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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-063-D-10

17-063-D-10

Atrophies (dgnrescences) crbelleuses


tardives
C Goizet
G Ballan
F Tison
Rsum. Cet article est une revue de la situation clinique la plus commune pour le neurologue : lapparition
dune ataxie progressive aprs lenfance, lie un processus de perte neuronale progressive dans le systme
crbelleux, olivo-ponto-crbelleux ou spinocrbelleux. Nous sparons traditionnellement les atrophies
crbelleuses dorigine hrditaire et acquises, primitives ou secondaires. Si lhistoire familiale est horizontale
et voque une cause rcessive, lhypothse dune ataxie de Friedreich doit tre considre en premier lieu.
Dautres causes mimant cette pathologie, et ventuellement curables, ne doivent cependant pas tre
oublies, comme lataxie avec dficit en vitamine E. Si la transmission familiale est verticale et voque une
ataxie autosomique dominante, une recherche damplification de triplets CAG dans les gnes connus est
positive dans environ deux tiers des cas ( spinocerebellar ataxia [SCA] 1, 2, 3, 6, 7 pour les plus frquents).
Devant un cas dapparence sporadique, lataxie de Friedreich doit tre considre dans les ataxies
dapparition prcoce, et les causes secondaires ou primitives plutt dans les cas dapparition tardive. Les
causes secondaires sont multiples, mais un interrogatoire prcis, orient vers des antcdents significatifs et
un examen neurologique soigneux orientent les explorations paracliniques vers les causes les plus frquentes
et surtout ventuellement curables (alcoolisme, carentielles, iatrognes, auto-immunes, paranoplasiques,
infectieuses et postinfectieuses). Au terme de cette dmarche, il reste au praticien voquer les causes
primitives, comme latrophie multisystmatise ou les autres atrophies crbelleuses idiopathiques tardives
dont un effort de dmembrement reste accomplir.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : ataxies crbelleuses hrditaires, ataxie de Friedreich, ataxies autosomales dominantes,


atrophies crbelleuses secondaires tardives, atrophie multisystmatise, atrophies
crbelleuses primitives tardives idiopathiques.

Introduction Cet article est une revue de la situation clinique la plus commune
pour le neurologue : lapparition dune ataxie progressive aprs
lenfance. Le substratum neuropathologique commun est une
Le cadre nosologique des atrophies crbelleuses a t et demeure atrophie lie un processus de perte neuronale progressive dans le
parfois une source de confusion pour le neurologue. Longtemps, les systme crbelleux, olivo-ponto-crbelleux ou spinocrbelleux.
dnominations neuropathologiques ont prdomin, faisant la De ce cadre nosologique sont donc exclues les atrophies
distinction entre latteinte des voies spinocrbelleuses (ataxies crbelleuses congnitales (hypoplasies crbelleuses) et trs
spinocrbelleuses), latteinte du systme olivo-ponto-crbelleux prcoces, les paraplgies spastiques hrditaires qui peuvent
(atrophies olivo-ponto-crbelleuses [AOPC]) ou latteinte isole du occasionnellement saccompagner dune ataxie [29], ainsi que les
parenchyme crbelleux (atrophie crbelleuse corticale). processus pathologiques lis une agression physique aigu du
Lhtrognit neuropathologique, les incertitudes sur leur cervelet (hmatome, abcs, etc). Lexhaustivit dun tel article est
caractre gntique, lutilisation dponymes comme lAOPC de type une gageure ; il propose donc une conduite gnrale du diagnostic,
Djerine-Thomas, de type Menzel, latrophie crbello-olivaire de le lecteur devant se rfrer aux articles spcifiques pour une
Holmes, latrophie crbelleuse tardive prdominance corticale de approche plus dtaille. Ne sont quvoqus des processus
Marie, Foix et Alajouanine, ont contribu la confusion nosologique. dexpression relativement prcoce dans la vie mais pouvant parfois
Leffort de classification associant mode dexpression clinique, ntre diagnostiqus que plus tardivement, des processus
hrdit, propos par Harding [34, 35, 36], puis la dfinition du cadre pathologiques o lataxie nest quune expression trs secondaire,
nosologique des atrophies multisystmatises (MSA), contribuant ou des processus aboutissant une atrophie statique non
sparer AOPC sporadiques et hrditaires [69], et enfin la gntique progressive du cervelet. Nous sparons traditionnellement les
molculaire [22] ont rendu possible une approche plus simple et atrophies crbelleuses dorigine hrditaire et acquises, primitives
rationnelle. ou secondaires.

Atrophies crbelleuses hrditaires


Cyril Goizet : Chef de clinique-assistant, service de gntique mdicale, CHU de Bordeaux. Les atrophies crbelleuses hrditaires, aussi dnommes ataxies
Franois Tison : Professeur de neurologie, praticien hospitalier, service de neurologie GH Sud, USN
Hpital du Haut-Lvque, CHU de Bordeaux, 1, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France. hrditaires, constituent un groupe htrogne de pathologies
Guillaume Ballan : Assistant, service de neurologie, CHG Bayonne. neurodgnratives ayant pour dnominateur commun une ataxie

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Goizet C, Ballan G et Tison F. Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Neurologie, 17-063-D-10, 2002, 18 p.
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau I. Maladies mtaboliques ou par dfaut de rparation de lacide dsoxyribonuclique (ADN) avec atrophie crbelleuse et ataxie
(adapt de [36]).
Maladies par dfaut
Ataxie intermittente Ataxie progressive
de rparation de lADN
Avec hyperammonimie Dficit en hexosaminidase (1) Ataxie-tlangiectasie
Dficit en argininosuccinase Anomalies de stockage de la sphingomyline (sphingolipidoses) (1) Xeroderma pigmentosum
Dficit en arginase Cholestanolose (1) Syndrome de Cockayne
Hyperornithinmie Leucodystrophies (1) (mtachromatique, maladie de Krabbe, adrnoleucomylo-
neuropathie (2), CACH)
Dficit en ornithine transcarbamylase Maladie de Friedreich
Aminoacidurie Abta- et hypobtalipoprotinmie
Maladie de Hartnup Dficit isol en vitamine E (AVED)
Acidmie isovalrique Dficit partiel en HGPRT (1)
Acidmie propionique Maladie de Wilson (1)
Acidmie mthylmalonique Lipofuscinose crode (1)
Maladie du mtabolisme du pyruvate et du lactate Dficit en adnylosuccinase (1) (AICAR/SAICAR) (3)
Dficit en pyruvate dshydrognase (2) Syndromes CDG (3)
Dficit en pyruvate carboxylase Maladie de Refsum
Dficits multiples en carboxylase Sialidose
Xanthomatose crbrotendineuse
Acidurie glutarique de type 1
Acidurie L2 hydroxyglutarique
Dficit en arylsulfatase C

CACH : childhood ataxia with central hypomylination ; HGPRT : hypoxanthineguanine phosphoribosyltransfrase ; AICAR : amino-imidazole carboxamide ribotide ; SAICAR : succinylamino-imidazole carboxamide ribotide ; CDG :
carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome ou syndrome dhypoglycosylation des protines.
(1) Lataxie peut tre non prdominante.
(2) La transmission est rcessive lie au chromosome X et non autosomique rcessive comme pour toutes les autres maladies.
(3) Une hypoplasie du cervelet expliquerait lataxie mais des malades sans anomalie crbelleuse lIRM sont rapports.

Tableau II. Classification des atrophies crbelleuses autosomiques rcessives (ACAR).

Prvalence Localisation Gne Mcanisme gntique

ACAR de type Friedreich


Maladie de Friedreich 1/50 000 9q13 X25 ou frataxin Rptition GAA
Ataxie par dficit en vitamine E Exceptionnelle 8q13 a-TTP Mutation ponctuelle
Ataxie crbelleuse dbut prcoce et rflexes conservs 1/100 000 ? ?
(EOCA)
Abtalipoprotinmie Exceptionnelle 4q22-24 MPT Mutation ponctuelle
Dficits en hexosaminidase A (maladie de Tay-Sachs) et AB Exceptionnelle 15q23-24 Hex A Mutation ponctuelle
atypiques 5q31.3-33.1 Hex AB Mutation ponctuelle
ACAR de type non Friedreich
Ataxie-tlangiectasie 1/40 1/100 000 11q23 ATM Mutation ponctuelle
Ataxie spinocrbelleuse infantile (IOSCA) Exceptionnelle 10q24 ?
Ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay 1/2000(1) 13q11-12 ?
Ataxie avec hypogonadisme Exceptionnelle ? ?
Syndrome de Marinesco-Sjgren Exceptionnelle ? ?

(1) Prvalence donne pour la rgion de Charlevoix-Saguenay. La prvalence globale de la maladie est bien sr beaucoup plus faible mais nest pas encore connue.

le plus souvent dans un contexte familial. Certaines de ces transmission autosomique rcessive (AR). Latteinte crbelleuse,
pathologies taient autrefois regroupes sous la dnomination pouvant tre cliniquement trs modre, sintgre habituellement
dhrdodgnrescences crbelleuses et spinocrbelleuses, dans un tableau vocateur avec une rvlation prcoce, parfois
dautres sont dindividualisation plus rcente. Les progrs de la mme congnitale (tableau I).
gntique molculaire ont boulevers les descriptions classiques Lataxie crbelleuse apparat comme un signe prdominant dans
cliniques, mtaboliques et anatomopathologiques et ont permis plusieurs maladies AR dont la cause gntique a t identifie plus
daffiner des classifications, jusque-l partiellement satisfaisantes. rcemment, comme par exemple dans la maladie de Friedreich
Les classifications actuelles sappuient sur la classification largement (FRDA). Lge de dbut de ces ACAR est habituellement prcoce,
utilise de Harding [35, 36, 39], base sur la clinique et le mode de dans lenfance, mais peut varier, dans de larges proportions, tout
transmission. Elle a rsist et a pu tre actualise par les dcouvertes comme la svrit de latteinte. Ceci rend souvent lanalyse
gntiques rcentes. Le but de ce paragraphe est de proposer un molculaire obligatoire pour affirmer le diagnostic. En comparant le
aperu, ncessairement incomplet, des nouvelles connaissances de tableau clinique de ces maladies avec celui de la FRDA, il est
gntique molculaire et leurs corrlations cliniques dans les possible de sparer deux sous-groupes dACAR (tableau II) : celles
atrophies crbelleuses dgnratives. Les atrophies crbelleuses ayant un phnotype comparable la FRDA et celles qui en diffrent
autosomiques rcessives (ACAR) et les atrophies crbelleuses cliniquement.
autosomiques dominantes (ACAD) reprsentent les groupes les plus
importants en terme de frquence et sont donc principalement Atrophies crbelleuses de type Friedreich
dveloppes.
Les ACAR de ce groupe dbutent en gnral entre 10 et 25 ans par
une dgnrescence progressive des voies spinocrbelleuses,
ATROPHIES CRBELLEUSES AUTOSOMIQUES latteinte crbelleuse et du tronc crbral se dveloppant
RCESSIVES tardivement. Les mutations dans le gne responsable de la FRDA en
Une ataxie intermittente ou progressive, associe ou non une sont la cause la plus frquente. Certaines maladies mtaboliques
atrophie crbelleuse, se rencontre comme un aspect du phnotype lies au chromosome X, ainsi que certaines maladies mitochondriales
clinique polymorphe de nombreuses maladies mtaboliques de de transmission maternelle, peuvent mimer un tableau de FRDA.

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Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

Tableau III. Frquence moyenne des signes dans le tableau de la maladie de Friedreich (FRDA) (en pourcentage).

Signes cliniques Harding [38] (n = 115) Drr [23] (n = 140) Delatycki [19] (n = 83)
Marche ataxique - 100 100
Ataxie des membres 99 % 99 100
Faiblesse musculaire des membres infrieurs 88 % 67 -
Sensibilit vibratoire diminue 73 % 78 88
Pieds creux 55 % 55 74
Dysarthrie 97 % 91 95
Signe de Babinski 89 % 79 74
Myocardiopathie 66 % 63 65
Diabte 10 % 32 8
Scoliose 79 % 60 78
Rflexes des membres infrieurs conservs 0,9 % 12 2
Anomalies sphinctriennes - 23 41
Baisse de lacuit visuelle 18 % 13 -
Perte auditive 8% 13 -

Examens utiles
Tableau IV. Signes cliniques rarement retrouvs dans la maladie de
Friedreich et pouvant tre trompeurs pour porter le diagnostic. lectrophysiologie.
Les anomalies lectrophysiologiques traduisent llectro-
Signes cliniques Frquence approximative [23] myogramme (EMG) une neuropathie axonale avec atteinte sensitive
Hypotonie 10 % prdominante et perte importante des grosses fibres mylinises
Surdit neurosensorielle 10 % priphriques, et latteinte des cordons postrieurs [76] . Cette
Rtinite pigmentaire 15 % neuropathie axonale est quasi constante [37], mais non volutive avec
Troubles sphinctriens(1) 23 % la progression de la maladie [76]. Deux anomalies lectro-
Nystagmus 30 %
physiologiques sont donc considres comme hautement
Troubles de la dglutition 27 %
caractristiques de la FRDA : leffondrement ou labsence des
(1) Essentiellement type de mictions imprieuses. potentiels sensitifs des nerfs suraux lEMG et la disparition de
londe P40 corticale aprs stimulation du nerf tibial aux potentiels
Maladie de Friedreich voqus somesthsiques (PES).
Cest la forme la plus frquente datrophie crbelleuse, avec une Imagerie crbrale.
prvalence de 1/50 000. Initialement dcrite en 1863 par Friedreich, Le signe dimagerie par rsonance magntique (IRM) le plus
elle a longtemps t la seule atrophie crbelleuse clairement caractristique correspond une atrophie de la partie suprieure de
individualise du fait, dune part de lapparente homognit la moelle cervicale. Une atrophie du tronc crbral et/ou du cervelet
phnotypique, ayant dailleurs conduit la dfinition de critres et un largissement du IVe ventricule peuvent se rencontrer.
cliniques diagnostiques, dautre part des lsions anatomiques Latrophie crbelleuse constitue un signe dapparition tardive et
caractristiques. Laccessibilit un test diagnostique aprs prdomine sur le vermis. Une atrophie corticale est rarement
lidentification du gne impliqu a permis de mieux cerner ses observe, l aussi dans des formes volues de la maladie [62].
diffrentes prsentations et dtendre le spectre de son expression
Anatomie pathologique
clinique.
Les modifications histopathologiques de la FRDA sont
Clinique essentiellement mdullaires avec une dgnrescence constante des
cordons postrieurs et des faisceaux spinocrbelleux, plus svre
Lge de dbut est habituellement prcoce, en moyenne entre 8 et dans la moelle cervicale, et accompagne dune atrophie des cordons
15 ans, avec des carts allant de 18 mois 25 ans [37]. Des formes postrieurs [36]. La dgnrescence du faisceau pyramidal est plus
plus tardives de la maladie peuvent se rencontrer avec un dbut marque en rgion lombaire. Le tronc crbral, le cervelet et le
aprs 30 ans [48]. Les troubles de la marche constituent le plus cerveau sont plutt pargns, mais leur atteinte nest pas
frquemment les premiers symptmes de la maladie, mais plus exceptionnelle. Lorsque le cervelet est atteint, on retrouve une
rarement, une scoliose, une dysarthrie ou bien encore une rarfaction des cellules de Purkinje, prdominance vermienne.
cardiopathie, peuvent initier laffection [19, 37]. Les signes cliniques Dans les nerfs priphriques, on observe une perte axonale sans
typiques de la FRDA, ainsi que leur frquence, sont recenss dans le dmylinisation [76].
tableau III. La progression est lente, avec occasionnellement des
phases stationnaires, mais une volution rapide en un seul tenant Gntique molculaire
peut parfois se rencontrer. La prcocit des premiers signes semble Localis sur la partie centromrique du bras long du chromosome
tre corrle avec une volutivit plus svre de la maladie [18]. La 9 [15], le gne X25 (ou frataxin), responsable de la FRDA, a t
majorit des patients est confine au fauteuil roulant aprs 10-15 ans identifi en 1996 [13]. Il sagit dun gne de petite taille codant pour
dvolution, et lge moyen de dcs est de 35-50 ans [37, 48]. la frataxine, une protine de 210 acides amins dont la fonction tait
Les formes atypiques de la maladie sont domines par un dbut inconnue lpoque. Plus de 95 % des patients atteints de FRDA
tardif aprs 25 ans et une conservation des rflexes ostotendineux sont homozygotes pour une amplification de triplets GAA dans le
(FARR). Il est noter quun certain nombre de patients porteurs du premier intron de frataxin. Beaucoup plus rarement, cette
diagnostic datrophie crbelleuse dbut prcoce et rflexes amplification peut ntre prsente qu ltat htrozygote, lautre
conservs (early onset cerebellar ataxia [EOCA]) sont en fait allle du gne tant porteur dune mutation ponctuelle. On parle
dauthentiques FRDA (phnotype FARR) [ 5 5 ] . Les rflexes alors dhtrozygote composite. Lamplification de triplets GAA
ostotendineux peuvent mme tre exagrs. Les signes varie de 150 1 000 chez les malades, contre 7 25 dans la
prpondrants que sont la dysarthrie, les rflexes cutans plantaires population gnrale. La frataxine est localise dans les
en extension, ou lhypopallesthsie distale ne sont pas toujours mitochondries et sa perte de fonction entrane une accumulation
prsents, y compris aprs 5 ans dvolution. Enfin, dautres signes anormale de fer dans la matrice mitochondriale [2]. Laccumulation
cliniques, moins frquents, peuvent tre trompeurs et rendre le de fer dans la mitochondrie fait voquer un rle dans le contrle du
diagnostic plus difficile (tableau IV). transport du fer dans les mitochondries pour la frataxine.

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17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Corrlations phnotype-gnotype Gntique molculaire


La taille de lamplification de GAA est inversement corrle lge Aprs localisation sur le chromosome 8q13, la dcouverte de
de dbut, la vitesse de laggravation et la prsence de certains mutations dans le gne codant pour le transporteur de la-tocophrol
signes de la FRDA [19]. Cette corrlation stablit essentiellement sur (a-TTP) a permis didentifier le gne responsable de laffection [64].
la taille du plus petit des deux allles. Dans les FRDA dbut tardif
associes une petite amplification de GAA sur au moins un allle, Traitement
le tableau clinique est volontiers atypique, avec des rflexes
conservs ou exagrs, labsence de myocardiopathie et une Le traitement substitutif vie (600 UI ou 5 10 mg/kg deux fois par
volution lente des symptmes. Il nest cependant pas possible, jour) permet la normalisation du dficit biologique et une
connaissant la taille de lamplification, de prdire lge de dbut de amlioration du tableau neurologique [7].
la maladie lchelon individuel. Enfin, la majorit des
htrozygotes composites prsente galement un tableau atypique Abtalipoprotinmie
de la maladie.
Labtalipoprotinmie, ou maladie de Bassen-Kornzweig, se
caractrise par une absence slective des lipoprotines plasmatiques
Conseil gntique contenant de lapoB [36]. Sa prsentation clinique est htrogne. Un
Devant un sujet porteur dun tableau clinique voquant une FRDA dbut dans lenfance entrane un retard de dveloppement, avec un
typique ou atypique, la ralisation dun diagnostic molculaire doit syndrome de malabsorption. En revanche, lorsque le dbut est plus
tre systmatiquement propose, la recherche dune amplification tardif, la maladie revt la forme dune FRDA incluant une ataxie,
de triplets GAA dans le gne frataxin. une arflexie, une atteinte proprioceptive et des pieds creux. Une
Chez les malades atypiques, la dcouverte dun seul allle avec rtinite pigmentaire sajoute classiquement au tableau. Une
amplification de GAA doit faire voquer un htrozygote composite ophtalmoplgie, un ptosis et une myocardiopathie sont parfois
et entraner la recherche dune mutation ponctuelle en deuxime prsents. Les explorations lectrophysiologiques et histologiques
intention. Cette recherche de mutation ponctuelle est ncessaire afin montrent des anomalies similaires celles rencontres dans la
dviter de poser tort le diagnostic de FRDA chez un simple FRDA [58]. Le syndrome de malabsorption se traduit biologiquement
porteur htrozygote. La frquence du gne mut dans la population par une baisse importante des taux de lipides circulants et des
est en effet leve (taux dhtrozygotie 1/90), et un sujet atteint vitamines liposolubles A, D, E et K. Une acanthocytose est souvent
dune ataxie non lie ce locus est susceptible dtre porteur dune mise en vidence dans le sang priphrique. La maladie est cause
amplification de GAA sans rapport avec son affection. par des mutations dans le gne MTP, codant pour le transporteur
Le dpistage des htrozygotes est possible et conseill chez les microsomal des triglycrides [93]. Un traitement comprenant un
apparents et les conjoints des malades atteints de FRDA. Ainsi, le rgime dpourvu de graisses chane longue et une
risque davoir un enfant atteint de FRDA est prcisment connu supplmentation en vitamines liposolubles doit tre prescrit.
aprs avoir intgr la possibilit infime dune mutation ponctuelle Ladministration de vitamine E fortes doses prvient lapparition
prsente chez le conjoint (la probabilit dune telle mutation des symptmes neurologiques, et sils sont dj installs, les
ponctuelle est de 1/5 000). Lidentification dun couple amliore ou arrte leur progression [60].
dhtrozygotes doit faire poser la question du diagnostic
prnatal [65]. Ataxies crbelleuses dbut prcoce et rflexes conservs

Perspectives thrapeutiques LEOCA appartient au groupe htrogne des ACAR caractrises


par un dbut avant lge de 20 ans (2-20 ans) et en reprsente la
Les progrs raliss dans la connaissance du dterminisme
forme la plus frquente (prvalence de 1/100 000) [16, 38, 49]. LEOCA
molculaire de la FRDA ont ouvert de nouvelles perspectives
est parfois confondue avec la FRDA, mais sen diffrencie par une
thrapeutiques. Rcemment, des tudes in vitro ont montr que la
volution moins svre avec une perte de la marche plus tardive de
production mitochondriale dacide adnosine triphosphate (ATP)
13 ans en moyenne. Les rflexes rotuliens et ceux des membres
pouvait tre restaure, mme en prsence de fortes concentrations
suprieurs sont normaux ou accentus, mais les rflexes achillens
en fer, par ladjonction didebenone, un analogue chane courte de
lubiquinone (coenzyme Q10) [74]. Un traitement base didebenone peuvent tre abolis. La marche comporte souvent une composante
(5 mg/kg/j en trois prises) a permis une rduction de lordre de 30 spastique. Une atteinte sensitive distale portant sur la sensibilit
40 % de lpaisseur des parois cardiaques hypertrophies, chez vibratoire et le sens de position est plus rarement dcrite. Compar
trois jeunes malades, aprs seulement quelques mois de traitement. la FDRA, il ny a pas de dformation articulaire ou datrophie
Ces rsultats prliminaires sont prometteurs, mais des essais plus optique, et une myocardiopathie est exceptionnelle. Si les
grande chelle sont requis pour valider ces donnes. explorations lectrophysiologiques rvlent des anomalies trs
variables, la conduction nerveuse sensitive est habituellement
Ataxie avec dficit en vitamine E conserve et les potentiels sensitifs sont damplitude souvent peu
rduite ou normale [77]. Une atrophie crbelleuse, vermienne et/ou
Clinique hmisphrique, est plus frquemment retrouve sur les examens
dimagerie que dans la FRDA [48]. Une htrognit gntique est
Lataxie avec dficit en vitamine E (AVED) est responsable dun
suspecte, mais aucun gne impliqu nest localis ce jour.
tableau clinique comparable celui de la FRDA. Lge de dbut se
Lobservation de ce tableau clinique rend nanmoins ncessaire
situe dans lenfance ou ladolescence. Outre lataxie progressive, les
ltude du gne frataxin en raison de lexistence dun phnotype
symptmes rencontrs comprennent une arflexie, une dysarthrie,
similaire (FARR) avec conservation des rflexes dans la FRDA.
une hypoesthsie proprioceptive, des dformations squelettiques ou
encore une myocardiopathie [14, 40]. Lassociation une rtinite
pigmentaire a galement t dcrite. Atrophies crbelleuses de type non Friedreich

Examens utiles Ataxie-tlangiectasie


La concentration plasmatique de vitamine E est effondre, voire Lataxie-tlangiectasie (AT) reprsente la plus frquente cause
indcelable, en labsence dautre signe biologique de malabsorption. dACAR dbut prcoce avant lge de 5 ans. Sa prvalence se situe
LEMG rvle habituellement une neuropathie sensitive mineure, entre 1/40 000 et 1/100 000 naissances. Son tableau clinique est celui
contrairement la FRDA o elle est souvent svre. Les PES sont en dune maladie gnrale domine par une ataxie crbelleuse
revanche trs altrs, comme dans la FRDA. progressive [30].

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Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

Clinique tunisien se dmarque par un ge de dbut moyen plus tardif, aux


Tableau typique. alentours de 10 ans (extrmes 3-20 ans), une arflexie achillene trs
prcoce et une absence de strie rtinienne. Lvolution est variable,
Lataxie dbute habituellement ds la premire anne. Lincapacit
mais la svrit apparat moindre que dans lARSACS.
motrice est gnralement svre, avec mise en fauteuil roulant vers
10 ou 11 ans. Les mouvements oculaires sont altrs de faon
Examens utiles
caractristique avec une apraxie oculomotrice, un ralentissement de
linitiation des saccades et une dysmtrie [81]. Les mouvements de la Latrophie crbelleuse prdomine sur le vermis lIRM [9].
tte sont ncessaires pour initier les saccades. En dehors de latteinte
neurologique, le signe prdominant est la prsence de tlangiectasies Gntique molculaire
des conjonctives, apparaissant habituellement entre 3 et 6 ans. Des Le gne a t initialement localis dans des familles du Qubec en
tlangiectasies cutanes peuvent parfois sobserver sur les oreilles 13q12 [9]. Le gne demeure inconnu. La description de la famille
ou le visage. Ces tlangiectasies peuvent nanmoins manquer (ataxie tunisienne [59] prouve que lARSACS nest pas confine la
sans tlangiectasies) et rendre le diagnostic clinique plus dlicat. Une population qubcoise et que ltude de ce locus doit tre entreprise
immunodficience svre, la fois de limmunit cellulaire et surtout dans les familles informatives sans diagnostic molculaire.
humorale, est la rgle, entranant volontiers des infections oto-rhino-
laryngologiques et pulmonaires rptition. Une prdisposition aux Ataxie spinocrbelleuse infantile
cancers (lymphomes et leucmies lymphodes essentiellement) et
une radiosensibilit sont galement releves [86]. Une prdisposition Dcrite en 1994 chez 20 patients finlandais, les premiers signes de
aux cancers pithliaux, en particulier au niveau du sein, est lataxie spinocrbelleuse dbut infantile (infantile-onset
discute chez les sujets htrozygotes. Cette dernire rend utile le spinocerebellar ataxia [IOSCA]) se manifestent entre 1 et 2 ans dge,
suivi pour dpister prcocement les tumeurs. aprs un dveloppement initial normal, par une maladresse et des
difficults la marche [54]. Le tableau typique se constitue de faon
Tableau atypique. rapidement progressive, avec apparition dune ataxie, de
Il existe des formes atypiques (variants AT), de dbut plus tardif, mouvements athtosiques, dune hypotonie et dune abolition des
dans la deuxime dcennie, voire plus tard avec/ou sans tlan- rflexes. Une atrophie crbelleuse est lanomalie majeure constate
giectasies. Des mouvements anormaux peuvent progressivement en imagerie. Le gne a pu tre localis sur le chromosome 10q24
accompagner lataxie. mais nest pas encore identifi [61].

Examens utiles
ATROPHIES CRBELLEUSES AUTOSOMIQUES
Biologie. DOMINANTES
Le taux srique da-ftoprotine est augment dans plus de 90 % Les ACAD constituent un groupe trs htrogne de pathologies
des cas. Ce dosage est dune grande utilit devant une prsentation affectant le cervelet et ses voies affrentes et effrentes. Les
atypique de la maladie. Une dysgammaglobulinmie est observe, dcouvertes gntiques ont permis de prciser la classification
avec baisse des immunoglobulines (Ig)A, IgG2, IgG4, et plus propose par Harding et largement utilise [36, 39]. La prvalence des
rarement des IgM. Linstabilit chromosomique est caractristique ACAD est comprise ente 5 et 10/100 000 [42]. Les premiers signes de
de la maladie, avec de nombreuses anomalies cytogntiques la maladie dbutent en moyenne vers la troisime ou la quatrime
identifies. Les plus typiques concernent les chromosomes 7 et 14 dcennie mais des formes juvniles, ou au contraire plus tardives,
lors de ltude des chromosomes sur lymphocytes. sont connues. Lvolution, qui se traduit par laggravation lente du
Imagerie crbrale. syndrome crbelleux (touchant la marche, la parole, puis les
Les tudes tomodensitomtriques (TDM) et IRM montrent membres suprieurs) et par lapparition dautres signes
habituellement une atrophie svre du vermis et des hmisphres neurologiques est inluctable sur 15 20 ans, avant le dcs. La
crbelleux. prsence de signes cliniques additionnels permet de distinguer trois
types dACAD, auxquels il convient de rattacher lataxie avec retard
Gntique molculaire mental, le groupe des ataxies avec pilepsie, latrophie dentato-
Le gne ATM, responsable de lAT, a t localis sur le chromosome pallido-luysienne (DRPLA), les maladies prions, le groupe des
11q23 puis clon et caractris [78]. Il mesure prs de 150 kb et ataxies priodiques AD, ainsi que lhypobtalipoprotinmie
contient 66 exons. De nombreuses mutations ont t dcrites. Il sagit (tableau V). Le chevauchement phnotypique des maladies est
principalement de mutations faux sens aboutissant des protines important au sein de ces diffrents groupes, ce qui rend, lchelon
tronques, et plus rarement de mutations non-sens et de individuel, ltude molculaire ncessaire pour poser un diagnostic
dltions [75]. Ces dernires sont impliques dans les variants AT. La prcis.
fonction de la protine code reste dcouvrir.
ACAD par amplification de triplets CAG
Ataxie spastique de Charlevoix-Saguenay Les spinocerebellar ataxia (SCA)1, 2, 3, 6, et 7 sont les formes dACAD
les plus frquentes. Elles prsentent la particularit dobir au mme
Clinique mcanisme gntique, savoir une amplification de triplets CAG
Cette maladie a t dcrite chez des Canadiens franais vivant dans dans la rgion codante des gnes concerns, aboutissant une
la rgion de Charlevoix-Saguenay au Qubec. Lge de dbut est expansion de polyglutamine sur la protine [22, 82]. La maladie
prcoce, avec habituellement des anomalies constates ds apparat lorsque le nombre de triplets dpasse un seuil variable
lacquisition de la marche. Outre lataxie et la spasticit selon les SCA (tableau VI). Ce mcanisme gntique, commun
prdominante aux membres infrieurs, les principaux signes sont dautres maladies neurodgnratives (maladie de Huntington),
une dysarthrie, un nystagmus, une poursuite horizontale saccade, explique le phnomne danticipation, cest--dire laggravation de
des pieds creux et une hypoesthsie proprioceptive. On peut la svrit de la maladie au fil des gnrations, constate dans les
galement observer un prolapsus de la valve mitrale ou des stries familles. Le nombre de triplets est inversement corrl, dune part
rtiniennes. Lvolution est rapidement progressive, aboutissant avec lge de dbut de la maladie, et dautre part avec la rapidit de
une incapacit fonctionnelle avec mise au fauteuil roulant avant la son volution. Enfin, la protine mute saccumule sous forme
cinquime dcennie. La description rcente dune grande famille dinclusions riches en ubiquitine dans les noyaux neuronaux.
tunisienne lie au locus des familles canadiennes largit le spectre La description de grandes sries de malades porteurs dACAD par
phnotypique, jusque-l remarquablement homogne, de lataxie amplification de CAG a permis de prciser ltendue des signes
spastique de Charlevoix-Saguenay (ARSACS) [59]. Le phnotype cliniques pour chaque forme, en dpit de limportant

5
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau V. Classification des atrophies crbelleuses autosomales dominantes (ACAD) selon les donnes cliniques et molculaires
(daprs [36, 84]).

ACAD Signes associs lataxie crbelleuse Gne Locus Frquence Mcanisme gntique
Type I ophtalmoplgie SCA1 6p23 5-40 % rptition CAG
atrophie optique SCA2 12q24.1 10-40 % rptition CAG
dmence SCA3/MJD 14q32.1 11-84 % rptition CAG
signes extrapyramidaux SCA4 16q22.1 1 famille ?
amyotrophie SCA12 5q31-33 1 famille rptition CAG
autre ? ? ?

Type II Dystrophie maculaire progressive SCA7 3p12-13 5-8 % rptition CAG


ophtalmoplgie autre ? 1 famille ?
dmence
signes extrapyramidaux

Type III Syndrome crbelleux pur SCA5 11 cen 2 familles ?


SCA6 19p13.1 1-16 % rptition CAG
SCA8 13q21 5% rptition CTG
SCA11 15q14-21.3 1 famille ?
SCA14 19q13.4-ter 1 famille ?

Autres types Ataxie et retard mental SCA13 19q13.3 1 famille ?


Ataxie et pilepsie SCA10 22q13 2 familles ?
TBP 6q27 1 cas rptition CAG
Atrophie dentato-pallido-luysienne DRPLA 12p13.31 exceptionnelle (1) rptition CAG
Maladies prion PrP 20p exceptionnelle mutation ponctuelle
Ataxie priodique autosomiques dominantes EA1 12p13 rare mutation ponctuelle
EA2 19p13.1 rare mutation tronquante
Hypobtalipoprotinmie 2p24 APOB mutation tronquante
3p21.2-22 ? ?

(1) La frquence est exceptionnelle en France comme dans la plupart des pays, mis part au Japon.

Tableau VI. Frquence des anomalies neurologiques retrouves dans les atrophies crbelleuses autosomales dominantes (ACAD) avec ampli-
fication de CAG et tendue du nombre de rptition de triplets (daprs [84]).

Signes cliniques SCA1 SCA2 SCA3/MMJ SCA6 SCA7


ge moyen de dbut (ans) 34 35 38 45 30
Dbut aprs 55 ans - - ++ -
Syndrome crbelleux +++ +++ +++ +++ +++
Dysarthrie +++ +++ +++ ++ +++
Signe de Babinski ++ + ++ - ++
Rflexes vifs ++ + ++ + +++
Rflexes diminus ou abolis + ++ ++ ++ -
Spasticit des membres infrieurs ++ ++ ++
Amyotrophie + + ++ - ++
Signes extrapyramidaux-dystonie + - +
Myoclonies - ++ - -
Nystagmus ++ + +++ ++ +
Ophtalmoplgie ++ ++ ++ - ++
Ralentissement des saccades + ++ + - +++
Baisse de lacuit visuelle - - - - +++
Yeux carquills + + + - +
Myokymies + ++ + - +
Sensibilit vibratoire diminue ++ ++ + ++ ++
Dysphagie ++ ++ ++ ++ ++
Anomalies sphinctriennes ++ ++ ++ ++ ++
Dmence + + + - +
Tremblements - + +
Neuropathie axonale ++ +++ ++ - +
Hypoacousie - - - - +

Nombre de triplets CAG

Allle normal 6-44 13-33 12-40 4-18 4-35


Allle pathologique 39-83 32-77 54-89 21-33 37-306

Variation du nombre de CAG

Transmission paternelle + 2,0 + 3,5 + 0,9 - + 21,1


Transmission maternelle + 0,2 + 1,7 + 0,6 - + 4,8

SCA : spinocerebellar ataxia ; MMJ : maladie de Machado-Joseph.


: absent ; : rare ; + : peu frquent ; ++ : frquent ; +++ : trs frquent.

chevauchement phnotypique. La frquence des diffrents signes un gnotype donn. Le tableau clinique de chaque forme varie
neurologiques retrouvs dans les SCA avec amplification de CAG galement en fonction de la taille de lamplification CAG
est rcapitule dans le tableau VI. Seule la baisse de vision, cause (tableau VII). Les examens utiles pour les diffrencier, en dehors de
par une dystrophie maculaire progressive, apparat spcifique de la biologie molculaire, comportent un fond dil, une acuit
SCA7. Aucune autre anomalie clinique nest associe spcifiquement visuelle, et ventuellement un lectrortinogramme, une IRM

6
Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

Tableau VII. Particularits cliniques des spinocerebellar ataxia (SCA) les plus frquentes en fonction de la taille de lexpansion de triplets CAG
(daprs [22]).

Expansion de triplets
Locus
Petite Moyenne Grande

SCA1 - Ataxie crbelleuse, hyperrflexie Sclrose latrale amyotrophique-like


SCA2 Tremblement de posture Ataxie crbelleuse, hyporflexie Ataxie crbelleuse, chore, dmence
SCA3 Neuropathie axonale Ataxie crbelleuse, nystagmus -
SCA6 Ataxie pisodique Ataxie crbelleuse pure -
SCA7 Ataxie crbelleuse sans perte visuelle Ataxie crbelleuse, dgnrescence maculaire Baisse visuelle avant lataxie

Tableau VIII. Caractristiques neuropathologiques des atrophies crbelleuses autosomales dominantes (ACAD) les plus frquentes
(daprs [84]).

Structure SCA1 SCA2 SCA3/MMJ SCA6 SCA7


Cortex crbral - + - -
Substance blanche - + - - -
Pallidum + externe + ++ interne - +
Noyaux sous-thalamiques + + ++ - ++
Substance noire + ++ ++ - ++
Noyaux protubrantiels + +++ ++ - +
Olive infrieure +++ +++ - +++
Cellules de Purkinje + ++ +++ ++
Noyau dentel ++ - ++ ++
Faisceaux spinocrblleux ++ - +++ - +
Faisceaux corticomdullaires - - +
Corne antrieure + + + - +
Cordon postrieur + +++ + - +

SCA : spinocerebellar ataxia ; MMJ : maladie de Machado-Joseph.


: absent ; : changement minime ; + : atrophie lgre ; ++ : atrophie moyenne ; +++ : atrophie svre.

crbrale et une tude lectrophysiologique avec potentiels voqus les malades prsentent frquemment une atteinte oculomotrice
et EMG la recherche dune neuropathie. Cependant, lexception crbelleuse avec un nystagmus dans le regard latral, une poursuite
de latteinte rtinienne dans le SCA7, aucune anomalie paraclinique oculaire lgrement saccade, ou encore une diplopie [24]. Des signes
nest vritablement spcifique dun sous-type. Enfin, leurs extrapyramidaux peuvent se manifester, parfois prcocement au
principales caractristiques anatomopathologiques, en plus des cours de la progression de la maladie. Les saccades sont
inclusions ubiquitines neuronales, sont dcrites dans le tableau VIII. hypomtriques. Sur lIRM, SCA3 se caractrise par une atrophie
svre de la protubrance et mdullaire, accompagne dune
SCA1 atrophie crbelleuse modre.
Lvolution est souvent svre. Le syndrome crbelleux Aprs la localisation du gne SCA3 sur le chromosome 14q, un gne
saccompagne volontiers dun syndrome pyramidal avec contenant une rptition de triplets CAG a galement t localis
hyperrflexie et marche spastique. Les saccades oculaires sont plutt dans cette rgion. Une expansion de triplets a pu tre prouve chez
hypermtriques [71]. Des modifications touchant le cortex crbelleux, les malades SCA3 [47]. La rptition de CAG est interrompue en trois
le vermis et le tronc crbral sont retrouves en IRM ainsi quen positions par un triplet CAA et AAG.
single photon emission tomography (SPECT) et en positon emission
tomography (PET) [87]. LEMG, les potentiels voqus somesthsiques SCA6
auditifs (PEA) et visuels (PEV), ainsi que llectroencphalogramme
peuvent rvler des anomalies. SCA6 se caractrise par la raret des signes neurologiques associs
au syndrome crbelleux (ACAD type III), un ge de dbut plus
SCA1 a t le premier gne dACAD tre localis puis clon [63]. Il
tardif et une volution lente de la maladie. Les premires
sagit dun grand gne dont seuls les deux derniers exons sont
manifestations peuvent tre insidieuses, rappelant le phnotype de
codants. Sur les allles normaux, les triplets CAG rpts sont
lataxie pisodique de type 2 (AE-2), qui est alllique de SCA6.
interrompus par quelques triplets CAT (codant pour une histidine
LIRM crbrale montre une atrophie du vermis et des hmisphres
et non une glutamine).
crbelleux, alors que le tronc et les hmisphres crbraux sont
SCA2 pargns.
Ce diagnostic peut tre suspect devant une diminution prcoce de La mutation responsable de SCA6 est une expansion de CAG dans
la vitesse des saccades oculaires, une hyporflexie tmoignant dune le gne codant pour la sous-unit a1A du canal calcium potentiel-
neuropathie axonale, ou des fasciculations. Des perturbations dpendant (CACNL1A4), gne dj impliqu dans lAE-2 et dans
cognitives incluant une perte de la mmoire verbale et des troubles une forme de migraine hmiplgique familiale [98]. Il sagit du seul
des fonctions excutives sont frquentes [ 11 ] . LIRM montre gne impliqu dans les SCA pour lequel la fonction de la protine
habituellement une AOPC. Les PEA sont altrs et lEMG tmoigne code est connue. En plus dappartenir au groupe des maladies par
de la prsence dune neuropathie sensitivomotrice axonale. amplification de CAG, SCA6 sapparente aux canalopathies puisque
Le gne SCA2 est localis sur le chromosome 12q24 et code pour lexpansion touche un gne codant pour une sous-unit du canal
une protine normale cytoplasmique, lataxin-2 [45]. Les triplets CAG calcique. Contrairement SCA1, 2, 3 et 7, lexpansion de CAG dans
des allles normaux sont interrompus par un ou deux triplets CAA, SCA6 est stable durant la transmission au cours des gnrations, ce
alors que les allles muts portent une expansion parfaite de CAG. qui explique labsence danticipation constate.

SCA3 (maladie de Machado-Joseph) SCA7


La maladie de Machado-Joseph (MMJ), ou SCA3, est la forme la Une dystrophie maculaire progressive entranant une diminution de
plus frquente en France, devant SCA1 et SCA2 (les autres ACAD lacuit visuelle puis une ccit distingue cliniquement SCA7 des
tant beaucoup plus rares). Le tableau clinique est trs variable, mais autres SCA (ACAD de type II). En moyenne, le dbut de la maladie

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17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau IX. Caractristiques des ataxies priodiques autosomales dominantes (daprs [23]).

Ataxie pisodique-1 Ataxie pisodique-2


Localisation chromosomique 12p 19p
Gne KCNAi CACNLiA4
Sensibilit lactazolamide Variable Importante
Caractristiques des crises
Dure Quelques secondes quelques minutes Quelques heures quelques jours
Ataxie +++ +++
Dysarthrie +++ +++
Troubles de la vue +++ +
Myokymies +++ 0
Nauses + +++
Vertiges + +++
Nystagmus + +++
Cphales 0 +++
Signes permanents
Myokymies +++ 0
Nystagmus 0 +++
Ataxie 0 +++

0 : absent ; + : 0 25 % des patients ; +++ : 75 100 % des patients.

est le plus prcoce des SCA par amplification de CAG. Les saccades mimer une maladie de Huntington. Enfin, un phnotype
oculaires sont ralenties. Latrophie prdomine sur le cervelet mais intermdiaire, incluant pilepsie myoclonique non progressive,
peut toucher la protubrance sur lexamen IRM. Les modifications mouvements choroathtosiques, ataxie et dmence, est associ avec
de la macula et latrophie optique, constates lexamen un dbut entre 20 et 40 ans. Les anomalies constates en imagerie
ophtalmologique, constituent les signes les plus prcoces de SCA7 [8]. crbrale (scanner et IRM) comprennent une atrophie du cervelet et
Llectrortinogramme confirme latteinte rtinienne. du tronc, une atrophie corticale et une dilatation ventriculaire. Une
La fonction du gne SCA7, localis puis identifi par clonage hyperintensit diffuse de la substance blanche est frquemment
positionnel, est inconnue [ 1 7 ] . De toutes les maladies par dtecte en T2 chez les malades avec un dbut lge adulte. Une
amplification de CAG, la rptition CAG de SCA7 est la plus sujette perte neuronale et une gliose touchant les noyaux dentels, le
lexpansion. Le phnomne danticipation gntique y est donc le pallidum externe, ainsi que leurs projections respectives vers le
plus marqu. noyau rouge et le noyaux sous-thalamiques, sont les principales
lsions neuropathologiques identifiables [72]. Une dmylinisation
Autres SCA centrale diffuse avec gliose est galement caractristique.
Comme dans certaines SCA, une amplification de triplets CAG est
Leur phnotype est encore mal connu en raison du faible nombre de responsable de la DRPLA [51]. La taille des allles muts va de 49
malades dcrits. Rcemment, une amplification de triplets CAG a plus de 80 CAG. Lge de dbut de la maladie apparat inversement
t identifie dans des rgions non codantes de deux gnes : lun corrl avec la taille de lamplification. Cette amplification est
codant pour une protine de liaison-tata (TBP), et lautre pour une instable durant la miose, entranant une augmentation de sa taille
sous-unit rgulatrice de la phosphatase 2A (SCA12) [43, 52] . et aboutissant un phnomne danticipation gntique. Cette
Lamplification de CAG nest pas traduite et nengendre donc pas anticipation est plus marque lors de la transmission paternelle. La
une expansion de polyglutamine comme sur les autres SCA par fonction de la protine localise dans le cytoplasme des neurones
amplification de CAG. Dans SCA8, la responsabilit dune demeure inconnue.
amplification de CTG est sujette controverse puisque, au mme
locus, de telles amplifications ont t mises en vidence chez des Canalopathies
sujets tmoins et chez des malades atteints de maladies
neurologiques diffrentes [84]. Enfin, les gnes des dernires SCA Le groupe des canalopathies comprend les maladies secondaires
connues sont seulement localiss. Cliniquement, certaines des mutations situes dans des gnes codant pour des canaux
particularits sont nanmoins relever. Une neuropathie sensitive ioniques. Plusieurs de ces maladies ont une prsentation
priphrique est au premier plan du tableau clinique de SCA4, qui neurologique [29]. Les ataxies pisodiques de type 1 et de type 2 se
comprend des anomalies des mouvements oculaires et des signes manifestent par des attaques dataxie avec un examen neurologique
pyramidaux en plus du syndrome crbelleux [28]. Lge de dbut intercritique plus ou moins normal. Ces deux maladies AD
dans SCA5 est prcoce, mais lvolution lente [83]. Les rflexes sont sajoutent aux autres causes connues dataxie intermittente
exagrs. SCA10 sapparente aux ACAD de type III, mais le (tableau I).
syndrome crbelleux pur saccompagne le plus souvent dune
pilepsie motrice gnralise [99]. Un syndrome crbelleux pur (avec Ataxie pisodique type 1
cependant une exagration des rflexes) et une volution bnigne Lataxie pisodique type 1(AE-1) se manifeste ds la petite enfance
caractrisent SCA11 [95]. Le syndrome crbelleux est galement pur par de brves crises associant ataxie et dysarthrie. Les crises sont
dans SCA14 [96], tandis quun retard mental est constant dans provoques par les mouvements et la peur et peuvent survenir
SCA13 [41]. plusieurs fois par jour. Entre les crises, les patients prsentent
habituellement des myokymies faciales et des mains (tableau IX). Ces
Atrophie dentato-pallido-luysienne myokymies traduisent un syndrome dactivation musculaire
La DRPLA est exceptionnellement rencontre, lexception du Japon continue, avec un profil EMG particulier. LEA-1 est cause par des
o la prvalence est de 0,2 0,7/100 000 [68]. Le tableau clinique varie mutations ponctuelles du gne KCNA1 codant pour un canal
suivant lge de dbut de la maladie. Un dbut avant lge de 20 ans potassium potentiel-dpendant.
se traduit par un tableau dpilepsie myoclonique progressive
Ataxie pisodique type 2
associe une dmence ou un retard mental et une ataxie. Un dbut
plus tardif, aprs lge de 40 ans, se caractrise au contraire par une Les crises de lAE-2 dbutent plus tardivement et sont plus longues
ataxie crbelleuse, des mouvements choroathtosiques, une en comparaison celles de lAE-1. Elles sont dclenches par le
dmence et des manifestations psychiatriques qui peuvent parfois stress et lexercice musculaire. Certains malades, souffrant ou non

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Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

de telles crises, vont dvelopper une ataxie progressive et une Atrophies crbelleuses acquises
atrophie crbelleuse visualise en IRM (tableau IX). Des mutations
non-sens, aboutissant des protines tronques, sont retrouves
dans le gne CACNL1A4, galement impliqu dans SCA6. ATROPHIES CRBELLEUSES SECONDAIRES
Paralllement, des mutations faux sens de CACNL1A4 ont t Les atrophies crbelleuses secondaires constituent un groupe
identifies dans des familles atteintes de migraine hmiplgique htrogne. Linterrogatoire et lexamen clinique ont une place
familiale. Certains de ces derniers patients dveloppent aussi une essentielle dans la dmarche diagnostique. En effet, la survenue
ataxie progressive et une atrophie crbelleuse, ce qui traduit un tardive des troubles crbelleux, labsence dantcdents familiaux,
chevauchement clinique important entre ces trois maladies relies la prsence dantcdents personnels vocateurs, et lassociation
au mme gne [21]. avec dautres troubles neurologiques, peuvent permettre de faire
suspecter une origine secondaire et dorienter le diagnostic
Maladies prion tiologique. Les atrophies crbelleuses dorigine toxique,
Les maladies prion hrditaires, encore appeles encphalopathies reprsentes en premier lieu par lthylisme, et en corollaire les
spongiformes transmissibles, peuvent se manifester par un tableau atrophies carentielles, sont le plus frquemment rencontres. Les
ataxique proche de celui des SCA. Une forme ataxique de syndrome syndromes crbelleux dvolution subaigu doivent faire voquer
de Gerstmann-Strassler-Scheinker est ainsi dcrite. Il en est de un syndrome paranoplasique. Certaines causes plus rares
mme pour la maladie de Creutzfeldt-Jakob familiale. Les aspects ncessitent cependant dtre limines. Par ailleurs, plusieurs
cliniques et gntiques de ces maladies ont fait lobjet dun autre hypothses tiologiques peuvent parfois tre voques. Les
chapitre rcent [6]. principales tiologies sont regroupes dans le tableau X.

Hypobtalipoprotinmie Atrophies crbelleuses dorigine toxique

Lhypobtalipoprotinmie se dfinit par une concentration Alcoolisme chronique


dapolipoprotine bta (APOB) infrieure au 5e percentile par Lalcoolisme chronique est la cause datrophie crbelleuse
rapport la normale, valeur corrle lge et au sexe. Elle prsente probablement la plus frquente. Dans les cas dalcoolisme vident
des similitudes cliniques et biologiques avec labtalipoprotinmie. et de carence nutritionnelle marque, les symptmes crbelleux
Une rtinite pigmentaire est frquemment associe au syndrome dbutent dans deux tiers des cas avant la cinquantaine et sont
neurologique domin par lataxie crbelleuse et au syndrome rarement isols. Le patient prsente habituellement un syndrome
digestif de malabsorption des graisses. Des acanthocytes sont crbelleux tardif, progressif et symtrique, caractris par des
souvent dtects sur le sang priphrique. Une hypocholestrolmie troubles de la marche et de la statique. Le syndrome crbelleux
et un dficit en vitamines A, D, E et K compltent le tableau. Des cintique est gnralement modr comparativement aux troubles
mutations tronquantes du gne APOB sont responsables de la de la marche. La responsabilit directe de lthylisme chronique dans
majorit des cas [26]. Un second locus vient dtre dcouvert sur le la survenue de lsions crbelleuses est toujours dbattue. Dautres
chromosome 3p21.1-22, rvlant lhtrognit gntique de la facteurs interviennent, en particulier la carence en vitamine B1
maladie [97]. (thiamine), ainsi que les antcdents de traumatismes et dpilepsie.
Les tudes IRM permettent de mettre en vidence une atrophie
AUTRES MODES DE TRANSMISSION corticale prdominante la partie antrosuprieure du vermis. Il
existe galement une rduction de la substance blanche sous-
Hrdit lie lX corticale. Latrophie peut toucher galement la partie des
hmisphres crbelleux adjacente au vermis antrosuprieur et les
Cette hrdit lie lX est rare dans les atrophies crbelleuses. Il lobes flocculonodulaires. Les premires lsions neuropathologiques
convient essentiellement de rappeler la forme adulte de sont la perte des cellules grain, puis celle des cellules de Purkinje,
ladrnoleucodystrophie, traite dans un autre chapitre, qui peut associes une prolifration astrogliale [3]. Limportance de la
revtir une prsentation crbelleuse, mais avec des signes disparition des cellules de Purkinje parat corrle la quantit
supplmentaires tels quune neuropathie priphrique, des dalcool consomme. Seul le sevrage peut quelquefois permettre
anomalies sphinctriennes et des troubles cognitifs et psychiatriques. dobtenir une amlioration de la symptomatologie.
La dcouverte de mutations dans un gne codant pour une sous-
unit rgulatrice de la pyruvate dshydrognase (localis en Xp22.1) Causes iatrognes
est signaler. Le tableau classique prsent par les garons est grave, Trois traitements mdicamenteux ont principalement t impliqus
sous la forme dune encphalopathie convulsive avec acidose dans la survenue datrophies crbelleuses.
lactique ds la naissance. Les femmes htrozygotes, cependant,
peuvent prsenter un tableau dataxie pisodique dbut prcoce, Phnytone (diphnylhydantone)
ou bien adopter une prsentation proche de la FRDA.
Elle peut tre responsable datrophie crbelleuse dont limportance
Hrdit mitochondriale est corrle la dure du traitement. La posologie employe se
rvle galement dterminante. En cas dintoxication chronique, une
Les signes cliniques qui doivent faire voquer une telle hrdit, tude portant sur 73 patients souffrant dun retard psychomoteur a
donc une cause mitochondriale devant une atrophie crbelleuse, montr que 25 % des sujets prsentaient des troubles de la marche
incluent lapparition de myoclonies ou de crises gnralises aprs persistants, aprs une dure moyenne de 2 ans de traitement
le dbut de lataxie, la prsence dune myopathie, dune environ [46]. La frquence des crises, pouvant impliquer une hypoxie
ophtalmoplgie externe, dune rtinopathie, dune atrophie optique, ventuelle, et la ou les pathologies sous-jacentes, notamment en cas
dune hypoacousie, dune myocardiopathie ou de troubles de la de processus lsionnels tendus, sont considres comme des
conduction, dun diabte, dpisodes de pseudo-occlusions facteurs favorisants. Une atrophie crbelleuse symptomatique peut
intestinales ou de pseudoaccidents ischmiques crbraux, ou dune galement survenir en cas dintoxications aigus. Latrophie
dmence. Les tudes au repos, en postprandial et leffort du crbelleuse est le plus souvent irrversible, mais larrt de la
rapport lactate/pyruvate, ainsi quune biopsie musculaire incluant phnytone permet dobtenir quelquefois une amlioration clinique
une tude de la respiration mitochondriale ou une analyse de lacide progressive. Au sein des structures crbelleuses, les cellules de
dsoxyribonuclique mitochondrial (ADNmt) peuvent aider poser Purkinje apparaissent particulirement sensibles aux fortes doses de
le diagnostic. Il est exceptionnel quun tableau dataxie pure rvle phnytone. Proche de la phnytone, la nitrofurantone est
une mitochondriopathie [79]. susceptible de provoquer un syndrome crbelleux aprs une

9
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau X. Principales causes datrophies crbelleuses secondaires.

Syndromes principaux tiologies


Syndromes toxiques Alcoolisme chronique
Mdicaments (phnytone, lithium, cytarabine)
Toxiques industriels et environnementaux (mercure, tolune, plomb,
monoxyde de carbone, bromure, thallium)

Syndromes carentiels Vitamines E


Vitamine B1
Vitamine B9
Vitamine B12

Affections inflammatoires Maladie cliaque


Maladie de Behet
Lupus rythmateux dissmin
Maladi de Wegener
Anticorps antiglutamate dcarboxylase
Anticorps antircepteurs du glutamate

Affections paranoplasiques (atrophies crbelleuses associes ou non des anticorps antineuronaux) Anti-Yo
Anti-Ri
Anti-Hu
Anti-Tr
Anti-CV2
Anti-CCVD
Antiamphiphysine
Anti-Ma1

Atteintes infectieuses et postinfectieuses par des agents conventionnels Infections virales


Infections bactriennes
Infections parasitaires

Atteintes infectieuses par des agents non conventionnels Formes sporadiques de maladies de Creutzfeldt-Jakob
Formes acquises et iatrognes de maladies de Creutzfeldt-Jakob

Autres causes secondaires Hypothyrodie


Hyperthermies malignes
Atrophies croises
pilepsie
Hmosidrose marginale
Dgnrescence hpatocrbrale

Autres causes primitives Dmences de type Alzheimer et syndrome de Down


Vieillissement

utilisation prolonge. Cependant, aucune atrophie crbelleuse na toxicit crbelleuse a t observe jusque dans 14 % des cas. Elle
t dcrite dans les cas de syndromes crbelleux induits par la survient de faon aigu, 3 8 jours aprs linjection. Dans environ
nitrofurantone. un tiers des cas, les patients conservent un syndrome crbelleux
squellaire. Les sujets de plus de 60 ans ou souffrant dune
Lithium insuffisance rnale ou hpatique ont un risque plus important de
prsenter un syndrome crbelleux dfinitif. LIRM peut montrer,
Il peut provoquer, en cas dintoxication, un tremblement, des
chez les patients symptomatiques, une atrophie crbelleuse et des
troubles cognitifs et crbelleux, voire des troubles de vigilance, des
hypersignaux de la substance blanche en squences IRM pondres
crises comitiales, des myoclonies, des syndromes extrapyramidaux
T2. Latrophie est classiquement retarde de plusieurs mois par
et des fasciculations. Des cas datrophies crbelleuses
rapport aux symptmes. Dautres antimtabolites peuvent tre
accompagnes de troubles crbelleux axiaux ou cintiques
responsables de syndromes crbelleux. Le 5-fluorouracile (5-FU)
persistants ont t rapports. Ils constituent les squelles
peut tre responsable de troubles crbelleux dans 2 4 % des cas,
neurologiques le plus frquemment rencontres. Leur installation
et le mthotrexate responsable de leucoencphalopathies avec
peut tre insidieuse et les troubles parfois dfinitifs. Une prvention
syndrome crbelleux, notamment en cas de traitements
et un suivi clinique et biologique rgulier sont ncessaires. Lintrt
intrathcaux.
des hmodialyses en cas dintoxications svres est discut. LIRM
permet de mettre en vidence une atrophie la fois hmisphrique
Toxiques industriels et environnementaux
et vermienne. Une perte des cellules de Purkinje est habituellement
retrouve. Les facteurs favorisants sont, outre le surdosage, les Diffrents toxiques ont t impliqus dans la survenue datrophies
interactions mdicamenteuses, favorisant les surdosages en lithium, crbelleuses. Les toxiques le plus frquemment rencontrs sont le
et lhyperthermie, susceptible de favoriser lafflux du calcium et mercure, le tolune, le plomb et le monoxyde de carbone.
lexcitotoxicit. Les facteurs favorisants plus discuts sont
lutilisation concomitante des neuroleptiques, le sexe fminin et le Intoxications au mercure
type daffection psychiatrique (schizophrnie). Pour certains, la Il sagit principalement du mercure organique ou du mthylmercure.
prescription de neuroleptiques en association doit tre vite et
Les troubles neurologiques surviennent gnralement aprs la
arrte en cas de troubles crbelleux.
consommation prolonge daliments contamins (poissons, fruits de
mer, crales), mais de rares cas dintoxications ont t rapports
Cytarabine (cytosine-arabinoside ou ara-C) la suite dune seule contamination, dans le cas du dimthylmercure,
Cest la principale thrapeutique anticancreuse responsable produit industriel extrmement toxique. Outre un syndrome
datrophies crbelleuses. Elle prsente une toxicit crbelleuse crbelleux, les patients souffrent galement dune atteinte des lobes
essentiellement lie la voie intraveineuse et la dose utilise. Une occipitaux avec constriction du champ visuel, dune atteinte du

10
Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

cortex sensoriel, de myoclonies et de tremblements posturaux et dinstauration progressive et dbutent par des tremblements et des
daction. Les examens radiologiques mettent notamment en troubles de la marche [5]. Lexamen rvle un syndrome crbelleux
vidence une atrophie crbelleuse diffuse, plus marque au niveau statique et cintique, une dysarthrie, un nystagmus horizontal, une
du vermis infrieur et central [53]. Le traitement repose sur lutili- hypotonie diffuse et un tremblement pouvant galement toucher le
sation dun chlateur par voie orale (succimer 10 mg/kg/8 heures). chef. Une atrophie crbelleuse peut apparatre de faon diffuse. Une
supplmentation peut permettre une amlioration des troubles
Intoxications au tolune (mthylbenzne) crbelleux.
Elles sont frquemment en rapport avec des inhalations volontaires
de solvant ou une exposition professionnelle qui impose une Carences en vitamine B1
enqute par le mdecin du travail. Les troubles neurologiques En dehors du cadre dun alcoolisme chronique, les carences en
habituellement retrouvs sont les suivants : troubles cognitifs, vitamine B1 (thiamine) peuvent tre galement responsables du
syndrome pyramidal, troubles oculomoteurs, opsoclonus, bribri, de lencphalopathie de Gayet-Wernicke, du syndrome de
neuropathies optiques, surdits, hyposmies, tremblements, Korsakoff ou dune dgnrescence crbelleuse. Lencphalopathie
dysarthries, nystagmus et ataxies crbelleuses [20]. LIRM met en de Gayet-Wernicke comporte frquemment un syndrome
vidence une ddiffrenciation substance blanche-substance grise, crbelleux. Les critres diagnostiques actuels de lencphalopathie
une atrophie crbrale, du corps calleux, du tronc crbral, du de Gayet-Wernicke sont les suivants :
cervelet et notamment du vermis. Les lsions neuropathologiques
sont caractrises par une dmylinisation, une gliose ractionnelle carence dorigine alimentaire ;
et une diminution des cellules de Purkinje. La possibilit dune troubles oculomoteurs ;
amlioration de la symptomatologie crbelleuse et visuelle sous troubles crbelleux ;
amantadine a t rapporte.
syndrome confusionnel ou troubles mnsiques modrs.
Intoxications au plomb Deux critres sur quatre sont ncessaires pour voquer le diagnostic.
Elles peuvent tre galement responsables de syndromes Caine et al [12] retrouvent un syndrome crbelleux chez 81 % des
crbelleux, en plus des tableaux classiques de neuropathies, patients prsentant une encphalopathie de Gayet-Wernicke et un
dencphalopathies, de crises comitiales et dune baisse des syndrome de Korsakoff. Les donnes neuropathologiques sont en
performances auditives et visuelles [ 2 7 ] . Dans les cas faveur dune vulnrabilit particulire des cellules de Purkinje au
dencphalopathies graves, sont retrouvs une atrophie focale du cours des carences en vitamine B 1 . Une atrophie crbelleuse
cortex crbelleux avec disparition des cellules de Purkinje et des similaire chez les patients carencs en vitamine B1 et les patients
cellules granulaires, des infiltrats lymphomonocytaires, des zones de prsentant une atrophie crbelleuse lie lalcool a t retrouve.
ncrose et une prolifration capillaire au niveau de la couche Le syndrome crbelleux est susceptible de rgresser dans les deux
molculaire. Il existe galement une possible atteinte de la substance cas lorsquest ralise une supplmentation en vitamine B1, ce qui
blanche crbelleuse. constitue un argument en faveur dun trouble du mtabolisme de la
vitamine B1 chez les sujets alcooliques.
Intoxications au monoxyde de carbone
Elles sont responsables dune anoxie crbrale touchant la substance Carences en acide folique
grise des noyaux gris centraux et du cortex crbral, en particulier Les carences en acide folique ont rarement t impliques dans le
temporal interne, mais galement le cortex crbelleux. Elles sont cadre datrophies crbelleuses progressives. Wevers et al [94]
galement responsables dune dmylinisation touchant notamment rapportent le cas unique dun patient, sans dficit srique ni
le cervelet. Alors que les troubles crbelleux sont rares, on retrouve intrarythrocytaire, mais prsentant un trouble de la scrtion de
plus frquemment en IRM une atrophie crbelleuse associe un folate dans le liquide cphalorachidien (LCR) et un syndrome
hypersignal en squence pondre T2 de la substance blanche des crbelleux avec atrophie crbelleuse, une amyotrophie spinale, une
hmisphres crbelleux [66]. La substance blanche et les cellules de atteinte pyramidale et une surdit.
Purkinje apparaissent particulirement sensibles lhypoxie.
Atrophies crbelleuses dorigine inflammatoire
Intoxications au bromure
ou auto-immune
Elles peuvent, au long cours, tre responsables de troubles
crbelleux associs une atrophie crbelleuse diffuse. Les Diffrentes affections dorigine inflammatoire et/ou auto-immunes
explorations radiologiques mettent en vidence une atrophie ont t impliques dans la survenue datrophies crbelleuses.
corticale sus-tentorielle [88].
Maladie cliaque
Intoxications au thallium La maladie cliaque est responsable dune intolrance au gluten et
Elles sont rares. Employ essentiellement comme raticide, le se caractrise cliniquement par un amaigrissement, une distension
thallium est quelquefois responsable dencphalopathies avec abdominale, une diarrhe et une statorrhe. Elle peut tre
troubles crbelleux. On observe une dmylinisation et une responsable de troubles neurologiques multiples : encphalopathie,
destruction des cellules de Purkinje, responsables dune atrophie leucoencphalopathie multifocale, dmence, pilepsie, calcifications
crbelleuse secondaire [89]. parito-occipitales, mylopathie, neuropathie priphrique, ataxie
myoclonique progressive, et surtout ataxie crbelleuse. Une ataxie
Atrophies crbelleuses dorigine carentielle dinstallation progressive est la complication neurologique le plus
Les carences en vitamines E et B1 ont surtout t incrimines dans la frquemment observe au cours de la maladie cliaque [33]. Avant
survenue datrophies crbelleuses. Les carences en folates et lapparition des troubles digestifs, lataxie peut tre le premier signe
vitamine B12 sont aussi susceptibles de provoquer une atteinte clinique de la maladie, auquel peuvent sassocier un nystagmus et
crbelleuse. Toutefois, les cas datrophies crbelleuses en rapport secondairement une dysarthrie, une dysphonie, une diplopie et un
avec une carence en acide folique restent exceptionnels. A contrario, tremblement. Les mcanismes en cause ne sont peut-tre pas
si les carences en vitamine B 1 2 peuvent tre responsables univoques. Dventuelles carences vitaminiques et des mcanismes
danomalies de signal en IRM, les atrophies nont pas t dcrites. toxiques ont t incrimins. Cependant, les tudes anatomocliniques
donnent une place prpondrante aux troubles dordre immunitaire.
Carences en vitamines E Latrophie est diffuse et peut tre accompagne en IRM
Les carences en vitamines E secondaires peuvent tre observes au dhypersignaux des pdoncules et des hmisphres crbelleux en
cours de dnutritions, de troubles dabsorption ou du transport des squence pondre T2. Il nexiste pas de test diagnostique
lipoprotines (cholestase chronique). Les troubles crbelleux sont spcifique. Un diagnostic dfinitif repose sur la mise en vidence :

11
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau XI. Syndromes crbelleux dorigine paranoplasique.

Anticorps Tumeurs Cellules crbelleuses pitopes protiques


Anti-Yo Ovaire (50 %) Cellules de Purkinje (cytoplasme) Deux protines en doigt de Zinc
Sein (20-40 %) (PCA-1) CDRI (34 kDa)
Endomtre et trompes CDR2 (62 kDa)

Anti-Ri Sein Neurones non spcifiques (noyau et cytoplasme) NOVA-1 (55 kDa)
Poumon Une protine de 80 kDa

Anti-Hu Poumon (75 %) Neurones non spcifiques (noyau et cytoplasme Hu-D, Hu-A, Hu-B ou Hel N-1, Hu-C, Hu-E
Neuroblastome (antineuronal nuclear antibodies-[ANNA]-1)
sophage
Clon
Vsicule
Sein
Prostate

Anti-Tr Maladie de Hodgkin Purkinje (cytoplasme et dendrites) Non identifi


Anti-GluR1 Rcepteur glutamate

Anti-CV2 Poumon Oligodendrocytes (cytoplasme) Paraneoplasic oligodendrocyte protein (66 kDa)


Thymome
Sarcome
Gyncologiques

Anti-CCVD Poumon Neurones non spcifiques Canal calcique voltage dpendant de type P/Q

Anti-amphiphysine Gyncologique (35 %) Couche granulaire et molculaire (synapses) Amphiphysine 1 (128 kDa)
Sein
Poumon

Anti-Ma1 (Anti-Ta) Clon Neurones non spcifiques (noyau et cytoplasme) Une phosphoprotine de 37 kDa
Sein
Parotide

dune malabsorption ; danticorps dirigs contre les cellules de Purkinje a t rapporte, en


danomalies des villosits jjunales avec modifications pithliales association avec une atrophie crbelleuse et en absence de lsion
la biopsie ; dmylinisante.
dune amlioration clinique, biochimique et histologique aprs Maladie de Wegener
introduction dun rgime sans gluten.
Les anticorps antigliadine et antiendomysiaux sont utiliss, mais une La maladie de Wegener est une granulomatose ncrosante qui atteint
confirmation histologique apparat ncessaire. En absence de tout le systme nerveux central dans 2 8 % des cas. Une atrophie
symptme digestif, la prsence danticorps antigliadine, associe crbelleuse, gnralement associe une atrophie crbrale plus
un gnotype HLA DQ2 ou DR4 DQ8 chez des patients prsentant diffuse, a t rarement mentionne.
une ataxie crbelleuse parfois tardive, isole ou associe un
Anticorps antiglutamate dcarboxylase (GAD-Ab)
nystagmus ou une neuropathie priphrique, doit faire voquer
une ataxie lie au gluten (gluten ataxia). Le traitement repose sur le Depuis sa premire description en 1990, plusieurs tudes ont permis
rgime sans gluten et la correction des dficits vitaminiques de rapporter une atrophie crbelleuse diffuse la prsence de
ventuels. Une amlioration des troubles neurologiques sous GAD-Ab, notamment au cours de polyendocrinopathies auto-
corticodes et rgime est galement possible. Dans certains cas, immunes, mais galement au cours datrophies crbelleuses
latrophie crbelleuse peut persister, voire saggraver progressives et datrophies tardives isoles dallure dgnrative.
progressivement malgr la stabilisation des troubles cliniques. ces troubles crbelleux peuvent sassocier des troubles de
loculomotricit et une neuropathie priphrique dmylinisante.
Sclrose en plaques Plus rcemment, les cas cliniques de 14 patients souffrant dataxie
Au cours de la sclrose en plaques, laccumulation de lsions crbelleuse en rapport avec la prsence de GAD-Ab sriques et
dmylinisantes et axonales peut tre responsable long terme intrathcaux, semblables aux anticorps retrouvs dans le syndrome
dune atrophie crbelleuse. Elle est gnralement plus importante de lhomme raide (stiff person syndrome), ont t dcrits [44]. Treize
dans les formes rmittentes secondairement progressives que dans patients sont des femmes. La plupart souffrent dun diabte
les formes rmittentes seules. Latrophie crbelleuse est corrle insulinodpendant de dbut tardif et prsentent des antcdents
latrophie du tronc crbral et de la moelle cervicale. Elle se majore personnels ou familiaux de troubles auto-immuns. Le syndrome
avec la dure de la maladie. crbelleux dbute aprs 20 ans (ge moyen de 51 ans) et saggrave
Maladie de Behet habituellement de faon progressive. Une atrophie crbelleuse
habituellement isole est retrouve dans 50 % des cas. Une
La maladie de Behet est une affection inflammatoire notamment amlioration clinique peut tre obtenue grce aux Ig intraveineuses.
responsable dune vascularite touchant les vaisseaux de petits
calibres. Elle est responsable, dans 20 30 % des cas, de lsions Syndromes crbelleux dorigine paranoplasique
diffuses du systme nerveux central. Une symptomatologie en
rapport avec une atteinte du tronc crbral est la plus frquente des Diffrents syndromes paranoplasiques peuvent tre responsables
atteintes du systme nerveux central. Cependant, une atrophie datrophies crbelleuses (tableau XI) [1]. Les syndromes crbelleux
crbelleuse est peu souvent dcrite, et la survenue dun syndrome paranoplasiques constituent laffection neurologique
crbelleux isol est rare. paranoplasique la plus frquente. Ils peuvent tre associs
nimporte quel type de tumeur. Dans plus de 60 % des cas, les
Lupus rythmateux dissmin troubles crbelleux prcdent de 3 mois 2 ans la dcouverte du
Le lupus rythmateux dissmin est responsable de syndromes cancer. A contrario, au cours de la maladie de Hodgkin, ils
crbelleux dans seulement 2 % des atteintes du systme nerveux surviennent plus souvent aprs la dcouverte de la maladie. Leur
central. Une atrophie crbelleuse peut tre retrouve. La prsence installation est habituellement subaigu sur quelques semaines

12
Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

quelques mois. Les syndromes crbelleux paranoplasiques sont


plus frquents au cours des cancers gyncologiques et touchent Tableau XII. Syndromes crbelleux dorigines infectieuses et
postinfectieuses.
essentiellement lovaire et le sein (38 %). Les autres types de tumeurs
le plus frquemment rencontrs sont les tumeurs pulmonaires Varicelle
(28 %), notamment petites cellules, et les lymphomes (16 %), Rougeole
hodgkiniens principalement. Les troubles crbelleux peuvent tre Oreillons
du mme type que ceux dcrits au cours des atrophies crbelleuses Rubole
Influenza
lies lalcoolisme chronique. En effet, les troubles de la marche et Para-influenza
lataxie peuvent prdominer, la dysarthrie est frquente et le Infections virales Poliovirus
nystagmus plus rare. Coxsackie
Herps
Au cours des syndromes paranoplasiques lis aux anticorps anti- Atteintes infectieuses et Cytomgalovirus
Yo, les sujets atteints sont une exception prs des femmes. Un postinfectieuses Mononuclose
syndrome pancrbelleux dinstallation aigu sur quelques heures, VIH
ou subaigu suivie dune stabilisation est habituellement dcrit. Virus JC (LEMP)
Parmi les signes les plus vocateurs, on note la possibilit dun
Coqueluche
nystagmus battant vers le bas et doscillopsies. Typhode
Infections bactriennes
En prsence de syndromes crbelleux et danticorps anti-Ri, on Rickettsioses
observe une ataxie souvent associe un opsoclonus-myoclonus. Mycoplasme

Au cours des syndromes crbelleux avec prsence danticorps Infections parasitaires Paludisme
anti-Hu, le syndrome crbelleux est rarement isol VIH : virus de limmunodficience humaine ; LEMP : leucoencphalopathie multifocale progressive.
(encphalomylites et encphalo-mylo-nvrites) et gnralement
dinstallation tardive par rapport au reste des troubles en rapport avec une atteinte des cellules de Purkinje [85] . La
neurologiques. leucoencphalopathie multifocale progressive est galement parfois
En cas de maladie de Hodgkin, la prsence danticorps anti-Tr, en cause dans les syndromes crbelleux du sujet atteint de
mais galement anti-mGluR1 doit tre recherche. syndrome dimmunodficience acquise (sida).
La dtection des anticorps antineuronaux dans le srum ou le LCR
vient conforter le diagnostic. La recherche danticorps peut tre Agents non conventionnels
ngative et nexclut pas le diagnostic de syndrome paranoplasique.
La ponction lombaire permet de retrouver, chez environ 50 % des
Formes sporadiques de maladie de Creutzfeldt-Jakob
sujets souffrant de syndromes crbelleux paranoplasiques, une Contrairement au kuru et la maladie de Gerstmann-Strussler-
hyperprotinorachie et/ou une pliocytose lymphocytaire. Une Scheinker, le tableau clinique est habituellement caractris par
synthse intrathcale dIg avec lvation de lindex des IgG et une linstallation progressive dune dmence, puis dune ataxie. Cette
distribution oligoclonale est galement frquente. Au total, lanalyse squence est quelquefois inverse et une ataxie prcoce peut tre
du LCR nest normale que dans 20 % des cas. Pendant les premiers retrouve dans 10 30 % des cas environ. Le caractre homozygote
mois, latrophie crbelleuse en IRM peut manquer. Latrophie (mthionine ou valine) sur le codon 129 du gne de la protine prion
crbelleuse est gnralement globale et sans corrlation clinique. est galement un facteur de susceptibilit. Le gnotype valine/valine
Latteinte des cellules de Purkinje est prdominante et massive. est plus frquemment associ aux formes ataxiques, une atteinte
Les troubles crbelleux saggravent habituellement sur plusieurs crbelleuse svre, caractrise par une importante spongiose de la
semaines ou plusieurs mois, puis se stabilisent [73], mais le patient couche molculaire, une perte neuronale et une gliose prdominante
prsente alors souvent une gne majeure. Seulement un tiers des au niveau de la couche granulaire, et au type 2 de protine prion
patients environ sont susceptibles de se dplacer seuls. Le pronostic pathogne. En comparaison la frquence des atrophies du cortex
est gnralement li aux troubles neurologiques au cours des cancers crbral, latrophie crbelleuse est plus rarement visualise en
gyncologiques. La mdiane de survie est de 100 mois pour les imagerie.
patientes avec cancer du sein et de 22 mois avec cancer
gyncologique. Une amlioration des troubles neurologiques peut
Formes acquises et iatrognes de maladie de Creutzfeldt-Jakob
tre observe aprs traitement de la tumeur primitive. Cependant, Le kuru, maladie transmise par cannibalisme, atteint de faon
ce cas de figure reste exceptionnel. Moins de 10 % des patients ont prdominante le cervelet. Elle est responsable dun syndrome
bnfici de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur crbelleux prcoce daggravation progressive. Il existe une perte
isolment ou en association (changes plasmatiques, Ig des cellules granulaires et des cellules de Purkinje, une importante
intraveineuses, corticothrapie, cyclophosphamide). gliose et des plaques amylodes (plaques kuru ) prdominantes
au niveau du cervelet [10]. Les formes iatrognes de maladie de
Syndromes crbelleux dorigine infectieuse Creutzfeldt-Jakob sont galement responsables de frquents
et postinfectieuse syndromes crbelleux. Elles sont gnralement responsables de
lsions du nocortex et du cervelet. Au cours des formes iatrognes
Agents conventionnels secondaires aux greffes de dure-mre, il existe une nette
Diffrentes affections dorigine infectieuse et postinfectieuse ont t prdominance de la perte cellulaire, de la spongiose et de la gliose
impliques dans la survenue datrophies crbelleuses et sont cites dans la couche granulaire. Une atteinte plus ou moins marque de
dans le tableau XII. la substance blanche, de type panencphalique, et de rares dpts
Chez ladulte, sont dcrits des cas dinfection aux virus influenza, amylodes (plaques kuru et florides ) ont t galement
para-influenza, poliovirus, coxsackie, herps simplex, dcrits. Dans les cas provoqus par lhormone de croissance
cytomgalovirus (CMV), varicelle-zona-virus (VZV) et Epstein-Barr. extractive, lataxie est un des signes cliniques les plus prcoces. Les
La persistance dun syndrome crbelleux et dune atrophie se lsions neuropathologiques sont diffuses au niveau du cervelet. Elles
rencontre plus frquemment aprs 60 ans. Un mcanisme lsionnel prdominent dans la couche granulaire. Latteinte des cellules de
direct ou un processus inflammatoire indirect peuvent rendre Purkinje est variable. Il existe galement une spongiose et une gliose
compte de leur survenue. La fragilit particulire des cellules de de la couche molculaire et des plaques kuru frquentes,
Purkinje aux processus toxiques ou immunologiques est susceptible notamment au niveau de lalbum crbelleux. La PrPres de type 3
dexpliquer latteinte crbelleuse. prdomine dans le cervelet.
Trente pour cent des patients souffrant dune dmence virus de La nouvelle variante de la maladies de Creutzfeldt-Jakob (vCJD)
limmunodficience humaine (VIH) prsentent une ataxie prcoce reprsente une entit clinique et pathologique distincte. Le jeune ge

13
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

de dbut et la prsence frquente de troubles de comportement habituellement secondaire la survenue dhmorragies sous-
initiaux, suivis dun syndrome crbelleux aprs quelques semaines arachnodiennes chroniques dorigines diverses. Ces saignements
ou quelques mois, ainsi que la survenue de troubles sensitifs sont responsables de dpts dhmosidrine sous-arachnodiens et
(douleurs des membres infrieurs) en sont les caractres distinctifs sous-piaux provoquant secondairement une perte cellulaire, une
principaux. Les plaques amylodes, composes de PrPres entoures dmylinisation et une gliose. Les dpts dhmosidrine visualiss
dun halo de cellules spongieuses (plaques florides ), sont en IRM prdominent au niveau de la partie suprieure du vermis et
caractristiques de cette affection. des rgions suprieures et antrieures des hmisphres crbelleux.
Latrophie crbelleuse prdomine galement la partie suprieure
Autres causes secondaires du vermis. Les chlateurs du fer utiliss nont, jusqu prsent, pas
montr defficacit.
Hypothyrodie
Dgnrescence hpatocrbrale
Chez ladulte, plusieurs cas de syndromes crbelleux survenant au
dcours dune hypothyrodie ont t dcrits. Aussi, une La dgnrescence hpatocrbrale chronique acquise est une
hypothyrodie est-elle frquemment recherche en cas de syndrome affection htrogne. De nombreuses affections hpatiques
crbelleux inexpliqu. Cependant, ces cas ont fait lobjet de chroniques peuvent en tre responsables. Elle est caractrise par
discussions. Chez ladulte, en absence de lien direct tabli entre lassociation de troubles neurologiques (syndrome crbelleux,
latrophie crbelleuse et lhypothyrodie et en raison du faible tremblement, chore, syndrome parkinsonien, myoclonies, dystonie,
nombre de cas rapports, certains sont amens considrer mylopathie) et neuropsychiatriques (apathie, lthargie, agitation,
lhypothyrodie comme un facteur daggravation dun syndrome somnolence diurne excessive). Le syndrome crbelleux peut tre le
crbelleux prexistant (MSA), plutt que ltiologie vritable. premier signe clinique et prdominer. Outre des anomalies de
signaux au niveau des noyaux gris centraux (hypersignal en T1 par
Hyperthermies malignes dpts de manganse), les explorations radiologiques mettent en
vidence une atrophie crbrale et crbelleuse.
Les hyperthermies malignes (coups de chaleur et syndromes malins)
peuvent tre responsables, la phase aigu, de syndromes
confusionnels et dlirants, de troubles de vigilance et de ATROPHIES CRBELLEUSES PRIMITIVES
convulsions. Les patients souffrant de squelles sont rares. Les SPORADIQUES
signes crbelleux sont, parmi les symptmes persistants, les Ce cadre gnral est celui des atrophies crbelleuses tardives de
troubles neurologiques les plus frquents. Une atrophie crbelleuse ladulte primitivement dgnratives et survenant en dehors de tout
est le plus souvent rapporte. Elle concerne lensemble du cervelet. contexte familial. Le cervelet subit, comme dautres structures
Quelquefois isole et retarde par rapport aux signes cliniques, crbrales, un processus de vieillissement normal, avec perte
latrophie crbelleuse est susceptible de saggraver dans les mois neuronale plus marque la partie suprieure du vermis
suivant lhyperthermie. Elle parat lie directement lhyperthermie crbelleux. Cette atrophie vermienne lie lge doit tre prise en
elle-mme, plutt qu lacidose ou lhypoxmie. compte dans linterprtation de limagerie (IRM en particulier).
Le cervelet peut galement tre le sige dun processus atrophique
Atrophies crbelleuses croises
dans le cadre de nombreuses pathologies neurodgnratives du
Mentionnes pour la premire fois en 1829 par Cruveilhier, les sujet g que nous ne dtaillons pas ici. Ainsi, latrophie crbelleuse
atrophies crbelleuses croises sont rares. Elles nont gnralement est rencontre au stade tardif de la dmence de type Alzheimer.
pas dexpression clinique. Elles concernent habituellement Plus intressant en pratique est le cadre des AOPC dites sporadiques
lensemble dun hmisphre. Une dpopulation massive des cellules (sOPCA). Il sagit dun terme gnrique qui regroupe des maladies
de Purkinje et des cellules granulaires est habituellement dcrite. neurodgnratives de cause inconnue affectant le tronc crbral et
Elles sont rencontres habituellement plus dune dizaine dannes le cervelet et sexprimant sous la forme dun syndrome crbelleux
aprs la survenue dune lsion sus-tentorielle unilatrale tendue. progressif de ladulte dge moyen, sans histoire familiale, ni cause
La dgnrescence transsynaptique antrograde ou rtrograde des secondaire vidente. Ce terme regroupe en fait une affection
voies corticopontines ou dento-rubro-thalamiques a t voque. parfaitement identifie du point de vue anatomoclinique, latrophie
multisystmatise (MSA), et un groupe daffection htrogne, les
pilepsie et atrophie crbelleuse atrophies crbelleuses idiopathiques tardives (idiopathic late onset
Une atrophie crbelleuse peut tre retrouve dans un nombre cerebellar ataxia [ILOCA] ou idiopathic degenerative cerebellar ataxia
important de cas (jusqu 35 % de patients pileptiques). Cette [IDCA] ou idiopathic sporadic cerebellar ataxia [ISCA] des Anglo-
atrophie est gnralement asymptomatique, les troubles crbelleux Saxons). Il sagit dune situation clinique frquente et souvent source
sont prsents dans seulement 9 21 % des cas et concernent de frustration diagnostique et thrapeutique.
essentiellement la marche. Latrophie touche plus souvent la partie
suprieure du vermis que la partie infrieure ou les hmisphres Atrophie multisystmatise
crbelleux. Une perte des cellules de Purkinje est classiquement
Le lecteur peut se reporter au chapitre dtaill consacr cette
incrimine. La frquence des crises gnralises, lge et lexistence
pathologie. La MSA est une affection neurodgnrative sporadique
de troubles cognitifs sont considrs comme des facteurs corrls
survenant lge moyen de la vie. Elle est caractrise dune part
la frquence de latrophie crbelleuse. Linfluence de la dure
par la mort neuronale avec gliose astrocytaire rpartie de manire
dvolution de la maladie reste discute. Latrophie prdomine
variable dans le systme nigrostri, olivo-ponto-crbelleux, dans les
parfois dans lhmisphre crbelleux controlatral la lsion
colonnes intermdiolatrales et le noyau dOnuf de la moelle, et
pileptogne. Ce type datrophie croise se rencontre plus
dautre part par la prsence dinclusions oligodendrogliales
frquemment chez les patients ayant dbut prcocement leur
argentophiles marques pour la-synucline [56]. Cliniquement, la
maladie et prsentant une atrophie sus-tentorielle controlatrale
prsentation classique combine de manire variable un syndrome
associe.
parkinsonien peu ou pas dopasensible, une dysautonomie, un
syndrome crbelleux et des signes pyramidaux [69, 70] . Pour
Hmosidrose marginale
individualiser les diverses expressions cliniques de MSA, on parle
Lhmosidrose marginale ou sidrose superficielle du systme de MSA-P quand le syndrome parkinsonien initie et domine le
nerveux central est caractrise cliniquement par la survenue dune tableau clinique, et de MSA-C quand il sagit du syndrome
ataxie crbelleuse (dans 88 % des cas), dune surdit, dune crbelleux [32] . Des critres consensuels stricts de laffection,
anosmie, dune dmence et dune mylopathie. Elle est compltant ceux de Quinn [69, 70], ont t rcemment proposs [32].

14
Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

Toutes formes cliniques confondues, 34 59 % des patients atteints


Histoire familiale ?
de MSA prsentent des signes crbelleux durant leur volution
[90, 91]
. Dans notre cohorte (n = 50), 46 % avaient une ataxie statique et
28 % une ataxie cintique la premire valuation neurologique. La
totalit des patients atteints de MSA prsente cependant lexamen
Oui = atrophies crbelleuses hrditaires
neuropathologique une perte cellulaire, de degr variable, dans le
Non = atrophies crbelleuses acquises
complexe olivaire, les noyaux du pont et le cervelet (cellules de
Purkinje, surtout dans le vermis suprieur) [92].
Dans le contexte dune prsentation clinique complte , le ACAR ACAD Autres Causes secondaires ?
diagnostic de MSA est relativement ais et repose sur la prsence de Freidreich Gnes SCA Lies l'X
troubles dysautonomiques (hypotension posturale et troubles Autres pisodiques Mitochondriales
vsicosphinctriens) ou parkinsoniens associs. En prsence dun
Oui Non
syndrome parkinsonien, les signes crbelleux ne sont pas faciles Toxique MSA
mettre en vidence. On peut saider de la prsence dun tremblement Mdicamenteuse ACIT
intentionnel, dune dysarthrie mixte et de signes oculomoteurs Inflammatoire
crbelleux (nystagmus, anomalies de fixation et des saccades). Paranoplasique
Postinfectieuse
Plus rarement, la situation clinique est plus confuse : 20 % des MSA
se prsentent sous la forme dun syndrome crbelleux 1 Arbre dcisionnel. ACAR : atrophies crbelleuses autosomales rcessives ;
ACAD : atrophies crbelleuses autosomales dominantes ; MSA : atrophie multisyst-
prdominant, dont un quart apparat pur [90]. Il est alors trs difficile matise ; ACIT : atrophie crbelleuse idiopathique tardive.
de faire le diagnostic diffrentiel avec une ataxie crbelleuse
idiopathique tardive (ACIT). Ce diagnostic diffrentiel nest
cependant pas sans consquences, car le pronostic est trs diffrent la possibilit dune tude mtabolique en PET-scan, le
entre une MSA o la survie moyenne est de 8 9 ans alors quelle dveloppement dune atteinte extracrbelleuse, en particulier
est de 20 ans et plus dans les ACIT avec un handicap nettement striatale, est aussi un argument fort [31].
moins marqu et volutif [31]. Cliniquement, il faut sattacher la
prsence de signes prcoces comme un polygone de sustentation
peu largi, une amimie, une rigidit inattendue, mais surtout la Conclusion. Conduite diagnostique
prsence dune dysautonomie avec hypotension orthostatique, pratique
troubles urinaires avec incontinence et impuissance. Cest en effet
cette dernire, par sa prcocit et sa svrit, qui permet dorienter
Le clinicien dsireux de retrouver son chemin dans le ddale des
le diagnostic vers une MSA. Quelques explorations peuvent tres
causes datrophies crbelleuses dgnratives doit adopter une
utiles pour consolider ce diagnostic : la dmonstration dune
attitude diagnostique logique drive de lapproche propose par
dysautonomie et de troubles vsicosphinctriens par des tests au lit
Harding et valorise par les progrs molculaires et nosologiques
du patient (dits tests dEwing ), le tilt-test, par ltude des
rcents. Cette dmarche peut suivre un arbre dcisionnel simple
potentiels suduromoteurs, par lexploration urodynamique et lEMG
dont il ne fait nul doute que la prsence dune histoire familiale
du sphincter anal. LIRM peut mettre en vidence des signes
constitue le premier embranchement (fig 1).
caractristiques de MSA : atteinte pontocrbelleuse ( signe de la
croix pontique et hypersignal des pdoncules crbelleux moyens
en T2, atrophie pontique et vermienne, dilatation du IVe ventricule) EN CAS DHISTOIRE FAMILIALE VOCATRICE
et nigrostriatale (atrophie putaminale avec hyposignal postrieur et
hypersignal latral en T2) [80]. Ltude gntique est guide par la frquence des mutations
identifies dans la population considre :
Atrophies crbelleuses idiopathiques tardives si la transmission familiale est horizontale et voque une ACAR,
Il sagit dun cadre plus controvers car trs certainement htrogne lhypothse dune FRDA doit tre considre en premier lieu et la
et manquant encore de clart nosologique en labsence de donnes biologie molculaire demande, y compris devant la prsence de
de corrlations anatomocliniques ou de marqueurs prcis. Le signes atypiques. Un bilan minimal, adapt lge de dbut de la
contexte clinique est celui dune ataxie progressive de ladulte, sans maladie, doit complter cette tude gntique (fig 1) ;
histoire familiale ni cause secondaire apparente, voluant si la transmission familiale est verticale et voque une ACAD, une
insidieusement dans une situation de syndrome crbelleux pur . recherche damplification de triplets CAG dans les gnes connus est
Le syndrome crbelleux, le plus souvent statique et la marche, est positive dans 50 90 % des cas. Ce pourcentage de tests positifs
isol et aucun autre signe clinique ne permet de diffrencier varie selon lorigine gographique des familles. SCA3 est la forme
laffection dans les 4 premires annes [50]. Lvolution de ces patients majoritaire dans la plupart des pays dont la France (84 % au
est htrogne et trs diffrente du point de vue du pronostic. Une Portugal, 28 % en France), devant SCA1 et SCA2. En revanche, en
partie des patients continue voluer de manire trs lente avec un Italie, cest SCA2 qui est la forme la plus frquente. Lorsque
syndrome crbelleux pur et une atteinte crbelleuse isole lIRM, lanomalie gntique est identifie dans une famille, les diagnostics
et correspond aux atrophies crbelleuses corticales tardives (type prsymptomatique et prnatal deviennent ralisables mais soulvent
Marie-Foix et Alajouanine) [50]. Dautres vont prsenter une atteinte des problmes thiques comparables ceux rencontrs dans la
du pont, mise en vidence par exemple lIRM. Un quart de ces maladie de Huntington [29]. Ils doivent ainsi tre lobjet dune prise
patients va voluer en MSA 5 ans et un tiers 10 ans, comme en en charge multidisciplinaire entreprise au sein dune quipe
atteste lapparition dune dysautonomie et de troubles spcialise dclare et se conformer aux rgles internationales en
vsicosphinctriens et/ou dun syndrome parkinsonien. Les autres vigueur dans la maladie de Huntington.
vont continuer prsenter un syndrome crbelleux progressif de
bien meilleur pronostic (survie moyenne de 20,7 ans contre 7,7 ans
pour les MSA dans ltude rcente de Gilman et al [31]). Le risque de DEVANT UN CAS DAPPARENCE SPORADIQUE
dvelopper une MSA semble dpendre de lge, la probabilit tant Lorientation des recherches va dpendre essentiellement de lge
bien suprieure aprs 50 ans, et de la rapidit dvolution des de dbut de la maladie :
symptmes [31]. Il est donc important pour le clinicien de suivre ces
patients, la recherche dune dysautonomie, de troubles si le dbut est prcoce, une ACAR doit tre voque en priorit.
vsicosphinctriens, dun syndrome parkinsonien, dune atrophie Lexamen clinique value les signes associs au syndrome
pontique et/ou dune atteinte striatale lIRM [31, 50]. Pour ceux ayant crbelleux et lIRM crbrale permet de visualiser les structures

15
17-063-D-10 Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives Neurologie

Tableau XIII. Syndromes crbelleux secondaires : interrogatoire, examen clinique et bilan paraclinique.
Antcdents extraneurologiques

- Alcoolisme et complications de lalcoolisme


- Tabagisme et toxicomanie
- Expositions aux toxiques professionnels
- Troubles maniacodpressifs traits par lithium
- Noplasie connue et ventuel traitement par cytarabine
- Diarrhe chronique et ventuel rgime sans gluten
- Chirurgie digestive
- Diabte insulinodpendant et autres affections auto-immunes
- Syndrome infectieux rcent

Antcdents neurologiques

- Traumatisme crnien
- pilepsie et ventuel traitement par phnytone
- Exposition et/ou intoxication au mercure, tolune, plomb, CO, bromure, thallium
- Syndrome de lhomme raide (stiff-person syndrome)
- Hyperthermie maligne

Examen gnral

- Recherche de signes de dnutrition (amaigrissement, chute des phanres, langue dpapille,...)


- Recherche de stigmates cutans et hpatosplniques dalcoolisme chronique
- Recherche de masse palpable (seins, abdominale, gyncologique) et dadnopathies
- Examen pulmonaire

Examen neurologique

- Troubles cognitifs : alcoolisme, surdosage thrapeutique, lithium, plomb, CO, bromure, thallium, carence en vitamine B1, carence en acide folique, maladie cliaque, maladie de
Creutzfeldt-Jakob, traumatisme crnien, hmosidrose marginale, dgnrescence hpatocrbrale acquise
- Syndrome pyramidal : tolune, CO, bromure, carence en acide folique, maladie cliaque, encphalomylites (anti-Hu), maladie de Creutzfeldt-Jakob, traumatisme crnien,
hmosidrose marginale, dgnrescence hpatocrbrale acquise
- Polyneuropathie : alcoolisme, plomb, bromure, carence en vitamine E, carence en acide folique, encphalomylonvrites (anti-Hu)
- Myoclonies : lithium, mercure, CO, bromure, maladie cliaque, maladie de Creutzfeldt-Jakob, dgnrescence hpatocrbrale acquise
- Choroathtose : lithium, dgnrescence hpatocrbrale acquise
- Syndrome extrapyramidal : MSA, lithium, CO, maladie de Creutzfeldt-Jakob, dgnrescence hpatocrbrale acquise
- Neuropathie optique : alcoolisme, tolune, bromure, thallium, carence en acide folique, maladie cliaque
- Trouble du champ visuel : mercure, tolune, carence en vitamine E
- Opsoclonus : tolune, noplasie mammaire ou pulmonaire (anti-Ri)
- Surdit : mercure, tolune, hmosidrose marginale
- Mylopathie : maladie cliaque, encphalomylites (anti-Hu), hmosidrose marginale, dgnrescence hpatocrbrale acquise

Examens paracliniques

- IRM encphalique
- Bilan hpatique
- Dosages mdicamenteux
- Dosage de vitamine E
- Recherche danticorps antigliadine
- Recherche danticorps dans le cadre dun syndrome paranoplasique dans le srum et le LCR
- Ponction lombaire

CO : monoxyde de carbone ; MSA : atrophie multisystmatise ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; LCR : liquide cphalorachidien.

anatomiques principalement touches et dliminer une En labsence de suspicion de cause hrditaire, la logique veut que
dmylinisation centrale vocatrice dune leucodystrophie. Un bilan le praticien limine une cause secondaire ventuellement curable
biologique, comprenant un bilan mtabolique, ainsi quune analyse datrophie crbelleuse. Les causes sont multiples, comme nous
du gne frataxin, sont prescrits en premire intention ; lavons vu, mais un interrogatoire prcis, orient vers des
si le dbut est tardif et le syndrome crbelleux dvolution antcdents significatifs, et un examen neurologique soigneux
progressive et au premier plan, la recherche damplification de CAG orientant vers des explorations paracliniques justifies (tableau XIII)
dans lventualit dune SCA ne donne des rsultats positifs que permettent de diagnostiquer la plupart dentre elles.
dans 3 % des cas, la recherche dune cause primitive, comme une Au terme de cette dmarche, il reste au praticien voquer les
MSA, ou secondaire est alors plus fructueuse. Des nomutations causes primitives, actuellement incurables mais avec une valeur
peuvent cependant expliquer quelques-unes de ces SCA dallure pronostique lourde. Nous avons vu que limportant est de dpister
sporadique et lidentification dune SCA est primordiale pour les patients ayant une MSA ou susceptibles de la dvelopper et de
dlivrer un conseil gntique adapt. Labsence dinformativit les diffrencier de ceux ayant une ACIT dont un vident effort de
familiale est cependant plus gnralement cause par un biais : dmembrement reste accomplir.
histoire familiale inconnue (tabou familial, fausse paternit), dcs
prcoce du parent transmetteur avant le dbut des symptmes, ou
encore parent transmetteur asymptomatique du fait dune Les travaux raliss sur latrophie multisystmatise au CHU de Bordeaux ont t soutenus par
anticipation marque. le Programme hospitalier de recherche clinique 1997.

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Neurologie Atrophies (dgnrescences) crbelleuses tardives 17-063-D-10

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