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Diagnstico y Tratamiento de
E MBARAZO T UBARIO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-182-09
Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico: Secretara de Salud; 2009.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Autores:
Validacin:
Medicina Privada.
Dr. Santiago Roberto Lemus Rocha Ginecologa y Obstetricia
Validacin Externa
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
ndice
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
1. Clasificacin
CLASIFICACIN DE
O001 Embarazo tubrico.
LA ENFERMEDAD
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Diagnstico Clnico
INTERVENCIONES Y Ultrasonido Plvico Endovaginal
ACTIVIDADES Determinacin Cuantitativa de Fraccin HCG.
CONSIDERADAS Tratamiento Mdico del Embarazo Tubario (Metotrexate)
Tratamiento Quirrgico del Embarazo Tubario (Laparoscopa vs Laparotoma)
Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
IMPACTO ESPERADO EN Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.
SALUD Disminuir la morbi-mortalidad secundaria a embarazo tubario.
Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas en relacin a embarazo tubario: 37
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Metanalisis: 2
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados:7
Estudios de cohorte: 3
METODOLOGA
Estudio transversal: 1
Reporte de casos:3
Revisiones clnicas: 15
Anlisis de decisin: 1
Norma Oficial Mexicana: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
CONFLICTO DE INTERES
Clnica
REGISTRO Y
Catlogo Maestro IMSS-182-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Diagnstico
1. Cules son los datos clnicos para sospechar un embarazo Tubario?
2. Qu utilidad diagnstica tiene el ultrasonido transvaginal, la determinacin del nivel de
gonadotrofinas corinicas y progesterona para confirmar el embarazo Tubario?
Tratamiento
1. Cules son las indicaciones para el tratamiento mdico con
metotrexate?
2. Cules son los esquemas de tratamiento mdico con metotrexate?
3. Cules son los efectos colaterales ms frecuentes en la utilizacin del metrotexate para el
tratamiento de embarazo tubario?
4. Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico laparoscpico en pacientes con
embarazo tubario?
6. Dentro del manejo quirrgico, cules son los criterios para realizar salpingectoma o
salpingostoma?
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia esta entre 1 a 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una
condicin clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el
potencial reproductivo. Mol, 2008 La tasa de mortalidad materna por embarazo ectpico es
variable, en Chile en el ao 2000 fue de 0.4 por 100,000 nacidos vivos. (Bravo, 2005)
En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo ectpico es la primera causa de muerte
materna en el primer trimestre. (ACOG, 2008) Ms del 95% de los embarazos ectpicos se
implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza en el mpula, 20% en la regin stmica
y el resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial. (Bravo E 2005)
La prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en 500 embarazos.
(Ramrez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante Septiembre a Diciembre del
2002, en el segundo nivel de atencin, se reportaron 100 casos de embarazo ectpico. (Boletn
IMSS, 2003)
La piedra angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido transvaginal y la determinacin de
-HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son quirrgicas, mdicas y/o manejo
expectante. Desde el punto de vista quirrgico, de acuerdo a las condiciones de la paciente se puede
realizar salpingostoma o salpingectoma y con respecto al tratamiento mdico la aplicacin
sistmica de metrotexate ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con criterios
de seleccin apropiados. El manejo expectante se basa en el conocimiento de que el embarazo
tubario puede ser un proceso autolimitado que puede resultar en un aborto tubario o reabsorcin del
huevo fecundado. (Mol F, 2008)
La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Embarazo Tubario forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del embarazo tubario.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
3.3 Definicin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin
clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el potencial
reproductivo
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
E Evidencia
R Recomendacin
B
Las mujeres con historia de embarazo ectpico ACOG 2008
R deben tener un ultrasonido transvaginal temprano
para valorar la localizacin del embarazo.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1)
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
IIa
La laparoscopa es de utilidad para establecer el RCOG, 2004
E diagnstico y al mismo tiempo permite la resolucin IIa
endoscpica del embarazo tubario. [E: Shekelle]
Molina, 2007
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Algoritmo 2 y Cuadro 1)
Relativas:
Saco gestacional mayor a 3.5 cm
Actividad cardiaca embrionaria
Existen tres protocolos de administracin de
metotrexate para el tratamiento de embarazo
ectpico:
III
E 1) Monodosis ACOG, 2008
2) Doble dosis
3) Multidosis.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
A
R En pacientes con embarazo tubario candidatas a [E: Shekelle]
quimioterapia el uso de monodosis es recomendable. Klauuser,2005
Alleyassin,2006.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
I
E El manejo expectante del embarazo tubario no est
[E: Shekelle]
claramente establecido.
Hajenius,2007
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 3 guas de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2004). The management of tubal
pregnancy. [Acceso mayo 2009]
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: ectopic pregnancy,
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de
investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos
en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o
reporte de comit de expertos.
Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Cuadro II. Protocolos de Tratamiento para el Embarazo Tubario con Metotrexate (MTX)
Nmero de dosis Dosis Especificaciones
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Monodosis 50 mg /m Determinacin srica de -hCG el da 4 y 7
SC Intramuscular da 1 Verificar una reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7 da.
Posteriormente determinar semanalmente -hCG hasta obtener niveles no
gestacionales.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen por abajo del 15% administrar
2
MTX 50 mg /m SC intramuscular y determinar concentracin srica de -hCG
los das 4 y 7. Esto se puede repetir como sea necesario.
Si durante el seguimiento los niveles de -hCG no muestran cambios o se
incrementan repetir la administracin de metotrexate.
Dos dosis 50 mg /m2 el da 0 Determinaciones sricas de -hCG el da 4 y 7, esperando reduccin del 15%
2
de -hCG entre el 4 y 7da.
Repetir 50 mg /m en Si la disminucin de -hCG es mayor a un 15% determine los niveles de -hCG
el da 4 semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen del 15% administrar MTX 50 mg
2
/m SC los das 7 y 11, determinando las concentraciones sricas de -hCG al
7 y 11.
Si los niveles de -hCG disminuyen 15% entre los das 7 y 11 contine
monitorizando las concentraciones de -hCG semanalmente hasta que se
alcancen niveles sricos de -hCG no gestantes.
Si la disminucin es menor del 15% de -hCG, considere el tratamiento
quirrgico.
Multidosis Fijas 1 Mg/Kg Administrar MTX 1 Mg/Kg intramuscular los das 1, 3, 5,7 alternando con
intramuscular los das cido folnico 0.1 Mg/ Kg intramuscular en los das 2, 4, 6 y 8.
1, 3, 5,7 alternando Determinar las concentraciones sricas de -hCG en los das de aplicacin de
con cido folnico 0.1 MTX hasta que los niveles disminuyan 15%.
Mg/ Kg intramuscular
Las concentraciones sricas de -hCG pueden incrementarse inicialmente por
en los das 2, 4, 6 y 8.
arriba de los valores pre tratamiento, pero despus del 15% de disminucin
monitorice semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes.
Si las concentraciones sricas de -hCG no disminuyen o se incrementan
considere repetir el MTX usando el rgimen descrito.
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
5.4 Medicamentos
1707 cido folnico 0.1 Mg/ Kg Cada ampolleta o frasco mpula Dosis mltiple Reacciones de Antagoniza los efectos Hipersensibilidad al frmaco, anemia
intramuscular en contiene: (das 2, 4, 6 y 8) hipersensibilidad. anticonvulsivos de sin diagnstico.
Folinato clcico fenobarbital, fenitona y .
equivalente a 3 mg primidona.
de cido folnico.
Envase con 6 ampolletas o frascos
mpula con un ml
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
5.5 Algoritmos
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
6. Definiciones Operativas
Abdomen Agudo.- Todo proceso patolgico intra-abdominal, de reciente inicio, que cursa con
dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Masa Anexial.- Presencia de tumor que involucra el anexo uterino (complejo tubo ovrico).
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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404
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
8. Agradecimientos
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
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