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Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero y Mercedes de la Torre Esp

Etiologa

L
as convulsiones son la urgencia neuro-
lgica ms frecuente en pediatra. Aun-
que la mayora de las veces los nios En la tabla II se muestra una relacin de las
llegan al cuarto de guardia en la fase poscrti- causas ms frecuentes de convulsiones en fun-
ca, es decir sin actividad convulsiva, en oca- cin de la edad. Aun considerando todos los
siones puede tratarse de una urgencia vital, grupos de edades, las convulsiones febriles son
la causa ms frecuente de crisis convulsiva en
especialmente en las crisis prolongadas que
la infancia; de hecho el 2-4% de todos los
conducen al status convulsivo.
nios han tenido algn episodio. Las caracte-
El objetivo de este captulo es dar un enfoque rsticas principales de las crisis febriles apare-
prctico de cmo abordar los casos de los cen resumidas en la tabla III.
nios que tienen una convulsin.
Actitud ante una convulsin

Concepto
Identificar que se trata
Una crisis convulsiva es una descarga sincr- verdaderamente de una crisis
nica excesiva de un grupo neuronal que convulsiva
dependiendo de su localizacin se manifiesta
con sintomatologa motora, sensitiva, auto- Se debe preguntar sobre las caractersticas de
nmica o de carcter psquico, con o sin pr- la crisis: dnde se encontraba el nio en el
dida de conciencia. momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, existi prdida de conciencia,
Las convulsiones pueden ser sintomticas o cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia
secundarias, es decir, desencadenadas por un de los movimientos?, hubo desviacin de
estmulo transitorio que afecte la actividad la mirada, ruidos respiratorios guturales, cia-
cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fie- nosis, salivacin, incontinencia de esfn-
bre, infeccin del sistema nervioso central), teres?
o de carcter idioptico sin relacin tempo-
ral con un estmulo conocido; cuando estas Existe una serie de cuadros clnicos que pue-
ltimas tienen un carcter recurrente se uti- den ser confundidos con una crisis convul-
liza el trmino epilepsia. En tabla I aparece siva; los ms importantes son: sncope vaso-
esquematizada la clasificacin de la crisis vagal, sncope febril, espasmos del sollozo, cri-
epilpticas segn la Liga Internacional con- sis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico
tra la Epilepsia. benigno, crisis histricas, narcolepsia-cataple-

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas

CRISIS PARCIALES (FOCALES)


Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
Motoras
Con signos somatosensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas

CRISIS GENERALIZADAS
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)

CRISIS INCLASIFICABLES

ja, trastornos del sueo, ataques de pnico, Tratamiento de la crisis convulsiva


migraa, tics y discinesias paroxsticas, disto-
nas y mioclonas fisiolgicas. Independientemente del tipo de crisis, el tra-
tamiento urgente es comn a todas las con-
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas vulsiones (exceptuando el periodo neonatal
caractersticas especficas que los definen, en en el que el primer frmaco de eleccin es el
general, debe sospecharse que no son crisis fenobarbital en vez del diacepam ). En la
convulsivas aquellos procesos que se desenca- tabla IV aparecen las pautas de actuacin en
denan en situaciones concretas (durante la el tratamiento de una crisis convulsiva.
extraccin de sangre, en lugares cerrados con-
Consideraciones generales:
curridos, durante el peinado o tras una rabie-
ta). Tampoco suelen ser convulsiones aque- La mayora de los nios que tienen una
llos movimientos que ceden con maniobras convulsin llegan a la consulta en la fase
mecnicas como sujetar un miembro o cam- poscrtica ya que lo habitual es que las
biando de posicin al nio. convulsiones infantiles cedan espontnea-

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Urgencias

TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad

Neonatos Encefalopata hipxico-isqumica


Infeccin sistmica o del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y nios Convulsin febril


Infeccin sistmica y del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia

Adolescentes Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes


Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)

mente. As pues, cuando un nio se pre- El xito del tratamiento no depende, en


senta con actividad convulsiva hay que general, de la eleccin de uno u otro medi-
pensar que lleva convulsionando un tiem- camento antiepilptico, sino en seguir
po considerable. protocolos de actuacin sistematizados.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms Los errores ms frecuentes en el trata-
difcil ser su reversibilidad y peor su miento de las convulsiones son: no oxi-
pronstico. Se define como status epilp- genar adecuadamente, administrar dosis
tico aquellas crisis que se prolongan insuficientes de antiepilpticos y no dar
durante ms de 30 minutos, o cuando las tiempo a que la medicacin alcance nive-
crisis se repiten durante este periodo de les teraputicos.
tiempo sin recuperar la conciencia. En En la tabla V se relacionan las propiedades
estudios en animales se ha comprobado farmacolgicas de los medicamentos utili-
que el dao cerebral en las convulsiones
zados ms frecuentemente en el trata-
prolongadas empieza a producirse a partir
miento de las crisis convulsivas.
de los 30 minutos. Por tanto, una convul-
sin es una urgencia neurolgica que hay Mientras se trata la convulsin otra persona
que intentar que ceda lo antes posible. deber realizar una historia clnica rpida de

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TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto. Se definen como crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre la edad de
6 meses y 5 aos (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal
o alteracin metablica y sin antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin. En relacin con el pronstico, se dividen en crisis febriles simples
(generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos,
recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica
residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son:
primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones
febriles y afebriles.
Causas de la fiebre. Son los procesos infecciosos habituales en este grupo de edad: las
infecciones respiratorias de vas altas y las gastroenteritis agudas.
Tratamiento. Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su carcter benigno suelen
ceder espontneamente antes de ser atendidas por el mdico.
Indicaciones de puncin lumbar. Nios menores de 12 meses, crisis complejas y signos de
meningitis.
EEG. No debe realizarse en las crisis simples ya que no detecta el riesgo de desarrollar
epilepsia. Est indicado en las crisis complejas a los 7 das del episodio.
Profilaxis. El tratamiento profilctico con diacepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; mx:
10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como
hipotona y sedacin pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con
fiebre sin foco. Su indicacin principal son los nios con antecedentes de convulsiones
febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la aparicin de
crisis. La mejor profilaxis es una explicacin adecuada a los padres sobre la significacin de
las crisis febriles.
Pronstico. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin
general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de
epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas.

urgencias a los familiares para intentar cono- Sin embargo, en aquellos nios que tienen
cer la naturaleza de la crisis. fiebre y no cumplen las caractersticas de con-
vulsin febril, es fundamental descartar la
Anamnesis
posibilidad de infeccin del sistema nervioso
Las preguntas ms importantes son: central (meningitis, absceso cerebral).
Tiene fiebre? Las convulsiones asociadas a
fiebre en ausencia de infeccin del sistema Es la primera convulsin? La causa ms fre-
nervioso central o de una causa metablica y cuente de convulsin en los nios que han
sin antecedentes de crisis convulsivas afebri- tenido ms crisis afebriles y que estn con
les son diagnosticadas de convulsiones febri- medicacin anticonvulsiva es la existencia de
les (tabla III). niveles infrateraputicos de medicacin.

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Urgencias

TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABCs).


Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar,
pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va i.v.
S. glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.

2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrlitos,


pH gases bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).

3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg. i.v.

4. Administracin de medicacin anticonvulsiva ( * ).


Min. 0-5 Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (mx: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg i.v.
(50 mg en recin nacidos).
Min. 5-10 Repetir la dosis de diacepam.
Min. 10 Fenitona 15-20 mg/kg i.v. (mx: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y
TA).
Min. 20 Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30 Fenitona 10 mg/kg i.v. fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de
un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario
descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales,
traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.

En los neonatos, el primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10 min;
est dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido.

Antes de la crisis el nio tena alguna alte- como por el rendimiento escolar en los nios
racin neurolgica? En este sentido se pre- mayores. Tambin se interrogar sobre la exis-
guntar, adems, sobre el desarrollo psicomo- tencia de antecedentes familiares de convul-
tor en los lactantes y nios pequeos, as siones y enfermedades neurolgicas.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Ha podido existir algn factor precipitante sin intracraneal o focalidad neurolgica


de la crisis que no sea la fiebre? En los nios (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones
afebriles, sobre todo si es la primera convul- oculares, dficits neurolgicos), as como la
sin, se investigar la existencia de algn fac- posible ingestin de txicos accidental (nios
tor asociado o precipitante. En los neonatos y pequeos) o voluntaria (adolescentes).
en los lactantes se preguntar sobre la exis-
tencia de patologa pre y perinatal (prematu-
ridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia- Examen fsico
isquemia, alteraciones metablicas como a) Valoracin del estado general. Los dos
hipocalcemia o hipoglucemia). En todos los cuadros ms graves que deben ser diagnos-
nios se descartarn los antecedentes de trau- ticados con urgencia son: sepsis (disminu-
matismos previos, la existencia de hiperten-

TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va Dosis Ritmo Inicio Duracin Efectos


de de de secundarios
infusin accin accin

Diacepam i.v., i.o. 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min 1-3 min 10-20 min Depresin
R R: 0,5 mg/kg respiratoria
Mx: 10 mg/dosis Hipotensin
Se puede repetir cada 10 Sedacin
minutos hasta 1 mg/kg (10-30 min)
Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h

Midazolam i.v., i.o. 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresin
Se puede repetir 2 veces respiratoria
Perfusin: 0,05-0,5 mg/kg/h Hipotensin
i.m. i.m.: 0,1-0,3 mg/kg
R R: 0,15-0,3 mg/kg/dosis

Fenitona i.v., i.o. 15-20 mg/kg 10-20 min 10-30 min 12-24 h Arritmia
Se puede repetir otra dosis de <1 mg/kg/min Hipotensin
5-10 mg/kg (Monitorizar
Mx: 35 mg/kg o 1 g ECG y TA)

Fenobarbital i.v., i.o. Nios: 15-20 mg/kg 10- 20 min 10-30 min 12-24 h Depresin
Se puede repetir otra dosis de < 100 mg/min respiratoria si
10 mg/kg asociado a
Mx: 40 mg/kg o 1 g diacepam
Sedacin
(varios das)

i.v.= intravenosa. i.m.= intramuscular. i.o.= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Mx=dosis mxima.

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Urgencias

cin de la perfusin perifrica, hipoten- tantes pequeos en los que se sospeche


sin, fiebre, petequias) e hipertensin una causa metablica. Debern determi-
intracraneal (bradicardia, hipertensin, narse la glucemia, urea, creatinina, cal-
alteracin del patrn respiratorio, vmi- cio, magnesio, sodio, potasio, pH gases
tos). Inicialmente, algunos de estos datos bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si
sern difciles de explorar si existe activi- las convulsiones ocurren en el contexto de
dad convulsiva. un deterioro neurolgico progresivo, es
b) Exploracin general. En cuanto sea posi- til extraer y congelar una muestra de
ble y la crisis haya cedido se realizar una suero para hacer un estudio metablico
exploracin sistematizada por aparatos ms complejo (acidurias orgnicas, enfer-
buscando signos de infeccin focal (oti- medades lisosomales); en estos casos el
tis), deshidratacin, lesiones en la piel suero debe ir acompaado de una muestra
(manchas de "caf con leche" en la neuro- de orina y a veces de LCR.
fibromatosis, adenomas sebceos en la b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos
esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes los nios menores de 12 meses que tienen
se explorar el nivel de la fontanela (abul- una convulsin asociada a fiebre y en
tamiento en la hipertensin intracraneal) todos los nios con sospecha de infeccin
y se medir el permetro ceflico (micro- intracraneal (meningitis).
cefalia en las infecciones congnitas,
macrocefalia en la hidrocefalia y en el c) Tomografa axial computerizada (TAC),
hematoma subdural). Cuando sea posible resonancia nuclear magntica (RNM).
se realizar un examen del fondo del ojo Estn indicadas en aquellos nios que pre-
en busca de hemorragias retinianas. sentan: signos de hipertensin intracrane-
al, focalidad neurolgica, crisis parciales,
c) Exploracin neurolgica. Debe ser
focalidad en el EEG, historia de traumatis-
exhaustiva con especial atencin a la posi-
mo previo o dificultad para controlar las
bilidad de infeccin intracraneal (menin-
crisis. La RNM es ms sensible para la
gismo, alteracin del sensorio) o de focali-
dad neurolgica. Es importante realizar deteccin de patologa relacionada con las
repetidamente el examen neurolgico, convulsiones, sobre todo cuando la lesin
sobre todo cuando la recuperacin del asienta en la regin del lbulo temporal.
sensorio es lenta o existen dficits neuro- d) Niveles sanguneos de anticonvulsivan-
lgicos residuales. Hay que tener en cuen- tes. Se extraern en los nios con trata-
ta que la medicacin anticonvulsiva miento previo. Determinacin de txicos
puede alterar la valoracin de los signos en sangre. Se har en caso de sospecha de
menngeos o del nivel de conciencia. intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una
Pruebas complementarias prueba de urgencias excepto en aquellas
Deben individualizarse en funcin de la sos- convulsiones difciles de controlar o en los
pecha etiolgica. casos en los que el sensorio no se recupera
en un tiempo razonable. De forma diferida
a) Estudio metablico. Est indicado funda- est indicado en todos los nios con una
mentalmente en los neonatos y en los lac- primera convulsin afebril, en las crisis

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

febriles atpicas y en los nios epilpticos 4. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current
en los que el patrn o la frecuencia de las concepts. Pediatr Emerg Care 1999;15:119-129.
crisis haya cambiado. 5. Sabo-Graham, Alan SR. Management of status
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NOTAS

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