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Informe Final de Investigacin de Cdigo: E4.04.06-F.

03

Accidente / Incidente / Enfermedad Versin: 00

Ocupacional Fecha: / /2017

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INFORME FINAL DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE /


ENFERMEDAD OCUPACIONAL
(Tipo de accidente) N
(Empresa donde ocurri el accidente/incidente) - SR. (accidentado)

Realizada las investigaciones pertinentes del evento, habindose tomado las


declaraciones a los testigos y hecha la inspeccin ocular del lugar de los hechos, se
emite el siguiente informe:

1. DATOS PERSONALES (ACCIDENTADO/INVOLUCRADO)


Nombres y Apellidos :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Estado Civil :
Grado de Instruccin :
Fecha de ingreso :
Ocupacin actual :
rea :
Lugar del Accidente :
Fecha y Hora :
Turno :
Jornal :
Tiempo de servicio :
Experiencia en el puesto :
Supervisor responsable :

2. SUPERVISOR RESPONSABLE:
Nombres y Apellidos :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Estado Civil :
Grado de Instruccin :
Fecha de ingreso :
Ocupacin actual :
rea :
Lugar del Accidente :
Fecha y Hora :
Turno :
Jornal :
Tiempo de servicio :
Experiencia en minas :

3. GENERALIDADES

4. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

5. DIAGNSTICO / REPORTE DEL MEDICO


Informe Final de Investigacin de Cdigo: E4.04.06-F.03

Accidente / Incidente / Enfermedad Versin: 00

Ocupacional Fecha: / /2017

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Diagnstico :
Descanso mdico :

6. CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

a. Segn el tipo :
b. Segn la lesin:
c. Segn el origen :
d. Segn la previsin :

7. CAUSAS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

6.1 CAUSAS BSICAS:

Factores personales

Factores de trabajo

6.2 CAUSAS INMEDIATAS:

Acto Subestndar

Condicin Subestndar

8. CONCLUSIONES

9. RECOMENDACIONES Y MEDIDAS CORRECTIVAS

10. EQUIPO DE INVESTIGADORES:

Fecha:

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