CRANEOTOMIA

DESCOMPRESIVA EN EL
PACIENTE NEUROCRTICO
FISIOPATOLOGA DEL EDEMA
CEREBRAL

LA PIC ES LA CAUSA MAS

FRECUENTE DE MUERTE Y
DISCAPACIDAD EN LOS
PACIENTES CON LESIONES
CEREBRALES
FISIOPATOLOGA DEL EDEMA
CEREBRAL
EDEMA CEREBRAL

PIC ISQUEMIA
BARBITRICOS

HIPOTERMIA

CRANEOTOMIA
FSC
DESCOMPRESIVA
EFECTO DE CD SOBRE EL CEREBRO
EFECTO DE CD SOBRE EL CEREBRO
AUMENTO DE LA DISTENSIBILIDAD DEL CEREBRO

PIC

MEJORA EL FLUJO SANGUINEO VIC

MEJORA LA OXIGENACIN DE LOS TEJIDOS
EFECTO DE LA CD SOBRE LA PIC

Acta Neurochir (2009) 151:2130

 CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
Kocher, 1901.

No es una tcnica nueva ni innovadora

Sola realizarse como ltimo recurso,

realizndose en una fase tarda de
enfermedades terminales para evitar la
muerte.
 CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
No realizar la intervencin innecesariamente
a pacientes que tienen buen pronstico de
cualquier manera

No rescatar a pacientes que van a fallecer

para condenarlos a una situacin de
discapacidad severa.
 CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA
1. los resultados justifican el tratamiento?

2. Cal sera la poblacin de pacientes que se

beneficiaran?

3. En qu momento debera realizarse la

craniectomia?

4. Cul es la tcnica ms apropiada y

complicaciones?
TCNICA QUIRRGICA
Craniectoma fronto-subtemporo-parieto-
occipital con apertura de la dura

Duraplastia
HEMICRENIECTOMIA BIFRONTAL
 COMPLICACIONES
Infeccin de herida quirrgica (3%-5%)
Infecciones en relacin con la
craneoplastia
Contusin hemorrgica
Infartos
Hidrocefalia. Ventriculomegalia
Sndrome del trepanado
 COMPLICACIONES
Higromas subgaleales o subdurales
EVIDENCIA CIENTFICA
1.TCE

2.INFARTO CEREBRAL MASIVO

3.HSA
 TCE
Revisin de la Cochrane. Sahuquillo (2005):
Taylor, 2001:

La CD reduce el riesgo de muerte y el resultado no favorable en

la poblacin peditrica.

No hay estudios randomizados y controlados en la

poblacin adulta que demuestren el beneficio de la
intervencin

Sin embargo, los resultados de los ensayos no aleatorizados

y los ensayos controlados con controles histricos sugieren
que la CD puede ser una opcin til
 En qu pacientes con TCE severo
realizaramos CD?
Maniobras generales Medidas de 1 nivel
MEDIDAS DE 2 -Manitol
NIVEL
-Sedacin /analgesia/ relajacin
-Elevacin de la cabeza -Salino hipertnico
-PPC > 60 mmHg -DVE (si se puede)
-Sat O2 > 97% -BARBITRICOS-Inotropos para PPC >60 mmHg
-Hipocapnia leve 30-35 mmHg -Hiperventilacin 32-35 mmHg
-Normotermia -Hipotermia moderada 35-36
-Normoglucemia-HIPOTERMIA -Diurticos de asa.

CRANIECTOMIA
10 %
DESCOMPRESIVA

MEDIDAS DE 2 NIVEL
En qu pacientes con TCE severo
realizaramos CD?

Pacientes con HIC refractaria al tratamiento

farmacolgico mximo
En qu momento realizaramos la
intervencin?
Realizacin de la tcnica precozmente tras la
aparicin de HIC refractaria al tratamiento
para evitar el dao cerebral irreversible.

NEUROMONITORIZACIN
RCT EN LA INDICACIN
DE CD EN EL TCE

RESCUE

DECRA
 Aumento de PIC > 25 mmHg
durante
1-12 horas mantenida

RANDOMIZACIN

BARBITRICOS CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA
 Los resultados justifican el
tratamiento?

Habr que esperar a la conclusin de los

estudios que se estn realizando.

Es necesario realizar estudios que valoren la

calidad de vida de los pacientes y de sus
familiares y cuidadores.
INFARTO CEREBRAL
MASIVO
INFARTO CEREBRAL MASIVO
10% son ACV masivos

2-4 da aparece
edema e HIC

70-80% muerte
enceflica

La CD disminuira la extensin del

infarto recuperando parte del rea de
penumbra
RCT EN LA INDICACION DE CD EN
INFARTO CEREBRAL MASIVO

DECIMAL

DESTINY

HAMLET
 En qu pacientes realizaremos CD?
SIGNOS CLNICOS ESTUDIOS RX MARCADORES BQ
-Hipodensidad precoz de > 50% del
territorio de ACM

-Nauseas y vmitos en las 1 24 h

tras ACV

-NIHSS 20 izq y NIHSS 15 dcho

-Hipotensin

-Insuficiencia cardiaca /HTA PET Fibronectina celular

Xenon CT
-Aumento de leucocitos
plasmtica
SPET
RNM por difusin Proteina S100B
-Infartos en otros territorios
vasculares

-Deterioro del nivel de conciencia en

las 1 12 h tras ACV

-Pacientes jvenes, sin h de ACV

previa que presenta oclusin
carotdea con mala circulacin
colateral
Los resultados justifican la
intervencin?

Lancet Neurol 2009; 8: 32633

LA CD DISMINUYE LA MORTALIDAD
Los resultados justifican la
intervencin?

Lancet Neurol 2009; 8: 32633

El estudio demuestra que la intervencin no evita

que los pacientes queden con una discapacidad
severa
 HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
 No hay estudios concluyentes, solo series de
casos y algunos retrospectivos

Algunos de ellos demuestran un alto

porcentanje de buenos resultados en HSA de
mal pronstico

Son necesarios RCT

CASOS CLNICOS
 CASO 1
Mujer de 42 aos
Sin antecedentes de inters
Cuadro sbito de mareo, nauseas, vmitos, cefalea leve
fronto temporal derecha que intensifican con los
movimientos de la cabeza. Acfenos y prdida de
conciencia de escasos segundos.
Exploracin neurolgica: dificultad en la articulacin
del lenguaje, inestabilidad en la marcha. Alteracin
sensitiva en hemicara y MSD
UVI: estuporosa, escasa respuesta a estmulo doloroso,
moviliza 4 miembros. No localiza. Abre los ojos con
estmulo doloroso. Nistagmo
 CASO 2

Varn de 38 aos
Fumador
Cada accidental por las escaleras
Recogido por UVI mvil con GCS 3. Midriasis
izquierda
TAC CRANEAL INGRESO

GCS: 3
MIDRIASIS IZQ
TAC CRANEAL 24 H POST QX
TAC CRANEAL 5DIA

GCS: 10
(M5, O4, V1)
MUCHAS GRACIAS