Técnicas Cognitivas A RACIONALIDADE DAS TECNICAS COGNITIVAS Conforme apontado anteriormente, o terapeuta novato deveria estar ciente do fato de que muitos pacientes deprimidos estao tao ocupados com pensamentos negativos que introspec¢ao adicional pode agravara ideacao perseverativa. Quando Opaciente comegaaseengajarem atividades mais construtivasdirecionadas a metas €, por meio disso, muda as estimativas negativas de suas capacidades, o terapeuta pode focalizar diretamente os componentes cognitivos de sua depressao. Evidente- mente, se um paciente parece acessivel a exploragao dos seus pensamentos, desejos e sentimentos no comeco do tratamento, estas técnicas introspectivas podem ser aplicadas imediatamente e estratégias comportamentais podem ser menos enfatiza- das. Tais técnicas cognitivas deveriam ser utilizadas bem cedo para tratar o paciente suicida. Muitos ou a maioria dos pacientes clinicamente deprimidos requerem uma combinacao de técnicas comportamentais e cognitivas. As técnicas cognitivas especificas visam prover portas de entrada na organiza- ao cognitiva do paciente. As técnicas dequestionar, identificar pensamento ildgico, apurar as regras de acordo com as quais o paciente organiza a realidade sao empregadas para ajudar tanto o terapeuta como 0 paciente a entender a construcao da realidade do paciente. JA que as perguntas do terapeuta e outras técnicas verbais sao derivadas de sua propria teoria, ele deve manter-se especialmente vigilante em relagao a “colocar idéias na cabeca do paciente”.O terapeuta deveria estar ciente de seus questionamentos condutores, da sugestionabilidade do paciente e de seu desejo de agradar o terapeuta provendoas respotas que ele acredita que o terapeuta esta buscando. Ja que ha mais intercambio verbal durante a “fase cognitiva” do tratamento, este aspecto da terapia tende a ser muito mais préximo a um empreendimento conjunto do que a fase anterior, que enfatiza técnicas comportamentais. Embora o terapeuta possa iniciar o espirito de colaboragao durante a fase comportamental, ele104 Aaron T. Beck, A. Jorn Rus, BRIAN F. Suaw & Gary EMERY freqiientemente é impelido a assumir uma posigao diversa devido & inércia e indecisao do paciente durante suas fases mais depressivas. ‘Ao aplicar técnicas cognitivas especificas na terapia, 6 importante que 0 terapeuta trabalhe dentro da estrutura do modelo cognitivo da depressao. Confor- me indicado no capitulo 1, a concepcao reducionista da terapia cognitiva vé esta abordagem como uma série padrao de etapas executadas no estilo de uma valsa ou tango. Em realidade, atetapia cognitiva é um sistema amplo interessado em prover procedimentos especificos para identificar e modificar 0 “paradigma pessoal” do paciente. Uma parte crucial da terapia, portanto, consiste em que o terapeuta obtenha informac6es adequadas, para que ele possa entrar no mundo do pacientee experimentar 0 modo como o paciente organiza a realidade. Ele precisa tornar-se envolvido com 0s conceitos idiossincrasicos do paciente — os padrées cognitivos especificos que conduzem a sua depressao ou sustentam-na. A exploragao conjunta da vida interior do paciente freqiientemente engendra um espirito de aventura e a descoberta no paciente de sua construgao peculiar da realidade geralmente 0 motiva a focalizar mais diretamente eventos reais e 08 sentidos que ele vincula a eles. Descobrindo os sentidos falhos que ele esteve atribuindo as suas experiéncias, a vida pode assumir um “novo sentido” —equipa- do para a realidade e aberto aos tipos de satisfacdes e metas que ele busca. Ele pode definir agudamente os obstaculos reais para atingir seus objetivos e fontes de satisfacao principais e desenvolver métodos de superar ou desviar destas obstru- goes. EXPLICANDO A RACIONALIDADE PARA O PACIENTE O terapeuta primeiro revisa a tentativa do paciente de definir e resolver seus problemas psicol6gicos. Para alterar a ideagao disfuncional ou distorcida associada as dreas problematicas, 6 terapetita €xplica brevemente 0 mod iv depressao. As explicacées incluem o relacionamento préximo entre o modo como uma pessoa pensa sobre si mesma, set ambiente e seu futuro (a triadeleognitiva) e seus Sentiments, motivagdes\e ‘comportamento: O terapeuta delineia o negativo que pensar de uma forma autoderrotista pode exercer sobre os sentimentos € 0 comportamento do paciente. No entanto, dizer ao paciente que ele “pensa irracionalmente” pode ser prejudicial. Os pacientes deprimidos acreditam fervoro- samente que estao vendo as coisas “como elas realmente sao”. Em vez disso, 0 terapeuta apresenta ao paciente evidéncias de que este modo de pensar contribuiu para a sua depressiio e que suas observagées e conclusdes podem ser “inacuradas” (em vez de “irracionais”). O terapeuta pode fapontar) por exemplo, que quando muitas interpretagdes de um evento sao possiveis, 0 pacienté consistentemente ‘seleciona a mais\negativa’ Métodos especificos para prover evidéncias para estas tendéncias sero descritos posteriormente neste capitulo. A principal idéia que o terapeuta tem a comunicar é que eles (0 paciente e 0 terapeuta) agirao como ¢olaboradores cientificos que “investigario” o contetido do pensamento do paciente. Em seu trabalho conjunto, a definigao das informacdes cruciais a serem obtidas e investigadas pelos colaboradores é crucial. Alinformacad ‘centralnecesséria para a terapia cognitiva ¢ oentendimento (ou mal-entendimento) ea interpretagao que o paciente faz dos eventos em sua Vida) A investigacao do pensamento do paciente baseia-se em duas premissas: primeira, os pacientes deprimidos pensam de uma forma idiossincrdsica, (ou seja, eles tem uma tendéncia negativa sistematica no modo como véem a si mesmos, seu— ee Teraria Cocnitiva DA DepressAo 105 mundo e seu futuro); segunda, omodo como o paciente interpreta eventos mantém sua depressio. Conforme previamente afirmado, a estratégia tipica adotada pelo terapeuta cognitivo éextrairasidéias do paciente acerca danatureza deseus problemasem vez de prover as interpretaces ou explicacdes ao paciente. O terapeuta procura enten- ero que opaciente considera serem os fatores mhais essenciais que o estaomantendo _ deprimido. Umconhecimento das expectativas do paciente em relacao ao tratamento (por exemplo, 0 que acontecer4, que metas séo razodveis, que resultado pode ser esperado)[é éssencial para o tratamento) Para ilustrar, um de nés (B.F.S.) teve uma paciente que indicou que estivera em tratamento antes e fora informada que sua depressao era causada por anomalias bioquimicas. Antes do encaminhamento, ela fizera periodos de experiéncia com trés medicamentos antidepressivos diferentes sem um efeito clinicamente significativo. Neste caso, a paciente estava convencida de que sua depressao era intratével por qualquer método. Conseqiientemente, ela requereu informag6es especificas sobre terapia “da fala” (entrevista), como ela diferia de farmacoterapia, sua base teérica e suas implicagSes e a probabilidade de melhora. Similarmente, fim paciente que esté convencido de que est4 deprimido sim- plesmente devido as suas experiéncias de infancia e que acredita ser necessdrio tecordar,’ reviver” e analisar eventossignificativos da infancia precisa ser orientado femrelagaoa racionalidade da terapia cognitiva. De outro modo, ele poder concluir que a terapia cognitiva com seu foco de situagées do momento é meramente uma abordagem “primeiros socorros”. Em tal caso, pode ser titil que o terapeuta discuta 0 fato de que se pode mudar um padrao de pensamento ou comportamento sem identificar a causa e a trajetria de aprendizagem prévia. ‘Uma analogia pode ter algum valor para ilustrar este ponto. Por exemplo, se uma pessoa aprendeua usar fala breve, carregada de giria enao gramatical, ndoseria necessario revisar suas experiéncias passadas com gramatica. Em lugar disso, ela requereria treinamento especifico, incluindo a correcao de seus erros e uma especi- ficagdo de formacées aceitaveis. As vezes, no entanto, pode ser titil revisar experién- cias prévias de apren ra onstrar ao paciente que ele esté interpretan- Um método para avaliar as percepgdes do paciente sobre a terapia ao mesmo tempo que prové um entendimento do modelo conceitual para a terapia cognitiva é @stimulé-lo a ler uma introdugao 4 abordagem)como Coping with Depression ou Cognitive Therapy and Emotional Disorders. Ele pode direcionar o paciente a delinear as reas que ele considera relevantes para o seu caso. O terapeuta, em particular, esta vigilante para apurar se 0 paciente entende os conceitos de pensamento distorcido na depressao, e a relagao entre pensamento e os outros sintomas da depressao. Um exemplo da exploragao do significado de eventos é fornecido pelo didlogo aseguir com um estudante universitario de 26 anos que teve uma histéria de quatro meses de depressio recorrente. PACIENTE: Eu concordo com as descrigdes de mim, mas acho que nao concordo que o modo como penso me torna deprimido. TERAPEUTA: Como vocé entende isso? P: Eu fico deprimido quando as coisas dao errado. Como quando eu vou mal em um teste. : De que modo ir mal em um teste 0 torna denrimide? ae See — i106 Aaron T. Beck, A. Joun Rust, BRIAN F. Saw & Gary EMERY T: Entdo ir mal no teste significa muito para vocé. Mas se ir mal em umt pudesse levar pessoas a depressao clinica, vocé nao esperaria que todos que falhassem em um teste tivessem uma depressao?... Todos os foram mal ficaram deprimidos o suficiente para requerer tratamento? Nao, mas depende de quao importante o teste foi para a pessoa. Certo, e quem decide a importancia? Eu. Entao, 0 que nés temos que examinar é 0 seu modo de ver o teste (01 modo como vocé pensa sobre o teste) e como isso afeta as suas cha entrar na Faculdade de Direito. Vocé concorda? Certo. Vocé concorda que o modo como vocé interpreta os reusltados do afetaré vocé? Vocé poderia se sentir deprimido, vocé poderia ter p mas para dormir, nao sentir vontade de comer e vocé poderia até mesm ficar pensando se vocé nao deveria abandonar o curso. Eu tenho pensado que eu nao vou conseguir passar. Sim, eu con O que nao passar, significou? (Lacrimoso): Que eu nao poderia entrar na Faculdade de Direito. E 0 que isso significa para vocé? Que eu simplesmente nao sou inteligente o suficiente. Alguma outra coisa? Que eu jamais poderei ser feliz. E como estes pensamentos 0 fazem se sentir? Muito infeliz. Entao é o significado de falhar em um teste que 0 torna m fato, acreditar que vocé jamais pode ser feliz é um fator poderoso produzir infelicidade. Entao, vocé se coloca em uma armadilha — definicdo, falhar em entrar na Faculdade de Direito é igual a poderei ser feliz”. neay ed nity ty pty fe ioe fo Cestagiomaiscritico da terapia cognitiva envolve treinaro paciente eregistrar suas cognicdes. Obviamente, sem concordancia sobreos dad a serem estudados, a comunicagao significativa e terapéutica serd i treinamento na observacio do registro de cognigées torna o paciente ocorréncia das imagens e autoverbalizacdes (“fluxo de pensamento”). O teray treina o paciente para identificar cognic6es distorcidas e disfuncionais. O pac pode precisar aprender a discriminar entre seus proprios pensamentos e reais. Ele também precisara entender o relacion 0 ent afetos, seus comportamentos e evento: Treinar o paciente para observar e registrar suas cognig6es é melhor em varias etapas: (1) Definir “pensamento automatico” (cognicao); (2) a relacao entre cognicao e afeto (ou comportamento) usando exemp! (3) demonstrar a presenga de cognicées da experiéncia recente do designar experimentos para o paciente a fim de coletar cognigées e ( registros do paciente e fornecer retorno concreto. Definir “Cognicao” para o Paciente Oterapeuta podedefinir uma cogni¢iiocomo “timp Visual de que vocé pode nao estar muito ciente, a1Terapia Cocnitiva DA DepressAO__107 ‘sobre ela”. Caracteristicamente, uma cognigaéo é uma avaliagao de eventos de qualquer perspectiva de tempo (passado, presente ou futuro). As cognicoes tipicas * observadas na depressao e em outros transtornos clinicos sdo freqiientemente descritas como “pensamentos automaticos”, parte de um padrao habitual de pensa- ‘ mento. Exceto em determinadas situacdes bem definidas (comoa tentativa do artista ' ou poeta de ampliar a esfera da realidade), as cognig6es sd geralment s pelo ' individuo como representagSes factuais da realidade e, por conseguinte, tendem a ser acreditadas. J& que suas cognic6es sio automaticas, habituais e verossimeis, 0 individuo raramente avalia a sua validade. Deste modo, nao é incomum que o paciente deprimido esteja sobrecarregado com questdes retéricas (por exemplo, “Porque eu sou tao fraco?” Porque eu sou uma pessoa tao incompetente?”) ou com imagens visuais desagradaveis (por exemplo: “ver a mim mesmo parecendo como f um porco horroroso”). Ele toma por certo que é fraco, inepto ou horroroso e fica imaginando porque foi afligido desta forma. A Influéncia das Cognicées sobre o Afeto e o Comportamento Ha alguns métodos para demonstrara relacao entre pensamento e sentimento ecomportamento. Muitos pacientes podem observar-se em uma situagao especifica que nao os envolva pessoalmente. Uma situacio tipica é apresentada no didlogo a seguir entre um terapeuta e um paciente de 43 anos, deprimido. TERAPEUTA: O modo como a pessoa pensa ou interpreta os eventos afeta 0 modo como ela se sente ou se comporta. Por exemplo, digamos que um_ homem estivesse em casa sozinho certa noite e ouvisse 0 ruido de algo Ape uma outra sala. Se ele pensa: “Ha um ladraona sala’, como acha que elé se sentiria? ‘ PACIENTE: Muito ansioso, apavorado. \ E como ele poderia se comportar? \ Ele poderia tentar se esconder ou, se fosse esperto, telefonaria para a policia. T: Ok, entdo em resposta a um pensamento de que um ladrao fez'o ruido, a pessoa provavelmente se sentiria ansiosa e se comportaria de modo a proteger-se. Agora, digamos que ele ouviu o mesmo rufdo e pensou: “As ‘ janelas devem ter ficado abertas e 0 vento fez com que alguma coisa ‘ caisse”. Como ele se sentiria? ; ' P: Bem, ele nao sentiria medo. Ele poderia ficar triste se pensass¢ que algo valioso foi quebrado ou poderia ficar aborrecido se um de seus filhos tivesse deixado a janela aberta. T: Eo comportamento dele seria diferente depois deste pensamento? P: Claro, ele provavelmente iria e veria qual foi o problema. Ele certamente nao telefonaria para a policia. T: Ok. O que este exemplo nos mostra é que hd geralmente varios modos de interpretar uma situagao. Dessa forma, o modo como vocé interpreta uma situacao afeta os seus sentimentos e comportamento. Este exemplo especifico foi projetado para prover ao paciente uma distancia Ipsicolégica dos seus proprios problemas: enquanto, ao mesmo tempo, prové a estrutura para examinar seus préprios pensamentos e sentimentos. E dificil prever adificuldade (ou facilidade) com que um paciente especifico captard estes conceitos.108 Aaron T. Beck, A. JOHN Rush, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY A principal estratégia do terapeuta consiste em tentar algumas demonstragoes, também em estar preparado para que o modelo evolua em decorréncia das expe éncias do paciente. Uma outra técnica para demonstrara relagao entre pensamento e afeto envolve uma técnica de “fisualizagao induzida”’. O terapeutaprimeiro pede a e nar uma cena desagradavel. Se o paciente indica uma re eS o terapeuta pode indagar sobre 0 contetido dos pensan O terapeuta entao pede ao paciente para imaginar uma cena agradavel e descrevet seus sentimentos. Tipicamente, um paciente é capaz de reconhecer que mudandoo contetido do seu pensamento ele é capaz de alterar seu estado de sentimento. Pare alguns pacientes, esta técnica simples ilustraré claramente o impacto de sua propria visualizacao e eles sero capazes de entender como modificagdes em seu pensamen- to podegylevaraumamadangs no seu humor dal éenicaéin Cognigao e Experiéncias Recentes Alguns pacientes podem ter dificuldade em identificar pensamentos ou ima gens disfuncionais ou eles podem nao perceber a conexao entre pensamentos é sentimentos. Outros pacientes podem entender prontamente a natureza das co, Ses e podem até mesmo espontaneamente oferecer cognigées negativas tipicasd suas proprias experiéncias. Em qualquer caso, é desejavel demonstrar ao pacientea presenga de cognigdes em sua esfera de percepgao. No primeiro caso, é essencial que os pacientes se tornem cientes de suas cognicées negativas e identifiquem-nas. segundo caso, vale a pena escrutinar as cognigdes com o paciente para assegural de que ele entende a importancia dos seus pensamentos. A iltima abordagem também age como uma salvaguarda ja su conc stomatic formulagées do terapeuta geralmente é mais in: eave ne am d \ faprendizagem genuina. Tais pacientes requerem 0 mesmo treinamento que " paciente que esta inseguro do papel das cognigdes em sua depressao. 6s pensamentos do paciente logo antes da primeira se: relata ter tido pensamentos sobre o terapeuta, o tratamento e as chances de receb ajuda. O terapeuta entao rotula esses pensamentos e imagens para o paciente como “pensamentos automaticos” (cognicées). Se o terapetita ac Go paciente é limitado, ele pode usar outros termos para des €ognitivos como “as coisas que vocé diz para si mesmo” ou “auto-afi Além de apurar a presenga de tais cognigGes, o terapeuta é capaz de quaisquer concepgées ou informagées incorretas referentes ao tratamento. P exemplo, uma mulher de38 anos, casada e mae de dois filhos pequenos foi solicita a relatar quaisquer pensamentos que ela experimentara na sala de espera. indicou que uma preocupagao maior era que nao iria sobreviver ao periodo de tempo que necessitaria de tratamento. Embora tivesse sido informada sobre duragio geral da terapia cognitiva (sesses semanais de 1 hora durante aproxitr damente 12 semanas), ela nao conseguiu conciliar esta informacdo com ocomentar de um outro terapeuta de que necessitaria de tratamento por um perfodo de2a3 j anos com 3 sessGes por semana. De fato, a paciente falhara em entender que terapeuta anterior estava se referindo a um sistema de terapia diferente' (tere psicanalitica) e um conjunto de objetivos diferentes (“reconstrugao completa personalidade”). Quando ela reconheceu que a terapia cognitiva focalizaria seusTerapia Cocnitiva pA DepressAo 109 problemas (e especificamente sua depressao), o pavor que experimentara na sala de espera foi reduzido para preocupacées mais relevantes, a saber, “Esta terapia tera sucesso?” e “E se eu nao melhorar?”. Deteccaéo de Pensamentos Automaticos Uma vez que o paciente entende a definicdo de uma cognicao e reconhece a presenca de pensamentos e imagens automaticos, o terapeuta formula um projeto especifico destinado a delinear suas cognicdes disfuncionais. A formulagao especifica depende do problema particular sob investigagao. Tipicamente, o paciente é instruido a “captar” tantas cognigdes quantas ele puder e registré-las por escrito. JA que uma pessoa raramente, se é que alguma vez, é “completamente vazia”, A identificagao mais acurada de cognicdes é obtida logo depois que elas) {correm. No entanto, por uma variedade de razdes, um individuo pode nao ser capaz de registrar suas cognigdes imediatamente. Portanto, um segundo método é ecionaro paciente a reservar um breve periodo de tempo especifico, porexemplo, | a cada noite, para relembrar os eventos que levaram a cognigdes, bem as préprias cognic6es, O terapeuta instrui o paciente a registrar quaisquer Pensamentos perturbadores o mais precisamente possivel, Ou seja, em vez de observar, “Eu tive o sentimento de que eu era incompetente no meu trabalho”, como ele tenderia a relatar o pensamento em uma conversa¢ao, o paciente escreveria, “Eu sou incompetente no meu trabalho”, uma reprodugao mais precisa do pensamento. Este método de treinamento de coletar cognicées fora da sessao de terapia é particularmente titil com pacientes que foram instruidos para manter-se ocupados a fim de evitar ruminagoes depressivas. Um terceiro método de reconhecer cognigées depende de identificar os even- tos ambientais especificos, associados com a depressio do paciente. Por exemplo, uma mie de 31 anos de trés filhos indicou que o “pior momento do dia” era entre 7 e 9 da manha. Durante este periodo de tempo ela usualmente preparava o café da manha para sua familia. Ela nao conseguia explicar porque este periodo era tao dificil, até comegara registrar suas cognigdes em casa. Como resultado, ela descobriu que consistentemente comparava-se com sua mae, a quem ela lembrava como irritavel e argumentativa pela manha. Quando seus filhos se comportavam mal ou faziam solicitacdes irrazoaveis, a paciente freqiientemente pensava: “Nao fique com raiva ou eles irao ressentir-se de vocé”, com o resultado de que ela tipicamente os ignorava. Com crescente freqiiéncia, no entanto, ela “explodia” com os filhos eentao pensava: “Eu sou pior do que a minha mae jamais foi. Eu nao sirvo para cuidar dos meus filhos. Eles ficariam melhor se eu estivesse morta”. Ela tornava-se ainda mais deprimida quando imaginava suas experiéncias negativas de infancia, como “mi- nha mae me estapeando se eu me queixasse sobre qualquer coisa”. (Uma vez que uma listagem das semelhangas e diferencas entre sua , do ee es vistade comportamentorazoavel para: seus) i —EE——— * | Aidentificacdo de pensamentos automaticos sers facilitada pela leitura da descricdo de suas caracteristicas em Coping with Depression (Beck & Greenberg, 1974).110__ Aaron T. Beck, A. JOHN Rush, BRIAN F. SHAW & GARY EMERY Alternativamente, o terapeuta pode escolher confrontar o paciente com um dos eventos ambientais perturbadores com 0 propésito de evocar e identificar cognicdes depressivas. Por exemplo, uma mulher de 49 anos perdera um filho por suicidio 2 anos antes do seu tratamento. A paciente incriminava-se pela morte do filho. Ela verificava que muitos objetos e eventos (por exemplo, guitarras, musica, exposic6es de arte) a relembravam do filho e disparavam uma torrente de cognicées negativas, marcadamente desanimo e culpa. Para sentir-se melhor, ela estivera tentando evitar estas lembrancas. A paciente, portanto, tinha dificuldades em identificar cognigbes depressogénicas nitidas. Conseqiientemente, o terapeuta su- geriu que a paciente visitasse uma galeria de arte local e focalizasse sobre suas cognigdes. Como resultado, ela observou pensamentos automaticos auto-acusatori- os que centralizavam sobre sua “inabilidade de escutar o filho”, sua decisao de permanecer em um casamento infeliz.e sua “incompeténcia” como mae. Foi ttil para a paciente reconhecer essas cognicées j4 que ela foi entao capaz de apurar sua validade. Quando paciente e terapeuta discutiram os aspectos especificosdasidéias negativas, a paciente concluiu que suas auto-acusagées eram infundadas} O senti- mento de culpa extremo da paciente cedeu e ela foi entao capaz de manejana tristeza associada a morte do filho. Uma tatica proveitosa envolve instruir 0 paciente a registrar cogriicdes que apresentam um tema comum. Uma estudante universitéria de 21 anos, levemente deprimida, estava em sua sexta semana de tratamento, quando suallterapeuta explicou a necessidade de cancelar a sessdo seguinte. PACIENTE: Est ok, eu sei que vocé tem que ir a uma reuniao. (pausa) Vocé sabe, eu acho que eu deveria contar a vocé, eu tive o pensamento de que vocé estava me rejeitando. Eu nao sei porque. Porque se eu penso sobre isso, 6 6bvio que vocé tem que cancelar a sesso. TERAPEUTA: Houve alguma evidéncia que apoiasse a sua idéia? P: Francamente, eu fiquei pensando se vocé nao poderia fazer um esforgo extra e me ver. E eu nem mesmo sei se vocé estar na cidade. Neste caso, a paciente foi solicitada a prestar atengao especiala tipossemelhan- tes de pensamentos que centraram no tema da rejeicao. Ela voltou na sessao seguinte einformou que, para sua surpresa, ela experimentara 27 de tais pensamentosemum periodo de uma semana. Além disso, ela se sentia mais deprimida quando acredi- tava que 0 “rejeitador” fez isso propositalmente. Como resultado, terapeuta e paciente focalizaram sua atengao em sua definicao de “rejeic&o”, bem como em sua tendéncia a esperar que os outros (“as pessoas que se importam’”) agissem da maneira que melhor Ihe conviesse o tempo todo. Entao ficou claro que ela interpre- tara ocancelamento da sessao como uma rejeigao ja que, de acordo com sua férmula, © comportamento do terapeuta indicava que ele “nao se importava” com ela. Portanto, ha varios métodos para ajudar o paciente a especificar as cogni¢ées que mantém ou agravam sua depressao. Uma vez que o paciente aprende a especificar essas cognicdes, terapeuta e paciente examinam a fonte da depressio. ‘ Examinando e Testando a Realidade dos Pensamentos e Imagens © Automaticas Oterapeuta engajao pacientena testagem de realidade de suas idéiasniao para induzir um otimismo esptitio levando-o a pensar que “as coisas sio na verdade‘Terapia COGNITIVA DA DEPRESSAO __111 ‘melhores do queso”, mas para encorajar uma descri¢aoeanélisemaisacuradasdo | ‘modo como as coisas so) Enquanto a pessoa deprimida caracteristicamente vé seu mundo sob uma ética negativa, o terapeuta nao deveria cairna armadilha de supor que todas as afirmagoes pessimistas ou niilistas do paciente so necessariamente invélidas. Ele deveria examinar uma amostra dos pensamentos do paciente em colaboragao com este. A base ou evidéncia para cada pensamento deveria ser sujeitada ao escrutinio da testagem de realidade com a aplicagao do tipo de padrdes razodveis, usados por pessoas nao deprimidas ao fazer julgamentos. Por exemplo, uma estudante jovem deprimida expressou a crenca de que nao entraria em uma das universidades para as quais se candidatara. Quando o terapeu- ta explorou as razdes que levaram a sua conclusao, descobriu que havia pouca base para a mesma. O questionamento ocorreu da seguinte forma: ! TERAPEUTA: Porque vocé pensa que nao ser capaz de entrar na urtiversida- de da sua escolha? PACIENTE: Porque as minhas notas nao sio muito boas. Bem, quais sao as suas notas médias? Bem, muito boas até o ultimo semestre no segundo grau. : Qual foi a sua nota média geral? : Ase Bs. Quanto de cada? : Bem, eu acho que quase todas as minhasnotas foram As, mas eu tive notas. terriveis no meu tiltimo semestre. T: Quais foram as suas notas entao? P: Eu tirei dois As e dois Bs. T: Jéquea suamédia de notas me parece ser quase tudo A, porque vocé acha que nao seré capaz de entrar na universidade? P: Porque a competigao ¢ tao acirrada. T: Vocé se informou sobre quais sio as notas médias para admissao na universidade? P: Bem, alguém me disse que uma média B+ seria suficiente. T: A sua média nao 6 melhor do que isso? P: Eu acho que sim. Neste caso, a paciente nao estava tentando deliberadamente contrariar o terapeuta, mas, de fato chegara A conclusao negativa (err6nea) referente as suas chances de ser admitida. Sua l6gica pode ser vista como um exemplo do pensamento “tudo-ou-nada’ no sentido de que qualquer nota menor do que um A era vista como um fracasso. A paciente tirou esta conclusao errénea de outra conclusao inacurada referente a sua posicao em relacao aos outros estudantes. Ela verificou que, embora supusesse ser uma estudante média, estava mais proxima do topo em sua classe. Somente depois do terapeuta ter sido capaz de extrair os fatos, a paciente foi capaz de ver como distorcera a realidade. Neste caso, o terapeuta poderia ter usado duas abordagens diferentes que poderiam ter exercido alguma influéncia positiva sobre a paciente, mas provavel- mente nao teria realmente ensinado-aa examinare validar suas idéias. Por exemplo, ele poderia té-la tranqiiilizado que com base em sua evidente inteligéncia, ela certamente seria capaz de entrar na universidade. Em segundo lugar, ele poderia ter usado uma abordagem defendida pelos terapeutas Racional-Emotivos (Ellis, 1962) e desafiado sua crenga de que a entrada na faculdade era um indice do seu valor como pessoa. Usando uma técnica racional-emotiva diferente, o terapeuta poderia112 _AaronT. Beck, A. JOHN RusH, BRIAN F. SHAw & Gary EMERY ter explorado com ela qual seria a catstrofe se ela nao pudese entrar na universida- de. i No entanto, se o terapeuta escolhesse estas abordagens neste estagio da terapia, ele estaria em esséncia perdendo um ponto essencial porque: (1) nao teria estabelecido uma base de dados sélida contra a qual as conclusées da paciente poderiam ser testadas, e (2) nao teria suprido a paciente uma oportunidade para aplicar evidéncias a fim de testar suas conclusdes. Conseqiientemente, embora ela pudesse temporariamente sentir-se melhor em decorréncia de uma abordagem emotivo-racional, seu conjunto cognitivo negativo poderia continuar a operar. Deste modo, ela poderia interpretar erroneamente outras situagdes ou até mesmo retornar as conclusées erréneas iniciais referentes 4 admissao na universidade. Uma vez que ela aprende a testar suas cognicées contra as evidéncias disponiveis embasadas na realidade, ela tem uma chance de avaliar suas pressuposic6es.(O% n ide ante e tente _* (quando é demonstrado que as crencas sao erréneas). Eclaro, todos nés sabemos que nem todos os estudantes que se inscrevem para _ a universidade tém uma média de notas alta e um estudante deprimido que prevé rejeigao pode, de fato, estar certo. Neste caso, uma vez que o terapeuta tenha determinado a precisao da recordagao da pessoa de seu registro escolar e a plausi- bilidade de suas predigées, ele pode entao prosseguir explorando o significado de ser rejeitado na faculdade eo aglomerado de atitudes ao redor deste significado. Por exemplo, suponha que o terapeuta foi capaz de determinar que uma carreira universitéria era, de fato, incerta ou até mesmo improvavel, ele entéo apuraria as atitudes do paciente referentes a admissao na universidade. Por exemplo, o estudan- te poderia dizer “Se eu nao entrar na universidade, isso realmente significa que eu sou burro,” ou “... Eu jamais poderei ser feliz,” ou “Minha familia e amigos ficarao terrivelmente decepcionados”. Estas atitudes por si sé podem ser adicionalmente exploradas em termos de elas serem realisticas. Se é verdade que familiares eat ficaréio decepcionados, o terapeuta e o paciente podem ento”explorar porque 0 seja, seu proprio pensame eis. A esséncia da testagem de realidade é capacitar a pessoa a corrigir distorgdes. Uma anilise de sentido e atitudes expée a irrazoabilidade ea nat autoderrotista das atitudes. No entanto, nés verificamos que, na medida q individuo continua a distorcer a realidade, as tentativas do terapeuta de levar sistema de atribuicao de significados eas atitudes da pessoa a uma perspectivan razoavel sao ineficazes. Emrespostaa esta declarago, Ellis (comunicagao pessoal, 1978) escreve: “A TRE (Terapia Racional-Emotive exclui obter o que vocé chama de uma “base de dados sdlida” contra a qual as conclusdes do paciente poder ser testadas. Embora nao seja obrigat6rio que os terapeutas TRE facam isso como vocé parece fazer, eles facilmente optar por fazer isso. Em muitos casos, eu procederia quase exatamente como os seus terap didlogo apresentado nesta seco do manual; em outros casos, eu poderia proceder discutindo o valor dap. ousuacatastrofizagio—e ao fazer isso derivar informagbes paraa “base de dados s6lida”. Emalgunsoutrose eu poderia ajudé-los a aceitar-se plenamente ou parar de catastrofizar sem a informacao da base de apresentada no seu exemplo — mas com vérios outros tipos de informagSes. A TRE nao tem um modo de questionar e discutir”.114 AaronT. Beck, A. JOHN Rush, BRIAN F. SHAw & Gary EMERY privacao).,0 terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer as diferentes interpreta- Ges e significados que podem ser atribuidos a uma experiéncia Ele deveria apontar as tendéncias negativas sistematicas do paciente em sua escolha das interpretacées e indicar como ele, indiscriminadamente, faz inferéncias negati- vas mesmo face a evidéncias contraditérias. E claro, o terapeuta nao deveria esperar que o paciente mude suas opinides simplesmente porque ele torna-se ciente de sua selegdo tendenciosa de interpretagdes. Em lugar disso,/a pré x {tagio requer um exame cuidadoso, demodo queo paciente possa mel habilidade observacional como sua habilidade de formar inferéncias r (logicas. O terapeuta pode usar uma variedade de técnicas cognitivas para avaliar e validar conclusées especificas. £ essencial alterar as respostas negativas estereotipa- das do paciente jé que (1) elas resultam em experiéncia de afeto negativo intensoe (2) elas desviam o paciente de focalizar sobre seus problemas reais embasados na realidade. Duas técnicas projetadas para aumentar a objetividade do paciente envolvem “reatribuicdo” e “conceituacao alternativa”. Uma das’ ‘destas técnicas é que o paciente aprende a “distanciar-se” dos seus A seja, ele comega a ver seus pensamentos como eventos psicoldgicos, t TECNICAS DE REATRIBUIGAO depressao envolve dos sao particularmente $$ a auto-incriminagao resultante das conseqii is negativas de eventos fora do seu controle, bem como relativas as suas agdese mo falta déhabilidade ou esforco. O terapeuta e o paciente revisam os eventos relevantes, que O ponto nao é absolver o paciente de toda a responsabilidade, mas definir a infinidade de fatores suplementares que contribuem para uma experiéncia adversa. Obtendo objetividade, o paciente nao apenas tira o peso da auto-incriminagao, mas ele pode entéo buscar modos de resgatar situagées ruins e também de prevenir uma recorréncia. Ocasoa seguir ilustra a utilidade da atribuigao apropriada de fespopsabilida de para resolver problemas reais. O paciente era um gerente de banco de 51 anos, moderadamente deprimido, que se queixara principalmente de “inefetividade no meu trabalho”. Por “inefetivi dade” o paciente referia uma dificuldade que ele experimentava em tomar decis6es denegécios. O paciente chegou para a sua quarta sesso em um estado de depressio. profunda. PACIENTE: Eu nao posso dizer a vocé a confusao que eu aprontei. Eu cometi um outro grande erro de julgamento que deverd me custar 0 emprego, TERAPEUTA: Conte-me qual foi este erro de julgamento. P: Eu aprovei um empréstimo que falhou completamente. Eu tomei deciséo muito ruim. T: Vocé consegue lembrar os detalhes desta decisao? P: Sim, eu lembro que pareceu bom no papel, boa garantia, boa taxa crédito, mas eu deveria ter sabido que haveria um problema.Terapia Cocnitiva DA Depressio 115 ! T: Vocé tinha todas as informagées pertinentes no momento da stia decisao? T: Nao no momento, mas eu com certeza descobri 6 semanas depois. Eu sou pago para tomar decisées lucrativas, nao para dar de graca o dinheiro do banco. T: Eu entendo a sua posigio, mas eu gostaria de revisar as informacdes que vocé dispunha no momento que a sua decisdo foi necessdria, no 6 semanas depois da decisdo ter sido tomada. Quando 0 terapeuta e o paciente revisaram as informacées pertinentes dispo- niveis no momento de sua decisdo, o paciente concluiu razoavelmente que sua decisao inicial fora baseada em principios bancérios id6neos. Ele até mesmo recor- dou checar intensivamente o hist6rico financeiro do cliente. O paciente foi ajudado pelo método de reatribuigdo, ou seja, identificar a causa da dificuldade como residindo fora dele. Nao obstante, ele ficou com um problema importante com a conta. Em decorréncia de suas autocriticas, ele evitara contatar o escritorio central para iniciar os procedimentos legais apropriados contra o cliente. Ele ficoucom “um problema de minha prépria autoria”, mas foi encorajado de que haveria ainda tempo para “corrigir o dano”. Oipacienteeoterapeutt m plano passo 0 tado pi re paciente 10 fi ou que podia aceitar a» A reatribuicao é particularmente titil com pacientes propensos a auto-incrimi- nao excessiva e/ou com pacientes que assumem responsabilidade por qualquer ocorréncia adversa. mmbater as cogni¢des do paciente auto-incriminador los eventos que resultam em autocritica (como no caso acima); ou (b) démonstando!6s|critériosidiferentes|para atribuir responsabilidade aplicados pelo paciente ao seu proprio comportamento, em com- a nto de outros (duplo-padrao); one ea im Oe por quaisquer conseqiiéncias negati- vas. O termo “des-responsabilizar” também foi aplicado a esta técnica. A Busca de Solugées Alternativas ' O sistema fechado de légica e raciocinio do paciente deprimido abre-se A medida que ele se distancia de suas cognicdes e identifica os padroese temas rigidos do seu pensamento. Problemas ante "problemas do paciente. Esta abordagem forma a pedra angular da resolucao efe de problemas. Através de uma definigao cuidadosa das suas dificuldades, o paciente pode espontaneamente chegar a solugdes para problemas que ele considerava insoltiveis. ¢ Ademais, a abase_ seidenivadariesm6 Aaron T. Beck, A. JOHN Rus, BRIAN F. SHaw & Gary EMERY selesdo sistematicamente tendenciosa de dados negativos. O exemplo de cato, a seguir, ilustra a tendéncia dos pacientes deprimidos a ver problemas como insolti- veis com base em seu conjunto cognitivo negativo. Opaciente era uma mulher de 28 anosmoderadamente deprimida cujomarido abandonara a ela e seuss trés filhos h4 um més. Ela continuamente mencionava sua idéia de que nao poderia sobreviver sem 0 marido. Ela “provou” seu ponto descrevendo as dificuldades que experimentara no passado com “independéncia”. A paciente fora fobica em relacao a ficar sozinha quando adolescente. Ela “sempre teve problemas para lidar com as coisas” quando seu marido partia em viagens de negécios. Ela nao recebera qualquer treinamento em questdes financeiras e estava convencida de que seus filhos sofreriam as conseqiiéncias. Ela descreveu suas tentativas de enfrentar a perda do marido como “um pesadelo”. la alegou: “Eununca fui boa em matemitica”, “Eu sempre deixeia disciplina para o Jack”, Eu sempre tive medo de ficar sozinha, caso alguma coisa saisse errado”. ‘ O terapeuta soube que ela concluira o segundo grau e que ela de fato ressentia, em certo grau, a dominagio do marido que insistia em “tomar conta de tudo”. As solugdes alternativas geradas pela paciente revelaram uma habilidade de resolucaio de problemas bem desenvolvida. Por exemplo, na drea de financas, ela estava ciente dealguns programas de auxilio, sabia onome do seu gerente de banco e considerara candidatar-sea uma posicaio como secretaria (seu diploma de segundo grau foraem economia e comércio). O terapeuta, apés sublinhar uma série de alternativas, retornou A crenca original da paciente de que ela “nao poderia sobreviver sem 0 marido”. Neste momento, a paciente experimentara uma considerdvel melhora de humor econcordara em buscar uma das soluc6es possiveis (assisténcia financeirade curto prazo) para seu problema financeiro. Ela foi capaz de assegurar um emprés- timo, ¢ esta tentativa bem-sucedida desconfirmou sua nocao original de incompe- téncia. Como resultado, ela se mostrou disposta a buscar ativamente solugdes para suas outras dreas-problema. stibito reconhecimento de que sua situagao de vida pode nao ser “sem esperancas” explica tal mudanga. O objetivo do terapeuta, no entanto, nao pode ser atingido simplesmente pela consideracao de abordagens alternativas a resolugdo de problemas. O terapeuta também revisa a conclusio do paciente (“Fu nunca fui boa em nada”) de um ponto de vista objetivo. Embora seja altamente improvavel que tal conclusao seja valida, ainda assim, o,paci “Eu tenho algum conhecimento, mas eu também preciso de algum aconselhamento'concreto na area de finangas, criagao de filhos e enfrentamento de solidao”). A busca de meios alternativos para lidar com problemas constitui uma técnica importante no trata- mento de pacientes suicidas (ver capitulo 10). Buscar explicagSes alternativas prové uma outra abordagem para “problemas insoltiveis”. O paciente deprimido mostra uma tendéncia negativa sistematica em suas interpretagdes de eventos. Pensando sobre interpretacdes alternativas, ele éTerapia COGNITIVA DA DEPRESSAO__117 capacitadoa reconhecer eneutralizar sua tendéncia e substitui-la por uma conclusao mais acurada. O resultado desta mudanga de pensamento 6 uma mudanca positiva em seu afeto e comportamento. O exemplo a seguir ilustra 0 efeito de corrigir um conjunto cognitivo negativo. ‘Uma estudante universitaria de 22 anos deprimida estava convencida de que seu professor de inglés pensava que ela era uma aluna a ser reprovada. Para provar seu ponto ela apresentou uma c6pia de um ensaio recente, no qual recebera uma nota C, junto com duas paginas de comentarios criticos. A estudante estava transtornada com os resultados. Ela escrevera 0 ensaio durante um periodo de grande aflicao precipitada pela crenga de que “ela nao conseguiria ir bem nos estudos”. Ela agora tinha “a prova de que nao era capaz” e estava preparada para desistir. ‘eferentes as conclusdes da pacien- ensaio, ficou surpresa de que o tivesse até mesmo concluid Antes de buscar este curso de ado, no entanto, o terapeuta reconheceu que as notas ecomentirios foram construfdos acuradamente e sua primeira prioridade foi ajudar a paciente a investigar sua idéia de que ela era uma reprovada. O terapeuta indagou sobre explicacées alternativas para a nota e a critica do professor e esas alternativas foram discutidas coma paciente e classificadas por ela. A classificagao simplesmente consistira na proporcao de 100% do que representaria o grau de “credibilidade” de cada explicagao. A listagem em ordem crescente de “credibilidade” foi a seguinte: 1. “Eu sou uma reprovada que nao tem habilidade alguma em inglés.” 90% 2. “O professor tem preconceito pessoal contra estudantes universitarias do sexo feminino.” 5% 3. “A nota nao foi muito diferente das dos outros alunos.” 3% 4. “O professor teceu os comentérios para ajudar com ensaios futuros e portanto pensa que eu tenho alguma habilidade.” 2% Felizmente, |. No telefone ela verificou que: (1) a nota média da classe foi C e (2) 0 professor achou que embora 0 estilo do ensaio tivesse “deixado a desejar” o contetido era “promissor”. Ele sugeriu que eles tivessem uma discussao adicional para explicar suas criticas. Como resultado desta nova informagag, a paciente tornou-se mais animada e alegre. Em vez de ver-se como uma: ela prontamente concordou que precisava de instrugao concre- ta sobre seu estilo de escrever. Ela decidiu contratar aulas particulares e terminar © semestre, ao invés de desistir do curso. Este exemplo demonstra os efeitos afetivos e comportamentais das interpreta- Ges negativas do paciente. Além disso, no entanto, ela estava preparada para agir sobre sua conclusao negativa. Abandonar ocurso teria sido um grande erroa luz das evidéncias. De fato, issoa teria convencido da validade de seu julgamento negativo de sua habilidade. Quando investigou as outras interpretacdes possiveis, ela foi capaz de tomar uma decisio mais razoavel.118 Aaron T. Beck, A. JOHN RusH, BRIAN F. Saw & Gary EMERY Foi titil para a paciente e para o terapeuta listar e classificar as crencas da paciente, poiseles foram capazes de desenvolver hipdteses empiricamente testaveis. Apaciente reclassificou suas interpretacdes no final da sessao e foi capaz de ver como ela superestimou a hipétese de ser reprovada sem habilidades, devido a quantidade limitada de evidéncias disponiveis. 6 interessante Observar que/uma vez/que a paciente obteve alguma perspectiva sobre os comentarios do professor, ela focalizou sua atencao para lon; idéi MY fracasso\(que nado mais pareceu plausivel), para um relato razoavel das deficiéncias em sua escrita criativa. Ao contrrio do terapeuta que pratica “o poder do pensamento positivo”’ , terapeuta cognitivo nao tentou negar ou ignorar estes déficits realisticos. Evidentemente, nem sempre é possivel fazer o paciente coletar dados relevan- tes no consult6rio como no presente caso. Quando vidvel, no entanto, o esforgo é valido, j4 que o progresso em outras Areas sera impedido se o paciente estiver sobrecarregado com idéias de rejeigado. $8168 dados nao"podemser coletados no consult6rio, deveria ser designado ao paciente um “experimento emergencial”, ou seja, obter as informagées (por exemplo, contatar 0 professor) e recontatar o ‘terapeuta assim que possivel. Deste modo, hé menos oportunidade para o pensa- mento e conclusdes negativas se espalharem para outros aspectos da vida do paciente. Incidentalmente, nés verificamos que geralmente quanto maior a discre- pancia entre a conclusao errénea original e os dados relevantes coletados pelo paciente, mais esta conclusao fica enfraquecida.'As vezes, pode'ser Utiliengajara ajuda de um “outro significativo” ou de um terapeuta auxiliar para ajudar o paciente a obter dados adequados fora da sesso terapéutica. _ REGISTRANDO PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS Registrar cognigdes e reag6es em colunas paralelas é um modo de comecar a examinar, avaliar e modificar as cogni¢des. O paciente é instruido a/escrever suas cognicdes em uma coluna e entao escrever uma “resposta razodvel” As cognigdes na (Coluna ao lado. A tarefa escrita pode incluir também colunas adicionais para descrever oafeto eo comportamento do paciente ea descricao especifica da situacio ou evento que precedeu a cogni¢ao. Portanto, dépéndendo do numero de colunas uusadas, a técnica pode ser referida como técnica da coluna dupla, coluna tripla ou. (colunayquédruplay Um formulério de registro est4 disponivel para auxiliar 0 paciente a reconhecer seus pensamentos e imagens disfuncionais. As colunas do formuldrio recebem os cabecalhos: Data, Situago, Emogao(des), Pensamentos Au- tomaticos, Resposta Racional e Resultado. O terapeuta deveria explicar em detalhes 0 uso do formulario depois oar paciente entende a nogao de pensamentos automaticos (ou cognicées). £ util forneceralguns exemplosde cogni¢es disfuncionais e respostas razoaveis na sesso. “Werterapiay)O terapeuta tambémyensina’o\paciente a classificar 0 grau de suas experiéncias emocionais e 0 grau no qual ele acredita em seu pensamento automé- tico. A racionalidade para esta abordagem ¢ énsinaraopaciente discriminacoes mais precisas de suas emogdes e assegurar que o paciente escreva pensamentos mesmo que estes parecam “estranhos” (oti seja, tem um baixo grau de crenca) para ele. As classificag6es, é claro, também provéem um método para quantificar mudancas nas respostas emocionais do paciente e seu pensamento. O Registro Diario de Pensa- mentos Disfuncionais é um auxiliarsitil na-terapia cognitiva. Ap6s o'tratamento Hoarty Racleniea aaa seus registros como um lembrete dos tipos de situagoes erros de pensamento que mantiveram ou acentuaram sua depressdo. —‘Terapia CoGNitiva DA DepRESSAO _119 Os exemplos a seguir ilustram uma adaptacao da técnica — ae so de uma "terceira pessoa objetiva” como o respondente das) || 3 ' f Uma bibliotecaria de registros médicos apresentava uma histéria de 6 anos de ' depressio. ee Outras Evento Sentimentos . Cognigées interpretagdes possiveis Aenfermeira chefe Tristeza, Raiva Ela nao gosta Aenfermeira chefe da unidade de leve, Solidado, de mim. esta geralmente tratamento infeliz. Odiar fichas coronariano foi rude médicas nao é 0 e disse: "Eu odeio mesmo que odiar fichas médicas”, amim; elana quando eu fui coletar verdade odeia fichas para o comité burocracia. de revisdo de fichas. Ela esta sob muita pressdo por razdes desconhecidas. Ela é tola emodiar fichas; elas s4o sua unica defesa em um processo judicial. —_—_—_—_— Uma enfermeira de 24 anos que recentemente recebeu alta do hospital por depressio severa apresentou o seguinte registro. ss _ Outras Evento Sentimentos Cognigoes interpretagoes possiveis Em uma festa Jim Ansiosa. Jim pensa que eu Ele realmente se me pergunto sou um caso preocupa comigo. “Como vocé esta perdido. Eudevo Ele percebeu que se sentindo?", logo realmente parecer eu parego melhor depois que eu malparaeleficar do que antes de ir recebi alta do preocupado. para o hospital e hospital. deseja saber se eu também me sinto melhor. --_—————__————— DescrigGes adicionais referentes ao uso do Registro Diario de Pensamentos Disfuncionais estao contidas no capitulo 13.120 AaronT. Beck, A. JoHN Rush, BRIAN F. SHAW & Gary EMERY USO DO CONTADOR DE PULSO Nés verificamos que Um Contador de Respostas especialmente projetado, adaptado de um conta- dor de golfe (semelhante a um relégio de pulso) pode ser usado para este propésito. Apés 0 paciente ter sido instruido pelo terapeuta a reconhecer os pensamentos automaticos e ter lido Coping with Depression, ele é solicitado a escrever seus ensamentos automaticos. Conforme descrito em ees Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976) e ocorrem co! Jue por reflexo, sem raciocinio anterior; las: como validas mesmo que parecam bizarras 4 O paciente pode ter tido grande dificuldade em “desligé-las”. No transcorrer do tempo, o terapeuta descobrira que cada paciente tem seu proprio tipo idiossincrésico de pensamentos automiticos. Para alguns pacientes, os pensamentos podem assumir a forma de interpretar cada interagéo como uma rejeigao; outros podem pensar continuamente em fracasso; outros podem caracteris- ticamente fazer previsdes negativas, 4 medida que passam de uma atividade ou interacao para outra. Alguns pacientes podem perseverar 0 dia todo pensando 0 quanto sao sem valor ou defeituosos, ou doentes. Ouso do contador é titil para demonstrar ao paciente como seus pensamentos produzem, mantém ou intensificam seus sentimentos desagradaveis e outros sinto- mas de depressao. No entanto, em. uso do contador e do registro de ensamentos automaticos