Вы находитесь на странице: 1из 3

Identit :

Nom : Prnom Age : N entre

Profession : Situation sociale : M C

Adresse : Ntl :

Admission :

Date : Jour ouvrable :


Recrutement : Urgences :
Consultation :
Priv : Dr

Facteurs de risque et antcdents :

Diabte : Tabagisme HTA Hrdit coronaire

Hepercholestrolmie : Hyper TG : Mnopause :

Claudication intermittente :

Poids : Taille : IMC : Diamtre ombilical :

Microalbuminurie :

Antcdents : IDM : Territoire : Anne :


ATL : Artre : Anne :
Pontage : Nombres : Anne :

Traitements : Aspirine : AVK :

AVC :
Symptme rvlateur :
ATCD dangor instable
Douleur infarctoide :

Description atypique :

Chronologie de le pec : .dbut de la douleur :


. arrive au urg :
. pec de linterne de garde :
. arrive au service :
A ladmission :
Clinique :
Pression artrielle : BD : BG :
Pouls :
Classification de Killip : 1 2 3 4
Auscultation cardiaque :
Signes dIC : G Dte :
Souffle cervical :
Pouls : Territoire
ECG : RS ACFA HVG : Indice de Sokolow :
ST Territoire :
Onde T (+) (-) Territoire :
Extrasystole ventriculaire :
Rx poumons : ICT :
Surcharge vasculaire pulmonaire :

Biologie :
Troponine : -Glycmie : Date :
CPK-MB : -LDLc : Date :
CRP : -HDLc :
Microalbulinurie -TG :
Crat : -TP : TCA : Fg :
GB :
Plaquettes :
Hb :
Ure :

Echo-Doppler cardiaque :
FE :
Valvulopathie associe :
Fonction diastolique : E= A= TRIV= TDE :
PAPs
Fonction VF segmentaire : Correcte territoire : (hypo ou )

Echo-Doppler des TSA :


Artre : Plaque : Stnose
EIM : CPD CPG

Stratification du risque :

Score TIMI :
Troponine : Admission ( ) H12 : ( )
CPK mb : Admission ( )
Prise en charge :
-BB IC DN HBPM HNF
IEC Diurtiques
- dbut de Thrombolyse H
- thrombolytique :
- critres de reperfusion 90 min : - disparition de la douleur :
- exacerbation de la douleur :
- disparition du sus dcalage :
- RIVA :
-Coronarographie :
Centre :
Mdecin cathteriseur :
Ralisation par rapport ladmission :
Rseau natif : TC :
IVA :
Cx :
CD :
Flux TIMI : 0 1 2 3

Angioplastie :
Date : Mme temps que la coronarograhie :
AntiGpIIbIIIa :
Stent : Bare stent Coated stent
Stenting direct:
Flux TIMI final:

Evolution hospitalire:

Dcs : Date : Cause :


Rcidive ischmique :
Complications rythmiques :
Pic de CPK : - FEVG : - insuff card :
Evolution post-hospitalire:
- Traitement de sortie :

- Epreuve deffort : Date :


- Suivi 6 mois :

- Suivi 1 an :

Оценить