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CASO CLINICO
Ciclo : III
Ao
2015
INTRODUCCIN
Glasgow 9, a la valoracin se observa, cabeza asimtrica con depresin sea, cicatriz por hematoma
subdural de cada hace 2 aos. Ambos ojos y parpados simtricos, pupilas isocoricas, conjuntiva
ictrica, odos simtricos con poca presencia de cerumen, ventilacin espontanea, hmeda, piezas
dentales incompletas, lengua cada con presencia de SNG para alimentacin y drenaje para residuos
gstricos, dedos dctilos completos, con presencia de va perifrica en miembro superior pasando
medicamento, piel seca, a la palpacin presenta abdomen globuloso no depresible por continencia
urinaria, zona genito urinario: glande inflamado e enrojecido, con secrecin de esmerman normal y sonda
vesical permeable conectado a bolsa colectora con diuresis 200 mml de color amarillo claro, presencia
de paal con deposicin de 300 gr que realizo a alas, al movilizarlo se observa lesin en la piel en el
miembro inferior izquierdo , cicatriz de heridas en miembro inferior derecho, fuerza muscular
FUNCIONES VITALES:
ANTECEDENTES:
Cirrosis Heptica
Hemorroides
INDICACIONES MDICAS:
VALORACION POR DOMINIOS
Dominio no alterado.
DOMINIO 2: Nutricin
Presenta diarrea.
Continencia urinaria.
DOMINIO 6: Autopercepcin
Dominio no alterado.
Dominio no alterado.
DOMINIO 8: Sexualidad
Dominio no alterado.
Dominio no alterado.
DOMINIO 11: Seguridad /Proteccin
Presencia de va perifrica.
Dominio no alterado.
LISTADO DE DIAGNOSTICOS
1. Dolor agudo
2. Riesgo de infeccin
3. Diarrea
4. Deterioro de la deglucin
7. Riesgo de cadas
9. Disconfort
10. Temor
SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto de 54 aos de edad de sexo masculino se encuentra hospitalizado en el hospital San
Isidro Labrador en el servicio de medicina, con diagnstico de cirrosis heptica. Ala observacin
paciente se encuentra ubicado en su respectiva cama 412B en posicin de cubito dorsal, con escala de
Glasgow 9/15, con buen estado de higiene, con dificultad para poder dormir, y se encuentra temeroso
e intranquilo a la realizacin de procedimientos, IMC 19.4. Al examen fsico ojos: pupilas isocoricas,
fosas nasales permeables con sonda nasogstrica por dificultad para deglutir, cuello simtrico largo,
globuloso no depresible ala palpacin, zona genito urinario: presencia de zona vesical, miembro viril
inflamado e enrojecido, con depresiones liquidas 300grs, miembro superior derecho con presencia de
catter venoso perifrico pasando medicamento, contrados miembros inferiores con debilidad
muscular y flacidez. Paciente no puede referir tan solo balbucea sonidos incomprendibles. Familiar
refiere (esposa) paciente se cay de 4to escaln de escalare por ende fue llevado al hospital, puede
escuchar pero no hablar, esposa siente angustia y preocupacin por cada procedimiento que se le realiza
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Diarrea 00013
ED: Diarrea FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 3: Eliminacin
Intercambio Alimentacin por Deposiciones liquidas
Cdigo: 00013 SNG de 300gr.
Clase 2 : Funcin Mala absorcin
gastrointestinal
Definicin: Eliminacin de
heces liquidas, no formadas.
Diagnstico de enfermera: Diarrea relacionado alimentacin
por SNG secundario a mala absorcin, evidenciado por
deposiciones liquidas de 300gr.
Deterioro de la deglucin 00103
ED: Deterioro de la deglucin FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 3 : Nutricin
Cdigo: 00103 Parlisis cerebral SNG para
Clase 1 : Ingestin alimentacin enteral.
Definicin: funcionamiento
anormal del mecanismo de la
deglucin asociado con Diagnstico de enfermera: Deterioro de la deglucin
dficit de la estructura o relacionado a parlisis cerebral, evidenciado por SNG para
funcin oral, farngea o alimentacin enteral.
esofgica.
Definicin: Disfuncin en la
eliminacin urinaria.
Diagnstico de enfermera: deterioro de la eliminacin
urinaria relacionado al deterioro sensitivo motor,
evidenciado a la retencin de orina.
Definicin: Riesgo de
aumento de la susceptibilidad
a las cadas que puede causar Diagnstico de enfermera: Riesgo de cadas relacionado a la
dao fsico. disminucin de la fuerza de las extremidades inferiores.
Definicin: Disminucin,
retraso o carencia de la
capacidad para recibir, Diagnstico de enfermera: Deterioro de la comunicacin
procesar, transmitir y/o usar verbal relacionada a la alteracin del sistema nervioso central,
un sistema de smbolos. evidenciado por balbucear sonidos incomprensibles.
Disconfort 00214
ED: Disconfort FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 12 : Confort
Cdigo: 000214 Sntomas Temor a
Clase 1, 2, 3 : Confort fsico, relacionados a su procedimientos.
confort del entorno, confort enfermedad.
social.
Definicin: Percepcin de
falta de tranquilidad, alivio y
transcendencia en las Diagnstico de enfermera: Disconfort relacionado a
dimensiones fsicas, sntomas relacionados a su enfermedad, evidenciado al temor a
psicoespiritual, ambiental, procedimientos.
cultura y social.
Temor 00148
ED: Temor FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dominio 9: Afrontamiento
tolerancia al estrs. Procedimientos
Cdigo: 00148 hospitalarios
Clase 2: Respuesta de
afrontamiento.
Definicin: Respuesta a la
percepcin de una amenaza
que se reconoce Diagnstico de enfermera: temor relacionado a
conscientemente como un procedimientos hospitalarios evidenciado
peligro.
Dficit de autocuidado
Definicin: Deterioro de la
capacidad para realizar o
completar las actividades de Diagnstico de enfermera: Dficit de autocuidado:
auto alimentacin, bao, alimentacin, bao, inodoro y vestido relacionado a deterioro
higiene, evacuacin y vestido. neuromuscular, evidenciado por la incapacidad para satisfacer
sus necesidades.
1. Diagnstico de enfermera: Riesgo de infeccin relacionado a procedimientos
invasivos.
Limpieza de SNG y
Sonda Foley. El cambio de color,
Examinar en busca de dolor, olor y
signo que evidencia deterioro de las
infecciones. zonas de funcin y
de vas invasivas
indican signos de
infeccin.
Manejo de la absorcin
de nutrientes
Especifico:
Ayudar con la higiene.
Paciente Apoyo emocional.
evidenciara una
absorcin
adecuada de
nutrientes para
disminuir el
reflujo de
residuos
gstricos.
Especifico:
http://www.dmedicina.com/enfermedades/digestivas/diarrea.html
https://books.google.com.pe/books?id=4luOJsYaL5gC&pg=PA82&lpg=PA82&dq=ti
rantez+musculares+que+es&source=bl&ots=sgOzjpwlig&sig=T6K7i2zwG18_dMbIu-
K2YMjQjBI&hl=es&sa=X&ei=BrFmVduvIcSlNqHOgPAD&ved=0CDQQ6AEwAw#v=
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