DATA DASAR PENGISIAN FORMAT SKP PROFESI

PERIODE :
RANTING :
NAMA KETUA RANTING :
JABATAN :

Nama Bidan :
No Anggota :
No STR :
Masa Berlaku STR :
Unit Kerja :
Tanggal Akhir Kegiatan :
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0
Jabatan : 0

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
No STR : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan TAHUN Nilai

NO Jumlah Tempat Institusi
keprofesian SKP
I II III IV V
1 Memberikan pelayanan pada ibu
hamil -

2 Memberikan pelayanan pada ibu

bersalin dan BBL -

3 Memberikan pelayanan pada ibu

Nifas -

4 Memberikan pelayanan
imunisasi pada bayi, balita dan
-
anak prasekolah

5 Memberikan pelayanan KB
(kunjungan baru dan ulangan) -

JUMLAH - - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut, 30 Desember 18
0

0
* ) dibuat per periode per tahun
 SURAT PERNYATAAN
ELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI

Bukti Fisik

30 Desember 1899
0

0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0

Jabatan : 0

Menyatakan bahwa :

Nama : 0

No STR : 0

Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berik:

TEMPAT/
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN NILAI SKP
TANGGAL

A Mengikuti kegiatan simposium/seminar/workshop (kognitif)

1

-
JUMLAH

B Mengikuti kegiatan Pelatihan Klinik Wajib

Midwifery Update

C. Mengikuti Pelatihan Klinis Lainnya

2

4
 JUMLAH -

D Mengikuti kegiatan Pelatihan Non Klinik

JUMLAH -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut, 30 Desember 1899

0
*) per periode per tahun

0
KELANJUTAN

KETERANGAN/B
UKTI FISIK
a mestinya

30 Desember 1899
0

0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0

Jabatan : 0

Menyatakan bahwa :

Nama : 0

No STR : 0

Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan pengabdian Masyarakat sebagai berikut

KEGIATAN PENGABDIAN PADA TEMPAT/ NILAI

NO BENTUK TANGGAL
MASYARAKAT INSTANSI SKP

JUMLAH -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

*) Per periode pertahun Garut, 30 Desember 1899

0

0
 SURAT PERNYATAAN
AKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

BUKTI FISIK

30 Desember 1899
0

0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
PERIODE 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0

Jabatan : 0

Menyatakan bahwa :

Nama : 0

No STR : 0

Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat/

NO Jumlah Tanggal Nilai SKP
Profesi Instansi

JUMLAH -

Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut, 30 Desember 18
0
0
 SURAT PERNYATAAN
AKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Bukti Fisik

30 Desember 1899
0
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE 0

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : 0
Jabatan : 0

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
No STR : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Skala Peran Nilai SKP

JUMLAH -

Demikian pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Garut, 30 Desember 1899

0

0
 SURAT PERNYATAAN
KSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Ket. Bukti Fisik

30 Desember 1899
0

0
 REKAPITULASI PEROLEHAN SKP
PERIODE 0

NAMA : 0
NO ANGGOTA : 0
NO STR : 0
UNIT KERJA : 0

SKP SKP SKP yang SKP yang

Kategori Kegiatan
minimal maksimal diperoleh digunakan

A Kegiatan Profesi 0 15 -

B
Kegiatan Pendidikan berkelanjutan 6 10

1. Kognitif :
seminar, wokshop, 2 4 -
Simposium,
2. Pelatihan Klinis wajib:
2 2 -
Midwifery Update
3. Pelatihan klinis lainnya :
- CTU 2 4
- Imunisasi
-
- Resusitasi
- Manajemen Laktasi
- Dll
4. Pelatihan non klinis
0 2 -
Kepemimpinan/manajerial dll
Kegiatan Pengabdian Masyarakat /
C 0 10 -
Profesi

D Kegiatan pengembangan profesi 0 5 -

E Publikasi Ilmiah 0 5 -

JUMLAH - -

Garut, 30 Desember 1899

0

0
 ASUHAN KEBIDANAN PADA ________________________

___________________________________________________________________

Tanggal : Jam : No. Register

Identitas Ibu Suami

Nama : :
Tgl Lahir/ Usia : :
Agama : :
Pendidikan : :
Pekerjaan : :
No. HP :
Alamat :

P
P

Mengetahui Garut, _____________________

Pelaksana Asuhan

_________________________ __________________________
NIP. NIP.
_______

____________

Suami
Garut, _____________________
Pelaksana Asuhan

__________________________