ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 17-178-B-10

17-178-B-10

Maladie de Steinert
I Pnisson-Besnier R s u m . La maladie de Steinert est une affection multisystmique touchant les
muscles squelettiques, le cur, lil, les phanres, le systme endocrinien et la musculature
lisse. Elle se transmet sur un mode autosomique dominant avec, en cas de transmission
maternelle, le risque dune forme congnitale remarquable par sa svrit. Lanomalie
molculaire en cause est lexpansion de rptitions dun trinuclotide CTG, situ dans le
gne codant la myotonine protine kinase (DMPK) localis sur le chromosome 19. Cette
expansion se caractrise par une instabilit intergnrationnelle responsable du phnomne
danticipation, et par une instabilit somatique. Ltude gntique molculaire permet avec
fiabilit un diagnostic direct de la maladie. Une corrlation existe entre la svrit de
laffection et le nombre de rptitions. Le mcanisme par lequel lexpansion de la rgion
instable dacide dsoxyribonuclique (ADN) entrane les dsordres multisystmiques de
cette affection nest pas clairement dfini et limplication potentielle dautres gnes que le
gne DMPK, est envisage.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Dcrite en 1909 par Steinert [57] et par Batten et Gibb [4], la dystrophie
myotonique est la plus frquente des dystrophies musculaires de ladulte. Sa
prvalence moyenne est estime 5 pour 100 000 habitants [26]. Elle est
exceptionnellement leve (189 pour 100 000 habitants) dans la population
canadienne du Saguenay-Lac-Saint-Jean (nord du Qubec) dont ltude
gnalogique a permis dtablir que tous les patients descendaient dun
couple ancestral commun unique, immigr dans cette rgion en 1657 [38].
La maladie de Steinert se singularise des autres dystrophies musculaires par
lexistence dune myotonie, qui en constitue le signe cardinal, et par une
atteinte plurisystmique responsable dune cataracte, dune calvitie, de
troubles cardiaques et dune atteinte endocrinienne. Bien que classe comme
maladie musculaire, la maladie de Steinert est donc susceptible de concerner
bien dautres spcialistes que le neurologue. Si lavnement du diagnostic
gntique molculaire a rendu un peu dsutes les anciennes descriptions
cliniques, il nen demeure pas moins que lidentification clinique de la
maladie et la connaissance de ses multiples manifestations restent dactualit
afin doptimiser la prise en charge de ces patients.
Nous envisagerons successivement la description de la forme commune puis
celle de la forme congnitale.
Aspects cliniques de la forme commune
La svrit de la maladie est trs variable, allant des formes cliniquement
asymptomatiques (cataracte isole, myotonie dtecte par llec-
tromyogramme [EMG]) aux formes avec dficit musculaire majeur, troubles
de la respiration et de la dglutition, atteinte cardiaque. La forme commune
de la maladie de Steinert est habituellement reconnue dans la deuxime ou
troisime dcennie, mais beaucoup de patients ont des symptmes
Isabelle Pnisson-Besnier : Neurologue, praticien hospitalier, service de neurologie A, centre
Elsevier, Paris
depuis lenfance. Lvolution de la maladie est gnralement lente, mais une
dgradation rapide et imprvisible peut sobserver chez certains patients
jusqualors modrment atteints [39]. La capacit de travail est limite terme
chez plus de deux tiers des patients. Lesprance de vie excde rarement
65 ans, les deux principales causes de dcs sont les pneumopathies et les
troubles du rythme cardiaque [Brain 1998 ; 121 : 1557-1563].
Atteinte musculaire squelettique
La rpartition du dficit et de latrophie musculaire est trs caractristique,
intressant les muscles de la face, du cou et des segments distaux des
membres.
Latteinte des muscles de la face et du cou est une des plus prcoces et des
plus constantes mais elle passe souvent inaperue du patient. Les muscles
temporaux et massters sont atrophis, donnant au facis un aspect peu
expressif, allong, avec les joues creuses et la bouche entrouverte. La force
des orbiculaires palpbraux est diminue. Le ptosis est frquent,
gnralement symtrique et modr. Il est rare dobserver une franche
limitation des mouvements oculaires ou une diplopie. cette atteinte
musculaire sassocie une calvitie prcoce chez les patients masculins, et
parfois un prominauris (grandes oreilles dcolles). Laspect du facis est
ainsi trs particulier et permet souvent lui seul dvoquer le diagnostic
(fig 1). Au cou, latrophie des sterno-clido-mastodiens et la faiblesse des
muscles flchisseurs sont prcoces, contrastant avec une force prserve des
muscles extenseurs de la nuque. La combinaison de latteinte faciale et de la
musculature vlopharynge est responsable dune voix mal articule,
nasonne, et de troubles de la dglutition dans les formes plus svres.
Latteinte musculaire distale des membres (fig 2) est gnralement modre
au stade prcoce de la maladie. Sa rpartition au niveau des avant-bras et des
mains est diffuse, non slective et symtrique, touchant les flchisseurs, les
extenseurs, et les muscles intrinsques des mains. Aux membres infrieurs, la
faiblesse des releveurs des pieds et des orteils peut engendrer un steppage.
Lextension proximale du dficit est plus tardive, toutefois certains patients
prsentent prcocement un dficit amyotrophiant des quadriceps. Les muscles
abdominaux sont souvent touchs, la musculature spinale est respecte. Les
rtractions musculotendineuses sont rares, les rflexes ostotendineux distaux
sont diminus et sabolissent avec lvolution. Une neuropathie axonale
sensitivomotrice modre, non corrle limportance du handicap moteur, a

hospitalier universitaire Larrey, 49033 Angers cedex, France.

t dmontre par des travaux lectrophysiologiques et histopathologiques
[11, 42].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pnisson-Besnier I. Maladie de
Steinert. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-178-B-10, 1999, 6 p.
La myotonie est le signe cardinal de la maladie de Steinert. linverse de ce
que lon observe dans les myotonies non dystrophiques, il est exceptionnel
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1 Aspect caractristique du facis chez un homme (A) et une femme (B) atteints de
maladie de Steinert.
2 Distribution de latteinte musculaire dans la maladie de
Steinert. Noter latrophie des segments distaux des membres.
que les patients sen plaignent. Elle doit donc tre attentivement recherche
par lexamen, sous peine de mconnatre le diagnostic. Elle se dfinit comme
une lenteur anormale et indolore la dcontraction musculaire, elle diminue
progressivement la rptition du mouvement et nest pas corrle la
svrit de latteinte dficitaire. Le rle aggravant du froid, rapport par
certains patients, nest cependant pas dmontr par les tudes
lectrophysiologiques [51, 54] . Dans la maladie de Steinert, la myotonie
prdomine au niveau des mains. La myotonie spontane (fig 3) est dtectable
aprs fermeture du poing ou serrement de la main : lextension des doigts,
surtout du pouce, est lente et difficile, le sujet saidant parfois dune flexion
du poignet pour rouvrir sa main. La myotonie spontane nest plus
apprciable lorsque la faiblesse des doigts est trop importante. La myotonie
provoque se recherche par la percussion de lminence thnar o elle se
traduit par un mouvement dadduction prolonge du pouce (fig 4).
Manifestations cardiaques
Latteinte cardiaque est commune au cours de la maladie de Steinert [49].
Environ 90 % des patients ont des anomalies lectrocardiographiques [44]. Il
est important de noter labsence de corrlation entre la gravit, lvolutivit
de latteinte cardiaque et celle de latteinte musculaire squelettique. Des
tudes [27, 32] dmontrent que la taille de lexpansion CTG nest pas un facteur
prdictif des anomalies cardiaques. Ces notions justifient pleinement lintrt
dune surveillance lectrocardiographique rgulire et rpte (une deux
fois par an) chez lensemble des patients, quel que soit leur statut clinique.
Les troubles de la conduction auriculoventriculaire (bloc
auriculoventriculaire de diffrents degrs) et intraventriculaires (bloc de
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Neurologie
3 Myotonie spontane aprs fermeture soutenue du poing.
4 Myotonie provoque : la
percussion de lminence th-
nar provoque une adduction
anormalement prolonge du
pouce.
branche) sont les plus frquents, et leur risque de survenue augmente avec
lge [10, 19] . Les troubles du rythme sobservent aussi, quils soient
supraventriculaires (flutter ou fibrillation auriculaire, dysfonction sinusale)
ou, plus rarement, ltage ventriculaire. Il existe une corrlation ngative
des troubles du rythme ventriculaire avec lge [32]. On peut voir enfin un
dysfonctionnement ventriculaire gauche [20, 21] mais, contrairement ce que
lon observe dans dautres dystrophies musculaires, linsuffisance cardiaque
congestive est rare.
Il existe un risque de mort subite chez les patients atteints de maladie de
Steinert, dont la frquence est diversement apprcie selon les tudes (entre 4
et 10 %). Son risque et son mcanisme de survenue ont t tudis chez 49
patients asymptomatiques implants dun pacemaker dou dune fonction
holter et suivis pendant 2 ans en moyenne [31]. Tous les patients inclus avaient
soit des troubles de la conduction infrahissienne soit une bradycardie
documente (intervalle HV suprieur ou gal 70 ms). Cette tude a montr
que 44 % des patients implants prsentaient des blocs auriculoventriculaires
complets et 55 % des troubles du rythme ventriculaire avec survenue de trois
morts subites, dont deux ntaient pas dorigine rythmique. Ces rsultats
Neurologie MALADIE DE STEINERT
semblent valider lindication de la stimulation cardiaque prventive dans le
cas o lintervalle HV est suprieur 70 ms, mme si les patients sont
cliniquement asymptomatiques.
Llectrocardiogramme (ECG) et le Holter rythmique constituent les
examens de base pour le dpistage des manifestations cardiaques chez les
patients atteints de maladie de Steinert. Cependant, lindication dune
exploration lectrophysiologique endocavitaire doit tre assez large compte
tenu de la grande frquence des troubles conductifs infrahissiens mme en
cas dECG normal [32], et de la gravit potentielle dun trouble conductif
asymptomatique. Enfin, une valuation prcise du statut cardiologique est
indispensable ds lors que lon envisage de traiter une myotonie invalidante
car les produits efficaces (mexiltine, diphnylhydantone) sont
cardiotoxiques.
Atteinte respiratoire
Les troubles respiratoires sont frquents et procdent de plusieurs
mcanismes : atteinte des muscles respiratoires, pneumopathie de dglutition
secondaire latteinte des muscles vlopharyngs, et troubles du sommeil.
Latteinte diaphragmatique rsulte la fois de la faiblesse et de la myotonie
[40, 64]. Elle est un lment dterminant dans la survenue dune hypoventilation
alvolaire. Une surmortalit est observe chez les patients ayant un syndrome
restrictif et une hypercapnie. Une corrlation statistique a t tablie entre la
prvalence de lhypercapnie (PaCO2 43 mmHg) et le degr de handicap
fonctionnel lchelle MDRS (muscular disability rating scale), la
somnolence diurne tant un cofacteur prdictif significatif [5].
La surveillance des preuves fonctionnelles respiratoires et de la gazomtrie
artrielle est donc dterminante. Elle sera complte au besoin par une tude
polysomnographique.
Manifestations endocriniennes [17]
Latteinte gonadique est au premier plan chez lhomme. Elle est responsable
dun hypogonadisme hypergonadotrope. Un bilan de strilit primaire ou
secondaire peut tre lorigine du diagnostic de la maladie. Une atrophie
testiculaire est prsente chez 60 80 % des patients, la diminution de la libido
et limpuissance sont habituellement plus tardives. Les principales lsions
histologiques sont une fibrose des tubes sminifres, responsable dune
azoospermie tardive, alors que les cellules de Leydig sont conserves, voire
hyperplasiques. Llvation du taux des gonadotrophines plasmatiques, en
particulier de lhormone folliculostimulante (FSH), et leur rponse explosive
lors de la stimulation par la gonadolibrine (LH-RH) sont le reflet de latteinte
gonadique primaire. La testostronmie est normale ou lgrement diminue.
Chez la femme, les anomalies sont plus rares (15 20 %). Les dosages
hormonaux sont gnralement normaux mais on peut observer des troubles
des rgles, une mnopause prcoce.
Les troubles du mtabolisme glucidique sont frquents. Lintolrance aux
hydrates de carbone, dpiste par une hyperglycmie provoque par voie
orale, est beaucoup plus frquente que le diabte de type II dont lincidence
est quatre fois suprieure celle de la population gnrale [26]. Elle sassocie
un hyperinsulinisme tmoignant dune rsistance priphrique linsuline.
Une diminution significative du taux dacide ribonuclique (ARN) du
rcepteur linsuline a t mise en vidence dans les biopsies musculaires de
patients atteints de dystrophie myotonique [43].
Parmi les autres manifestations endocriniennes, on peut citer des anomalies
du mtabolisme du calcium, un goitre collode ou nodulaire, une diminution
du mtabolisme de base non explique par une hypothyrodie.
Manifestations oculaires
La plus commune est la cataracte qui est quasiment constante chez les
patients adultes de 40 ans [26]. Elle affecte assez souvent simultanment les
deux yeux et peut tre le premier et lunique signe de la maladie, son aspect
un stade volu ntant pas toujours suffisamment spcifique pour voquer le
diagnostic en labsence des autres manifestations. Elle est de type sous-
capsulaire postrieur et donne des opacits multicolores irises dont le
nombre et la taille croissent avec le temps, conduisant lintervention chez
environ 20 % des patients. De mme que la cataracte doit tre
systmatiquement recherche par un examen la lampe fente chez les
patients atteints de dystrophie myotonique, ce diagnostic est voquer
systmatiquement chez les sujets porteurs dune cataracte prsnile.
Dautres anomalies oculaires, moins frquentes, sont dcrites : hypotonie
oculaire, dgnrescence pigmentaire de la rtine (priphrique ou
impliquant la macula), troubles de la scrtion lacrymale, anomalies
palpbrales, conjonctivales et cornennes.
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Atteinte du systme nerveux central
Lhypersomnie, la somnolence diurne sont trs frquentes et souvent
mconnues, pouvant conduire abusivement au diagnostic de narcolepsie.
Lhypoventilation alvolaire ne parat pas tre le seul facteur en cause puisque
ces troubles du sommeil peuvent sobserver sans atteinte respiratoire
dmontre, ou persister aprs correction de lhypoventilation [22], suggrant
la participation dun mcanisme central que semblent confirmer les tudes
lectrophysiologiques [64].
Les troubles de la personnalit ne sont pas rares. Ils associent indiffrence,
apathie, traits vitants et ne paraissent lis ni une dpression, ni au degr de
handicap physique [15]. Des troubles intellectuels sont dcrits, en particulier
une altration des fonctions excutives. Toutefois il ny a pas de dclin
intellectuel progressif au cours de la maladie de Steinert. Le retard mental est
lapanage des formes congnitales.
Une diminution significative du mtabolisme crbral du glucose, corrle au
nombre de rptitions du triplet CTG, a t dmontre en tomographie par
mission de positrons [2].
Manifestations digestives
La musculature lisse nest pas pargne au cours de la maladie de Steinert.
Elle est responsable de troubles digestifs qui sont trs frquents et
essentiellement lis une diminution de la motilit digestive [14]. On peut
observer une dysphagie, un reflux gastrosophagien, des troubles du transit
intestinal (diarrhe, constipation), un dysfonctionnement du sphincter anal en
partie d la myotonie [18]. Les lithiases biliaires conduisent un tiers des
patients la cholcystectomie. Laugmentation des gammaGT et des
phosphatases alcalines est prsente chez environ la moiti des patients, en
dehors de tout thylisme [1].
Autres manifestations
La calvitie sobserve chez environ 80 % des patients masculins alors quelle
est rare chez les femmes. Elle est prcoce, frontale et temporale, et son
tendue est en gnral corrle avec la gravit de la maladie. Les autres
systmes pileux peuvent tre touchs mais un moindre degr. Les ongles
sont normaux. Plusieurs cas de pilomatrixome ont t dcrits.
Les altrations osseuses les plus classiques sont un paississement de la vote
crnienne et une hyperostose frontale interne observs dans 60 70 % des
cas [53].
Sur le plan immunologique et hmatologique, il existe une diminution du taux
srique des immunoglobulines G et du taux de lymphocytes T circulants,
corrle la taille de lexpansion dans le gne DMPK [47].
Forme congnitale de la maladie de Steinert
Cette forme particulire sobserve de faon quasi-exclusive chez les nouveau-
ns de mre atteinte de dystrophie myotonique, indpendamment du degr de
gravit de latteinte maternelle. Elle provoque le dcs du nouveau-n dans
16 % des cas.
Le dbut antnatal de cette forme de la maladie rend compte de la diminution
des mouvements actifs ftaux et dun hydramnios, ce dernier constituant un
critre pronostique pjoratif. On peut observer des pieds bots, plus rarement
un tableau darthrogrypose. Le nouveau-n se prsente avec une hypotonie
globale, une faiblesse marque des muscles de la face avec un aspect en
accent circonflexe de la lvre suprieure, des troubles de la succion et de la
dglutition. Une dtresse respiratoire est frquente, en rapport avec une
atteinte du diaphragme, des muscles intercostaux, responsable dun aspect
grle des ctes. Elle peut tre majore par une hypoplasie pulmonaire. La
myotonie ntant pas cliniquement dtectable la naissance, le diagnostic
repose sur lvocation clinique du diagnostic et la mise en vidence dune
atteinte qui tait mconnue chez la mre. Il est confirm par ltude gntique
molculaire.
La principale cause de dcs chez ces nouveau-ns est linsuffisance
respiratoire aigu. Si lenfant survit, le dveloppement moteur est retard
mais ne compromet pas lacquisition de la marche ni lautonomie motrice.
Cependant un retard mental affecte au moins deux tiers de ces enfants, avec
un QI compris entre 40 et 80. La myotonie clinique est rarement dtectable
avant lge de 5 ans mais constamment prsente aprs la premire dcennie.
Lvolution de la maladie rejoint ensuite celle de la forme commune.
Le risque de rcurrence dune forme congnitale est trs lev chez une mre
ayant dj eu un enfant atteint de forme nonatale. Ce risque thorique
approximatif est estim [30] de la faon suivante :
une femme atteinte de maladie de Steinert, ayant dj eu un enfant atteint
dune forme congnitale, a un risque statistique pour sa descendance de 25 %
de morts nonatales, 25 % de formes infantiles svres et 50 % denfants
sains ;
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une femme atteinte nayant pas eu denfant atteint de forme congnitale, a
un risque statistique pour sa descendance de 10 % de morts nonatales, 10 %
de formes infantiles svres, 30 % de formes tardives, et 50 % denfants sains.
Aspects gntiques [29]
La maladie de Steinert est une affection dhrdit autosomique dominante,
pntrance complte et expressivit variable. De gnration en gnration,
le dbut de la maladie est de plus en plus prcoce et la maladie de plus en plus
grave. Ce phnomne danticipation est maintenant expliqu lchelon
molculaire (cf infra).
La localisation exacte du gne en 19 q13.3 date de 1992 [7, 9, 34]. Lanomalie
molculaire correspond lamplification dune rptition du trinuclotide
CTG situ dans la rgion 3 non codante du gne codant la DMPK. Le nombre
de rptitions chez les individus normaux est variable (5 37). Il est suprieur
50 et peut atteindre 2 000 ou plus chez les sujets atteints de dystrophie
myotonique de Steinert [9, 23, 25]. Lvnement original qui dclenche et
dtermine le nombre de rptitions de ce triplet nest pas encore connu.
Ces donnes permettent le diagnostic gntique direct de la maladie, avec une
grande fiabilit, quel que soit le type de prlvement utilis (sang, villosits
choriales, amniocytes). Lexpansion de lADN est dtectable soit par la
technique du southern blot, soit par PCR (polymerase chain reaction) qui
donne une rponse plus rapide mais ne peut tre employe que pour de courtes
rptitions de triplets (5 300). Une corrlation a t tablie entre la taille de
lexpansion du triplet et la svrit de la maladie, les formes congnitales
correspondant aux expansions les plus larges [24, 62]. Toutefois cette corrlation
nest pas absolue, et ni lge de dbut ni lvolutivit de la maladie ne peuvent
tre prdits par les rsultats de ltude gntique molculaire pour les
expansions de taille intermdiaire.
Chez les sujets sains, le nombre de triplets CTG est relativement stable dun
tissu lautre et lors de la transmission. linverse, chez les individus atteints,
il existe une instabilit intergnrationnelle se traduisant par une
augmentation de la taille des rptitions CTG au cours des gnrations
successives, ce qui explique le phnomne danticipation observ depuis
longtemps par les cliniciens [3]. Cependant, le nombre de rptitions CTG
transmis varie la fois selon la taille de la rptition et selon le sexe du parent
transmetteur (fig 5). Lorsque le nombre de triplets est infrieur 100 chez le
parent transmetteur, lamplification la gnration suivante est plus
importante si la transmission est paternelle. En revanche, au-del de 500
CTG, on observe une inversion de linfluence du sexe, tendant vers une
diminution du nombre des rptitions lors des transmissions paternelles et
vers une augmentation lors des transmissions maternelles. Cette limitation
lexpansion lors des transmissions paternelles a t propose comme une
explication possible au caractre exceptionnel des formes nonatales transmis
par les pres [6, 13, 46]. Une correction spontane de la mutation transmise par le
pre a t rapporte dans quelques cas [8].
De plus, chez un mme patient, le nombre de rptitions CTG varie non
seulement dun tissu lautre, mais aussi au sein dun mme tissu. Les
expansions ont une taille plus importante dans les fibres musculaires que dans
les lymphocytes [59]. Cette htrognit de la taille des rptitions CTG dans
les tissus est le rsultat dune instabilit somatique. Chez les embryons
porteurs de lanomalie molculaire, le nombre de rptitions ne
commencerait augmenter quentre la 13e et la 16e semaine de gestation [35].
Cette instabilit somatique persiste aprs la naissance et lon observe une
augmentation progressive de la taille des rptitions pendant toute la vie [36].
Actuellement, on ne sait pas encore si lamplification du triplet CTG dune
gnration lautre seffectue uniquement dans lembryon ou si elle se ralise
aussi dans les gamtes.
La protine DMPK est une protine kinase. Elle a t localise par
immunocytochimie au niveau du muscle cardiaque [63], des triades et du
Nombre de CTG
du parent transmetteur
0 50 100 500
Transmission paternelle
Transmission maternelle
5 Variation du nombre de rptitions transmises selon la taille de lexpansion et selon le
sexe du parent transmetteur.
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Neurologie
Tableau I. Principaux lments distinctifs du PROMM (proximal myotonic
myopathy) et de la dystrophie myotonique.
PROMM Steinert
Myotonie + +
Cataracte + +
Faiblesse proximale sans dficit distal + -
Douleurs musculaires + -
Hypersomnie - +
Troubles de la personnalit - +
Atteinte cardiaque + +
Anticipation ? +
Forme congnitale ? +
Expansion du triplet CTG dans le gne DMPK - +
rticulum sarcoplasmique des cellules musculaires squelettiques [55], du
rticulum endoplasmique des cellules pithliales du cristallin. Dans le
muscle des patients adultes, lexpression du gne DMPK est diminue. Cette
diminution de production de la protine est la consquence de la
squestration, dans le noyau des cellules, des ARN messagers porteurs de
lamplification CUG (transcription des triplets CTG) [12]. Cependant, une
diminution de lexpression du gne DMPK napparat pas suffisante pour
expliquer les dsordres multisystmiques observs dans la maladie de
Steinert. Lexpansion de la rptition CTG pourrait galement perturber
lexpression des gnes DMAHP et DMR-N9, contigus au gne DMPK sur le
chromosome 19 [61]. En outre, il est possible que les rptitions du triplet CUG
dans lARN messager du gne DMPK entranent un dsordre du mtabolisme
dautres ARN messagers [48, 56].
Diffrents modles de souris transgniques porteuses de la mutation du gne
humain DMPK (avec diffrentes tailles de lamplification CTG) ont t crs
afin dacqurir une meilleure connaissance des mcanismes
physiopathologiques de la maladie. Ces modles reproduisent une instabilit
intergnrationnelle et somatique comme on lobserve chez les patients [33].
Signalons enfin que, dans une large famille o les individus atteints
prsentaient un phnotype similaire celui de la dystrophie myotonique,
lexpansion de triplets dans le gne DMPK na pas t mise en vidence et
lanalyse de liaison a identifi un locus (DM2) dans la rgion 3q [50].
Diagnostic diffrentiel
Il se pose essentiellement avec une entit clinique didentification rcente
appele PROMM (proximal myotonic myopathy), le PROMM et la dystrophie
myotonique appartenant au groupe nouvellement dfini des myopathies
myotoniques multisystmiques dominantes (DOMMOP = dominant
multisystem myotonic myopathies).
Lidentification du PROMM date de 1994 [52, 58]. Il sagit dune affection
autosomique dominante multisystmique caractrise par une myotonie, une
faiblesse musculaire proximale, une cataracte, une possible atteinte cardiaque
et un hypogonadisme. Elle prsente donc des similarits cliniques avec la
maladie de Steinert mais elle nest pas lie au mme locus et les patients
atteints de PROMM nont pas dexpansion du nombre de triplets CTG dans
le gne DMPK [41, 45]. En pratique, on est conduit voquer ce diagnostic chez
tout patient suspect de maladie de Steinert dont le diagnostic nest pas
confirm par ltude gntique molculaire. La localisation chromosomique
du PROMM nest pas encore connue, il nexiste pas actuellement dvidence
en faveur dune mutation instable [60].
Les principaux lments distinctifs de la maladie de Steinert et du PROMM
sont rsums dans le tableau I. Il est important de noter que la myotonie
clinique est beaucoup moins franche dans le PROMM o elle est souvent
fluctuante au cours du temps, y compris lEMG, et peut naffecter que
quelques muscles. La faiblesse proximale et les douleurs musculaires sont les
symptmes les plus frquents, un tremblement daction est observ dans
environ 20 % des cas. Les lsions histologiques musculaires sont dpourvues
de spcificit. La frquence exacte des troubles du rythme cardiaque reste
tablir. Il ny a pas datteinte intellectuelle mais des anomalies diffuses de la
substance blanche sur lIRM encphalique ont t rapportes chez quelques
patients [28].
Diagnostic et prise en charge
Le diagnostic de dystrophie myotonique peut gnralement tre voqu sur
les seules donnes cliniques mais un retard au diagnostic nest pas rare en
raison dune expression phnotypique fruste (cataracte isole, arythmie
cardiaque) ou de troubles ngligs du fait de leur anciennet. La mise en
Neurologie MALADIE DE STEINERT
vidence dune myotonie lEMG et dune cataracte par lexamen la lampe
fente sont utiles dans les formes paucisymptomatiques. La confirmation
diagnostique est apporte par ltude gntique molculaire qui rend ds lors
inutile la biopsie musculaire. Lorsque celle-ci est effectue, elle montre un
taux lev de noyaux musculaires centraliss, une atrophie slective des fibres
de type I, et des remaniements de structure (fibres annulaires, masses
sarcoplasmiques latrales). Aucune de ces anomalies nest spcifique mais
lensemble des lsions est assez distinctif.
Lenqute familiale doit tre aussi complte que possible, incluant les
individus risque rputs asymptomatiques sur le plan musculaire. Le
diagnostic antnatal est ralisable sur biopsie des villosits choriales entre la
neuvime et la 11e semaine damnorrhe.
La prise en charge dun patient atteint de dystrophie myotonique passe
dabord par une enqute initiale rigoureuse la recherche des diffrentes
manifestations systmiques de la maladie (ECG, Holter rythmique,
plthysmographie, gazomtrie artrielle, dosages hormonaux, examen
ophtalmologique) dont lexploration sera poursuivie si besoin
(lectrophysiologie endocavitaire, polysomnographie). Le rythme de la
surveillance de ltat musculaire, cardiaque et respiratoire sera ensuite adapt
ltat du patient, avec au moins un lectrocardiogramme et un Holter-ECG
annuels.
Le steppage peut tre corrig par des orthses antiquin. Le traitement de la
myotonie ne se justifie que si elle est invalidante, ce qui est rare. Elle peut tre
amliore par la diphnylhydantone (100 mg 2 3 fois/j) ou la mexiltine
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(400 600 mg/j). Ces produits ne seront prescrits quaprs accord du
cardiologue, en raison de leur effet arythmogne et sur la conduction
cardiaque. Les indications et les rsultats du traitement chirurgical de la
cataracte sont comparables ceux des autres types de cataracte. La correction
chirurgicale du ptosis nest pas souhaitable car elle expose des ulcrations
cornennes en raison de la faiblesse des orbiculaires palpbraux qui lui est
associe. Limplantation dun pacemaker sera envisage chez les patients
symptomatiques ou en cas de troubles importants de la conduction. Les
critres de la stimulation cardiaque prventive sont encore dbattus. En cas
datteinte respiratoire, la prvention des pneumopathies de dglutition, la
kinsithrapie, le traitement prcoce des infections pulmonaires sont
ncessaires. Le recours une ventilation non invasive peut tre indiqu chez
les patients ayant un syndrome restrictif et une hypercapnie.
Les complications anesthsiques [37] , domines par les complications
respiratoires, sont redouter chez ces patients quil convient de protger de
toute intervention non indispensable. Elles justifient un bilan pranesthsique
approfondi, lviction (halogns, suxamthonium) ou lemploi prudent
(nostigmine, thiopental) de certains produits anesthsiques, un monitorage
cardiaque, respiratoire et thermique pendant lintervention, enfin une
surveillance postopratoire prolonge en milieu de ranimation avec
kinsithrapie adapte ds que possible. Laccouchement est aussi une
priode dlicate compte tenu de la frquence des complications
obsttricales [16] dues une mauvaise contraction du muscle utrin (mauvais
droulement du travail, risque accru dhmorragie et de rtention placentaire).
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