ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

Prise en charge la phase aigue

Dr Sandrine DELTOUR
Urgences Crbro Vasculaires
 EPIDEMIOLOGIE:

Pathologie frquente et grave:

Incidence: 150 200/100 000/an.

Taux de rcidive deux ans en moyenne: 15%.

1re cause de handicap moteur. 50 75% de squelles.

2me cause de dmence.
3me cause de mortalit. 50 000/an
Rduction de la morbi-mortalit et donc de la dure
dhospitalisation par la prise en charge dans les units de
soins neuro-vasculaires indpendamment de la
thrombolyse.

Thrombolyse: 1 handicap vit pour 7 patients traits

5% des AVC bnficient dune prise en charge en milieu

spcialis
Accidents ischmique constitu (AIC)

Hmatome intra crbral (HIC)

Thrombophlbite crbrale
 PRESENTATION CLINIQUE:
Installation brutale ou par coups
Dficit neurologique central encphalique persistant plus
de 24 heures (dfinition en voie dactualisation).
Diagnostics diffrentiels: dficits post critiques, hypoglycmie,
conversion hystrique
Suspicion clinique (pas de signe spcifique dischmie ou
dhmorragie) mais diagnostic radiologique.

AIC: Thrombophlbite
Territoires vasculaires HIC:
Dficit focal
(cf. aprs). Frquence des
+ cphale
cphales
+ crises dpilepsies
Smiologie en fonction des territoires vasculaires artriels:

Oriente le diagnostic vers un AIC

Permet une prise en charge plus spcifique en fonction du

territoire artriel (carotidien ou vertbro-basilaire).

Diagnostic clinique dAIC multiples

 Territoire carotidien:

Sylvien superficiel: Sylvien profond: Sylvien total: Crbral antrieur :

Hmiparsie +/- hmiplgie association des dficit crural,
hmihypoesthsie
massive signes prcdents syndrome frontal,
brachio faciale, proportionnelle,
+ dviation de la tte mutisme initial
aphasie si HS dominant aphasie si HSD. et des yeux,
(mutisme akintique si
hmingligeance si HS Chorodien antrieur: +/- troubles de la bilatral).
mineur, Hmiplgie massive, %elle vigilance.
Hmianesthsie
HLH. HLH
 Territoire vertbro-basilaire:

AIC du tronc crbral:

Association nerfs crnien + voie
longue
Diplopie, dysarthrie, vertiges+++
Dficit bilatral, troubles de la
vigilance.

Crbral postrieur:
HLH controlatrale
Crbelleux:
Gauche: Alexie
Vertiges
Droite: prosopagnosie
Bilatral: ccit corticale. Syndrome crbelleux
Risque dhydrocphalie
 diagnostic radiologique de lAIC:
Phase aigue: scanner normal ou signes prcoces:
Hypodensit H24

Effacement limites Effacement ruban insulaire

noyau lenticulaire

Effacement sillons
corticaux Hyperdensit spontane
Hypodensit prcoce de lartre sylvienne
 IRM crbrale: confirmation de lAIC la phase aigue
IRM de diffusion
Dtecte mouvements molcules d'eau intra
extracellulaire.
Permet diagnostic prcoce des AVC ischmiques car
il existe un "pigeage" de l'eau, li l'oedme
cytotoxique : hypersignal (diminution du coefficient
de diffusion).
FLAIR:
Hypersignal partir de 4 6 heures.

Angio-IRM: occlusion artrielle

H: 2 H: 48
 HEMATOME:

Scanner: hyperdensit spontane

IRM: surtout utile pour le diagnostic tiologique.

Smiologie volue avec les produits de dgradation de lhmoglobine

Stade hyperaigu : Stade aigu :

premires heures Quelques heures 3
OxyHb: jours DsoxyHb:
Isosignal T1 Isosignal T1
hypersignal T2 et hyposignal T2 Effet
FLAIR de masse
 THROMBOPHLEBITE CEREBRALE

Scanner crbral:

Signes indirects: Signes directs

dme crbral Infarctus hmorragique Sans injection : Avec injection :

(non systmatis un hyperdensit signe du delta
territoire artriel)
 Confirmation diagnostic:

IRM-ARM: Angio scanner

Hypersignal T1-T2: thrombus Artriographie
ARM: absence de flux Si doute diagnostic
T1 T2

Thrombophlbite SLS
CONDUITE A TENIR DEVANT UN DEFICIT FOCAL< 6 HEURES
URGENCE = THROMBOLYSE DUN AIC
BUT:
limiter lextension de lischmie vers la zone de pnombre
Dbit sanguin
Oligmie
Pnombre

Infarctus

+1H +3H +24H

 THROMBOLYSE:
RISQUE:
transformation hmorragique: 7 8 % (dlais dpendant).
Connatre parfaitement lheure de dbut
BENEFICES:
1 handicap vit pour 7 patients traits
1 dcs vit pour 6 patients traits.
RECOMMANDATIONS pour la thrombolyse IV:
Dficit focal sans rcupration avec scanner normal dans les 3 premires heures
(6 heures pour les occlusions du tronc basilaire: intra artriel).
Contre-indications:
crise dpilepsie initiale,
signes de gravit au scanner (dme dj visible).
CI lutilisation des thrombolytiques.
HTA majeure.
Hyperglycmie importante.
Procdure:
Actilyse IV 0.9mg/kg: 10% en bolus le reste IVSE sur une heure.
Surveillance neuro, TA, HGT tous les 15 minutes pendant la perfusion puis
horaire pendant 24 heures.
 PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE:

Hospitalisation en unit spcialise si possible (AVC < 6h)

Repos strict au lit, Surveillance FC, PA, T, HGT, SaO2, SCOPE
RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg
(arrt ou diminution des trts antihypertenseurs), si trt : max de 20 mm Hg

Traitement antipyrtique et/ou antibio si ncessaire (vessie de glace)

Traitement de lhyperglycmie : protocole insuline
Correction dune hypoxie : O2 nasal
Trt ventuel de l'dme crbral (mannitol ?)
SNG si trouble de la dglutition, sonde urinaire
Prvention de lulcre de stress
TRAITEMENT SPECIFIQUE (en dehors de la thrombolyse)

ANTICOAGULANT EFFICACE :
Indications acceptes
Embolie dorigine cardiaque prouve ou hautement probable
Dissection artrielle
Stnose carotidienne serre symptomatique pr-chirurgicale
Dficit en protine C, S ou AT III pour les thrombophlbites
Stnoses intracrniennes symptomatiques
AIT rpts ou AIC volutifs, et thrombose tronc basilaire
Contre-indications:
Hmorragie au scanner crbral
AVC massif
HTA non contrle
Microangiopathie crbrale svre
Endocardite
 Etudes : [IST, 1997; FISS, 1998; TOAST, 1998]
Ce qui est prouv :
Rsultats globalement NEGATIFS sur les dcs et le handicap
Complications hmorragiques plus frquentes (1,3 5,7%)
Bnfice des AC sur la prvention des thromboses veineuse profondes
(diminution de 80%)
Rsultats positifs sur les critres de jugements secondaires tels que la
rcidive d'embolie systmique dans IST, FISS-bis, et TOAST.

Mais, mthodologie discutable :

Inclusion de ttes varits tiologiques d'AVC
Absence de prise en compte de la svrit du dficit neurologique
Scanner crbral n tait pas systmatique ds certaines tudes
Dure du trt arbitraire (7 14 jours)
Critres de jugement globaux (dcs, handicap)
Evaluation des rsultats distance de l'AVC (3 ou 6 mois)
Si pas indication formelle aux Anticoagulants:

Antiagrgants plaquettaires

(Aspirine 250 mg)

HBPM prventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)

 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
SUSPICION D AVC DE MOINS DE 6 H
DEFINITION : installation brutale d un dficit neurologique focal
DES L ARRIVEE DU PATIENT :
1) INTERROGATOIRE (patients, famille, tmoins) :
noter l heure exacte du dbut des symptmes (dficit constat le matin au rveil ?)
suspicion de crise d pilepsie inaugurale
notion de cphales (hmorragie mninge, thrombophlbite crbrale, hmatome)
contre indications la thrombolyse (infarctus ou hmorragie rcents, chir. rcente, anticoag)
contre indication l IRM (pacemaker, valves, stent rcents)
2) valuer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l HTA que si >
220/ 120 mm Hg)
3) Mesurer la glycmie capillaire et la temprature (traitement immdiat)
4) Evaluer la gravit neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance
Glasgow, dviation de la tte et des yeux, asymtrie pupillaire
5 ) ECG systmatique
6) Prlvements biologiques urgents : coag, NFS plaquettes, Ht, iono sang, glycmie
7) Poser une VVP avec du srum physiologique

CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D UCV

 HEMATOME CEREBRAL :
Conduite tenir

Si hmatome profond (cause HTA+++)

contrle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)
Mesures gnrales (cf) et surveillance neuro et TDM

Si hmatome cortical
recherche malfo artrioveineuse (angio TDM ou artrio)
Contrle TA, mesure gnrales,
Surveillance neuro et TDM
Traitement anti-pileptique si crise
Indications chirurgicales rares +++ (sauf DVE)
 Thrombophlbites crbrales
Conduite tenir
HEPARINE A DOSE EFFICACE (adapte au poids)

HIC : mannitol, acetazolamide, PL ( la phase sub aigue),

Antipileptique en cas de crise

tiologique : ATB, corticodes

 RISQUES EVOLUTIFS
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE

AIC: Extension de linfarctus

Transformation hmorragique, ou oedmateuse
HTIC: engagement temporal
Hydrocphalie: AIC ou HIC crbelleux
Scores NIHSS
Pupilles, S Glasgow
TDM si aggravation

HEMATOME: dme ou majoration du saignement

HTIC

TVC: dme crbral diffus avec risque dHTIC

Bilan tiologique et prvention secondaire
Cf. cours sur les AIT