Avaria M. A. : Desarrollo psicomotor. Rev. Chil. Ped. 1999;70:162-167
El concepto de infancia aparece recin modelo anterior hay que aadir la
en el siglo XVI, en que se editan los interaccin del ambiente para predecir el primeros textos de pediatra sealando resultado. As nios con problemas las diferencias entre el nio y el adulto. orgnicos constitucionales que crecen en No es hasta el siglo XVIII en que el nio ambientes deprivados tendrn mal es sujeto de inters o estudio. Los pronstico, y aquellos que creen en primeros intentos de observacin y ambientes estimulante " nutritivos" registro de la secuencia del desarrollo del tendrn un resultado favorable. nio se atribuyen al educador suizo 3. Modelo Transaccional: Subraya la Johann Heinrich Pestalozzi (1774), quien importancia de la plasticidad del nio en realz la importancia de la niez como desarrollo y de su medio ambiente. El una etapa diferente, separada de la nio y su ambiente estn continuamente adultez y public una biografa del interactuando y provocando cambios el desarrollo de un nio, su propio hijo. uno en el otro. Por esto la prediccin a largo plazo es mas difcil que en los La extraordinaria mezcla de estabilidad y modelos anteriores. al mismo tiempo variedad que caracteriza Desde antiguo ha existido controversia el desarrollo del ser humano, entendido entre considerar el desarrollo y como el curso de los cambios en el comportamiento como una tiempo en la percepcin, aprendizaje, caracterstica de la especie pensamiento, lenguaje y personalidad, (biolgicamente determinado) o como ha sido desde entonces un tema de una caracterstica individual de cada nio constante inters y estudio para mdicos, , resultado de la influencia del ambiente. educadores, psiclogos etc., y ha dado Actualmente, la experiencia de los origen a una variedad de teoras que profesionales que trabajan con nios tratan de explicar este proceso, dentro de demuestra que hay algo de verdad en los cuales los tres mas importantes son: cada una de estas teoras.
1. Modelo causal : Sostenido El lograr un diagnstico precoz de los
fundamentalmente por Gesell y trastornos del desarrollo, permite Amartruda (1941) proponen que los detectar causas tratables (ej.: factores genticos y constitucionales hipotiroidismo) , efectuar una terapia ejercen tan primordial influencia sobre el rehabilitadora (ej.: sordera) o instaurar un desarrollo, que la comprensin de estos tratamiento a una edad en que mejore el factores hace posible predecir el futuro pronstico. Aunque existe conciencia a de un nio. Es decir el desarrollo del nio nivel de los profesionales de la salud, depender prcticamente en forma acerca de la importancia de identificar a exclusiva de los factores biolgicos los nios con problemas de su desarrollo implicados. en forma precoz, en el lactante o 2. Modelo Interaccional. Propone que a preescolar, en todo el mundo existe los factores biolgicos implicados en el tardanza en el diagnstico. El 1 diagnstico de las alteraciones del a la presencia de convulsiones, y las desarrollo requiere un alto grado de neuroimagenes, tomografa axial sospecha y el uso de instrumentos computada o resonancia nuclear normados. En relacin a estos ltimos, se magntica de encfalo, si existen ha usado ampliamente la escala de alteraciones graves, asimetras al desarrollo de Denver, (1) de fcil examen neurolgico, crecimiento anormal aplicacin, y en Chile , a nivel de de la cabeza, ceguera, sordera o la sistemas de salud la escala de desarrollo sospecha de disgenesias corticales u de Soledad Rodrguez (2). Es de utilidad otras malformaciones del sistema tener un concepto definido acerca de las nervioso central. edades mximas en las que el no haber adquirido un hito en particular es signo de NEUROMADURACION riesgo de retraso. (Tabla 1) (3) Existen factores en la historia y en el examen Para comprender la gnesis e fsico que se enumeran en la Tabla 2 y 3 implicancias del retardo del desarrollo es que deben alertar al examinador a ser necesario tener presente algunos hechos mas acucioso en la evaluacin, ya que se relevantes del crecimiento y desarrollo del ha demostrado que se asocian con sistema nervioso. mayor frecuencia a alteraciones del El desarrollo del cerebro comienza muy desarrollo psicomotor. precozmente, alrededor de la 3-4 semana de edad gestacional y contina aunque a En la evaluacin inicial es fundamental un ritmo decreciente hasta la diferenciar si se trata de una lentitud en la adolescencia. Entre el 2 y 4 mes de adquisicin de habilidades, de una vida intrauterina se produce la desviacin anormal, (ej. Autismo) o de proliferacin celular, en la matriz una prdida o no adquisicin de hitos del germinativa periventricular del los desarrollo debido a una enfermedad ventrculos laterales y 3er ventrculo para progresiva del sistema nervioso. (ej. las clulas cerebrales y en el labio Enfermedades heredo - degenerativas, rmbico (4 ventrculo) para las del encefalopatas crnicas como el SIDA, cerebelo. Todas las neuronas se etc.) ya que el enfoque diagnstico y generan en estas regiones, a excepcin teraputico es muy diferente. de las neuronas que originan la capa granulosa externa cerebelosa, que entran La evaluacin de laboratorio depender en mitosis durante su migracin y las del de los hallazgos en la historia y examen sistema olfatorio que mantienen la fsico. La presencia de dismorfias posibilidad de regeneracin por la requiere un anlisis de cariograma. Si no persistencia de stem-cells hay una etiologa clara, es necesario al indiferenciadas en el epitelio olfatorio. (4) menos descartar aminoacidopatas y Entre el 3 y 5 mes, ocurre la acidurias orgnicas, hipotiroidismo, y la migracin de estas clulas a ubicarse a presencia de txicos ambientales como el distancia de su sitio de origen, guiadas plomo. La presencia de debilidad por procesos gliales en base a seales muscular obliga al estudio de una posible qumicas. Se han descrito algunos de los enfermedad neuromuscular. El eventos moleculares subyacentes al electroencefalograma est indicado frente patrn temporo-espacial de desarrollo del 2 sistema nervioso. Estos procesos lbulos temporal y parietal lo hace a los estn mediados por genes reguladores 32 aos. (8) que determinan la actividad de otros en una secuencia definida y por lapsos Esto significa que el nio nace con un precisos y en regiones especficamente cerebro en pleno crecimiento y desarrollo. determinadas. (Homebox genes) (5) El cerebro del recin nacido pesa 350 grs. y se ha duplicado al final del primer Posteriormente toman prioridad la ao de vida. Durante los siguientes 12 organizacin y arborizacin dendrtica, meses hay un incremento significativo axonognesis y sinaptognesis, en la pero menor. cual las neuronas van estableciendo Esta etapa de crecimiento y maduracin circuitos neurales de complejidad acelerada del SNC se considera un creciente. Este proceso, adems de Perodo Vulnerable a una serie de regulado genticamente, es sensible a la noxas, que al actuar van a producir experiencia, y es la base de la plasticidad patrones de dao especiales, diferentes a del sistema nervioso, (neuroplasticidad) lo que se puede encontrar en un cerebro referida a los procesos de desarrollo maduro sometido a las mismas. El normal, aprendizaje y recuperacin de resultado puede ser, como en el adulto, la lesiones.(6) prdida de funciones adquiridas, pero con El nmero de clulas generadas en el mucho mayor frecuencia la no encfalo fetal es entre un 30 y un 70% adquisicin , retraso, o desviacin en la superior al numero del adulto. Las clulas adquisicin de habilidades. sobrantes sobreviven por un perodo de das a semanas, tras lo cual en forma El desarrollo secuencial y ordenado del espontanea se inicia una cascada de sistema nervioso da origen a otro cambios degenerativos y mueren en un concepto fundamental que es el de proceso fisiolgico de muerte celular "Perodos Crticos". Existen determinados programada o apoptosis. (7) perodos en la maduracin del sistema nervioso en que se establecen las La mielinizacin, bsicamente el condiciones para lograr una determinada recubrimiento de las conexiones entre las funcin. Si las estructuras relacionadas a neuronas con una membrana una funcin se mantienen deprivadas de especializada que permite una adecuada las influencias ambientales necesarias transmisin de los impulsos nerviosos, es para su desarrollo, esta funcin no se fundamentalmente un hecho post natal, lograr en la forma adecuada, incluso si que ocurre en ciclos, con una secuencia estas influencias logran ejercer su accin ordenada predeterminada, en direccin en un perodo posterior. Si un nio no caudo - rostral. Al finalizar el 2 trimestre recibe estmulos auditivos (sordera) de la gestacin se han mielinizado las durante cierta etapa de su desarrollo, no races y mdula espinales y se ha lograr una adecuada adquisicin del iniciado en troncoencfalo. (3) El haz lenguaje, an si esto se revierte y es corticoespinal termina su mielinizacin a adecuadamente estimulado los 2 aos. El cuerpo calloso lo hace en la posteriormente. El aprendizaje de un adolescencia y la va de asociacin entre idioma extranjero como segunda lengua la corteza prefrontal ipsilateral y los materna es posible solo hasta antes de la 3 pubertad. Despus las caractersticas de sentarse en forma independiente desarrollo del cerebro permiten su cuando aparezcan las reacciones de aprendizaje , pero al menos con acento apoyo lateral, cerca de los 8 meses. extranjero. Alrededor de esta edad aparece tambin el paracadas horizontal, que consiste en NEURODESARROLLO la extensin de los brazos con manos abiertas al ser acelerado horizontalmente Para relacionarse con el mundo social y contra la gravedad. Junto con la el inanimado, el nio debe coordinar los aparicin de este reflejo el nio(a) lograr tres sistemas responsables de la incorporarse con apoyo, y dar algunos regulacin del estado de conciencia, la pasos que sern resultado de la recepcin y procesamiento de estmulos maduracin del programa motor en el sensoriales y el control voluntario de los cerebro. Aparece, aunque no en todos los movimientos finos y gruesos. El nios el gateo, que predice la marcha en desarrollo normal de estos sistemas ausencia de trastornos motores como requiere un sistema nervioso central espasticidad. Solo cuando el desarrollo intacto y un ambiente que responda a sus del equilibrio sea suficiente lograr acciones. caminar solo, lo que el 90% de los lactantes ya ha logrado a los 14 meses. EL PRIMER AO DE VIDA : El desarrollo de la motricidad gruesa Durante el primer ao se asiste a una no requiere mayor estimulacin del rpida adquisicin de habilidades ambiente, por lo que su retraso se debe motores especialmente en lo que se habitualmente a causas biolgicas. Aun refiere al control del cuerpo en el espacio, as existe variacin individual, por lo tanto en una direccin cfalo-caudal. Hay una no es prudente focalizar la vigilancia en perdida o inhibicin progresiva de los un cronograma rgido para un logro en reflejos primitivos o arcaicos, que va particular, sino mas bien considerar todo permitiendo funciones mas complejas. Se el proceso. Un desarrollo motor grueso logra un equilibrio entre el tono flexor y dentro de lo normal, no es garanta de extensor y aparecen las respuestas inteligencia normal a futuro. Un aspecto protectoras. importante es evaluar no solo la cantidad de habilidades adquiridas sino tambin la El recin nacido de termino logra un calidad de ellas. Por ejemplo en el cierto control ceflico que mejora en los desarrollo de la marcha es importante meses consecutivos. Al mes el nio ya es evaluar el grado de coordinacin, la capaz de afirmar su cabeza, la que no madurez y seguridad con que ejecuta los debe colgar al ser levantado de los movimientos. Es importante evaluar el hombros. A los tres meses en posicin grado de inters en explorar el ambiente prona levanta la cabeza y tronco afirmado y en la interaccin social, y el cmo en sus antebrazos, a los 5 meses se organiza su actividad, lo que en gran afirma solo en las manos. medida depender de caractersticas temperamentales. Luego se produce el control de tronco que le permite sentarse, pero solo lograr 4 Mucho mas predictivo es el uso que hace asistimos a un desarrollo explosivo del el nio de sus manos, en relacin a la lenguaje. exploracin del ambiente. La desaparicin de los reflejos primitivos y la El desarrollo del lenguaje se considera un maduracin de la funcin visual le muy sensible indicador del estado de permite al lactante el uso de sus manos y desarrollo y es un factor predictor de alrededor de los tres meses, cuando lo trastornos posteriores. El lenguaje cercano puede ser enfocado, logra recibir comprende no solo el habla, sino informacin simultnea de la vista y el tambin el escuchar, comprender, y la tacto, la base de las futuras habilidades comunicacin por medios no verbales. visomotoras. Desde los 3 a los 6 meses Aunque retraso del lenguaje no es progresivamente logra la prehensin sinnimo de retraso mental, ste es la voluntaria y visualmente guiada, primero causa mas frecuente de retraso del en el plano lateral y luego en la lnea lenguaje, y todos los nios con RM media. La dominancia (dexteridad o presentan algn grado de retraso del zurdera) no se desarrolla hasta despus lenguaje. del primer ao y est claramente definida solo despus de los 2 aos. Un lactante Un trastorno de la comunicacin puede que muestra una clara predileccin por definirse como un atraso significativo en una de sus manos y cruza la lnea media el habla o el lenguaje debido a un para tomar un objeto, debe hacer pensar trastorno selectivo de funciones en una lesin motora como una cerebrales en ausencia de retardo hemiparesia. mental, perdida de audicin perifrica, La manipulacin de objetos refleja la trastorno motor, o anormalidades progresiva comprensin del mundo que lo anatmicas del aparato de la fonacin. rodea. A los 9 meses el nio examina los objetos en forma sistemtica, para Un adecuado desarrollo del lenguaje es explorarlo en todos los planos y usando esencial para que el nio desarrolle una sus 5 sentidos, lo que demuestra la conducta adecuada. Palabras como NO, capacidad de procesar informacin en BASTA, DESPUS, etc., le van dando forma simultnea y no secuencial como pautas para el control de sus impulsos, anteriormente. Manifestaciones reorganizando su comportamiento. Los importantes de este desarrollo cognitivo nios con trastornos del lenguaje y habla son la aparicin alrededor de los 9 meses pueden verse impedidos de desarrollar del sentido de permanencia de los comportamientos adaptativos adecuados objetos que demuestra la representacin y presentar trastornos de la esfera simblica de los objetos. emocional y la relacin social. Como otras reas del desarrollo el SEGUNDO AO lenguaje sigue una secuencia, sin embargo la velocidad y calidad de este As como el primer ao de vida se progreso lingstico es mas sensible a las caracteriza por la velocidad del desarrollo caractersticas del ambiente que otras motor, y son los retrasos en esta rea los habilidades sensoriomotoras. Los que mas se pesquisan, el segundo ao lactante solo pueden adquirir lenguaje a travs de la interaccin con fuentes que 5 emitan respuesta. A las 6 semanas de nios con dificultades en el vida la mayora de los lactantes sanos procesamiento del lenguaje son mas presentan la sonrisa social, y establecen vulnerables al fracaso acadmico. un dialogo con su madre. La sonrisa social es un importante predictor de El pediatra debe incluir dentro de los desarrollo adecuado a futuro. Al ao la controles peridicos de nio sano la mayora de los nios estn diciendo por evaluacin del desarrollo psicomotor y lo menos dos palabras, el 90 % a los 14 tomar las medidas necesarias para su meses. A los 2 1/2 aos el 90% de diagnstico adecuado en el caso de los nios es capaz de combinar 3 detectar una alteracin. El contacto palabras en una frase, sealar partes de estrecho con la familia le permite guiarla su cuerpo y nombrar un dibujo. Deben en lograr los apoyos necesarios y elegir distinguirse las alteraciones del habla las intervenciones mas adecuadas a cada (produccin de sonidos) de las nio. dificultades con el lenguaje (uso de smbolos), lo que puede evaluarse a travs de la observacin del juego. BIBLIOGRAFIA 1 Frankenburg WK., Dodds JB., Archer P., et al. Dentro de las causas a investigar en un The Denver II: a major revision and restandarization of the Denver developmental nio con retardo en la adquisicin de las screening test. Pediatrics 1992;89 - 91 habilidades lingsticas estn el retardo 2 Rodrguez Soledad Escala de evaluacin de mental, la prdida auditiva, el Autismo desarrollo psicomotor de o a 2 aos. Editorial Infantil, los trastornos especficos del Galdoc. lenguaje , algunas enfermedades 3 First L., Palfrey J. The infant or young child with developmental delay. NEJM 1994; vol 330 478- metablicas, trastornos motores severos 483 y un ambiente extremadamente 4 Barkovich, A.J., Gressens P., Evrad P. deprivado. 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