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2) ANAMNESIS:
Paciente llega hace 8 das por emergencia, por presentar dolor precordial, fiebre,
disnea, disminucin del apetito y somnolencia, tambin refiere presentar tos seca.
2.2.6 Apetito : Disminuido Orina : Amarillentas FUNCIONES
BIOLGICAS: Sed : Disminuido Deposiciones : 1
Sueo : Disminuido Peso :
2.3 ANTECEDENTES:
2.3.1PERSONALES:
2.3.1.1 GENERALES:
Vivienda :
Ubicacin
Material : esteras Geogrfica : Rural Luz : Si
Nmero de Buena
Dormitorios : Ventilacin : ventilacin Agua : SI
Nmero de Crianza de
Personas : animales : Desague : SI
Alimentacin : No balanceado
Vestimenta : De acuerdo a la estacin y edad
Residencias Anteriores : ICA
Ocupaciones Anteriores : Reciclaje
2.3.1.2 FISIOLGICOS:
Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad : Primaria completa
-N de Matrimonios: Soltero
-Deporte : No refiere
-Habilidades : No refiere
Esfera Sexual:
-Primera Relacin Sexual: No refiere
-N de Parejas Sexuales : No refiere
-Frecuencia de Relaciones Sexuales: No refiere
-Uso de Preservativo : No refiere
-Contacto de Riesgo : No refiere
-Relaciones Contranatura: No refiere
2.3.1.3 PATOLGICOS:
OTROS:
Accidentes y Secuelas : Niega
Hospitalizaciones Previas: No refiere
Operaciones Quirrgicas Previas: Niega
Transfusiones: No refiere
Vacunas : Niega
Alergias : No refiere
Ultima. Rx Torax: No refiere
Reaccin Alergica Medicamentosa: No refiere
Habitos Nocivos :
Alcohol : No refiere
Tabaco :No refiere
Drogas: Niega
Caf,T : No refiere
- Abuelos : No refiere
- Padre : No refiere
- Madre : No refiere
- Hermanos : No refiere
- Hijos : No refiere
- Esposo (a) : No refiere
3 ) EXAMEN FISICO:
3.1GENERAL
- SISTEMA OSTEOARTICULAR
- COLUMNA VERTEBRAL
3.1.6 LINFATICOS
3.2 REGIONAL
3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO
3.2.1.1.1 OJOS
3.2.1.1.2 NARIZ
3.2.1.1.3 OIDOS
Labios delgados, deshidratados, Comisura labial simtrico, cavidad oral seca, ausencia
de piezas dentales, buen estado de higiene, Paladar duro y blando de aspecto normal,
ovula centrada.
3.2.2 CUELLO:
3.2.2.1 INSPECCION
Cuello cilndrico, simtrico, alargado, sin lesiones drmicas, Movilidad activa adecuada,
ingurgitacin yugular no visible.
3.2.2.2 PALPACIN
3.2.2.3 AUSCULTACIN
- INSPECCION
- PALPACIN
- AUSCULTACIN
- INSPECCIN
- PALPACIN
No presenta frmitos
- AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos arrtmicos, de alta intensidad, No presenta ruidos agregados, Focos
cardiacos restantes con crepitantes.
- INSPECCIN
- AUSCULTACIN
- PALPACIN
Palpacin superficial:
Abdomen blando, depresible y de temperatura abdominal tibia
al tacto.
Palpacin profunda:
No se palpan masas ni hernias.
- PERCUSIN
- INSPECCIN
- PALPACIN
- PERCUSIN
Elevacin del velo del paladar normal y simtrico, presenta dificultad para
deglutir
SINDROMES:
- Sindrome Disneico
- Sindrome Febril
- Sindrome de condensacin pulmonar
- Sindrome confusional agudo
DIAGNOSTICO:
- Insuficiencia Respiratoria
- Trastorno del Sensorio
- Neumona
EXAMENES AUXILIARES:
- Hemograma
- Rx
- Espirometria
- TAC de cerebro
- Tomografia de torax
- Urocultivo
- AGA
- Glucosa urea creatinina