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Catiucia D. C. de Linhares
SUMRIO
Resumo ............................................................................................................................. 5
Abstract ............................................................................................................................. 6
CAPTULO I
Introduo .................................................................................................................... 7
CAPTULO II
Mtodo ....................................................................................................................... 15
CAPTULO III
Resultados .................................................................................................................. 17
Discusso ................................................................................................................... 22
CAPTULO IV
Concluso................................................................................................................... 28
Referncias ..................................................................................................................... 30
LISTA DE TABELAS
Pg.
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Fluxograma da pesquisa na literatura............................................................. 15
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo realizar uma reviso sistemtica das
publicaes brasileiras entre 2005 e 2012, envolvendo a avaliao neuropsicolgica
e/ou cognitiva em crianas e adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA). Com base nos critrios de incluso desta pesquisa, nove estudos foram
encontrados, a partir dos termos avaliao, avaliao neuropsicolgica,
avaliao cognitiva, funo executiva e cognio combinado aos termos
autismo e transtorno de Asperger, nos indexadores PEPSIC, SciELO, Index Psi e
LILACS. Os resultados demonstraram que, em relao avaliao neuropsicolgica,
a funo executiva foi a mais investigada. Com base nesses resultados foi possvel
concluir que h uma tendncia de disfunes executivas nos TEA e que h uma
diversidade terica e metodolgica nas publicaes nacionais.
ABSTRACT
CAPTULO I
Introduo
10
Bosa (1998) ressalta que o processo diagnstico dos TEA deve ser feito de
maneira gradual, evolvendo o comportamento atual da criana, sua histria,
habilidades cognitivas, observaes e avaliao estandardizada, sempre levando em
considerao o nvel de desenvolvimento da criana e possveis transtornos
associados. De Jorge (2003) expande esta idia ao afirmar que o diagnstico preciso
do TEA no uma tarefa fcil, porm, o processo avaliativo deve ser composto por
aes que abarquem investigaes da rea mdica, psicolgica, fonoaudiolgica, da
fisioterapia entre outras. Portanto, por j se saber que indivduos com TEA
apresentam prejuzo em vrios domnios, h necessidade de perspectivas
multidisciplinares para o diagnstico. Magyar e Pandolfi (2007) referem que por
haver diversas sndromes que podem estar relacionadas com o TEA e no existir um
marcador biolgico preciso, seu diagnstico permanece clnico, e dessa forma, exige
uma proposta multidisciplinar que compreenda observao das crianas, entrevista
com os responsveis, histrico detalhado, avaliao dos nveis de desenvolvimento e
triagem para possveis distrbios associados.
Segundo Gadia, Tuchman e Rotta, (2004), mesmo quando so utilizados
critrios diagnsticos apropriados na avaliao, existe uma variao significativa no
perfil sintomatolgico. Por esse motivo, o diagnstico do TEA deve envolver uma
apreciao clnica cuidadosa que considere as avaliaes de linguagem e avaliao
neuropsicolgica, alm de exames complementares como estudos de neuroimagem e
estudo gentico para X-frgil. Partindo deste ponto de vista, evidente que uma
avaliao comportamental adequada envolva mais do que uma impresso clnica;
requer tambm instrumentos fidedignos, nas diferentes reas do desenvolvimento
11
12
13
multicomponencial (Smith & Jonides, 1999; Jurado & Rosselli, 2007). Trata-se de um
grupo de funes cognitivas de alta ordem que dirigem e controlam funes
subordinadas (Stuss & Levine, 2002), e o termo FEs vem sendo utilizado para descrever
uma srie de processos envolvidos em atividades como resoluo de problemas,
planejamento, iniciao, estimao cognitiva e memria prospectiva (Burgess, 1997).
Duncan (1986) comenta que pessoas com comprometimento no funcionamento
do lobo frontal do crebro, apresentam caractersticas comportamentais semelhantes a
de indivduos com TEA, como: comportamento rgido, perseverao, falta de iniciativa,
foco no detalhe em detrimento do todo, resposta inapropriada a situaes sociais entre
outras. Diversos autores compartilham dessa teoria ao propor relaes entre dficits nas
FEs e a rigidez dos comportamentos estereotipados e rotineiros, visto que tais
comportamentos podem ser explicados pelo fato de indivduos com TEA apresentarem
prejuzo em FEs como: planejamento, ateno, controle inibitrio e flexibilidade
cognitiva (Bosa, 2001; Lopez, Nascimento & Bandeira, 2005; Sanders, Johnson,
Garavan, Gill, & Gallagher, 2008). Alm disso, Mello, Miranda e Muszkat (2006)
apontam que as tentativas de estabelecer o perfil neuropsicolgico de indivduos com
TEA assinalam a ocorrncia de prejuzos significativos no controle dessas funes
cognitivas.
De acordo com Orsati, Schwartzman, Brunoni, Mecca e Macedo (2008) a
conexo entre os procedimentos de avaliao de FEs e os achados biolgicos
fundamental para melhor compreenso do TEA. Alm disso, os autores afirmam que
correlao entre achados neuropsicolgicos e estudos atravs de mtodos de
neuroimagem elucida o entendimento das redes neurais compreendidas no TEA.
A memria operacional ou de trabalho responsvel pelo armazenamento e
manipulao de informaes temporrias teis a determinadas tarefas cognitivas, que
so mais complexas (Baddeley, 2012). Para Williams, Goldstein e Minshew (2006),
pessoas com diagnstico de TEA e com inteligncia preservada apresentam relativa
inaptido na memria de trabalho visual complexa, bem como da memria espacial.
Estes autores salientam ainda que o prejuzo da memria de trabalho espacial est
relacionado quantidade de informao que demandada dessa memria.
O dficit no funcionamento da memria de trabalho contribui para dificuldades
na funo adaptativa como a comunicao social e as habilidades na resoluo de
problemas que requerem a capacidade de planejamento, organizao, manuteno de
sequencias lgicas, na busca de estratgias para resoluo de problemas, etc. (Rodrigues
14
& Assumpo Jr., 2011). Nota-se que este constructo apresenta uma relao estreita
com as FEs.
H trs processos de ateno relacionados s funes executivas: a ateno
sustentada, que responsvel pela prontido necessria para identificar e responder a
estmulos ambientais por um perodo longo de tempo. A ateno alternada, definida
como a capacidade de manter a ateno em dois ou mais estmulos de forma alternada.
E a ateno seletiva, que possibilita direcionar a ateno a uma nica fonte de
estmulos, ignorando estmulos de menor importncia (Miotto, 2012). No que diz
respeito diviso da ateno diante de estmulos, pesquisas com TEA demonstram
comprometimentos, uma vez que existe uma dificuldade dos dois hemisfrios cerebrais
em trabalharem de forma independente. Estes achados apontam para a dificuldade de
pessoas do espectro autista em lidar com experincias sensoriais. Os comportamentos
repetitivos e estereotipados, assim como o isolamento social seriam formas de lidar com
esta limitao (Belsky, 2010).
Medeiros (2011), com base em uma abordagem neurofisiolgica afirma que a
ateno de indivduos com TEA est suspensa, o que promove uma desorganizao
de estados bastante primitivos - o chamado vazio psquico. Este estado comparado
epilepsia e sugere implicaes de fatores neurofisiolgicos. As estereotipias e as
disperses sensrias estariam relacionadas tentativa de controlar, de forma repetitiva,
seus objetivos. A ateno como forma de orientao em relao aos estmulos do
ambiente apresenta uma relao muito prxima com o processo perceptivo (Benedet,
2002).
J a percepo a maneira pela qual o organismo coleta, interpreta e
compreende as informaes que recebe, por meio dos rgos sensoriais do mundo
exterior. O desenvolvimento perceptual ocorre de acordo com a idade decorrente da
interao com o ambiente (Assumpo & Kuczynski, 2007). Sobre isso, Dunas (2011)
comenta que a dificuldade por parte das pessoas com autismo em identificar expresses
faciais e, dessa forma, de reconhecer inteno e/ou o desejo de terceiros pode ser
decorrente desta disfuno. Alm disso, existe uma grande dificuldade em imitar gestos
e aes. Esta caracterstica pode acarretar prejuzo no estabelecimento das relaes,
visto que a imitao possibilita que a criana compreenda seu mundo, explorando-o e
aprenda a lidar com as suas emoes e com as dos outros.
15
O presente estudo tem por objetivo realizar uma reviso sistemtica das
publicaes brasileiras nos ltimos 8 anos, que utilizaram a avaliao
neuropsicolgica e/ou cognitiva em crianas e adolescentes que apresentam o
diagnstico de TEA. A partir disso, busca-se identificar: (a) os instrumentos que tm
sido mais utilizados na avaliao neuropsicolgica e cognitiva dos TEA; (b) quais so
as funes cognitivas que tem sido avaliadas; (c) quais so as abordagens
metodolgicas utilizadas e (d) como estes estudos esto distribudos nas diferentes
regies do pas.
CAPTULO II
Mtodo
Bases de dados:
LILACS
SciELO
PEPSIC
Index Psi
16
Termos de pesquisa:
1. Autismo x Avaliao Neuropsicolgica
2. Autismo x Avaliao Cognitiva
3. Autismo x Funo Executiva
4. Autismo x Cognio
5. Transtorno de Asperger x Avaliao Neuropsicolgica
6. Transtorno de Asperger x Avaliao Cognitiva
7. Transtorno de Asperger x Funo Executiva
8. Transtorno de Asperger x Cognio
9. Autismo x Avaliao
10.
Total de Artigos (de acordo com os critrios de pesquisa) = 192
SciELO = 36 Index Psi = 16
PEPSIC = 13 LILACS = 127
A busca foi realizada em trs etapas (conforme Figura 1). Na primeira etapa
definiram-se as bases de dados, o perodo de publicaes e as palavras-chave. Em
todas as buscas, foram considerados todos os campos, no sendo realizado qualquer
tipo de seleo por ttulo, autor, etc.
Na 2 etapa foram selecionados todos os resumos que descrevem estudos
empricos na rea dos TEA, e em seguida foram excludos os estudos com base nos
seguintes critrios: (a) estudos repetidos, em mais de uma base de dados, (b) artigos
de reviso / tericos, no empricos, (c) artigos anteriores a 1/1/2005 e posteriores a
1/07/2012, (d) resumos, sem artigos completos, (e) estudos internacionais e/ou de
autores internacionais sem co-autores nacionais, (f) estudos nos quais o foco no era o
17
sujeito com TEA (ex: famlia, professor) e (g) estudos cujo os instrumentos utilizados
tinham o objetivo de avaliar somente linguagem. Num terceiro momento, com base
nestes resumos, foram efetuadas as buscas pelos estudos na ntegra para leitura e
anlise.
Foram encontrados 192 estudos a partir das combinaes dos descritores.
Descartaram-se 183 trabalhos considerados no-pertinentes, por no apresentarem
instrumentos de avaliao neuropsicolgica e/ou cognitiva, no corresponderem aos
termos pesquisados, serem repetidos e estar fora do perodo investigado.
CAPTULO III
Resultados
Tabela 1
18
Tabela 2
Distribuio dos Participantes
Tipo de Participante Frequncia
Crianas e adolescentes 66,67% (6)
19
A distribuio completa das frequncias dos tipos de instrumentos pode ser observada
na Tabela 3. Cabe ressaltar que na maioria dos estudos ocorreu a utilizao de mais de
um instrumento, por esse motivo, o total de instrumentos ultrapassa o nmero de
estudos empricos. Os instrumentos usados para a avaliao do quoeficiente de
inteligncia no constam na Tabela 3, pois foram analisados parte (Tabela 6), visto
que a inteligncia no pode ser considerada uma funo cognitiva.
Tabela 3
Distribuio dos Instrumentos
Tipos de Instrumentos Frequncia
Tarefas 81,82% (10)
Tabela 4
Distribuio das Funes Neuropsicolgicas/Cognitivas
Funes Avaliadas Frequncia
Funes Executivas 40% (8)
Ateno 20% (4)
Percepo 20% (4)
Memria 10% (2)
Linguagem 10% (2)
TOTAL 100% (20)
20
Tabela 5
Instrumentos Utilizados na Avaliao Neuropsicolgica e/ou Cognitiva, Funes
Avaliadas e Nmero de Citaes Entre o Material Includo
Instrumento utilizado Funes cognitivas que avalia / No . de
citaes entre o material includo (entre
parnteses)
Teste Gestltico Viso-motor de percepo visual (1)
Bender (Lauretta Bender,
1938)
Prova de Conscincia Sinttica Linguagem (metalingustica) (1)
(PCS) adaptada(Capovilla,
A.G., Capovilla, F. C., 2006)
21
Tabela 6
Distribuio dos Instrumentos de Avaliao da Inteligncia
Instrumentos Frequncia
WISC-III 75% (3)
22
Discusso
23
24
inteligncia com o WISC III e o rastreamento ocular com Tarefa de Sacada Preditiva
(SP) e Tarefa de Anti-Sacada (AS). A tarefa SP avalia habilidades executivas de
regulao da ateno, preparao para a resposta e antecipao. Na tarefa AS so
avaliadas habilidades executivas de planejamento, inibio de respostas e auto-
monitoramento. Resultados indicam falta de regulao da ateno voluntria,
dificuldade em inibir um comportamento e direcion-lo ao objetivo proposto na
tarefa, alterao no planejamento de ao e dificuldade para iniciao de resposta no
grupo de TEA. Estes achados confirmam as hipteses de dficit nos pacientes com
TEA em habilidades como inibio, planejamento, ateno e flexibilidade mental que
so processos cognitivos complexos que compem as FEs e so necessrios para a
organizao e adaptao do comportamento em um ambiente que est em constante
mudana ( Bosa, 2001).
Outro estudo semelhante registrou os movimentos oculares dos participantes
da pesquisa por meio de equipamento computadorizado. Tal estudo teve por objetivo
verificar se indivduos com TEA diferem dos controles no padro de percepo de
figuras sociais (rostos de pessoas) e no sociais (Orsati et al., 2009a). A anlise do
padro de rastreamento do movimento ocular revelou que participantes com TEA
apresentam padro de explorao de faces diferente dos participantes com
desenvolvimento tpico. Tais diferenas caracterizam-se por apresentarem menos
tempo de fixao nas faces, ocasionando a obteno de menos informao necessria
para interaes sociais. Em um terceiro estudo (Orsati et al., 2009b), os mesmos
autores compararam crianas com TEA e crianas com desenvolvimento tpico na
percepo de faces humanas, por meio da anlise do rastreamento visual. Foram
avaliados 10 participantes com TEA, pareados por idade e sexo com 10 crianas com
desenvolvimento tpico. Os resultados apontaram diferenas significativas entre os
grupos: o grupo TEA olhou menos tempo para a regio dos olhos nas figuras
masculinas; gastou menos tempo na face e nos olhos em figuras invertidas; e utilizou
menos tempo na fixao da face com olhos presentes e ocultados; j o grupo controle
olhou mais na regio dos olhos, quando estes estavam ocultos, o que indica que os
participantes com autismo apresentam padro de explorao de faces diferente dos
participantes com desenvolvimento tpico. Estes resultados foram de encontro com a
afirmao de Dumas (2011) sobre a grande dificuldade por parte das pessoas com
autismo em explorar e identificar expresses faciais e assim, reconhecer inteno e/ou
o desejo de terceiros. Estas caractersticas interferem diretamente nas relaes sociais
25
das pessoas com autismo que podem ocasionar os prejuzos encontrados na interao
social. As tarefas utilizadas nestes dois estudos envolveram funes cognitivas como
percepo e ateno. Segundo Benedet (2002) a ateno quando orientada aos
estmulos do ambiente apresenta uma relao muito prxima com o processo
perceptivo.
interessante verificar que as pesquisas destes autores prope utilizar a
anlise do rastreamento ocular em tarefas de avaliao neuropsicolgica,
principalmente nas tarefas que envolvem habilidades executivas. A partir destes
estudos nota-se que a avaliao neuropsicolgica, quando associada a avaliao do
movimento ocular em crianas com TEA, pode contribuir para o entendimento do
funcionamento cognitivo dessa populao.
A pesquisa realizada por Lira et al. (2009) investigou habilidades de crianas
diagnosticadas com autismo ou com transtorno de Asperger em recontar uma histria.
Foram avaliados quatro meninos verbais, na faixa etria de cinco a dez anos,
diagnosticados por equipe multidisciplinar. Foi utilizada a histria Urubu e as
pombas, que constitui um dos itens da Bateria de Avaliao Neuropsicolgica Luria
Nebrasca, proposta por Golden (1987), traduzida para a lngua portuguesa por Antunes
e col (1981) e estudada por Moraes, Chiari e Perissinoto (2001). A anlise do
desempenho lingustico foi dividida em quantitativa atravs do nmero total de
sentenas (nodos) reproduzidas, e qualitativa pelo reconto dos temas centrais da histria
e a ocorrncia de distores. Tal tarefa envolveu funes cognitivas importantes como
memria, linguagem, compreenso e ateno. Os principais dficits encontrados no
estudo foram de memria e compreenso. Muitos autores acreditam que o prejuzo na
memria menos significativo em indivduos com Transtorno de Asperger (Diehl,
Bennetto & Young, 2006; Harris et. al, 2006; Scheuer & Andrade, 2007). O que pode
ser comprovado no estudo de Lira et. al (2009), pois estes autores constataram que o
desempenho da memria dos sujeitos com esse transtorno foi superior aos sujeitos com
autismo na tarefa proposta pela pesquisa. Alm disso, os dficits de compreenso foram
observados na maioria dos participantes da pesquisa. Este dado pode estar relacionado
aos prejuzos de memria encontrados nos sujeitos, visto que, pessoas com TEA
apresentam dificuldade em armazenar informaes de acordo com categorias
semnticas, fato que pode estar relacionado provavelmente, s falhas de raciocnio e de
compreenso (Bowler, Gardiner & Berthollier, 2004; Harris et. al, 2006).
Em um estudo com indivduos com sndrome de Asperger realizados por
26
27
28
teoria da coerncia central prediz prejuzos somente naquelas funes executivas que
esto associadas integrao de um estmulo dentro de um contexto.
O dficit na coerncia central uma das caractersticas mais marcantes no
autismo e gera prejuzo na percepo do contexto e, por esse motivo manifesta-se no
comportamento do sujeito com TEA como uma dificuldade de entender o ambiente e
responder a ele. A esse respeito, autores afirmam que crianas com autismo tendem a
apresentar melhor desempenho em tarefas que necessitam processar partes de
informaes, sem terem de levar em considerao o todo, quando comparadas s
crianas de desenvolvimento tpico (Plaisted, 2001; Plaisted, Saksida, Alcntara &
Weiblatt, 2003)
A partir do resultado do teste que avaliou inteligncia no-verbal, pode-se
concluir que 40% das crianas necessitariam de apoio para o desenvolvimento e o
aprimoramento da flexibilidade cognitiva relacionada s funes executivas e requerem
controle atencional adequado.
Pode-se observar que os instrumentos com fins de avaliar as diversas funes
cognitivas variam muito de um estudo para o outro, no havendo um consenso entre o
uso do instrumento e a funo avaliada. Alm disso, a maioria das publicaes no
apresentou preocupao com a realizao de uma avaliao utilizando somente
instrumentos padronizados. Foram aplicadas algumas tarefas no padronizadas com
fins avaliativos principalmente para avaliao de funes neuropsicolgicas. Estes
dados sugerem que h uma carncia de instrumentos neuropsicolgicos que avaliem
pessoas com TEA.
CAPTULO IV
Concluso
29
30
Referncias
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