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MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Braslia - DF
2016
4 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Este Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas est alinhado com as evidncias cientficas vigentes, sendo, portanto, passvel de constante atualizao.
A verso mais atualizada est disponvel on-line em <http://www.aids.gov.br/pcdt>.
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio
da Sade, 2015.
124 p. : il.
ISBN 978-85-334-2352-7
Lista de tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes
no Brasil, 2002-2012.............................................................................................................. 19
Tabela 2 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004-2012................................... 20
Tabela 3 Prevalncia da sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2009............................................ 21
Lista de quadros
Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita.............................................................. 22
Quadro 2 Definio de caso de sfilis em gestantes................................................................................ 23
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida..................................................................................... 23
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST.......... 25
Quadro 5 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST................................................................. 32
Quadro 6 Cuidados com o preservativo masculino................................................................................. 34
Quadro 7 Fatores que contribuem para ruptura ou escape do preservativo masculino........................... 35
Quadro 8 Cuidados com o preservativo feminino................................................................................... 36
Quadro 9 Tratamento para gonorreia e clamdia..................................................................................... 45
Quadro 10 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ..................................................................... 46
Quadro 11 Manifestaes clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos .................................... 55
Quadro 12 Tratamento para corrimento vaginal..................................................................................... 61
Quadro 13 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................................... 66
Quadro 14 Tratamento para herpes genital............................................................................................ 73
Quadro 15 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose..................................................................... 74
Quadro 16 Critrios diagnsticos de DIP................................................................................................ 76
Quadro 17 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................................... 79
Quadro 18 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP................................................................... 79
Quadro 19 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida ................ 92
Quadro 20 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento ............................................. 98
Quadro 21 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita .............. 101
Quadro 22 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis........................................ 103
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me................................................................................................... 104
Quadro 24 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .............................................. 115
Abreviaturas
Apresentao ........................................................................................ 13
1 Introduo ....................................................................................... 15
2 IST no Brasil e no mundo................................................................. 17
2.1 Informaes relevantes sobre as IST no mundo.......................................... 18
2.2 Informaes relevantes sobre as IST no Brasil ............................................ 19
2.3 Vigilncia epidemiolgica das IST............................................................... 21
2.4 IST e o Sistema nico de Sade (SUS)......................................................... 24
2.4.1 Organizao de servios para ateno s pessoas com IST................................. 24
2.4.2 O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST..... 26
Referncias....................................................................................................... 27
3 Estratgia de ateno integral s pessoas com IST e suas parcerias
sexuais.............................................................................................. 31
3.1 Abordagem s pessoas com IST ................................................................. 33
3.1.1 Oferta de preservativos........................................................................................ 33
3.2 Abordagem s parcerias sexuais................................................................. 36
Referncias....................................................................................................... 38
4 Manejo integral: triagem e tratamento das IST assintomticas...... 41
4.1 Sfilis latente............................................................................................... 42
4.1.1 Definio e classificao da sfilis latente............................................................ 42
4.1.2 Tratamento da sfilis latente................................................................................. 42
4.2 Gonorreia e clamdia em mulheres: cervicites ............................................ 43
4.2.1 Definio e etiologia............................................................................................ 43
4.2.2 Manifestaes clnicas......................................................................................... 43
4.2.3 Mtodos diagnsticos para gonorreia e clamdia em mulheres........................... 44
4.2.4 Tratamento para gonorreia e clamdia................................................................. 44
4.3 Hepatites virais........................................................................................... 46
4.3.1 Hepatite B............................................................................................................ 46
4.3.2 Hepatite C............................................................................................................ 47
4.3.3 Mtodos diagnsticos das hepatites B e C.......................................................... 47
4.4 Infeco pelo HIV........................................................................................ 48
4.4.1 Mtodos diagnsticos da infeco pelo HIV........................................................ 48
4.5 Triagem de IST na gestao......................................................................... 48
Referncias....................................................................................................... 50
5 Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas ............ 53
5.1 Corrimento vaginal..................................................................................... 55
5.1.1. Etiologia do corrimento vaginal.......................................................................... 56
5.1.2. Aspectos especficos do corrimento vaginal........................................................ 56
5.1.3. Mtodos diagnsticos para corrimento vaginal.................................................. 59
5.1.4. Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal.............................................. 60
5.1.5. Tratamento para corrimento vaginal................................................................... 61
5.2 Corrimento uretral...................................................................................... 62
5.2.1 Etiologia do corrimento uretral............................................................................ 62
5.2.2 Aspectos especficos do corrimento uretral.......................................................... 63
5.2.3 Mtodos diagnsticos para uretrites................................................................... 64
5.2.4 Fluxograma para o manejo de corrimento uretral............................................... 65
5.2.5 Tratamento para corrimento uretral..................................................................... 66
5.3 lcera genital.............................................................................................. 66
5.3.1 Etiologia da lcera genital................................................................................... 67
5.3.2 Aspectos especficos das lceras genitais............................................................ 67
5.3.3 Mtodos diagnsticos para lceras genitais........................................................ 71
5.3.4 Fluxograma para o manejo de lcera genital....................................................... 71
5.3.5 Tratamento para lcera genital............................................................................ 73
5.4 Doena inflamatria plvica (DIP)............................................................... 75
5.4.1 Etiologia da DIP................................................................................................... 75
5.4.2 Quadro clnico da DIP ......................................................................................... 75
5.4.3 Mtodos diagnsticos para DIP........................................................................... 77
5.4.4 Fluxograma para o manejo de DIP....................................................................... 78
5.4.5 Tratamento para DIP............................................................................................ 79
5.4.6 Cuidados e abordagem das pacientes com DIP................................................... 80
5.5 Verrugas anogenitais................................................................................... 80
5.5.1 Etiologia.............................................................................................................. 80
5.5.2 Transmisso do HPV............................................................................................. 81
5.5.3 Epidemiologia e fatos relevantes ........................................................................ 81
5.5.4 Formas de apresentao da infeco pelo HPV................................................... 82
5.5.5 Mtodos diagnsticos para o HPV....................................................................... 82
5.5.6 Tratamento das verrugas anogenitais.................................................................. 83
5.5.7 Preveno da infeco pelo HPV......................................................................... 85
Referncias....................................................................................................... 86
6 Sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.................... 89
6.1 Definio e etiologia da sfilis..................................................................... 89
6.2 Transmisso da sfilis................................................................................... 89
6.3 Sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................................ 90
6.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e sfilis na gestao........................... 90
6.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis adquirida e sfilis na gestao.................. 92
6.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na gestao ............................................ 97
6.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer............................................................................. 99
6.3.5 Alergia penicilina.............................................................................................. 99
6.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao............................................ 99
6.4 Sfilis congnita ........................................................................................ 100
6.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita........................................................ 100
6.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis congnita ............................................... 102
6.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita...................................................... 103
6.4.4 Seguimento de criana com sfilis congnita ou exposta sfilis materna......... 106
6.5 Sfilis e HIV................................................................................................ 107
Referncias..................................................................................................... 109
7 Violncia sexual e IST..................................................................... 113
7.1 Preveno das IST na violncia sexual...................................................... 113
7.1.1 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual.............................. 114
7.1.2 Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual.................................... 115
7.2 Preveno da gravidez no planejada............................................ 116
7.3 Profilaxia da infeco pelo HIV....................................................... 116
Referncias....................................................................................................... 117
Anexos ................................................................................................. 119
Anexo A - Carto para comunicao de parcerias sexuais.............................. 119
Anexo B - CID ................................................................................................. 121
12 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 13
Apresentao
Este o primeiro Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais (DDAHV)/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Ministrio da Sade (MS). A
ltima publicao correlata foi editada em 2006, no formato de manual.
O PCDT visa a melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo ba-
seado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com especialistas. um
documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e operacional desses agravos,
bem como as aes dos profissionais de sade na triagem, diagnstico, tratamento e aes de preven-
o s populaes-chave e/ou pessoas com IST e suas parcerias sexuais.
A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste Protocolo,
em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em consonncia com a uti-
lizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao Pan-
-Americana da Sade (Opas), pela sociedade cientfica e por alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a
populao sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infeco, mesmo sem sinais e sintomas, o que
aponta para estratgias de ateno integral, eficaz e resolutiva.
Nesses ltimos dois anos, o DDAHV tem feito valer seu nome e as IST tm sido uma prioridade,
sendo este PCDT um dos produtos da nova fase. Entre as infeces dessa natureza, a sfilis congnita e
a sfilis em adultos so tratadas como prioridade da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estra-
tgias para reduo das IST, em conjunto com estados, municpios, organizaes no governamentais,
entidades de classe e demais instituies envolvidas com o tema.
DDAHV/SVS/MS
14 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 15
1 Introduo
Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e tratamento
dessas infeces.
Este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS, a saber: 1) a ateno bsica,
que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas respectivas reas de
abrangncia e populaes adstritas; 2) a mdia complexidade, que dispe de unidades de sade com
especialistas, os quais devem atuar como referncia imediata ateno bsica e promover capacitao
para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da acuidade clnica; e 3) a alta complexidade, que,
alm de realizar preveno e assistncia, contribui com resoluo diagnstica de maior sofisticao,
desenvolve pesquisas e capacita os demais nveis de ateno.
Destaca-se o papel do(a) enfermeiro(a) no manejo das IST, em consonncia com a Portaria n
2.488, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Poltica Nacional da Ateno Bsica e estabelece, entre
outras atribuies especficas do(a) enfermeiro(a), a realizao de consulta de enfermagem, procedi-
mentos, atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais
da profisso, a solicitao de exames complementares, a prescrio de medicaes e o encami-
nhamento, quando necessrio, de usurios a outros servios. Alm disso, a Lei n 7.498, de 25 junho
de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio de enfermagem, estabelece que cabe ao()
enfermeiro(a), como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos estabelecidos em
programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade.
A abordagem sindrmica, preconizada pelo Manual de Controle das Doenas Sexualmente Trans-
missveis, de 2006, demonstrava boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral e vaginal
(referente s vaginites) e na doena inflamatria plvica (DIP), mas o respectivo fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e inaceitveis
de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da lcera genital necessitava
particular ateno na construo das recomendaes por fluxograma, devido a possveis e diferentes
etiologias.
16 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no Captulo 4, Manejo integral: triagem e
tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada no Captulo 5, Manejo
integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera genital. No entanto, o Captulo
6 aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a sfilis adquirida e congnita, bem como aspectos
importantes da sfilis na gestao.
O tratamento das IST deve ser realizado considerando-se eficcia, segurana, posologia, via de
administrao, custo, adeso e disponibilidade. Cabe destacar que o tratamento deve ser estendido s
parcerias sexuais em busca de maior impacto da estratgia, especialmente, na sfilis durante a gestao
e no tratamento de parcerias assintomticas de homens com corrimento uretral.
O uso do preservativo segue como uma das principais formas de preveno, mas outras interven-
es so comprovadamente eficazes e precisam ser incorporadas proposta de preveno combinada.
A sinergia entre o diagnstico precoce e o tratamento adequado e oportuno do HIV, da sfilis e das
hepatites virais durante a gravidez leva preveno da transmisso vertical, devendo ser valorizada
em todos os nveis de ateno. A infeco pelo HIV tambm considerada uma IST; no entanto,
abordada separadamente no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo
HIV em Adultos, disponvel em: <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
A incorporao no SUS da vacinao contra o vrus do papiloma humano (HPV, do ingls Human
Papiloma Virus), efetivada nas UBS de todo o pas, representa uma oportunidade para reforar a infor-
mao sobre as outras IST assintomticas junto comunidade em geral e ao pblico-alvo.
As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: ps-aborto)
e as infeces endgenas (ex.: candidase vulvovaginal e vaginose bacteriana).
As IST so causadas por mais de 30 agentes etiolgicos (vrus, bactrias, fungos e protozorios),
sendo transmitidas, principalmente, por contato sexual e, de forma eventual, por via sangunea. A
transmisso de uma IST ainda pode acontecer da me para a criana durante a gestao, o parto ou a
amamentao. Essas infeces podem se apresentar sob a forma de sndromes: lceras genitais, corri-
mento uretral, corrimento vaginal e DIP.
Esses fatores no afetam a populao de modo uniforme, existindo grupos especficos que reque-
rem uma ateno estrategicamente mais focada, as chamadas populaes-chave (gays, HSH, profissio-
nais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).
18 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milho de pessoas adquirem uma IST diaria-
mente. A cada ano, estima-se que 500 milhes de pessoas adquirem uma das IST curveis (gonorreia,
clamdia, sfilis e tricomonase). Da mesma forma, calcula-se que 530 milhes de pessoas estejam
infectadas com o vrus do herpes genital (HSV-2, do ingls Herpes Simplex Virus tipo 2) e que mais de
290 milhes de mulheres estejam infectadas pelo HPV.
A infeco pelo HPV causa 530.000 casos de cncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa do-
ena/ano. Alm disso, a sfilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e neonatais/
ano e coloca 215.000 recm-nascidos (RN) sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento
ou sfilis congnita.
Outro fator preocupante o rpido aumento, nos ltimos anos, da resistncia da Neisseria gonor-
rhoeae aos antibiticos, reduzindo as opes de tratamento. Nesse cenrio, a bactria vem-se tornando
um organismo multirresistente, necessitando de constante monitoramento laboratorial e substituio
de recomendaes teraputicas. Tal fato tem repercusses financeiras (antibiticos de custo mais ele-
vado) e logsticas (introduo e distribuio de novos medicamentos).
A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e tricomona-
se) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e possuem taxas estimadas mais elevadas na
frica subsaariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est somente abaixo da regio
do Pacfico Oeste.
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS
47
126 Milhes
Milhes
26 128
Milhes Milhes
93
Milhes
OMS Regio das Amricas
OMS Regio do Pacfico Oeste
OMS Regio Africana
OMS Regio do Mediterrneo Leste
OMS Regio do Sudeste da sia
OMS Regio Europeia
Quanto ao estudo de Miranda et. al., realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20 anos,
conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado s IST (cor-
rimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas regies Norte e
Nordeste.
Concluso
Autor, ano de publicao Local Populao Amostra Prevalncia (%)
Mulheres que
procuraram
Benzaken et al., 2010 Manaus, AM 239 7,1
atendimento em
clnicas de IST
Baldin-Dal Pogetto et al.,
Botucatu, SP Profissionais do sexo 102 0,0
2011
Mulheres recrutadas
Piazzetta et al., 2011 Curitiba, PR para estudo com a 335 1,5
vacina para HPV
Pacientes de clnica
Rodrigues et al., 2011 Belo Horizonte, MG 224 4,0
ginecolgica
Usurios HIV+
Travassos et al., 2012 Salvador, BA de clnica de 63 0,0
planejamento familiar
De modo geral, com exceo do estudo Sentinela Parturientes, essa magnitude da sfilis se asse-
melha encontrada nas estimativas da OMS para as Amricas e a Regio do Caribe. Os trs estudos
do MS (2004, 2006 e 2010), com metodologia comparvel, indicam uma reduo na prevalncia do
agravo. Ressalta-se que existem tambm variaes regionais e de estado para estado.
1
Estudo com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.
2
Pesquisa com dados compilados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel mediante
solicitao ao DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 21
Nessa mesma pesquisa, a porcentagem de pessoas que relataram o uso de preservativos regu-
larmente foi insatisfatria. O uso do preservativo entre as pessoas de 15-64 anos de idade na ltima
relao sexual, nos ltimos 12 meses, foi de 39%, mas o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais caiu para 20% com parceria fixa e atingiu 55% com parceiro casual.
Quanto ao estudo RDS 2009 (do ingls Respondent Driven Sampling), que uma amostragem
dirigida pelo entrevistado, observou-se a prevalncia de sfilis em gays e outros HSH, profissionais
do sexo e pessoas que usam drogas , conforme a Tabela 3.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
A sfilis congnita de notificao compulsria nacional desde o ano de 1986; a sfilis em ges-
tante, desde 2005; e a sfilis adquirida, desde 2010. Os casos de gestante vivendo com HIV/aids e
criana exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de Vigilncia em 2000; os casos de
hepatite B, em 1998, e os de hepatite C, em 1999.
3
At o momento da ltima reviso deste PCDT (28 de ), as novas fichas de notificao de sfilis congnita, sfilis
em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no Datasus.
22 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
OU
OU
OU
OU
Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes imu-
nolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. A ausncia da informao de tratamento da
parceria sexual deixa de ser um dos critrios de notificao de sfilis congnita.
Caso confirmado de sfilis adquirida: todo indivduo com evidncia clnica de sfilis primria ou secundria
(presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com teste no treponmico reagente
com qualquer titulao e teste treponmico reagente, OU indivduo assintomtico com teste no treponmico
reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente.
importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em gestantes,
com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de testagem (utilizando
a tecnologia de teste rpido - TR) no pr-natal, no mbito da Rede Cegonha. Em 2013, foram registra-
dos no Sinan 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de deteco de 7,4 casos por 1.000 nascidos
vivos.
No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos notifi-
cados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia de 4,7 casos por 1.000 nascidos vivos,
apesar da existncia da Portaria n 3.161/2011, que dispe sobre a administrao da penicilina nas
unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e das estratgias do MS,
em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina nas UBS para preveno da
sfilis congnita.
O SUS foi criado pela Constituio Federal Brasileira em 1988 e regulamentado pela Lei Orgnica
da Sade, n 8.080/90, e pela Lei n 8.142/90; constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade
sob gesto pblica, e est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas, atuando em todo o
territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. Ressalta-se que a iniciativa priva-
da participa do SUS em carter complementar. Em 2011, o Decreto n 7.508 regulamentou a Lei n
8.080/90, que dispe sobre a organizao do SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa.
O controle das IST no Brasil situa-se nesse contexto em permanente transformao, o que requer
protagonismo de todos os trabalhadores da sade e compreenso da responsabilidade das diferentes
instncias do SUS, em cada Unidade da Federao.
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das IST
Ateno bsica
Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;
Realizar consulta imediata no caso de lceras genitais, corrimentos genitais masculinos e femininos e de
verrugas anogenitais;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis, HIV e hepatites B e C,
nos casos de IST;
Realizar tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais;
Seguir o protocolo do MS para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais;
Notificar as IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento, conforme protocolo;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para unidades que disponham
de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidas para unidades que disponham de especialistas e
mais recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de avaliao cirrgica ou
quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que disponham de atendimento cirrgico.
Mdia complexidade
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico e tratamento das
IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia que disponham de
colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria vigente. Os demais agravos so notificados de acordo com
recomendaes dos estados/municpios, quando existentes;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento, conforme protocolo;
Promover capacitaes para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta complexidade
Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das IST;
Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes testes diagnsticos:
testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco, bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia
molecular para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e laboratorial para
profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta por especialistas e ps-graduados (ex.: mestres e doutores) e/ou com experincia
comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e notificao;
Realizar diagnstico das IST apoiado em todos os recursos laboratoriais recomendados;
Realizar periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, vigilncia de resistncia microbiana aos frmacos e
vigilncia da etiologia dos corrimentos uretrais e vaginais, ulceraes genitais e cervicites;
Dispor de comit de tica ou acesso a um comit de tica externo;
Apoiar o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da
Sade nas atividades de superviso integradas;
Apresentar coerncia com as necessidades da populao e prioridades do Ministrio da Sade.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
26 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A pactuao entre as trs esferas de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos pa-
dronizados para as IST de responsabilidade dos municpios e que a aquisio de preservativos
compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies Sul e Sudeste e de 90%
nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (pactuao esta, porm, que vem sendo cumprida com
dificuldades).
Alm disso, os gestores de sade devem estar atentos ao contexto poltico e enfrentar os desafios
no campo das IST, por meio da articulao de atividades pblicas e privadas, do fortalecimento das
infraestruturas de apoio e dos vnculos com a comunidade, da simplificao do acesso, da incorpora-
o de prticas gerenciais de boa qualidade, do envolvimento com demais rgos governamentais e
do suporte ativo e fundamentado para a preveno e a excelncia na prtica clnica dos profissionais
de sade, em todos os nveis de ateno.
Referncias
BARBOSA, M. J.; MOHERDAUI, F.; PINTO, V. M.; RIBEIRO, D. et al. Prevalence of Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection in men attending STD clinics in Brazil. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v. 43, p. 500-503, 2010.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic
of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3,
2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Disponvel em: <www.saude.gov.br/bvs>. Acesso em: 23 abr. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 4. ed.
______. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre
a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, Seo 1, 26 jun. 1986. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.
htm>. Acesso em: 23 abr. 2015.
FERNANDES, A. M. S.; DAHER, G.; NUZZI, R. X. P. et al. Infeco por Chlamydia trachomatis
e Neisseria gonorrhoeae em mulheres atendidas em servio de planejamento familiar/Chlamydia
trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among women in a family planning clinic. Rev. Bras.
Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 31, n. 5, p. 235-240, maio 2009.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of chlamydia and gonorrhea infections
in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p. 614-619,
dez. 2008.
KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Relatrio tcnico entregue ao Departamento de
DST, AIDS e Hepatites Virais, 2009.
MIRANDA, A. E.; RIBEIRO, D.; REZENDE, E. F. et al. Associao de conhecimento sobre DST e
grau de escolaridade entre conscritos em alistamento ao Exrcito Brasileiro, Brasil, 2007. Cinc.
Sade Coletiva [online], v. 18, n. 2, p. 489-497, 2013.
PINTO, V. M.; SZWARCWALD, C. L.; BARONI, C. et al. Chlamydia trachomatis prevalence and risk
behaviors in parturient women aged 15 to 24 in Brazil. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 38,
p. 957-961, 2011.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 29
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian young men, 2007. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27, Supl. 1, p. S19-S26, 2011.
TRAVASSOS, A. G.; BRITES, C.; NETTO, E. M. et al. Prevalence of sexually transmitted infections
among HIV-infected women in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 16, n. 6, p. 581-5, nov./dez. 2012.
______. Sexually Transmitted Infections (STIs): The importance of a renewed commitment to STI
prevention and control in achieving global sexual and reproductive health. Geneva: WHO, 2013.
Disponvel em: <http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/rhr13_02/en/index.html>
Acesso em: 5 fev. 2014.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 31
Muitas pessoas com IST no buscam tratamento porque so assintomticas (maioria) ou tm sinais e
sintomas leves e no percebem as alteraes. As pessoas sintomticas podem preferir tratar-se por conta
prpria ou procurar tratamento em farmcias ou junto a curandeiros tradicionais. Mesmo aqueles que
buscam atendimento na unidade de sade podem no ter uma IST diagnosticada ou tratada corretamente.
No final, apenas uma pequena proporo de pessoas com IST pode chegar cura e evitar a transmisso.
O modelo conceitual representado na Figura 2 tem sido til para identificar e quantificar as per-
das a cada passo da ateno em IST, determinando a proporo de pessoas infectadas que perdem a
oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da infeco at a possvel cura.
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas em diferentes nveis entre a infeco e a cura
Sintomticas Assintomticas
Tratamento das
Parcerias sexuais no tratadas
parcerias sexuais
fundamental o conhecimento das perdas e das respectivas causas para um diagnstico situacio-
nal que favorea um planejamento adaptado s necessidades identificadas. Por outro lado, a maioria
da populao no est infectada por uma IST. Isso chama ateno para as intervenes de preveno,
o que pode contribuir para a diminuio da incidncia desses agravos.
32 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Todas essas intervenes devem ser acompanhadas da promoo da busca adequada aos servios
de sade. Os demais passos esto ligados ao acesso a servios de qualidade, envolvendo infraestrutu-
ra, equipamentos, insumos, recursos financeiros e humanos e educao permanente. Esses servios
devem ter condies mnimas de atendimento, alm de estar inseridos em uma rede de ateno que
possibilite o encaminhamento para nveis mais complexos, quando necessrio.
A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, distribu-
das em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o Quadro 5. A oferta
de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para triagem e tratamento das
seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia, infeces por N. gonorrhoeae e C. tracho-
matis em mulheres, HIV e hepatites virais B e C. O manejo de IST com uso de fluxograma abrange a
deteco e o tratamento das IST que se apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral,
corrimento vaginal, DIP e verrugas anogenitais.
Preveno combinada
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
4
PCDT para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais, disponvel em <www.aids.gov.br/publicacoes>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 33
O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com o menor tempo de espera possvel,
podendo este ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em sade individual
e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior parte do tempo em que
pessoas permanecem nos servios de sade no representa uma interao produtiva.
O atendimento imediato de uma pessoa com IST no apenas uma ao curativa, mas tambm
visa interrupo da cadeia de transmisso e preveno de outras IST e complicaes decorrentes
das infeces.
A anamnese, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem constituir im-
portantes elementos diagnsticos das IST. Os profissionais de sade necessitam conhecer a anatomia
e a fisiologia do trato masculino e feminino. Durante o exame fsico procede-se, quando indicado,
coleta de material biolgico para exame laboratorial. Sempre que disponveis, devem ser realizados
exames para triagem de gonorreia, clamdia, sfilis, HIV e hepatites B e C, precedidos de uma aborda-
gem profissional adequada. A notificao compulsria dessas infeces deve fazer parte da ateno s
pessoas com IST.
As amostras para os exames laboratoriais indicados devem ser colhidas no momento da primeira
consulta; caso os resultados no estejam disponveis imediatamente, a conduta teraputica no deve
ser postergada at a entrega destes. A consulta clnica se completa com a prescrio e orientao para
tratamento, alm do estabelecimento de estratgia para seguimento e ateno s parcerias sexuais e o
acesso aos insumos de preveno, como parte da rotina de atendimento.
necessrio estabelecer uma relao de confiana entre o profissional de sade e a pessoa com
IST para garantir a qualidade do atendimento e a adeso ao tratamento. Para tanto, deve-se promover
informao/educao em sade e assegurar um ambiente de privacidade, tempo e disponibilidade do
profissional para o dilogo, garantindo a confidencialidade das informaes.
No caso de outras doenas (diabetes, dermatoses e imunodeficincias, entre outras), o uso de me-
dicamentos e questes socioeconmicas e culturais so aspectos a serem abordados durante a anam-
nese. Nesse momento, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as pessoas, independen-
temente da idade e/ou com condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015 CGPNI/
DEVIT/SVS/MS).
Alm disso, recomenda-se a vacinao quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18, tambm
disponvel no SUS, para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, e para mulheres HIV-positivas
de nove a 26 anos de idade (as quais necessitam de prescrio mdica a ser apresentada no ato da va-
cinao, conforme Nota Informativa Conjunta n 01/2015 CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
As orientaes adequadas para a conservao e o uso correto e regular dos preservativos mas-
culino e feminino devem fazer parte da abordagem. A disponibilizao do preservativo feminino
objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as dificuldades
experimentadas principalmente pelas profissionais do sexo na negociao do uso da camisinha com
a parceria sexual.
Esses insumos devem ser disponibilizados como parte da rotina de atendimento. As orientaes
adequadas para uso e conservao dos preservativos masculino e feminino esto detalhados nos Qua-
dros 6, 7, 8 e nas Figuras 3 e 4.
Armazenar longe do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade;
Deve ser colocado antes da penetrao, durante a ereo peniana;
A extremidade do preservativo deve ser mantida apertada entre os dedos durante a colocao, retirando
todo o ar do seu interior;
Ainda segurando a ponta do preservativo, deve-se desenrol-lo at a base do pnis;
Devem-se usar apenas lubrificantes de base aquosa (gel lubrificante), pois a utilizao de lubrificantes
oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, ocasionando sua ruptura. O gel lubrificante
facilita o sexo anal e reduz as chances de leso;
Em caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente;
Aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja
vazamento de esperma;
O preservativo no pode ser reutilizado e deve ser descartado no lixo (no no vaso sanitrio) aps o uso.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 35
Ms condies de armazenamento;
No observao do prazo de validade;
Danificao da embalagem;
Lubrificao vaginal insuficiente;
Sexo anal sem lubrificao adequada;
Uso de lubrificantes oleosos;
Presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo;
Tamanho inadequado em relao ao pnis;
Perda de ereo durante o ato sexual;
Contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis;
Retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo;
Uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre ambos);
Uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
1 2
Desenrole a camisinha
Rasgue cuidadosamente
3 at
4 a base do pnis,
a embalagem com a
segurando a ponta
mo e retire a camisinha
para retirar o ar.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Para que se interrompa a cadeia de transmisso das IST, fundamental que os contatos sexuais das
pessoas infectadas sejam tratados. No caso do no comparecimento das parcerias sexuais comunica-
das, outras atividades podero ser desenvolvidas, conforme a disponibilidade de cada servio.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 37
Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, aqueles(as) com as quais a pessoa
infectada tenha se relacionado sexualmente, conforme a descrio abaixo:
A comunicao s parcerias sexuais pode ser realizada por meio dos mtodos descritos a seguir.
A parte A do carto deve conter: cdigo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10);
nmero do pronturio; nome do caso-ndice; dados da parceria (nome, endereo); data do preenchi-
mento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.
A parte B deve conter o mesmo CID-10, nmero do pronturio, dados da parceria sexual (nome,
endereo), mensagem com solicitao de comparecimento ao servio de sade, nome e endereo da
unidade de sade para o atendimento, data do preenchimento e assinatura do profissional de sade.
Quando a parceria apresentar a parte B, o profissional de sade identifica a IST que ocasionou a co-
municao e a unidade que emitiu o carto. Procede-se ento ao tratamento, de acordo com as orien-
taes deste protocolo.
O atendimento a portadores de cartes emitidos por outras unidades de sade deve ser informado
unidade de origem. Todos os cartes devem ser mantidos em regime de confidencialidade e guarda-
dos em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel pelo sistema de comunicao.
Essa modalidade s poder ser executada quando se esgotarem todos os recursos disponveis, ha-
vendo acesso ao endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do sistema progressivamen-
te, conforme a disponibilidade local. Por exemplo, pode-se realizar a comunicao por profissionais
habilitados, equipe de vigilncia epidemiolgica ou PSF da rea de abrangncia.
Ao chegar ao servio de sade, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infeco que
acometeu o caso-ndice, mesmo que no apresente sinal ou sintoma, e receber o mesmo tratamento
recomendado para a condio clnica.
As parcerias sexuais de gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que no
atenderem comunicao para tratamento devem ser priorizadas para busca ativa.
Ausncia de coero: a comunicao s parcerias sexuais pelo caso-ndice deve ser voluntria, e
este deve continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no coopere com o procedimento. Pode
acontecer de o caso-ndice se recusar a fazer a comunicao ou impedir o ato pelo profissional de
sade; por isso, essa deciso deve ser tomada aps orientao na consulta, de acordo com princpios
ticos. Se o profissional perceber que o risco sade da parceria e/ou outros (como um concepto)
to elevado que seria antitico deixar de realizar a comunicao, poder faz-lo, em ltimo caso, es-
gotadas todas as possibilidades.
Proteo contra discriminao: a comunicao s parcerias sexuais dever ser realizada respei-
tando os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente, naqueles lugares em que o
estigma e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou notificao. necessrio
lembrar que a discriminao dentro do prprio servio de sade antitica e profissionalmente ina-
ceitvel, repercute negativamente na adeso e compromete o trabalho de toda a equipe. Discusses
com todos os profissionais so essenciais para homogeneizar as aes.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
LOW, N.; BROUTET, N.; ADU-SARKODIE, Y. et al. Global control of sexually transmitted
infections. Lancet, [S.l.], v. 368, n. 9551, p. 2001-16, 2 dez. 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for the prevention and control of sexually
transmitted infections: 2006-2015. Breaking the chain of transmission. Geneva: WHO, 2007.
______. Department of Reproductive Health and Research. Sexually transmitted and other
reproductive tract infections: a guide to essential practice. Geneva: WHO, 2005.
______. Sexually Transmitted Diseases: Policies and Principles for Prevention and Care. Geneva:
WHO/UNAIDS, 1999.
40 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 41
A sfilis , na maioria das vezes, diagnosticada por triagem de gestantes ou de pessoas com IST.
J a cervicite por gonorreia e por clamdia no diagnosticada com frequncia. De maneira geral, as
seguintes aes devem ser tomadas durante as consultas ambulatoriais nos servios de sade:
Triagem para sfilis, gonorreia, clamdia, hepatites virais B e C e HIV em pessoas com IST e
populaes-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam
drogas), quando disponvel;
Testagem de rotina para diagnstico de HIV, sfilis e hepatite B durante o pr-natal e parto,
conforme recomenda o PCDT do MS para preveno da transmisso vertical (disponvel em
<www.aids.gov.br/publicacoes>);
Tratamento das parcerias sexuais para a(s) mesma(s) infeco(es) apresentadas pelo caso
ndice, independentemente da presena de sinais ou sintomas.
Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular a triagem e o tratamento, os se-
guintes agravos foram agrupados neste captulo:
Sfilis latente;
Hepatites virais B e C;
A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes imunolgicos.
A sfilis latente pode ser classificada, de acordo com o tempo de infeco, em:
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial da sfilis, consulte o Manual Tcnico para
o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 43
As cervicites so frequentemente assintomticas (em torno de 70% a 80%). Nos casos sintomti-
cos, as principais queixas so corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disria.
Ao exame fsico, podem estar presentes dor mobilizao do colo uterino, material mucopurulento
no orifcio externo do colo e sangramento ao toque da esptula ou swab. As principais complicaes
da cervicite por clamdia e gonorreia, quando no tratadas, incluem: dor plvica, DIP, gravidez ect-
pica e infertilidade.
A oftalmia neonatal, definida como conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro ms de vida
e pode levar cegueira, especialmente, quando causada pela N. gonohrroeae. Por isso a doena deve
ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. Geralmente, o RN levado ao servio de sade
por causa de eritema e edema de plpebras e conjuntiva e/ou presena de material mucopurulento nos
olhos.
A infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos pr-termo, ruptura
prematura de membrana e endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do RN. A con-
juntivite por clamdia bem menos severa e seu perodo de incubao varia de cinco a 14 dias.
A frequncia relativa da infeco pelos dois agentes etiolgicos depende da prevalncia dessas
IST em gestantes e do uso da profilaxia ocular na primeira hora aps o nascimento, a qual efetiva
contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente no o contra C. trachomatis. Na ocasio do parto vagi-
nal, o risco de transmisso vertical situa-se entre 30% e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C.
trachomatis.
44 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Estudo multicntrico nacional de 2011 observou elevada prevalncia (9,8%; IC 95% 8,5-11,1),
com diferenas regionais, de infeco por clamdia em parturientes jovens entre 15 e 24 anos de idade,
e recomendou que a triagem no pr-natal fosse adotada nesse grupo no Brasil. No entanto, os critrios
de risco para a identificao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres com queixa de corrimen-
to vaginal tm sensibilidade e especificidade muito baixas para serem recomendados.
Na mulher, diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade
de apenas 30%, no sendo indicada. A cervicite gonoccica pode ser diagnosticada pela cultura do
gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais. O diag-
nstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por um
mtodo de biologia molecular (NAAT)5.
A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses pa-
tgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao
e tratamento. A imunofluorescncia direta tem leitura subjetiva, exigindo microscpio e profissionais
bem treinados, sendo que a sensibilidade est aqum do esperado.
Na ausncia de laboratrio, a principal estratgia de manejo das cervicites por clamdia e gonor-
reia o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite.
Quanto oftalmia neonatal gonoccica, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival pelo
mtodo de Gram altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa em clulas epiteliais
da conjuntiva pode permitir o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas de C. trachomatis;
porm, essa tcnica de difcil aplicao na ateno bsica.
Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta, exame til para a elucidao diagnstica
de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade, o exame disponvel para testagem em larga
escala.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda criana com oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A conjuntivite pode ser tambm um marca-
dor de uma infeco neonatal generalizada. Deve ser excluda infeco sistmica, instituindo-se me-
didas para preveno de infeco hospitalar. A me e a parceria sexual devem ser tratadas para gonor-
reia e infeco por clamdia, submetidas a exame genital e testadas para sfilis, HIV e hepatites virais.
5
No est disponvel no SUS at o momento.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 45
Ceftriaxonac 1g IM ou IV /dia
Infeco gonoccica
disseminada Manter at 24-48h aps a melhora, quando o tratamento pode ser trocado para
ciprofloxacina 500 mg, VO, 2xdia, completando ao menos 7 dias de tratamento
Conjuntivite gonoccica
Ceftriaxonac 1g, IM, dose nica
no adulto
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
As hepatites virais so causadas por diferentes agentes etiolgicos, que tm em comum o tropis-
mo primrio pelo tecido heptico. Nesta seo, sero consideradas as hepatites virais B e C, devido
sua morbimortalidade e via de transmisso comum a outras IST. Embora possuam caractersti-
cas clnicas semelhantes, os agentes etiolgicos dessas infeces tm diferentes ciclos replicativos e
formas de transmisso, o que lhes garante epidemiologia distinta. So de grande importncia para
a sade pblica, em razo do nmero de pessoas acometidas, transmissibilidade, cronicidade e po-
tencial para complicaes.
Estima-se que existam dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral B e entre 1,4 a 1,7
milhes de portadores de hepatite viral C em territrio nacional. A maioria das pessoas infectadas
pelas hepatites virais crnicas desconhece seu diagnstico, constituindo elo fundamental na cadeia de
transmisso dessas infeces.
4.3.1 Hepatite B
A hepatite viral B uma infeco de transmisso parenteral, predominantemente, pela via sexu-
al. A transmisso vertical tambm pode ocorrer, e ocasiona uma evoluo desfavorvel, com maior
chance de cronificao. Diferentemente da hepatite viral A, as infeces causadas pelo HBV so habi-
tualmente anictricas em mais de dois teros das pessoas infectadas.
Aproximadamente 5% a 10% das pessoas infectadas tornam-se portadoras crnicas do HBV (do
ingls Hepatitis B Virus). Cerca de 20% a 25% dos casos crnicos de hepatite B que apresentam replica-
o do vrus evoluem para doena heptica avanada. A infeco pelo HBV tambm condio para
o desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vrus Delta.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 47
O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora do
corpo (ex.: em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para todas as pes-
soas, independentemente da idade e/ou condies de vulnerabilidade (Nota Informativa n 149/2015
CGPNI/DEVIT/SVS/MS). Para as reas endmicas, como a regio Norte, refora-se a realizao de
sorologia para hepatite B prvia e vacinao das pessoas suscetveis.
Apesar da progresso da cobertura vacinal e acesso ampliado s orientaes para preveno das
IST, ainda h um crescente nmero de diagnsticos de hepatite B, com aproximadamente 10.000
novos casos detectados e notificados anualmente. Esse ndice soma-se ao nmero expressivo de
portadores j diagnosticados e em acompanhamento, e eleva o impacto da doena no territrio
brasileiro.
4.3.2 Hepatite C
O risco de infeco pelo vrus da hepatite C (HCV, do ingls Hepatitis C virus) est aumentando
em determinadas populaes, como usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada
que compartilham os equipamentos de uso, e atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos,
manicures, entre outros, que, no obedecendo s normas de biossegurana, expem-se a sangue pela
via percutnea.
A transmisso sexual do HCV pouco frequente e ainda muito discutida, ocorrendo em pessoas
com parcerias mltiplas e que tm relaes sexuais sem preservativo. Como em outras infeces de
transmisso sexual, a presena de outras IST, especialmente com lceras na regio anogenital, e prti-
cas sexuais de risco para aquisio de IST/HIV, constituem um importante facilitador de transmisso,
particularmente na populao HSH. H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em uma
menor parcela dos casos.
A testagem para HCV deve ser solicitada para os indivduos em situaes de risco, como: nascidos
antes de 1975, receptores de transfuso de sangue e hemoderivados ou transplantes de rgos antes de
1993, usurios de drogas e parcerias sexuais, nascidos de me portadora de hepatite C, contatos domi-
ciliares de portadores, pessoas com tatuagens ou que colocaram piercings, pacientes em hemodilise,
portadores de cirrose heptica, cncer heptico ou doena heptica sem etiologia definida, pessoas
com diagnstico de IST ou que fizeram sexo desprotegido. No h recomendao para testagem de
rotina na populao geral.
Para mais informaes sobre o manejo clnico e tratamento do paciente portador de hepatites
B e C, alm de outras hepatites virais, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do
Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
As IST so fator de risco para aquisio e transmisso do HIV. Estudos demonstram que pessoas
com IST e infeces no ulcerativas do trato reprodutivo tm um risco aumentado em trs a 10 vezes
de se infectar pelo HIV, o qual sobe para 18 vezes se a doena cursa com lceras genitais.
A infeco pelo HIV envolve vrias fases, com duraes variveis, que dependem da resposta imu-
nolgica do indivduo e da carga viral. A primeira fase da infeco (infeco aguda) o tempo para
o surgimento de sinais e sintomas inespecficos da doena, que ocorrem entre a primeira e terceira
semana aps a infeco. A fase seguinte (infeco assintomtica) pode durar anos, at o aparecimento
de infeces oportunistas (tuberculose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose) e algumas neoplasias
(linfomas no Hodgkin e sarcoma de Kaposi). A presena desses eventos definem a aids.
Para mais informaes sobre a infeco pelo HIV/aids, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas correspondente, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
Em 17 de dezembro de 2013, foi publicada a Portaria n 29, que normatiza a testagem para o HIV.
Nessa portaria, so apresentados seis algoritmos que permitem o diagnstico seguro da infeco. Dois dos
algoritmos recomendados baseiam-se na utilizao de testes rpidos (TR), que so imunoensaios simples
e podem ser realizados em at 30 minutos. Como consequncia do desenvolvimento e da disponibilidade
de TR, o diagnstico do HIV foi ampliado, podendo ser realizado em ambientes laboratoriais e no labo-
ratoriais. Existem tambm situaes e locais nos quais o DDAHV/SVS/MS recomenda a utilizao de TR.
Para mais informaes, consulte o Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV,
disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes> e as aulas do Telelab, disponveis em
<http://telelab.aids.gov.br>.
A presena de IST na gestao, alm do sofrimento materno, pode causar aborto, parto prematu-
ro, morte fetal, doenas congnitas ou morte do RN.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 49
Todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas para IST e informadas sobre a
possibilidade de infeces perinatais. A triagem de IST durante a gravidez uma interveno eficaz,
mas cuja efetividade depende de vrios fatores (ex.: agravo/doena, acesso ao servio de sade, am-
pliao da cobertura de testagem e tratamento, entre outros).
Hepatite B: deve-se proceder investigao da infeco pelo HBV na gestante com pesquisa
do HbsAg, durante o primeiro trimestre da gestao ou quando do incio do pr-natal. A con-
duta diante do resultado positivo ou negativo deve seguir o PCDT para preveno da trans-
misso de HIV, sfilis e hepatites virais do MS (disponvel em <www.aids.gov.br/publicacoes>).
Vaginose bacteriana: diagnstico na gestao com risco de parto pr-termo, visando reduo
dos efeitos adversos perinatais;
Tricomonase: no recomendada;
O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.
Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.
Em face de todas as medidas disponveis para preveno da transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatites virais e
da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de Comits de Investigao de
Transmisso Vertical nos estados e municpios, visando identificar falhas e subsidiar intervenes. Para viabilizar a
atuao dos comits, foi disponibilizado instrumento de referncia, como o Protocolo de Investigao de Casos
de Transmisso Vertical, disponvel no endereo <http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
50 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
BENZAKEN, A. S.; GALBAN, E. G.; ANTUNES, W. et al. Diagnosis of gonococcal infection in high
risk women using a rapid test. Sex. Transm. Infect., [S.l.], v. 82, Suppl. 5, p. v. 26-8, dez. 2006.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.
BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.
CHISHOLM, S. A.; MOUTON, J. W.; LEWIS, D. A. et al. Cephalosporin MIC creep among
gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 65, n. 10, p.
2141-2148, out. 2010.
FLEMING, D. T.; WASSERHEIT, J. N. From epidemiological synergy to public health policy and
practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV
infection. Sex Transm Infect., [S.l.], v. 75, n. 1, p. 3-17, fev. 1999.
HOOK, E. W. III; HANDSFIELD, H. H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K. K.;
SPARLING, P. F.; MARDH, P. et al. (Eds.). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill,
1999, 3. ed., p. 451-66.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of Chlamydia and Gonorrhoea
infections in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p.
614-619, dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.
PINTO, V. M.; SZWARCWALD, C. L.; BARONI, C. et al. Chlamydia trachomatis prevalence and risk
behaviors in parturient women aged 15 to 24 in Brazil. Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 38,
p. 957-961, 2011.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.
As principais manifestaes clnicas das IST so: corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras
genitais, DIP e verrugas anogenitais. Embora possam variar no tempo e por regio, essas manifes-
taes tm agentes etiolgicos bem estabelecidos, facilitando a escolha dos testes diagnsticos e do
tratamento.
Em locais com recursos limitados, possvel manejar o caso com ou sem laboratrio bsico. Na
situao em que no h laboratrio, as condutas so acompanhadas de menor especificidade, existin-
do a possibilidade de tratamento desnecessrio.
Mais de um antimicrobiano pode ser indicado quando a etiologia da sndrome assim o exigir,
reduzindo o potencial de complicaes de manifestaes clnicas especficas, como o caso da DIP.
Existem situaes (ex.: corrimento vaginal) em que so recomendados exame especular e testes m-
nimos, sem os quais impossvel o adequado manejo do caso. Em outras (ex.: DIP), a conduta mais
indicada a instituio de tratamento imediato, considerando-se a urgncia da interveno. As con-
dutas baseadas apenas no diagnstico ou impresso clnica no so recomendadas, por causa de sua
baixa sensibilidade e especificidade.
Por essa razo, a ateno integral s pessoas com IST deve, idealmente, incluir tambm o diag-
nstico de infeces assintomticas (estratgias complementares), discutido anteriormente. Estudos
sobre a frequncia dos agentes etiolgicos nas diferentes sndromes so indispensveis, devendo fazer
parte da vigilncia epidemiolgica sistemtica em cada regio.
O manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma, com e sem a utilizao de testes labora-
toriais, apresentado na Figura 5. As aes clnicas complementares tm tanta importncia quanto o
diagnstico e o tratamento adequado. Na sequncia, o Quadro 11 apresenta as principais manifesta-
es clnicas das IST e os respectivos agentes etiolgicos.
54 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Identificao da sndrome
Fluxograma Fluxograma
sem laboratrio com laboratrio
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 55
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae Endometrite, anexite, salpingite,
DIP
a
No so infeces curveis, porm tratveis
b
So infeces endgenas do trato reprodutivo, que causam corrimento vaginal, no sendo consideradas IST
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
O corrimento vaginal uma sndrome comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva,
podendo ser acompanhado de prurido, irritao local e/ou alterao de odor.
A investigao da histria clnica deve ser minuciosa, com informaes sobre comportamentos e pr-
ticas sexuais, caractersticas do corrimento, consistncia, cor e odor, data da ltima menstruao, prticas
de higiene, agentes irritantes locais, medicamentos tpicos ou sistmicos. Durante o exame fsico, alm das
caractersticas do corrimento, o profissional deve observar ainda a existncia de ulceraes e/ou eritema.
Todos os casos de corrimento vaginal so considerados como ITR. Entre elas, somente a tricomonase
considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao procurarem um servio de
sade, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenas. O diagnstico de uma IST tem implicaes que
esto ausentes nas infeces endgenas ou iatrognicas, como, por exemplo, a necessidade de tratamento de
parcerias sexuais. Casos de violncia domstica e outros impactos sobre o relacionamento entre parcerias
sexuais so comuns, quando uma infeco endgena ou iatrognica erroneamente rotulada como uma IST.
A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infeco, ocasionando assim corri-
mento de aspecto inespecfico.
a infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e
digestiva, o qual cresce quando o meio se torna favorvel ao seu desenvolvimento. A relao sexual
no a principal forma de transmisso, visto que esses microrganismos podem fazer parte da flora
endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80% a 90% dos casos so devidos C.
albicans e de 10% a 20% a outras espcies (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
Embora a candidase vulvovaginal no seja transmitida sexualmente, vista com maior frequncia
em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a microrganismos colonizadores que
penetram no epitlio via microabrases.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 57
Disria;
Dispareunia;
Hiperemia;
Edema vulvar;
Existem fatores que predispem infeco vaginal por Candida spp., entre os quais podem-se destacar:
Gravidez;
Obesidade;
Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (ex.: talcos, perfumes, sabonetes ou deso-
dorantes ntimos);
As parcerias sexuais no precisam ser tratadas, exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros se-
xuais do sexo masculino que podem apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eri-
tematosas na glande do pnis, prurido ou irritao, tm indicao de tratamento com agentes tpicos).
Os episdios respondem bem ao tratamento oral de curta durao ou terapia tpica. No entanto,
para evitar os episdios de recorrncia, recomenda-se terapia de manuteno, conforme esquema
apresentado no Quadro 12.
58 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
O diagnstico da candidase vulvovaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal, em que so mais comuns
valores < 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de leveduras e/ou pseudo-hifas.
Corrimento vaginal ftido, mais acentuado aps a relao sexual sem o uso do preservativo, e
durante o perodo menstrual;
No uma infeco de transmisso sexual, mas pode ser desencadeada pela relao sexual em
mulheres predispostas (o contato com o esperma, que apresenta pH elevado, contribui para o desequi-
lbrio da microbiota vaginal). O uso de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.
A vaginose bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST (incluindo o HIV), e pode trazer
complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com ruptura prematura de membra-
nas, corioamnionite, prematuridade e endometrite ps-cesrea). Quando presente nos procedimen-
tos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de endomtrio e insero de dispositivo intrauterino
(DIU), aumenta o risco de DIP.
O tratamento deve ser recomendado para mulheres sintomticas, grvidas, que apresentem
comorbidades ou potencial risco de complicaes (previamente insero de DIU, cirurgias
ginecolgicas e exames invasivos no trato genital).
5.1.2.3 Tricomonase
O diagnstico da tricomonase feito por meio da visualizao dos protozorios mveis em ma-
terial do ectocrvice, por exame bacterioscpico a fresco ou pela colorao de Gram, Giemsa, Papa-
nicolaou, entre outras.
Na tricomonase vaginal pode haver alteraes morfolgicas celulares, alterando a classe do exame citopatolgi-
co, o qual deve ser repetido trs meses aps o tratamento para avaliar a persistncia das alteraes.
1. pH vaginal: normalmente menor que 4,5, sendo os Lactobacillus spp. predominantes na flora
vaginal. Esse mtodo utiliza fita de pH na parede lateral vaginal, comparando a cor resultante do
contato do fluido vaginal com o padro da fita. Seguem os valores e as infeces correspondentes:
2. Teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a 10% sobre
o contedo vaginal depositado numa lmina de vidro. Se houver odor de peixe, o teste
considerado positivo e sugestivo de vaginose bacteriana.
3. Exame a fresco: em lmina de vidro, faz-se um esfregao com amostra de material vaginal e
uma gota de salina, cobrindo-se a preparao com lamnula. O preparado examinado sob
objetiva com aumento de 400x, observando-se a presena de leuccitos, clulas parabasais,
Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.
4. Bacterioscopia por colorao de Gram: a presena de clue cells, clulas epiteliais escamosas de
aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocoba-
cilos, tpica de vaginose bacteriana.
60 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Para mais informaes sobre os mtodos diagnsticos para corrimento vaginal, consultar o
manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Corrimento vaginal
confirmado
pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e/ou KOH (-) Presena de hifas Presena de clue cells Presena de Tricomonas sp.
No Corrimento Sim
grumoso ou eritema vulvar
Tratar Vaginose
Causa fisiolgica Tratar Candidase Tratar Vaginose Bacteriana Tratar Tricomonase
Bacteriana e Tricomonase
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 61
Tratamento Casos
Primeira opo Segunda opo Comentrios
em gestantes recorrentes
Mesmas opes
Miconazola do tratamento As parcerias
creme a 2%, da candidase sexuais no
via vaginal, um Durante a vaginal, por 14 precisam ser
aplicador cheio, Fluconazol 150 gravidez, o tratadas, exceto as
dias
noite ao mg, VO, dose tratamento deve sintomticas
deitar-se, por nica ser realizado OU
somente por via comum durante
7 dias OU Fluconazol
Candidase vaginal a gestao,
vulvovaginal 150 mg, VO, podendo
OU Itraconazol
O tratamento 1xdia, dias 1, apresentar
100 mg, 2
Nistatina oral est 4 e 7, seguido recidivas pelas
comprimidos,
100.000 UI, contraindicado de terapia de condies
VO, 2xdia, por
uma aplicao, na gestao e manuteno: propcias do pH
1 dia
via vaginal, lactao fluconazol vaginal que se
noite ao deitar- 150mg, VO, estabelecem nesse
se, por 14 dias 1xsemana, por perodo
6 meses
Metronidazol
250 mg, 2
comprimidos
Metronidazolb
Primeiro VO, 2xdia, por
250 mg, 2
trimestre: 10 a 14 dias
comprimidos O tratamento
VO, 2xdia, por Clindamicina 300 OU das parcerias
7 dias mg, VO, 2xdia, sexuais no est
Clindamicina Metronidazol
OU por 7 diasc gel vaginal recomendado
Vaginose 300 mg, VO,
bacteriana 2xdia, por 7 Aps primeiro 100 mg/g, um Para as purperas,
Metronidazol
diasc trimestre: aplicador cheio, recomenda-
gel vaginal
via intravaginal, se o mesmo
100 mg/g, um Metronidazol 250 1xdia por 10 tratamento das
aplicador cheio mg, 1 comprimido dias, seguido gestantes
via vaginal, VO, 3xdia, por 7 de tratamento
noite ao deitar- dias supressivo com
se, por 5 diasc
duas aplicaes
semanais, por 4
a 6 meses
As parcerias
sexuais devem ser
tratadas com o
mesmo esquema
Metronidazolb Primeiro teraputico
400 mg, 5 trimestre:
comprimidos, O tratamento
VO, dose nica Clindamicina 300 pode aliviar
(dose total de mg, VO, 2xdia, os sintomas
tratamento 2g) por 7 diasc de corrimento
Tricomonased Aps primeiro vaginal em
OU
trimestre: gestantes, alm de
Metronidazol prevenir infeco
250 mg, 2 Metronidazol 250 respiratria ou
comprimidos, mg, 1 comprimido genital em RN
VO, 2xdia, por VO, 3xdia, por 7
dias Para as purperas,
7 dias
recomenda-
se o mesmo
tratamento das
gestantes
62 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
a
Outros derivados imidazlicos em creme ou vulos (ex.: clotrimazol creme vaginal a 1% ou vulos 100 mg,
tioconazol creme vaginal a 6,5% ou vulos 300 mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%,
que a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
b
Outros derivados imidazlicos via oral (ex.: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia
semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename (2013).
c
A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na Rename
(2013).
d
As gestantes com infeco por T. vaginalis devero ser tratadas independentemente de sua idade gestacional, j que
essa IST est associada com rotura prematura de membranas, parto pr-termo e RN de baixo peso ao nascimento.
Notas:
PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima:
Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse,
caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca;
Cremes vaginais com metronidazol no so recomendados, por sua baixa eficcia;
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais;
Manter o tratamento se a paciente menstruar.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Entre os fatores associados s uretrites, foram encontrados: idade jovem, baixo nvel socioecon-
mico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso irregular de preservativos.
A infeco retal geralmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou dor/
desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
habitualmente assintomtica (> 90%).
A infeco gonoccica disseminada rara (< 1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite spti-
cas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri-hepatite. Aco-
mete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o maior risco durante
o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.
a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas
para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como C. trachomatis,
U. urealyticum, M. hominis e T. vaginalis, entre outros.
A infeco por clamdia no homem responsvel por aproximadamente 50% dos casos de uretrite
no gonoccica. A transmisso ocorre pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de
incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com
uretrite no gonoccica hospedem a C. trachomatis na endocrvice. Podem reinfectar seu parceiro
sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem tratamento.
Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete e dez dias
aps o trmino do tratamento. Os sinais e sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem
resultar de resistncia bacteriana, tratamento inadequado, no adeso ao tratamento e reinfeco.
Nesses casos, deve-se realizar a avaliao, principalmente, por meio da histria clnica. Descartadas
tais situaes, devem-se pesquisar agentes no suscetveis ao tratamento anterior (ex.: T. vaginalis,
M. genitalium e U. urealyticum).
O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:
A captura hbrida outro mtodo de biologia molecular; embora menos sensvel que os NAAT,
avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado mostrar infeco por algum desses pa-
tgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, referindo-se as parcerias sexuais para avaliao
e tratamento.
Corrimento uretral
confirmado
No
Presena de diplococos Sim
negativos intracelulares ?
Tratar Clamdia
Tratar Clamdia e
Gonococo
Alta Referenciar
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
66 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Uretrite por
Mycoplasma Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
genitalium
a
O uso da ciprofloxacina est contraindicado nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos, os quais demonstraram a circulao de cepas de gonococos
com taxas de resistncia antimicrobiana igual ou maior que 5%, limite determinado internacionalmente para
aceitao do uso de um antibitico.
b
A recomendao que nos estados acima no mais se utilize a ciprofloxacina, substituindo o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (Rename,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa).
c
Na indisponibilidade de ceftriaxona, poder ser utilizada outra cefalosporina de terceira gerao no
tratamento de infeco pelo gonococo, como a cefotaxima 1.000 mg, IM, dose nica.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leses ulcerativas erosivas, precedidas ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhadas ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 67
H. ducreyi (cancroide);
K. granulomatis (donovanose).
Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associao em uma mesma leso,
como, por exemplo, lcera genital por T. pallidum e HSV-2. A prevalncia dos agentes etiolgicos
sofre influncia de fatores geogrficos, socioeconmicos, mltiplas parcerias sexuais, uso de drogas,
entre outros.
A presena de lcera genital est associada a elevado risco de transmisso e aquisio do HIV e
tem sido descrita como a principal causa para a difuso do vrus nas populaes de maior vulnerabili-
dade; portanto, o diagnstico e tratamento imediato dessas leses constitui uma medida de preveno
e controle da epidemia de HIV.
Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade
e especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos 30,9% para sfilis e
32,7% para cancroide por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.
Embora a lcera genital esteja frequentemente associada s IST na populao sexualmente ativa,
em particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das
IST e pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex.: dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo; aftas;
leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma espino-
celular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial do
agente etiolgico.
A sfilis primria, tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, que ocorre no local de entrada da
bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento), indolor, com
68 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
base endurecida e fundo limpo, rica em treponemas. Esse estgio pode durar entre duas e seis sema-
nas, desaparecendo espontaneamente, independentemente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; eritemata
palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas
nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopcia em clareira e ma-
darose. A sintomatologia pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente,
observa-se comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at oculares, em geral uvetes.
Para mais informaes, consultar o Captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis detalhada-
mente, e tambm o Manual Tcnico para o Diagnstico da Sfilis, disponvel em <http://www.aids.
gov.br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br.>
As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitas pessoas que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero ma-
nifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre as pessoas
com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior durao.
A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma mani-
festao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs milme-
tros de dimetro, que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de
localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou
sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.
Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser abun-
dante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e raramente
acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.
Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos
das clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gn-
glio sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica.
Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacien-
tes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode
dever-se a quadros infecciosos, exposio a radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 69
O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas iner-
vadas pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se
como vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredon-
dadas ou policclicas. Nas mucosas, no comum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus
tetos rompem muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada
de sintomas gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias, com ou sem cicatriz. A
tendncia natural dos surtos a de se tornarem menos intensos e menos frequentes com o passar
do tempo.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas
ou hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou
at mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose
e as ulceraes traumticas.
5.3.2.3 Cancroide
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao
pode ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contraindi-
cadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
70 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donova-
nose e eroses traumticas infectadas.
O LGV causado por C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestao clnica mais comum
do LGV a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, j que esses sorotipos so altamente invasivos aos
tecidos linfticos. Os ltimos surtos entre HSH esto relacionados ao HIV.
A evoluo da infeco ocorre em trs fases: inoculao, disseminao linftica regional e seque-
las, que so descritas a seguir:
Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem
deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo profis-
sional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na
parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia externa;
O diagnstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase
genital, estenose uretral ou retal.
5.3.2.5 Donovanose
uma IST crnica progressiva, causada pela bactria K. granulomatis. Acomete preferencialmen-
te pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente, ocorrendo na maioria
das vezes em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est frequentemente
associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam bem conhecidos,
com transmissibilidade baixa.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 71
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com
fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e pro-
gressivamente, podendo tornar-se vegetante ou lcero-vegetante. As leses costumam ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilate-
rais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h predomnio
de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir
de leses genitais ou perigenitais primrias.
Sempre que houver disponibilidade, deve-se fazer o exame a fresco do exsudato da leso.
O exame em campo escuro permite a pesquisa do T. pallidum e pode ser realizado tanto com
amostras obtidas nas leses primrias, como nas leses secundrias da sfilis, em adultos ou em crian-
as. A amostra utilizada o exsudato seroso das leses ativas, livre de eritrcitos, outros organismos
e restos de tecido. Esse mtodo possui sensibilidade variando de 74% a 86% e sua especificidade pode
alcanar 97%, dependendo da experincia do tcnico que realiza o exame.
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual da
OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmiss-
veis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.br/pagina/
publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve
ser manejado adequadamente, segundo o fluxograma da Figura 8. Considerando a importncia para a
sade pblica, no caso de dvida sobre a hiptese diagnstica e ausncia de laboratrio, o tratamento
da lcera genital como IST deve ser privilegiado.
7
No est disponvel no SUS at o momento.
72 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Tratar Sfilis, Tratar Sfilis e Tratar Tratar Sfilis Tratar Tratar Tratar
Cancride e Cancride Herpes genital primria/secundria Cancride Herpes genital Donovanose
Donovanose
Realizar bipsia
Alta Referenciar
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 73
Notas:
O tratamento com antivirais eficaz para reduo da intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente;
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo
aquosa, para higienizao das leses;
O uso de pomadas com antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria;
Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio;
recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses;
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das
parcerias sexuais e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados;
importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer.
PVHA com herpes genital devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
74 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Azitromicina
500 mg, 2 O tratamento sistmico deve ser
comprimidos, VO, acompanhado de medidas locais de higiene
Ciprofloxacinaa 500
dose nica
Cancroide mg, 1 comprimido, VO, O tratamento das parcerias sexuais
OU 2xdia, por 3 dias recomendado, mesmo quando
Ceftriaxona 500 assintomticas
mg, IM, dose nica
Notas:
O tratamento para sfilis est descrito no captulo 6 deste PCDT.
PVHA com cancroide e LGV devem ser monitoradas cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior
tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em
qualquer dos esquemas recomendados.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 75
A DIP uma sndrome clnica atribuda ascenso de microrganismos do trato genital inferior,
espontnea ou devida a manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, entre ou-
tros), comprometendo o endomtrio (endometrite), trompas de Falpio, anexos uterinos e/ou estru-
turas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Constitui uma das mais importantes complicaes das IST e um srio problema de sade pbli-
ca, sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Est associada a sequelas
importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem infertilidade por fator
tubrio, gravidez ectpica e dor plvica crnica (em 18% dos casos). Mulheres que j tiveram um epi-
sdio de DIP tm chance de 12% a 15% de ter gravidez ectpica no futuro. A taxa de infertilidade
de 12% a 50%, aumentando com o nmero de episdios. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10
casos de pacientes com cervicite por algum dos patgenos elencados a seguir. A mortalidade, aps o
uso adequado dos antibiticos, reduziu-se praticamente a zero nos pases desenvolvidos.
IST prvias ou atuais: pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou gonococos na
crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por C. trachomatis pode
levar ao desenvolvimento de infeco do trato genital superior a partir de cervicite, em at
30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma chance aumentada em 23% de desen-
volver um novo episdio infeccioso;
Uso de mtodo anticoncepcional: o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior
para o desenvolvimento de DIP, se a paciente for portadora de cervicite.
OU
Um critrio elaborado.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito mediante manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter um ele-
vado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com o intuito de
implantar teraputica precoce e evitar sequelas.
Hemograma completo;
VHS;
Protena C reativa;
Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato urinrio);
Hemocultura;
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP, consultar
o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://www.aids.gov.
br/pagina/publicacoes>, e as aulas do Telelab, disponveis em <http://telelab.aids.gov.br>.
8
No est disponvel no SUS at o momento.
78 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Investigar outras
causas
Houve melhora
No Sim
em trs dias?
Manter conduta
Enfatizar adeso ao
tratamento
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 79
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve e exame ab-
dominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia est indicada nos casos de massas
anexiais no responsivas ao tratamento ou na ruptura destas. Os critrios para tratamento hospitalar
de DIP esto resumidos no Quadro 17, e os esquemas teraputicos devem apresentar cobertura anti-
microbiana para os agentes etiolgicos da DIP, conforme o Quadro 18.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
80 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A melhora clnica das mulheres com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio do
tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de imagem, como
ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para diagnsticos diferenciais
ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio para seguimento na primeira se-
mana aps a alta hospitalar, observando abstinncia sexual at a cura clnica.
As mulheres que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a remo-
o deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico. Nesses casos, as
pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira, como diafragma, preservativo
masculino e feminino. As duchas vaginais no esto recomendadas.
As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas empirica-
mente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.
5.5.1 Etiologia
O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na regio
anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que aproximadamente 40 tipos
infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos esto associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o risco
oncognico e o tipo de leso:
Alto risco oncognico: detectados em leses intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos
carcinomas tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.
Ocorre, preferencialmente, por via sexual. A transmisso vertical do HPV corroborada pela
ocorrncia de papilomatose recorrente de laringe juvenil, em crianas com menos de dois anos de
idade, e por relatos de casos de RN com condiloma genital ao nascimento. A transmisso por fmites
rara.
A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a expo-
sio a essa infeco de 15% a 25% a cada nova parceria. Em grande parte dos casos, a infeco
autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas que entram em contato
com o HPV, se no desenvolverem leses clnicas (ex.: verrugas anogenitais) e no realizarem testes
laboratoriais, podero nunca ter a infeco diagnosticada.
A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de desenvolver
leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC). O HPV est envolvido
em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, com percentual menor em outros locais:
85% dos casos de cncer de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis; 35% de orofaringe,
10% de laringe e 23% de boca.
O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia viral, e o
estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no impede a infeco por
outros tipos de HPV.
82 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de apresentao:
latente, subclnica e clnica.
a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV no desenvolvem qual-
quer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas
podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena com condilomas ou alteraes celulares do
colo uterino. Nessa situao, no existe manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas
podendo a infeco ser demonstrada por meio de exames de biologia molecular (deteco do
DNA viral).
O diagnstico do condiloma acuminado clnico e pode ser confirmado por bipsia. Entre as
tcnicas utilizadas para o diagnstico das leses anogenitais induzidas por HPV, recomendam-se os
seguintes exames:
Colposcopia;
Anuscopia;
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 83
Histopatologia.
H testes que identificam vrios tipos de HPV, mas seu valor na prtica clnica no est claro, e as
decises quanto s condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas em alteraes
celulares observadas pela colpocitologia onctica. Assim, no recomendvel, na rotina, a triagem de
infeco subclnica pelo HPV.
A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:
Para mais informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas pelo HPV,
consultar o manual da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas
Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana, disponvel em <http://
www.aids.gov.br/pagina/publicacoes>.
O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das le-
ses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inaltera-
dos ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma evidncia indica que os tratamentos
disponveis erradicam ou afetam a histria natural da infeco do HPV.
O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado, considerando
tamanho, morfologia, nmero e local das leses. Alm disso, deve-se avaliar o perfil imunolgico
das pessoas, porque os imunossuprimidos (ex.: PVHA, transplantados) muitas vezes no respondem
ao tratamento para o HPV como os imunocompetentes, podendo sofrer recidivas mais frequentes.
Como o carcinoma escamoso costuma surgir mais frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se
a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os
no-imunossuprimidos. Outros fatores necessitam ser considerados no momento da deciso terapu-
tica, como preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos
e experincia do profissional de sade.
As verrugas anogenitais localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respon-
dem melhor teraputica tpica (ex.: cido tricloroactico ATA, podofilina) que as verrugas em
superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no apresentar melhora
significativa aps trs sesses, ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses. A Figura 10
resume o manejo clnico das verrugas anogenitais, baseado na morfologia e distribuio das leses
anogenitais.
84 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Em circunstncias especiais:
Doena disseminada
Verruga anogenital sugestiva de HPV Grandes volumes
Grvidas
Imunossuprimdos
Anamnese e exame fsico Crianas
Referenciar ao especialista
Tratamento na Unidade de Sade
Em mltiplas sesses:
ATA 70-90% ou Exciso cirrgica
Podofilina 0,5% ou Eletrocautrio
Crioterapia
Informao/Educao em sade
Oferta de preservativos e gel lubrificante
Oferta de testes para HIV e demais IST (sfilis, hepatite B, gonorreia e clamdia), quando disponveis
nfase na adeso ao tratamento
Vacinao para HBV e HPV, conforme estabelecido
Oferta de profilaxia ps-exposio para o HIV, quando indicado
Oferta de profilaxia ps-exposio s IST em violncia sexual
Notificao do caso, conforme estabelecido
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticas)
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
A seguir, apresentam-se as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas
pelo HPV.
a. Podofilina9 a 10%-25% (soluo): contm uma srie de substncias com ao antimittica. Aplicar em
cada verruga e deixar secar. Usar uma vez por semana at o desaparecimento das leses. Recomenda-se
a utilizao de at 0,5 mL em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Alm
de irritao local, a absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema
nervoso. contraindicada na gestao.
b. cido tricloroactico (ATA) a 80%-90% (soluo): um agente custico que promove des-
truio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar pequena
quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso esbranquiar. Usar uma
vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com cuidado, evitando que a soluo
9
A podofilina a 10%-25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes podem ser
oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidas por meio de pacote de procedimentos ambulatoriais. Para
tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, o 5-fluoracil 5%, a podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina
so alternativas teraputicas.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 85
se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo,
bicarbonato de sdio ou talco. Esse tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No
entanto, em casos de leses extensas, est indicada a exrese cirrgica.
e. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses, quando desejvel
exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de inciso
tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletro-
coagulao. Normalmente, a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos
pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou, ainda, em ca-
sos resistentes a outras formas de tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino,
deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o
tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico
diferencial e tratamento adequado. Dor local, sangramento e cicatrizao deformante so os
principais efeitos colaterais desse procedimento.
Em 2015, o MS alterou o esquema vacinal para duas doses (0,6 meses), no sendo necessria a
terceira dose para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, conforme estabelece a Nota Infor-
mativa n 149/2015 CGPNI/DEVIT/SVS/MS, fundamentada por estudos recentes que mostram a
resposta de anticorpos com esquema de duas doses no inferior resposta imune com trs doses. A
vacina potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual,
86 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em infeco
naturalmente adquirida em um prazo de dois anos. Para mais informaes sobre a vacinao contra
HPV, acesse <http://portalsaude.saude.gov.br> e as aulas do curso online sobre a vacinao contra o
HPV, disponveis em <http://www.unasus.gov.br/cursos/hpv>.
importante destacar que, para mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se a vacina contra
o HPV na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado de doses (0, 2 e 6 me-
ses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais decorrentes do
HPV em PVHA, como mostram as evidncias cientficas (ver a Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao, nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada (SAE)
que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica para mulhe-
res vivendo com HIV, a qual dever ser apresentada no ato da vacinao.
A colpocitologia onctica detecta as leses oncognicas decorrentes da infeco pelo HPV no colo
uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que tm ou j ti-
veram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano e, se
os resultados forem normais, o exame passar a ser feito a cada trs anos, conforme diretrizes do MS.
Quanto s mulheres vivendo com HIV/aids, recomenda-se que o exame citopatolgico seja realizado
aps o incio da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter
seguimento anual. Enquanto se mantiver o fator de imunossupresso com CD4 abaixo de 200 clulas/
mm, deve ser priorizada a correo dos nveis de CD4 e, enquanto isso, o rastreamento citolgico
deve ser realizado a cada seis meses.
Referncias
ASTORI, G, LAVERGNE, D.; BENTON, C.; HOCKMAYR, B; EGAWA, K.; GARBE, C.; VILLIERS
E.M. Human papillomaviroses are commonly found in normal skin of immunocompetent hosts. J.
Invest. Dermatol 1998, 110: 752-755.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JR, J. I. L. et al. Prevalncia da infeco por clamdia
e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da Fundao Alfredo da Matta, Manaus,
Amazonas/Prevalence of chlamydia and gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of
Alfredo da Matta Foundation, Manaus, Amazon. J. Bras. Doenas Sex. Transm., [S.l.], v. 22, n. 3, 2010.
BLEICH, A. T.; SHEFFIELD, J. S.; WENDEL JR, G. D. et al. Disseminated gonococcal infection in
women. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 119, p. 597-602, 2012.
CHISHOLM, S. A.; MOUTON, J. W.; LEWIS, D. A. et al. Cephalosporin MIC creep among
gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J. Antimicrob. Chemother., [S.l.], v. 65, n. 10, p.
2141-2148, out. 2010.
CLARKE, B.; CHETTY, R. Postmodern cancer: the role of human immunodeficiency virus in
uterine cervical cancer. Mol. Pathol., v. 55, n. 1, p. 19-24, Feb. 2002.
COX, J.T. History of the use of HPV testing in cervical screening and in management of abnormal
cervical screening results. J. Clin. Vitol., v. 45, p. S3-S12, 2009. Suppl. 1.
GOMES, N. F.; SABID, M.; AMARAL P. A. et al. Etiology of genital ulcer disease in a sexually
transmitted infection reference center in Manaus, Brazilian Amazon. PLoS One, [S.l.], v. 8, n. 5, p.
e63953, 21 maio 2013.
HOOK, E. W. III; HANDSFIELD, H. H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K. K.;
SPARLING, P. F.; MARDH, P. et al. (Eds.). Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw-Hill,
1999, 3. ed., p. 451-66.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S. et al. Prevalncia da infeco por clamdia e
gonococo em gestantes de seis cidades brasileiras/Prevalence of chlamydia and gonorrhea infections
in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., [S.l.], v. 30, n. 12, p. 614-619,
dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y. et al. Single-dose treatment of male patients with gonococcal
urethritis using 2g spectinomycin: microbiological and clinical evaluations. Int. J. Antimicrob.
Agents, [S.l.], v. 32, n. 1, p. 50-4, jul. 2008.
MITCHELL, H. Vaginal discharge: causes, diagnosis and treatment. BMJ, [S.l.], v. 328, p. 1306-08,
2004.
MOLIJN, A.; KLETER, B.; QUINT, W.; VAN DOORN, L.J. Molecular diagnosis of human
papillomavirus (HPV) infections. J. Clin. Vitol., v. 32, p. S43-S51, 2005. Suppl. 1.
PAAVONEN, J.; HALTTUNEN, M.; HANSSON, B.G.; NIEMINEN, P.; ROSTILA, T.; LETINEN, M.
Prerequisites for human papillomavirus vaccine trial: results of feasibility studies. J. Clin. Vitol., v.
45, n. 1-2, p. 25-30, 2000.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M. et al. Oral cefixime versus intramuscular ceftriaxone
in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 19, n. 2, p. 94-8,
mar.-abr. 1992.
A sfilis uma infeco bacteriana de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano. cau-
sada pelo T. pallidum, uma bactria Gram-negativa do grupo das espiroquetas, descoberta em 1905.
Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes clnicas da sfilis,
assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais, que desempenham papel fundamen-
tal no controle da infeco e permitem a confirmao do diagnstico e o monitoramento da resposta
ao tratamento.
A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais (pri-
mria, secundria e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (latente tardia
e terciria). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicao do patgeno e pela
riqueza de treponemas nas leses, comuns na sfilis primria e secundria. Essas leses so raras ou
inexistentes por volta do segundo ano da infeco.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo transmiti-la
aos seus contatos sexuais. Isso ocorre devido ausncia ou escassez de sintomatologia, dependendo
do estgio da infeco. Quando no tratada, a sfilis pode evoluir para formas mais graves, costuman-
do comprometer especialmente os sistemas nervoso e cardiovascular.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, mas tornou-se rara, devido ao
controle realizado pelos hemocentros.
90 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Em gestantes no tratadas ou tratadas inadequadamente, a sfilis pode ser transmitida para o feto
(transmisso vertical), mais frequentemente intratero (com taxa de transmisso de at 80%), embora
a transmisso tambm possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da
infeco fetal influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da exposio fetal. Dessa
forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a
gestao. Pode haver consequncias severas, como abortamento, parto pr-termo, manifestaes
congnitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida, a saber, pelo tempo de in-
feco e por suas manifestaes clnicas, conforme a descrio:
Sfilis primria: aps o contato sexual infectante, ocorre um perodo de incubao com du-
rao entre 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao caracterizada
por uma eroso ou lcera no local de entrada da bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino,
nus, boca, ou outros locais do tegumento). denominada cancro duro e geralmente ni-
ca, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em treponemas. Geralmente
acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode durar entre duas a seis semanas e
desaparecer de forma espontnea, independentemente de tratamento.
Sfilis secundria: os sinais e sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis meses aps
a infeco e duram em mdia entre quatro e 12 semanas; porm, as leses podem recrudescer
em surtos subentrantes por at dois anos. No entanto, a sintomatologia pode desaparecer de
forma espontnea em poucas semanas, independentemente de tratamento. As leses secun-
drias so ricas em treponemas. Podem ocorrer erupes cutneas em forma de mculas (ro-
sola) e/ou ppulas, principalmente no tronco; leses eritemato-escamosas palmo-plantares
(essa localizao sugere fortemente o diagnstico de sfilis no estgio secundrio); placas erite-
matosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas
cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose (perda da
sobrancelha, em especial do tero distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 91
Nesse estgio, h presena significativa de resposta imune, com intensa produo de anticor-
pos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos nos testes no
treponmicos e tambm implicam resultado reagente nos testes treponmicos.
Sfilis latente: perodo em que no se observa sinal ou sintoma clnico de sfilis, verificando-
-se, porm, reatividade nos testes imunolgicos que detectam anticorpos. A maioria dos diag-
nsticos ocorre nesse estgio. A sfilis latente dividida em latente recente (menos de um ano
de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco). Aproximadamente 25% dos pacien-
tes intercalam leses de secundarismo com os perodos de latncia, durante o primeiro ano da
infeco. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado, em que no possvel inferir
a durao da infeco (sfilis de durao ignorada), trata-se como sfilis latente tardia.
Sfilis terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um longo
perodo de latncia, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do incio da infeco. A sfilis
terciria considerada rara, devido ao fato de que a maioria da populao recebe indiretamen-
te, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. pallidum e que levam cura da infeco.
Quando presente, a sfilis nesse estgio manifesta-se na forma de inflamao e destruio teci-
dual. comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular. Alm disso, verifica-se
a formao de gomas sifilticas (tumoraes com tendncia a liquefao) na pele, mucosas,
ossos ou qualquer tecido. As leses causam desfigurao e incapacidade, podendo ser fatais.
Para o diagnstico, devem-se considerar as seguintes leses:
A neurossfilis acomete o sistema nervoso central (SNC), o que pode ser observado j nas fases iniciais da infec-
o. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reao inflamatria da bainha de mielina, no havendo
destruio anatmica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente
em apenas 1% a 2% como meningite assptica.
92 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Os testes utilizados para o diagnstico da sfilis so divididos em duas categorias: exames diretos e
testes imunolgicos. No momento da escolha dos testes, importante considerar no somente os tes-
tes disponveis, mas tambm o provvel estgio da sfilis a ser diagnosticado. Por exemplo, no incio da
infeco, quando ainda no houve tempo suficiente para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o
ideal que seja realizada a pesquisa direta do T. pallidum.
Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum na sfilis recente primria e secundria pode
ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso no
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 93
possvel, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescncia direta, exame de
material corado e bipsias.
Testes treponmicos:
Os testes rpidos so prticos e de fcil execuo, com leitura do resultado em, no mxi-
mo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por puno
venosa ou por puno digital.
Testes no treponmicos:
Exemplos de testes no treponmicos com metodologia de floculao: VDRL (do ingls Vene-
real Disease Research Laboratory), RPR (do ingls Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls To-
luidine Red Unheated Serum Test). O VDRL baseia-se em uma suspenso antignica composta
por uma soluo alcolica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro
inativado como amostra. O RPR e o TRUST so modificaes do VDRL que visam a aumentar
a estabilidade da suspenso antignica e permitir a leitura do resultado a olho nu.
Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em ou-
tras patologias (ex.: doenas reumticas, gestao, drogadio). Por isso, para a confirma-
o do diagnstico da sfilis, necessria tambm a realizao de um teste treponmico.
As Figuras 11, 12 e 13 apresentam os fluxogramas para diagnstico de sfilis, com as diversas possibilidades.
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste no
treponmico confirmatrio
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 95
Figura 12 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial com teste
rpido confirmatrio
Realizar teste no-treponmico (TNP)
(p.ex. VDRL , RPR)
Realizar teste
treponmico convencional
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou com testes
imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
(**) As parcerias sexuais de casos de sfilis primria, secundria ou latente precoce podem estar infectadas, mesmo
apresentando testes imunolgicos no reagentes e, portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas
uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
96 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
a. Localidades e servios de sade sem infraestrutura laboratorial e/ou regies de difcil acesso;
b. Programa do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Fa-
mlia, Consultrio na Rua, entre outros programas;
d. Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas de at cinco amostras dirias para o diag-
nstico da sfilis);
e. Populaes-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infeco pelo agente etiol-
gico em questo, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a populao geral)
f. Populaes flutuantes;
q. Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Se-
cretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade (DDAHV/SVS/MS) para ampliao do
diagnstico da sfilis.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 97
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo).
Alternativa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
b. Sfilis latente tardia (mais de um ano de durao) ou latente com durao ignorada e sfilis
terciria
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo), semanal, por trs
semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
Alternativa
Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes);
Observao: os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as ges-
tantes, mensalmente, para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de
possvel indicao de retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos
em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame realizado), devido possibili-
dade de falha teraputica.
c. Neurossfilis
Penicilina cristalina, 18-24 milhes UI/dia, IV, administradaem doses de 3-4 milhes UI, a
cada 4 horas ou por infuso contnua, por 14 dias.
10
Embora no exista evidncia cientfica de que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio
adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
98 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Alternativa
Observao: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avalia-
dos quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados como opo nas con-
traindicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a dessensibilizao, em servio terci-
rio, de acordo com protocolos existentes.
Para mais informaes, consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, disponvel em <http://www.
aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf>.
a
Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros medicamentos
consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina benzatina.
Na impossibilidade de realizar a dessensibilizao durante a gestao, a gestante dever ser tratada com
ceftriaxona. No entanto, para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-
se tratamento inadequado da me, e o RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente, conforme este PCDT.
As situaes de tratamento inadequado da gestante com sfilis, para fins de notificao da sfilis congnita,
encontram-se descritas no item 2.3 (Vigilncia epidemiolgica das IST) deste protocolo.
b
Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio
adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais a recomendam.
c
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para
serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de possvel indicao de retratamento
(quando houver elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em
relao ao ltimo exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
d
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto necessidade de
retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 99
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses cutneas,
com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas, sem a necessi-
dade da descontinuidade do tratamento. Essa reao no configura alergia penicilina e ocorre em
resposta ao derrame de protenas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na
corrente sangunea. mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundria da sfilis.
Tipicamente, vem acompanhada de febre, artralgia e mal-estar.
Gestantes que apresentam essa reao podem ter risco de trabalho de parto pr-termo, pela libe-
rao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir cuidadosamente os
protocolos recomendados para inibio do trabalho de parto prematuro.
A alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. A possi-
bilidade de reao anafiltica administrao de penicilina benzatina de 0,002%, segundo o le-
vantamento das evidncias cientficas constante no relatrio de recomendao da incorporao da
penicilina para a preveno da sfilis congnita, elaborado pela Comisso Nacional de Incorporao
de Tecnologia no SUS (Conitec), disponvel em <http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/
publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penicilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf>.
O diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na maioria dos casos,
a realizao de testes de sensibilidade, os quais devero ser efetuados em unidades de referncia. A
utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer o seguimento de cura em longo prazo. A
realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas de penicilina sempre
deve ser feita em ambiente hospitalar.
a. Os testes no treponmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na populao ge-
ral, a cada trs meses no primeiro ano de acompanhamento e a cada seis meses no segundo ano;
100 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
c. A persistncia de resultados reagentes com ttulos baixos (1:1 1:4) durante um ano aps o
tratamento, quando descartada nova exposio durante o perodo analisado, indica sucesso
do tratamento.
f. Caso haja uma elevao de ttulos em duas diluies ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64),
deve-se considerar a possibilidade de reinfeco ou reativao da infeco. Nesses casos, deve
ser institudo um novo tratamento, estendido s parcerias sexuais, quando necessrio.
que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diag-
nstico da slis na criana.
O Quadro 21 resume as manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita.
Estgios da sfilis
Evoluo Manifestaes clnicas
congnita
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
102 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Diante da suspeita de sfilis congnita, o ideal a realizao de testes imunolgicos. Para o diag-
nstico, deve-se avaliar a histria clnico-epidemiolgica da me, o exame fsico da criana e os resul-
tados dos testes, incluindo os exames radiolgicos. Os exames laboratoriais para auxiliar o diagnstico
da sfilis congnita utilizam as mesmas metodologias descritas na sfilis adquirida, mas com particu-
laridades de indicao e interpretao:
Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rpidos): so testes qualita-
tivos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para confirmao do
diagnstico, mas de uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a
barreira placentria. Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste
treponmico confirma a infeco, uma vez que os anticorpos maternos transferidos pas-
sivamente j tero desaparecido da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticor-
pos detectados por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps
tratamento adequado, salvo em rarssimas excees, nas quais a interveno teraputica
ocorreu no incio da sfilis primria.
Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no RN, esses
testes possuem baixa sensibilidade. Por isso quando utilizados deve-se considerar que um
resultado negativo nesse tipo de teste, no exclui o diagnstico de sfilis congnita.
Para definio do diagnstico da sfilis congnita, recomenda-se ainda que sejam realizados os
exames complementares abaixo citados:
Para o exame liqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de neuross-
filis, conforme o Quadro 22.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Todos os RN nascidos de mes com diagnstico de sfilis na gestao ou no parto, ou na suspeita clnica de sfilis
congnita, devem realizar a investigao para sfilis congnita, mesmo nos casos de mes adequadamente trata-
das, devido possibilidade de falha teraputica durante a gestao, que pode ocorrer em cerca de 14% dos casos.
104 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 23 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao clnico-
laboratorial da me
B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico (ex.: VDRL) em amostra
de sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na presena de alteraes
clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR
C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico em amostra de sangue perifrico
do RN
Perodo neonatal
1. Neurossfilis confirmada ou provvel: ceftriaxona 100 mg/kg (dose de ataque) no primeiro dia, seguida de
80mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante 10 a 14 dias
2. Sem neurossfilis (afastado comprometimento do SNC): ceftriaxona 75 mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante
10 a 14 dias
Assim, RN ou criana com sfilis congnita tratada com esse medicamento devem ter seguimento clnico
e laboratorial mais rigoroso at que se obtenha o sucesso teraputico. Ressalta-se que a ceftriaxona est
contraindicada em recm-nascidos com hiperbilirrubinemia. Deve-se monitorar tambm leuccitos (eosinfilos/
leucopenia) e plaquetas (trombocitose), ureia, creatinina, sdio, potssio, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas
totais e fraes.
A Figura 14 resume o conjunto de procedimentos a serem realizados para a identificao das di-
versas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 14 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis
Me com sfilis
No tratada ou
inadequadamente tratada (A) Adequadamente tratada
(B ou C)
RN assintomtico
(C)
RN sintomtico RN assintomtico RN sintomtico
(B)
Realizar
Realizar raios-X ossos, puno Realizar raios-X ossos, puno VDRL
lombar e hemograma lombar e hemograma
Exames alterados LCR alterado Exames normais Exames alterados LCR alterado Exames normais Exames alterados LCR alterado
LCR normal (neurossfilis) e VDRL negativo LCR normal (neurossfilis) LCR normal LCR normal (neurossfilis)
Tratar A1 Tratar A2 Tratar A3 Tratar A1 (B1) Tratar A2 (B2) Tratar A3 Tratar A1 (C2) Tratar A2 (C2) Seguimento ou
(cristalina/procana) (cristalina) (benzatina) (cristalina/procana) (cristalina) (benzatina) (cristalina/procana) (cristalina) Tratar C1 (benzatina)
Crianas com quadro clnico e imunolgico sugestivo de sfilis congnita no perodo ps-neonatal
(aps 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se rotina acima referida,
com a notificao conforme a definio de casos.
Em crianas cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma reavaliao
liqurica a cada seis meses, at a normalizao dos parmetros bioqumicos, citolgicos e
imunolgicos (titulao do VDRL no lquor). Caso persistam alteraes liquricas, indica-se
reavaliao clnico-laboratorial e retratamento;
11
Aps os 18 meses de idade, os testes treponmicos devero apresentar resultados no reagentes nos casos em
que o tratamento adequado foi institudo no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para a formao
de anticorpos especficos pela criana. Nos casos de tratamento aps o perodo neonatal, principalmente aqueles
iniciados aps os 12 meses de vida, os anticorpos da criana detectados nos testes treponmicos podem representar
cicatriz imunolgica e o controle de cura ser feito pelo teste no treponmico.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 107
Nos casos de criana tratada de forma inadequada, quanto dose e/ou tempo do tratamento
preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-laboratorial e reincio do
tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos;
A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em PVHA. As lceras genitais podem facilitar
a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade da mucosa via de entrada para o
vrus, aumentando a probabilidade de infeco pelo HIV.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de mani
festaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio geralmente so seme
lhantes s dos pacientes soronegativos. No entanto, algumas caractersticas da coinfeco sfilis/HIV
devem ser destacadas, como:
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao
geral. Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores imunolgicos ao
diagnstico, bem como resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e na presena
de testes imunolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante considerar o
efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso. Por outro lado, os
coinfectados podem apresentar testes no treponmicos falso-positivos em at 11% dos casos.
Recomenda-se que a realizao de puno liqurica em todos os coinfectados com sfilis e HIV e
que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:
Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de teste no treponmico durante
o seguimento.
Referncias
CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H. et al. Risk factors forsyphilisamong marriedmenwho
havesexwithmen in china. Sex.Transm. Dis., [S.l.], v. 41, n. 2, p. 98-102, fev. 2014.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases:
Treatment Guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep., [S.l.], v. 64, n. RR-3, p. 45-49, 2015. Disponvel
em: <http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6403.pdf>. Acesso em: 8 ago. 2016.
CLARK, E. G.; DANBOLT, N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis: An
epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
appraisal. Journal of Chronic Diseases, [S.l.], v. 2, n. 3, p. 311-344, set. 1955.
FIUMARA, N. J.; LESSELL, S. The stigmata of late congenital syphilis: an analysis of 100 patients.
Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 10, p. 1269, 1983.
FIUMARA, N. J. Syphilis in newborn children. Clin. Obstet. Gynecol., [S.l.], v. 18, p. 183-189, 1975.
GARNETT, G. P.; ARAL, S. O.; HOYLE, D. V. et al. The natural history of syphilis. Implications for
the transmission dynamics and control of infection. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 24, p. 185-200, 1997.
HIRA, S. K.; PATEL, J. S.; BHAT, S. G. et al. Clinical manifestations of secondary syphilis. Int. J.
Dermatol., [S.l.], v. 26, p. 103-7, 1987.
HOLMES, K. K. Azitromycin versus penicillin for early syphilis. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 305, n. 12,
p. 1291-3, 2005.
JANIER, M.; HEGYI, V.; DUPIN, N. et al. European guideline on the management of syphilis.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, [S.l.], v. 28, p. 1581-1593,
2014.
110 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
KOLMANN, T. R.; DOBSON, S. R. M. Syphilis. In: WILSON, C. B.; NIZET, V.; MALDONADO,
Y. A. et al. (Eds.). Infectious diseases of the fetus and newborn infant: Remington and Kleins
infectious diseases of the fetus and newborn infant. 8. ed. Philadelphia: Saunders, 2016. p. 512-543.
KOSS, C. A.; DUNNE, E. F.; WARNER, L. A systematic review of epidemiologic studies assessing
condom use and risk of syphilis. Sex. Transm. Dis., [S.l.], v. 36, p. 401-5, 2009.
KWAK, J.; LAMPRECHT, C. A review of the guidelines for the evaluation and treatment of
congenital syphilis. Pediatr. Ann., [S.l.], v. 44, n. 5, p. e108-14, mai. 2015.
MINDEL, A.; TOVEY, S. J.; TIMMINS, D. J. et al. Primary and secondary syphilis, 20 years
experience. 2. Clinical features. Genitourin. Med., [S.l.], v. 65, p. 1-3, 1989.
SANCHEZ, P. J.; WENDEL, G. D.; GRIMPEL, E. et al. Evaluation of molecular methodologies and
rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and central nervous system invasion
by Treponema pallidum. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 167, p. 148-57, 1993.
SHAFER, J. K.; USILTON, L. J.; PRICE, E. V. Long-term studies of results of penicillin therapy in
early syphilis. Bull. World Health Organ., [S.l.], v. 10, n. 4, p. 563-78, 1954.
SINGH, A. E.; ROMANOWSKI, B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and
some biologic features. Clin. Microbiol. Rev., [S.l.], v. 12, p. 187-209, 1999.
______. The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action. Geneva:
WHO, 2007.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 111
112 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis 113
A transmisso de determinadas IST, como sfilis e HPV, pode ocorrer mesmo com o uso correto e re-
gular de preservativos. Por outro lado, a atividade sexual sem o uso do preservativo (ou no caso de falhas no
uso) pode gerar ansiedade e risco de transmisso de HIV, IST e hepatites virais. Destaca-se que a violncia
sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ser considerada uma prioridade na assistncia, devido
aos danos psicossociais, gravidez indesejada e ao risco de aquisio de HIV, IST e hepatites virais.
Em mbito nacional, destaca-se a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual, e ainda as Leis de Notificao Compulsria no
caso de violncia contra mulheres, crianas, adolescentes e pessoas idosas atendidas em servios de
sade pblicos ou privados (Lei n 10.778/2003, Lei n 8.069/1990, Lei n 10.741/2003), a Lei Maria da
Penha (Lei n 11.340/2006), entre outros.
O estupro definido como o ato de constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter
conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso, sendo crime
previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. A real frequncia desse ato criminoso desconhe-
cida, uma vez que as vtimas hesitam em inform-lo, devido humilhao, medo, sentimento de culpa
e desconhecimento das leis.
O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade das pessoas expostas. Os pacien-
tes devem ser informados sobre a necessidade de:
Buscar providncias policiais e judiciais cabveis (mas caso a vtima no o faa, no lhe pode
ser negado atendimento);
114 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Colher imediatamente material para avaliao do status sorolgico de sfilis, HIV, HBV e HCV,
para seguimento e conduta especfica;
No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos de violncia sexual, deve-se co-
lher material de contedo vaginal para diagnstico de tricomonase, gonorreia e clamdia. Alm disso,
coletam-se outros materiais, como fragmentos das vestes, para comparao com o DNA do agressor.
A profilaxia das IST no virais est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso,
independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade. Gonorreia, sfilis, infeco por
clamdia, tricomonase e cancroide podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhe-
cida eficcia. Algumas IST virais, como as infeces por HSV e HPV, ainda no possuem profilaxias
especficas.
Diferentemente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das IST no virais
pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso, mas se recomenda a sua re-
alizao imediata, sempre que possvel.
No devero receber profilaxia ps-exposio sexual os casos de violncia sexual em que ocorra
exposio crnica e repetida situao comum em violncia sexual intrafamiliar ou quando ocorra
uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
Posologia
Penicilina G 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI 50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose
Sfilis
benzatina em cada glteo), dose nica mxima total: 2,4 milhes UI)
Infeco por 500 mg, 2 comprimidos, VO, 20 mg/kg peso, VO, dose nica
Azitromicina
clamdia dose nica (dose total 1g) (dose mxima total 1 g)
Notas:
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar
frmacos alternativos, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos
de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que
houver prescrio de contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.
Em caso de pessoas em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal in-
completo para hepatite B, o MS recomenda vacinao para HBV e imunoglobulina hiperimune para
hepatite B (IGHAHB).
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide ou na regio do vasto lateral da
coxa. Como essa vacina j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a imunizao
de crianas no vacinadas previamente. A imunizao para a hepatite B e o uso de IGHAHB tambm
esto indicados na gestao, em qualquer idade gestacional.
A IGHAHB deve ser administrada em dose nica de 0,06 mL/kg, IM, em extremidade diferente
da que recebeu a vacina para HBV, e se a dose da vacina ultrapassar 5 mL, deve-se dividir a aplicao
em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a
violncia sexual, embora se recomende seu uso nas primeiras 48 horas a contar do ato, e est dispon-
vel nos CRIE. No se dever aplicar a imunoprofilaxia para hepatite B nas seguintes situaes:
De acordo com o Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Cdigo
Penal brasileiro, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de
outra forma de violncia sexual.
Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro (levonorgestrel 0,75 mg/com-
primido, 2 comprimidos, VO, dose nica, ou 1 comprimido, VO, a cada 12 horas).
Referncias
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sa-
de, 2006.
______. Lei n 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispe sobre o atendimento obrigatrio e integral de
pessoas em situao de violncia sexual. Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, 2 ago. 2013. Dis-
ponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em:
27 jan. 2015.
______. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/
del2848.htm>. Acesso em: 27 jan. 2015.
118 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
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Anexos
Endereo UF
Endereo UF
Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar
de assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo.
Atenciosamente,
________________________________________
Assinatura do profissional
Anexo B - CID
Miolo:
Formato: A4 - 122pg
Cor: 4/4
Papel: Off set 90g/m
Grfica:
Tiragem: 5.000