KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BALI

BIODATA CALON MAHASISWA BARU

ANGKATAN TAHUN: 2016/2017

IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
Asal Sekolah/Jurusan :
Alamat :
No. Telp. Rumah/Hp :
Email :

DATA ORANG TUA

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan Ayah/bulan : Rp.
Penghasilan Lainnya/bulan : Rp.
Alamat :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan Ibu/bulan : Rp.
Penghasilan Lainnya/bulan : Rp.
Alamat :

DATA SAUDARA KANDUNG

NO NAMA UMUR STATUS PEKERJAAN
(menikah/belum menikah)
1
2
3
4
5
6

DATA KEPEMILIKAN ASET

NO URAIAN JUMLAH STATUS KEPEMILIKAN*
1 Rumah .............. buah
2 Mobil .............. buah
3 Motor .............. buah
4 Tanah .................. ha
5 Sawah/kebun dsb. .................. ha
* milik sendiri; kontrak; warisan/lainnya
 LISTRIK DAN AIR
NO URAIAN SUMBER* RATA-RATA LANGGANAN/BLN
1 Listrik PLN/Tidak ada Rp.
2 Air PDAM/Sumur/Lain-lain Rp.
* coret yang tidak perlu

RATA-RATA PENGELUARAN KELUARGA/BLN

Konsumsi : Rp.
Pendidikan : Rp.
Transportasi : Rp.
Lain-lain : Rp.

Demikian biodata ini kami buat dengan sejujur-jujurnya untuk keperluan sebagai calon mahasiswa
baru Politeknik Negeri Bali Tahun Akademik 2016/2017. Apabila dikemudian hari data yang kami
sampaikan ternyata tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya/palsu, maka kami siap menerima
sangsi administratif, perubahan Uang Kuliah Tunggal (UKT), sampai pada diberhentikan sebagai
mahasiswa aktif di Politeknik Negeri Bali.

..................................., ...........................
Mengetahui: Yang Membuat,
Orang tua/Wali,
Meterai
6000

.................................................... ..............................................................