrad Med 7994; 40: 27-22.
16 Mcintyre, K.E. Control of infection in the diabetic foot: The role of microbiology, inmunopathy antibiotics and gui-
llotine amputation. J Vase Surg 7987; 5: 787-797.

DE;iA ULCERA DEL PIE DIABETICO

Glicosilacion no etizimatico del teiido co-
nectivo periarterio/ar y articular:
Se observa un engrosamiento de la mem-
brana basal en procticornente la totalidad
de los tejidos, especial mente notable y re-
lacionado con la aparici6n de las lesiones
y su posterior cicatrizaci6n es la del tejido
arteriolar; en la articulaci6n se reduce la
capacidad elastica de los ligamentos y la
resistencia de la piel al roce y al trauma;
junto con esto se reduce la migraci6n de
fibroblastos hacia la lesi6n activa con la
consecuente alteraci6n de la cicatrizaci6n.
17,18,19
Factores precipitantes
Condiciones intrfnsecas del pie como
las deformaciones e hiperqueratosis
que son consecuencia directa de la
existencia de neuropatia, gatillando
areas de aumento de presi6n en areas
del pie y zonas de roce."?
Condiciones extrinsecas como los trau-
matismos rneconicos, quirnicos y terrni-
COSo Debido a la ausencia de dolor el
trauma se mantiene en el tiempo y la
consulta se retrasa. 21,22
Limitaci6n de la movilidad
(20,21,22),23
Factores agravantes:
Infecciones, condiciones metab61icas
desfavorables.
Infecci6n: Leve, moderada 0 grave.
Nefropatia, retinopatia y alteraciones
metab61icas descontroladas.
EI subgrupo neuropctico representa 70%
del total. Puede presentar lesiones planta-
res, del borde del pie, del dorso de los orte-
jos (secundaria a deformaciones), lesiones
septiccs repetidas, de manejo relativamen-
te simple en terminos tecnicos. pero que
requiere claridad en prioridades y esque-
mas teropeuticos para un resultado costo-
efectivo favorable.
EI grupo de pacientes isquernicos represen-
ta 10% del total, requiere manejo altamen-
te complejo y avanzado, de alto costa tec-
nico y de menor accesibilidad en el sistema
publico nacional.
EI porcentaje restante corresponde al gru-
po mixto 0 neuro-isquernico, en el cual
coexisten las alteraciones neuropoticos e
isquernicos, que pueden mantenerse asin-
tornoticos en cuanto a sintorncs propios de
la enfermedad vascular mientras no existan
lesiones, pero una vez iniciadas las mismas
se comportan como isquernicos. pudiendo
requerir manejo avanzado e incluso revas-
articular. cularizaci6n para lIevar al cierre de la le-
si6n. En estos pacientes un adecuado ma-
nejo inicial puede limitar el dofio y reducir
la necesidad de cirugia.
Existen 3 categorias de pie diobetico:

17 Birke, J.A, Franks, B.D., Foto, J.G. First ray ioint limitation, pressure and ulceration of the first metatarsal head in
diabetes mellitus. Foot Ankle Int 1995; 16: 277-284.
18 Fernando, DJS., Masson, E.A, Veves, A, Boulton, AJ.M. Relationship of limited [oint mobility to abnormal foot
pressures and diabetic foot ulcerations. Diabetes Care 1991; 14: 8-11.
19 Peterson, CM. Proceedings of a conference on non-enzymating glucosylation and browning reactions: Their rele-
vance to diabetes mellitus. Diabetes 1982; 3 (Suppl. 31): V-VI.
20 Murray, HJ, Boulton, AJ. The patophysiology of diabetic foot ulceration. Clin Podiatr Med Surg 1995; 12: 1-17.
21 Edmonds, M.E. The diabetic foot: Patophysiology and treatment. Clin Endocrinol Metab 1986; 15: 899-916.
22 Veves, A, Murray, HJ, Young, MJ, Boulton, AJ.M. The risk of foot ulceration in diabetic patients with high foot
pressures: A prospective study. Diabetologia 1992; 35: 660-663.
23 Brand, P.W. Repetitive stress in the development of diabetic foot ulcers. En: Levin, M.E., O'Neal, L.W. (Eds.). The
diabetic foot, 4th ed. Mosby, St. Louis 1988; 83-90.

FUNDACION INSTTU 0 ACiONAl DE t,

1. Sin lesiones, pero con neuropatia de-
tectada mediante test de monofilamen-
to.
2. En riesgo: con areas de hiperqueratosis
y deformaciones con 0 sin otros facto-
res asociados.
3. Activo: aquel con lesi6n ulcerada
La lesiones de riesgo corresponden a areas
de hiperqueratosis, deformaciones osteoar-
ticulares, onicocriptosis, zonas de apoyo
an6malas en pacientes postrados (como
el tal6n) y dorso de los ortejos; todas ellas
tenderon a desencadenar una soluci6n de
continuidad de la piel que puede 0 no oso-
ciarse a infecci6n.24
Clasificaci6n de las ulceros de pie
diobetico.
ca diaria Ej: Clasificaci6n de Universi-
dad de Texas.
Vale la pena comentar que el objetivo
de una clasificaci6n es la estandariza-
ci6n de una conducta clinicc, por 10
que esta debe ser simple. En forma con-
vencional en nuestro pais se ha adop-
tado la Clasificaci6n de Wagner como
la mas util, simple, foci! de aprender y
que desencadena una respuesta clini-
ca.
2. Gravedad de la infeccion2526,27
Infecciones leves (ausencia de signos
y sintornos de infecci6n sisternicc]: no
representan un riesgo para la extremi-
dad, como una celulitis de menos de 2
cm de extensi6n y las ulceros superficia-
les.

En este capitulo debemos consignar que Infecciones moderadas 0 graves: repre-

existen al menos 2 puntos de vistas en que
se puede establecer una clasificaci6n: Las
caracterlsticas de la lesi6n y la gravedad
de la infecci6n:
1. Las caracteristicas de la lesion
EI factor cornun y de mas Iocil detec-
ci6n es la profundidad de la lesi6n
(independiente de las otras corocteris-
ticas de la lesi6n como la presencia
de exudado, tejido necr6tico, etc): Ej.
Clasificaci6n de Wagner. Otras clcsili-
caciones presentan elementos extras a
la profundidad como la presencia de
isquemia, que la hacen mas completa
pero de mas dilicil manejo en la procti-
sentan una amenaza para la extremi-
dad, como una celulitis mas extensa y
las ulceros profundos. Habitualmente
precisan ingreso hospitalario. La coexis-
tencia de osteomielitis es frecuente.
Infecciones muy graves: amenazan la
vida del paciente, como celulitis masi-
va, abscesos profundos, fasceitis necro-
sante y mionecrosis. Se suelen osociar
a compromiso sisternico e inestabilidad
metab6lica. Casi siempre es necesaria
la cirugia urgente.
Nivel de Evidencia 2,
Grado de Recomendaci6n A

24 Norma tecnica. Maneio Integral del pie diabetico. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. 2006
25 Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med 2000; 343:787-93.
26 Young MJ, Boulton Ai, Macleod AF, Williams DR, Sonlsen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic
peripheral neuropathy in the United kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36: 150-4.
27 Paull, Zulfiqarali G, LutaleJ, et. 01. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outecome of
foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008; 31 :964-7.

D~L0til~ERA DEL PIE DIABETICO

 CLASIFICACION DE WAGNER: 28

GRADO 0 Pie de alto riesgo, sin herid a 0 ulcera

GRADO I Herida 0 ulcera superficial. No pasa m6s profundo que el

espesor de la dermis.

GRADO II Herida profunda mayor al espesor de la dermis, expone

c6psula articular, tendones y fascia. No compromete tejido
6seo.

GRADO III Ulcera con compromiso 6seo.

,

GRADO IV Gangrena localizada.

GRADO V Gangrena del pie.

28 Brodsky Jw, An improved method for staging and c/asiffication of foot lesions on diabetic patients. Pub: "The Dio-
betic Foot" cap 11. Browker JH., PFeifer MA, 6th ed Mosby 2001: 273282
Clasificaci6n de la Universidad de Texas
Esta clasificaci6n presenta una categoriza-
ci6n mas completa que la de Wagner, reco-
giendo informaci6n acerca no s610 de las
caracterfsticas de la lesi6n, sino tornbien de
la presencia de isquemia e infecci6n. Ha
sido validada y presenta excelente corre-
laci6n con el riesgo de amputaci6n de la
extremidad, Tabla 1.

,
TABLA 1. CLASIFICACION DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

0 1 2 3

A Lesi6n pre- No infectado, No infectada, Ulcera no

ulcerosa ulceraci6n ulcera que infectada, no
completamente superficial no penetra hasta isquernico
epitelizada 0 isquernico. la capsula 0 que penetra
post-uIcerativa hueso. hasta hueso
cicatrizada o un absceso
profundo.

B Infecci6n Infectado, Infectada, Ulcera infectada,

ulceraci6n ulcera no no isquernico
. ,.
superficial no isquerruco que que penetra
isquernicc. penetra hasta hasta hueso 0 un
la capsula 0 absceso profundo.
hueso.

C Isquemia lsquernico, Ulcera Ulcera isquernico,

ulceraci6n isquernico, no no infectada
superficial no infectada que que penetra
infectada. penetra hasta hasta hueso 0 un
la capsula 0 absceso profundo.
hueso.

D Infecci6n e lsquemico y Ulcera Ulcera isquernico

Isquemia ulceraci6n isquernico e e infectada que
superficial infectada que penetra hasta
infectada. penetra hasta hueso 0 un
la capsula 0 absceso profundo.
hueso.

AVA zAOO'DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

Epidemiologia de la ulcera del pie
diobetico.
La prevalencia de pie diobetico es variable
sequn se trate de pacientes portadores de
diabetes tipos 1 02, observondose en 5.3
% y 10.5% respectivamente. Esta prevalen-
cia varia sequn la edad de los pacientes y
el tiempo de evolucion de la enfermedad,
presentando un riesgo acumulado de ulce-
rocion de un 15% durante su vida.
EI pie diobetico corresponde a la primera
causa de amputaciones mayores de origen
no trournctico. EI riesgo de presentar una
ornputccion es 10 veces mayor en una per-
sona diobetico respecto a un no dlobetico.
con tasas que alcanzan a 2.8% del total.
La frecuencia internacional reconocida en
poises desarrollados respecto a la ulcera-
cion del pie diobetico corresponde a una
frecuencia acumulada a 3 ofios de 5.8%,
requiriendose una cmputocion en el 15%
de este.
EI ana 2000, el Servicio de Salud Metro-
politano Central realize un estudio de las
evaluaciones del pie en riesgo entre su po-
blocion dicbeticc. Los resultados revelaron
que de 6.472 usuarios diobeticos bajo
control, 63% tenia evoluocion anual del
pie, encontrondose una frecuencia anual
de pie de alto riesgo de 36.6% en la po-
blocion evaluada y 13% de amputaciones
entre esta ultima, 10 que da una tasa de
amputaciones de 40/100.000 adultos de
20 cfios 0 mas para ese Servicio de Salud.
Sequn las cifras de FONASA y aplicando
las tasas mundiales de frecuencia de ampu-
taciones de origen en patologia diobetico
(sobre 50% del total), se puede inferir un
minimo total de 800 amputaciones anua-
les. (24)
Las personas diobeticos con una ulcera en
el pie requerircn una ornputccion en 14%
a 20% de las ocasiones, y a su vez, la ulce-
ra del pie es la precursora de mas de 85%
de las amputaciones de las extremidades
inferiores en estos pacientes. 29
Pronostico de los pacientes amputados por
pie diobetico
Despues de la ornputccion de una extremi-
dad inferior, la incidencia de una nueva
ulcera 0 de ornputocion contralateral a los
dos y cinco ofios es de 50%. La super-
vivencia de los pacientes dicbeticos am-
putados es significativamente peor que la
del resto de la poblccion y oun menor si
han sufrido otra ornputccion previa. Solo
50% y 40% de los pacientes sobreviven a
los tres y cinco ofios de una ornputocion,
respectivamente, y el pronostico disminuye
conforme se eleva el nivel donde esto se
realiza. 30,31,32

29 Sociedad Espanola de Angiologfa y Cirugfa Vascular (SEACV). Consenso sobre Diabetes tipo 2, Rev. Angiologia,
Barcelona, 1998.
30 Reiber, G.E., Boyko, EJ, Smith, D.G. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. En: Harris, M.I.,
Cowie, C, Stern, M.P (Eds.). Diabetes in America, 2nd ed. (NIH publ. no. 95-1468). U.S. Government Printing
Office, Washington, DC, 1995.
31 Larsson, J., Agardh, CD., Apelqvist, J., Stenstrom, A. Long term prognosis after healed amputation in patients with
diabetes. Clin Orthop 1998; 350: 149-158.
32 American Diabetes Association. Diabetes 1996 vital statistics. American Diabetes Association, Alexandria, VA,
1996.

fUNDAcI 'NST
1.2 ALCANCE DE LA GUiA
a. Tipo de pacientes y escenarios clinicos a
/os que se refiere lo gufa.
En esta quio se abordan la prevencion,
dicqnostico, tratamiento y seguimiento
de pacientes portadores de ulceros de
pie dicbetico en la red de otencion de
salud.
b. Usuarios a los que esto dirigida la quio
Esta dirigida principalmente a 105 equi-
pos de salud: medicos generales, en-
fermeras, kinesioloqos y otros profe-
sionales de la salud responsables de
la otencion de pacientes portadores
de ulcercs de pie diobetico, tanto en
otencion ambulatoria como en nivel de
especialidades u hospitalizados.
1.3 DECLARACION DE INTENCION
Esta gufa no fue elaborada con la inten-
cion de establecer estondores de cuidado
para pacientes individuales, 105 cuales solo
pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre 10 base de toda la in-
formacion clinico respecto del caso, y es-
tan sujetos a cambio conforme 01 avance
del conocimiento cientifico, las tecnologfas
disponibles en cada contexto en particular,
y sequn evolucionan 105 patrones de aten-
cion. En el mismo sentido, es importante
hacer notar que la adherencia alas reco-
mendaciones de 10 guia no aseguran un
resultado clinico exitoso en cada paciente.
No obstante 10 anterior, se recomienda que
105 desviaciones significativas de 105 reco-
mendaciones de esta gufa 0 de cualquier
protocolo local derivado de ella sean de-
bidamente fundadas en 105 registros del
paciente.
En algunos casas las recomendaciones no
aparecen avaladas por estudios clinicos,
porque la utilidad de ciertas prccticcs resul-
to evidente en si misma, y nadie considera-
ria investigar sobre el tema 0 resultorio eti-
camente inaceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prccticos actuales
sobre 105 que no existe evidencia pueden
de hecho ser ineficaces, pero otras pueden
ser altamente eficaces y quizos nunca se
generen pruebas cientificos de su efecti-
vidad. Por 10 tanto, 10 falta de evidencia
no debe utilizarse como unicc [ustificocion
para limitar 10 utilizocion de un procedi-
miento 0 el aporte de recursos.
t ,.:.
EI objetivo de esta guia es contribuir a mejo- Contribuir a disminuir la incidencia,
rar la calidad de la atenci6n de 105 pacien- morbilidad y complicaciones asocia-
tes portadores de ulceros de pie diobetico das a la enfermedad.
mediante recomendaciones basadas en la
Contribuir a disminuir el gasto en la
mejor evidencia cientlfica disponible, que
atenci6n de salud a troves del uso ra-
permitan mejorar la pr6ctica clinico de 105
cional de 105 recursos asignados, con
profesionales en su prevenci6n, diagn6sti-
tratamientos demostradamente cos-
co, diagn6stico diferencial, tratamiento y
toefectivos.
seguimiento.
Prevenir las amputaciones.
En ese contexto, esta quio clinico tiene por
objetivos especificos:

Mejorar la calidad de vida y la capaci-

dad funcional de 105 pacientes portado-
res de ulceros de pie diobetico.

FUNDACION IE!STlTUTONACIONAl E I-
 RECOMENDACIONES 3

3.1 PREGUNTASCLiNICAS ABORDADAS aCu61 es el manejo de enfermerla en

EN lA GUiA una ulcera de pie dlobeticof

aEn que consiste la prevencron prima- aQue problemas presenta 10 piel del
ria del pie diabetico? pie diabetico?

aEn que consiste la prevenci6n secun- aQue tipos de ap6sitos 0 coberturas se

daria del pie diobeticos utilizan en las ulceros de pie diobeticof

aEn que paciente se debe sospechar un aEs util la aplicaci6n de sistemas com-
pie diobetico en riesgo de ulceraci6n? presivos en el tratamiento de la ulcera
del pie diabetico?
aC6mo se diagn6stica clinicomente
una ulcera neurop6tica? aQue es y cu6ndo se aplica una Tera-
pia Complementaria?
aC6mo se diagn6stica clinicornente
una ulcera neuro-isquemicof
3.2 PREVENCION PRIMARIA
aC6mo se descarta la presencia de in-
Y SOSPECHA DIAGNOSTICA.
suficiencia arterial en pacientes con ul- aEn que consiste la prevenci6n primaria
cera de pie diabetico? del pie dicbeticof

aCu61es son elementos clinicos que Un correcto control de la diabetes es capaz

hace sospechar infecci6n en una ulcera
de pie diobeticof
aQue ex6menes de laboratorio son uti-
les en pacientes con pie diabetico?
aQue ex6menes de im6genes son utiles
en pie diobeticof
aCu61 es el tratamiento medico de una
ulcera de pie diobetlcof
aCu61 es el tratamiento de una ulcera
de pie diobetico infectada?
aEn que consiste el tratamiento quirurqi-
co de 10 ulcera de pie dicbetlcof
aCu6ndo derivar a nivel secundario
terciario?
por sl solo de prevenir, retrasar y disminuir
la aparici6n de estos serios cuadros cuya
existencia [ustifico todos los esfuerzos para
la consecuci6n de niveles de glicemia en
sangre cercanos a la normalidad. EI obje-
tivo de la prevenci6n primaria en la ulcera
del pie diobetico es desarrollar estrategias
preventivas que eviten 10 extensi6n de la
lesi6n sobre un pie en riesgo. Dichas estra-
tegias se basar6n en la vigilancia del pie y
en las medidas de descarga de presiones.
EI desarrollo y coordinaci6n de tales pro-
gramas deber6 recaer en un equipo multi-
disciplinor.P
Todo paciente diobetico deber6 someterse
0 a exploraciones peri6dicas en las que se
valore la existencia de alteraciones meta-

33 Abbot CA Carrington AL, Ashe H. The North West Diabetes Foot Care Study: incidence and risk factor for new
diabetic foot ulceration in community-based cohort. Diabet Med. 2002; 19:377-84

"'-J>'~' I ~ ,

~r.?5.u:. ULCERA DEL PIE DIABETICO

bolicos de su glicemia, la movilidad del
pie, la presencia de deformidades, el es-
tatus vascular y el cut6neo. La adecuada
frecuencia est6 en discusion. aunque se
propone sea anual en el paciente sin ries-
go, cada 3-6 meses en el de bajo riesgo y
mensual en el de alto riesgo. Estos pacien-
tes deben seguir control podoloqico estric-
to, con cuidados de hiperqueratosis y ufios,
volorccion de deformidades e indicccion
de sistemas de descarga. Las descargas de
presion plantares [ortesis. plantillas, etc.)
pacidad de autocuidado, deber6 instruirse
a familiares 0 a cuidadores.
La utilizocion de este tipo de programas ha
demostrado su eficacia en la prevencion de
ulcerocion y de amputaciones, aSI como su
eficiencia en terminos econornicos.P" 37
Como buenas pr6cticas de prevencion, se
citan a continuocion las recomendaciones
que el profesional debe incorporar en la
educccion de 105 pacientes y sus familias:
38,39,40

constituyen un factor clave de reconocida

eficacia en la profilaxis. Igualmente, debe lnspeccion diaria de 105 pies para de-
instruirse a 105 pacientes sobre el uso de un tectar lesiones, flictenas, hemorragias,
calzado adecuado. Existen discrepancias maceraciones 0 irritaciones interdigita-
acerca de la utilidad del calzado sin aso- les. Se utilizar6 un espejo para la ins-
ciar plantillas de descarga, obteniendose peccion de la planta y talon.
105 mejores resultados cuando se asocian Cambiar 105 calcetines y 105 zapatos
ambas medidas.34,35 dos veces al die.

En pacientes altamente seleccionados en No caminar nunca sin calzado. Utilizar

105 que no se pueda conseguir un control
efectivo con sistemas de descarga, la ciru-
gla ortopedico puede tener un importante
papel.
Debe instruirse al paciente sobre el autocui-
dado diario de 105 pies. En el caso frecuente
de que 105 pacientes presenten limitaciones
funcionales 0 visuales que restrinjan su ca-
zapatillas amplias en lugares como la
playa 0 piscina.
No utilizar nunca bolsas de agua ca-
liente 0 almohadillas electriccs para
calentar 105 pies.
Acudir al podcloqo si es necesaria la
reseccion de ufios encarnadas 0 hiper-
queratosis.

34 Armstrong DG, Harkless LB. Outcome of preventive care in a diabetic foot speciality clinic. J Foot Ankl surg.
1998;37:460-6
35 Rith-Naiarian Sl, stolusky T, Gohdes OM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in
a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabet Med. 1999; 16: 154-9
36 Valk GO, Kriegsman OM, Assendelft WJ Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Data-
base Syst Rev 2008 (2).
37 Chichester (UK):John Wiley & Sons, Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceras de la Extremidad Inferior,
Espana, 2008
38 Padros C, Escudero JR. Actuociot: podoloqica en la prevencioti y tratamiento del pie diabetico. En: Marinel.lo J,
Blanes I, et al., editores. Tratado del pie diabetico. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 107-18
39 Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Costeffectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot: a
Markov analysis. Diabetes Care. 2004;27:901-7.
40 Cavangh PRoTherapeutic foot wear for people with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 suppl :551-5.

FUNDACION INS.
,-,-~
-
 Cortar las ufios en forma recta y limar-
las suavemente con lima de carton. No
dejarlas muy cortas.
Lavar los pies con agua y [obon duran-
te cinco minutos. Proceder a un buen
enjuague y un exhaustivo secado, so-
bre todo entre los ortejos.
Antes de utilizar agua caliente en la hi-
giene de los pies, medir la temperatura
con el codo.
Aplicar crema hidratante despues del
bofio, excepto en los espacios interdi-
gitales por el riesgo de mocerocion.
Procurar caminar diariamente con cal-
zado adecuado.
No fumar.
Consultar con el equipo de salud si
aparece inllornocion, enrojecimiento 0 para la oporicion de una nueva lesion, por
rnocerccion, aunque sea indolora.
Evitar la presion de la ropa de la cama
de los pies.
Sintesis de la evidencic'"
En todo paciente diobetico debe realizarse
una completa volorccion del pie al menos
1 vez al ofio. Los pacientes diobeticos en
situocion de riesgo deben integrarse en un
programa de prevencion basado en valo-
raciones clinicos frecuentes (3-6 meses) por
un equipo especialmente entrenado; tam-
bien son precisos cuidados podoloqicos,
indicocion de sistemas de descargas plan-
tares y calzado adecuado y Iorrnoclon en
el autocuidado de sus pies.
Nivel de Evidencia 1,
Grado de recomendocion A.
zEn que consiste la prevencion secundaria
del pie diobeticos
La prevencion secunda ria hace referencia
al conjunto de actuaciones preventivas y
teropeuticos destinadas a detectar y tratar
los signos y sintomas clinicos ya manifesta-
dos y no evitados mediante las pautas de
prevencion primaria previamente descritas.
No obstante, y en referencia alas pautas
de prevencion primaria, su eficacia es me-
nor en evitar la ulcera neuropctico y la am-
putccion. La presencia de una ulcerocion
previa se reconoce como factor de riesgo
10 que estos pacientes deben ser considera-
dos de alto riesgo de ulcerccion e incluidos
en un protocolo de seguimiento estrecho de
su patologia. Los cuidados podoloqicos,
ortesis de descarga y calzado teropeutico
han demostrado su utilidad en la preven-
cion de la opcricion de nuevas lesiones en
estos pacientes. Igualmente, las medidas
de vigilancia, autocontrol y educocion sa-
nitaria deben extremarse por su gran ren-
dimiento profilcctico. La cirugia ortopedico
tiene su indicocion en casos seleccionados
de mal control con medidas ortoprotesicos
habituales.
II
Sintesis de 10 evidencia (29,34). 41, 42, 43, 44, 45, raci6n, 10 que permite establecer pautas de
46,47,48,49,50
manejo diferenciado en ellos, reduciendo
01 maximo 10 probabilidad de ulceraci6n.
Todos los pacientes que hayan presentado
Se establecen 3 puntos criticos mediante
una ulcera previa en el pie deben ser con-
una metodologia de evaluaci6n del riesgo
siderados de alto riesgo de reulceraci6n y
de ulceraci6n: (24)
ser incluidos en un programa de preven-
ci6n secundaria basado en: 1. Identificaci6n de usuarios de riesgo
maximo, alto y moderado.
1. Estricto control clinico mensual.
2. Educaci6n diferenciada sequn nivel de
2. Cuidados ortopodol6gicos, 6rtesis de riesgo.51,52
descarga y calzado ortopedico.
3. Seguimiento y manejo.
3. Cirugia ortopedico en casos seleccio-
nados. 1. Identificaci6n del paciente de alto
riesgo:
4. Control de otros factores de riesgo.
Se define como usuario de alto ries-
5. Programas de educaci6n yautovigilan-
go a aquel que presenta:
cia.
Ulcera activo 0 amputaci6n pre-
Nivel de evidencia 1,
via cicatrizada.
Grado de Recomendaci6n A
Neuropatia periferico.
zEn que paciente se debe sospechar un Enfermedad vascular perileri-
pie diobetico en riesgo de ulceraci6n? ca.

Es necesario diferenciar a los pacientes que Retinopatia, amaurosis 0 nefro-

presentan riesgo moderado y alto de ulce- patio diobetico.

47 International Consensus of the Diabetic Foot. Amsterdam: International Working Group on the Diabetic Foot,
7999.
42 American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Boston{MAJ,
7999.
43 Diabetes Care. 7999; 22: 735460.
44 Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast
Reconstr Surg. 2006; 777 Suppl 7:S 793209;
45 Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, et 01. Effect of therapeutic footwear on foot reulce
ration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:25528.
46 International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus of the Diabetic Foot. Apelqvist J, Bakker
K,van Houtum WH,Nabuurs-Franssen MH,Schaper NC,editores. Vol 2005.
47 International Working Group on the Diabetic Foot. Maastricht, 7999.
48 Macieiewski ML, Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Hayes S, Boyko EJ. Effectiveness of diabetic therapeutic foot-
wear in preventing reulceration. Diabetes Care. 2004;27: 7774-82.
49 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2006.
50 Diabetes Care 2006;29 Suppl 7:S4-42.
57 Ramsey Ds., Newton K., Blough D., et 01. Incidence, outcome and cost of foot ulcers in pacients with diabetes.
Diab Care 7999; 22:382-387.
52 Abbott CA, Vileikyte L., Williamson S et 01., Multicentre study of the incidence of and predictive risk factors for
diabetic neurophatic foot ulceration. Diab Core 7998; 27: 7077-7074.

FUNDACION INSTITUTO N I
X"""-
 Rasgos de personalidad incom- 3.3 CONFIRMACION DIAGNOSTICA
patibles con la adherencia al
tratamiento. De acuerdo a la epidemiologia chilena
(Encuesta Epidemiol6gica sobre Heridas,
Otros factores anexos que otorgan ofio 2000 MINSAL), 60% de las ulceros de
mayor nesgo son: pie diobetico son neuropoticcs, 30% son
Mayores de 60 cfios. mixtas 0 neuroisquernicos y 10% son isque-
micas.
Nivel socioecon6mico bajo.
eC6mo se diagn6stica clinicamente una
Antiquedcd de 10 diabetes.
ulcera neuropcticof
Vivir solo.
Se recomienda establecer el diagn6stico
Sexo masculino.
clinico inicial de ulcera de etiologia neuro-
Se recomienda un enfoque mutidisciplina- potico en presencia de los siguientes signos
rio para las personas con ulcercs activas y y sintornos clinicos:(43), 53,54,55,56,57,58
las clasificadas como de alto riesgo, espe-
1. Pulsos tibiales presentes
cialmente en aquellas con historia de ulce-
raci6n 0 amputaci6n previa. (37,38)
2. Datos clinicos de la ulcera:
EI examen de los pies (descalzo-sin calce-
a. Localizaci6n: areas de apoyo so-
tines) se debe realizar en coda visita, re-
bre presi6n yo deformidad del pie
quiriendose una evaluaci6n objetiva por 10
menos una vez 01 ofio en la totalidad de los
b. Morfologia: redondeada u oval
usuarios dicbeticos y con mayor frecuencia
en aquellos considerados de alto riesgo c. Base: granulada
y maximo riesgo (24,37,38).La aparici6n de
una lesi6n no vista anteriormente obliga a d. Bordes periulcerosos: halo hiper-
aplicar el instrumento de evaluaci6n nueva- querat6sico circundante
mente. Esta evaluaci6n debe ser realizada
por profesional medico 0 enfermera debi- e. Dolor: la presencia de dolor sera
damente capacitados. (24) indicativa de complicaciones

Nivel de Evidencia 2, Nivel de Evidencia 2,

Grado de Recomendaci6n A Grado de Recomendaci6n B

53 Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the presentation of diabetic foot ulcers. Diabet
Med. 1997; 14:867-70.
54 Marinel.lo J, Blanes I, Escudero JR, Ibanez V, Rodriguez Olay JM. Documento de Consenso sobre Pie Diobetico de
10 SEACV Angiologia. 1997;5: 193230.
55 International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus of the Diabetic Foot. Apelqvist J,
Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC, editores. Vol 2005.
56 International Working Group on the Diabetic Foot. Maastricht, 1999.
57 American Diabetes Association. Consensus development conference on Diabetic Foot. Wound Care. Boston (MA),
1999.
58 BoultonA), Meneses P, Ennis WJ. Diabetes foot ulcers: a framework for prevention and care. Wound Repair Re-
gen. 1999;7:7-16.

. DS"'"DE lA

ULCERA DEL PIE DIABETICO
-:<~ -
Signos clinicos de neuropatia:
Aspecto del pie:
Tibio 0 caliente, piel seca, descamativa,
asociado 0 no a deformidades de ortejos
(ortejos en garra cuando compromete a to-
dos los ortejos, 0 en martillo cuando com-
promete a uno solo), convexidad del arco
plantar (pie de Charcot 0 pie en secante),
areas de hiperqueratosis plantar (signos de
sobrecarga) .
Refle;os:
Disrninucion 0 ausencia de reflejos rotulia-
no y/o aquiliano evaluados con martillo de
reflejos.
Sensibilidad:
Pueden existir alteraciones sensitivas tipo
dolores neuropcticos y sensaciones de ar-
dor, hormigueo, anestesia clcsicornente re-
latada como en calcetin, frecuentemente de
predominio nocturno Ilegando a producir
. .
msornruo.
Evoluociot: de la sensibilidad tacti]:
En 10 actualidad, la recomendccion es 10
de investigar 10 perdido de 10 sensibilidad
protectora (PSP) con el uso de monofila-
mento de 109 Y algun otro test neuroloqico
como el de la evoluocion de la sensibilidad
vibratoria a troves del uso del diapason de
128 Hz, temperatura con la base del dia-
pason, y la evoluccion del reflejo aquilia-
no. Si hay insensibilidad 01 monofilamento
de 109 0 cualquier otro de los test escritos
se confirma 10 PSP.59
Se recomienda el uso del test del monofila-
mento de 109 (Semmes-Weinstein 5.07)
por su sencillez, fiobilidcd. reproductibili-
dad y bajo costo. EI monofilamento debe
ser aplicado como rninirno anualmente.
Una vez diagnosticada 10 neuropatia sen-
sorial, se debe repetir coda 3 a 6 meses. (2)
EI monofilamento debe ser aplicado en 4
puntos plantares: 19, 39, 59 cabezas de
metatarsianos y talon, Figs. 1a, 1b, 1c Y
1 d. La insensibilidad en cualquiera de los
puntos indica riesgo de dofio neuropotico.
La Tecnico de oplicoclon del monofilamen-
to se describe en el ANEXO 3.
Evolvocio de la sensibilidad vibratoria:
Se evoluo con diapason de 128 Hz por
segundo en el dorso de los ortejos mayores
o rnoleolos. La asimetria en 10 percepcion 0
ausencia de la misma implica neuropatia.
aComo se dioqnostico clinicamente una
ulcera neuro-isquemicof
Conceptualmente, la ulcera neuropctico se
desarrollo en ausencia de isquemia. No
obstante, hasta 25 a 30% de las personas
diobeticos puede verse complicadas por su
presencia. La isquemia de la extremidad
es uno de los principales factores agra-
vantes y el principal determinante de la
incapacidad funcional y de amputaciones
mayores. La arteriopatia en las personas
diobeticos es mas precoz, agresiva y rcpi-
damente evolutiva que en las personas no
diobeticcs. Afecta por igual a ambos se-
xos y tiene una elevada prevalencia en las
arterias tibiales y en la arteria femoral pro-
funda, respetando las arcadas plantares y
las arterias pedia y peronea distal.

59 Guia ALAD de Pie Diobetico 2009, documento de cons enso GLEPED.www.soched.cI/Guiasaladpie-diabetico.

doc


La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de dofio neuropctico.

No aplicar monofilamento sobre zonas de hiperqueratosis.

zComo se descarta la presencia de Signos clinicos de enfermedad vascular

insuficiencia arterial en pacientes con
ulcera de pie diabetico?
EI dicqnostico del componente isquernico
sera clinico, mediante una cuidadosa ex-
plorccion fisica y pclpocion de pulsos en
los miembros inferiores (femoral, popliteo,
tibial posterior y pedio).
perilerico:
. ~
Aspecto del pie 0 pierna:
Frio, Ilene capilar lento 0 ausente, piel fina
y brillante. Puede existir coloracion ciono-
tica 0 rubicunda cuando existe rubor is-
quernico, que sin embargo se torna polido
cuando se eleva el miembro.

La principal explorccion complementaria Examen de pulsos:

sera la reolizocion del indice tobillo-brazo La ausencia de pulsos en los niveles que se
(IT/B). Dada la frecuente cclcificocion de sefiolon corresponde a enfermedad arterial
10 capa media arterial en las personas dia- oelusiva:
beticcs. hasta 25% de ellas presentoro indi-
Femoral: Ingle.
ces falsamente elevados por incompresibili-
dad de las arterias tibiales. En estos casos Popliteo: Fosa popliteo
debe realizarse un IT/B mediante rnetodos Tibial posterior: Retromcleolo interne.
pletismoqroficos. Sera dioqnostico un IT/B Pedio: Dorso del pie.
<0,70.(21

'lCE "':DE! PIE DIABETICO

Cuadros clinicos en la enfermedad arterial se debero realizar anualmente una explo-
oclusivo rccion vascular e IT/B.(2)

Claudicocion intermitente: Nivel de Evidencia 2,

Dolor en las masas musculares especial men-
te gemelar, que se produce al caminar una
distancia determinada y que se repite en
forma similar cada vez que se realiza ejer-
cicio, obligando a la persona a detenerse
y descansar. Este Formato de presentccion
de la enfermedad es rnenos frecuente en el
diobetico por la presencia de neuropaHa.
Cloudicocion invalidante:
Es similar a la anterior; sin embargo, se
presenta al realizar actividades dentro de
la casa y altera las actividades de la vida
diaria del paciente como ir al bofio, mover-
se dentro del hogar etc.
Isquemia critica:
Existencia de ulcerocion 0 dolor de reposo
asociado a ausencia de pulsos, que persis-
te mas de 15 dies, no cede con medidas
onolqesiccs y/o manejo de la herida. Se
recomienda evcluccion por especialista.
Sintesis de evidencia
En 105 pacientes diobeticos con ulcera de
la extremidad inferior debe realizarse la
explorccion vascular, que incluya valora-
ciones objetivas, para descartar la presen-
cia de isquemia asociada. En presencia
de isquemia, la ulcera debero ser tratada
como isquernico y no neuropotico. En todo
paciente >50 ofios 0 de edad inferior, pero
con multiples factores de riesgo vascular,
Grado de Recornendocion A.
La Tabla 2 muestra el dicqnostico diferen-
cial de 105 3 tipos de ulceros que se pueden
encontrar en pacientes con pie diobetico.
aCuales son elementos clinicos que hace
sospechar infeccion en una ulcera de pie
diobeticof
La infeccicn debe sospecharse en todo pa-
ciente que ingresa con lesion en el pie. EI
dicqnostico es clinico y se considera como
tal cuando presenta supurccion. mal olor,
necrosis local, se asocia ados 0 mas signos
de injlornocion perilesional (enrojecimien-
to, calor, dolor, indurocion 0 sensibilidad
a la presion) 0 se demuestra osteomielitis
mediante pruebas de imagen.60,61,62
Otras causas de inllomccion deben ser des-
cartadas, como fracturas (por la neuropa-
Hal, neuroartropaHa de Charcot, trombo-
flebitis, gota y evidencias de dofio venoso
cronico.
EI examen Iisico del pie dicbetico debe in-
cluir una inspeccion acuciosa, polpocion
y sondeo con estilete para valorar la pro-
fundidad. Se ha sugerido que la polpocion
del hueso mediante sonda 0 estilete en el
fondo de la ulcera es un buen indicador de
osteornielitis.P"

60 Cutting, K.F., Harding, K.G. Criteria for identifying wound infection. J Wound Care 7994; 3: 798-207.
67 Gardner, S.E., Frantz, R.A., Doebbeling, B.N. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify loca-
lized chronic wound infection. Wound Repair Regen 2007; 9: 778-786.
62 Knottnerus, J, Van Weel, c., Muris, J W.M. Evidence base of clinical diagnosis. Evaluation of diagnostic procedu-
res. BMJ 2002; 324: 477-480.
63 Grayson, M.L., Gibbons, G. w., Balogh, K., Levin, E., Karchmer, A. W. Probing to bone in infected pedal ulcers: A
clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 7995; 273: 727-723.

FUNDACION INS ITUT

-, .
 TABLA 2. DIAGN6STlCO DIFERENCIAL DE LAS ULCERAS EN EL PIE DIABETICO.

NEUROpATICA NEUROISQUEMICA ISQUEMICA

SENSIBILIDAD Afectada Afectada Intacta

lOCALIZACION Areas de Periferico Periferico

impresi6n (cantos del pie, (pulpejo,
digital interdigital, tal6n) ortejos,antepie)

PIEl PERllESIONAl Hiperqueratosis Sana 0 fr6gil a Fr6gil a

plano plano/ cianosis

lECHO Tejido Esfacelo/p6lido P6lido/necr6tico

granulaci6n/
esfacelo

COLORACION Normal! Palidez/ cianosis Palidez/ cianosis

hiperemia

TEMPERATURA Normal Normal 0 Disminuida

disminuida

RASPADO Sangra No sangra 0 muy No sangra/muy

leve leve

DOLOR No No SI ...
<

PUlSOS Conservados Ausentes Ausentes

REVASCULARIZACION No necesaria Como la isquernico Necesaria

I
CONUEI. Documento de Consenso. Conferencio Nocionol de Consenso sobre Ulceras de 10 Extremidod Infe-
rior. EdikoMed, S.L. 2009. pag. 100.
II
En ausencia de los signos clinicos antes simple test es cercano a 66% con especifi-
descritos no se considera que exista una cidad cercana a 85%.
infecci6n invasora en la ulcera, por 10 que
La radiografia simple es el rnetodo de elec-
no es necesario tomar muestras para cul-
ci6n para certificar, en la primera linea de
tivo (Ios microorganismos que crecen son
diagn6stico, la profundidad de la lesi6n, la
meros colonizadores) ni instaurar antibioti-
perdido del contorno de la capa cortical
coterapia sisternicc. Una excepci6n puede
del hueso compacto y la fractura. Las lesio-
ser aquella ulcera adecuadamente tratada
nes en sacabocado adyacentes a la ulcera
durante tres semanas que no presenta sig-
son signos faciles de detectar con un mini-
nos de mejoria.
mo entrenamiento.
Los procesos infecciosos mas frecuentes en
En los casos de duda diagn6stica se usan
el pie diobetico son: paroniquia, celulitis,
tecnicos diagn6sticas tales como la cinti-
miositis, abscesos, ulceros infectadas, fas-
grafia con Tc-99, cintigrafia con leucocitos
ceitis necrotizante, artritis septicc, tendini-
marcados con indio-lll y la resonancia
tis, osteomielitis y sepsis. La mas frecuente
nuclear rncqnetico (RNM) con sensibilidad
es la ulcera infectada, cuyo diagn6stico es
entre el 85 y el 99%. 65,66,67
eminentemente clinico.
Nivel de Evidencia 2,
En ocasiones, el descontrol metab61ico (hi-
Grado de Recomendaci6n A
perglicemia) persistente en el paciente dia-
betico, ante la ausencia de otros sintomas, aQue exornenes de laboratorio son utiles
constituye la unico manifestaci6n de una en pacientes con pie diobeticof
infecci6n agregada. 64
En estos pacientes es indispensable estabi-
Diagn6stico de osteomielitis lizar el estado metab6lico. Esto implica la
normalizaci6n del equilibrio hidroelectroli-
Se debe suponer el compromiso infeccioso
tico, control de la hiperglucemia, hiperos-
del tejido 6seo del paciente portador de
molaridad, acidosis y la azoemia, cdernos
una ulcera de pie diobetico toda vez que al
de tratar otras enfermedades exacerbantes
examen Fisico se observe la exposici6n del
y cornorbilidodes.v" (24,37,38,39) para 10 cual
hueso 0 de la articulaci6n en el contexto de
habitualmente se requiere un equipo multi-
la ulcera. Las caracteristicas de las lesiones
disciplinario y la determinaci6n de los valo-
frecuentemente no dejan a la vista el tejido
res de laboratorio correspondientes.
6seo; sin embargo, con la exploraci6n con
la pinza 0 estilete y al desbridar la lesi6n Nivel de Evidencia 2,
se palpa el hueso. La sensibilidad de este Grado de Recomendaci6n B

64 Lipsky BA. A report from the international consensus on diag nosing and treating the infected diabetic foot. Diabe-
tes Metab Res Rev 2004; (5uppl 7):568-577.
65 Yuh \tv, Corson J, Baraniewski H et al. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients: evaluation with plain film,
99m Tc - MOP scintigraphy and MRI imaging. Am J Roentgenol 1989; 152 (4): 795-800
66 Keenan A, Tindel N, Alavi A. Diagnosis of pedal osteomyelitis in diabetic patients using current scintigraphic tech-
niques. Arch Intern Med 1989; 149 (10): 2262-6
67 Newman L, Waller J, Palestro C et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring
by leukocyte scanning with indium-III oxyquinoline. JAMA 7991; 266 (9): 1246-51
68 Hodges 0, Kumar N, Redford JB. Management of the diabetic foot. AFP. 1986;33: 789

- FUNDACION INSTI UTO NACIONAl DE ..

EI valor de la HbA 1 c (hemoglobina glico-
silada A 1 c) ha mostrado su utilidad para
predecir el riesgo del desarrollo de muchas
de las complicaciones cr6nicas de la dia-
betes, de la misma forma que el colesterol
es un buen para metro para predecir el de-
sarrollo de la enfermedad ccrdiovcsculor.??
Nivel de Evidencia 2,
Grado de Recomendaci6n B
Recomendaci6n de exornenes de
laboratorio:
Hemograma, perfil lipidico, creatinina,
electrolitos plcsmoticos. hemoglobina gli-
cosilada A 1c.
aQue exornenes de irncqenes son utiles en
pie diabetico?
Despues de la evaluaci6n clinico se reco-
mienda la toma de estudios rodloqroficos
anteroposterior, lateral y oblicuos para de-
tectar datos de osteomielitis, osteolisis. frac-
turas, subluxaciones 0 luxaciones, artropa-
tics, colcificociones arteriales, aumento de
volumen de partes blandas, gas, cuerpos
extrcfios, alteraciones estructurales y de-
formidades 0 artritis que condicionoron al-
teraciones en la biorneccnico del pie con
presiones anormales en los sitios de apoyo
que favorecen la aparici6n de ulcercs: sin
embargo, la osteomielitis aguda puede no
mostrar ninguna alteraci6n rcdioqroflcc,
incluso a los 14 dies de su inicio.
EI ultrasonido es util en el contexto de la
determinaci6n de abscesos de tejidos blan-
dos.
69 Selvin E., Ph.D., Steffes MW., Zhu H., et al. Glicated hemoglobin,
adults. N Engl J Med 2010; 362: 800 11
Estudios como la tomografia axial com-
putarizada y la RNM, como se mencion6
anteriormente, se usan en casos de duda
diagn6stica.
3.4 TRATAMIENTO
aCual es el tratamiento medico de una
ulcera de pie diobeticof
Uso de farmacos
Independiente de la terapia propia del tra-
tamiento de la diabetes y otras condiciones
que frecuentemente se asocian a esta pa-
tologia, como la hipertensi6n y la enferme-
dad arterial, se comenta el uso de medica-
ci6n para el control del dolor neuropctico y
uso de antibioterapia.
Manejo del dolor neuropctico.
EI dolor neuropotico es un sintorno rele-
vante en pacientes con diabetes que se
presenta hasta en 50% de ellos en algun
momento de su evoluci6n y hasta 15% re-
lata sintornos agudos. EI dolor se describe
como de corccter urente 0 punzante en la
regi6n mas distal del miembro (en cclcetin],
frecuentemente de predominio nocturne, 10
que puede provocar insomnio. Existen di-
versos tipos de medicamentos bien estudia-
dos y que han demostrado efectividad en
el tratamiento, entre ellos los antidepresivos
triciclicos, la carbamacepina, tramadol, ga-
bapentina, capsaicina, inhibidores selecti-
vos de la recaptura de serotonina (ISRS),
pregabalina y duloxetina. En cada uno de
estos medicamentos existe evidencia que
diabetes and cardiovascular risk in nondiabetc
demuestra su eficacia en cuanto a la me-
[orio de la calidad de vida de un paciente
con dolor neuropctico."? 71,72, 73, 74, 75, 76
Nivel de Evidencia 1,
Grado Recomendocion A.
Manejo de la inleccicn de la ulcera.
zCual es la diferencia entre infeccion y
colonizocionf
Es necesario hacer una distincion entre
colonizocion, rnultiplicocion de microor-
ganismos en una ulcera sin provocar una
reoccion en el huesped, e infeccion. pro-
ceso invasivo del tejido en el cual los mi-
croorganismos dejan de estar solamente en
la superficie de la herida y utilizando en-
zimas de tipo proteasas la penetran para
alcanzar el torrente sanguineo y condicio-
nes mas favorables para su multiplicocion
y sobrevida, provocando una respuesta in-
Hcmctorio del huesped.:?
zCuando una ulcera de pie diobetico esto
infectada?
Las infecciones del pie constituyen la infec-
cion de partes blandas mas frecuentes en
el dicbetico y puede lIevar a osteomielitis,
ornputccion 0 la muerte. EI espectro de in-
fecciones va desde la celulitis localizada a
infecciones profundas con fasceftis necro-
tizante y/u osteomielitis. La presencia de
inllornocion local, supurocion 0 crepitocion
indica infeccion, pero su ausencia no la
descarta y puede observarse osteomielitis
bajo una ulcera no inflamatoria. Por otra
parte, la existencia de signos inllomotorios
en un pie no ulcerado puede corresponder
a un pie de Charcot. Sintomas sisternicos
como fiebre 0 cololrios, al igual que leu-
cocitosis, solo se presentan en un tercio de
los casos de inleccion. La hiperglicemia en
cambio es cornun.
zCuales son los factores que predisponen
a la infeccions'

La ulcera de pie diobetico infectada, en La neuropatfa predispone a la infeccion al

general, presenta exudado de mal olor, in-
durccion del tejido, eritema alrededor de
la lesion, calor local yedema. EI dolor, la
fiebre y el aumento de los globulos blan-
cos, se asocia con infeccion y no con colo-
nizccion."
permitir puertas de entrada como ulceros
plantares. En ausencia de ulcercs, 60% de
las infecciones comienza en los espacios
interdigitales, seguido de la region periun-
gueal en 30% y el restante 10% en otras
zonas. (24)

70 Sindrup SH, Tuxen C, Gram LF,Grodum E, Skiold T, Brosen K, et 01. Lack of effect of mianserin on the symptoms of
diabetic neuropathy. Eur J Cfin Pharmacol. 1992;43(3):251-5.
71 Max MB, Culnane M, Schafer SC, Gracely RH, Walther OJ, Smoller B, et 01. Amitriptyline relieves diabetic neuro-
pathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology. 1987;37(4):589-96.
72 Turkington RW. Depression masquerading as diabetic neuropathy. JAMA. 1980;243( 11): 1147-50.
73 Sindrup SH, Bietre U, Deigaard A, Brosen K, Aaes-Jorgensen T, Gram LF. The selective serotonin reuptake inhibitor
citalopram relieves the symptoms of diabetic neuropathy. Clin Pharmacol Ther. 1992;52(5):547-52.
74 Haraty Y, Gooch C, Swenson M et 01. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of
diabetic neuropathy. Neurology, 1998, 50: 1842-1846.
75 Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on
pain in diabetic neuropathy. N Eng/J Med. 1992;326(19): 1250-6.
76 Goldstein OJ, Lu Y, Detke M), et 01. Duloxetine vs placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain,
2005;116(1- 2): 109-118.
77 Revista Espanola de Investigaciones Quirurgicas, Pie Diabetico Infectado. Vol. VIII, N 3( 153-758), 2005.
78 Bolan G. "Syphillis in Infected Persons, AIDS Clinical Care",2(2),2000.

FUNDACION INSTITUTO ACiONAl

La hipoxia secundaria a la insuficiencia
vascular es otro factor importante que favo-
rece la aparici6n de infecci6n; los trastor-
nos metab61icos de la diabetes favorecen
la hipoxia tisular.
La respuesta inmune inespecifico esto dis-
minuida en estos pacientes, observondose
menor actividad leucocitaria.
Neuropatia, hipoxia y deficiencias inespe-
dficas del sistema inmune, probablemente
en ese orden de importancia, se combinan
para favorecer la aparici6n y rcpido pro-
gresi6n de la infecci6n del pie.
aCual es el tratamiento de una ulcera de
pie diobetico infectada?
Es fundamental tomar todas las medidas
necesarias para abordar este problema,
ya que un mal tratamiento y manejo puede
lIevar a la amputaci6n y muchas veces, a la
muerte del paciente.
el uso de antibi6ticos de primera y segun-
da linea (mayor cobertura gram positivo y
gram negativo). (24) .
Uso de cntibioticos/?
La terapia ernpirico se contempla en ausen-
cia de cultivo y apostando a actuar sobre
los germenes mas frecuentemente encon-
trados en cultivos de pie diobetico a nivel
nacional, variando la flora sequn se trate
de infecciones superficioles 0 profundas 0
de un episodio primario (adquirido en la
comunidad) 0 ya tratado en mas de una
ocasi6n. Su recomendaci6n esto determi-
nada por estudios locales y antibioterapia
disponible en todo el pais.
Para los casos adquiridos en la comunidad
la flora dominante es el stofilococo aureus
y el streptococo spp. Infecciones mas pro-
fundas habitualmente son polimicrobianas,
incluyendo cocos gram positivos, bacilos
gram negativos y anaerobios.

EI objetivo bosico del manejo de las ulce- En usuarios del medio hospitalario se de-
ras del pie diobetico infectado es remover teetan stofilococo meticilino resistente, en-
todo el material extrofio y eliminar el tejido terococo spp y bacilos gram negativos no
esfacelado 0 necr6tico. Ante signos clini- fermentadores (psudomona spp y acineto-
cos de infecci6n en una ulcera cerrada, es baeter baumanii).
necesario destecharla para drenar el mate-
Sequn la Norma Tecnico "Manejo Integral
rial purulento y efectuar una valoraci6n de
del Pie Diobetico" editada por el Ministerio
los tejidos afectados. Es importante recor-
de Salud el 2006, para el uso de onfibio-
dar que la diferencia entre Wagner II y III
terapia ernpirico los esquemas propuestos
es sutil, por 10 cual, si existe duda respecto
son los siguientes:
al grado de compromiso sisternico y local
que sugiera un mayor compromiso, es pre- Infecciones adquiridas en la comunidad.
ferible dar antibioterapia de primera linea
La recomendaci6n es la monoterapia en
(cobertura gram positiva). Si la reacci6n
base a antibi6ticos orales por lOa 14 dies
local es intensa y existen signos sisternicos
(en orden de prioridad):
de infecci6n, como es caracterlstico en las
ulcercs de pie diobetico Grados III, IV Y V, Cefalosporina de primera generaci6n
se aconseja la toma de cultivo aer6bico y como la cefalexina, cefradina 0 cefa-
anaer6bico posterior al aseo quirurqico y droxilo.

79 Consenso de la Sociedad Chilena de Infectologia. Rev Chillnfec 2001; 18 (3): 212-224

. .o~~t,A ULCERADEl PIEDIABETICO

 Clindamicina 0 lincomicina
Amoxicilina - acido clovulonico
Sulfatrimetropin
Terapia especifico sequn cultivo: zCuando
cultivar?
La lesiones superficiales y sin evidencia cli-
nica de infeccion no requieren cultivo, el
que se reserva para infecciones profundas
y moderadas a severas, yen los que se sos-
pecha presencia de germen nosocomial.
Terapia empirica para pacientes con
infecciones profundas y severas con
compromiso local extenso:
Debe ampliarse el espectro considerando
una injeccion polimicrobiana y debe ser
complemento de un desbridamiento quirur-
gico y manejo hospitalario rnonteniendose
por 14 a 21 dias, dependiendo de las ca-
racteristicas clinicas del paciente. En este
caso se recomienda csociccion de cntlbio-
ticos y via endovenosa:
Clindamicina + cefalosporina de terce-
ra generacion.
Clindamicina + quinolonas
Ampicilina + sulbactam
Vancomicina cuando hay evidencia de
germenes meticilino resistentes.
EI tratamiento se debe ajustar sequn sen-
sibilidad bacteriana; una vez superado el
cuadro grave se debe pasar a la via oral.
Las Guias ALAD de Pie Diobetico - GLEPED
del 2009 indican que en la prcctico clinica
la decision inicial del uso de ontibioticos es
empirica, basada en el germen probable.
Debe realizarse siempre que sea posible,
el cultivo de profundidad tomando mues-
tras no solo del area correspondiente a la
ulcera sino del propio hueso. Si es posible
FUNDACIOO 'S
se reolizoro biopsia y el examen histolcqi-
co tomando muestras del hueso. Mientras
no se cuente con los resultados del cultivo
deberon utilizarse ontibioticos de amplio
espectro que incluyan cccion contra el es-
tafilococo y el estreptococo. Se deberc ini-
ciar antibioticoterapia por via parenteral al
menos durante una semana y luego sequn
la evolucion evaluar la posibilidad de uso
por via oral, tratamiento minimo por 6 se-
manas. Es aconsejable utilizar ontlbioticos
de buena biodisponibilidad y penetrocion
oseo como son las quinolonas, la rifampici-
na y la clindamicina. En caso de encontrar
infeccion oseo se deberc mantener el tra-
tamiento por otras 2 semanas, individuali-
zando en cada caso la terapia. En algunos
casos la evolucion clinica aconseja prolon-
gar el uso de ontibioticos por un periodo
entre 3 y 6 meses.
Por su parte, la Guia Clinica de Diabetes
tipo 2 del Ministerio de Salud editada el
ana 2010, en su capitulo correspondiente
a Pie Diobetico especifica que "No exis-
te evidencia clara del beneficio de terapia
antimicrobiana de rutina en el manejo del
pie dioberico infectado. Tampoco hay evi-
dencia de la mayor efectividad del uso de
clqun ontibiotico de amplio espectro sobre
otro en el tratamiento de las ulceros de pie
diobetico. Si se utilizan ontlbioticos. no hay
evidencia que respalde el tiempo de dura-
cion del tratamiento 0 la via de administra-
cion. Las ulceros son a menudo coloniza-
das par una mezcla de microorganismos
y el valor del cultivo de rutina puede ser
limitado".
zEn que consiste el tratamiento quirurqico
de la ulcera de pie diabetico?
Este se realiza en el nivel terciario y se re-
fiere al desbridamiento quirurqico 0 aseo
quirurqico, amputaciones menores y mayo-
res y la revosculorizocion en pie isquernico.

Aseo quirurqico
Se realiza cuando existen heridas extensas
y profundas con abundante tejido necr6ti-
co y exposici6n de tend6n 0 fascia 0 la
presencia de abscesos profundos en un
paciente conciente y con dolor. Se realiza
bajo anestesia, 10 que permite desbrida-
miento amplio y aseo profuso, tratando de
dejar expuesto tejido vivo vital susceptible
de curaciones posteriores.
Revascularizaci6n
Las tecnicos de revascularizaci6n se uti-
lizan cuando se busca aumentar el flujo
de sangre a un territorio isquernico. En el
contexto del pie diobetico. la isquemia pue-
de constituir el desencadenante 0 el factor
perpetuador de la herida, siendo la revas-
cularizaci6n necesaria para garantizar el
exito representado por la epitelizaci6n de
la herida.
En terminos generales y did6cticos se han
definido 3 segmentos arteriales en los que
cnotornicornente se puede encuadrar la en-
fermedad arterial:
Segmento A6rto - ilioco 0 proximal
Segmento femoro - popliteo
Segmento tibial 0 distal
Fisioloqicornente y dados los mecanismos
naturales de compensaci6n, para que se
produzca la necrosis de tejido al menos
2 segmentos deben estar comprometidos,
previo a esto la enfermedad se manifiesta
como claudicaci6n intermitente. EI paciente
dicbetico presenta caracterlsticas particula-
res de enfermedad arterial dados por las
caracterlsticas rnorfoloqicos de la arterioes-
clerosis, como la plurisegmentariedad lesio-
nal, la afectaci6n de los troncos tibiales y la
calcificaci6n arterial que introducen impor-
tantes y valorables elementos diferenciales
II
tanto en la estrategia quirurqicc como en
los resultados de permeabilidad inmediata
y tordio y sobrevida libre de amputaci6n.
En nuestro pais son aceptadas 3 tecnicos
para revascularizar:
Puentes arteriales 0 by pass
Endarterectomla
Revascularizaci6n endovascular
Puentes arteriales 0 by pass
Corresponden a la instalaci6n de un con-
ducto sangulneo entre una arteria dadora
y una arteria receptora que irriga un 6rea
isquernico, por 10 que debe tener un lecho
de distribucion arterial dirigida al segmen-
to de tejido que soporta la herida.
Para su planificaci6n se debe tener claro la
existencia y calidad de los 4 componentes
mencionados:
Arteria dadora
Arteria receptora
Lecho de distribuci6n
Conducto
La falta de cualquiera de estos componen-
tes hace inviable la posibilidad de exito
medida como sobrevida libre de amputa-
ci6n y permeabilidad del puente. En cuanto
al ultimo de los componentes, es necesario
mencionar que el conducto preferente es la
vena safena ya que presenta corocteristi-
cas de estructura y longitud adecuadas, es-
pecialmente cuando se trata de revascula-
rizar segmentos distales. Ante la ausencia
de vena safena es posible usar cualquier
vena que otorgue una longitud adecuada
y este en condiciones de transplantarse. Si
el recurso de la vena est6 ausente, existen
pr6tesis de diversos materiales, especial-
mente el Politetrafluoroetileno (PTFE) que
f"~,DH PIEWB~IICO
~~.>-
ha demostrado buenas tasas de permeabi-
lidad en segmentos proximales, no osi en
segmentos distales en los que su permeabi-
lidad es francamente inferior.80,81,82,83(241
Para el segmento aorto ilicco se enumeran
las tecniccs de revascularizaci6n:
Puentes aorto femorales (uni 0 bi)
Puentes ilio - femorales
Puentes extra anat6micos: Axilo femo-
rales y puentes femoro - femorales
Para el segmento femoro popliteo
Puentes femoro popliteos
Para el segmento tibial 0 distal
Puentes femoro distales (arterias tibia-
les 0 peroneal
Endarterectomia
Como cirugia primaria y uruco
para revascularizar una extremi-
dad es poco frecuente ya que per-
mite aumentar s610en un segmento
el flujo sanguineo; se realiza con
mas frecuencia en el contexto de
la confecci6n de puentes arteriales.
Tecniccrnente consiste en la extrac-
ci6n de la intima de la arteria que
soporta la placa de ateroma que
genera una estenosis y se ornplio
el lumen arterial mediante un par-
che de material protesico 0 veno-
so que en el contexto del by pass
es la misma anastomosis proximal
o distal del puente. Se realiza con
mayor frecuencia en la bifurcaci6n
de la arteria femoral cornun con la
intenci6n de aumentar el flujo hacia
la arteria femoral profundo.P"
Revascularizaci6n endovascular
La cirugia endovascular, realizada
mediante angioplastla con bal6n
de dilataci6n asociada 0 no a stent,
tiene la mismas connotaciones es-
troteqiccs que en la arterioescle-
rosis obliterante en el enfermo no
diobetico.
En estenosis concentricos u obs-
trucciones inferiores a Ios cuatro
centlmetros de longitud y preferen-
temente de la arteria ilioco cornun,
los resultados de la angioplastia
ilioco presentan una permeabilidad
inicial de 75%-100%, que decrece
en lesiones mas extensas, excentri-
cas y calcificadas, siendo la tasa
de permeabilidad a corto y medio
plazos semejante tanto en enfermos
diobeticos como en no diobeticos.
En el segmento distal la angioplas-
tio presenta indicaciones mas res-
trictivas con respecto a segmentos
proximales dadas las corccteris-
ticas de la patologia arterial del
paciente diobetico en cuanto a la
extensi6n de las lesiones y la cclci-
ficaci6n arterial. 85,86,
(24,661

80 Abbot WM. Vignati JJ. Prastetic graft: When are they reasonable alternative? Semin Vasc Surg. 1995; 8: 236-4
81 Quinones-Baldrich WJ, Prego AA, Ucelay-Gomez R, Freischlag JA, Ahn SS, Baker JO, Machleder HI, Moore WS.
Long term result of infrainguinal revascularization with PTFE:A ten years experience. J Vasc Surg. 1992; 16: 209-
17
82 Rutherford RB, Pan A, Pearce WHo Extra-anatomic bypass: A closer view. J Vasc Surg. 1987; 6: 437-46.
83 Marinel J., Blanes J., Escudero JR, Ibanez Y.Rodtiquez J. Tratado de pie diabetico. Jarpyio Editores: 2006
84 Bernhard VM: Profundoplasty. In Rutherford R (ed): Vascular Surgery 4th ed. Philadelphia, PA, Saunders, 1994, pp
828-34.
85 Ahn SS, Obrand 01, Maore WS. Transluminal ballon angiaplasty, stents and atherectomy. Seminars in Vascular
Surgery 1997; 10:286-96.
86 Bakal Cw, Cynamon J, Sprayregen S. Infrapopliteal percutaneus Transluminal Angioplasty: what we know? Ra-
diology 1996; 200:36-43.

FUNDACl6~1NST ru ACI
Amputaciones
Las circunstancias cliniccs en que se plan-
tea la omputccion es por que esto repre-
senta la unico y ultima opcion teropeutico
dada por extensa necrosis tisular y por el
fracaso de otras alternativas teropeuticos
conservadoras. Por otro lado, en nuestro
medio hay pacientes que se presentan a
los servicios de salud con extensos proce-
sos infecciosos que comprometen en pro-
fundidad y extension (Wagner 4 y 5) en 105
cuales para conseguir 10 estabilidad meta-
bolico y preservar la vida del paciente es
necesario eliminar el foco infeccioso que
puede ser parte 0 la totalidad del miembro
afectado. Aceptando el contexto en que se
presenta tanto por el medico tratante como
por el enfermo y su familia, se busca en-
focar la ornputccion en una dimension en
que la rnejorio y la calidad de vida sean el
objetivo para el paciente. Es osi que se pro-
pende un rnufion bien cicatrizado, estable
e idealmente susceptible de colocar prote-
sis en el menor plazo posible permitiendo
que el paciente acceda a una vida 10 mas
cercana a 10 normal. (24,66)
Amputaciones menores
Son las que se limitan al pie.
Ortejos, uno 0 mas.
Parciales 0 tronsfolcnqicos
se preserva 10 cabeza del
siano correspondiente. Se
cuando el compromiso no
la base del ortejo.
Amputccion total del ortejo 0 am-
putccion digital trasnmetatarsiana.
Incluye la cabeza del metatarsiano
correspondiente. Aqui hay rnodifi-
cccion de las cargas en el pie por
10 que es ideal la rnodificocion del
calzado. Es necesario comentar
que existen diferencias en cuanto a
la crnputccion del primer y quinto
ortejo respecto a 105 demos ya que
estes juegan un papel importante
en la dinornico del pie. (66) 87,88
Arnputccion transmetatarsiana: Im-
plica la crnputccion de todos los or-
tejos del pie a troves de la diafisis
de 105 metatarsianos. Se logra una
aceptable estabilidad del pie espe-
cialmente si se aplica un calzado
adaptado a la ornputocion. (24,66)
Amputaciones otipiccs: las amputa-
ciones a troves de la Linea de Cho-
pard 0 Lisfranc en la que la seccion
oseo se realiza a troves del tarso,
con 10 que se pierde la insercion del
rnusculo tibial anterior. Esto provo-
ca equino - varo hcciendolos parti-
cularmente inestables y poco aptas
para la marcha; sin embargo, son
funcionales en cuanto a que permi-
ten el apoyo del pie y el desplaza-
miento para tareas rninirnos dentro
del hogar, higiene, etc. (25,66)
cuando
metatar- Amputaciones mayores (70),89,90
indican
lIega a Amputaciones infracondlleas 0 infrarro-
tulianas:

87 LightJT lr, Rice JC, Kerstein MD. Sequelae of limited amputation. Surgery 7988; 754:305.
88 Murray H), Veves A. y co/so Role of experimental socks inthe care of the high-risk diabetic foot. A multicenter pa-
tient evaluation study. Diabetes Care 7993; 76: 7790-7792
89 Kozak Gp, Campbell DR, Frykberg RG, Habershaaw GM eds. Management of foot problems. 2nd de. Philadel-
phia, Pennsylvania. WB Saunders 7995
90 Zhu, H., Harris, G.F., Alba, H., et 01.: Effect of walking cadence on plantar pressures. Arch. Phys. Med. Rehab.,
72:834,7997.

N OO~t0ULCERA DEl PIE DIABETICO

 Corresponden a cualquier nivel en-
tre tobillo y rodilla. Su caracteristi-
co principal es que mantiene 10 in-
sercion del rnusculo cuadriceps en
10 tuberosidad anterior de 10 tibia,
permitiendo 10 funcionalidad de 10
orticulocion. 10 que aumenta las po-
sibilidades de protests. En el coso
de los pacientes postrados do me-
jores posibilidades de movimiento
en coma 0 silla de ruedas, 10 que
mejora 10 calidad de vida y reduce
el riesgo de ulceros por presion.
Amputaciones temporales. Se reali-
zan como metodo para eliminar el
foco infeccioso que en este coso es
10 totalidad del pie. Se do en pa-
cientes hospitalizados; su objetivo
es dar tiempo para 10 delirnitocion
del proceso infeccioso y 10 estabili-
zocion rnetobolico y con esto opti-
mizar las condiciones para un mu-
non definitivo.
Desorticulccion de rodilla: Es menos
frecuente, requiere de un paciente
en optirnos condiciones de circula-
cion y control metobolico, preserva
10 insercion de los aductores, 10 que
junto con 10 fijacion quirurqico del
tendon del cuadriceps Ie do funcio-
nalidad.
Arnputccion supracondrlea: Es uno de
ultimos recursos para rescatar 10 vida
de un paciente cuando no hay posibi-
lidad de confeccion de rnufiones mas
distales. La moyorio de los pacientes en
que se realiza esta tecnico presentan
enfermedades tanto metobolicos como
vasculares avanzadas y 10 expectativa
de vida es menor. Su funcionalidad es
nula, por 10 que su confeccion debe ir
destinada a que genere las menores
molestias posibles 01 paciente. En los
casos en que se busque funcionalidad
porque se trata de un paciente que ten-
go opciones de rehobilitccion. se re-
quiere de 10 fijacion del cuadriceps y
de 10 masa muscular de los aductores.
Sintesis de 10 evidencia 91,92,93,94,95,96
Se recomienda 10 revcsculcrizcclon de
10 extremidad como el tratamiento de
eleccion en 10 ulcera de etiologia isque-
mica. La estrategia y tecnico quirurqi-
cas a seguir deben estar en [uncion de
10 morfologia de 10 lesion, de 10 exten-
sion del sector afectado, del estado ge-
neral del paciente y de 10 experiencia
del equipo quirurqico.
La decision de amputar, csi como el
nivel de ornputocion. tendrc en consi-

97 March JR, Fernandez Casado JL, Acin F. Tratamiento quirurgico de la enfermedad obstructiva del sector femora-
popliteo y distal. Cirugia convencional En: Tratado de las enfermedades vasculares. Barcelona: Fundociot: de la
5EACV /Viguera; 2006. p. 57597.
92 Watelet J, Souty P,Menard JF, Plissonnier 0, Peillon C, et al. Femoropopliteal bypass: in situ or resersed vein gra
ft? Ien-yeor results of a randomized prospective study. Ann Vasc 5urg 7997; 77:5 709.
93 Albers M, Romiti M, Braganc CA, Pereira A, Fonseca RLet al. A meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruc-
tion in patients with end-stage renal disease. EurJ Vasc Endovasc 5urg. 2007;22:294-300.
94 Royo J, BoW R, Arana C, Sokmict: T, Matas M. Revascularizacion iterativa del sector femoropopliteo y distal. En:
Cairo/s M, editor. Reintervenciones en el sector femorapopliteo y distal. Barcelona: Lab. Uriach; 2000. p. 275-
26.
95 Sobteqrcu RC, Maeso J, Matas M, Clara A. By-pass distal a la poplitea en la isquemia critica. Angiologia.
7997;4: 737-43.
96 Acin F,UtrillaF,Lapez Quintana A,Fernandez A,March JR. 5tents en el sector femora-popliteo. Angiologra.
2003;55:5753-64.

- FUNDAClO'N,II)JSTITUTO NACI I'

 deraci6n el potencial de cicatrizaci6n,
la rehabilitaci6n y la restauraci6n de la
calidad de vida del enfermo y de la fa-
milia.
Nivel de Evidencia 1
Grado de Recomendaci6n A
Criterios de derivaci6n
aCuando derivar a nivel secundario 0 ulcera de pie dicbetlcof
terciario?
EI manejo ambulatorio exige la participa-
cion del paciente y su familia en la tera-
pia, en el sentido del adecuado reposo,
consumo de medicamentos, cuidados de
la curaci6n, etc. Se presenta un listado de
condiciones que impiden el manejo ambu-
latorio y deben ser derivados para manejo
intrahospitalario y evaluaci6n por especia-
listas:
Criterios para la derivaci6n de pacientes a
centro hospitalario
Paciente no colaborador. Ej: Pacientes
con demencia de cualquier tipo y fami-
lia ausente.
Ulcera Grado ~ III en la escala de Wag-
ner.
Imposibilidad de realizar cuidados do-
rniciliorios adecuados. Ej: Ruralidad,
vive solo.
Descompensaci6n metab61ica grave.
Glicemias mayores a 300 md/ dL, des-
hidrataci6n, anuria.
Falta de respuesta al tratamiento en 4-5
dies. Requiere control estricto.
Sospecha de osteomielitis.
Presencia de gas infiltrado
tisular.
en espacio
Infecci6n en pcciente isquernico.
Celulitis ascendente 0 linfangitis.
Manejo de enfermeria en UPD
aCual es el manejo de enfermeria en una
EI manejo de enfermeria estero dirigido a
planificar y ejecutar las siguientes activida-
des:
Valoraci6n
Diagn6stico
Tratamiento
Derivaci6n y coordinaci6n con el equi-
po de salud
Educaci6n
VALORAClON:
Consistiro en valorar los aspectos psicoso-
ciales, factores generales y locales que in-
Huyen en la cicatrizaci6n y las condiciones
de la ulcera a tratar.
Aspectos Psicosociales
AI iniciar la atenci6n de una persona
con diagn6stico de pie diobetico, es
fundamental efectuar una valoraci6n in-
tegral que permita recoger informaci6n
personal y de su sistema de salud, de
su familia y de la comunidad en que
se desenvuelve, con el prop6sito de
identificar las necesidades, problemas,
preocupaciones 0 deficiencias que po-
drian afectarla. La entrevista al usuario,
su pareja, familiares 0 amigos, permite
E 'UlCERA DEl PIEDIABETICO
""
 establecer una relocion
que hace posible que el profesional se
forme un perfil de la persona y obten-
ga una informacion detallada y ex-
haustiva del estado psico-social y Iisico
y los factores de riesgo a los que esto
expuesta, recogiendo datos fidedignos
que Ie perrnitircn brindar una otencion
adecuada.
En la entrevista se debercn recoger da-
tos como con quien vive, con que ele-
mentos econornicos cuenta, en que sis-
tema de salud cotiza, 10 que contribuiro
a orientar el tratamiento y la educccion
del paciente. De acuerdo a la expe-
riencia clinico recogida entre los ofios
2005 y 2012 en el Instituto Nacional
de Heridas de Chile, una persona que
vive sola y cuenta con escasos recursos
econornicos tendro un resultado mas
deficiente en su tratamiento.
Es importante conocer tornbien el nivel
de rnotivocion del paciente para par-
ticipar en su programa teropeutico,
su autoestima y la percepcion de sus
capacidades, identificando quien es el
cuidador principol.?"
Volorccion de Factores Generales y Lo-
cales que Influyen en la Cicotrizccion:
La curccion de las heridas y ulceros no
sucede siempre de forma normal 0 exi-
tosa. Hay varios factores locales y ge-
nerales del huesped que rnodificon las
97 Asociocion de Enfermerla Espanola, 7Q Edicion, Mayo 2004, pags. 77-78
98 Efectividad de 105 Apositos Especiales en el Tratamiento de
bre / 2007.
FUNDACION INST U
de confianza reacciones de las eta pas del proceso
de cicotrizocion, deteriorando la coli-
dad-eficacia de la repcrocion tisular.
Factores generales
Edad: en la edad avanzada el proceso de
cicotrizocion se ve enlentecido, influyendo
en todas las fases de la curocion porque
se reduce la capacidad de proliferocion
celular, la neovcsculorizocion, la actividad
celular, 10 que conduce a la contrcccion de
la herida y la epitelizocion. EI metabolismo
es mas lento, la circulocion es deficitaria,
la produccion de coloqeno esto disminui-
da, se produce una perdido de elasticidad
y tonicidad de los tejidos, aSI como de la
hidrotocion corporal."
Nutricion: La influencia de la nutricion en el
proceso de cicotrizocion de la ulcera es a
menudo un factor olvidado en su tratamien-
to. EI papel que desernpefio un correcto
balance nutricional en la cicctrizccion de
las heridas esto muy bien definido en los
enfermos intervenidos quirurqicornente. No
obstante y con relocion alas ulceros de la
extremidad inferior, el impacto de un esta-
do de rnolnutricion no esto bien estudiado.
Dado que las ulceros de extremidades in-
feriores presentan su mayor prevalencia en
las personas mayores de 65 cfios y que es
en esta franja de edad en la que los estu-
dios establecen el mayor riesgo de malnu-
tricicn, es un punto a tener en cuenta.
105 Ulceras par Presion y Vasculares - AETS - Noviem-
Sintesisde evidencia 99,100,101,102,103,104
Se recomienda que en personas >65 ofios
de edad con ulcercs de una evolucion su-
perior a los 60 dies se realice una evalua-
cion del estado nutricional. En caso de que
este confirme un estado de rnolnutricion.
debe indicarse un estudio analitico de los
siguientes porornetros:
hemograma, transferrina, alb6mina, ccido
Iolico, vitaminas A, D, B1, triqliceridos y
zinc.
Nivel de evidencia 1,
Grado de Recomendocion B
Lostejidos de las personas con exceso de
tejido adiposo seron mas vulnerables al
trauma y a la infeccion por su restringido
aporte sanguineo. Adernos existe un au-
mento de la tension en las suturas. La des-
hidrataci6n provocoro disminucion de la
oxigenaci6n sanguinea, 10 que entorpece
el metabolismo celular. EI deficit de vitami-
na C y otras como la A, K y E que inter-
vienen en la sintesis de colcqeno, provoca
un retraso en la cicotrizocion. La vitamina
C contribuye a la sintesis del coloqeno y
membranas vasculares. La vitamina A es
importante para el entrecruzamiento de las
fibres de coloqeno en los procesos de epi-
telizocion e inflcmccion. La vitamina K es
critica para la cocqulocion y la vitamina E
es un antioxidante que impide que las pare-
des de las celulcs se dofien por los efectos
de la oxidccion. EI deficit de proteinas que
son esenciales en el aporte de cminooci-
dos usados en la reqenerocion plostico de
la pie I provocan un retraso en la sintesis
de coloqeno, un retraso en la [ormccion de
fibroplastos y un alargamiento de la fase
inflamatoria. Por otro lado, un deficit de
oxide ferroso, cobre, zinc y calcio retrasa
la sintesis de coloqeno 105,106, (98)
La experiencia acumulada en los ofios de
otencion de pacientes con pie diobetico en
el INH muestra que en ellos es necesaria
una dieta mas alta en carbohidratos duran-
te el 1er mes de tratamiento que la dieta in-
dicada para mantener los valores de glice-
mia en para metros normales. Las personas
que aumentaron su consumo de proteinas y
carbohidratos durante ese periodo de tiem-
po tuvieron una cicotrizccion mas ropido,
10 que se explicaria en que la deficiencia
de proteinas retarda la cicotrizocion, pero
cuando existe una cantidad suficiente de
carbohidratos en las celulcs. la utilizocion
de las proteinas como Fuente de energia es

99 EdingtonJ, Kon P,Martin CN. Prevalence of malnutrition in patients in general practice. Clin Nutr. 199; 15:603.
100 Salva A, BIeda MJ, Bolivar I. The mini nutritional assessment in clinical practice. Mini nutritional
assessment:research and practice in the elderly. Basel:NestecKarger; 1999. p. 123-30.
101 Gray D, Cooper P. Nutrition and wound healing: what is the link? J Wound Care. 2001; 10(3):86-9.
102 PerkinsL. Nutritional balance in wound healing. Clinical Nutrition Update. 2000;5(1):8-10
103 Williams L, Leaper D. Nutrition and wound healing. Clinical Nutrition Update. 2000;5(1 ):3-5.
104 PosthauerME. Nutritional assessment and treatment. En: Sussman C, Bates-Jensen B. Wound care: a collaborative
practice manual for health professionals. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
105 Chvapil, M.: Zinc and wound healing. In Zederfeldt, B. (Ed.): Symposium on Zinc. Lunds, Sweden, A. B. Tika,
2004.
106 Davis, W. M., Madden, J, W., and Peacock, c. E., Jr.: A new approach to free control of esophageal stenosis.
Ann. Surg., 176:469, 2004;

- -" OE lA ULCERA DEL PIE DIABETICO

".
II
minima. Si los dep6sitos de gluc6geno es-
tan bajos, las protelnas se degradan para
satisfacer las necesidades enerqeticcs. La
curaci6n de las heridas y ulceros requiere
energla adicional en el organismo, sobre
todo en pacientes con ulceros grandes de
mas de 10 cm de extensi6n, en los que se
observ6 episodios de hipoglicemia durante
el primer mes de curaci6n si no consumlan
cantidades adicionales de carbohidratos.
Enfermedades:
En procesos endocrinos como la obesidad,
los bordes eston a mayor tensi6n y la oxi-
genaci6n tisular esto reducida; la diabetes
se acompaiia de alteraciones vasculares,
aumentando el riesgo de hipoxia tisular y el
desarrollo de infecciones locales y sisterni-
cas; procesos suprarrenales 0 hipofisorios
cursan con sobreproducci6n de glucocor-
ticoides; coagulopatlas, especialmente las
que afectan a la formaci6n yestabilizaci6n
de la fibrina.(98)
Tabaquismo:
La nicotina interfiere en la fase inflamato-
ria, disminuye el aporte sangulneo por va-
soconstricci6n y retrasa la epitelizaci6n.
Alcohol:
EI alcoholismo cr6nico retrasa la cicatriza-
ci6n no s610 por la malnutrici6n asociada,
sino por producir un retraso de la migra-
ci6n celular y alteraci6n de la sintesis pro-
teica. La perdido aguda de sangre produce
hipoxia de los tejidos y altera la formaci6n
de colcqeno.
Medicamentos:
Los corticoides y sus derivados reducen la
velocidad de sintesis de protelnas, estabili-
zan las membranas lisos6micas e inhiben
la reacci6n inflamatoria normal. 107
107 Ehrlich, H.p,and Hunt, T.K.: Effects of cortisone and vitamin A on Wound healig. Ann. Surg., 167:324, 2008.
108 Robson Me. Wound infection, A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surgelin North
Am 1997;77:637-50
FUNDAC16N It!STITU 0 ACI
Otros de los medicamentos que influyen ne-
gativamente en el proceso de cicatrizaci6n
son los esteroides, que inhiben la quimio-
taxis de los macr6fagos, la proliferaci6n
de fibroblastos, la formaci6n de tejido de
granulaci6n y la regeneraci6n epiderm i-
ca, activan la degradaci6n del coloqeno
y tienen efectos inmunodepresores; ciclos-
porina; colchicina, que inhibe la sintesis de
colcqeno. (98)
Los quirniotercpicos e inmunosupresores
alteran la normal respuesta de las celulos
responsables de la fase inflamatoria de la
cicatrizaci6n, causando una deficiencia en
la reporccion tisular. Los vasoconstrictores
locales alteran las defensas locales y poten-
cian la inleccion, por 10que deben evitarse
en tejidos contaminados. La radioterapia
tiene efectos agudos y cronicos sobre los
tejidos que perjudican la cicotrizccion e in-
cluso provocan dehiscencia de tejidos ya
cicatrizados.
Factores locales
Infecci6n 0 cuerpos extraiios:
La injeccion es la causa aislada mas irn-
portante de retraso de la cicotrizccion,
porque produce disrninucion de la forma-
cion de colcqeno, aumento de su sintesis y
destruccion del tejido de granulacion. Los
cuerpos extraiios (suturas innecesarias 0
los fragmentos de acero, vidrio, 0 incluso
de hueso), constituyen obstcculos para la
curccion.F": (98)
Humedad:
Es fundamental que en el lecho de la le-
sion exista un ambiente hurnedo fisioloqico
(exudado escaso) que prevenga de la de-
secocion celular, favorezca la migraci6n
celular y la rcpido reepitelizocion, promue-
 II
va la angiogenesis y la sintesis de tejido co- La solucion de clorhexidina al 2% esto indi-
nectivo, mejore la rniqrocion de leucocitos cada principalmente para la piel, con uso
dentro de la lesion, proporcione aislamien- cada 7 dies en la lesion 0 diariamente por
to terrnico, proteja la herida 0 ulcera del periodos cortos, no superior a tres dies,
trauma al retirar el oposito y no permita la siempre que existan cuerpos extra nos que
formaci6n de costra. 109,110,111 no fue posible retirar con la solucion sali-
na.114
Factores mecanicos:
Una mala cplicocion de un vendaje en la Apasitos:
lesi6n provoca una disrninucion de nutrien- Es fundamental conocer y capacitarse en
tes y oxigeno en la herida 0 ulcera, al igual el correcto uso de 105 innumerables tipos
que una rnovilizccion precoz de la lesion. de opositos que existen en el mercado na-
Otro de 105factores rneconicos que influye
cional e internacional para el manejo de
negativamente en el proceso de cicatriza-
las heridas y ulcercs. Estos deben prote-
ci6n es la incorrecta tecnico para efectuar
ger de infecciones secundarias y evitar la
un arrastre rneconico en ellecho de la heri-
exposicicn de contaminantes toxicos. Las
da 0 ulcero.!'?
caracteristicas mas importantes de 105 ap6-
Medicamentos y soluciones topicas: sitos son: remover el exceso de exudado
EI uso de medicamentos en el lecho de la y componentes toxicos: mantener la hume-
herida 0 ulcera provoca una destruccion dad en la superficie de la lesion; permitir el
del colcqeno y resistencia a su uso. Los uni- intercambio gaseoso; mantener ambiente
cos autorizados en Chile son la sulfadiaci- terrnico y no producir trauma al retircrlo.!"
na de plata en 105grandes quemados para
mantener controlada la colonizocion y el EI tamaiio, la locolizacion y la clase de he-
gel de metronidazol al 0.8 % que se usa en rida:
61ceras de pie diobetico para controlar 105 Las heridas de areas muy vascularizadas
anaerobios. Las soluciones de povidona, (cara) curan mas rcpidornente que las de
amonios cuaternarios, agua oxigenada y areas poco vascularizadas (pies). Las pe-
ccido ccetico estcn prohibidas en las he- queries lesiones intencionadas curan mas
ridas y ulceros porque se inactivan en pre- ropido que las heridas mas grandes cau-
sencia de materia orqcnico y destruyen el sadas por traumatismos no penetrcntes.!"
colcqeno.!"

109 Dyson M, Young S, Pendle CI. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair. J Invest
Dermatol 1988;91 :434-9.
110 Forrester Jc. Wound healing and fibrosis. En Jamieson & Kay's Textbook of Surgical Physiology. Eds. Ledingham
1M, Mackay C. 3. 9 ed. Churchill Livingstone Edinburg 1979; 1-14.
111 Vranchx JJ,Slama J, Preuss S., et 01 :wet wound healing. Plast Reconstr Surg 2002: 110: 1680.
112 Knighton DR, Silver lA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis -effect of oxygen gradients and inspi-
red oxygen concentration. Surgery 2001 ;90:262-70
113 Misra A: Use of Povidone Iodine for dressing wounds. Plast Reconstr Surg 2003; 111:21 05
114 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de 105 Heridas y Ulceras, Vol 7, Tratamiento Integral Avanzado de
10 Ulcera Venosa, Ministerio de Salud, Chile, 20".
115 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de 105 Heridas y Ulceras, Vo14, Apositos 0 Coberturas Ministerio
de Solud, Chile, 2000.
116 Fivenson Of, Faria Of, Nickoloff BJ. Chemokine and inflammatory cytokine changes during chronic wound hea-
ling. Wound Repair Regen 2007;5:310-22

DO DE lA ULCERA DEL PIE DIABETICO

Volorocicn de 10 Ulcera del Pie Diobetico evolucion. Esta volorccion esta dirigida a
los pacientes con ulcera de pie diobetico
Esto dirigida a identificar y describir las neuropotico y mixta. Se recorniendo opli-
caracterfstieas de 10 lesion de acuerdo a car el Diagrama de Volorocion de Ulcera
diez porcrnetros establecidos que perm i- de Pie Diobetico coda 30 dies y coda 10
ten tipificorlo y Ilevar un buen control de su dies cuando esto infeetado. Tabla 3.

TABLA 3. DIAGRAMA DE VALORACION DE LAS ULCERAS DE PIE DIABETICO

GRADO 1 2 3 4 5
i

Aspeeto Erimatoso Enrojeeido Amarillo Necrotico Necrotico

pclido qrisoceo negruzeo

Mayor 0- 1 em > 1 - 3 cm >3 - 6 em >6 - 10 em > 10 em

extension

Profundidad 0 >0 - 1 em > 1 - 2 em >2 - 3 em >3 em

Exudado Ausente Eseaso Moderado Abundante Muy

eantidad abundante

Exudado Sin Seroso Turbio Purulento Purulento

ealidad exudado hernotico gangrenoso

Tejido Ausente <25 % 25 - 50 % >50 -75 % >75 %

esfacelado
o necrotico

Tejido 100 % 99 -75 % <75 - 50 % <50 - 25 % <25 %

granulatorio

Edema Ausente + ++ +++ ++++

Dolor 0- 1 2-3 4-6 7-8 9 - 10

Piel Sana Descamada Erimatosa Macerada Gangrena

eireundante
I

E.U. Cecilia Leal. Adoptocio: E.u. Isabel Aburto T.I E.M. Patricia Morgado A.

zPara que sirve y como se oplico el
Diagrama de Vclorccion de Ulcera de Pie
Diobeticof
EI "Diagrama de Volorccion de Ulcera de
Pie Diobetico" otorga un puntaje de acuer-
do al cual se closificc la ulcera y se aplica
un protocolo de curocion avanzada, per-
mitiendo evaluar la evolucion de la lesion
desde su inicio hasta su cicotrizccion.
Establece 10 para metros de evoluocion.
cada uno de los cuales se valoriza en una
escala de 1 a 50 AI realizar la volorocion
de la ulcera en base al Diagrama, se de-
ben registrar las observaciones y medicio-
nes ,en la Ficha de Registro de Volorccion
de Ulcera de Pie Diobetico. Tabla 40
La closilicccion de la ulcera de acuerdo al
puntaje se observa en la Tabla 50
UlCERXDEI PIE DIABETICO
=.,<'>- -
II
TABLA 4. FICHA DE REGISTRO DE VALORACION DE ULCERA DE PIE DIABETICO
ANTECEDENTENTES PERSONALES
Nombre Fecha
Rut Edad
Diagnostico Sexo o Mujer 10Hombre
Peso Fono
indice de Masa Corporal o En/loquecido o Normal o Sobrepeso o Dbeso Ficha Clinica
Tiempo de evoludnn de 10 lesion Afios/Meses/Dias
ANTECEDENTENTES MORBIDOS
Diabetes 0 Ixnmenes 0
Hipertension 0 Hematocrito 0
Dislipidemia 0 Hemoglobina 0
Cancer 0 VHS 0
lnmunodepresion 0 Albuminemia 0
Tabaquismo 0 Creatinina 0
Insuflciencia venosa 0 HB glicosilada 0
Insuflciencia arterial 0 Cultivos 0
Dtros 0 Dtros 0
MED1CAMENTOS ANTECEDENTES PSICO SOCIALES
Hipoglicemiantes 0 Estado civil o
Soltero Casado o
OViudo o Seporodo
Insulina 0 Trabojo o
Activo Cesante o
OJubilodo
Antibioticas 0 Prevision o
Fonasa Isapre o Particular o
Tratamiento anticoagulante 0 Vivienda OVive solo OCon OCuidador
familiar
Corticoides 0 Damicilio Comuna
Dtros , 0
VALORACION
Fecha
Aspecto 1 234 5 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 234 5 1 234 5
Diametro 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 3 4 5 1 234 5 1 234 5 1 2 345
Profundidad 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Conti dad de exudado 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 2 345
Calidad de exudado 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Tejido esforelndo/netretlm 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Tejido granulatorio 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Edema 1 23 4 5 1 23 4 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 12345 1 23 4 5 1 234 5
Dolor 1 23 4 5 1 234 5 1 234 5 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Piel Circundante 1 23 4 5 1 23 4 5 1 2 345 1 23 4 5 1 2 3 4 5 123 4 5 1 23 4 5 1 234 5
Puntaje
Grado de 10 Ulcera
Agente utilizado
Aposito 0 cobertura
Tipo de fljacion
Nombre evaluador

Instituto Nacional de Heridas


Grado 1= 100 15 puntos Grado 2= 16 a 26 puntos Grado 3= 27 a 37 puntos
Grado 4= 38 a 45 puntos Grado 5= 46 a 50 puntos

Nota: Para apreciar cambios significativos en 10 evaluaci6n de 10 ulcera es recomendable valorarlas

coda 30 dias sin infecci6n y coda 7 a 10 dies can infecci6n.

E.U. Cecilia Leal. Adoptocion: E.U. Isabel Aburto T.I E.M. Patricio Morgado A.

DEFINICION DE TERMINOS 118,119,120,121,

(114,117)

1. Aspecto:

Evoluo el color que predomina en la lesion

en el momento en que se retiran los oposi-
tos. A igual porcentaje de color, se valoriza
el mas complejo, siendo el menos complejo
el color eritematoso y el mas complejo el
color necrotico-neqruzco.

Eritematoso:
Aspecto rosado polido, fragil, sin perdido
de la integridad cutoneo, Fig. 2.

Enrojecido:
Tejido de color rojo brillante can perdido
de la epidermis, Fig. 3.

117 Serie de Guias Clinicas Niunero 6 "Curacion Avanzada de las Ulceras del Pie Diobetico", Ministerio de Salud,
2005.
118 Irion G. Feridas; Novas Abordagens, Menejo Clinico e Atlas em Cores. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan.
2005.
119 Prince S, Dodds SR. Use of ulcer size and initial responses to treatment to predict the healing time of leg ulcers. J
Wound Core. 2006; 15:299- 303.
120 Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;9;3:CDOOI103;
121 Cullum N (1994) The nursing management of leg ulcers in the community: a critical review of research, Liverpool:
The University of Liverpool, Deportment of Nursing.

DE'fA"UlCERA DEL PIE DIABETICO

~-.
 Amarillo Pa/ido:
Tejido de color blanco 0 amarillo pclido,
facil de recortar, humedo, Fig. 4.

Necr6tico grisaceo:
Presencia de tejido muerto, de color gris
opaco, de consistencia semi-blanda, con
humedad escasa. A veces cuesta recortar-
10, Fig. 5.
Necr6tico negruzco:
Tejido muerto, de color negro opaco, duro,
seco, muy dilicil de recortar, Fig. 6.

2. Mayor Extension:

Utilizar una regia plosticc, la que debero

limpiarse previamente con alcohol, si no
esto esteril antes de su usa 0 utilizar reglas
de carton desechables.

La rnedicion se ejectuc de borde a borde

de la ulcera en el eje de mayor extension.

Si la extension es mayor a 10 cm., se cpli-

core el maximo puntaje. En caso de coexis-
tir dos ulceros separadas por mas de tres

cm, se miden independientemente; si estcn
separadas por menos de 3 cm, se coloca la
regia sobre las dos ulcercs y se mide como
una sola. Esto tombien aplica cuando hay
mas de un ortejo comprometido. Fig. 7.

---~I'~~'.~"~"'~======~
3. Profundidad:
.
Si la ulcera tiene tejido esfacelado 0 necro-
tico, se debe desbridar antes de evaluar la
profundidad. Si esto no es posible, se Ie
csiqnorc el maximo puntaje. Si existe com-
promiso de hueso, tornbien se Ie asigna el
maximo puntaje. Para la rnedicion se utiliza
un hisopo cornun, pinza 0 hisopo milimetra-
do, colocondolo en el punto mas profundo
y midiendo hasta el plano perpendicular
de la piel, Fig. 8.

4. Exudado cantidad:
Ausente:
EI cposito primario esto seco al retirarlo.
Escaso:
EI oposito primario esto hasta 50% hume-
decido.

Moderado:
EI oposito primario esto 100% humedeci-
do.

Abundante:
EI oposito primario esto totalmente hurne-
do, traspasando el exudado al cposito se-
cundario en 50% a 75%, Fig. 9.

Muy Abundante:
Tanto el cposito primario como el secunda-
rio eston totalmente empapados, lIegando
a la rnccerccion de los bordes de la ulcera.

Cuando se evoluo el exudado posterior al

uso de cpositos interactivos, bioactivos 0
mixtos, hay que conocer el comportamiento Turbio 0 hem6tico:
de estes frente a los exudados de la lesion. liquido mas espeso que el anterior, de color
blanco 0 rojo. Fig. 10.
5. Exudado calidad:
Purulento:
Sin exudado: liquido espeso cremoso de color amarillo-
no existe presencia de liquido. verdoso.

Seroso: Purulento gangrenoso:

liquido claro, transparente 0 de color ama- liquido espeso, cremoso, de color verde 0
rillo claro. cafe, con trozos de tejido necrotico.

LCERA"DElYIE DIABETICO
~t_
 6.Tejido esfacelado 0 necrotico:

EI tejido esfacelado es blanco amarillento,

hurnedo, facil de recortar, Fig. 11. EI tejido
necrotico es de color negro, duro, dificil de
retirar, Fig. 12. Ambos tejidos se ubican
sobre la ulcera y su cantidad se mide en
porcentaje. Si abarca mas del 75% de la
lesion, obtendro el maximo puntaje.

7. Tejido de qronulocion:

Es tejido conectivo, rojizo, humedo y fragil

que presenta la ulcera en la fase prolifero-
tiva de la cicotrizccion. Fig. 13. AI igual
que la anterior, se mide en porcentaje. EI
mayor puntaje se asigna a la ulcera con
<25% de tejido granulatorio, Este Item es
inversamente proporcional al anterior.

8. Edema:

Ausente: no hay liquido subyacente alrede-

dor de la ulcera. Se mide a troves de la
presion dactilar.

Edema +:
al presionar con la yema del dedo indice
alrededor de la ulcera, la piel se hunde le-
vemente.

Edema ++:
el 50% de la extremidad inferior esto ede-
matosa.

Edema +++:
el 100% de la extremidad inferior esto ede-
matosa, Fig. 14.

Edema ++++:
el pie esto totalmente edematoso, afectan-
do tornbien la pierna

9. Dolor

Es el resultado de la eloborccion cerebral

de los mensajes generados en el sitio de
10 ulcera por estirnulocion de las termina-
ciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inllcrnocion. presion sobre la ulcera, corn-

11IIIII FUNDACION INSTI UTO NACIONAl DE '1_, _

bios de cobertura, exposici6n otrnosferico
o complicaciones de la ulcera, las que au-
En pacientes inconscientes, conectados a

ventilaci6n meccnicc, poroplejicos y en ul-
mentan con los estados emocionales. ceras de Grado III 0 superior, el dolor se
volorcro con el puntaje maximo del Dia-
La medici6n del dolor se puede realizar
grama de Valoraci6n de la Ulcera de Pie
con puntaje de uno a diez utilizando la Es-
cola Visual Ancloqo (EVA) 0 Metodo Visual Diobetico. En pacientes con paraparesia,
Ancloqo de Scott - Huskinsson. Este consis- nifios y patologias psiquiotricos, se puede
te en presentar al paciente una regia con utilizar la escala pict6rica, que es el dibujo
una linea horizontal sin nurneros, general- de una serie de caritas que expresan dife-
mente de 10 cm. de largo, Fig. 15, cuyos rentes grados de dolor, Fig. 16.
extremos eston delimitados por una marca
En general, este Item de la valoraci6n es
que expresa "sin dolor", y el otro extre-
muy controversial y dificil de rea Iizar, es-
mo "peer dolor que haya sentido alguna
vez". La persona debe marcar un punto en pecialmente en pacientes con ulceros de
la linea que indique el grado de dolor que pie diobetico neuropcticos puros. Tombien
siente en ese momento. Por el reverso, la influye el umbral del dolor de cada uno de
linea esto numerada del 0, "sin dolor", al los pacientes. Se recomienda aplicar esta
10,"peor dolor que haya sentido", 10 que escala consultando cuonto dolor siente en
Ie permite a la persona que esto realizando la noche, si necesita onolqesico, antidepre-
10 evaluaci6n asignar un valor nurnerico al sivo y cuonto logra dormir.
grado de dolor evclucdo.P?

o 2 3 4 5 6 7 8 9 10

122 Medicion del Dolor, Boletln de 10 Escuelo de Medicino, Pontificio Universidod Cotolico de Chile, Vol 23, N 3.
1994

l -ERA:DEl PIE DIABETICO

Pie! Circundante:
La piel cercana a la ulcera puede sufrir alte-
raciones de la integridad cutoneo por efec-
tos rneconicos 0 relacionados con el proce-
so inflamatorio, las que pueden extender la
lesi6n 0 dejar secuelas.

Pie! Sana:
Piel indemne, Fig. 17.

Pie! Descamada 0 pigmentada:

La piel descamada es la exfoliaci6n de las
celulos queratinizadas de tornofio variable,
color plateado, blanco 0 tostado que indi-
ca sequedad de la piel y propensi6n a grie-
tas y fisuras. Fig. 18.

Pie! Eritematosa:
La piel se observa enrojecida, irritada, Fig.
19. Si se ocornpofio de calor local puede
ser signo de infecci6n.

Pie! Macerada:
5e produce al estar en contacto con el me-
dio humedo. La piel se observa blanca, hu-
meda, fragil, con epidermis que se elimina
espontoneornente, Fig. 20.

Pie! Gangrenada:
Piel inflamada, con calor local, enrojeci-
miento y a veces de color oscuro (morado
o cafe), fragil y dolorosa, que puede pre-
sentar crepitos a la palpaci6n, Fig. 21.
Recomendaciones clinicos para oplicocion
del Diagrama.
Estas recomendaciones han sido elabora-
das a partir de la experiencia clinico reco-
gida por el Instituto Nacional de Heridas
de Chile entre los cfios 2005 y 2012.
EI Diagrama de Volorocion de la Ulce-
ra de Pie Diobetico se aplica solo a los
pacientes que presenten alguna lesion
en los pies entre el tobillo y los ortejos
y que sean neuropcticos 0 neuroisque-
micos. Su cplicccion permite a la en-
fermera clasificar la ulcera y aplicar un
protocolo de curccion avanzada.
evcluccion y manejo de los pacientes
isquernicos corresponde al medico.
Sequn protocolo, no se debe aplicar
este Diagrama a personas con ulceros
de pie diobetico isquernico critico, a
quienes se les debe realizar curccion
tradicional y derivar a especialista.
La sala de procedimiento debe estar
correctamente iluminada. Referirse a
"Pauta de Autorizocion Sanitaria para
Salas de Procedimiento", Ministerio de
Salud, Chile 1997.
EI box de curccion debe ser comedo y
tranquilo.
Aplicar el Diagrama cada 30 dies
para observar clara mente el proceso
de cicctrizccion. En caso de ulceros de
pie diobetico infectadas, se recomien-
da cada 7 a 10 dies y una vez que el
paciente haya salido de la inleccion,
continuar cada 30 dies.
Evaluar cada Item del Diagrama duran-
te el proceso de curocion.
Se requiere una regia flexible, a veces
una lupa (de mano 0 de pie) y los ele-
mentos de curocion necesarios.
Si no se tiene experiencia en la aplica-
cion de este instrumento de evcluocion,
es recomendable aplicar los primeros
Diagramas ocompoficdo de profesio-
nales con mas experiencia.
No confundir el Item "aspecto" con la
evoluocion de la cantidad de tejido es-
facelado y necrotico. EI primero se re-
fiere al color que predomina y el segun-
do a que cantidad de tejido esfacelado
y necrotico presenta la lesion.
La suma de los porcentajes de tejido es-
facelado 0 necrotico y de granulacion
La
debe ser el 100% del tejido.
AI consultar el grado de dolor que tie-
ne el paciente, debe referirse cuonto
dolor tiene en la noche y no cuando 10
eston curando. Las alteraciones circula-
torias se yen mas afectadas al terrnino
del die.
Se debe aplicar la Escala Visual Ana-
loga (EVA) corroborando este resultado
con el suefio de la noche, si es necesa-
rio algun onolqesico, de que tipo y que
dosis para dormir.
Registrar los hallazgos en el momento
en que finaliza el procedimiento.
Una vez que todos los Items eston eva-
luados, se suman los puntajes de los 10
Items. EI puntaje obtenido perrnitirc re-
conocer cuantitativa y cualitativamente
a que closificccion de la ulcera de pie
diobetico corresponde.
La closificoclon de la ulcera del pie dia-
betico en base al Diagrama sera la pri-
mera etapa para la oplicccion de los
protocolos de curocion avanzada suge-
ridos en esta Guia.
'A ~...P~
IA'ULCERA DEL PIE DIABETICO
Dioqnostico de Enfermerla aQue elementos se utilizan para efectuar
el arrastre rneconicof
aPor que es necesario el dicqnostico de
enfermeria en la ulcera de pie dicbeticof Se recomiendan tres elementos:

EI dioqnostico de enfermeria proporciona 1. Solucion [isiolcqicc al 9%

la base para la seleccion de las intervencio- 2. Solucion Ringer Lactato
nes de enfermeria que perrnitircn alcanzar 3. Agua bidestilada
los resultados de los cuales es responsable
la enfermera, en este caso, la cicotrizocion Cualquiera de ellos alcanza la misma con-
total a troves de la curocion avanzada de centrocion plcsmotico y los tres presentan
un pH neutro que no altera el proceso de
heridas, utilizando un protocolo estandari-
cicotrizccion en la ulcera de pie diobetico.
zado sequn closificccion de la ulcera. (1231

Curccion avanzada de las ulceros del pie

La solucion Iisiolcqico. por su costo y efecti-
diobetico
vidad, es el elemento de eleccion en la ma-
aQue es una Curocion Avanzada? yorio de los establecimientos asistenciales
del pais y del mundo.
Es un procedimiento que se realiza limpian-
do la herida 0 ulcera con solucion fisiolo- Sequn las directrices de la Agency for
gica, dejando como cobertura un cposito Health Care Policy and Research (AHCPR),
interactivo, bioactivo 0 mixto. La frecuencia 1994, es el agente limpiador preferido.
Muchas de las soluciones que en el pasado
de la curocion depende de las condiciones
se hobion utilizado para lavar las ulceros
de la lesion y del cposito eleqido.!"
de pie diobetico, incluidas las de povidona
Arrastre Mecanico yodada, soluciones de dakin, ccido cceti-
co y agua oxigenada, son toxiccs para los
aQue es el Arrastre Mecanico? fibroblastos y, por 10 tanto, no se deben uti-
Es el lavado 0 irriqccion de la ulcera del lizar para este proposito.F"
pie dicbetico para eliminar los agentes aCual es la tecnico para realizar el
contaminantes que pueden actuar como arrastre meconicof
Fuente de infeccion. Implica escoger la so-
lucien adecuada y los medios rneconicos Existen cinco tecnicos diferentes para este
para su oplicccion sin lesionar el tejido fin:
de cicotrizocion, en especial en este tipo 1. Duchoterapia
de pacientes en quienes el objetivo princi-
2. Lavado con matraz
pal sera proteger las celulos que se hayan
3. Lavado con jeri nga
reproducido. Este procedimiento es ideal
4. Lavado con jeringa yaguja
para ulceros de pie diobetico infectadas.
(1231 5. Hidroterapia

723 Serie de Guias C/inicas Niunero 2 "Arrostre Mec6nico, Curoci6n y Toma de Cultivo, Ministerio de Sa/ud,2000.
724 Ayello EA; A critique of the AHCPRS consumer guide "Treating Pressure Sores", and Wound Core 7(5): 78, 2000.

FUNDAClON'INSTTUTO ACiO AlD ...

 II
De todas elias, en el caso de las ulceros del 2En que consiste el lavado con jeringa y
pie diobetico se recomiendan la duchotera- aguja?
pia y lavado con jeringa con aguja, cuyas
Se utiliza en ulceros de pie diobetico Gra-
presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm2, pre-
dos I y II. EI ideal es utilizar una jeringa de
siones efectivas y seguras para no destruir
las celulcs en reproduccion.F"
20 0 35 cc y una aguja NQ 19, que entre-
gan una presion de 2 kg/cm2. Este nivel de
2Que es la duchoterapia? presion permite maximizar la limpieza sin
dejar de proteger el tejido de qronulocion.
Es la tecnico de eleccion frente a ulcercs de (123)
pie diobetico Grados III, IV y V, ya que no
dofio el tejido en reproduccion porque la
presion que se alcanza no sobrepasa los 3
kg/cm2. Recordar que sobre 4 kg/cm2 hay
destruccion celular.(123)

Tecnica
Existen varias formas de realizar la ducho-
terapia. Una de ellas es usar una ducha de
poliuretano con una bajada conectada a
un matraz de suero, regulando la cantidad
a utilizar con la lIave de paso. En algunos
centres de salud se utilizan las duchas tradi-
cionales instaladas en los banos, efectuan-
do la duchoterapia con agua potable y a
continuocion tecnico csepticc con solucion
lisioloqico. Esta modalidad se usa cada
vez mas en los servicios de emergencias
o consultorios por las malas condiciones
hiqienicos en que ingresan los pacientes.
Hasta el momento no se han reportado in-
fecciones por el uso de agua potable. Una
manera sencilla y de bajo costa de fabri-
car una duchoterapia artesanal, es utilizar
un matraz riqido de solucion [isioloqico al
que se Ie realizan 20 a 30 orificios con una
aguja nurnero 19021, previa desinleccion
con alcohol, Fig. 22.

En el mercado chileno tornbien existen ro-

ciadores para efectuar esta tecnicc, aun-
que son de mas alto costo, Fig. 23.

125 Rodeheaver GT. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinFection.En: Krasner 0, GTRRGS. Chronic Wound
Care. Wayne:Health Management;200 1.

zAOODfLA ULCERA DEL PIE DIABETICO

Tecnica
Se utiliza una jeringa de 20 0 35 cc con
una aguja nurnero 19, la que se carga con
solucion fisioloqico. La aguja con jeringa
se coloca a unos 15 cm. de la lesion, la-
vando la ulcera en toda su extension, Fig.
24.
aQue otros elementos existen para
disminuir las colonias?

Las ulceros de pie diobetico se colonizan

ropidcrnente en un par de dies, especial-
mente con Estaphylococcus y Estreptococ-
cus, que representan los potoqenos predo-
minantes. La rnoyorio de las infecciones
son polimicrobianas. Mas de 50% de las
ulcercs infectadas contendro bacilos gram
negativos oerobicos y el otro 50% alberga-
rc especies oncerobicos.'?"

AI aumentar las bacterias se produce un

aumento de las metaloproteasas, 10 que
hace que la etapa inflamatoria se perpetue.
Para que esto no ocurra se recomienda el
arrastre meconico con solucion [isioloqico
y cdernos algunas soluciones que ayudan
a mantener controladas las bacterias:
Clorhexidina jabonosa al 2%: cntiseptico
de amplio espectro, destruye los gram ne-
gativos y positivos, contiene un emoliente
que permite eliminar las grasas 0 los cuer-
pos extraiios de las lesiones. Comienza
actuar a los 3 minutos y tiene un tiempo
residual de 6 heros. AI utilizar este pro-
ducto, se debe formar abundante espuma
en la lesion y dejarlo actuar sobre esto a 10
menos 3 minutos, Fig. 25. Posteriormente,
lavar abundantemente con solucion [isio-
loqico, para eliminar el detergente de la
clorhexidina, ya que este altera el tejido de
cicotrizocion. Si se utiliza diariamente no
puede ser por un periodo mayor a 3 dies,
por su toxicidad en los tejidos. Se puede
utilizar cada 7 dies con las mismas precau-
ciones, con la finalidad de disminuir la car-
ga bacteriana de la ulcera y de la piel."?
Solucion de Polihexanida con Betaina: esta
solucion limpiadora tiene polihexanida al
1%, betcino 1% y agua purlficodo al 1%.
Tiene un efecto sinerqico: su mecanismo
de cccion esto basado en el principio de
interoccion electromagnetico entre cargos
[otroccion -repulsion]. La polihexanida es
otroido y acumulada por otras sustancias
con carga; como consecuencia de ello, el
sistema bioloqico (bacteria) se ve afectado
de tal forma que Ie impide mantener sus
funciones naturales, rornpiendose la pared

126 Town JB. Management of foot lesions in the diabetic patient. En Rutherford R. y cols. Vascular surgery. Quinta Edi-
cion. Sounders. 2000.
127 Rodeheaver GT. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. En:Krasner 0, GTRRGS. Ghronic Wound
Care. Wayne:Health Management, 2001.
bacteriana. Las betainas son tensoactivas
can excelentes propiedades de limpieza y
descontaminaci6n. Se utiliza despues de
efectuar el arrastre rneccnico. Se aplica so-
bre la lesi6n con una gasa impregnada en
el producto por lOa 15 minutos, Fig. 26,
luego se retira la gasa y, sin lavar la ulcera,
se procede a aplicar el ap6sito primario.
En pacientes con tejido esfacelado 0 necr6-
tico se recomienda efectuar este procedi-
miento en cada curaci6n. En pacientes con
piel descamada se sugiere hacer el mismo
procedimiento en la lesi6n y en la piel pe-
riulceral. La polihexanida con betaina ac- En ulceros de pie diobetico Grados I y
tuo sabre bacterias y hongos y tornbien en II, tornbien se puede utilizar duchotera-
presencia de materia orqonico (sangre, pia, especialmente cuando se requiera
proteinas, etc).128 lavado de la piel periulceral.

Recomendaciones clinicas * Un arrastre rneconico muy enerqico

La irrigaci6n a alta presi6n y la limpie-
za mediante fricci6n con algod6n es-
tan contraindicadas en la limpieza de
ulceros de pie diobetico por interferir
negativamente en el proceso de cicatri-
zaci6n.
AI efectuar una duchoterapia artesa-
nal, se debe elegir s610 un cuadrante
del matraz para hacer los orificios.
Si se necesita secar la piel periulceral,
se debe hacer mediante tocaciones con
t6rulas de gasa, sin friccionar.
EI uso de t6rulas de algod6n 0 de gasa
para el secado 0 la limpieza de la ulce-
ra esto contraindicado actualmente.
En las ulcercs de pie diobetico infecta-
das la mejor forma de limpiar es me-
diante el arrastre rneconico suave con
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
tecnico de duchoterapia.
puede producir hemorragia 0, incluso,
aumentar la lesi6n por destrucci6n del
tejido en reproducci6n.
Los insumos utilizados deben ser de uso
individual. EI ideal es usar las solucio-
nes en frascos 0 bolsas individuales 0
eliminar la soluci6n restante si se utili-
zan matraces grandes. Si por motivos
presupuestarios la soluci6n no se puede
eliminar, el envase debe cerrarse con
tapa esteril y no puede ser guardado
por mas de 24 horas. Se debe dejar
establecidas fecha y hora de apertura.
En el caso de efectuar una duchotera-
pia artesanal, esto debe ser de un solo
uso y eliminarse de inmediato una vez
lavado el paciente.
Chile, 20052012

128 Dissemond Jet 01. A practice-oriented recommendation for treatment of critically colonised and locally infected
wounds using polihexanide, J Wound Technol 2010; 7:27-33.

TEGRAL AVANZADO bE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

""':: "

-
 Las soluciones utilizadas en arrastre
rneconico deben estar tibias. Las solu-
ciones fries producen vcsoconstriccion
que impide una limpieza adecuada de
10 ulcera y 10 Ilegada de los micronu-
trientes necesarios para 10 cicatriza-
cion. Una solucion caliente produce
una vcsodilctccion que facilita 10 he-
morragia, retardando 10 cicotrizocion.
Ante una ulcera sangrante, el objetivo
principal es detener 10 hemorragia me-
diante cornpresion. Si existen cuerpos
extra nos 0 contaminantes, deben ser
hexanida con betaina antes del desbri-
damiento.
Cuando exista solo tejido de granula-
cion, no es necesario utilizar polihexo-
nida con betoino en coda curccion.
Se debero bajar cargo bacteriana
coda 7 dies tanto de 10 lesion como de
10 piel periulceral, a troves de polihexa-
nida con betoino 0 clorhexidina jabo-
nosa 01 2%.
Sintesis de evidencia
(1171129,130,131,132,133

eliminados sin dejar de comprimir. Si

es necesario, solicitor 10 ayuda de otra
persona para realizar el arrastre rneco-
nico 0 retirar los cuerpos extrofios,
Losontisepticos no estcn recomendados
para realizar arrastre rneccnico por su
alto grado de toxicidad, a excepcion
de 10 clorhexidina jabonosa 01 2%,
cuyo uso es controversial, recornendon-
dose en ulceros de pie diobetico sucias
o infectadas por periodos cortos, tres
dies maximo, una vez 01 die, 0 una vez
coda 7 dies,
AI utilizar clorhexidina jabonosa 01 2
%, esto se puede colocar directamente
en 10 lesion 0 mediante un cposito.
Si es necesario soltar el tejido esface-
lado 0 necrotico, se puede utilizar poli-
La limpieza debe realizarse inicialmen-
te y en coda cambio de oposito.
Como norma se recomienda utilizar so-
lucien fisioloqico.
La presion efectiva es de 1-4 kg/cm2,
duchoterapia 0 jeringa de 20 a 35 ml
con aguja nurnero 19.
Nivel de Evidencia 1,
Grado de Recomendccion A.
EI desbridamiento en las ulceros de pie
diobeticol'"
2Que es desbridar?
Procedimiento que consiste en 10 elimina-
cion del tejido esfacelado 0 necrotico en
una ulcera por medios quirurqicos 0 rnedi-

129 Estudio Clinico "EI Efecto de 10 Polihexanida con Betaina en el Biofilm de las Ulceras Venosas" , Instituto Nacional
de Heridas, 2008. www.inheridas.cf
130 Falanga V Classifications for Wound bed preparation and stimulation of Chronic Wounds. Wound Repair Regen.
2000;8(5):347-52.
131 Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and Management of Venous Leg Ulcers. Toronto:RNAO;
2004.
132 Sapico FL,Ginunas Vj, Thornhill-Joynes M, et 01. Quan-Titative microbiol Infect Dis. 1986;5( 1). 321-8
133 Royal College of Nursing. The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practical Guideline.
KLondon: Center for Evidence Based Nursing and RCN, 2006.
134 Serie de Guias Clinicas Manejo y Tratamiento de las Heridas y Ulceras, Vol 3. Debridamiento y Manejo de Heri-
das Infectadas. Ministerio de Salud, Chile, 2000.
 II
cos, con el objetivo de obtener un tejido
limpio que permita 10 cicctrizccion.

iCuando desbridar?

Se recomienda desbridar una ulcera de

pie diobetico cuando tenga mas de 10%
de tejido esfacelado 0 necrotico, cuando
presente signos de infeccion aunque tenga
menos de 10% de estos tejidos 0 cuando se
prepara para un injerto.

iCuando no desbridar?

Ulceras de pie diobetico no infectadas, li-

bres de cuerpos extra nos, con menos de
10% de tejido esfacelado 0 necrotico.
Tampoco se recomienda el desbridamien-
to cuando el objetivo general del cuidado
para el paciente no considera 10 repara-
ci6n de 10 ulcera, ej. paciente terminal y los
pacientes con isquemia vascular.
iQue tipos de desbridamiento existen?
En nuestro pais se utilizan dos tipos de des-
bridamiento: quirurqico y rnedico-outolitico
o hiperosrnotico. Para seleccionar el tipo
de desbridamiento apropiado tanto para
el paciente como para el tipo de ulcera de
pie diobetico a tratar, es importante tener
presente los objetivos a conseguir: rapidez,
eficacia, disponibilidad, selectividad, au-
sencia del dolor, bajo riesgo de infeccion.
costo-efectividad.
intencion con mas de 30% de tejido esfa-
celado 0 necrotico.
Es un rnetodo rcpido y efectivo que se pue-
de realizar aunque 10 ulcera este infecta-
do; es semiselectivo porque 01 realizarlo
se destruyen vasos sangulneos sanos; es
dolaroso, tiene riesgo de injeccion por ser
un procedimiento invasive; tiene riesgo de
hemorragia, por 10 que se debe realizar
con mayor prudencia en pacientes con pla-
quetas bajas 0 con tratamiento anticoagu-
lante. Sequn 10 experiencia de 10 Funda-
cion Instituto Nacional de Heridas, muchas
veces el procedimiento debe combinarse
con un desbridamiento medico outolitico
o hiperosrnotico, cuyo usa dependerc del
exudado que presente.

iQue es el desbridamiento qulrurqlcof Recomendaciones clinicos"

Consiste en eliminar el tejido esfacelado 0 Por el riesgo de lnleccion.

lizar tecnico csepticc.
se debe uti-
necrotico utilizando un bisturi, Fig. 27, 0
tijera u otro instrumento afilado, procedi-
miento que se realiza en pobellon quirur-
Si el desbridamiento es amplio, utilizar
algun onolqesico 20 minutos antes del
gico 0 sola de procedimiento. Por su efi- procedimiento 0 aplicar anestesia local
cacia, es el procedimiento de eleccion en introderrnico 0 subcutonec.
ulceros de pie diobetico infectados 0 con
alto riesgo de infeccion, ulcercs en prepa-
rocion para injerto, ulcera de pie diobetico
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas
en proceso de cicotrizocion par segundo Chile, 2005-2012 '
 Si el paciente presenta hemorragia post
desbridamiento, comprimir la zona, le-
vantar la extremidad y una vez que se
haya detenido el sangramiento, aplicar
alginato como ap6sito primario.

Despues de realizar un desbridamiento

quirurqico, es util aplicar alginato en
las primeras 24 horas para ayudar a la
hemostasia. Despues continuar con 105
ap6sitos que sugiere el protocolo.

En 105 mercados nacional e internacional

existen otros sistemas de desbridamiento
quirurqicos avanzados para efectuar este
procedimiento que acortan 105 tiempos de
tratamiento, como son el uso de ultra soni-
do avanzado de alta frecuencia y la hidro-
cirugia. EI primero de ellos ocupa una cure-
to en forma de domo que vibra a 35 Khz,
convirtiendo la energia electrico en ondas
de ultrasonido y concentrcndose intensa-
mente sobre la ulcera. Una soluci6n salina
esteril transfiere la energia ultras6nica a la
lesi6n. Como resultado, el tejido necr6tico
y esfacelado son fragmentados y destrui-
dos, ayudando osi a su facil remoci6n con
el borde de la cureto+". Fig. 28.

Otro sistema avanzado es la hidrocirugia,

la que funciona en base a un chorro de
soluci6n salina esteril de alta presi6n que
transcurre paralelo a la superficie de la
herida. Permite al operador sujetar, cortar
y eliminar tejido sirnultcneornente, al mis-
mo tiempo que irrigar y aspirar la herida
con un unico instrumento. Ademos permite
diferenciar entre 105 tipos de tejido a tra-
yeS de la tecnico y de 105 distintos niveles
de potencia del instrumento, conservando
el tejido sane y localizando y eliminando
el tejido necr6tico 0 esfacelado. EI siste-
ma consta de una pieza de mano esteril.
desechable y de un solo uso, que se utili-
za para desbridar y limpiar heridas; una
consola electrico que crea el chorro que
permite que la pieza de mano funcione y
un pedal con el que se maneja la conso-
la. A medida que se aumenta la potencia
de estc, puede cortarse tejido mas duro y
fuerte136. Fig. 29.

135 Sistema de desbridamiento de heridas por ultrasonido, Hospimedica en Espana, Abril 2008.
136 Las experiencias con chorro de agua hydrosurgery sistema herida en el desbridamiento. World Journal of Emer-
gency Surgery, 2007;2; 10-10.

---~I'~~~"~'
=========
Ambos sistemas estcn recomendados en su- En cambio, el hidrogel utilizado en cual-
perficies a desbridar extensas 0 profundas, quiera de sus presentaciones, gel amorfo 0
como las ulceros de pie diobetico Grados lamina, es no oclusivo. EI tiempo maximo
IV y V, permitiendo acortar los tiempos de de permanencia es de 3 dias. Si se utiliza
limpieza. gel amorfo, este debe cubrirse con tull, Fig.
30, transparente no adhesivo 0 siliconas
2Que es el desbridamiento medico?
para evitar que el cposito pasivo absorba
Es aquel que se realiza por medios rneconi- el agua del gel. Si solo se cuenta con oposi-
co, enzirnotico, outolitico 0 hiperosmotico. to pasivo como secundario, debero dejarse
En otros poises se utiliza cdernos una mo- solo por 24 horas. Si se utiliza lamina de
dalidad de desbridamiento bioloqico cono- hidrogel no es necesario utilizar coberturas
cida como Terapia Maggot 0 Metodo de interactivas como secundarias, ya que las
Larvaterapia que utilize larvas de mosca pasivas funcionan muy bien con cornbios
Lucilla Sericata. Es un metodo que se utili- cada 3 dias por la cubierta de poliuretano
za para la rernocion del tejido esfacelado que cubre la lamina.
o necrotico.P?' Este rnetodo oun no ha side
probado cientificornente en nuestro pais. Los hidrogeles mantienen un ambiente hu-
medo adecuado en la ulcera que permite
Considerando que el desbridamiento rnedi- que el organismo sea capaz de eliminar el
co-rneconico y el enzirnotico corresponden
tejido esfacelado 0 necrotico por dos vias:
a tratamientos tradicionales, en esta guia
1) la "autodigestion", por la estimulccion
solo se desorrollorcn el desbridamiento au-
de la miqrccion celular que permite que los
tolitico e hiperosmotico.
rnocroloqos y los polimorfonucleares fago-
2En que consiste el desbridamiento citen el tejido esfacelado y 2) la cctivocion
autolftico? de las enzimas proteoliticas del organismo
para degradarlo hasta convertirlo en dese-
Es aquel que se utiliza despues del desbri-
chos eliminables mediante el lavado por
damiento quirurqico 0 con tejido esfacela-
arrastre rneconico. Es un proceso natural,
do <30%, en ulceros con exudado escaso
y que consiste en colocar un oposito inte-
ractivo [oposito transparente adhesivo) 0
bioactivo (hidrocoloide 0 hidrogel) sobre la
lesion, previo lavado por arrastre meconi-
co. 1134)

En el caso de las ulceros de pie diobeti-

co solo se recomienda el hidrogel, siempre
que tengan exudado escaso. EI hidroco-
loide no se recomienda por ser un cposito
oelusivo que interfiere en la circulccion pe-
rilerico al igual que el transparente adhesi-
VO, que es semioelusivo. Adernos. si el pa-
eiente tiene riesgo de inleccion. cualquiera
de estos dos opositos podria aumentar su
riesgo, por la oelusividad de la cobertura.

" I 0 INTEGRAL AVANZADO DE'tP!ULCERA DEl PIEDIABETICO

-
 indoloro, selectivo, c6modo para el pacien- tejido esfacelado y necr6tico a troves de la
te y costo-efectivo. (1171 absorci6n de fluidos de la herida 0 ulcera.

Recomendaciones elinicas* Actualmente en el mercado nacional exis-

No se recomienda su uso en ulceros de
pie diobetico infectadas; es necesario
tratar primero la infecci6n.
Si en la lesi6n no hay exudado, el pro-
ceso de desbridamiento no comienza a
actuar de inmediato; se necesitan 72 a
96 horas despues de aplicado el pro-
ducto para que las enzimas proteoliti-
cas comiencen a actuar.
S610 se puede usar con exudado
so.
ten tres ap6sitos que se utilizan para este
fin: las gasas con eloruro de sodio, Fig. 31,
los ap6sitos de miel y los de Ringer, cuyo
uso sera explicado en el capitulo corres-
pondiente a ap6sitos de esta guia.
Aunque para los ap6sitos de miel y los de
Ringer no existe suficiente evidencia en la
literatura internacional, se desorrollorcn
dado que cuentan con la experiencia clini-
ca de la FINH.
esco-
Sintesis de evidencia (114,117,1341

AI realizar la curaci6n no se debe rnez-

EI desbridamiento quirurqico, autolitico
elar la cobertura con productos quimi-
o hiperosm6tico debe realizarse inicial-
cos.
mente y en cada cambio de ap6sito, en
EI tiempo de duraci6n del ap6sito es presencia de tejido esfacelado 0 necr6-
3 dias, pero si existe extravasaci6n de
tico.
liquidos, la curaci6n se debe realizar
La tecnico de desbridamiento quirur-
cuando sea necesario.
gico, autolitico 0 hiperosm6tico debe
Una excesiva exposici6n del hidrogel seleccionarse valorando datos como la
sobre la ulcera puede provocar mace-
extensi6n, profundidad y exudado del
raci6n en la periferia y aumento de cl-
tejido esfacelado y necr6tico.
gunas bacterias como pseudomonas y
EI desbridamiento medico enzirnotico y
acinetobacter.
el rneccnico no son costo-efectivos.
Si el tejido necr6tico esto muy duro y
seco, realizar cortes con bisturi en el Nivel de Evidencia 1,
tejido y sobre este colocar el hidrogel, Grado de Recomendaci6n A
con cambios cada 24 horas, hasta que
se haya retirodo 70% del tejido necr6ti-
co. Despues continuar con las recomen-
daciones de su uso.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas
Chile, 2005-2012.

aQue es un Desbridamiento
Hiperosm6tico?

Es la eliminaci6n del tejido esfacelado 0

necr6tico por diferencia de osmolaridad.
Se aplica un producto de alta osmolaridad
en la lesi6n, provocando la eliminaci6n del

- I'
Toma de Cultivo oj Infecciones leves:

No representan un riesgo para la ex-
zQue es la Toma de Cultivo?
tremidad; celulitis de menos de 2 em
Esel procedimiento mediante el cual se ob- de extension y ulceros superficiales, las
tiene una muestra para estudio rnicrobiolo- que pueden ser tratadas en forma am-
giCO.(123) bulatoria. En pacientes sin tratamiento
cntibiotico previo, eston preferentemen-
zA que se Ie toma cultivo?
te causadas por cocos grampositivos
En las infecciones de pie diobetico, los cerobicos (S. aureus, estreptococos y
agentes participantes vcrion seg6n se trate enterococos), en mas del 90% de los
de una inleccion superficial 0 profunda, del casos.
tiempo de evolucion y del uso previo de
antimicrobianos en el paciente. Las infec- En este tipo de lesiones, los bacilos
ciones superficiales agudas adquiridas en gramnegativos aerobios (Klebsiella
la comunidad y sin tratamientos antibacte- spp, Proteus spp, E. coli yeventualmen-
ria nos previos son generalmente provoca- te Pseudomonas spp) se cultivan ocasio-
das por Staphylococcus aureus 0 Strepto- nalmente y las bacterias onoerobicos
coccus spp y no siempre requieren uso de rara vez.P? La conducta a seguir es el
antimicrobianos. Las infecciones profundas tratamiento local, sin la necesidad de
y/o cronicos son polimicrobianas en mas tomar cultivo.
de 50% de los casos, con porticipocion
bj Infecciones moderadas 0 graves:
de 3 a 5 agentes como promedio, siendo
Representan una amenaza para la ex-
relevante la presencia de anaerobios que
provocan mayor necrosis y dofio a la le- tremidad: celulitis mas extensa y ulce-
si6n. En ellas debe intentarse siempre un ras profundas. Habitualmente necesitan
dicqnostico bccterioloqico preciso a troves hospitolizoclon. La coexistencia de os-
de cultivo oerobico y onoerobico.F" teomielitis es frecuente. Se debe culti-
var aerobios y anaerobios y se torncro
La cronicidad y la repeticion de tratamien- biopsia de hueso frente a una osteo-
tos ontibioticos lIevan a la seleccion de flo-
melitis. La etiologla es polimicrobiana
ra bacteriana gramnegativa y grampositi-
generalmente, oislcndose una media
va rnultirresistente.!"
de 5 agentes distintos por muestras, de
La closilicccion propuesta por Karchmer y los que en promedio 3 son aerobios y
Gibbons ha mostrado su utilidad y resulta 2 son onoerobios.!" En la Tabla 6 se
bastante simple al momento de decidir si se muestran los agentes mas frecuentes en
toma cultivo y de que tipO.138 Distingue las este tipo de lesiones.
lesiones en:

137 Williams C. "Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria" Br.Nursing, 1990.
138 Karchmer A W, Gibbons GW: Foot infections in Diabetes: evaluation and manegement. Curr Clin Topics Inf Dis
1994,14: 1-22),
139 Lipsky BA. Evidence- based antibiotic therapy of diab teetic foot infections FEMS. Immunol Med Microbiol
1999;26; 267-76.
140 D. Marti, Tratamiento de la lnleccion en el pie Diabetico, Espana 2004: 11-12.

'A 150 DE tA
63 ~
ULCERA DEL PIE DIABETICO
 AEROBIOS (2/3) ANAEROBIOS (1/3)

Grampositivos Staphylococcus aureus 20% Peptostreptococcus spp 14%

Streptococcus spp 11% Clostridium spp 2-3%

Enterococcus spp 8%

Gramnegativos Proteus spp 5% Bacteroides spp. 11%

E.coli, Klebsiella spp

Enterobacter spp y

Pseudomonas spp 2-3%

" . c/u

Adaptada y resumida de Gerding D.N.141

c) Infecciones que amenazan la vida del piadamente. Las ulceros sin evidencias
paciente: clinicos de infeccion no deben ser cultiva-
Celulitis masiva, abscesos profundos y das.142
fasceitis necrotizante. Se suelen asociar
En las ulceros de pie diobetico infectado
a toxicidad sisternico e inestabilidad
profundo, a veces no hay sintomatologia
rnetobolico. Casi siempre es necesaria
sisternico, solo localizada, pero igual se
la cirugia urgente. La cantidad de bee-
debero tomar cultivo oerobico y onoerobi-
terias anaerobias involucradas es muy co.
superior a 80% de los casos. Se debe
tomar cultivo cerobico y onoerobico en eQue se reclizoro en ellaboratorio?
pcbellon, ya sea de tejido 0 de hueso y
A toda muestra que ingrese se Ie hero un
dos hemocultivos.1140)
examen directo con Tincion de Gram que
~Que utilidad tiene tomar un cultivo en la perrnitiro determinar en aproximadamen-
Ulcera del Pie Diobeticof te 10 minutos la presencia 0 ausencia de
bacterias u hongos y las caracteristicas de
EI cultivo perrnitiro identificar el 0 los agen- Gram (+) 0 Gram (-). Sirnultoneornente se
tes etioloqicos causantes de la inleccion. reclizoro la siembra en los medios de culti-
pero solo si las muestras son tomadas opro- vo adecuados al tipo de muestra.

141 Gerding DN. Foot infections in diabetic patient: The role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995;20(5uppI2):5283-8.
142 European Wound Management Association (EWMA). Position document: identifying criteria for wound infection.
London: MEP; 2005.

I' 1 I
aQue datos debe Ilevar la orden medica y con la ayuda de un hisopo mojado con
el envase de la muestra? solucion fisioloqico previo al transporte. EI
tubo se debe transportar al laboratorio 10
La orden medica que ocornpofio la mues-
mas rcpido posible en forma vertical.
tro al laboratorio debe lIevar los siguientes
datos: Si no se dispone de estos medios, la mues-
tra se envioro de inmediato al laboratorio
1. Nombre del paciente en un tubo 0 contenedor esteril con suero
2. NQ de ficha clinico Iisiolcqico, e incluso agua destilada. Tam-
3. ldentificccion del servicio de salud y bien si la lesion esto exudativa se puede
unidad de procedencia extraer liquido en una jeringa que se debe
4. Tipo de cultivo solicitado enviar de inmediato al laboratorio de mi-
crobiologia, sellada y sin burbujas. EI me-
5. Ubicocion onotornico de la lesion en la
dio de transporte Stuart 0 Amies (jalea ce-
que se obtuvo la muestra
leste) es un medio solido que permite tomar
6. Fecha y hora de la toma de la muestra
la muestra introduciendo una torula esteril
7. ldentilicocion y firma del medico solici-
tante
8. Dicqnosticos clinicos
9. Uso de antimicrobianos en el paciente.
ldentificccion del envase de la muestra:
1. Nombre del paciente
2. NQ de ficha clinico
3. Tipo de muestra
4. Fecha y hora de su obtencion

aCual es la tecnico para la toma de cultivo

cerobico y oncerobicof

La muestra se toma con tecnico cseptico

previo arrastre rneccnico con suero fisio-
16gico. En ulceros con tejido esfacelado/
necrotico y de granulacion, la muestra
debe ser tomada en el lugar en que exista
tejido necrotico previo desbridamiento de
este, obteniendo un trozo de tejido viable
del porte de una lenteja (0,5 cm), Fig. 32,
usando una cureta, pinza quirurqico 0 bis-
turi, para obtener un trozo 0 un raspado
de tejido. Esta muestra se deposita en un
medio de transporte proporcionado por
el laboratorio de microbiologia, como por
ejemplo caldo Tioglicolato, que permite cul-
tivar aerobios y anaerobios, Fig. 33. EI tro-
zo de tejido obtenido se transporta al tubo

., . LCE DEL PIE DIABETICO

embebida en exudado, pero se debe tener
presente que solo permite el desarrollo de
bacterias AEROBIAS y hongos.
En caso de osteomielitis, el medico debero
extraer el hueso daiiado y retirar un trozo
viable 0,5 cm), para biopsia que debe
ser enviada a microbiologia en un medio
de transporte proporcionado por el labo-
ratorio como caldo Tioglicolato 0 tubo de
ensayo esteril con solucion Iisioloqico.
Las muestras deben ser enviadas 10 antes
posible al laboratorio ( 30 min a 2 horas),
ya que con el paso del tiempo los microrga-
nismos presentes van perdiendo viabilidad.
Sin embargo si una muestra ha sido toma-
da en medio de transporte y no ha sido
enviada en el plazo adecuado no debe
eliminarse, debe trasladarse igualmente al
laboratorio, especificando la fecha y hora
de la obtencion .
Nunca refrigerar las muestras para
cultivo, mantener a temperatura
ambiente hasta ser enviadas al
laboratorio (a excepcion de la
muestra de orina).
Recomendaciones clinicas*
EI dioqnostico de inleccion es clinico;
el cultivo es para conocer el 0 los agen-
tes causales.
Las muestras obtenidas de abscesos 0
bulas por puncion aspirativa con jerin-
ga tombien son utiles para el dicqnosti-
co bccterioloqico, si bien tienen menos
sensibilidad (50%) que las obtenidas
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridos,
por curetaje. 143
143 Revista Chilena de Infectologlo, volumen N 18 pags. 212-223, 2001.
FUNDACl6~: NSTITUT . I
La muestra de hueso para biopsia no
sirve para estudio mlcrobioloqlco ya
que utiliza formalina que destruye los
microorganismos.
En pacientes febriles 0 con sintomas de
infeccion severa se recomienda tomar
tornbien hemocultivos, 10 que puede au-
mentar el rendimiento del estudio etiolo-
gico, oun cuando solo en un porcentaje
bajo de estas infecciones se produce
bacteremia. (143)
Toda toma de cultivo debe ser realiza-
da con tecnico oseptico, usando mate-
ria I esteri I.
Si se tiene programado efectuar un la-
vado con clorhexidina jabonosa 0 poli-
hexanida con betaina, se debero tomar
primero el cultivo y despues realizar el
lavado para bajar la carga bacteriana.
En pacientes sometidos a aseo quirurqi-
co, el cultivo se debe tomar en pobellon
al terrnino del procedimiento.
En general, no se recomienda tomar
muestras obtenidas de trayectos fistulo-
sos ni muestras superficiales de la ul-
cera ya que la microbiologia aislada
puede no reflejar exactamente 10 que
ocurre en profundidad.
A temperatura ambiente, las bacterias
aerobias y algunas anaerobias aero-
tolerantes pueden permanecer viables
por 72 horas en medios de transporte
o en caldos de cultivo .
Si no se dispone de cureta, se puede
utilizar pinza quirurqico 0 bisturi, siem-
pre y cuando se tenga experiencia en
su uso.
Chile, 2005-2012
 En pacientes con tratamiento cntibioti-
co se puede tomar 10 muestra sin sus-
pender el medicamento, informando
laboratorio su tratamiento.
No tomar muestras superficiales con
torulas porque inevitablemente est6n
altamente contaminadas por multiples
microorganismos que no se correlacio-
non con los verdaderos potoqenos que
participan en 10 inleccion.':"
Sintesis de evidencia (61,123,125,134,142)145,146,147
,148,149,150
EI dicqnostico de 10 inleccion de 10 ul-
cera del pie diobetico es clinico.
Los datos del laboratorio de microbio-
logia confirman los agentes etioloqicos
de 10 inleccicn y orientan 10terapia an-
timicrobiana.
No realizar cultivos sistem6ticos.
Para obtener muestra microbioloqico,
extraer un trozo de tejido viable.
zCu61 es el manejo local de 10 ulcera de
pie diobetico infectada?
01
Se debe efectuar curccion avanzada de las
ulceros de pie diobetico infectadas remo-
viendo todo el material extrafio yeliminan-
do el tejido esfacelado y necrotico a troves
del desbridamiento quirurqico. Lavar pro-
lijamente con duchoterapia, lavar 10 piel
con clorhexidina jabonosa coda 7 dias y
en coda curccion aplicar polihexanida con
betaina, hasta eliminar completamente el
tejido esfacelado y necrotico. Como opcsi-
tos primarios se utilizar6n los bactericidas a
base de plata. Si el exudado es moderado
a abundante se utiliza plata nanocristalina,
Fig. 34, alginato con plata, carboximetil-
celolusa con plata, espumas con plata 0
carbon activado con plata. En lesiones con
exudado escaso, como ocurre en pacientes

Nivel de Evidencia 1,
Grado de Recomendocion A

Manejo local de 10UPD infectada

En 10 seccion correspondiente a lnfeccion

se explico claramente 10 diferencia entre
colonizocion e inlecclon. punto fundamen-
tal para el manejo posterior de la ulcera.

144 Procedimientos tecnicos de laboratorio. Vol. 1: Seccion 1 Instituto de Salud Publica, Chile, 1994.
145 Principios de las mejores practices: 10 infeccion de las heridas en 10 practice clinica. Consenso Internacional.
Londres:Mep; 2008.
146 Bowler PG, Duerden BI, Armstrong D. Wound microbiology and associated approaches to wound management,
Clin Microbiol Rev. 2001; 14(2):244-69.
147 Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical sings and symptoms used to identify localized
chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001 ;9(3): 178-86;
148 O'Meara S,AI Kurdi 0, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (review). The Cochrane Li-
brary 2008
149 John Wiley & Sons. European Wound Management Association (EWMA). Position document: identifying criteria
for wound infection. London: MEP; 2005
150 Bolan G. "Syphi/lis in Infected Persons, AIDS Clinical Care",2(2),2000.

I I': _
 con pie diobetico mixto infectados, se utili-
zan bactericidas con plata que mantengan
hidratado el tejido, tales como las gasas
con plata. Si el exudado es casi nulo, se
debe lubricar la lesion con hidrogel amorfo
antes de aplicar el cposito con plata.
La piel periulceral se debe proteger con
protectores cutoneos a base de agua, tull,
urea, emulsionados 0 glicerina si esto nor-
mal, descamada 0 eritematosa; en caso
de rnocerocion. proteger con alginatos 0
espumas hidrofrlicas. Cubrir con oposito
tradicional 0 tradicional especial. Fijar con
venda semielasticada y tela de rayon. Efec-
tuar curocion diaria. Si al cabo de 5 dies
ha pasado la etapa aguda, pero continua
infectado, se puede realizar curaciones dio
por medio con opositos bactericidas antes
mencionados y tornbien los tull con plata
siempre que el exudado sea escaso. Una
vez que haya cesado la inleccion, se conti-
nua el protocolo sequn corresponda al tipo
de tejido y exudado. Si al cabo de 5 a 7
dies no ha pasado la etapa aguda y el pie
del paciente se continua comprometiendo,
aumentando el tejido necrotico, el exudado
purulento de mal olor y existen alteraciones
rnetobolicos como un aumento de la glice-
mia mantenida, el paciente debe ser deri-
vado a medico cirujano.
Durante todo el periodo en que la ulcera
este infectada, el paciente debe mantener
el pie en reposo, sin apoyar, pero realizan-
do ejercicios programados dirigidos a mo-
vilizar los ortejos y el pie en general, con
movimientos de flexion y extension, movi-
mientos rotatorio y todo aquello que ayude
a mantener la tonilicocion del pie, por 10
menos 10 veces al die durante 10 minutos,
para una recuperocicn precoz.
Adernos se debe Ilevar un control estricto
de la glicemia con una olirnentccion ade-
cuada, que incluya liquidos, sequn condi-
ciones fisiopotoloqiccs del paciente.
- FUNDACION 1N:~rJrUTO NACIONAl DE HERIDAS
EI manejo de la UPD se describe en la Ta-
bla 7.
Recomendaciones cliniccs"
Si el exudado de la ulcera se ha extra-
vasado, la cobertura debe ser cambia-
da de inmediato.
No se debe hacer mezclas para efec-
tuar ellavado por arrastre meconico en
la ulcera. Los productos a utilizar estcn
fabricados por profesionales especia-
lizados en la materia en sus respecti-
vas industrias. Si se hacen mezclas, la
solucion original se transforma en un
producto que pierde sus cualidades y
puede lIegar a ser nocivo 0 toxico.
No se recomienda el uso de amonios
cuaternarios en las ulceros por ser toxi-
co para las celulos en reproduccion,
En ulceros sucias con tierra, pus u otros
elementos se debe efectuar un lavado
con [obon. recornendondose la clor-
hexidina jabonosa al 2%; el lavado se
debe efectuar con movimientos rotato-
rios y produciendo espuma, lavando
abundantemente con suero una vez
terminado el procedimiento. Esta tecni-
ca no debe ser repetida por periodos
largos (maximo 3 dies].
No se aconseja el uso topico de rnedi-
camentos porque la mayoria son cito-
toxicos.
EI uso de polihexanida con betaina en
cada curccion perrnitiro disminuir la
carga bacteriana y un mejor desbrida-
miento quirurqico.
Si se utiliza carbon activado con pla-
ta ionico, no se debe cortar el cposito
porque la plata mancha 0 decolora la
piel y el carbon activado se inactiva.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.
 II
Aplicocion del Si, cada 7 dies Cuando pase la inleccion. continuar cada
Diagrama de 30 dies.
Volorocion UPD

Toma de cultivo Si, oerobico Solo si empeora al cabo de 7 dies, se debero

y onoerobico tomar un nuevo cultivo con hemocultivos.
(Infecciones
profundas)

Arrastre Si, con Utilizar como minimo 500 ml de solucion

rneconico duchoterapia Hsioloqico.

Desbridamiento Si Se utilizorc en cada curocion, mientras persista la

quirurqico inleccion.

Desbridamiento No Los hidrogeles no son bactericidas.

autolitico

Uso de Si Se oplicoro en cada curccion, cuando exista

Polihexanida con tejido esfacelado y necrotico.
Betaina

Lavado con Aplicar en la piel Cada 7 dies 0 en los 3 primeros dies.

Clorhexidina periulcerada
Jabonosa al 2 %

Protectores de la Si En piel macerada 0 gangrenada utilizer:

piel Aiginatos
Espumas hidrofilicas no adhesivas
En piel descamada 0 eritematosa utilizar:
Acidos grasos hiperoxigenados, urea, tull
Protector cutoneo sin alcohol
Emulsionados, glicerina

Apositos primario Si, mixtos Con exudado moderado abundante:

bactericidas Plata nonocristalina,
Aiginato con plata,
Carboximetilcelulosa con plata,
Espuma con plata,
Carbon activado con plata
Con exudado escaso:
Gasa con plata

Aposito Si, pasivos Tradicional 0 tradicional especial

secundario

Fijacion Si Venda semielasticada + tela de rayon.

-
E.U. Isabel Aburto

AVANZADCl~~~.
DE'LA ULCERA DEL PIE DIABETICO
~
II
Sintesis de Evidencia (61),(101LP07LP25),(1421.151, Manejo de los problemas mas importantes
152.153,154.155,156,157,158 de la piel en pacientes con UPD.

EI dioqnostico de inleccion es en base zQue problemas presenta la pie I del pie

a signos clinicos. diobeticoj

Los datos dellaboratorio de microbiolo- La piel en la persona diobeticc estc some-

gla confirman los agentes presentes en
la lesion y orientan la terapia cntibioti-
ca.
No se recomienda la reolizccion siste-
matica de cultivo en ausencia de signos
clinicos de infeccion.
tida a los efectos directos de la hiperglice-
mia y a los del deficit 0 resistencia a la
insulina. Como en otros tejidos, las afec-
ciones macro y microvascular unidas a la
neuropotio outonornico y sensorial, dismi-
nuyen las defensas de la piel hociendolo
mas vulnerable a los agentes externos.

EI empleo de opositos con plata dismi-
nuye la carga bacteriana y permite con-
trolar la infeccion por 10 que se debe
considerar como de primera linea en el
tratamiento de la carga bacteriana.
Por otro lado, la olterccion de la fibre de
colcqenos de la piel similares a las produ-
cidas por la edad, producen un envejeci-
miento precoz de la piel de las personas
diobeticos.!"?

Esto contraindicada la oplicccion local Aunque no se puede hablar de verdade-

de ontibioticos de uso sisternico.
EI arrastre rneconico y el desbridamien-
to quirurqico deben realizarse inicial-
mente y en cada cambio de cposito.
ras complicaciones croniccs. sl es cierto
que hay un gran nurnero de alteraciones
cutoneos que se asocian en mayor 0 men or
grado con la presencia de diabetes melli-
tuS.160

Nivel de Evidencia 1, En la fisiopatologla de las manifestaciones

Recornendocion A cutoneos de la diabetes se han implicado

151 Bowler PG, Duerden BI, Armstrong D. Wound microbiology and associated approaches to wound management,
Clin Microbiol Rev. 2001; 14(2):244-69.
152 Gardner SE, Frantz RA, Doebbeling BN. The validity of the clinical sings and symptoms used to identify localized
chronic wound infection. Wound Repair Regen. 2001;9(3): 178-86.
153 O'Meara S,AI Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (review). The Cochrane
Library 2008. John Wiley & Sons.
154 Principios de los mejores ptocticas: la infecci6n de los heridas en la practice clinica. Consenso internacional.
Londres: MEP; 2008.
155 Drosou A, Falabella A, Kisner R. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Wounds. 2003; 15(5): 149-66.
156 Fumol ], Braham C, Paquet P, Pierord-ironchimont C, Pierard GF. The beneficial toxicity paradox of antimicrobials
in leg ulcer healing impaired by a polimicrobial flora: a proof-of concept study. Dermatology. 2002;204; 570-4.
157 Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Toronto: RNAO;
2004
158 Tavadia 5, Bianchi J, Dawe RS, McEvoy M, Wiggins E, et al. Allergic contact dermatitis in venous ulcers legs pa-
tients. Contact Dermatitis. 2003;48(5):261-5.
159 Paez E. Piel y diabetes mellitus. Dermatol venez 1999;3 1(supl 1): 40-6.
160 Diabetes Mellitus. En: Farreras R. Medicina Interna. 14 ed. Espana: Harcour; 2000

I
 II
onomolios vasculares tanto macro como rnicoticcs, lipodistrofias locales, escleroder-
microvasculares (arteriolas, capilares y ve- mia, pruritus, vitiligo, psoriasis, entre otras.
nulas), mayor predisposicion alas infeccio-
En este capitulo se revisorcn las patologias
nes, alteraciones neuropoticos, exceso de
mas comunes que se ocasionan en el pie
metabolitos circulantes, aumento en la co-
del paciente diobetico:
lagena glucosilada insoluble y algunas de
ellas de causa desconocidc.I?' Hiperqueratosis

Tanto los diobeticos Tipo 1 como los Tipo Es un engrosamiento del estrato corneo,
2 presentan problemas en la piel. Los dia- con mayor 0 menor grado de acantosis,
beticos Tipo 2 desarrollan problemas de originando 10 que se conoce popularmen-
10 piel mas relacionados con la inieccion, te como "callos", Fig. 35. Las causas mas
mientras que los Tipo 1 con la autoinmuni- frecuentes son la presion del calzado, las
dad. prominencias osecs y las alteraciones bio-
rneconiccs del pie. Su dioqnostico es emi-
Los infecciones de la piel en los diobeticos nentemente clinico. presentcndose con un
Tipo 2 parecen ser relacionadas con el mal centro mas grueso que se extiende en pro-
control y mayores niveles de hemoglobina fundidad y que generalmente es doloroso
glicosilada. a la presion tangencial. Si no son tratadas
precozmente, se producen hematomas y
aCuales son las principales patologias fisuras hasta ulcerarse. Su tratamiento con-
que afectan el pie de un paciente siste en la oblocion, en forma periodical
diabetico? por podoloqo, mensualmente 0 cada 15
dies y en algunos casos en particular, se-
Existen las propias de la piel del pie diobe-
manalmente, para evitar la Iormocion que-
tico y otras relacionadas con la diabetes.
rctosico. Es recomendable tornbien utilizar
Entre las lesiones cutoneos limitadas al pie emolientes como 10 urea. Se debe trabajar
dicbetico se encuentran: con el paciente para evitar los factores de
presion con medidas ortopedicos simples 0
a) Derivadas de procesos infecciosos:
Onicomicosis
Onicocriptosis y paroniquia
Tinea pedis
b) Derivadas de la neuropaHa yangiopa-
tic:
Hiperqueratosis
Ulceras perforantes
Gangrena

Entre las otras patologias derivadas de su

diabetes propiamente tal que ofectorcn al
pie, se encuentran: necrobiosis, foliculitis,

161 Grupo Diabetes SAMFYC. La piel. Espana: SAMFYC; 2000

~""i-~

A. 'DEM ULCERA DEL PIE DIABETICO

II
borde de la ulcera. En ulceros cavitadas se
usan mechas que se aplican en forma de
espiral y de manera holgada; en ambos
tipos de ulceros se utiliza oposito tradicio-
nal, tradicional especial 0 espumas pasivas
o hidrolilicos como cposito secundario. Se
fija con venda y tela de rayon. EI cambio
se realiza de acuerdo a la cantidad de
exudado, con un tiempo maximo de per-
manencia de tres dies.
Recomendaciones clinicos "
Si el cposito se encuentra seco, al corn-
biarlo es necesario saturarlo con solu-
cion Iisioloqico para ayudar a su remo-
cion.
En las cavidades, el alginato se debe
aplicar en forma holgada y en espiral
para evitar puntos de isquemia.
Trozos de alginatos colocados entre los
ortejos son utiles para prevenir la mi-
cosis interdigital. EI cambio debe ser
diario.
No se debe mojar el alginato antes de
colocarlo en la ulcera porque pierde
sus propiedades.
Si despues de efectuar desbridamiento
quirurqico y oun persiste tejido esface-
lado 0 necrotico en la lesion con exuda-
do moderado 0 abundante, el alginato
cctucro como un desbridante outolitico
por segunda intencion.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.
776 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection.
London: MEP Ltd. 2000.
777 Kaehn K. The active solution. Careful removal of tge wound surface is a important precondition for wound healing
, Die 5cwester Der Pfleger. 2005, Vol. 44:5-7
778 Brett DW. A discussion of silver as an antimicrobial agent: alleviating the confusion. Ostomy Wound Manage
2004;50(9A suppl): 75-7OS
FUNDACIO' NSTJU
APOSITOS MIXTOS
aA que corresponden los Apositos Mixtos?
Son coberturas con diferentes niveles de
permeabilidad que combinan las caracte-
risticos de distintos tipos de opositos: pa-
sivos, interactivos, bioactivos y otros. Per-
tenecen a este grupo los antimicrobianos,
absorbentes, hiperosmoticos y regenerado-
res (114), Tabla 10.176
I. Apositos antimicrobianos.
aComo octuon los opositos
antimicrobianos?
la colonizccion y posterior infeccion de las
ulceros de pie diobetico retarda el proceso
de cicotrizocion, por 10 que actualmente la
investiqocion clinico ocentuo la importan-
cia de reducir al rninirno la carga bacteria-
na de las ulceros."?
En el mercado existen cpositos con elemen-
tos como la plata, que permiten destruir
(bactericida) 0 inhibir [bocteriostotico] las
bacterias.
ala plata tiene efecto bactericida?
la plata es un metal inocuo para el ser hu-
mano y sin actividad antimicrobiana, pero
la plata ionico (Ag+J, es decir, aquella con
carga positiva, inhibe el crecimiento de
microorganismos como bacterias, hong os,
levaduras, virus y protozoos. Su eficacia
depende de para metros tales como con-
centrocion, tipo de microorganismos y del
sustrato, odernos de temperatura, pH, hu-
medad, sustancias interferentes, y niveles
de oxlqeno.l/"
 II
TABLA 10. APOSITOS MIXTOS EN ULCERAS DE PIE DIABETlCO(176)

CLASIFICACION llPOS DE APOSllOS INDICACION FRECUENCIA

DE CAMBIO
I
I

ANTIMICROBIANO Aiginato con plata Infecci6n Diorio

BACTERICIDA Corboximetilcelulosa Infecci6n Diorio
con plata
Corb6n activado con Infecci6n Diorio
plata
Plata nanocristalina Infecci6n Diorio
Espuma con plata Infecci6n Diorio
Gasa con plata Infecci6n Diorio
Tull con plata Riesgo de Coda 2-3 dies
infecci6n

ANTIMICROBIANO Gasa con Riesgo de Coda 3 dies

BACTERIOSTATICO polihexametileno infecci6n
biguanida (PHMB)
Gasa con cloruro de Riesgo de Coda 3 dies
Cloruro de Dialkil- infecci6n
Corbo moll (DACC)

HIPEROSMOTICO Gasa con sodio 01 Desbridamiento Diorio

20%.
Ap6sitos de miel Desbridamiento Coda 3 dios
Ap6sitos con Ringer Desbridamiento Diorio

REGENERADORES Ap6sitos con Regeneror Coda 3-4 dies

col6genos
Ap6sitos inhibidores Regeneror Coda 3-4 dies
de 10 metaloproteasa

E.U. Isabel Aburto T.

La plata i6nica ejerce su efecto antimicro- b) porte de 10 plata i6nica ingresa 01 cito-
biano de diferentes formas: plasma del germ en y reacciona con
proteinos cloves en 10 cadena respira-
a) se une a 10 pored celulor de 10 bacteria toria, 10 que compromete 10 capacidad
produciendo su lisis,
de generor energla del microorganis-
moy

'DatA (KERf,
~';, .
DEL PIE DIABETICO
 c) 105 iones de plata pueden interactuar
con el ADN del microorganismo impi-
diendo su repllcocion.!"? EI resultado
es que el microorganismo pierde rcpi-
damente toda capacidad de crecer y
reproducirse, por 10 que corresponde a
un elemento bactericida.
Todos 105 cpositos con plata tienen un re-
servorio de plata, pero difieren en la ma-
nera en que se liberan 105 iones Ag+. En
la rnoyorio de 105 casos, 105 iones Ag+ son
liberados del cposito por oxidocion cuan-
do 105 ctornos del metal entran en contac-
to con liquido. Los cpositos recubiertos de
plata incorporan pequefios particulas de
plata (nanocristales) para aumentar el area
de exposicion y para facilitar la liberocion
de 105 iones Ag+. Alternativamente, la pla-
ta puede incorporarse como molecules de
plata complejas en cremas, unqiientos.
cpositos, que regulan la velocidad de la
odrninistrccion.
Se debe tener presente que la presencia in
vivo de una biocapa (una matriz extracelu-
lar de polisccoridos] alrededor de las bac-
terias reduce el efecto antimicrobiano de la
plata, porque esto se une alas proteinos
de la matriz en lugar de adherirse a las pa-
redes celulares bacterianas (Mertz 2003).
Otra preocupocion potencial es que la plata
no octuo especificornente contra las bacte-
rias, sino sobre cualquier proteino huesped
y ajena. En consecuencia, cuando relativa-
mente pocas bacterias eston presentes en
la lesion, el efecto sobre el tejido huesped
es mayor y este hecho pod ria desacelerar
la cicotrizocion (Innes 2001); por 10 tanto,
debe considerarse un efecto texico posible.
La argiria, en la cual la plata se acumula
en la piel y en otros tejidos, tiene un efecto
cosrnetico indeseable, pero todovio se des-
179 Whitchurch CB, TolkerNielsen T, Ragas PC, Mattick )5. Extracellular DNA required for bacterial biofilm formation,
Febrero 2002.
- I'
conoce su efecto texico (Lansdown 2006).
Es importante entonces recordar que 105
opositos con plata solo se deben utilizar en
ulceros con infeccion 0 con riesgo de infec-
cion, donde se encontroro una alta concen-
trocion de bacterias.
En 105 ultirnos ofios se ha desarrollado una
gran variedad de cpositos que combinan
plata ionico y metolico, que sercn analiza-
dos a continuccion:
I a. Aposiros antimicrobianos bactericidas
Aposito de alginato con plata.
EI cposito de alginato con plata esto com-
puesto por fibres no tejidas de alginato de
calcio recubiertas de plata ionico. EI algi-
nato tiene la capacidad de absorber el exu-
dado de la ulcera y forma un gel viscoso.
Los iones de sodio del exudado se unen al
cpcsito causando la liberccion de la plata
ionico desde las fibras de la cobertura. La
plata esto distribuida hornoqeneornente y
ejerce su cccion bactericida de forma cons-
tante. EI oposito esto indicado en ulceros
de pie diobetico infectado 0 con riesgo de
inleccion. con exudado moderado a abun-
dante. Se puede recortar. Frecuencia de
cambio: cada 24 horas.
aComo se aplica el alginato con plata?
AI igual que el cposito anterior, despues de
realizar el arrastre rneconico y desbrida-
miento quirurqico, se aplica el oposito por
cualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a
3 cm. el borde de la ulcera, Fig. 51. Si la
ulcera es profunda, se introduce el oposito
en la cavidad y se cubre con tradicional,
tradicional especial 0 espuma hidroHlica
no adhesiva como cposito secundario.

Recomendaciones eli nicas *
AI aplicarlo en cavidades debe quedar
holgado.
Si al efectuar desbridamiento quirurqico
en la ulcera del pie diobetico infectado
se presenta sangramiento en napa, son
utiles por su efecto hemost6tico.
En cavidades es ideal utilizar mechas
de alginato con plata.
Por contener plata, nunca dejarlo en
contacto con la luz solar porque man-
cha la piel.
Si el cposito se encuentra adherido al
retirarlo, se debe humedecer con solu-
cion [isioloqico tibia previo a su retiro,
para no defier el tejido de granulacion.
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
Aposito de Carboximetilcelulosa con Plata
Est6compuesto por carboximetilcelulosa so-
dica, polisac6rido de alto peso molecular,
que al contacto con el agua 0 el exudado
confiere un pH 6cido a la solucion. Posee
una alta capacidad de obsorcion y forma
un gel viscoso. La plata Ie da la caracte-
ristica de bactericida al destruir las bacte-
rias adheridas a la carboximetilcelulosa.
Los iones de sodio del exudado se unen al
cposito causando la liberocion de la pla-
ta ionico desde las fibras de la cobertura.
La plata est6 distribuida hornoqeneornente
en el oposiro. Est6 indicado en ulceros de
pie diobetico infectado 0 con riesgo de in-
Ieccion, con exudado moderado a abun-
dante. Se puede recortar. Frecuencia de
cambio: cada 24 horas.
2Como se aplica el oposito de
carboximetilcelulosa con plata?
Despues de realizar el arrastre mecoruco
y desbridamiento quirurqico, se aplica el
oposito por cualquier cara, pudiendo so-
brepasar 2 a 3 cm. el borde de la ulcera.
Si esto es profunda, se introduce el oposi-
to en la cavidad, Fig. 52, y se cubre con
cposito secundario, tradicional, tradicional
especial 0 espuma hidrofilica no adhesiva.
ZA '0 lA
'-'-~
ULCERA
~ DEL PIE DIABETICO
 Recomendaciones clinicos" Recomendaciones cliniccs"

En cavidades es ideal utilizar cintas de Nunca se debe abrir 0 cortar el ap6-

carboximetilcelulosa con plata. sito porque el carb6n activo pierde su
acci6n y 10 plata mancha 0 decolora 10
Nunca dejar el ap6sito expuesto a 10 piel.
luz solar porque 10 plata mancha 10
piel. EI cambio se efectuo a diario 0 coda
48 heros como maximo.
Si el ap6sito se encuentra adherido 01
retirarlo, se debe humedecer con solu- No se debe lavar el ap6sito y volver a
ci6n fisiol6gica tibia previo a su retiro colocarlo en 10 ulcera por 10 perdido
para no defier el tejido de granulaci6n. de su activaci6n yesterilidad.
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012. Si el exudado es escaso, hidratar
lesi6n con hidrogel amorfo, para que
10

Ap6sito de carb6n activado con plata octue el efecto bactericida.

EI ap6sito de carb6n activado mas plata

rnetolico se utiliza en las ulcercs de pie die-
En ulceros con mal olor, son utiles por
el efecto desodorante que realiza el
betico infectadas con exudado moderado carb6n activado.
o abundante. EI carb6n activo contenido
en el ap6sito permite absorber los microor-
ganismos y otras porticulos indeseables, a
Se puede colocar por cualquier cara.

10 vez que neutraliza el mal olor. Por ser EI mejor efecto bactericida
ulceros de pie dicbetico
es en las
infectado con
rnetclico. 10 plata se ioniza 01 contacto con
exudado abundante.
el exudado, efectuando 10 acci6n bacteri-
cida que destruye las bacterias adheridas * Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
01 carb6n activado, por 10 que su acci6n Chile, 2005-2012.
bactericida 10 ejectuo en el ap6sito. Las ca-
pas externas se caracterizan por ser sua-
yes, no adherentes e hipoclerqeniccs. 1114)

EI ap6sito esto indicado en ulceros de pie

dicbetico infectado 0 con riesgo de infec-
ci6n. No se puede recortar, se utiliza con
exudado moderado 0 abundante. Frecuen-
cia de cambio: coda 24 heros.

aC6mo se aplica?

Despues de efectuar el arrastre rneccnico

y el desbridamiento quirurqico, se aplica
el ap6sito por cualquier cara. Puede sobre-
salir 2 a 3 cm. del borde de 10 ulcera, Fig.
53. Como ap6sito secundario se utiliza
ap6sito tradicional, tradicional especial 0
espuma hidrofllica. Se fija con venda se-
mielasticada y con tela de ray6n .

~I.~.~~~.~I~.I~. ============ __
Plata nanocristalina

Ap6sito compuesto de capas de gasa no
tejida de ray6n con poliester, cubierta por
ambos lados con una malla de polietileno
de poca adherencia y recubierta con plata
nanocristalina. Esta forma de presentaci6n
de la plata permite una mayor area de con-
tacto con la superficie de la ulcero ."? La
plata metolico en contacto con el exudado
de la lesi6n 0 agua se oxida para formar
oxide de plata, el que es soluble en agua y
en contacto con esto se transforma en pla-
ta ionico, la que tiene efecto bcctericidc.!"
Esto indicado en ulceros de pie diobetico
infectado en etapa aguda. Se utilize con
exudado moderado 0 abundante. Se pue-
de cortaro Frecuencia de cambio: cada 24
horas.

aComo se aplica? No aplicar en la piel circundante, por-

Se realiza el arrastre rneconico y el desbri-
damiento quirurqico. Se retira el ap6sito
del envase, se corta sequn la forma de la
lesi6n y se moja con agua bidestilada, Fig.
54, nunca con soluci6n fisiol6gica porque
10 plata precipita. Se aplica en la lesi6n
par cualquier cara. Como ap6sito secun-
dorio se utilize ap6sito tradicional, tradi-
cioncl especial 0 espuma hldrofilico. que
se fija con venda semielasticada y tela de
rayon.
Recomendaciones clinicos "
Se puede recortar.
que puede causar una decoloraci6n
temporal de esto.
La ulcera se puede lavar con soluci6n
fisiol6gica 0 agua bidestilada.
No mezclar con productos con base
oleosa, como los tull con petrolato, que
es hidrolobico y puede evitar que la
plata i6nica que esto en soluci6n acuo-
sa se "adhiera" allecho de la ulcera.
Si no se dispone de agua bidestilada
para activar la plata, se puede aplicar
hidrogel amorfo sobre la capa externa
de la cobertura.

No humedecer el ap6sito de plata na- Si el exudado es abundante, no es ne-

nocristalina con soluci6n fisiol6gica 0
Ringer lactato porque se producircn
oxide y cloruro de plata que pueden
precipitar.
cesario humedecer el ap6sito con agua
bidestilada.
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.

180 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Management of wound infection. Lon-
don: MEP Ltd, 2006.
181 European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Identifying criteria for wound infection.
London: MEP Ltd. 2000.

D"~DELA ULCERA DEl PIE DIABETICO

 Espuma con plata Gasa con plata

Es un ap6sito de dos capas: una externa
con espuma de poliuretano que absorbe
el exudado de la lesi6n y una interna que
va en contacto con la lesi6n, compuesta de
alginato con plata i6nica.182 Esto indicado
en ulcera de pie diobetico infectado 0 con
riesgo de infecci6n. Se utiliza con exudado
moderado 0 abundante. Se puede recor-
tar. Frecuencia de cambio: cada 24 horas.
aC6mo se aplica?
Efectuar arrastre rneconico y desbridamien-
to quirurqico, retirar el ap6sito del envase y
aplicar la cara oscura sobre la ulcera, Fig.
55. Cubrir completamente la lesi6n hasta
el borde de la ulcera. Cubrir con ap6sito
tradicional, tradicional especial 0 espuma
hidrofrlica no adhesiva. Fijar con venda se-
mielasticada y con tela de ray6n.
Es una gasa no tejida de algod6n, de baja
adherencia y control de exudado escaso,
cuyas fibres eston recubiertas por una solu-
ci6n de sulfato de plata de alta solubilidad.
En contacto con agua, soluci6n fisiol6gica,
agua bidestilada 0 soluci6n de Ringer lac-
tato, el sulfato de plata se solubilize, per-
mitiendo la rcpido liberaci6n de plata i6-
nica de amplio espectro y sostenido efecto
antimicrobiano en el lecho de la ulcero.!"
EI ap6sito esto indicado en ulceros de pie
diobetico infectado 0 con riesgo de infec-
ci6n. Se utiliza con exudado escaso a mo-
derado. Se puede recortar. Frecuencia de
cambio: cada 24 horas.

Recomendaciones clinicos "

Si el ap6sito estc adherido a la lesi6n,

antes de retirarlo se debe mojar con so-
luci6n fisiol6gica.

Si no hay disponibilidad de otro ap6-

sito con plata y la ulcera tiene exuda-
do escaso, humedecer el ap6sito con
hidrogel amorfo, agua bidestilada 0
soluci6n fisiol6gica.

* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,

Chile, 2005-2012.

182 Askina Calcitrol AG: Clinical Use of an advanced ionic silver dressing, Minerva Medica, Vol. 5, N 3,Pag 105-
111,2007.
183 Evaluation of 3M Tegaderm Ag Mesch Dressing with Silver in the Management of Wounds Where Sub-infectous
Microbial Colonization is Suspected, M Brown, M Punchello).

---~~~~I~'I~'
=========

aComo se aplica?
Efectuar arrastre rneconico y desbridamien-
to quirurqico, retirar el oposito del envase
y aplicar por cualquier cara, solo hasta
el borde de la ulcera. Fig 56. Cubrir con
oposito tradicional, tradicional especial 0
espuma hidrofilico no adhesiva. Fijar con
venda semielasticada y tela de rayon.
Recomendaciones clinicos"
Aplicar en ulceros de pie diobetico con
exudado moderado.
Cuando el exudado es escaso, utilizar
hidrogel amorfo en la ulcera antes de
oplicor la gasa con plata 0 mojar el
oposito con solucion salina 0 agua bi-
destilada.
En ulceros profundas se puede introdu-
cir por cualquier cara.
Si el cposito estc adherido a la ulcera,
784 Isabelle Lasareth, "The Role of a Silver Releasing Lipido-colloid Contact Layer in Venous Leg Ulcers Presenting
Inflammatory Signs Suggesting Heavy Bacterial Colonization: Results of a Randomized Controlled Study",
Francia, Wounds 2008.
saturar con solucion salina tibia antes
de retirarlo.
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 20052072.
Tull con plata
Este oposito consiste en una malla de po-
liester impregnada con porticulos de car-
boxirnetilceluloso. petrolato y sales de plata
(plata orqentico (nitrato de plata y sulfadia-
zina sodicoj.l'" Esto indicado en ulceros
de pie dicbetico con riesgo de infeccion.
Se utiliza con exudado escaso. EI cposito
se puede recortar. Frecuencia de cambio:
cada 48 a 72 horas.
aComo se aplica?
Efectuar arrastre meconico y desbridamien-
to quirurqico, retirar el oposito del envase y
aplicar por cualquier cara, puede sobrepo-
sar el borde de la ulcera, 2 a 3 cm. Fig. 57.
ZAoO!Q!3:LA ,ULCERA DEL PIE DIABETICO
II
Cubrir con ap6sito tradicional, tradicional Ringer lactato, porque produciro 6xido
especial 0 espuma hldrofilico no adhesiva. y cloruro de plata que pueden precipi-
Fijar con venda semielasticada y con tela tar.
de ray6n.
Todos los ap6sitos con plata se pueden
Recomendaci6n clinico " recortar, a excepci6n del carb6n acti-
vado con plata, porque la plata man-
Aplicar en ulceros de pie diobetico con
cha 0 decolora la piel.
escaso exudado.

Cuando el exudado es nulo, utilizar Los ap6sitos con plata se pueden colo-
car por cualquier cara en la ulcera a
hidrogel amorfo en la ulcera antes de
tratar, a excepci6n de la espuma con
aplicar el tull con plata 0 hidratar el le-
plata.
cho de la ulcera con soluci6n salina.

Recortar el trozo a utilizer, previo a la Si al paciente se Ie efectuo una reso-

nancia nuclear rnoqnetico en la zona
retirada del film que trae el ap6sito.
en que se Ie ha colocado un ap6sito

Usar pinzas para tomar el tull con pla-

ta, porque el petrolato impregna los
con plata, este debe ser retirado antes
porque distorsiona el resultado del exa-
guantes del manipulador. men.

Si s610 se cuenta con guantes para ma-
nipular el ap6sito, estes se mojan con
soluci6n fisiol6gica para evitar que el
ap6sito se adhiera a los guantes.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 20052072.
EI ap6sito con plata no debero entrar
en contacto con electrodos 0 geles con-
ductores durante las mediciones elec-
tr6nicas: ejemplo, ECG, EEG, porque
puede interferir con las sefioles electri-
cas.

Las ulceros de pie diobetico con exu-

Recomendaciones generales para el uso dado abundante a veces se pueden
de ap6sitos con plata185,* tefiir dejando una coloraci6n gris 0 ne-
gra. Esta tinci6n se elimina con lavado
No utilizer ap6sitos con plata en pa-
y ap6sitos absorbentes. Es importante
cientes con sensibilidod conocida a la
no confundir la tinci6n con tejido ne-
plata.
cr6tico, ya que el diagn6stico medico
Si el ap6sito se seca 0 se pega a la y el tratamiento sercn diferentes. Esto
ulcera, humedecer 0 remoiorlo con so- no ocurre con el carb6n activado con
luci6n fisiol6gica 0 agua bidestilodo plata y ocurre en menor escala con la
tibia, para facilitar el retiro y evitar da- gasa con plata.
ficr el tejido,
Frente a una infecci6n aguda, se acon-
No humedecer el ap6sito de plata na- seja colocar en las primeras 48 horas
nocristalina con soluci6n fisiol6gica 0 un ap6sito con gran cantidad de plo-

785 Efectividad de 105 ap6sitos de plata, Journal of Clinical Nursing. 2009;(78)5:776-728.

"' FUNDACION INS I U 0 N

~~'''''
 ta i6nica disponible y continuar pos-
teriormente con uno de menor carga,
respetando el cambio diario. Ejemplo,
comenzar con plata nanocristalina y
despues cambiar a gasa con plata i6ni-
ca 0 tull con plata.
En ulceros de pie diobetico que se es-
tan preparando para injertos, el uso de
ap6sitos con plata esto recomendado
por periodos largos, con cambios dia-
rios 0 cada 48 horas, aunque la ulcera
no tenga signos clinicos de infecci6n.
No usar ap6sitos con plata concomitan-
temente con desbridantes enzirncticos
(colagenasa, papaina-urea, etc.), pues
estes se inactivan.
Los ap6sitos deberon ser almacenados
en lugar limpio y seco que no supere
10522QC y protegidos de la luz solar.
En ulcercs con riesgo de infecci6n se
puede aplicar ap6sitos con plata. No
es necesario que el cambio se efectue
a diario, pero no se debe usar por mas
de tres dies.
Una vez superada la infecci6n, cam-
biar el tipo de cobertura.
Se debe esperar una respuesta positiva
en un periodo de 5 a 7 dies: si esto no
sucediera, se debe hacer una reevalua-
ci6n clinico del paciente.
En la etapa aguda de la infecci6n, la
frecuencia de curaci6n es diaria, des-
pues pedro realizarse cada 48 horas.
EI tull con plata 5610 se usa con riesgo
de infecci6n.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
I b. Ap6sitos antimicrobianos
bocteriostoticos
Gasa con polihexametileno biguanida
(PHMB)
EI PHMB (polihexametileno biguanida) es
un polirnero de acci6n antimicrobiana que
pertenece a la familia de las biguanidas.
Actuo como barrera biol6gica contra 105
agentes pat6genos; por una parte inhibe el
crecimiento bacteriano en la zona donde
se aplica y por otra, evita la penetraci6n
de microorganismos. Activo frente a un
amplio nurnero de microorganismos: esta-
filococus aureus, acinetobacter baumanni,
enterobacter fecal is, pseudomona aureu-
ginosa, proteus mirabilis, entre otros. Su
efecto permanece en la ulcera al menos
72 horas. (114)
Este ap6sito existe en rollo (gasa tejida pre-
lavada) yen laminas (gasa no tejida). Esto
indicado en ulceros de pie diobetico con
riesgo de infecci6n con exudado modera-
do a abundante. Se puede recortar. Fre-
cuencia de cambio: cada 3 dies.
aC6mo se aplica?
Desbridar quirurqicornente si es necesario,
lavar con soluci6n fisiol6gica y aplicar la
gasa con PHMB sobre la lesi6n sobrepa-
II
sando 3 cm de esto, Fig. 58. Cubrir con
cposito tradicional, tradicional especial 0
espuma hidrofrlica no adhesiva. Fijar con
venda semielasticada y tela de rayon.

Recomendaciones clinicos"

Aplicar en pacientes multicolonizados,

como aquellos con ulcera de pie diobe-
tico que han solido de una infeccion.

Si el exudado es escaso, aplicar una

capa de hidrogel sobre la lesion antes
de aplicar la gasa con PHMB.

Cuando el exudado es abundante, utili-

zar rollo.

Cuando el exudado es moderado, utili-

zar lamina.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
Gasa con DACC (C/oruro de Dia/kil-
Corbornoil]
aQue es el DACC?
Es un cposito formado por una gasa tejida
o de acetato impregnada en una sustancia
hidrolobo (repelente al agua), el dialkil-car-
bornoil, que da el color verde al oposito.l'"
Es un derivado de un ccido graso natural
con una potente capacidad de obsorcion
frsica de microorganismos. EI mecanis-
mo de funcionamiento se basa en que las
sustancias hidrofobos tienen la tendencia
a atraerse unas a otras. La mayor parte
de los germenes potoqenos, 0 los que di-
ficultan la curccion de las ulcercs, por ej.
bacterias como el staphylococcus aureus,
estreptococos, E. coli y similares, osi como
hongos, ej. candida albicans, poseen pro-
piedades hldrofobos. por 10 que se adhie-
ren ropido y eficazmente al cposito.!"
Esta indicado para la inhibicion de bacte-
rias y otros microorganismos de la UPD. Si
existe riesgo de inleccicn 0 lesiones con-
taminadas 0 sucias, se debe aplicar en
aquellas con exudado moderado 0 abun-
dante por un periodo maximo de 3 dies.
Existen en rollos (de gasa tejida), torulas
(de acetato) 0 en laminas (de acetato). Esta
ultima es una compresa que tiene una gasa
de acetato impregnada en el DACC y una
capa adicional de celulosa de color bIan-
co. Esto indicado en ulceros de pie diobe-
tico con riesgo de infeccion con exudado
moderado a abundante. Se puede recortar.
Frecuencia de cambio: cada 3 dies.

186 Cutisorb Sorbact Nonpharmacologic antibacterial therapy in traumatology and surgery, B. V Hallern, Praxis ak-
tuell, Alemania, 2004.
187 Has Cutisorb Sorbact proved its practical value as an antibacterial dressing? B. V Hallern, Medizin & Praxis, Ale-
mania, 2005 .

..
'

aComo se aplica?
Efectuar el arrastre rneconico, desbridar si
es necesario, aplicar el rollo por cualquier
cara, si el exudado es abundante, Fig.
59; si el exudado es moderado, aplicar
10 compresa, colocando la parte verde en
contacto con la lesion, Fig. 60. Las torulas
se utilizan para secar el exudado en un
oseo quirurqico (en pobellon]. Cubrir con
cposito tradicional, tradicional especial 0
espuma hidrolilico no adhesiva sequn el
exudado. Fijar con venda semielasticada y
tela de rayon.
Recomendaciones ell nicas *
No se debe emplear en ulceros de pie
diobetico con exudado escaso, dado
que el oposito se podrio adherir a la
superficie de la lesion y su eficacia po-
drio verse disminuida.
Si existe exudado escaso, se puede
lubricar la lesion con hidrogel amorfo
antes de aplicar el cposito.
No se debe emplear junto con poma-
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridos
das 0 cremas ya que estos productos
II
reducen en gran medida la obsorcion
de los microorganismos.
Siempre se debe prestar otencion a que
sea la cara verde (captadora de mi-
croorganismos) la que este en contacto
con la ulcera.
Si solo hubiera torulas para efectuar la
curccion, abrir estes y utilizarlas como
oposito primario.
En ulcercs de pie diobetico con mas
de seis meses de durocion, con riesgo
de inleccion. es recomendable inter-
calar los cpositos: la primera semana
usar gasa de PHMB, la segunda gasas
con DACC y la tercera espuma hidro-
fllica no adhesiva para evitar que los
microorganismos se hagan resistentes.
Repetir el procedimiento hasta contro-
lar el exudado y la carga bacteriana.
Utilizar torulas si el exudado es esca-
so, laminas (compresas) si el exudado
es moderado y rollo si el exudado es
abundante.
Chile, 2005-2072. '
I\VI\NZADO
r
D.fi.AJJlCERA DEL PIE DIABETICO
-
 II. APOSITOS HIPEROSMOTICOS Gasa con sodio al 20%.

Pertenecen a este grupo las gasas con so-
dio al 20%, los ap6sitos de miel y los de
Ringer.
aQue es el ap6sito hiperosm6tico?
Es una cobertura que contiene concentra-
ciones altas de sodio (al 20%) en una gasa
no tejida pre-Iavada. Esto indicada para
desbridar ulceros de pie diobetico con
50% 0 mas de tejido esfacelado y menos
de 20 % de tejido necr6tico, con exudado
abundante. Por su gran capacidad
sorci6n, el ap6sito se utiliza por period os
cortos, maximo 3 dies. con cambios a die-
rio. Se puede recortar. (114)
aC6mo se aplica?
Despues de realizar el arrastre rneconico y
el desbridamiento quirurqico, se aplica en
la ulcera s610 en el tejido esfacelado 0 ne-
cr6tico, Fig.61; en el tejido de granulaci6n
se puede aplicar alginato, espuma hidrofi-
lica, gasa con PHMB 0 con DACe. Cubrir
s610 con ap6sito tradicional
especial.
Es una gasa no tejida pre-Iavada con altas
concentraciones de sodio. Esta indicado
en ulceros con 0 sin infecci6n, con 50% 0
mas de tejido necr6tico 0 esfacelo y con
exudado abundante.
Tecnico
Se aplica la gasa por cualquier cara, s610
en la zona a desbridar, sin sobrepasar los
bordes. En la zona en que existe tejido de
granulaci6n se puede aplicar alginato, es-
de ob- puma hidrofilico 0 carboximetilcelulosa.
Si se aplican en ulceros de pie diobetico
infectadas, estos ap6sitos deben contener
plata. Utilizar un ap6sito tradicional 0 tra-
dicional especial como secundario. Fre-
cuencia de cambio: por su gran capacidad
de absorci6n, el ap6sito se utilize por pe-
riodos cortos, maximo 3 dies. con cambios
a diario.
0 tradicional

Recomendaciones cliniccs"

Nunca utilizar en ulceros con exuda-

do escaso 0 moderado, ya que, por su
gran capacidad de absorci6n, se pro-
duce una desecaci6n celular que retar-
da el proceso de cicatrizaci6n.

No utilizar
ap6sito secundario
espuma hidrolilico
porque
como
anula el
efecto desbridante.

* Experiencia Clinica, instituto Nacional de Heridos,

Chile, 2005-2072.

- FUNDACION INSTTUT l. t 'I"

Recomendaciones clinicos "
Nunca utilizar en ulceros con exuda-
do escaso 0 moderado ya que, por su
gran capacidad de obsorcion, se pro-
duce desecocion celular que retarda el
proceso de cicctrizocion.
No utilizar en ulceros con menos de
50% de tejido esfacelado 0 necrotico,
porque su occion destruirio el tejido de
granulacion.
No utilizar espuma hidrofilico como
cposito secundario porque anula el
efecto del absorbente.
(Jtiles para desbridar
zado.
tendon desvitali-
No utilizar en ulceros con menos de
50% de tejido esfacelado 0 necrotico,
porque su occion destruiro el tejido de
granulacion.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
Apositos de Miel
La miel es una solucion supersaturada, azu-
carada y viscosa obtenida del nectar reco-
gido y modificado por la abeja, Apis me-
lIifera. AI igual que otras sustancias como
orninoccidos, vitaminas, minerales y enzi-
mas, la miel contiene aproximadamente
30% de glucosa, 40% de fructosa, 5% de
sacarosa y 20% de agua (Sato 2000). La
miel se utiliza para tratar las heridas desde
la ontiquedod y se menciona con frecuen-
cia en la farmacopea antigua.
Durante la ultima decode resurqio el inreres
en la miel para el tratamiento de heridas,
188 Jull Andrew B, Rodgers Anthony, Walker Natalie Miel como tratamiento topico para heridas (Revision Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Niuneto 4.
con 40 informes de casos 0 series en 875
pacientes publicados hasta diciembre de
2006 (Jull 2008). lnvestiqocion reciente
tiende a concentrarse en la actividad an-
tibacteriana de los diferentes tipos de miel
en lugar de considerar su efecto sobre la ci-
cotrizocion de la herida (Molan 1999). La
miel Manuka, una miel monofloral deriva-
da de las especies del orbol leptospermum
en Nueva Zelanda y Australia, ha sido de
interes particular ya que posee actividad
antibacteriana independiente del efecto de
la actividad de peroxide y osmolaridad de
la miel (Molan 2001). La sustancia (0 sus-
tancias) responsable de esta actividad no
peroxide no se identifico definitivamente,
pero se la denornino Factor Unico Manuka
(FUM).
Las acciones rnicroscopicos de la miel en
las heridas pueden ser multiples. La miel
extrae el liquido de la circulccion subya-
cente y proporciona un ambiente hurnedo
y nutricion topico que pueden mejorar el
crecimiento tisular (Molan 1999). Histolo-
gicamente, la miel parece estimular el cre-
cimiento tisular en los ensayos controlados
en animales y humanos. Adernos. se obser-
vo reporocion tisular temprana (Bergman
1983; Subrahmanyam 1998), menos cam-
bios inflamatorios (Oryan 1998; Postmes
1997) y mejor epiteliolizocion (Oryan
1998)). Desde el punto de vista macros-
copico, los informes tornbien observaron
la occion de desbridamiento de la miel
(Blomfield 1973; Efem 1988; Ndayisaba
1993; Subrahmanyam 1991).188
-
Actualmente en nuestro pais se han incor-
porado cpositos de miel extroido de 10
abeja y tornbien opositos de miel de Ma-
nuka, los que fueron evaluados en 10 FINH,
encontrondose principalmente una utiliza-
cion como desbridante del tejido esfacela-
do y necrotico. EI tipo de oposito de miel a
utilizar depende del exudado encontrado:
alginatos con miel, hidrogeles con miel,
tull con miel, hidrocoloides con miel. Por
el efecto osmolar de 10 miel se recomienda
utilizar los tull con miel 0 hidrogel con miel
en las ulceros de pie diobetico con exuda-
do escaso y alginato con miel en aquellas
con exudado moderado a abundante. No
se debe aplicar hidrocoloide por ser oclu-
sivo .

.aComo se aplican?

Desbridar quirurqicomenre si es necesario,

lavar con solucion fisioloqico y aplicar el
cposito directamente en 10 lesion sin sobre-
pasar el borde de 10 ulcera, Fig. 62.

Proteger 10 piel periulceral con protector cu-
tcneo. Cubrir con oposito tradicional, tra-
dicional especial 0 espuma hidrofilico no
adhesiva. Fijar con venda semielasticada y
tela de rayon. Frecuencia de cambio: coda
3 dies
Recomendaciones cli nicas *
Si el exudado es moderado a abundan-
te, proteger 10 piel periulceral con pro-
tector cutoneo y con alginato 0 espuma
hidrolilico.
Cuando exista 100% de tejido de
granulacion, suspender su uso porque
aumenta 10 mccerocion de 10 piel pe-
riulceral, aumentado su dicrnetro.
Cuando exista tejido necrotico, aplicar
gel de miel y sobre este, tull de miel.
No utilizar en ulcercs del pie diobetico
infectadas.
No mezclar con otro ti po de pomadas.
* Experiencia Clinico, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
Aposito con Ringer
Es un oposito en forma de almohadilla de
varias capas saturada de solucion Ringer
que es su componente central y unas esfe-
ras de polirnero muy absorbentes. La ultima
capo esto compuesta de un tejido hidrolobi-
co que permite absorber el exudado y evita
que el cposito se adhiera a 10 ulcera. Este
oposito contiene una significativa cantidad
de solucion Ringer (mas de 15 gill que
provee un ambiente hurnedo. Libera 10 so-
lucien en ellecho de 10 ulcera, provocando
un intercambio de exudado por diferencia

I
 II
de concentraciones, proceso que remueve Esto indicado para un solo uso.
el tejido necrorico y tejido esfacelado de la
misrnc.l'" No cortarlo ni perforarlo.

zComo se aplica? No aplicar medicamentos topicos

tisepticos durante el tratamiento.
0 an-

EI oposito se retira del paquete rnetclico es-

teril que 10 envuelve. Se coloca por su lado
blanco en el lecho de la ulcera, aseguran-
do que quede en contacto directo con la
lesion. Las tiras verdes deben quedar hacia
Mantenerlo en un lugar seco y evitar
exponerlo a temperatura excesiva.
* Experiencia Clitiica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.

arriba y no en contacto con la ulcera, Fig.

63. Aplicar un oposito de tull 0 transparen-
te no adhesivo sobre el oposito de Ringer,
cubrir con oposito tradicional 0 tradicional
especial, fijar con venda semielasticada y
tela de rayon. Frecuencia de cambio: cada
24 horas.
Recomendaciones clinicos * geno en 80 a 90% y lOa 20% de alginato
Si al querer retirarlo estuviera reseco,
se puede agregar mas solucion Ringer,
esperar 5 minutos a que el oposito la
absorba y vuelva a su tornofio original,
10 que facilita su retiro de la ulcera.
Dependiendo de la cantidad de exuda-
do podrio requerirse cambio de oposi-
to dos veces al die.
III. REGENERADORES
Apositos con Colcqeno
zQue son los cpositos con coloqeno ?
Son laminas compuestas de fibras de cola-
de calcio.
zCual es la [uncion del coloqenof
La palabra colcqeno procede de 'kolla',
que en griego significa pegamento. Aunque
los romanos conocieron el colcqeno ya en
el ana 50 D.C., su estructura no se definio
claramente hasta 1955 y no fue hasta el
decenio de 1970 cuando se descubrio que
perteneda a una familia de proteinos de al
menos 28 miembros. En la actualidad se
reconoce que el colcqeno es una proteinc
estructural fundamental que esto presente
en todos los animales y se utilize para sus-
tentar y conectar los tejidos del organismo
y los orqonos internos. Es una de las pro-
teinos mas abundantes en el cuerpo huma-
no; constituye hasta 25% de las proteinos
totales y es un componente fundamental de
la piel, huesos, tendones, rnusculos y corti-
lcqos.'?? Es una proteino extremadamente
importante y posee varias propiedades fJ-

189 Konig M; Vanscheidt ,Augustin M; Kapp H. Enzymatic versus autolytic debrimement of chronic leg ulcers: a pros-
pective randomiseal tria/;Journal of wound care vol 74 ,2007,p :320-3
190 Oi Lullo GA, Sweeney SM, Korkko J, et al. Mapping the ligand-binding sites and disease-associated mutations on
the most abundant protein in the human, type I collagen. J BioI Chem 2002; 277(6): 4223-37.

EGRAL A :4NZADO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

if'
 sicas y biol6gicas exelusivas que son esen-
ciales para su funci6n. EI colcqeno tiene
una gran resistencia a la tracci6n y una fun-
ci6n importante en la reparaci6n tisular. Se
ha utilizado mucho en una amplia varied ad
de campos medicos, como cicatrizaci6n de
las heridas, hemostasia, suturas, vclvulos
cordiocos y arterias artificiales, reparaci6n
de hernias y plostios de tejidos blandos. EI
que mas se utilize es el colcqeno tipo 1
que se puede aislar a partir de la piel (de
animales) 0 de tendones.

Su funci6n es ayudar a mejorar el dep6sito

de nuevo coloqeno y reducir la contracci6n
de la herida 0 ulcera. Los fragmentos de
coloqeno [peptidos que se forman por la
degradaci6n del ap6sito) pueden atraer
las celulos al interior de la zona de la ul-
cera (quimiotaxia) e inducir su crecimiento
(proliferaci6n celular); ayudan a elaborar
nuevas celulos de proteinos a troves de sus
peptidos que se degradan en orninoocidos:
reducen la actividad de las metaloprotea-
sas, permitiendo controlar el entorno protei-
nolitico en la lesi6n y tornbien tienen efecto
hernostotico.'?'
silicona 0 espuma hidrofilica (en caso de
exudado moderado) y sobre estes un ap6-
sito tradicional 0 tradicional especial. Fijar
con venda semielasticada y tela de ray6n.
Se puede recortar. Frecuencia de cambio:
cada 3 a 4 dies, dependiendo de la canti-
dad de exudado.
Recomendaciones ell nicas *
No aplicar en ulcercs de pie diobetico
infectado 0 con riesgo de infecci6n.

zC6mo se aplican los ap6sitos de No aplicar en ulceros de pie diobetico

coloqenof
Realizar arrastre rneconico y efectuar des-
bridamiento quirurqico si es necesario, ya
que la ulcera del pie diobetico debe estar
con 90% de tejido de granulaci6n y con
exudado escaso 0 moderado. Secar la piel
alrededor de la lesi6n, aplicar s610 en la
lesi6n con tejido de granulaci6n, Fig. 64.
Cuando el exudado es escaso, se debe
humedecer la ulcera con soluci6n fisiol6gi-
ca. Aplicar un ap6sito secundario transpa-
rente no adhesivo, tull de petrolato, tull de
con mas de 10% de tejido esfacelado 0
necr6tico, porque no cctuo en este tipo
de tejido y en lesiones muy coloniza-
das.
Despues que se ha realizado la opli-
caci6n del ap6sito al efectuar la cura-
ci6n, puede observarse la lesi6n con
una capa gelatinosa semitransparen-
te, parecida a la elara de huevo; esto
no debe ser eliminada ya que es una
membrana que permite hacer un micro-
elima favorecedor de la regeneraci6n;

191 Schultz GS, Ladwig G, Wysocki A. Extracellular matrix: a review of its roles in acute and chronic wounds. World
Wide Wounds 2005; Available from: http://www.worldwidewounds.com/2005/august/ Schultz/Extrace-Matric-
Acute-Chronic-Wounds.html (accessed April 2010).

-
 s610 se debe lavar brevemente la ulcera
con soluci6n fisiol6gica para retirar el
residuo de gel sobrante.
En ulceros de pie diobetico con mas de
1 cm de profundidad, rellenar la lesi6n
con el ap6sito en forma holgada.
teasa se pueden utilizar para rnodilicor el
II
entorno de la ulcerc."" Estos productos
pueden reducir factores perjudiciales como
las proteasas, los radicales libres y el ex-
ceso de iones rnetclicos, al mismo tiempo
que protegen factores positivos como las
proteinas de matriz y los factores de creci-

S610 aplicar en la lesi6n, ya que no ac-

tuo en la piel.
* Experiencia Ciinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.
lnhibidores de la Metaloproteasa
zParo que sirven los lnhibidores de la
Metaloproteasa?
Se ha demostrado que las ulceros contie-
nen grandes cantidades de citokinas infla-
matorias, radicales libres y proteasas, que
crean un medio hostil para la lesi6n que
es perjudicial para la cicatrizaci6n. Este
hecho perpetuo la cronicidad de la ulce-
ra, ya que produce mayor lesi6n tisular y
degradaci6n de las molecules funcionales
clave. Entre ellas se incluyen los factores de
crecimiento, que son necesarios para esti-
mular el crecimiento celular y la producci6n
de tejido nuevo. La presencia de bacterias
agrava el problema e incrementa la hostili-
dad existente en el entorno, aumentando la
respuesta inflamatoria con elevaci6n de la
cantidad de proteasas bocterioncs."?
Es importante corregir esta alteraci6n bio-
quimica subyacente para iniciar la cicatri-
zaci6n. Los Inhibidores de la Metalopro-
miento, induciendo un aumento total de la
formaci6n de tejido nuevo y la progresi6n
hacia la cicotrizocion.'?"
zCual es la composici6n de los ap6sitos
Inhibidores de la Metaloproteasa?
Este ap6sito es una matriz liofilizada, este-
ril, po rosa y absorbente que esto compues-
ta de 55% de colcqeno y 45% de celulosa
oxidada regenerada (COR). Tiene la ca-
pacidad de alterar el entorno de la ulcera
de manera positiva para facilitar la cica-
trizaci6n, 10 que puede ayudar a mejorar
los resultados en los pacientes con ulceros
estancadas 0 dificiles de cicatrizar.
Tanto el coloqeno como 10 celulosa oxida-
do regenerada son materiales naturales
que se degradan 0 reabsorben facilmente
cuando se colocan en 10 lesi6n. Cuando 10
matriz de coloqeno y COR se pone en con-
tacto con el fluido 0 exudado de la ulcera,
10 absorbe para formar un gel blando que
permite que el ap6sito se adapte a la forma
de la herida y se ponga en contacto con
todas las zonas de 10 misma. EI gel se une
fisicamente e inactiva las proteasas lesivas,
las metaloproteasas de la matriz (MMPs) y
10 elastasa que eston presentes en el inte-

792 Dock, Kevin Neil y Whitlock, Gavin Alistair: Inhibidores de metaloproteasa. New York, N. Y. 70077, US, Marzo
2003.
793 Davies CE, Wilson MJ, Hill KE, et 01. Use of molecular techniques to study microbial diversity in the skin: chronic
wounds re-evaluated. Wound Rep Regen 2007; 9(5): 332-40.
794 Hart J, Silcock D, Gunnigle S, et 01. The role of oxidised regenerated cellulose/collagen in chronic wound repair:
effects in vitro on fibroblast biology and in vivo in a model of compromised healing. IntJ Biochem Cell Bioi 2002;
34(12): 7557-7

ZAiX?E lA ULCERA DEL PIE DIABETICO

rior de la ulcero.!" Aderncs se une a los
factores de crecimiento endoqenos e impi-
de que se degraden por la occion de las
proteasas lesivas. Como la matriz se bio-
degrada lentamente, los factores de creci-
miento se vuelven a liberar a la ulcera en
forma activa, mientras que las proteasas
lesivas se mantienen inactivas.

Existen tornbien Inhibidores de la Metalo-

proteasa que contienen 1 % de plata, la que
confiere proteccion frente alas bacterias.

aComo se aplica?

Desbridar quirurqicornente donde sea nece-

sario e irrigar con solucion fisiolcqico. Re-
tirar el exceso de solucion de la piel. Apli- No aplicar
estc.
en piel, porque no cctuo en

car el cposito solo donde haya tejido de

granulacion, ya que se puede recortar. Fig. * Experiencia Clinico, fnstituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
65. Como cposito secundario utilizar tull
de petrolato, tull de silicona 0 transparentes Generalidades acerca de los opositos *.
no adhesivos si el exudado es escaso; si
el exudado es moderado colocar espuma Deben estar empaquetados con su fe-
cha de vencimiento visible.
hidrofllica, sobre estes, oposito tradicio-
nal 0 tradicional especial. Fijar con venda EI empaque debe estar indemne.
semielasticada y tela de rayon. Se puede
recortar. Frecuencia de cambio: cada 3 Los opositos son esteriles. Si se abre el
envase y solo se va a ocupar parte del
a 4 dies, dependiendo de la cantidad de
cposito, realizar el corte con tecnico
exudado.
osepticc, sin sacarlo del envase origi-
Recomendaciones ell nicas * nal. Sellar completamente el envase y
colocar fecha de apertura. No olvidar
No utilizer el cposito con mas de 10% que la parte del cposito que se guarda
de tejido esfacelado 0 necrotico 0 en estero lirnpio y no esteril.
ulcera de pie diobetico infectado.
Un cposito limpio, de uso individual,
Si la ulcera presenta algun riesgo de in- no se debe guardar por mas de 72 ho-
Ieccion, utilizar el oposito inhibidor de ras.
las metaloproteasas con plata.
Si el cposito limpio es de uso multiple,
Solo aplicar en la zona en que exista no debe abrirse mas de 3 veces y se
tejido de granulacion. debe eliminar el resto sobrante.

195 Vin F, Teot L, Meaume S. The healing properties of PROMOGRAN in venous leg ulcers. J Wound Care 2002;
11(9): 335-41
 Si el cposito esto adherido a la lesion,
humedecer con solucion fisioloqico ti-
bia antes de retirarlo.
Mantener 105 cpositos
superior a 22 C.
a temperatura no
Guardar 105 opositos en estantes cerra-
dos, separados de almacenamiento de
liquidos.
EI oposito ideal no existe.
EI cposito se debe cambiar en relocion
a 105 cambios de la ulcera.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.
Recomendaciones basadas en evidencia
en relccion al uso de opositos.
Desde hace mas de 50 ofios existe
evidencia suficiente para recomendar
la curocion en ambiente hurnedo en
el proceso de cicotrizccion de las he-
ridas; no obstante, el exudado puede
tener un efecto negativo sobre el pro-
ceso de cicotrizccion en Iuncion de su
cantidad y/o cornposicion.
EI exceso de exudado en las ulceros
se ha asociado con un bloqueo de 105
factores de crecimiento celular y de la
angiogenesis y con el ccurnulo de can-
tidades excesivas de metaloproteinasas
de la matriz extracelular. Por estas ra-
zones, y cuando el exudado de la le-
sion es elevado, se recomienda utilizar
opositos que controlen su exceso sin
desecar ellecho de la ulcera.
No existen evidencias de que un pro-
ducto basado en la cura en ambiente
hurnedo sea superior a otro. Hay datos
que sugieren la ventaja de 105 opositos
no adherentes 0 de baja adherencia
como mas adecuados para las ulceros
del pie diobetico.
En la fase de qronulocion de la ulce-
ra de pie diobetico, el tipo de cposito
debe seleccionarse en Iuncion de varia-
bles principales como el exudado, el
estado de la piel perilesional, la base
del tejido y en Iuncion de variables se-
cundarias, como el tiempo utilizado en
la oplicocion.
En ulceros infectadas, el uso de cposi-
tos con plata disminuye la carga bac-
teriana y permite controlar la infeccion
sin importar las reacciones de hipersen-
sibilidod local y/o sisternico ni lesion
de 105 tejidos sanos. Ambos deben ser
considerados como la primera inten-
cion en el tratamiento de la carga bac-
teriana.
Nivel de Evidencia 1,
Grado de Recornendocion A
BibliograHa de las recomendaciones basadas en evidencia
7. Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceras de las Extremidades Inferiores (CONUEI) 2008
2. O'Meara S, AI Kurdi D, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous ulcers (Review). The Cochrane Library
2008. CD003557.
3. Drosou A, Falabella A, Kisner R. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Wounds 2003; 75(5): 749-66.
4. AFNOR. Guia para la utilizacion de los antisepticos. Informe 2/7999
5. Impaired by a polimicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology 2002; 204 (Supl):S70-S74
6. Torra I, Soldevilla J, Rueda J, Bella F,Morera A et al. Abordaje de la carga bacteriana y de la inlecciot: en las
heridas cronicos. En: J.Soldevilla et al coord .. Madrid, 2004. SPA edic. Atenciot: integral de las heridas crotiicas.
2.4: 727-58
7. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky K. Clorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular
catheter site-care. A metaanalysis. Ann Intern Med 2002; 736:792-807
8. Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Toronto :RNAO,
2004.
9. Royal College of Nursing. The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practical Guideline.
London: Center for Evidence Based Nursing and RCN, 2006.
7 O. O'Meara SM , Cullum NA, Majid M, Sheldon TA. Systematic review of antimicrobial agents used for chronic
wounds. Br J Surg 2007; 88(7 ):4-27.
77. Wipke-Tevis DD S-SW. A Best Practices Update: Caring For Vascular Leg Ulcers. Home Healthc Nurse 2004;
22(4):237-47
72. Association for the Advancement of Wound Care. Summary algorithm for venous ulcer care with annotations of
available evidence. Malvern: Association for the Advancement of Wound Care (AA WC) , 2005.
73. McGuckin M, Goldman R, Bolton L, Salcido R. The clinical relevance of microbiology in acute and chronic
wounds. Adv Skin Wound Care 2003; 76(7): 72-23; quiz 24-5.
74. Sibbald RG, Browne AC, Coutts P, Queen D. Screening evaluation of an ionized nanocrystalline silver dressing in
chronic wound care. Ostomy Wound Manage 2007; 47(70):38-43.
75. Verdu Soriano J, Rueda Lopez J, Martinez Cuervo F, Soldevilla Agreda J. Effects of an activated charcoal silver
dressing on chronic wounds with no clinical signs of infection. J Wound Care 2004; 73(70):4 79, 427-3.
76. Grade P. Guidelines for the management of leg ulcers in Ireland. Dublin (Ireland): Smith & Nephew Ltd, 2002.
77. Wound OaCNS. Guideline for management of wounds in patients with lower-extremity venous disease. Glenview:
WOCN,2005.
78. Association for the Advancement of Wound Care. Summary algorithm for venous ulcer care with annotations of
available evidence. Malvern: Association for the Advancement of Wound Care (AAWC) ,2005
79. Armstrong SH, Ruckley Cv. Use of a fibrous dressing in exuding leg ulcers. J Wound Care 7997;6(7):322-4
20. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R, Michaels JA. Apositos para la cicatrizacion de las ulceras venosas de la
pierna (Revision Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Niimeto 7. Oxford: Update
27. Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue
7. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).
22. Garcia Fernandez F, Carrascosa Garcia M, Bellido Vallejo Jet al. Guia para el manejo de: Riesgo de deterioro
de la integridad cutanea, Deterioro de la integridad cutoneo, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con
las ulceras por presion. Evidenti 2005; supl 2 (Ed.Digital).
23. Garcia Gonzalez R, Gago Fornells M, Gaztelu Valdes V, Adame Garcia S, Munoz Orihuela M. Protectores cute-
neos no irritantes. valorocio de uso ante la piel perilesional macerada . Enferm Cientif 2003; (260-267 ):27-37.
24. Gago Fornells M, Garcia Gonzalez R. Cuidados de la Piel Perilesional. Madrid: Drug Farma SL, 2006.
25. Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Repair Regen
7993; 7(3):787-6
26. Wysocki AB, Staiano-Coico L, Grinnell F.Wound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metallo-
proteinases MMP-2 and MMP-9. Jlnvest Dermatol 7993; 707(7):64-8
27. Falanga V, Eaglstein WHo The "trap" hypothesis of venous ulceration. Lancet 7993; 347 (885 7): 7006-8
28. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores practicas: Exudado en las heridas
y utilidad de los opositos. Un documento de consenso. London: MEP Ltd, 2007

FUNDACION INSTITUTO NACIONAl

-.,..'-.
29. Garcia Fernandez F, Pancorbo Hidalgo P, Verdu Soriano J et al. Eficacia de Ios productos para el tratamiento de
II
las ulceras por presion: una revision sistematica con metoanolisis. Gerokomos 2007; 18( 1):36-48.
30. Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and management of venous leg ulcers. Toronto :RNAO,
2004 3.- Royal College of Nursing. The nursing management of patients with venous leg ulcers. Clinical Practical
Guideline.London: Center for Evidence Based Nursing and RCN, 2006.
31. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The Care of Patients with Chronic Leg Ulcer. Edimburgo:Royal College
of Phisicians, 1998.
32. Grade P. Guidelines for the management of leg ulcers in Ireland. Dublin (Ireland): Smith & Nephew Ltd, 2002.
33. O'Donell T, LauJ. A systematic review of randomized controlled trials of wound dressing for chronic venous ulcer. J
Vasc Surg 2006; 44(5): 1118-25.
34. Bechara FG, Sand M, Sand D, Stucker M, Altmeyer P, Hoffmann K. Shave therapy for chronic venous ulcers: a
guideline for surgical management and postoperative wound care. Plast Surg Nurs. 2006;26:29-34.
35. Braumann C, Guenther N, Menenakos C, Muenzberg H, Pirlich M, Lochs H, Mueller JM. Clinical experiences
derived from implementation of an easy to use concept for treatment of wound healing by secondary intention and
guidance in selection of appropriate dressings. Int Wound J. 20 II Mar.

AVANzADO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

" "- ~
II
VENDAJES DE FIJACION

aQue son 105 vendajes de fijacion?

Son elementos utiles para dar estructura es-

table, proteger y fijar 105 opositos primarios
y secundarios sobre superficies irregulares
como el pie, moldear rnufiones amputados
o comprimir, de acuerdo a 10 que el caso
requiera. La venda m6s usada es la de 10
cm de ancho x 4 m de largo, de gasa se-
mielasticada, que est6 fabricada de gasa
tejida de algod6n m6s poliester, 10 que
permite que se retraiga; se amolda y fija
f6cilmente.196

aC6mo se aplican?

Vendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir Proteger 105 puntos de promlnenClas
2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua 6seas.
al eje de la extremidad, Fig. 66. Si la le-
Retirar el vendaje para observar la
si6n est6 en el pliegue anterior del tobillo,
zona vendada en busca de edema 0
el pie debe quedar en extension, cuidan-
cianosis y volver a colocarlo.
do de no provocar pie equino. AI existir
compromiso de 105 ortejos, estes se deben Indagar presencia de hormigueo.
vendar individualmente y con separaci6n
de 105 espacios interdigitales. Renovar el vendaje si est6 en mal esta-
do, humedo, de mal olor 0 resulta inc6-
Recomendaciones clinicos" modo al paciente.

Lavado de manos antes y despues de la No usar vendas "caseras", como trozos

cplicccion del vendaje. de s6banas 0 vendas de gasa tejida,
ya que para que cumplan su funci6n,
Utilizar tecnico limpia.
se deber6 aplicar una buena cantidad
No aplicar la venda directamente 50- de cinta adhesiva, interfiriendo con la
bre la ulcera. circulccion del paciente.

Debe quedar firme y segura, pero per- Las vendas semielasticadas son costo-
mitir una buena circulocion sangufnea efectivas en relccion alas vendas "co-
y movilidad. seras".

Nunca debe ejercer cornpresion sobre Siempre cplicor de distal a proximal.

el segmento afectado.

196 Ministerio de 50Iud Chile. Cintas Quirurgicas y vendaies. 5erie de GUlas Ciinicos Maneio y Tratamiento de las
Heridas y Ulceras. NQ 5. 2000.

I- . 1 'I'
 Si se desea acolchar el pie porque la Recomendaciones clinicos "

ulcera es muy grande, se puede utili-
Frotar 105 extremos de 10 cinta de rayon
zar vendas de espumas pasivas con un
para hacer que se adhiera mejor a la
espesor de 0,5 cm, las que se cortan
venda.
en tiras de l,5m de largo x 10cm de
ancho. No necesitan esterilizarse. Las cintas no son esteriles. por 10 tanto
no pueden ser aplicadas directamente
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
en la ulcera.
Chile, 20052012.

CINTAS QUIRURGICAS
aQue son las cintas quirurqicosf
Son elementos esenciales en la curocron.
Su uso correcto permite que la fijocion sea
adecuada para 105 fines que se desea
grar. De acuerdo a su permeabilidad, las
cintas quirurqicos se pueden clasificar en
oclusivas, semioclusivas y no oclusivas. En
105 ulceros de pie diobetico se recomienda
utilizar cinta no oclusiva de rayon, la que
esto confeccionada de 100% de rayon no
tejido; solo se puede cortar con tijeras 0
con 105 dientes del dispensador. Esta cinta
es idoneo para pieles sensibles y delicadas
o cuando es necesario aplicar un cposito
Si se necesita esterilizar 10 cinta, se
debe enviar a esterilizocion en oxide
de etileno, cortada en tiras que se pe-
gan en una placa lisa, no adherente.
No se debe enviar en rollo porque el
pegamento de la tela impide 10 entrada
10- del gas hacia las diferentes capas de 10
cinta.
No aplicar la cinta directamente del
rollo; 10 manera correcta de hacerlo
es cortar el trozo de cinta que se va a
usar.
Se puede utilizer
(mas de 7 dies].
por periodos largos
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 20052012.

a repeticion en la misma area 0 zona. De

todas las cintas quirurqicos que existen, es
10 unico que dura mas de 7 dies en la piel
sin despegarse. (196)

aComo se fija la cinta quirurgica?

La fijocion con tela adhesiva debe oplicor-

se sobre la venda, para fijar esto, Fig. 67.
AI aplicarla directamente en la piel, corre-
mos el riesgo de interferir en la circulccion
del paciente diobetico.

'lCER'A"DEl PIE DIABETICO

 CON TEJIDO DE
GRANULACION Y
CON TEJIDO DE GRANULACION Y EXUDADO ESCASO
EXUDADO MODERADO
AABUNDANTE
~-

ALGI NATO 0 ESPUMA TRANSPARENTES

HIDROCOLOIDE
HIDROFILICA NO NO ADHESIVOS
ESTANDAR
ADHESIVA TULLDE SILICONA
~

"
HIDROGEL AMORFO + TULL
TULL COLAGENOO
o TRANSPARENTES NO NATURAL o INHIBIDORES DE LA
ADHESIVOS
SINTETICo METALOPROTEASA
HIDROGEL EN LAM INA
l
APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

2A3 3A4
3 DIAS 3 DIAS 5 DIAS 7 DIAS
DIAS DIAS

Losopositos de colcqenos y los inhibidores de 10 metaloproteasa se deben aplicar con

tull 0 transparentes no adhesivos como secundarios, previo 01 cposito tradicional.

Cuando 10 ulcera presente escaso exudado, se puede hidratar con solucion Iisioloqico
o hidrogel amorfo, previo 01 oposito elegido.

E. U Isabel Aburto

FUNDACl6NI~STITUTO NACI
 CON ESFACELO SIN ESFACELO
CON ESFACELO SIN TEJIDO
OTEJIDO OTEJIDO
o TEJIDO NECROTICO NECROTICO
NECROTICO
NECROTICO
Y EXUDADO CON EXUDADO
o ESFACELO
Y EXUDADO CON EXUDADO
MODERADOA MODERADOA
ESCASO ESCASO
ABUNDANTE ABUNDANTE

I
GEL + TULLDE MIEL HIDROGEL
APOSITO DE RINGER AMORFO
HIDROGEL EN APOSITO ALGI NATO
+ TULL0
LAMINA DE PHMB o TRANSPARENTE
HIDROGEL APOSITO DE ESPUMA
NOADHESIVO
AMORFO + TULL0 DACC HIDROFILICA HIDROGEL EN
TRANS PARENTENO LAMINA
ADHESIVO

.-

APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

l~l
3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS

EI tendon se debe proteger con hidrogel amorfo ,tull de petrolato 0 tull de silicona, aunque el exu-
dado sea abundante.

E. U Isabel Aburto

'. .... .. I .:
3 ALGORITMOS DE ELECCION DE APOSITOS

TEJIDO NECROTICO
TEJIDO NECROTICO o ESFACELADO
o ESFACELO Y CON EXUDADO
EXUDADO ESCASO MODERADOA
ABUNDANTE

Ap6sito GASA CON PLATA ALGI NATO CON PLATA.

Primario CARBON ACTIVADO CON
PLATA
CARBOXIMETILCELULOSA
CON PLATA
ESPUMA HIDROFILICA CON
PLATA
PLATA NANOCRISTALINA

Ap6sito
Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL
~

Frecuencia
de Curaci6n 24 HRS. 24 HRS.

EI tendon debe protegerse con hidrogel amorfo, tull de silicone 0 tull con petrolato. Si
se desea desbridar el tendon, adicionalmente se debe cubrir con oposito hiperosmotico
de c1orurode sodio con curccion diaria, por un maximo de tres dias. Se puede usar tull
con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la infeccion.

E. U Isabel Aburto

FUNDAClON"INS ITU 0 ACiONA

 CON ESFACELO SIN TEJIDO
CON ESFACELO SIN TEJIDO
OTEJIDO ESFACELO 0
OTEJIDO NECROTICO
NECROTICO NECROTICO
NECROTICO
Y EXUDADO CON EXUDADO
o ESFACELO
Y EXUDADO CON EXUDADO
MODERADOA MODERADOA
ESCASO ESCASO
*ABUNDANTE ABUNDANTE

GEL + TULLDE
MIEL HIDROGEL
APOSITO DE AMORFO
APOSITO DE
RINGER ALGINATOO + TULL0
PHMB
**HIDROGEL ESPUMA TRANSPARENTE
APOSITO DE
AMORFO HIDROFILICA NOADHESIVO
DACC
+ TULL0 HIDROGEL EN
TRANSPARENTE lAMINA
NOADHESIVO

APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS 3 DiAS

*Si hay exudado importante y presenta mas de 50% de tejido esfacelado 0 necr6tico, se puede
oplicor ap6sito hiperosm6tico de cloruro de sodio, con curaci6n dioria, por un maximo de tres dias.
Si el hueso estc expuesto, se debe proteger adicionalmente con tull 0 hidrogel amorfo, aunque exista
exudado moderado a abundante.
* * Se puede utilizer un hidrogel amorfo que contenga un bccteriostctico como los que contienen
Polihexanida con Betaina.

E. U Isabel Aburto
 TEJIDO NECROTICO
CON TEJIDO
NECROTICO
o ESFACELO
CON EXUDADO
o ESFACELO Y MODERADO A
EXUDADO ESCASO
ABUNDANTE

Ap6sito GASA CON PLATA ALGINATO CON PLATA.

Primario CARBOXIMETILCELULOSA
CON PLATA
CARBON ACTIVADO CON
PLATA
ESPUMA HIDROFILICA CON
PLATA
PLATA NANOCRISTALINA

Ap6sito
Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

Frecuencia
de Curaci6n 24 HRS. 24 HRS.

Si el hueso est6 expuesto, 5610este se debe proteger adicionalmente con hidrogel

amorfo, tull de silicona 0 tull de petrolato, aunque el exudado sea abundante. Se
puede usar tull con plata con exudado escaso y cuando pase la etapa aguda de la
infecci6n.

E. U Isabel Aburto

 TEJIDO NECROTICO
CON TEJIDO
NECROTICOO
o ESFACELO
CON EXUDADO
ESFACELO CON
MODERADO A
EXUDADO ESCASO
ABUNDANTE

Ap6sito GASA CON PLATA ALGI NATO CON PLATA.

Primario CARBON ACTIVADO CON
PLATA
CARBOXIMETILCELULOSA
CON PLATA
ESPUMA HIDROFiLiCA CON
PLATA
PLATA NANOCRISTALINA

Ap6sito
Secundario
APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

Frecuencia
de Curaci6n 24 HRS. 24 HRS.

Si el exudado es escaso, se puede hidratar la ulcera con solucion fisioloqico 0 hidrogel

amorfo, previo a la oplicocion del oposito primario.

E. U Isabel Aburto

, lcERA DEL PIE DIABETICO

3 ALGORITMOS DE ELECCION DE APOSITOS

TEJIDO NECROTICO
CON TEJIDO
NECROTICO 0
o ESFACELO
CON EXUDADO
ESFACELO Y CON
MODERADO A
EXUDADO ESCASO
ABUNDANTE

Ap6sito GASA CON PLATA ALGINATO CON PLATA.

'. Primario CARBOXIMETILCELULOSA
CON PLATA
CARBON ACTIVADO CON
PLATA
ESPUMA HIDROFiLiCA CON
PLATA
PLATANANOCRISTALINA

Ap6sito
Secundario APOSITO TRADICIONAL 0 TRADICIONAL ESPECIAL

Frecuencia
de Curaci6n 24 HRS. 24 HRS.

Aplicar este esquema frente a un pie con posibilidades de recuperocion, de 10 contra-

rio se efectua curccion tradicional diaria con aseo con solucion [isiolcqico y pincela-
cion con Povidona hasta resolucion medica.

-
E. U Isabel Aburto
I-
Recomendaciones para el uso del
Algoritmo en UPD*
Por Ley AUGE, el Manejo Avanzado
de las UPD sera realizado por un pro-
fesional medico, enfermera u otro pro-
fesional debidamente capacitado en el
tema.
Antes de efectuar la vclorocion de las
ulcercs se deterrninoro si la lesion co-
rresponde a un pie diobetico neuropo-
tico, neuroisquernico 0 isquernico. Este
algoritmo esto elaborado para las ulce-
ras de pie diobetico neuropotico 0 neu-
roisquernico. EI pie isquernico requiere
otro tipo de conducta.
Antes de aplicarlo se efectuon 105 po-
50Sprevios necesarios: toma de cultivo,
arrastre rneconico: eleccion del tipo de
desbridamiento frente a esfacelo 0 teji-
do necrotico: evoluocion para determi-
nar probable inleccion.
Los pacientes sin infeccion 0 inleccion
superficial, se trotcrcn en otencion pri-
maria.
Los pacientes con infecciones profun-
das con riego de ornputocion 0 ulce-
ras Grado III con compromiso oseo 0
grado superior se derivoron a la aten-
cion terciaria; una vez solucionado el
problema se devolvercn a la otencion
primaria para continuar su manejo.
Las ulcercs del pie diobetico Grado III
infectadas, sin infeccion del hueso, po-
dron ser manejadas en otencion prima-
ria, teniendo presente que si hay dete-
rioro clinico 0 falta de recuperccion al
septirno die, el paciente sera derivado
a la otencion secundaria 0 terciaria.
AI ingresar un paciente con un absceso
cerrado en cualquier nivel de ctencion,
se debe destechar de inmediato, Sin
esperar a futuro aseo quirurqico si 10
necesitara.
A todo paciente que presente inleccion
profunda se Ie tornoro cultivo cerobico
y onoerobico.
Si 105pacientes ingresaran durante las
primeras 24 horas al pobellon, 105cul-
tivos se tornorcn en esta unidad, des-
pues de terminado el aseo quirurqico
correspondiente.
A 105 pacientes con osteomelitis se les
tornoro biopsia de hueso en el pobe-
lion.
Los pacientes con infeccion profunda
inicioron tratamiento ontibiotico de in-
mediato sequn indicccion medica.
En 105pacientes con ulcera Grado V la
primera prioridad es el rescate vital y
oseo quirurqico amplio del foco de in-
Ieccion. Esto implica la moyorio de las
veces la necesidad de una crnputocion
mayor, por 10 tanto, no se justifica uso
de curaciones avanzadas; sin embar-
go, si por razones clinicos se considera
que la extremidad es potencialmente
rescatable, se iniciorc uso de esquema
propuesto, junto con la derivocion in-
mediata del paciente a un centro espe-
cializado en el manejo de este subgru-
po de pacientes.
AI efectuar las curaciones en
siempre es necesario proteger
105 pies
105orte-
jos seporondolos con gasa 0 alginato
para evitar los infecciones por hongos.
En pacientes con pie diobetico grado 0
con hiperqueratosis, se puede agregar
un hidrocoloide estondor por 5 dies
despues del tratamiento podoloqico.
En ulceros infectadas sin exudado 0
con escaso exudado, antes de aplicar
el oposito elegido se debe hidratar con
hidrogel amorfo 0 solucion fisiclcqicc.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2012.
'... '
II
La Tabla 11 resume el protocolo de curaci6n avanzada de las ulceros de pie diobetico.

TABLA 11. RESUMEN PROTOCOLO DE CURACION AVANZADA

ULCERA DE PIE DIABETICO

ACTIVIDAD UPD NO INFECTADA UPD INFECTADA

I

Aplicccion del 5i, cada 30 dies. 51, cada 7 a 10 dies.

Diagrama de
Vclcrocion UPD
Toma de cultivo No. 51, con ulcera profunda.
cerobico-
cncerobico

Tecnico de Jeringa y aguja 0 Duchoterapia.

arrastre meconico duchoterapia.

Desbridamiento 51, solo si existe ~ 30% de Siernpre, no importando la cantidad

quirurqico tejido esfacelado 0 necrotico de tejido esfacelado 0 necrotico.

Desbridamiento 51, solo si presenta < 30% de No, porque 105 hidrogeles no son
outolitico (solo tejido esfacelado 0 necrotico, bactericidas.
con hidrogeles)
Uso de 51, solo cuando exista tejido Si, en cada curccion.
Polihexanida con esfacelado.
Betalna
Lavado con Cada 7 dies" Cada 7 dies"
Clorhexidina
Jabonosa al 2 %
Protectores de la 5i 51
piel Protector cutoneo sin Protector cutoneo sin alcohol
alcohol Aiginatos
Tull Espumas hidrofilicas no adhesivas
Humectante Emulsionados
Emulsionados Acidos grasos hiperoxigenados
Acidos grasos
hiperoxigenados
Apositos primario Sequn algoritmo. Sequn algoritmo.
y secundario

Fijocion Venda semielasticada + tela Venda semielasticada + tela de rayon.

de rayon.

E.U. Isabel Aburto T.

* Si se realiza ellavado con Clorhexidina Jabonosa 01 2%, NO aplicar Polihexanida con Beta/no en 10 misma
curocion. Si se necesita aplicar esta ultima en 10 ulcera, no aplicar ciorhexidina en 10 lesion.

- FUNDACION I~m-UTO NACIONAl DE ..

SISTEMAS COMPRESIVOS EN LA ULCERA
DE PIE DIABETICO.
aEs uti! la aplicaci6n de sistemas
compresivos en el tratamiento de la ulcera
del pie diobeticof
Los pacientes con ulcera del pie diobetico
que no presenten edema del pie 0 linfoede-
ma de la extremidad, no necesitan un sis-
tema compresivo. Si el paciente presentara
estos problemas, se recomienda utilizar
un sistema compresivo avanzado, previo
a una valoraci6n clinico que pesquise pul-
sos pedio y tibial; si estes no se palpan, se
debe solicitar un estudio no invasivo (EVNI)
y medici6n del IT/B para identificar a los
pacientes con enfermedad arterial perileri-
ca e idealmente, medici6n de presiones de
metatarso. Una presi6n >50 mmHg no con-
traindica el uso de sistemas compresivos. Si
eIIT/B es <0.8, est6 contraindicado su uso;
si Huctuo sobre 0,8 se puede aplicar una
compresi6n baja, entre 12 a 22 mmHg.197
aQue sistemas compresivos avanzados
ejercen presi6n entre 12-22 mmHg ?
Existen distintos tipos de calcetines, con
diferentes compresiones. La moyorio
de ellos est6 compuesto de poliamida
y elastano. En general, para pacientes
con ulceros de pie diobetico que pre-
senten s610 edema del pie se recom ien-
da presiones de 12 a 18 mmHg. En
pacientes con edema generalizado de
su extremidad inferior, se recomienda
presiones entre 18 y 22 mmHg*.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072.
aC6mo se aplica?
Ap/icacion con ca/zador meioiico
1. Elegir el tornofio del calcetln, mi-
diendo la circunferencia suprama-
leolar.
2. Si se va a usar un calzador para
colocar la media, el colcetin debe
dar la vuelta sobre el estribo de
este, hasta que la marca del tobillo
sobresalga por encima del borde
del estribo, Fig. 68.

Ca/cetin Compresivo Ierapeutico

Corresponde a vendajes el6sticos. Son
reutilizables. Se caracterizan por tener
compresi6n gradualmente decreciente,
m6xima en el tobillo (1 OO%) y minima
en el muslo (50%), actuando de la mis-
ma manera que el impulso natural de
los rnusculos de la piernc.l'"

Para una elecci6n correcta del colcetin

se debe medir la circunferencia maleo-
lar, la que indicar6 el torncfio de la me-
dia. Tornbien se debe medir la circun-
ferencia por debajo de la rodillo para
confirmor el tornofio elegido.

797 Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression Therapy of the Extremities. Paris: Editions Phlebologiques Francaises,
2000,
798 Arthur l, Lewis P. When is reduced-compression bandaging safe and effective? j Wound Care 2000; 9{70): 467-
77.

. :v'ANZADO
.......DE LA ULCERA DEL PIE DIABfnCO
 3. Se introduce el pie en el calcetln,
Fig. 69.
4. Se tira hacia arriba de los mangos
del calzador hasta que el colcetin
alcance el centro de la pierna. Se
retira el calzador tirando de el ha-
cia ctrcs.
5. Se coloca el colcetin de forma uni-
forme, desplozcndolo hacia la ro-
dilla.
6. Se revisa que ajuste bien y que no
se hayan formado pliegues.
Aplicacion sin calzador
1. Se elige el tornofio del cclcetin rni-
diendo la circunferencia suprama-
leolar, Fig. 70.
2. Se pliega 0 vuelve la media hasta
el tal6n.
3. Se cubre la zona del pie hasta que
la marca del tornofio se haya ajus-
tado sobre el tal6n y el dorso del
pie.
4. Se estira la media por la pantorri-
lIa, sin torcerla y sin formar plie-
gues sobre el tobillo, hasta colocar-
la debajo de la rodilla. La tracci6n
I- '
deterrninoro la longitud de la me-
dia.
5. Se revisa que haya quedado bien
ajustada y sin pliegues.
Recomendaciones clinicos "
No confundir el grado de compresi6n
en mmHg de un colcetin tercpeutico,
con el dinner, que es el nurnero de hila-
dos de la media.
Revisar si el colcetin ajusta bien y no se
han formado pliegues.
EI lavado de las medias debe hacerse
con agua tibia y jabones neutros, hi-
poolerqenicos, libres de perfume. Se
deben secar a la sombra y lejos de
Fuentes de calor.
La elasticidad de la media tiene una
duraci6n aproximada de 4 a 6 meses,
por 10 que debe ser renovada periodi-
camente.
Para colocarse el colcetin se recomien-
da utilizar un calzador para medias.
La media no debe entrar en contacto
con la ulcera.
 II
Todos los calcetines, sin importar
grado de cornpresion, se debercn opli-
el cplicccion de tecnologia de punta para
estimular el proceso de cicotrizccion en pa-
car antes de levantarse, en posicion de cientes muy complejos como aquellos con
Trendelemburg y deben quitarse por la ulcera de pie diobetico neuroisquernico 0
noche al acostarse. con mas de tres factores de riesgo que influ-
yen en el proceso de cicotrizocion.
Existen calzadores de sedas que son
menos eficaces que los rnetclicos. Acompoficn alas curaciones avanzadas
cuando estes no han sido suficientes para
EI paciente debero efectuar ejercicios
del pie y de la extremidad, programa-
conseguir la cicotrizocion de la lesion. Per-
tenecen a este tipo de terapias el cierre al
dos durante el die, con un rninirno de
vccio, el factor de crecimiento outoloqo, el
10 sesiones x 10 minutos. Esto cyudorc oxigeno localizado e hiperbcrico y la bioin-
a tolerar mejor el calcetln y disminuir el
genieria de tejidos, como los mas utiliza-
edema.
dos. Estas terapias complementarias fueron
probadas en la FINH a troves de proyectos
Si el paciente presenta dolor a causa
del uso del calcetln a pesar de realizar de investiqccion y los informes de sus resul-
las recomendaciones, debero suspen- tados, la rnoyorio exitosos, fueron enviados
der su uso. al Ministerio de Salud y a FONASA para
su conocimiento y fines pertinentes.
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas,
Chile, 2005-2072. Se debe tener presente que un paciente con
Sintesis de la evidencia* (2)
una ulcera de pie diobetico neuroisquerni-
co se montendro por mas de un ana en
Debero considerarse como contrain- curocion avanzada con su lesion, ya que
dicccion absoluta del uso de sistemas el proceso de cicotrizocion se vera afec-
compresivos, la isquemia de la extre- tado por el problema de circulccion. Se
midad acreditada por un IT/B<O,6, la recomienda utilizer estas terapias en este
artritis y la dermatitis en fase aguda. tipo de pacientes, ya que pueden acortar
los tiempos de recuperocion. obteniendose
En las ulceros de pie dicbetico con ede-
hasta 3 meses promedio de cicotrizccion
ma en su extremidad, no utilizar siste-
en ulcercs de pie diobetico neuro isquerni-
mas compresivos avanzados que supe-
co Grado 4. [Fundocion Instituto Nacional
ren los 22 mmHg.
de Heridas, Santiago, Chile 2005-2012).
Nivel de Evidencia 1,
En esta guia se entreqoro una pequefio re-
Grado de Recomendocion A.
sefio de cada uno de ellos, ya que a futuro
* Experiencia Clinica, Instituto Nacional de Heridas, se eloborcro una guia exclusiva para el uso
Chile, 2005-2072. de estos procedimientos por 10 complejo de
su oplicccion.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Cierre al Vccio 0 Terapia con presion
zQue son y cuondo se aplica una Terapia negativa topico
Complementaria?
Desarrollada por los Dres. L. Argenta y M.
Las Terapias Complementarias son proce- Morykwas en 1993, es una manera de
dimientos avanzados que consisten en la actuar positivamente en el ambiente de la
 herida 0 ulcera aplicando presion subat-
moslerico. La terapia reconoce diferentes
nomenclaturas que incluyen curaci6n 0 II
terapia subotrnosferico" y "tecnico de sella-
' .
do a I vaclo II
Bosicomente su mecanisme de acci6n es
a tres niveles del proceso de curaci6n de
heridas:
Remoci6n del excedente de liquido in-
tersticial.
Transmisi6n de fuerzas rneconicos que
estimulan la proliferaci6n tisular.
Mantenci6n de un ambiente hurnedo.
En las UPD se utiliza para rellenar cavida-
des de mas de l,5cm de profundidad, con
cambios cada 48 horas, hasta conseguir
rellenar la lesi6n, ojolo en un periodo maxi-
mo de 20 dies, utilizando presiones de
125 mHg en forma intermitente. EI procedi-
miento consiste en aplicar una esponja en
la lesi6n, sellar con un ap6sito transparente
adhesivo y conectarla a una manguera que
esto acoplada a una rncquino que realiza
la aspiraci6n de los fluidos y regular las
presiones de USO.199
Factor de Crecimiento Autoloqo 0 Plasma
Rico en Plaquetas (PRP)
Se obtiene del propio paciente a quien se Ie
extrae sangre de acuerdo al procedimiento
a realizar, se centrifuga y se obtiene el PRP,
el que se coloca en la zona a tratar libe-
rcndose diversos factores de crecimiento.
AI ser outoloqo, la seguridad del procedi-
miento es alta.
EI PRP es un concentrado de plaquetas y
factores de crecimiento que incluye: el
factor transformante beta (TGF-f3), que es-
199 Chiristian Willy; The Theory and Practice of Vacuum Therapy, Alemania 2006.
- FUNDACION
~"'.
INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS
timula la quimiotaxis
aumentando
hacia los fibroblastos
la expresi6n de coloqeno,
fibronectina y proteoglicanos, disminuyen-
do la actividad de proteasas e impidiendo
la degradaci6n del coloqeno. Para poder
aplicarlo en las UPD, no debe estar infec-
tado, debe tener baja carga bacteriana
y debe haber 100% de tejido de granu-
laci6n. Se aplica una vez al mes, con un
maximo de tres sesiones.
EI estudio de costo-efectividad de este trata-
miento fue realizado en la FINH a troves del
estudio conjunto FINH/Universidad Mayor
"Costo-Efectividad del Tratamiento con Fac-
tor de Crecimiento Autoloqo v/s Curaci6n
. Avanzada", en Chile, ofios 2009-2011.
aQue es el Oxigeno Hiperbcricof
La oxigenaci6n hiperbcrico (HBO) es la te-
rapia de inhalaci6n de Oxigeno (02), a al-
tas dosis, (saturaci6n que se acerca a 100
%), por period os cortos y bajo presi6n den-
tro de una cornorc completamente presuri-
zada (por encima de 1.5 atm6sferas). Los
efectos Iisicos. fisiol6gicos y bioquimicos
obtenidos mediante esta tercpeutico, son
debidos a la saturaci6n de oxigeno a altas
presiones; la Camara Hiperborico es s610
el medio que se emplea para otorgarlo, ya
que de cualquier otra manera el ambiente
de tratamiento no pod ria lograrse.
Los efectos principales de esta terapia son
los siguientes:
Hiperoxigenaci6n (saturaci6n extra de
oxigeno): Las altas presiones con oxi-
geno saturan la sangre del paciente en
2.000% mas. Esta alta dosis de satu-
raci6n ayuda a la regeneraci6n de los
tejidos dofiodos.
 Neovcsculorizocion [reqenerccion y ZEn que consiste
creccion de nuevos vasos sangulneos):
La hiperoxiqenccion proporcionada
por esta terapia incrementa el creci-
miento de nuevos vasos capilares y 10
reqenerocion de los existentes.
Osteogenesis [reqenerccion de hue-
sos): Debido a 10 hiperoxiqenocion
producida par esta terapia, las celulos
obtienen todo el oxiqeno que requieren
para 10 rernodelccion de los huesos que
se encuentren afectados por fracturas,
envejecimiento, descclcilicocion 0 por
infecciones causadas por agentes poto-
genos.
Antimicrobiano [elirninocion de micro-
bios causantes de infecciones): La hipe-
roxiqenccion suministra a los globulos
blancos el oxiqeno que necesitan para
defender 01 organismo de bacterias.
Igualmente hace mas efectivo el funcio-
namiento de algunos cntibioticos que
requieren de altos niveles de oxiqeno
en los tejidos. EI oxiqeno en si mismo
es capaz de destruir directamente al-
gunos bacterias, fundamentalmente las
anaerobias, de tal forma que octuo en
sinergismo (sumatoria) con el sistema
inrnunoloqico del individuo, cderncs de
su cccion bactericida.
No se recomienda utilizar en personas
que presentan alguna de las siguientes pa-
tologlas : neurnotorox, enfisema pulmonar,
epilepsia, cleccion vias oereos altos, hiper-
tensos mal controlados. En las UPD se utili-
za especialmente cuando el paciente esto
con alguna infeccion grave 0 con amenaza
vital, siempre que no tenga las anteriores
complicaciones. Se efectuon sesiones die-
rias, por 20 a 30 dlas.200
200 www.todoterapia.com , Barcelona 2008.
10 terapia con oxiqeno
localizado?
Es 10 odrninistrocion topico de oxiqeno hu-
medo a presion positiva en un area aisla-
do del cuerpo, tal como las extremidades
superiores e inferiores, para resolver algun
problema de heridas 0 ulceros de difici]
manejo. Es preciso destacar que el Oxiqe-
no Localizado no es Oxiqeno Hiperbcrico.
EI usa de oxiqeno a presion positiva trata
con exito y ayuda de forma localizada a
las ulcercs, en las cuales se puede obser-
var resultados a partir de 10 tercera sema-
no, dependiendo del tipo de lesion, su gra-
vedad y 10 intensidad del tratamiento. Para
aplicar esta tecnologla se debe lavar 10 le-
sion, desbridar si fuera necesario e introdu-
cir 10 extremidad a 10 cornorc con 10 ulcera
abierta, sellar 10 cornoro y programarla
para que entregue 100% de oxiqeno a 50
Mb, por un periodo de 2 horas. Posterior-
mente se cubre con cpositos de tercera ge-
nerocion, sequn exudado y porcentaje de
esfacelo y tejido necrotico. EI protoloco es
aplicarlo diariamente durante el primer mes
y luego descomprimir con sesiones die por
medio, hasta Ilegar 01 tercer mes, en que
se suspende 10 terapia continuando solo
con curocion avanzada hasta alcanzar 10
cicotrizccion total. La terapia se debe sus-
pender cuando 10 lesion alcance 1,5 cm de
extension porque si se sigue administran-
do, 10 ulcera comienza a aumentar de die-
metro. En las ulcercs del pie diobetico neu-
roisquernico los resultados son excelentes,
sequn 10 demostrado por los resultados del
Estudio de Costo-Efectividad del Tratamien-
to con Oxiqeno Localizado V/S Curccion
Avanzada, Chile, 2008, realizado por 10
FINH Y 10 Universidad Mayor.
GRAl AVANZADO 6-E~~~
LA ULCERA DEL PIE DIABETICO
EI informe del estudio fue enviado al MIN- Sintesis de la evidencia
202,203,204,205,206,207,208,209
SAL y a FONASA para su considerccion.

aQue es la Bioingenieria de Tejido? En la fase de granulacion de la ulcera de

Tornbien conocida como medicina rege-
nerativa 0 terapia celular, es la rama de
la bioingenieria que se sirve de la cornbi-
nccion de celulos, rnetodos de ingenieria
de materiales, bioquimica y fisicoquimica
para mejorar 0 reemplazar funciones bio-
loqicos. Mientras la mayoria de las defini-
ciones de la ingenieria de tejidos cubre un
amplio rango de aplicaciones, en la prccti-
ca el terrnino esto intimamente relacionado
con las aplicaciones de reparar 0 reempla-
zar parcial 0 totalmente tejidos. A menu-
do, los tejidos implicados requieren ciertas
propiedades rneconicos y estructuras para
su propia Iuncion. Los cirujanos estcn uti-
lizando cada vez mas material bioloqico
para reparar los tejidos daiiados y estimu-
lar el proceso de cicotrizocion propio del
cuerpo. Existen de varios tipos, matrices de
colcqeno, piel de cerdo, polimeros sinteti-
cos etc. En las ulceros de pie diobetico se
utilizan para estimular la neovasculariza-
cion y para sustituir la piel del pociente.'?'
etiologia neuropotico y como tratamiento
especifico, han mostrado su eficacia el fac-
tor de crecimiento derivado de las plaque-
tas, el modulador de las metaloproteasas,
la estategia de cura mediante cierre al va-
cio y el oxigeno hiperbcrico.
Nivel de Evidencia 1,
Grado de Recornendocion B.
MANEJO DE REHABILITACION
Es reconocido que en las personas con
diabetes aparecen complicaciones en los
pies, derivadas de compromiso isquernico,
vascular, 0 la cornbinocion de ambos; sin
embargo, 45 a 60% de las ulceros son solo
neuropcticos. EI desbalance muscular cau-
sado por la neuropatia motora IIeva a de-
sarrollo de puntos de severa hiperpresion,
que, sumados a la perdido de la sensibi-
lidod protectora y a una calidad de piel
disminuida - secundaria a la neuropatia
outonornico - convierten al pie del paciente
diobetico en una entidad de alto riesgo de
ulcerocion.

201 Badylak SF. Xenogenic extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction (Matriz extracelular xenoqeaica
utilizada como una estructura para la reconsttuccion del tejido). Transplant Immunology 12:367-377, 2004.
202 Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of
diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coli Surg. 1996; 183:61-4
203 Agencia de Evoluacio de Tecnologlas Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III.Ministerio de Sanidad y
Consumo. Efectividad de los apositos especiales en el tratamiento de las ulceros por presion y vasculares, Ma-
drid,2001.
204 Wieman TJ, Smiel JM, Su Y Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platele-
tderived growth factor-BB (beclapermine) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. Diabetes Care.
1998;21 :822-7.
205 Lazaro JL, Garcia E, Beneit Jv, MartInez F,Aragon FJ. Estudio aleatorizado y comparativo de un aposito de cola-
geno y celulosa oxidada regenerada en el tratamiento de las ulceras de pie diabetico. Cir Esp. 2007; 82:27-31.
206 Armstrong DG, Lavery LA; the Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial
diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366: 1704-10.
207 Senet P, Bon FX, Benbunan M, Bussel A, Traineau R, et al. Randomized trial and local biological effect of auto/a-
gus platelets used as adjuvant therapy for chronic venous leg ulcers. J Vasc Surg. 2003;38: 1342-8.
208 Anitua E, Aguirre JJ, Algorta J, Ayerdi E, Cabezas AI, Orive G, et al. Effectiveness of autologous prepara-
tion rich in growth factors for the treatment of chronic cutaneous ulcers. J Biomed Mater Res B Appl Biomater.
2008;84B:415-21.
209 Blozik E, Scherer M. Skin replacement therapies for diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2008;31 :693-4.

FUNDACION INSTifU 'I '.

""
Las personas con diabetes presentan eleva- Uso de calzado tercpeutico:
ciones importantes de presi6n soportada en
puntos especificos de la superficie plantar. EI calzado debe cumplir los siguientes
Estas presiones elevadas son indicadores objetivos:
de riesgo de ulceraci6n, pero pueden ser
Reparto de las cargas en la planta del
rnodilicodos por cambios en el nivel de ac-
pie
tividad y uso de dispositivos teropeuticos.
Reducci6n de la fricci6n
EI abordaje de Rehabilitaci6n de las perso-
nas con diabetes es diferente considerando Acomodaci6n de las deform idades
la presencia 0 ausencia de ulcera actual en
los pies. Si la piel esto sana sera destinado Disminuci6n de la movilidad de las arti-
a la prevenci6n, mediante el uso de 6rtesis culaciones afectadas.
y calzado teropeutico: en caso contrario
EI calzado debe ser adecuado a cada per-
deben ser usados dispositivos de descarga
sona, debe ser amplio, caja amplia que
hasta obtener el cierre completo de la piel.
permita el uso de plantillas, sin costuras,
Prevenci6n secunda ria de los estcdios suela de goma, liviano, de cuero facilmen-
iniciales de la ulcera neurotr6fica plantar. te amoldable que permita acomodar un pie
deformado. (24)
Uso de Ortesis
Plantillas: su objetivo es disminuir la pre- EI zapato ideal debe tener caja extra pro-
si6n vertical y de cizallamiento sobre las funda alta para que los dedos no rocen en
zonas del pie que eston sometidas a una el sector superior y deben ser 1,5 cm mas
excesiva carga 0 stress. Son 6rtesis plan-
largas que el dedo mas largo. Deben per-
tares que se colocan dentro del calzado y
mitir movilizaci6n de los dedos dentro del
que pueden utilizarse para prevenir las ul-
zapato, deben ser fabricados con material
ceras en el pie. En los enfermos diobeticos
suave y adaptado alas deformidades. Si
tienen dos funciones bosicos: repartir las
estes son muy marcadas deben ser fabrica-
cargas soportadas por el pie, distribuyen-
dolas sobre toda la planta y almohadillar dos rnodelcndolos sobre yeso. Deben tener
el apoyo de las zonas donde este es inade- suela en mecedora (Rocker soles). (59)
cuado. EI reparto de las cargas plantares
I. Manejo de pacientes diobeticos con
es especialmente importante cuando existe
ulceraci6n actual
pie cavo, en el que el apoyo se realiza ex-
clusivamente en el tal6n y en el antepie. Las ulceros del pie que se presentan en las
Con la utilizaci6n de plantillas, se rellena personas con diabetes pueden tener dife-
la zona correspondiente a los arcos plan- rentes localizaciones.
tares interno y externo, consiguiendo un
aumento de la superficie de apoyo y por Dorsales: en general causadas por el
tanto una disminuci6n de la presi6n parcial zapato (roce de ortejos con deformi-
soportada por cada centirnetro cuadrado dad estructurada en aparado de calza-
de la piel plantar.21o do que no presenta suficiente altura)

210 Garcia I., Zambudio R. "Ortesis, calzado y protests" en "Irotodo de Pie diabetico", Capitulo XI, Madrid, 2006.

'~~5.lAULCERA DEL PIE DIABETICO

 Plantares: causadas por el aumento de
presiones plantares en combinaci6n
con actividad Iisico no interrumpida.
Cuando la piel esto dofiodo no debe usarse
calzado cerrado sino dispositivos de des-
carga hasta el cierre completo de la piel.
Es importante destacar que si una ulcera
no cierra en 8 a 12 semanas, no se esto
administrando el tratamiento en forma ade-
cuada 0 el paciente no esto cumpliendo las
indicaciones dadas.
Dispositivos de descarga
Permiten la curaci6n al impedir que el ex-
ceso de presi6n detenga el flujo sanguineo
en cada paso. Se requiere ensefior su uso
y oficdir 2 bastones tipo canadiense para
. incrementar la descarga de la extremidad
afectada y disminuir el riesgo de ccidos.
Yeso de contacto total (total contact cast)
Charcot restraint orthotic walker:
Ortesis bivalva de terrnopostico similar a
una bota de contacto total con suela en
balancfn para permitir mayor facilidad en
desplazamientos. Descrita para ser usada
en Artropatia de Charcot, su utilidad no ha
sido demostrada en ulceros no relaciona-
das con esta complicaci6n, pero no se des-
carta como alternativa, Fig. 72.
Otras opciones son el uso de yesos mas
cortos, 6rtesis de descarga prefabricadas
o indicar al paciente reposo estricto (no re-
comendado en la rncyorio de los casos por
la posibilidad de desacondicionamiento
extremo).
Posterior a la resoluci6n, nunca el paciente
debe volver a utilizar el calzado que usaba
previo a la aparici6n de la ulcera si es que
este tuvo relaci6n con su genesis.

Actualmente es el gold estondor en el ma-

nejo de las ulceros del pie neuropctico.
Es una bota de yeso que abarca el pie y
Zapato comercial adaptado
la pantorrilla, con alivio en la zona ulce-
durante el tratamiento de la ulcera.
rada. Permite disminuir las presiones peak
en 80-90% mediante un mejor reparto de
las cargas en la superficie plantar y hacia
la pantorrilla. Requiere de recambio sema-
nal y monitorizaci6n frecuente. Su uso esto
contraindicado en infecci6n profunda y/o
gangrena.

Zapato de curaci6n 0 medio zapato

(healing shoe, half shoe)
. Charcot restraint Orthotic Walker
Se trata de un calzado para uso temporal (CROW)
que presenta abertura en la zona que se
desea descargar. Por ejemplo, si la ulcera
es de antepie por plantar, esta zona queda-
ra en el aire, sin apoyo, y se pondro una
elevaci6n a las zonas del rnediopie y tal6n,
que seron las que reolizorcn la carga, Fig.
71.
II. Manejo de pacientes diobeticos sin
SISTEMA DE CATEGORIZACION
ulcerocion actual
DE RIESGO
Se manejan de acuerdo a categorias de
riesgo considerando presencia de altera- CATEGORiA PERFIL DE FRECUENCIA
ciones sensitivas, deformidad y anteceden- RIESGO DE CONTROL
te de ulcera previa.

Categoria 0: 0 Normal Anual

Sin patologia aparente. Sensibilidad intac-
ta. Puede tener deforrnccion menor 0 no
1 Neuropatla Semestral
estructurada (ej: dedos en garra flexible).
perijerico
Sin historia de ulcera. Se realiza educccion
en cu idado de los pies y se recom ienda uso 2 Neuropatla Trimestral
de calzado deportivo de buena calidad, 0 con
calzado comercial de horma ancha y taco deformidad
bajo. Pueden requerir plantillas personali-
y/o
zadas moldeadas, Fig. 73. enfermedad
Categoria 1: arterial
Sin perdido de sensibilidad protectora. Sin oelusiva
deform idades 0 con deform idad menor
3 Ulcera 0 Mensual a
no estructurada. Sin historia de ulcera ni
ornputocion trimestral
de plantillas son similares a la categoria
previa
0, pero es necesario dar mas enlosis en
la educocion y agregar el monitoreo de
inllomccion por la posibilidad de desa-
rrollar NOACh. Estos pacientes requieren Plantilla ortopedico con orca
otencion podoloqico y es importante insis- longitudinal. Puede ser usada en etapas 0 y 1
tir en la revision frecuente del interior del
calzado, ya que cualquier cuerpo extrofio,
deterioros del espacio interior del zapato
o ineluso arrugas en el colcetin podrion
causar lesiones debido a la ausencia de
sensibilidad protectora con actividad fisico
mantenida.
calzado por 10 general debe ser confeccio-
Categoria 2: nado a medida (existe calzado comercial
Sensccion protectora ausente con presen-
extraprofundo, pero solo puede ser usado
cia de deformidad (foco estresor). Sin his-
por pacientes con deformidad estructurada
toria de ulcera. Sin antecedentes NOACh.
leve).
Debido a la presencia de deformidad es-
tructurada, los pacientes requieren de plan- Categoria 3:
tillas moldeadas. Estas presentan un grosor Sin sensibilidad protectora, con deformi-
importante por 10 que se requiere el uso dad estructurada. Historia de ulcera previa
de un calzado teropeutico extraprofundo y/o antecedentes NOACh. Se requieren
para dar cabida al dispositivo y al pie. Este plantillas moldeadas que en general se con-
 feccionan con 203 materiales de diferente
densidad para dar mayor alivio a zonas de
mayor riesgo, Fig. 74. EI zapato siempre
debe ser a medida, confeccionado sobre
horma modificada a la deformidad. Para
las eta pas 2 y 3 las modificaciones mas
frecuentes al calzado son una caja punte-
ra elevada (parte anterior del zapato mas
alta para dar cabida a plantilla y a dedos
en garra estructurados) y una planta riqido
acompaiiada de taco SACH (depresible) y
boloncin retrocapital.
Esta cornbinccion permite el desarrollo del
paso a expensas del calzado, minimizan-
do 105 movimientos del tobillo-pie, Fig. 75.
En las ultirnos 2 categorias es muy impor-
tante reforzar la educccion al paciente y,
en general, es necesario encargar a un
familiar el cuidado y revision de 105 pies,
dado que es muy frecuente en este nivel de
compromiso que el paciente presente ade-
mas deficit visual.

Plantilla moldeada OO!.rIm!l. H~ Calzado teropeutico.

Bibliografla
1. Cavanagh P, Ulbrecht J, Caputo G. The Biomechanics of foot in Diabetes Mellitus. In: Levin and O'Neal's The
Diabetic Foot, 7th edition. Edited by John H. Bowker and Michael A. Pfeifer. Philadelphia, PA,Mosby/Elsevier,
2007.
2. Krasner D, Sibbald G. Diabetic foot ulcer care: Assesment and management. In: Levin and O'Neal's The Diabetic
Foot, 7th edition. Edited by John H. Bowker and Michael A. Pfeifer. Philadelphia, PA,Mosby/Elsevier, 2007.
3. Sinacore D, Mueller M. Total Contact Casting in the treatment of neuropathic ulcers. In: Levin and O'Neal's The
Diabetic Foot, 7th edition. Edited by John H. Bowker and Michael A. Pfeifer. Philadelphia, PA, Mosby/Elsevier,
2007.
4. Coleman W. Footwear for iniury prevention: Correlation with risk category. In: Levin and O'Neal's The Diabetic
Foot, 7th edition Edited by John H. Bowker and Michael A. PFeifer. Philadelphia, PA, Mosby/Elsevier, 2007
5. Frykberg RG, Zgonis T,Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moo-
re Jc, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons.
J Foot Ankle Surg. 2006 SepOct;45(5 Suppl):S 166
6. Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves A. Role of neuropathy and high foot pressures in
diabetic foot ulceration. Diabetes Care 21: 1714-1719, 1998.
7. Boulton AJ. Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques. Am J Surg 187: 175-245,
2004.

==========~
"'~I'~.~~.~~'~'
INSUMOS CLiNICOS211 jas grandes para recibir los liquidos de la
duchoterapia. Todo el material debe estar
aQue son los Insumos clinicos?
esterilizado y empaquetado en forma indi-
Son los elementos necesarios para realizar vidual.
la curaci6n avanzada en las ulceros de pie
Actualmente, en el mercado nacional exis-
diobetico. Se dividen en Insumos Directos
ten diferentes tipos de equipos de curaci6n
e Insumos Indirectos. Esta clasificaci6n es
desechables, los de sala de procedimientos
muy util cuando se necesita hacer un estu-
y los de domicilio. Este ultimo contiene to-
dio de costo. Los insumos directos son los
dos los elementos bosicos para curar. Son
que participaran activamente en el procedi-
pequefios y cuentan con guantes esteriles.
miento cuando se esto realizando la cura-
ap6sitos, t6rulas de gasa, una venda, dos
ci6n. Los indirectos ayudan a que se rea-
pinzas, tijera, bandeja, copela, tela adhe-
lice la curaci6n; transportan y almacenan
siva, carpeta para campo clinico y bolsa
los insumos directos.
de desechos. Los equipos de curaci6n de
En la curaci6n avanzada de las ulcercs de sala de procedimientos son mas simples.
pie diobetico se utiliza un nurnero impor- Estos equipos contienen los elementos bo-
tante de insumos clinicos que deben cum- sicos y el resto se encuentra empaquetado
plir ciertos requisitos que se analizan a individualmente. Un equipo ideal es el que
continuaci6n: contiene una bandeja de 40 x 20 cm, un
Insumos Directos campo de 35 x 35 cm, dos pinzas, una
anat6mica y una quirurqico y un par de
Equipo de curaci6n t6rulas de gasa, Fig. 76.
Por costo, en los establecimientos se utili-
En una evaluaci6n realizada en el INH el
zan equipos rnetclicos que se esterilizan en
cfio 2005 sobre el tipo de equipos de cura-
auto-clave. Es importante que al momento
ciones, se IIeg6 a la conclusi6n que es cos-
de utilizarlos, el empaque este en perfecto
to-efectivo comprar equipos desechables
estado con su fecha de vencimiento vigen-
en los centres donde no existen Centrales
te. Antes de lIevarlos a la Central de Es- de Esterilizaci6n.
terilizaci6n se debercn pre-Iavar con agua
corriente para eliminar los fluidos corpo- Soluciones
rales y ontisepticos. Este pre-Iavado debe Para ellavado de las ulceros se puede utili-
realizarse en la zona del area sucia de la zar ampollas de soluci6n fisiol6gica de 10
Clrnica de Enfermeria, antes de treinta mi-
nutos de terminado el procedimiento.
Los equipos de curaci6n deben contener
idealmente dos pinzas, una anat6mica y
una quirurqico, cinco t6rulas de gasa y un
campo. Si no se dispone de equipo de
curaci6n se debero contar con copelas 0 ri-
nones esteriles individuales. Adernos debe
haber disponibilidad de tijeras, paquetes
de t6rulas de gasa, ap6sitos pasivos de
diferentes tcrnofios, gasas planas chicas y
grandes, rectangulares y largas y bande-

211 Norma Tecnico "Esterilizacion y Desinfecci6n de elementos Clinicos", Ministerio de Salud, 2001.

'Ill, . ZADO DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO

II
y 20 cc y soluci6n fisiol6gica en matraces
de 500 y 1000 cc, dependiendo del grado
de la ulcera. Si por problemas presupuesta-
rios no se cuenta con suero en ampollas, se
puede usar un matraz de 250, 5006 1000
cc, se abre con tecnico oseptico y se rotula
con la fecha y hora en que se abri6, Fig.
77, recordando que el remanente debe ser
utilizado durante las primeras 24 horas. Si
se utiliza matraz colapsable, se procede
de igual forma, cuidando que la fecha y la
hora en que se abri6 se escriba sobre un
papel engomado y no directamente sobre
el envase, por la absorci6n del tolueno.
Para las curaciones en domicilio se reco-
mienda lIevar soluci6n fisiol6gica en am-
pollas y en botella por el peligro que se
derrame 0 limpiadores con rociador.
Ap6sitos
Debe haber ap6sitos pasivos, interactivos,
bioactivos y mixtos de diferentes tornofios,
en empaques en buen estado y con su fe-
cha de vencimiento vigente. En general,
una vez abiertos, los ap6sitos deben utili-
zarse de inmediato 0 utilizarlos antes de
tres dies. En el caso del hidrogel amorfo, es
recomendable adquirir envases de grama-
je pequenos, ojclc de 15 0 menos gramos.
Si queda un re-
manente, podro
ser utilizado en la
pr6xima curaci6n
del mismo pacien-
te, siempre que se
almacene en un
lugar limpio, seco
y el envase se ma-
neje con tecnico
osepticc, rotulado
con el nombre del
paciente. Nunca
se debe dejar en
su velador, por
peligro de conta-
minaci6n.
- FUNDAClON' INSTITUTO NACIONAl
, dil","f'M
DE HER"IDAS
Recordar que una vez abierto el envase del
ap6sito, ya no esto esteril, s610 limpio.
Vendas
EI 6ptimo es la venda semielasticada de 10
cm de ancho x 4 m de largo para la fija-
ci6n de los ap6sitos del pie y de 4 cm de
ancho x 4 m de largo para vendar ortejos.
Se usa exclusivamente para facilitar la lijo-
ci6n de los ap6sitos.
La combinaci6n de ap6sito y venda debe
tener el menor volumen posible. No es ne-
cesario que las vendas sean esteriles, ex-
cepto cuando se apliquen directamente so-
bre el ap6sito primario.
Cintas quirurgicas
Las cintas quirurqicos 0 telas adhesivas que
se utilizan en la curaci6n avanzada del pie
diobetico son las de ray6n, preferentemen-
te de 2.5 cm de ancho, para fijar vendas
del pie y de 1 cm para fijar vendas de los
ortejos. Idealmente deben ser individuales;
si esto no fuera posible, se deben mantener
en el carro de curaci6n. EI operador nunca
colocar las telas en los bolsillos, porque se
contaminan.
Jeringas yagujas
EI ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc
y agujas N 19 0 21, esteriles y desecha-
bles.
Drenajes
Deben mantenerse sondas neloton de dife-
rentes tornofios (N 10, 12 y 14) esteriles.
que se utilizan para lavar cavidades.
Es importante recordar que, salvo algunas
excepciones, el uso de drenajes como pen-
rose, es extremadamente limitado y que 10
6ptimo es que las lesiones sean destecha-
das ampliamente, evitando las cavidades
cerradas por el riesgo de sobreinfecci6n
anaerobia.
Cultivos En el carro s610 se debe colocar material
Se recomienda mantener caldos para cul- limpio y esteril: equipos de curaci6n, solu-
tivos anaer6bicos, medio de transporte ci6n fisiol6gica en ampollas y matraces, ti-
para aer6bicos y algunos tubos de ensa- jeras, bisturies, tela adhesiva, vendas, bol-
yos esteriles. almacenados correctamente, sas individuales para desechos, ap6sitos
de acuerdo a 10 indicado en el capitulo de esteriles, gasas esteriles. drenajes, agujas,
Toma de Cultivo. jeringas, cultivos aer6bicos y anaer6bicos,
clorhexidina jabonosa al 2% 0 jab6n de
Guantes
glicerina [orrncceutico. alcohol y tapas.
Para la curaci6n avanzada se usan dos ti-
pos de guantes: el de procedimientos, que
se usa para retirar los ap6sitos secunda-
rios, Fig. 78, lavar las ulceros y lubricar la
piel periulceral y el guante esteril, que se
recomienda en ulceros grados IV y V. Am-
bos tipos de guantes se deben usar previo
lavado clinico de manos y son de un solo
uso. EI guante esteril tornbien se puede usar
cuando no exista equipo de curaci6n. En
las ulceros grados I, II y III, no es necesario
utilizar guantes.

Antisepticos
La clorhexidina jabonosa al 2% debe per-
manecer en su envase original y con tapa
cerrada. Para utilizarla se debe sacar di-
rectamente de la botella y cerrar de inme-
diato. Si se utiliza povidona se debe proce-
der de la misma manera. Nunca se debe
transvasar por peligro de contaminaci6n.
Se recomienda que los envases no superen
los 250 ml y que una vez abiertos, su tiem-
po maximo de uso es 6 meses. En algunos
establecimientos, por la gran demanda de
uso, los tiempos rnoxirnos son hasta 2 me-
ses.

Insumos Indirectos

Carro de curocion
En cada lugar en que se efect6an las cu-
raciones debe existir un carro de curaci6n
can cubierta lavable, Fig. 79, que se debe
limpiar a diario con agua y detergente,
desinfectando con alcohol, amenia cua-
ternario 0 un producto determinado por el
Cornite de Infecciones Asociadas a la Aten-
cion en Salud de cada instituci6n de salud.

EGRA "ANZADO DE lA' ULCERA DEL PIE DIABETICO

 Tornbien puede colocarse un Frasco de po-
vidona 01 10% 0 clorhexidina t6pica para
pincelar 10 piel indemne. Es importante que
todo material esteril quede en un lugar ce-
rrado, por 10 que 105 carras de curaci6n
con doble bandeja metclico abiertos 5610
se deben utilizar en el momento en que se
realice el procedimiento; posteriormente se
debe retirar de este todo el material esteril.
por el riesgo de contaminaci6n.
Las bolsas para desechos, una vez utiliza-
dos, se deben colocar en el carro de elimi-
naci6n de desechos 0 en un lugar protegido
hasta su eliminaci6n. Por ninqun motivo se
volverc a colocar en el carro de curaci6n.
Estantes
Deben ser de cubiertas lavables y cerra-
des. Deben estar en lugares poco transita-
dos y 105 de almacenamiento de insumos
semanales 0 mensuales, no deben estar en
10 Sola de Procedimientos. En esto deben
estar 105 estantes de material que se utili-
za diariamente, para permitir el desplaza-
miento adecuado del paciente y familiar.
Alcohol
Se debe mantener en Frasco pequefio, oja-
la que no supere 105 125 ml, tapado y ro-
tulado. Una vez abierto, colocar fecha de
vencimiento de acuerdo a 10 establecido
por coda establecimiento de salud, recor-
dando que este ontiseptico es volotil y se
usa diariamente. Lo ideal es que el envase
sea de 50 ml maximo y que su fecha de
vencimiento no supere 105 15 dies una vez
que se abra.
Jabones
Para el lavado clinico de monos en sola
de procedimientos 0 Policlinico de Heridas
se utiliza triclosan liquido. En unidades de
apoyo de mayor complejidad como Unida-
272 Reg/omento Sobre Monejo de Residuos de Estob/ecimientos de Atencion de So/ud (REAS); dto. n Q 6 de 2009;
Pub/icodo en e/ Diorio Oficio/ de 04. 72.09. Modificociones: Dto. NQ 64/70, MINSAL, pub/icado en e/ Diorio
Oficio/ de 77.07. 7O.
- FUNDACION I~~TLTUTO NACIONAL DE HERIDAS
des de Cuidado Intensivo y Unidades de
Intermedio, se usa clorhexidina 01 2 0 4 %
o povidona jabonosa 01 7,5%.
EI jab6n alcohol gel se usa en atenci6n am-
bulatoria cuando no existe lavamanos en 10
sola en que se reolizoro el procedimiento.
Se debe recordar que su primera aplica-
ci6n debe realizarse con 105 monos limpias
y por 3 a 4 aplicaciones seguidas como
maximo entre lavados clinicos de monos.
EI jab6n de glicerina 0 10 clorhexidina [o-
bonosa 01 2 % se aplica a 105 pacientes
con ulcercs sucias con pus 0 cuerpos extra-
nos que no han logrado una limpieza ade-
cuada con 10 soluci6n tradicional; tcrnbien
son usados para el aseo de 10 piel.
Eliminaci6n de desechos
Si en el lugar en que se electuon 105 pro-
cedimientos se realizan varias curaciones,
se recomienda tener un carro de desechos
lovable que debe tener:
Una bolsa de poliuretano resistente
para recolectar 105 bolsas de desechos
solidos individuales.
Una caja de eliminaci6n de material
corto punzante.
Un recipiente para recoger 105 dese-
chos liquidos. 105 que deben ser elimi-
nados en el bono.
La bolsa para desechos solidos se lIena con
105 bolsas individuales hasta 3,4 partes de
su capacidad como maximo, se cierra, se
rotula como" desechos de alto riesgo" y se
elimina en un contenedor de color amarillo,
el que debe lIevar una etiqueta perfecta-
mente legible, visible y resistente 01 lavado
que 10 identifique con 10 dependencia que
10 utilize."!"
EI envase para eliminar elementos corto Antiparras
punzantes debe estar ubicado en un lugar Se deben utilizar en aquellas curaciones
que permita eliminarlos sin riesgo para el que requieren uso de duchoterapia cuando
operador, y no debe Ilenarse mas de 3it el operador no tiene experiencia en esta
partes de su capacidad. tecnicc, por el riesgo de contcminocion
de las cavidades oculares con los fluidos
EI tornofio del carro de desechos debe ser
que se dispersan. Las antiparras tombien
apropiado para dejar todos los equipos de
se deben utilizar 01 realizar desbridamien-
curocion utilizados una vez terminados los
tos avanzados como en 10 hidrocirugia y
procedimientos.
ultrasonido.
EI carro se limpia con agua y detergente y
Pecheras
se desinfecta con cloro u amonios cuaterna-
Se utilizan para proteger el vestuario del
rios elegidos para este fin, 01 igual que el
personal. En el mercado existen pecheras
recipiente utilizado para 10 elirninccion de
plosticos desechables a bajo costo.
los desechos liquidos.
Los insumos clinicos presentados en esta
Si se realiza solo una curccion no sera ne-
guia fueron debidamente probados en el
cesario tener el carro de desechos, pero
Proyecto Piloto "Costo-efectividad de 10 Cu-
el material debe eliminarse en 10 forma
rccion Tradicional vs Curocion No Tradi-
descrita. Si se utilize equipos de curccion
cional", realizado el ofio 2000 en el Hos-
desechables, se deben usar recipientes in-
pital del Salvador en un estudio con junto
dividualizados para 10 elirninccion de de-
con el Ministerio de Salud. Posteriormente,
sechos solidos y liquidos, Fig. 80.
10 experiencia clinica del INH de Chile en-
Sabanillas tre los cfios 2005 y 2012 utilizando estos
Las sabanillas que se usan para proteger mismos insumos, reafirma 10 conveniencia
las camillas deben ser desechables, yo que de su uso en 10 forma indicada.
no es costo-efectivo utilizar las de tela.

Desinfectantes
Para realizar 10 desinleccion terminal del
AREA
box y de los estantes, carro de curccion. ca- SUCIA
millos, etc, se utiliza una solucion de cloro
01 0,3%, recordando que una vez diluido
5U efecto desinfectante dura solo 12 horas,
porque es volctil. Si se encuentra derrames
de fluidos corporales, en especial sangre,
se utilizoro solucion de cloro 01 10%.

Iornbien se puede utilizar amenia cuater-

nario, el que dura 15 dias una vez dilui-
do, por 10 que se deben tener botellas en
coda box de procedimiento con 10 fecha
de vencimiento. Este producto es coda vez
mas utilizado en los servicios de salud, por
10 comodidad y seguridad del tiempo de
vigencia.

ell -If ~~ PIE DIABETICO


 IMPLEMENTACION DE LA GUIA
4.1 SITUACION DE LA ATENCION
DEL PROBLEMA DE SALUD EN CHILE Y
BARRERAS PARA LA IMPLEMENTACION DE
LAS RECOMENDACIONES.
La epidemiologia nacional indica que
anualmente existen alrededor de 10.000
personas diobeticos con ulceros activas
que requieren curaci6n avanzada. A pe-
sar de la inclusi6n de este problema de sa-
Iud en el Sistema AUGE para Diabetes a
partir del 2005, oun una gran parte de es-
tos pacientes es atendido con curaci6n tra-
dicional (Iavado por arrastre rneconico con
soluci6n fisiol6gica dejando como cobertu-
ra un ap6sito tradicional de gasa con algo-
d6n en su interior) en toda la red de aten-
ci6n del Sistema Publico de Salud, debido
a que los establecimientos no gestionan la
compra de los insumos necesarios garan-
tizados por ley e incluidos en el per capita
en Atenci6n Primaria, ya sea porque los
recursos van dirigidos a otras actividades
o porque la curaci6n del PD con curaci6n
avanzada no se considera tema prioritario.
La curaci6n tradicional consume muchas
horas de recursos humanos y ocasiona alto
gasto en insumos, ya que su frecuencia de
aplicaci6n es muy corta. La curaci6n avan-
zada de UPD permite una cicatrizaci6n
a menor plazo, con menor frecuencia de
atenci6n. En los establecimientos de los ni-
veles secundario y terciario el tema pasa
por desconocimiento de las GES para los
pacientes que acuden a estos niveles y de
los mecanismos de cobro de las curaciones
a FONASA. Una manera de mejorar la co-
bertura de la atenci6n garantizada podrio
ser la Formaci6n de Comites de Heridas en
los establecimientos, los que, dentro de sus
funciones, deberion lograr una buena coor-
dinaci6n de la parte tecnico con la parte
4
administrativa para obtener una gesti6n
agil y oportuna de los derechos aportados
por ley a los pacientes portadores de UPD
e impedir la amputaci6n que conduce a
serias complicaciones, e incluso, al falleci-
miento de estas personas.
4.2 DISEMINACION
No existe una versi6n resumida de la
guia. EI original sera ofrecido al Minis-
terio de Salud para que las autoridades
decidan si 10 quieren difundir. Estero
disponible a partir del 30 Junio 2012
en oficinas de la FINH http://www.in-
heridas.cI .
Versi6n resumida (protocolo): disponi-
ble en video a partir del 24 de Agosto
2012 en http://www.inheridas.cI
Versi6n para pacientes: No disponible
Versi6n de bolsillo: No existe.
4.3 EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE
LA GUiA
Se proponen los siguientes indicadores
para evaluar el cumplimiento de las reco-
mendaciones de la presente quio clinico:
Indicadores de proceso
NQ de pacientes con ulcercs de pie dia-
betico atendidos con curaci6n avanza-
da de UPD en el establecimiento / NQ
de pacientes con UPD que asisten a cu-
raci6n.
NQ de profesionales capacitados en
manejo avanzado de UPD en el esta-
blecimiento / NQ de profesionales que
atienden pacientes portadores de UPD.
DO D lA ULCERA DEL PIE DIABETICO
Indicadores de resultado NQde profesionales capacitados en ma-
nejo avanzado de UPD que 10 aplican
NQ de pacientes con UPD atendidos
con curaci6n avanzada de UPD en el
en el establecimiento / NQ de profesio-
nales capacitados en manejo avanza-
establecimiento que logran cicatriza-
do de UPD del establecimiento.
ci6n completa / NQ de pacientes con
UPD que asisten a curaci6n.

FUNDACION INSTITUTO NACION

5.1 GRUPO DE TRABAJO
Los siguientes profesionales aportaron a la
elaboraci6n de esta guia. La FINH recono-
ce que algunas de las recomendaciones 0
10 forma en que han sido presentadas pue-
den ser objeto de discusi6n y que estes no
representan necesariamente 10 posici6n de
coda uno de los integrantes de la lista.
1. Isabel Aburto T.
Enfermera Universidad de
Concepci6n.
Directora Instituto Nacional de
Heridas.
Escuela de Enfermeria de 10
Universidad Mayor.
Presidenta
Fundaci6n Instituto Nacional de
Heridas.
Trabaja en el tema de heridas y
ulceros entre Marzo 1996 Y 2004 en
el Hospital del Salvador, continuando
con la creaci6n del Instituto Nacional
de Heridas el ana 2005 hasta la
fecha.
Investigadora en tratamientos
avanzados en heridas y ulceros desde
1998 hasta la fecha.
2. Patricia Morgado A.
Enfermera Matrona PUC.
Asesora Fundaci6n Instituto Nacional
de Heridas.
Investigador Asociado Escuela de
Salud Publica Universidad Mayor.
Trabajo en tema de heridas y ulceros
entre Enero 1996 y Julio 2008 en el
Ministerio de Salud de Chile,
continuando hasta 10 fecha en 10
FINH.
3. Rodrigo Julio A.
Medico Cirujano Vascular y
Endovascular.
Cirujano Vascular Hospital del
Salvador, Clinico INDISA e Instituto
Nacional de Heridas.
Director Medico dellnstituto Nacional
de Heridas
Investigador en el tema de heridas
desde el ana 2000 a la fecha.
4. victor Bianchi S.
Medico Cirujano Vascular y
Endovascular
Director Fundaci6n Instituto Nacional
de Heridas
Residencia Cirugia Vascular: Leicester
Royal Infirmary, Leicester Inglaterra
Cirujano Vascular Clinico Alemana
desde 1998 a 10 fecha.
5. Marra Jose Espinoza V
Medico Cirujano Fisiatra
Fisiatra de Protex e Instituto Telet6n de
Santiago
Profesora agregada Universidad de
Chile
6. Alvaro Pantoja A.
Medico Derrnotoloqo Oncoloqo
Sociedad Chilena de Dermatologia
Sociedad Chilena de Cancerologia
Jefe Centro Medico Fundaci6n Arturo
L6pez Perez (FALP)
Medico Jefe Unidad de
Dermatooncologia de 10 FALP
Medico asesor Instituto Nacional de
Heridas
ui'CERA.~ElPIE DIABETICO
 5.2 DECLARACION DE CONFLICTOS DE
INTERES
Ninguno de los participantes ha declara-
do conflicto de inreres respecto a los temas
abordados en 10 quic.
5.3 REVISION SISTEMATICA DE LA
LlTERATURA
Se reolizo busquedc de literatura cientilico
en Medline, Database, Cochrane Library,
Pubmed, para proceder a 10 revision de
ensayos clinicos aleatorizados, estudios de
cohorte, Consensos de Expertos y otros es-
tudios de calidad moderada. Se revisaron
guias internacionales y documentos actuali-
zados referidos 01 tema.
5.4 FORMULAC/ON DE LAS
RECOMENDACIONES
La Iormulocion de las recomendaciones se
reclizo mediante consenso simple entre los
autores, basados en 10 evidencia encontra-
do en 10 revision sistematica de 10 litera-
tura, el aporte biblloqrofico del grupo de
trabajo y colaboradores externos y 10 ex-
- FUNDACION INSTI U 0 NACIONAl DE I-
periencia clinico obtenida por 10 FINH des-
de su fundocion en el ofio 2005, tanto en
10 otencion de pacientes con pie diobetico
como en los resultados de los trabajos de
investiqccion en torno 01 tema y prueba de
opositos ingresados 01 mercado nacional
en los ultirnos ofios.
5.5 VALIDACION DE LA GUiA
Las recomendaciones clinicos de esta guia
fueron formuladas a partir de 10 experien-
cia clinico de los profesionales que tra-
bajan en INH y a troves de los multiples
trabajos de investiqocion y evcluocion de
productos, realizados en 10 FINH, desde el
ofio 2005 hasta 10 fecha.
5.6 VIGENCIA Y ACTUALIZACION DE LA
GUiA
Plazo estimado de vigencia: 2 ofios desde
10 fecha de publicccion.
Esta guia sera sometida a revision coda
vez que surja evidencia cientiiico relevan-
te, y como rninirno, 01 terrnino del plazo es-
timado de vigencia.
GLOSARIO DE TERMINOS

CA Curaci6n Avanzada
CAUPD Curaci6n Avanzada de las
Ulceras de Pie Diobetico
COR Celulosa Oxidasa Regenerada
DACC Cloruro de Dialkil-Carbamoll
ECG Electrocardiograma
EEG Electroencefa log ra ma
TGF-B Factor Transformante Beta
FINH Fundaci6n Instituto Nacional
de Heridas
FONASA Fondo Nacional de Salud
FR Factor de Riesgo
FUM Factor Unico Manuka
GES Sistema de Garantlas Explicitas
en Salud
HBO Oxigenaci6n Hiperbcrico
IMC Indice de Masa Corporal
INH Instituto Nacional de Heridas
IT/B Indice Tobillo / Brazo
MINSAL Ministerio de Salud
MMP Metaloproteasa de la Matriz
PD Pie Diobetico
PHMB Polihexametileno Biguanida
PRP Plasma Rico en Plaquetas
PSP Perdido de la sensibilidad
protectora
RNM Resonancia Nuclear Magnetica
UPD Ulcera de Pie Diobetico

0lCEo"-~DEl PIE DIABETICO

FUNDAC16N INSIIMO A I
, '"
 ANEX02 A2

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACION

CLASIFICACION ESTANDAR SIMPLIFICADA DELMINISTERIO DE SALUD.

1. NIVELES DE EVIDENCIA

NIVEL DESCRIPCION

1 Ensayos aleatorizados

2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin csiqnocion

aleatoria

3 Estudios descriptivos

4 Opinion de expertos
I

2. GRADOS DE RECOMENDACION

GRADO DESCRIPCION 1

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

C Recornendccion basada exclusivamente en opinion de expertos 0 estudios

de baja calidad.

D Insuficiente informacion para formular una recomendocion.

'il NzAOo
~~.. DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO
,
 (1 ):
Estudios de "buena caudad":
En intervenciones, ensayos clitiicos aleatorizados; en factores de riesgo 0 ptonostico, estudios de cohorte con
analisis multivariado; en pruebas diagnosticas, estudios con gold estondot, adecuada descripcion de 10 prueba y
ciego. En general, resultados consistentes entre estudios 0 entre 10 mayor/a de ellos.
Estudios de "calidad moderada":
En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodoloqicos u otras formas de estudio controlado sin
asiqtiacioti aleatoria (ei- Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo 0 ptonostico, estudios de cohorte sin
anaiisis multivariado, estudios de cas os y con troles; en pruebas dioqnosticos, estudios con gold estondat pero con
limitaciones metodologicas. En general, resultados consistentes entre estudios 0 10 mayorfa de ellos.
Estudios de "boio caudad":
Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados 0 con alto potencial de sesgo. En pruebas
diagnosticas, estudios sin gold estandar. Resultados positives en uno 0 pocos estudios en presencia de otros estu-
dios con resultados negativos.
Informacion insuficiente:
Los estudios disponibles no permiten establecer 10 efectividad 0 el balance de beneficio/dano de 10 intetvencion,
no hay estudios en el tema, 0 tampoco existe consenso suficiente para considerar que 10 intetvencion se encuentra
avalada por 10 practice.

- FUNDACION INSTITUT ...

 TECNICA APLICACION MONOFllAMENTO DE SEMMES-
WEINSTEIN DE 5.07-1 OG (24)

EI monofilamento evcluo 10 sensibilidad

tcctil yolo presion. Consiste en un fila-
mento de nylon unido a un mango que 01
doblarse aplica una presion constante de
10 gramos, independientemente de 10 fuer-
za que aplique el operador.

EI examen se realiza en el pie desnudo.

1. Pidole a 10 persona que se siente 0 se

acueste y cierre los ojos.

2. Retire 10 tapa del estuche del monofila-

mento.

3. Aplique el monofilamento con una

presion que permita que se doble lige-
ramente (ver foto), preguntando a 10
persona que Ie est6 haciendo. La res-
puesta debe ser lime est6 tocando" 0 La ausencia de sensibilidad en mas de una
lime esto pinchando". zona examinada implica neuropatia. Si 10
persona refiere no senti r", pido Ie nueva-
II

4. Las zonas de cplicocion son:

mente que cierre los ojos y aplique el mo-
Pulpejo del ortejo mayor nofilamento en el antebrazo pregunt6ndole
que siente, para que tome conciencia de 10
Base del ortejo mayor diferencia de sensibilidad entre sus brazos
Q y sus pies.
Base del 5 ortejo
Eduque sobre los cuidados del pie en las
Talon
personas con perdido de sensibilidad en
5. Repita en el otro pie. ellos, por el peligro que implica "no sentir".

'-<ERA DEL PIE DIABETICO

~.. - -
FUNDACION INSTITUTO NACIoNAt DE',;,'".s"!'"
I:lERI