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Shock sptico
F. VALENZUELA SNCHEZ, R. BOHOLLO DE AUSTRIA, I. MONGE GARCA
Y A. GIL CANO

Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa.

El shock sptico es un estado de hipoperfu- puesto que estn en ntima relacin con el pro-
sin tisular en el contexto de un sndrome de nstico.
respuesta inflamatoria sistmica, caracterizado
clnicamente por vasodilatacin excesiva y el re- PALABRAS CLAVE: shock sptico, soporte hemodinmico,
querimiento de agentes presores para mantener monitorizacin hemodinmica.
la presin de perfusin de los rganos.
La tpica respuesta cardiovascular hiperdin-
mica no est presente en todos los enfermos, SEPTIC SHOCK
por lo que su presencia o ausencia no debe Septic shock is a state of tissue hypoperfusion
usarse para el diagnstico del shock sptico. in the context of a systemic inflammatory res-
El tratamiento exige la normalizacin de la vo- ponse syndrome, characterized clinically by ex-
lemia y la administracin de agentes inotropos cessive vasodilatation and the requirement of
para normalizar el gasto cardaco si se encuen- vasopressor agents in order to maintain the per-
tra bajo, y aumentar la presin de perfusin de fusion pressure of organs system.
los tejidos. El tratamiento debe ser guiado por The typical hyperdynamic cardiovascular res-
una adecuada monitorizacin. Es preferible el ponse is not present in all the patients, which
uso de tcnicas que permiten valorar la precar- means that its presence or absence should not
ga del ventrculo derecho, ms que mediciones be used for the diagnosis of septic shock.
aisladas de presiones de llenado ventricular (que The treatment requires the normalization of
no se relacionan con la precarga ni con la res- volemia and the administration of inotropic
puesta del individuo a la sobrecarga de fluidos). agents in order to normalize the cardiac output if
Recientemente, se ha puesto de manifiesto que it is low, and to increase the perfusion pressure
la variacin de la presin de pulso est en rela- of tissues. The treatment should be guided by an
cin con la respuesta del gasto cardaco a una adequate monitoring. The use of techniques that
sobrecarga de fluidos y con la consiguiente me- make possible to assess right ventricle preload
jora en la hemodinmica, ms que mediciones is preferable, more than isolated measurements
de presin de llenado del ventrculo derecho o of ventricular filling pressures (that are not rela-
izquierdo. ted to preload nor to the response of the patient
Otras mediciones sensibles a la perfusin de to fluids overload). Recently, it has been shown
los rganos, incluyendo la monitorizacin de la that the variation of pulse pressure is related to
acidosis lctica y de la lactacidemia, deben tam- the response of the cardiac output to fluid over-
bin usarse para guiar la resucitacin con fluidos. load and to the consequent hemodynamic im-
La precocidad del tratamiento y la rapidez con provement, more than measurements of right or
que se resuelven los signos de hipoperfusin ti- left ventricle filling pressures.
sular son aspectos fundamentales del manejo, Other measurements sensitive to the organs
perfusion should be also used to guide resusci-
tation with fluids, including monitoring of lactic
acidosis and lactacidemia.
Correspondencia: Dr. F. Valenzuela. Speed of treatment and speed with which the
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. sings of tissue hypoperfusion are resolved are
Hospital del SAS de Jerez.
Carretera de circunvalacin, s/n. 11407 Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa. fundamental components of management be-
Correo electrnico: pacovaes@yahoo.es cause are closely related to prognosis.

192 Med Intensiva. 2005;29(3):192-200 00


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VALENZUELA SNCHEZ F, ET AL. SHOCK SPTICO

KEY WORDS: septic shock, hemodynamic support, hemodyna- Actualmente, el tratamiento de la sepsis grave y
mic monitoring.
del shock sptico lo podemos dividir en control de
la infeccin, estabilizacin hemodinmica, trata-
miento especfico de la disfuncin orgnica, modu-
lacin de la respuesta inflamatoria y tratamiento de
la disfuncin hormonal. A pesar de ser la estabiliza-
INTRODUCCIN
cin hemodinmica, tras el control de la infeccin,
El shock sptico es un estado de hipoperfusin ti- la parte ms habitual del tratamiento de la sepsis
sular grave desencadenado por la respuesta inflama- grave y que ms reuniones de expertos y artculos
toria sistmica de origen infeccioso. La conferencia de revisin ha generado3-5, algunos aspectos funda-
consenso de ACCP/SCCM en 19921 defini el shock mentales como los objetivos teraputicos, modos de
sptico como el estado de hipotensin inducido por monitorizacin y el inicio y/o cantidad de volumen
la sepsis, a pesar de un adecuado aporte de lquidos, y frmacos vasoactivos, se encuentran en debate
junto con alteraciones en la perfusin tisular. La hi- permanente (fig. 1).
potensin se defini como una presin arterial sist-
lica < 90 mmHg o el descenso de 40 mmHg de la
OBJETIVOS TERAPUTICOS
presin sistlica normal. Los trastornos de perfusin
se definieron como el aumento del cido lctico > 2 A finales de los aos ochenta se preconiz maxi-
mEq/l, oliguria < 30 ml/hora, y trastornos mentales mizar algunos parmetros hemodinmicos y meta-
agudos, como agitacin, obnubilacin o confusin. blicos, como el transporte de oxgeno (TO2) y el
En cuanto a los pacientes que, a pesar de estar trata- consumo de oxgeno (VO2), con el objetivo de me-
dos con frmacos vasoactivos y/o inotropos y estar jorar la supervivencia de distintos grupos de pacien-
normotensos, mantienen un trastorno de perfusin o tes crticos, incluidos los spticos. Shoemaker et al6
fallo de algn rgano, se consideraron en situacin propusieron valores de ndice cardaco > 4,5
de shock sptico. l/min/m2, ndice de TO2 > 600 ml/min/m2, e ndice
Un estudio epidemiolgico reciente mostr un de VO2 > 170 ml/min/m2, encontrando mayor su-
aumento en EE.UU. del 8,5% en la incidencia anual pervivencia en aquellos pacientes crticos en los
de shock sptico2. Este aumento parece estar condi- que se consegua alcanzar estas metas. Hayes et al7
cionado por la mayor edad de los pacientes, el au- estudiaron la supervivencia en un grupo de pacien-
mento de la invasin e instrumentacin mdica, la tes crticos cuyo tratamiento estaba enfocado a ma-
inmunosupresin de la quimioterapia, trasplantes, ximizar los indicadores metablicos, encontrando
alta incidencia de sida y el incremento de resisten- mayor supervivencia en el grupo control. En sus
cias a los antimicrobianos. A pesar de la incorpora- conclusiones estos autores sugirieron que el empleo
cin de nuevos tratamientos, la mortalidad permane- de dosis elevadas de frmacos inotrpicos puede te-
ce alta, alrededor del 50%-60%. ner efectos deletreos, a pesar de mantener valores

Figura 1. Esquema de trata-


miento de la sepsis grave. AT
III: antitrombina III; PCA:
protena C activada.

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VALENZUELA SNCHEZ F, ET AL. SHOCK SPTICO

normales o supranormales de TO2. Gattinoni et al8 Inicialmente se debe asegurar una precarga "ade-
valoraron la mortalidad, morbilidad y das de estan- cuada", con el objeto de mejorar el gasto cardaco.
cia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en La medicin de presiones de llenado (presiones en
762 pacientes crticos distribuidos aleatoriamente la aurcula derecha, PVC) o presiones de enclava-
en tres grupos segn el objetivo teraputico: uno miento en la arteria pulmonar (PAPo) proporciona,
para conseguir un ndice cardaco (IC) normal (2,5- adems de una referencia de la precarga y de la vo-
3,5 l/min/m2) (grupo control), el segundo dirigido a lemia eficaz, un lmite de seguridad en el aporte de
maximizar el IC (> 4,5 l/min/m2) y el tercero a opti- lquidos en la resucitacin.
mizar la saturacin venosa mixta de oxgeno Se ha considerado en la prctica diaria la PAPo
(SvmO2) (> 70%). No encontraron diferencia signi- como indicador de la precarga del ventrculo izquier-
ficativa de supervivencia en los pacientes en los do. Sin embargo, entre la PAPo, la presin en la aur-
que se consiguieron niveles supranormales de IC o cula izquierda (PAI) y la presin telediastlica del
de SvmO2. ventrculo izquierdo (PTDVI) puede haber obstcu-
Recientemente, Rivers et al9 compararon en pa- los y/o alteraciones que impidan esta equivalencia.
cientes con shock sptico la eficacia de optimizar As, circunstancias como la colocacin de la punta
precozmente valores hemodinmicos y metablicos del catter de arteria pulmonar en zona I o II de
con un tratamiento estndar. Los pacientes ingresa- West, aumento de reas con zona I o II por hipovole-
ron en la UCI tras 6 horas en Urgencias en las que mia, presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
en el grupo de tratamiento se deba de alcanzar los elevada (o auto-PEEP), lesiones como la obstruccin
siguientes objetivos: presin venosa central (PVC) de las venas pulmonares, la afectacin mitral y arti-
entre 8 y 12 mmHg, mediante un aporte de volu- ca, y el aumento de la presin torcica o intraabdo-
men, vasopresores hasta conseguir presin arterial minal, provocan mediciones de precarga errneas.
media (PAM) superior a 65 mmHg, vasodilatadores La PAPo se utiliza como presin lmite de seguri-
si la PAM era superior a 90 mmHg, correccin del dad al considerarse una aproximacin a la presin
hematocrito hasta alcanzar un 30% y, si la satura- hidrosttica capilar pulmonar (PCP), factor decisivo
cin venosa central de oxgeno (SvcO2, medida en la en la produccin del edema pulmonar. La PAPo es
aurcula derecha) era inferior al 70%, se utilizaba la medida de la presin en las venas pulmonares
dobutamina hasta conseguir los niveles de SvcO2 que, con frecuencia, puede corresponder con la PAI
deseados. Con esta estrategia, el 99% de los pacien- y, en condiciones normales, se corresponde con la
tes con tratamiento optimizado consiguieron los PTDVI13. La PAPo es una estimacin a la baja de la
mencionados objetivos y presentaron una mortali- PCP, de tal forma que ambas presiones slo son su-
dad hospitalaria del 30,5%, significativamente me- perponibles cuando las resistencias venosas pulmo-
nor que los tratados de forma estndar, que fue del nares son, prcticamente, nulas. Al contrario de lo que
46,5%. Algunas crticas vertidas sobre este estudio ocurre en la circulacin sistmica, las resistencias
han sealado diferencias en la mortalidad del grupo venosas contribuyen en un 40% a las resistencias to-
placebo comparadas con las publicadas en otros es- tales pulmonares y esta proporcin aumenta en si-
tudios similares, en la reposicin de volumen, en el tuaciones de sepsis e hipoxia, que cursan con intensa
tiempo de estancia en el rea de urgencias entre los venoconstriccin pulmonar. Garr et al determinaron
grupos, y en la utilizacin de transfusiones de hema- en 1967 la siguiente ecuacin que relaciona la PAPo
tes, factor con impacto negativo en el pronstico de con la PCP: PCP = PAPo + 0,4 (PAP media-PAPo).
pacientes spticos segn otros estudios publicados Esta relacin entre PCP y PAPo, que en individuos
con anterioridad. Pero es importante resear la aso- sanos no representa una diferencia superior a
ciacin en las series estudiadas entre inicio tardo 2-3 mmHg, en pacientes graves con sndrome de
del tratamiento y fracaso del tratamiento7,8,10,11 o, por distrs respiratorio agudo (SDRA) secundario a
el contrario, efectos beneficiosos del tratamiento si sepsis puede llegar a ser 10 mmHg, ya que el
se aplica de forma precoz6,9,12. Slo dos estudios9,10 componente venoso puede llegar a representar ms
incluyen pacientes exclusivamente spticos, otros del 60% del valor total de las resistencias vascula-
tres pacientes crticos mixtos7,8,11 y dos estudios pa- res pulmonares14.
cientes quirrgicos. De los dos estudios en pacientes La utilizacin de las presiones como gua de segu-
spticos uno no encuentra diferencia en cuanto a su- ridad en el aporte de lquidos y como valoracin de
pervivencia y otro s. los parmetros de funcin cardaca necesitan de un
Bsicamente, el primer objetivo debe ser lograr gran conocimiento de la tcnica para saber interpre-
una presin arterial normal. De forma arbitraria, ba- tar los datos obtenidos, destreza en la realizacin de
sndose en estudios experimentales, se ha conside- la misma cumpliendo un riguroso protocolo de medi-
rado que la presin de perfusin es adecuada a partir das (calibracin, calidad de trazados, ausencia de ar-
de una presin arterial sistlica de 90 mmHg o una tefactos y posicin correcta del catter), y conocer
PAM de 60 mmHg. La PAM valora mejor la presin los factores externos que pueden influir sobre el cero
de perfusin, por lo que es preferible a la presin ar- de referencia o presin transmural, como son el au-
terial sistlica. Una PAM por encima de 60 mmHg mento de las presiones tanto en el trax como en el
asegura habitualmente la perfusin tisular. La perfu- abdomen, haciendo las correcciones pertinentes.
sin tisular es igual de adecuada con PAM entre 60 Al comienzo del aporte de volumen, la monitori-
mmHg y 85 mmHg4. zacin debe realizarse a travs de la PVC. Aunque

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VALENZUELA SNCHEZ F, ET AL. SHOCK SPTICO

esta medicin representa nicamente la presin de nistracin de fluidos en el enfermo crtico fue utili-
aurcula derecha y, normalmente, la presin tele- zada hace ms de una dcada por Mitchel et al17. Es-
diastlica del ventrculo derecho, la interrelacin de tos investigadores demostraron el efecto beneficioso
ambos ventrculos, sobre todo en los casos de dis- de su utilizacin disminuyendo la duracin de la
funcin cardiovascular, justifica su uso. La curva de ventilacin mecnica y de la estancia en UCI en un
funcin del ventrculo derecho alcanza su plateau grupo de enfermos crticos.
con presiones entre 8 y 12 mmHg, los intentos de Las dos medidas volumtricas que se pueden me-
aumentar el gasto cardaco sobrepasando este nivel dir con el PiCCO, el volumen torcico intravascular
son intiles ya que el corazn izquierdo slo es ca- y el volumen cardaco telediastlico (global end-
paz de bombear lo que recibe del ventrculo dere- diastolic volume) han mostrado ms fiabilidad para
cho, y adems el exceso de lquido suele producir estimar la precarga ventricular que las medidas de
efectos indeseables15. Por otra parte, un aumento de presin habitualmente utilizadas en la clnica (PVC
presiones conlleva una dilatacin de las cmaras de- y PAPo). Recientemente, Michard et al18 han inves-
rechas y una reduccin de la compliancia del ven- tigado la utilidad del volumen cardaco telediastli-
trculo izquierdo por el fenmeno de interdependen- co para estimar la precarga ventricular comparndo-
cia. As se limita de forma importante la necesidad la con la PVC en un grupo de enfermos con shock
de utilizar el catter de arteria pulmonar. Cuando no sptico. Estos investigadores concluyen que en los
se alcanzan los objetivos es conveniente insertar un enfermos en shock sptico, y al contrario de lo que
catter de Swan-Ganz, porque cualquier patologa sucede con la PVC, el volumen cardaco telediast-
del ventrculo derecho modifica su curva de funcin lico es un indicador fiable de la precarga ventricular.
ventricular. La monitorizacin con el PiCCO nos permite co-
En la actualidad se estn desarrollando otros mto- nocer de forma continua dos medidas, la variabili-
dos de monitorizacin de la precarga y la volemia, dad de la presin de pulso y la variabilidad del volu-
distintos a la determinacin de presiones de llenado, men sistlico, que pueden ser especialmente tiles
que se pueden considerar complementarios. Los para detectar aquellos enfermos en los que se puede
avances en ecocardiografa doppler, sobre todo con esperar un aumento del gasto cardaco en respuesta
sonda transesofgica (ECO-TE) y el clculo de vol- a la administracin de fluidos intravenosos, lo que
menes mediante la tcnica de termodilucin transpul- algunos autores denominan estado "precarga-depen-
monar simple (PiCOO), se estn demostrando tiles. diente". La utilidad de estas medidas ha sido nica-
La ecocardiografa doppler (ECO) facilita no slo mente investigada en enfermos en ventilacin mec-
imgenes estructurales del corazn y grandes vasos, nica controlada.
sino tambin informacin funcional, derivada de En los pacientes spticos el gasto cardaco se en-
clculos de las dimensiones (reas) de las cavidades cuentra aumentado normalmente, pero al inicio del
cardacas en distintos momentos del ciclo cardaco, cuadro, y tardamente se puede encontrar disminui-
del anlisis del flujo transvalvular y de los dimetros do. El objetivo del aporte de volumen es aumentar el
de los grandes vasos. Con la ECO no podemos me- gasto cardaco y la mayora de las veces es suficien-
dir presiones directamente, pero se han descrito va- te. Los valores de 2,5-3 l/min/m2 de ndice cardaco
rias frmulas producidas del anlisis de la regresin se consideran suficientes, ya que en estudios clni-
lineal mltiple entre los parmetros derivados de los cos se ha demostrado la ineficacia de forzar el trata-
flujos transmitral y venoso pulmonar, obtenidos por miento para la consecucin de ndices cardacos su-
doppler, y las distintas presiones de llenado medidas periores8.
con catter de arteria pulmonar. Varios estudios de Es conveniente que la monitorizacin del gasto
metodologa diversa han sido publicados con la in- cardaco sea continua y para ello se ha utilizado un
tencin de ofrecer una forma fcil y fiable de calcular catter de arteria pulmonar con termodilucin. Si
las distintas presiones de llenado, obteniendo eleva- est canalizada una arteria sistmica se puede calcu-
das correlaciones (0,85-0,95), tanto con ecocardio- lar el gasto cardaco continuo mediante el anlisis
grafa transtorcica (ECO-TT) como con ECO-TE. del contorno de la presin de pulso19. Si el enfermo
Estudios realizados en pacientes spticos han de- est en ventilacin mecnica, es posible la determi-
mostrado la eficacia de la ECO en su manejo hemo- nacin del gasto cardaco continuo mediante tcnica
dinmico, tanto en la valoracin de la precarga, de de reinhalacin parcial del CO2 basada en el princi-
la contractilidad y de la compliancia del ventrculo pio indirecto de Fick (NICO)19, o mediante la medi-
izquierdo, as como la respuesta al aporte de volu- da del volumen latido por sonda eco-doppler esof-
men mediante exploraciones repetidas16. gica (HEMOSONIC).
La utilizacin de PiCCO permite monitorizar de La sonda de ecografa-doppler esofgica (HE-
forma continua el gasto cardaco, la variabilidad de MOSONIC) permite una monitorizacin hemodi-
la presin de pulso y del volumen sistlico. As mis- nmica mnimamente invasiva mediante la medicin
mo, estima de forma intermitente la gravedad del continua del dimetro y del flujo artico. La obten-
edema pulmonar, el volumen intratorcico intravas- cin continua del volumen sistlico (VS), del gasto
cular y el de las cavidades cardacas, dos medidas cardaco y de una serie de parmetros derivados de
relacionadas con la precarga ventricular. la morfologa de la onda de flujo artico permiten,
La determinacin sucesiva del edema pulmonar tericamente, tener una idea de la situacin hemodi-
(ELW: extravascular lung water) durante la admi- nmica del paciente (precarga, contractilidad y re-

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sistencias vasculares sistmicas), facilitando de este


modo la deteccin inmediata de cambios hemodin- cido lctico (mEq/l)
micos, el tratamiento precoz y la evaluacin en 7
tiempo real de la respuesta al mismo. Las medicio- p < 0,001
6
nes de gasto cardaco obtenidas mediante esta sonda
se correlacionan aceptablemente con otras tcnicas 5
de monitorizacin y su empleo intraoperatorio en 4
pacientes quirrgicos conlleva un aumento en la su-
pervivencia20. 3
Las principales limitaciones de este sistema de 2
monitorizacin son fundamentalmente las arritmias 1
cardacas y las malformaciones o dificultades que
impidan la insercin de la sonda a travs del esfa- 0
go. Asimismo, se requiere un perodo mnimo de Inicial 2 horas 12 horas
aprendizaje para que las mediciones obtenidas sean Vivos Fallecidos
fiables, aunque este perodo de entrenamiento no es
mucho mayor que el de otras tcnicas convenciona-
les de monitorizacin. Queda an por determinar la Figura 2. Evolucin de los niveles de cido lctico en 62 pacien-
utilidad prctica de esta tcnica en los pacientes de tes con sepsis grave. Se comparan los grupos de supervivencia y
se observa diferencia significativa de los niveles de cido lctico
UCI y concretamente en los spticos graves. a las 12 horas. Med Intensiva 1997;21S:22.

PERFUSIN/OXIGENACIN TISULAR
La obtencin de los objetivos hemodinmicos an-
regional de O2 por ser la mucosa intestinal, debido a
tes citados, aunque imprescindible, no asegura una
su caracterstica vascularizacin, muy sensible a la
adecuada perfusin y oxigenacin tisular. De forma
inestabilidad hemodinmica y propensa al desequili-
indirecta y fcil podemos valorar en la clnica el es-
brio entre la oferta y la demanda de O2. Por otra par-
tado de perfusin mediante la diuresis horaria, el re-
te, su alta actividad metablica, la importante activi-
lleno capilar, la temperatura de la piel, la existencia
dad inmunolgica y su funcin "barrera" se ha
de livideces o el estado mental del paciente. La utili-
relacionado con el origen del fallo multirgano.
dad de la SvmO2 como ndice de perfusin global no
La hipercapnia tisular es un fenmeno universal
ha sido demostrada, siendo ms bien un ndice de
de los tejidos hipxicos por hipoperfusin durante
los cambios del gasto cardaco.
los estados de shock. La tonometra gstrica consiste
en la monitorizacin del pH de la pared gstrica me-
Determinacin de cido lctico diante su determinacin a travs de la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch. Su utilizacin como indica-
Los niveles de cido lctico estn aumentados
dor temprano de disoxia regional y predictor de
con frecuencia en los pacientes spticos y, sin em-
mortalidad ha sido referenciado en la bibliografa,
bargo, este hallazgo se considera inespecfico. Ade-
pero sin embargo no se ha demostrado su utilidad
ms de aumentar como consecuencia de la hipoxia
como gua de tratamiento en el shock sptico22.
celular y metabolismo anaerobio, otros factores
como el hipermetabolismo, el dficit de piruvato
deshidrogenasa y la disminucin del aclaramiento
Capnografa sublingual
heptico, pueden aumentarlo, y todos ellos se pue-
den dar en la sepsis grave. El cociente lctico/pir- Recientemente se ha determinado que el descenso
vico mayor de 15 es ms adecuado que la determi- de flujo sanguneo a nivel sublingual es paralelo al
nacin aislada de cido lctico para diferenciar la observado en el territorio mesentrico en situacin
hiperlactacidemia por hipoxia, del aumento de la de shock, y que la determinacin de PCO2 sublin-
gluclisis aerbica en situaciones de gran estrs me- gual (PSLCO2) se correlaciona significativamente
tablico, como es la sepsis grave. A pesar de su con la PCO2 de la mucosa gstrica. La facilidad de
inespecificidad, la persistencia de niveles altos de abordaje y determinacin hace que sea una tcnica
lactato ha sido descrito como un buen marcador pro- no invasiva, y ha despertado gran atencin como
nstico metablico21 (fig. 2). tcnica de monitorizacin de la disoxia regional. Se
ha mostrado como un buen indicador pronstico, so-
bre todo la diferencia entre la PCO2 sublingual y la
Monitorizacin regional de oxgeno
PCO2 arterial medidas simultneamente (PSLCO2-
La inexistencia de un trastorno en la perfusin PaCO2). Su utilizacin como objetivo teraputico, al
global no descarta la presencia de alteraciones re- igual que la tonometra gstrica, en los pacientes
gionales (disoxia regional), por lo que su conoci- con shock sptico no ha sido demostrada en estudios
miento sera de gran ayuda para prevenir la disfun- clnicos amplios, pero la facilidad de utilizacin y la
cin orgnica. La monitorizacin de la perfusin ausencia de algunas de las limitaciones de la tono-
esplcnica ha sido el objetivo de la monitorizacin metra gstrica aumentan sus expectativas23.

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VALENZUELA SNCHEZ F, ET AL. SHOCK SPTICO

TRATAMIENTO por la supraestimacin derivada del aumento de pre-


sin transmural. La PAPo hasta 18 mm Hg4. Es inte-
Las guas de tratamiento coinciden en que el pri- resante tener en cuenta que muchos pacientes ten-
mer paso debe ser una administracin de volumen drn una patologa abdominal, quirrgica o no, que
precoz e intensa. Posteriormente, si no se consigue aumente la presin intraabdominal (PIA). Es obliga-
normalizar la presin arterial, se debe administrar un torio ante esta situacin medir la PIA mediante una
frmaco vasoconstrictor. sencilla tcnica a travs de la sonda vesical, porque
si est aumentada, parte de esa presin se transmite
al trax disminuyendo el retorno venoso, la precar-
Volumen
ga, el gasto cardaco y la PAM, y supraestimando la
Analizando el estudio de Rivers et al9 se observa precarga y el gradiente hidrosttico transcapilar por
que la administracin de lquidos fue superior en el las cifras de PVC y PAPo, ya que eleva la presin
grupo optimizado (+ 1,5 l de media). Por tanto, una cero de referencia24. Por tanto tendremos que tener
rpida e intensa administracin de volumen contri- en cuenta esta supraestimacin y aumentar el nivel
buye a la disminucin de mortalidad. de seguridad de la presin de llenado e incluir otros
La primera incgnita es determinar qu tipo de l- parmetros complementarios como el ndice de vo-
quidos se debe utilizar, cristaloides o coloides. Des- lumen telediastlico global, medido mediante la tc-
graciadamente en el trabajo de Rivers el tipo de l- nica de termodilucin transpulmonar17.
quido se dej a criterio del investigador. Ambos
tipos de soluciones son utilizadas en la actualidad,
Vasopresores
no existiendo diferencia significativa a favor de nin-
guno de los dos tipos en los trabajos publicados3-5. Tras la adecuada replecin de volumen, y si no se
Aunque no se han comunicado diferencias en los re- ha conseguido el objetivo de perfusin deseado, el
sultados entre coloides y cristaloides, la administra- siguiente escaln debe ser la utilizacin de frmacos
cin de los primeros necesita de 2 a 4 veces menos con efecto vasoconstrictor, siendo aconsejable reali-
volumen que los segundos, con el consiguiente aho- zar la monitorizacin de la presin arterial de forma
rro de tiempo de infusin4. En cuanto al suero salino invasiva5. La utilizacin de un frmaco vasocons-
hipertnico no existen pruebas por ahora que justifi- trictor induce a pensar en su potencial efecto delet-
quen su utilizacin en el shock sptico. reo sobre la distribucin de flujo, concretamente a
En los pacientes en shock sptico se aconseja nivel mesentrico y renal. As, a pie de cama mane-
mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g/dl jamos el principio de utilizar ampliamente el volu-
(28%-30% de hematocrito), no aconsejando trans- men y la menor dosis de noradrenalina que nos per-
fundir hasta los 7 g/dl si no existen problemas en el mita conseguir una PAM > 65 mmHg. Sin embargo,
TO23-5. Por encima de esta cifra no se han demostra- se han publicado estudios no controlados que no en-
do ventajas y s complicaciones derivadas del au- cuentran efectos desfavorables con el tratamiento de
mento de la viscosidad e inmunodepresin. Durante noradrenalina en pacientes spticos graves4,5.
la administracin de lquidos se espera un descenso La noradrenalina es una catecolamina natural con
de la hemoglobina de entre 1 y 3 g/dl4. un potente efecto -adrenrgico y un pronunciado
Los volmenes deben administrarse de forma r- efecto -adrenrgico. Por tanto, es un potente vaso-
pida, en forma de "carga" cada 15-30 minutos. Para constrictor que eleva la presin arterial y la poscarga
los cristaloides el volumen de las cargas se reco- cardaca, y aumenta la contractilidad cardaca sin im-
mienda de 500 ml, de los que slo permanecen el portantes variaciones de la frecuencia cardaca. Es un
10%-20% en el compartimento intravascular a partir frmaco de probada eficacia, solo o acompaado de
de la primera hora. Por otra parte, los coloides se ad- otros vasoactivos3-5. Las dosis son muy variables,
ministrarn mediante cargas de 250 ml. Un litro de desde 0,01 g kg-1min-1 a 3,3 g kg-1min-1, aunque las
coloide aumenta el volumen plasmtico de 700 a dosis medias oscilan entre 0,2 y 1,3 g kg-1min-1. La
1.000 ml, de los que el 40% se mantienen intravas- noradrenalina aumenta las resistencias vasculares pe-
cularmente a las 24 horas. Durante las 24 primeras rifricas y la PAM, con pequeos cambios sobre la
horas las necesidades de aporte de volumen pueden frecuencia cardaca y el gasto cardaco. El efecto so-
oscilar entre 6 y 10 litros, de los cuales una gran bre el gasto cardaco en los pacientes puede ser va-
parte se alojar en el intersticio, sobre todo si lo que riable, dependiendo de que predomine el aumento de
se ha administrado son cristaloides3-5. la poscarga o el efecto inotropo positivo.
Tras cada carga debe monitorizarse el objetivo te- Al contrario que en otros tipos de shock, en los
raputico (PAM, signos de hipoperfusin, SvcO2, que la noradrenalina tiene un marcado efecto vaso-
gasto cardaco) y el nivel alcanzado en las presiones constrictor renal en detrimento de la perfusin renal,
lmites de seguridad (PVC, PAPo). La infusin de en la sepsis grave, al normalizar la resistencia vas-
lquidos tiene como objetivo restaurar la presin de cular, mejora el flujo renal y el nivel de filtracin4,5.
flujo normal, lo que se debe conseguir con una PAM En pacientes en shock sptico en los que la noradre-
entre 65-75 mmHg. La PVC como gua de la admi- nalina corrige la hipotensin, no se han encontrado
nistracin de lquidos debe llevarse hasta un valor l- efectos perjudiciales sobre la perfusin y oxigena-
mite de 12 mmHg en ventilacin espontnea y en cin intestinal, mejorando los parmetros si se aso-
pacientes ventilados mecnicamente hasta 15 mmHg, cia a dobutamina4,5. De esta forma se considera a la

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noradrenalina como un frmaco vasoconstrictor se- como la dilatacin ventricular y la disminucin de la


guro en los pacientes spticos debidamente replecio- poscarga. Habitualmente, la reposicin de lquidos
nados de volumen. es suficiente para normalizar el gasto cardaco y el
La adrenalina no se debe utilizar a no ser que fra- tratamiento con noradrenalina no lo modifica sus-
casen otros agentes vasoconstrictores5. La dopamina tancialmente. Sin embargo, en el caso de encontrar
es el precursor natural de la noradrenalina, tiene valores bajos de gasto cardaco (< 2,5 l/min) se re-
mltiples efectos clnicos dosis-dependientes, segn comienda aadir al tratamiento frmacos inotropos.
los receptores sobre los que acte. Se ha descrito al- La dobutamina, el frmaco inotrpico ms utili-
teracin de la circulacin esplcnica. Tambin tiene zado, es una amina simpaticomimtica que acta,
efectos sobre la prolactina y las hormonas tiroideas, principalmente, aumentando la contractilidad car-
que pueden tener repercusin sobre la respuesta sis- diaca mediante la estimulacin -adrenrgica. Peri-
tmica a la agresin4. Por estas razones, y sobre todo fricamente tiene efectos 2 y 1, que son contra-
porque la noradrenalina posee mayor efecto terapu- puestos, resultando ligeramente vasodilatadora.
tico3-5, la primera eleccin de vasoconstrictor en la Puede inducir taquicardia y arritmias. Numerosos
sepsis debe ser la noradrenalina. estudios han demostrado la eficacia de la dobutami-
En los ltimos aos ha tomado relevancia la utili- na en el shock sptico al conseguir aumentar el gas-
zacin de vasopresina como vasopresor. Es un fr- to cardaco5. Tambin se ha descrito su efecto bene-
maco utilizado ampliamente en otras indicaciones, ficioso a nivel del lecho esplcnico, sola o en
como la diabetes inspida y las varices esofgicas, combinacin con la noradrenalina. La dosis de ad-
siendo etiquetado de frmaco seguro. No tiene efec- ministracin vara entre 2 y 28 g kg-1min-1.
tos metablicos directos, pero por la relacin con el
eje hipotalmico-hipofisario-adrenal, es secretagogo
Corticoides
de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y aumen-
ta finalmente los niveles de cortisol. Los corticoides tienen un importante papel en la
Los estudios sobre la efectividad de la vasopresi- contractilidad cardaca y en la regulacin del tono
na en el shock sptico son escasos y se limitan a es- vascular normal, ya que intervienen en la sntesis de
tudios observacionales, en los que se emplea la va- catecolaminas endgenas, en la sntesis y funcin de
sopresina como tratamiento de rescate en pacientes los receptores adrenrgicos y en el bloqueo de los
catecolamin-dependientes, consiguiendo mejora de receptores de la xido ntrico sintetasa. Los snto-
la presin arterial e incremento de la diuresis. Las mas de su dficit, la insuficiencia suprarrenal, son
cifras de mortalidad en estos pacientes oscilan entre inespecficos, particularmente en pacientes graves y
el 44% y el 85%, difcil de comparar pues se trata de as, el cuadro hemodinmico de la insuficiencia su-
estadios de shock muy tardos. Slo existen tres es- prarrenal puede ser superponible al shock sptico.
tudios aleatorios y controlados con un total de 44 Los pacientes spticos con insuficiencia suprarrenal
casos. Dos de ellos compararon la vasopresina con no responden adecuadamente a la administracin de
la noradrenalina y en el tercero se sustituy la nora- lquidos y son dependientes de vasopresores. En
drenalina por vasopresina a dosis altas, sin encontrar nuestra UCI se realiz un estudio en el que se revi-
beneficio en la mortalidad25. Tambin se han publi- saron 34 autopsias de fallecidos por shock sptico
cado series de casos de pacientes en shock sptico encontrndose alteraciones de las glndulas supra-
en estadios avanzados tratados con derivados sintti- rrenales en 22 pacientes (67%), siendo la necrosis
cos de la vasopresina, como la terlipresina o la des- suprarrenal la lesin ms frecuente. Annane et al
mopresina con resultados prometedores. Por otra han sealado una importante incidencia de disfun-
parte, se han descrito con el tratamiento conjunto de cin suprarrenal (76%) en su estudio sobre 300 pa-
noradrenalina y vasopresina frecuentes lesiones is- cientes en shock sptico. Por esta razn, es preciso
qumicas de la piel, principalmente en los dedos, el asegurar una funcin suprarrenal adecuada capaz de
tronco y en la mucosa de la lengua. satisfacer las necesidades de cortisol y, de lo contra-
Hasta que no se realice un estudio bien diseado rio, iniciar un tratamiento sustitutivo26.
y con adecuada muestra de pacientes, no sabremos El shock sptico es un estado de hipoperfusin
cul es el lugar de la vasopresina en el tratamiento grave de etiologa infecciosa que se define por la
del shock sptico. Mientras tanto, dado su papel en presencia de hipotensin arterial. El patrn hemo-
la fisiopatologa del shock sptico y los indicios fa- dinmico es normalmente hiperdinmico, aunque
vorables actualmente disponibles como tratamiento, en su evolucin puede presentarse como hipodin-
se podra utilizar en pacientes dependientes de altas mico.
dosis de noradrenalina como medida de rescate y en Para guiar el tratamiento se establecen unos obje-
perfusin continua a dosis de 0,01-0,04 unidades/ tivos de perfusin global hemodinmicos y metab-
min, para evitar efectos secundarios. licos de los que se consideran especialmente tiles
la presin arterial, el gasto cardaco, el cido lctico
y la diuresis. Actualmente, no disponemos del mto-
Inotropos
do idneo de monitorizacin de la disoxia regional
La funcin cardaca suele estar afectada en la sepsis con validez clnica prctica. La monitorizacin de
grave, pero el gasto cardaco se mantiene en valores las presiones de llenado, la PVC y la PAPo, nos fa-
normales o altos por mecanismos de compensacin cilita la consecucin de los objetivos, proporcionan-

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Figura 3. Criterios de shock sptico. PVC: presin venosa central; SvO2: saturacin venosa de oxgeno; PAM:
presin arterial media; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; PIA: presin intraabdominal; PAPo:
presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar; GC: gasto cardaco; ECO: ecocardiografa; PiCOO: termo-
dilucin transpulmonar simple; VS: volumen sistlico; IC: ndice cardaco; VM: ventilacin mecnica; CAP: ca-
tter de arteria pulmonar.

do unos valores de presin lmites de seguridad para 2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemio-
logy of sepsis in the United Stated from 1979 through 2000. N
evitar el edema pulmonar. Otros parmetros como Engl J Med. 2003;348:1546-54.
los volmenes, junto con las presiones de llenado, 3. Dellinger R. Cardiovascular management of septic shock.
nos informan verazmente del estado de precarga. Crit Care Med. 2003;31:946-55.
Se han descrito la utilidad de las variaciones de 4. Task force of American college of critical care medicine.
determinados parmetros (volumen ventricular, pre- Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult
sin de pulso y volumen sistlico), en relacin con patients in sepsis. Crit Care Med. 1999;27:639-60.
el ciclo respiratorio, con el objeto de identificar a los 5. Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock. Intensi-
ve Care Med. 2001;27:80-92.
"no respondedores" a la administracin de volumen 6. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS.
e iniciar en ellos los vasoactivos precozmente. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeu-
El tratamiento hemodinmico se inicia con aporte tic goals in high-risk surgical patients. Chest. 1988;94:1176-86.
de lquidos de forma intensa y precoz hasta conse- 7. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ,
guir una PAM que "garantice" la perfusin tisular. Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treat-
Posteriormente, si no se obtiene este objetivo, se ini- ment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330:1717-22.
cian los vasopresores, preferentemente la noradrena- 8. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pe-
senti A, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in
lina. Es conveniente la monitorizacin continua del critically ill patients. N Engl J Med. 1995;333:1025-32.
gasto cardaco con cualquiera de las tcnicas dispo- 9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Kno-
nibles a fin de detectar precozmente su descenso e blich B, et al. Early goal directed therapy in the treatment of se-
iniciar el tratamiento con dobutamina (fig. 3). vere sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.
La insuficiencia suprarrenal es muy frecuente en 10. Tuchsmidt J, Frield J, Astid M, Rackow E. Elevation of
estos pacientes y su implicacin en la funcin car- cardiac output oxygen delivery improves outcome in septic shock.
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diovascular obliga a diagnosticarla y tratarla.
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