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Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crnica

4 de Abril del 2016


Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica |

Fisiopatologa
Broncodilatadores
Estos farmacos son centrales para el manejo de la sintomatologa en la EPOC, de los
cuales la terapia inhalada es preferida a la oral. La eleccin entre los tres diferentes
farmacos broncodilatadores (agonistas beta2, antagonistas mucarinicos y metilxantinas)
depender de la dismponibilidad de los mismos y la respuesta del paciente a ellos; sin
embargo simepre se preferir de primera linea los antagonistas beta2 adrenergicos
debido a su efectividad y menores efectos adversos. El tamao de las particulas para
inhalar asume importancia decisiva para seleccionar el sitio en que se depositarn en las
vas respiratorias. El tamao optimo para que las partculas se depositen es de 2 a 5
micrmetros. Del total de farmaco administrado, solamente 10 a 20% penetra en la zona
baja de las vias respiratorias con un inhalador convencional con dosificador presurizado,
el 80 a 90% es deglutido.

Agonistas beta2 adrenergicos


Constituyen los farmacos broncodilatadores ms indicados en la EPOC.
Mecanismo de Accin: La estimulacin agonistica de los receptore beta 2 en el musculo
liso de las vias respiratorias activa la va de Gs-adenilato ciclasa-cAMP-PKA y los
fenomenos siguientes de la fosforilacin que conducen a la relajacin del muscuo liso de
los bronquios.
Los agonistas de beta-2 pueden ocasionar in vivo broncodilatacin, no slo por una accin
directa en el msculo liso de las vas respiratorias, sino tambin de manera indirecta al
inhibir la liberacin de mediadores broncoconstrictores de clulas in amatorias y de
neurotransmisores broncoconstrictores de nervios, distribuidos en las vas mencionadas.
Estos mecanismos incluyen:

Impedir la liberacin de mediadores, de clulas cebadas aisladas, del pulmn


humano
Evitar la fuga microvascular y con ello la gnesis del edema de la mucosa
bronquial despus de la exposicin a mediadores, como la histamina y el
leucotrieno D
Incrementar la secrecin de moco de glndulas submucosas y el transporte inico
a travs del epitelio de las vas respiratorias.
Reduccin en la neurotransmisin de os nervios colinrgicos de las vas
respiratorias por un efecto a nivel de los receptores beta-2 presinpticos, para
inhibir la liberacin de ACh.

Uso Clnico: Los agonistas beta-2 de accin corta inhalados son los broncodilatadores
eficaces para proteger de diversos desafos como el ejercicio, el aire fro y los alrgenos.
Los agonistas beta-2 inhalados y de accin corta como el albuterol, deben utilizarse
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segn sea necesario con arreglo a los sntomas, un incremento en su uso denota la
necesidad de ms medidas antiinflamatorias.Los agonistas beta-2 de larga accin
inhalados (LABA), como son el salmeterol, el formoterol y el arformoterol, tienen una
accin broncodilatadora > 12 h y protegen de broncoconstriccin en un lapso similar. El
indacaterol es un ultra-LABA que se administra una vez al da, aprobado para tratar la
EPOC, la duracin de su accin rebasa las del salmeterol y el formoterol.

Los inhaladores con combinaciones que contengan un LABA y un corticoesteroide (como


fluticasona/salmeterol [Advair], budesnido/formoterol [Symbicort]) actualmente se
usan ampliamente para tratar el asma y la COPD. La combinacin de LABA y un
corticoesteroide genera acciones sinrgicas complementarias. El inhalador por
combinacin es ms cmodo para los pacientes, simplifica el tratamiento y mejora el
cumplimiento de rdenes mdicas. Los inhaladores de este tipo tambin son ms
eficaces en individuos con COPD, que si se usaran LABA e ICS solos.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios dependen de la dosis y provienen de la


estimulacin de receptores extrapulmonares (cuadro 36-1 y captulo 12). Los efectos de
ese tipo no son frecuentes con el tratamiento por inhalacin, pero son muy comunes por
la administracin oral e intravenosa, por lo regular slo despus del uso de grandes dosis
sistmicas. Los agonistas beta-2 de accin corta inhalados deben utilizarse nicamente
segn se requiera para control sintomtico y junto con ICS, si se necesitan ms de tres
veces a la semana.

Temblor muscular
Taquicardia
Hipocaliemia
Inquietud
Hipoxemia
Efectos metablicos (incremento de cidos grasos libres, glucosa, lactato,
piruvato, insulina)

Antagonistas de receptores Muscarinicos


Bromuro de ipratropio

Medicamento anticolinrgico derivado de la atropina.


Disponible en IDM, nebulizaciones
Utilizado como broncodilatador.
Menor intensidad del efecto que los 2

Indicaciones
EPOC
Broncoespasmo en
casos de asma
Enfisema
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Rinitis alergica
ASMA

Mecanismo de accin
Bloqueo de Receptores muscarnicos M1, M2 y M3, a nivel de las vas
respiratorias
Bloqueo de M3 BRONCODILATACIN POR DISMINUCIN DEL
TONO COLINRGICO A NIVEL BRONQUIAL
Reduccin en la sntesis de la guanosina monofosfato cclica (cGMP),
Ocurre un bloqueo que ocasiona en las vas areas la reduccion de la
contractilidad de los msculos lisos, probablemente por sus efectos
sobre el calcio intracelular
No selectivo
No posee efectos antiinflamatorios.
Inhibe los reflejos vagales a nivel de la musculatura lisa bronquial.
La administracin intranasal de ipratropio produce unos efectos
parasimpticolticos locales que se traducen en una reduccin de la
hipersecrecin de agua de las glndulas mucosas de la nariz. De esta
manera, el Ipratropio alivia la rinorrea asociada al resfriado comn y a
las rinitis, ya sean alrgicas o no.

Farmacocintica
El inicio de la broncodilatacin es relativamente lenta y por lo comn
alcanza su mximo en 30 a 60 min despus de la inhalacin, pero puede
persistir por 6 a 8 h
Despus de la inhalacin la mayor parte de la dosis es ingerida y
excretada en las heces y orina sin alterar.
-La semivida de eliminacin es de unas 2 horas.

Efectos secundarios
Urticaria
Broncoespasmo
Edema orofarngeo
Cefalea
Naseas
Mucosa oral seca

Manifestaciones de tipo anticolinrgico:


Taquicardia
Palpitaciones
Trastornos para la acomodacin
visual y de la motilidad gastrointestinal
Retencin urinaria
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a los atropnicos
Glaucoma
Hipertrofia prosttica
Nios menores de 12 aos
Embarazo
Lactancia

Combinacin: ipratropio 2 agonistas

Broncodilatacin mayor y ms duradera


Anticolinrgicos va area central preferentemente
2-agonistas va area distal preferentemente
Producen broncodilatacin por mecanismos diferentes.
Dosis/va de administracin
Inhalaciones: adultos y mayores de 12 aos: 2 ml = 40 gotas = 0.5 mg c/6-8
hs
La administracin concomitante con beta agonistas por inhalacin:

Nios de 6 a 12 aos: 1,0 ml (20 gotas = 0,25 mg) se puede repetir la dosis
administrada hasta que el paciente se encuentre estable.
Adultos (incluyendo ancianos) y mayores de 12 aos: 2,0 ml (40 gotas = 0,5 mg)
cada 6-8 horas

Bromuro de Tiotropio

Relativa selectividad M1, M3


Se disocia con lentitud por lo que su efecto se prolonga a 24 hs y permite
una administracin cada 24 hs.
Efectos adversos: boca seca, sabor amargo
(se est estudiando la posibilidad de aumento de mortalidad cardiovascular)
Indicaciones: EPOC
Mejora sensacin de disnea, tolerancia al ejercicio, e intercambio gaseoso.
Potencia el efecto de los Agonistas 2: sinergismo (1 + 1 =4)
EN EL EPOC:
Seguro
Una dosis diaria
Aumenta el VEF1
Mejora la disnea
Reduce exacerbaciones
Mejora calidad de vida
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GLUCOCORTICOIDES

Compuestos naturales o sintticos, relacionados estructuralmente con el


cortisol, hormona de la corteza suprarrenal, con mtiples acciones
fisiolgicas.
Mecanismo de accin: regulan la transcripcin gnica de protenas
(acciones no inmediatas)
R: protenas citoplasmticas presentes en todo el organismo que al
activarse se trasladan al ncleo celular y modifican la sntesis proteica.
Muy efectivos en tratamiento del asma persistente
BUDESONIDA, BECLOMETASONA, FLUTICASONA
Fluticasona y Budesonida: son las ms potentes, con mayor afinidad por los
R
Uso: antiinflamatorios, disminuyen la hiperreactividad bronquial, disminuyen
el engrosamiento de la membrana basal, normalizando el epitelio
respiratorio, sensibilizan y potencia R2

Farmacocintica
Va inhalatoria: 10% en los pulmones, 90% se deglute y se absorbe a nivel
intestinal, luego sufre un metabolismo de primer paso heptico importante.

Indicaciones
Asma persistente:
Reduce frecuencia y severidad de crisis
Disminuye uso de 2 agonistas de accin corta
Mejora calidad de vida
Mejora funcin pulmonar
EPOC
Mejora el VEF1 en las 6 a 8 semanas de tratamiento
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Disminuye hiperreactividad bronquial


Efectos adversos locales: candidiasis orofarngea, (disminuye con lavado
bucal)
Disfona, miositis del mculo de las cuerdas vocales.
Efectos adversos sistmicos: con altas dosis mantenidas mucho tiempo:
supresin adrenal (inhibicin de la secrecin de cortisol, con insuficiencia
suprarrenal si se abandona bruscamente el tratamiento)
Adelgazamiento de la piel
Desmineralizacin sea
Cataratas

Posologa
Adultos y adolescentes previamente tratados con broncodilatadores slo:
88 g (1 spray = 44 mg) mediante la inhalacin oral 2 veces al da; que no
exceda de 440 microgramos 2 veces por da.
Adultos y adolescentes tratados previamente con otros corticosteroides
inhalados: 88-220 microgramos (1 spray = 44 mg o 110 mg) mediante la
inhalacin oral 2 veces al da; que no exceda de 440 microgramos 2 veces
por da.
Adultos y adolescentes previamente tratados con corticosteroides orales:
880 microgramos (1 spray = 220 microgramos) mediante la inhalacin oral 2
veces al da. Despus de al menos 1 semana de terapia de fluticasona, una
disminucin lenta del corticosteroide oral puede ser considerado. Los
pacientes deben ser monitorizados para detectar signos de inestabilidad del
asma y signos de insuficiencia suprarrenal durante la abstinencia.
Los nios de 4-11 aos de edad: se recomiendan, inicialmente, 44 mg
mediante inhalacin oral 2 veces por da; no exceder 88 mg (2 actuaciones
de 44 mg /aerosol) 2 veces al da.
Nios < 4 aos de edad: la dosis segura y efectiva no ha sido establecida.
Interacciones: Su utilizacin junto a inhibidores del CYP 3A4, por ejemplo
Ketoconazol, Ritonavir, puede aumentar las concentraciones plasmticas
del corticoesterol.
Advertencia: Embarazo y lactancia (evaluar riesgo/beneficio)

Oxigenoterapia
La administracin a largo plazo de oxigeno (>15 horas al dia) a pacientes con falla
respiratoria ha mostrado un incremento de la supervivencia de los pacientes con severa
hipoxemia. La oxigenoterapia a largo plazo esta indicada en pacientes que tienen:
a) PaO2 <55mmHg o SaO2 <88% con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un
periodo de tres semanas.
b) PaO2 55-60mmHg o SaO2 de 88%, si hay evidencia de hipertension pulmonar,
edema periferico sugestivo de ICC o policitemia (Hcto >55%).
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Se han hecho estudios sobre las ventajas de la oxigenoterpia, en los que se ha


demostrado que aumenta la supervivencia de los pacientes, mejora la tolerancia al
ejercicio y mejora el sueo y la capacidad intelectual.
Los objetivos del tratamiento son mantener la SaO2 >88% y alcanzar un pH fisiolgico, si
el pH se mantiene menor a 7.35 se debe iniciar VMNI.

Vacunas
La vacuna Anti-Influenza pueden reducir exacerbaciones y riesgo de muerte en pacientes
con EPOC. Las vacunas contienen viruses inactivados, vivos o muertos, de los cuales los
ateniados son los mas recomendadas y deben ser administradas una vez al ao. La
vacuna neumoccica de polisacaridos es recomendada para pacientes con EPOC de 65
aos o ms, y se ha visto que reduce la incidencia de neumonia adquirida en la comunidad
en aquellos de 65 aos con FEV1<40%.

Manejo integral
Para poder abarcar el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC) es necesario determinar el grado de la enfermedad basndonos en las
caractersticas clnicas como la presencia de Disnea, tos o produccin de esputo,
antecedentes de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad, adems del grado de
limitacin del flujo areo; por medio de una espirometra, riesgo de exacerbaciones y las
comorbilidades que presenta le paciente.
Los datos alarmantes de una espirometra que nos indica la presencia de EPOC en la
persona estn basados en la relacin VEF1/CVF posbroncodilatador, siendo < 0.70% el
valor que confirma la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y por lo
tanto, de EPOC.
La evaluacin integral de los sntomas se usan diferentes cuestionarios como: la prueba
de evaluacin de la EPOC (CAT-COPD Assessment Test) o el Cuestionario Clnico para la
EPOC (CCQ-Clinical COPD Questionnaire), teniendo como clasificaciones las siguientes
tablas:
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La farmacoterapia para la EPOC estable, la eleccin dentro de cada clase depende de la


disponibilidad del medicamento y de la respuesta del paciente
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Tratamiento farmacolgico
Teniendo que los broncodilatadores son los frmacos esenciales para su tratamiento
siendo preferibles el tratamiento inhalado, ya que la eleccin depender de la
disponibilidad y de la respuesta individual del paciente. Tenemos que el tiotropio mejora
la efectividad de la rehabilitacin pulmonar en cambio las combinaciones de
broncodilatadores de diferentes clases pueden mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de
efectos secundarios.
Por otro lado los corticoesteroides inhalados en los pacientes con EPOC y un VEF1 < 60%
mejora los sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida adems de que disminuye la
frecuencia de las exacerbaciones, pero cuidados porque se asocia con un incremento en el
riesgo de neumona y su abandono puede derivar a exacerbaciones. No se recomienda
monoterapia con corticoesteroides inhalados a largo plazo.
La combinacin de corticoesteroides/broncodilatadores inhalados como el beta 2
agonista de accin prolongada es ms efectiva, pero se asocia con un incremento en el
riesgo de padecer neumona
La adicin al tiotropio de un beta 2 agonista de accin prolongada/ glucocorticoide
inhalado parece conferir beneficios adicionales.
En cambio los Corticoesteroides Orales no se recomiendan para el tratamiento a largo
plazo.
Cuando hablamos de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 es perfecto para los pacientes
que se encuentran en estadios GOLD 3 y GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones y
bronquitis crnica.
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Las metilxantinas son menos efectivas y menos toleradas por lo cual no se recomiendan
su uso si se tiene disponibles los broncodilatadores. La adicin de teofilina a salmeterol
produce un mayor aumento del VEF1 y alivio de la disnea que salmeterol como
monoterapia; a dosis bajas disminuye las exacerbaciones pero no mejora la funcin
posbroncodilatador.
Cuando hablamos de las vacunas, sabemos que ejercen una gran proteccin al cuerpo
humano logrando as que las vacunas que contengan virus inactivados muertos o vivos
como la vacuna antineumoccica y la vacuna antiinfluenza son altamente recomendadas
ya que reducen los ndices de enfermedad grave y de mortalidad en los pacientes con
EPOC.
El uso de antibiticos se recomiendan solo para el tratamiento de las exacerbaciones
infecciosas, en cambio los agentes mucolticos resultan excelentes para los pacientes con
produccin de esputo viscoso. De manera contraria el uso de antitusgenos es totalmente
prohibido.

Tratamiento No Farmacolgico
I. El dejar de fumar es uno de los procedimientos que ms puede influir para la
evolucin natural de la EPOC, por ello el asesoramiento del recurso de diferentes
estrategias para el abandono del tabaquismo por iniciativa propia o el uso de
terapia sustitutiva de nicotina (goma de mascar, inhalador aerosol nasal, parche
transdrmico, comprimido sublingual o pastilla de nicotina), as como la
farmacoterapia con vareniclina, bupropin o nortriptilina.
II. Remarcar la prevencin del tabaquismo, la exposicin ocupacional y realizar
actividad fsica ya que se benefician o se debe alentarlos a permanecer activos.
III. La rehabilitacin ha mostrado grandes beneficios logrando que en 6 semanas
como mnimo de una rehabilitacin efectiva.
IV. La oxigenoterapia: est compuesta por el uso de oxgeno a largo plazo (>15 hrs por
da) que incrementa la supervivencia en los pacientes con hipoxemia grave, siendo
especfico para los pacientes con PaO2 igual o inferior a 7.3 kPa (55mmHg) o SaO2
igual o inferior al 88% con o sin hipercapnia, hipertensin pulmonar, edema
perifrico o policitemia.
V. Soporte ventilatorio
VI. Tratamiento Quirrgico, es una ciruga reductora del volumen pulmonar
representa gran significancia en los pacientes con enfisema predomnate en los
lbulos superiores.
VII. Cuidados paliativos, cuidados terminales y atencin hospitalaria en fase terminal.
Todo esto en conjunto tiene como objetivo prevenir la progresin de la enfermedad,
prevenir y tratar las exacerbaciones junto con la disminucin de la mortalidad.
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Tratamiento de Exacerbaciones (los pacientes con exacerbacin grave deben ser


hospitalizados)
Oxgeno para mejorar la hipoxemia alcanzando una saturacin de 88-92%
Broncodilatadores beta 2 agonistas de accin corta inhalados con o sin anticolinrgicos
de accin corta.
Corticoesteroides Sistmicos, estos acortan el tiempo de recuperacin mejorando la
funcin pulmonar y la hipoxemia arterial, adems de que reducen los riesgos de recada
precoz, recomendndose una dosis de Prednisona de 40 mg al da durante 5 das.
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Antibiticos: solo deben administrarse con los siguientes 3 sntomas cardinales:


incremento de la disnea, aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia
del esputo.

Balance hdrico adecuado con especial atencin a la administracin de diurticos y


anticoagulantes, teniendo en vigilancia al paciente.
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Caso Clnico

Masculino de 68 aos
Ingresa a la Institucin el 22 de Marzo del 2016 por presentar EPOC exacerbado de
infeccin de vas respiratorias bajas secundario a: Crisis de Broncoespasmo, Infeccin de
vas respiratorias bajas, Insuficiencia respiratoria tipo 2 y Diabetes tipo 2 descontrolada.
A.P.P. Tabaquismo desde hace 40 aos (10 cigarrillos/da)

P.A: Inicia padecimiento actual hace 1 ao por presencia de disnea progresiva que va
aumentando de medianos a leves esfuerzos.

E.F. Trax con movimientos de Amplexin y Amplexacin en ambos hemitrax


disminuidos a la percusin con presencia de claro pulmonar en ambos hemitrax, a la
auscultacin con murmullo vesicular apicalmente disminuido no conservado de manera
bilateral, sin la presencia de estertores y rudeza respiratoria de forma bilateral, no se
integra sndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos, adecuada frecuencia e
intensidad, sin soplos ni agregados.

Rx: 2 Ndulos pulmonares en pice izq.

Inicio de manejo de broncodilatadores y manejo de factores de riesgo:

A. Realizacin de espirometra
B. Aporte de O2
C. Sulfato de magnesio como broncodilatador
D. Se ajusta esquema de insulina
E. Doble esquema de Antibiticos: Ceftriaxona y Claritromicina
F. Micronebulizaciones

No mejora parmetros gasomtricos (se realizan cambios)

1. Doble manejo antibitico: Combivent y pulmicort


2. Manejo hipertensivo: enalapril y amlodipino
3. Manejo con esteroide: Metilprednisona 80 mg IV cada 8 hrs por su broncoespasmo
y la tendencia a volver a presentarlo

ltimas indicaciones

1. Estabilizar funcin respiratoria + comorbilidades


2. O2 suplementario para mantener SaO2>90% evitando acidosis y vigilando el
potencial del PaCO2
3. Broncodilatadores inhalados, beta 2 agonista de accin corta o anticolinrgico de
accin corta e inhalador de dosis media o micronebulizador
4. esteroides sistmicos
5. Buena hidratacin
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Bibliografa

Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica


http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_GRR.pdf

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Gua de bolsillo para el diagnstico,
manejo y prevencin de la EPOC. Una gua para profesionales Sanitarios. Actualizado en 2014