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Medicina Interna

Hiponatremia e Hipernatremia
Hablamos del LEC, el cual es una fraccin del lquido total que hay en el organismo, que el
promedio un 60% de nosotros somos agua, lo cual vara dependiendo del sexo y contextura
de las personas. El osmol ms importante del LIC es el K y en el LEC es el Na. Las
alteraciones del Na estn reflejando las alteraciones del agua No es tanto el Na, sino el
agua.

Qu hay en el LEC? Agua, Na, Cl, K, ms otros solutos como la glucosa, la urea (se
considera que no es muy osmticamente activa, es por eso que se incluye en la frmula de
osmolaridad, pero en la efectiva finalmente se excluye), y otros productos que igual
producen un efecto osmtico como las protenas.

Como referencia, en el hombre aproximadamente el 60% del peso corresponde al agua, y


en el caso de las mujeres es el 50%, en la distribucin del agua corporal total, el LIC
corresponde a un 60%, y en el LEC un 40%, del cual un 5% corresponde a un LIV, que es
lo que va a determinar a travs de los osmoreceptores y barorreceptores que estn situados
en la bifurcacin carotidea y en el cayado artico se censan las presiones y a travs del
sistema simptico, por medio del nervio vago, se determina si hay dficits de volumen o
exceso de este.

Sodio (Na)

La concentracin de Na en el cuerpo es, aproximadamente, 60 meq/kg, pero los valores


normales son mayores a ese (los que se utilizan en clnica). Ya se habl de los otros
electrolitos como el Cl y el HCO que son osmticamente activos. Su ingreso es por medio
del tracto gastrointestinal y su eliminacin es por medio del sistema renal, gastrointestinal y
la piel (la parte renal es muy importante). As necesidades de Na basales de un individuo
son de 500 mg/da, uno sano. Ustedes saben que en Chile el ingreso de Na es mucho
mayor, se estima que son unos 3 grs/dia, entre la comida, el pan, el snack, la papas fritas.

La osmolaridad plasmtica est determinada por esta frmula, que en clnica se debera
utilizar, pero no se utiliza muy a menudo. Bsicamente hacemos mediciones muy indirectas
de los trastornos (hiposmolaridad e hiperosmolaridad). Los valores normales son entre 280-
295 mOsm/Kg H2O y la regulacin es compleja e integra 3 sistemas, el Sistema Nervioso,
el Sistema Endocrino y el Sistema Renal (existen otros rganos involucrados de
importancia como el sistema gastrointestinal en su absorcin, y en la perdida se incluye la
piel).

Vasopresina

Respecto al rol de la Arginina-vasopresina, sabemos que es un nonapeptido que en la


posicin 8 hay una arginina (por ello su nombre), la cual es la forma ms abundante de la
vasopresina que tenemos en el cuerpo. Se sintetiza en el hipotlamo (ncleos para-
ventriculares y supra-pticos), NO EN LA NEUROHIPOFISIS, solo se almacena en las
neuronas magno-celulares de la neurohipofisis. La secrecin est regulada por los cambios
en el osmolato (similar a un termostato, es el punto de regulacin del hipotlamo, e cual
funciona mediante a los mecanismos de barorreceptores), y el efecto sobre la diana es a
travs de la expresin de los canales de AQ tipo 2 a travs del receptor B2.

Ustedes saben que esta es a nefrona, en el rin existe una zona donde hay ms glomrulos
(la mayora se encuentran en la corteza) y el sistema de tbulos (proximal, asa de Henle,
contorneado distal y colector antes que se formen los clices) se encuentra en la mdula.

Cuando hablamos de osmolaridad es ms


la concentracin en la mdula, esta es
hiperosmolar con respecto a la corteza.
Es la manera de la cual sabemos que se
concentra o se diluye ms la orina. Y la
diana es en el tbulo colector, donde se
expresan a la mayora de los receptores de
AQ 2, determinan do cual concentrada
ser la orina. Por medio de una serie de
procesos que se ven en el diagrama,
existen co-trasportes de otros iones (Na,
HCOH3, Ca) se van cambiando otros
iones, se va concentrando ms la orina y
finalmente (a travs de las expresiones de
los canales de AQ2) se saca agua de ese
concentrado y se vuelve a integrar esa agua en el organismo y, si hay demasiada agua, se
hace lo contrario, y en esa forma trabaja la vasopresina.

Niveles de Na
La normonatremia es de 135-145 meq/L en el suero. Se debe tener a integrado, En el
internado de medicina interna, no tienen perdn si no corrigen las natremias. Las
disnatremias es un concepto que involucra el aumento disminucin de las concentraciones
de Na en la sangre.

La hipernatremia es ms de 145 meq/L, y lo que esto refleja no es que exista una retencin
de Na, sino una deplecin de agua o de volumen, por ende, el plasma se vuelve ms
hiperosmolar, y la generacin de hipernatremia es por las prdidas de agua. Y la retencin
de Na juega un rol, pero menos relevantes. Existen mecanismos protectores que es la
secrecin de ADH y la Sed, en personas que estn neurolgicamente normales cuando
tienen libre acceso al agua y, aun teniendo diabetes inspida, no habran hipernatremias
severas (superior a 150 meq/L). Existe una poblacin que es ms vulnerables a tener
hipernatremias.

Sus causas en la prdida neta de agua (las cuales se dividen en insensibles, renales,
gastrointestinales y ms frecuente, ganancia de Na por soluciones hipertnicas). Nosotros
podemos hacerles el favor de darles soluciones hipertnicas y producirles hipernatremia

Ganancia de Na: Una de las principales causas es por la administracin de


soluciones hipertnicas. En otros casos podemos ver Asfixia en agua salada como
en el caso de los buzos o accidentes por ingesta de agua de mar.
Las prdidas netas de agua son algo obvias. Ejemplos de estos seran:
Pacientes deshidratados, T febril, no tienen acceso al agua.
Pacientes Quemados, es donde se altera de la piel (barrera osmtica
importante) perdiendo fluidos, se depleta del vascular, produciendo como
consecuencia hipotensin, el lquido extravascular esta aumentado e
intravascular esta disminuido, se produce un shock distributivo y debido a
eso, como pasa el agua queda el Na dentro el intravascular, presentado una
hipernatremia.
Pacientes con infecciones respiratorias: La taquipnea, polipnea producen
una libere agua en la respiracin y en casos excepcionales, se puede
producir una hipernatremia, es raro.
Las prdidas renales: Son muy importantes por las patologas siguientes:
Diabetes inspida central
Diabetes inspida nefrogenica
Diuresis osmtica (se da en el contexto que son los estados hiperosmolares
asociados a la hiperglicemia).
Las prdidas Gastrointestinales: Se ve mucho en nios y en adultos mayores,
edades extremas cobran relevancia en el punto de vista clnico que son
bsicamente las diarreas osmticas. Existen 3 tipos de diarreas (todas pueden llevar
a una hipernatremia):
Diarrea osmtica
Diarrea Inflamatoria
Diarrea secretora
Alteraciones hipotalmicas: Son poco frecuentes, se pueden prestar por nosotros
(Reajuste de osmolato). Le regalamos un Sndrome de Cushing.

Las manifestaciones clnicas de la hipernatremia son bsicamente alteraciones que


involucran al sistema nervioso central ms que perifrico
Alteraciones en el sistema nervioso: Alteraciones del estado de alerta (puede ir
desde una letargia hasta una gliciquia?, irritabilidad (claramente en los nios) en el
caso de los ancianos y los recin nacidos son ms letrgicos y la hiperrreflexia y
espasticidad son alteraciones las cuales se ven con hipernatremias mayores a 150
meq/L. Antes de los 150 meq/L, en general, podemos tener pacientes asintomtico,
y si tienen libre acceso al agua (en el caso que tienen diabetes inspida) pueden tener
discreta alteracin de la natremia, incluso podran llegar normonatremicos.
Alteraciones generales: La fiebre, las nuseas y los vmitos igual pueden ser
alteraciones de la hipernatremia, no siendo la causa primaria de esta. Ms que nada
es la hipertermia, puesto que la fiebre en fondo al hablar de esta est refirindose a
pirexia ya que es producida por pirgenos exgenos o endgenos. Hipertermia es
ms consecuencia de la hipernatremia.

En nios la mortalidad de la hipernatremia es bastante alta, obviamente mientras ms chico


el nio hay ms mortalidad (10-70% de mortalidad). Est relacionado con la causa
subyacente, y en los adultos con hipernatremias mayores a 160 meq/L existe una
mortalidad es sper alta (de un 75%), de hecho las natremias juntos con otros parmetros
forman parte de APACHE, es un score que habla de la mortalidad de sus pacientes, siendo
un score mayor a 18 puntos el paciente por sobre un 60% de mortalidad en UCI, y dentro
de esos parmetros se incluye el valor del Na, pH, y otro tipo de parmetros como la
presin arterial, el GLASGOW, etc.

Se habl de que hay un grupo de pacientes que suelen sufrir complicaciones peores por la
hipernatremia los cuales corresponden a las edades extremas, los pacientes hospitalizados, a
veces, nosotros le estamos dando soluciones que no deberan recibir (cometemos errores en
la correccin de las natremias). Los pacientes con alteraciones en la conciencia igualmente
tiene un factor de riesgo, porque su mecanismo de la sed esta alterado (a pesar de tener libre
acceso al agua), por ende, no la consumen, siendo ms probable que desarrollen
hipernatremias severas. A ello se le debe sumar un paciente febril, o que tiene una diabetes
inspida que se complic por una neurociruga, con meningitis y ms encima con su estado
de alerta alterado, posee una gran probablididad de morir, a corto plazo, por una
hipernatremia.

Las consecuencias clnicas pueden ser:

Adaptacin osmtica de las clulas cerebrales: Se produce si y solo si si la


hipernatremia es crnica. Cuando es aguda, es violenta se pueden producir
consecuencias graves e irreversibles en el sistema nervioso central. Deshidratacin
cerebral > en la hipernatremia aguda. Qu se produce cuando es en forma
crnica? Hay un aumento de los NT que estn relacionados con la excitabilidad
(Glutamina, glutamato e inositol), teniendo mayor probabilidad de desarrollar
convulsiones.
Hipernatremias crnicas: Se pueden adaptar ms, son ms asintomaticos, pues
echan a andar todos los mecanismos de adaptacin que posee el cerebro.
Sntomas se relacionan con el grado y con el ritmo de aumento de la osmolaridad
plasmtica eficaz. O sea, de los mecanismo que posee a nivel renal por medio de la
vasopresina para concentrar o no la orina en las concentraciones que se estimen
convenientes.

Para el diagnstico se debe tener en cuenta los algoritmos diagnsticos. En clnica esto
es fundamental. Tenemos un paciente que posee un Na de 152 meq/L, y uno se debe
preguntar Cmo est el VEC?. El VEC no es lo mismo que el LEC, es una
evaluacin, ms bien, subjetiva que uno puede objetivar por medio de parmetros como
la presin arterial, la hidratacin de la piel y las mucosas, el llene capilar, los edemas
(lejos lo ms importante) y otros escenarios clnicos que son menos importantes que los
que se han nombrado. Con ello se debe determinar cmo est el VEC.

Si esta Hipovolmico o un VEC disminuido, Tendr edemas? No, en ese


momento hay que medir concentraciones de Na o, mejor dicho, electrolitos
urinarios, y cuando este es mayor a 20 mmol, uno tendra que esta hipernatremia
se puede deber a perdidas renales (iatrognicas, se le administra Diuretico
osmtico manitol?, un diurtico de asa ms usado es la furosemida, o que
se deba a una recuperacin de una falla renal post osbtructiva, donde los
pacientes se presentan poliricos, puesto que las nefronas que estaban
hipofuncionantes o no funcionantes se empiezan a reactivarse, producindose
una hiperfiltracin renal y los pacienes orinan sacando el agua, pero quedando el
Na.
Si esta hipovolmico y con un sedimento urinario inferior de 20 Ur, se debe
plantear que las prdidas son extrarrenales, por ende, se pueden deber a perdidas
en la piel, los pacientes que tienen perdidas por el sistema gastrointestinal como
las diarreas y tambin mediante las fstulas (pacientes que se les a removido
parte del intestino) otros que tiene ostomias pierden mucha agua y mantienen
los solutos adentro.
Si esta euvolmico y su suero urinario es variable, las prdidas se pueden deber
a prdidas renales (Diabetes inspida neurognicas) e insensibles.
Si esta hipervolemico y con un suero urinario mayor a 20, tienen edema (presin
arterial elevada), o edemas por dao heptico crnico, por causa multifactorial
tiene mucho volumen circulante, pero un intravascular poco efectivo (falla la
presin onctica). Existe una ganancia de Na, adems de otras patologas que se
vern en prximas clases (S. Cushing, Hiperaldosteronismo 1, etc.).
Pregunta: Aparte de los Diurticos, existe otros frmacos que puedan provocar
hipernatremia o por medio de otro mecanismo?

Respuesta: Los mismos frmacos que producen diabetes inspida nefrognica por
ejemplo, los ms importantes son Litio (carbonato de litio) se utiliza en los
trastornos bipolares, se asocia a un 10% de los pacientes con uso de ello,
desarrollan diabetes inspida nefrognica. Si se ve un paciente bipolar con
hipernatremia con alteraciones en el sensorio de manera aguda se debe tomar los
electrolitos plasmticos (por regla) y considerar que si poseen una natremia alta,
pueden estar cursando por una diabetes inspida nefrognica.

Con respecto al manejo, se ver mejor en el internado, pero es importante que se


vaya aprendiendo desde ya. En el caso de la hipovolemia lo que se debe corregir.
Qu representa las alteraciones del Na? Qu refleja? Alteraciones del agua, del
volumen que tiene el paciente. Si tiene un hipernatremia hipovolemia no hay que
sacarle Na, NO SE PONE DIURTICOS!, se le debe administrar agua.

Cuando se tiene un paciente con hipernatremia, Se saben los niveles de Na de las


soluciones?, el suero fisiolgico o isotnico de NaCl (suero que se usa casi siempre
para hidratar pacientes y, hasta ahora, no se ha visto soluciones mejores, ni siquiera
los coloides, tienen 0,9%, y a pesar de que es isotnico, es una solucin hipertnica
en la prctica. Si un paciente llega deshidratado y con un hipernatremia de 150
meq/L NO SE LE DA SUERO FISIOLGICO, sino una solucin HIPOTONICA
(Na al 0,45%, ms conocida como suero al medio). Esta solucin puede venir de
fbrica, o se puede hacer mezclando un Na al 0,9% con una bidestilada.