Doctors, S.

(2007), Avances en la comprensin y tratamiento de la autolesin en la adolescencia, en

Aperturas psicoanalticas, n 27, (trad. Cross, N. Velasco, R.), Espaa. Sitio web:
http://www.aperturas.org. [Extraido de http://www.aperturas.org/articulos.php?id=60&a=Avances-en-
la-comprension-y-tratamiento-de-la-autolesion-en-la-adolescencia]

Avances en la comprensin y tratamiento de la autolesin en la adolescencia

Como psicloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes, llevo 25 aos

trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre este sntoma y he
publicado dos trabajos sobre la autolesin (Doctors, 1981, 1999). Sin embargo, no creo
haberlo descifrado del todo. Mi objetivo en este captulo es ensanchar las fronteras de
nuestra comprensin un poco ms enfocndolo desde los avances recientes de la teora del
desarrollo y de la investigacin neurobiolgica.

Lo curioso de este sntoma de actuacin es el abismo que separa la aparente simplicidad

de la conducta observada y la complejidad de sus orgenes y funciones. Los sntomas
psicolgicos siempre estn sobredeterminados, siempre tienen una multi-funcionalidad
(Waelder, 1936) y por lo tanto siempre son asuntos complejos. No obstante, en la auto-lesin
(como, de hecho, en los trastornos alimentarios), hay una diferencia notable entre la forma
violenta de la conducta y la intencin, motivacin, y/u objetivo de la persona que lo hace.
Esta discrepancia hace difcil la comprensin clnica y a menudo dificulta un tratamiento
apropiado. Aunque parece que la violencia sea inherente al sntoma y lleva a los
observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o daarse, yo creo
que el sntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia intensa, abrumadora.
Har hincapi en los avances de la teora y de la investigacin que ayudan a saber como
surge esta estrategia y como se mantiene y/o se transforma.

La Violencia Emocional

Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se auto-lesiona, es

necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional que conducen a que
las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los otros para buscar
(desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s mismo. La violencia
emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una
disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional. La violencia
emocional la encontramos en un amplio abanico de circunstancias personales, y la forma
ms extrema es tipificada en la situacin donde un padre o una madre abusa de un nio,
fsica o sexualmente, y lo daa aun ms diciendo que el mismo nio haba provocado esta
conducta, o bien, que el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo ms
comn es cuando un nio necesitado de reconocimiento y modulacin parental de su
ansiedad debe afrontar los dficits de sintonizacin emocional. Experiencias de fondo de
violencia emocional crean la expectativa de que el dolor emocional debe ser gestionado sin
recurrir a otros, siendo uno de los factores de riesgo que contribuyen al establecimiento de
una vulnerabilidad a la auto-lesin, sntoma que considero un esfuerzo de auto-gestin.

Avances Tericos

Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981), intentaba
entender la agresin al selfy la capacidad para contrarrestarla a travs de la
perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl de la necesidad de
marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de tendencias ambivalentes: un
acercamiento extremo y retraimiento agresivo del objeto, y de convertir lo pasivo en activo.

Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en el centro
del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el
self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites corporales y lmites del yo. Ahora
entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de la familia de origen y de las
circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo
actual). En mi opinin, la teora de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958, 1959,
1960, 1969) y las recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe & Lachmann,
1998; Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensin ms autntica y ms til del
desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la intersubjetividad
propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo de la persona siempre est
intrnsecamente relacionado con los contextos especficos en donde ocurre. Es til entender
las experiencias de vulnerabilidad dolorosa y las estrategias desarrolladas para afrontarlas
como secuelas de sistemas relacionales disfuncionales. Los padres inseguros o
desorganizados (en referencia a la teora del apego) utilizan modos de procesamiento de
afectos que a menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se puede entender la
vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al sistema relacional
en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a continuacin.

La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin de la infant

research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia clnica de Beatrice
Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-construccin evolutiva y recproca de los
procesos internos y relacionales nos permite entender porque algunos individuos dependen
de un tipo de auto-gestin excesiva observada en los que se auto-cortan. Adems,
comprender la relacin que existe entre procesos internos y relacionales forma parte de una
teora de cura psicoteraputica ya que los procesos didicos caracterizados por la interaccin
terapeuta/paciente ms adelante pueden (re-)organizar procesos tanto internos como
relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la regulacin de procesos internos
(auto-regulacin) es tan fundamental en la comprensin de la conducta de la auto-lesin,
ms adelante volver al innovador trabajo de Beebe y Lachman sobre la auto-regulacin y la
regulacin interactiva.

Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada por

procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos implicados en la
regulacin de estados internos. Si la disfuncin en la regulacin didica de la angustia
proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el individuo que crece en tal entorno
tendr que hacer frente a la falta de un otro fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un
modo de regular un estado del self en una persona que ha aprendido a no esperar una
facilitacin considerada de los dems. Ya anticipaba esta nocin de la importancia de las
expectativas aprendidas cuando escrib: el cortarse a menudo es una imagen concretizada
y un intento de contrarrestar una experiencia actual o inminente de prdida del self (Doctors,
1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal (Orange, Atwood &
Stolorow, 1997) experimentada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o cuando se
le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena cambios en las estrategias de
auto-regulacin.

Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la

comprensin de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia del
sntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar por definir el
problema, haciendo un comentario sobre la epidemiologa, describir un ejemplo tpico de
auto-lesin y luego a travs de unas breves vietas clnicas ilustrar mis ideas principales.

Definicin

Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al individuo que
realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente diseadas del que hace nicas
incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos vitales. Los que se cortan de forma
delicada (o ms comnmente, los que se auto-lesionan) se inflingen heridas que son poco
profundas o superficiales y no profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco
profundos o araazos y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las
heridas reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un
abandono exhaustivo (Doctors, 1981).

Prefiero no utilizar el trmino conducta para-suicida ni auto-mutilacin para describir esta

conducta, aunque en la mayora de los artculos relevantes la encontramos bajo estas
categoras. La auto-lesin (cortarse de forma delicada)[1] est dentro de la esfera de daarse
el cuerpo de forma deliberada pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia de una
ideacin casi-suicida. Sin embargo, en ocasiones esta auto-lesin (cortarse de forma
delicada) puede ser mortal (sin la intencin de serlo), y adems puede evolucionar a formas
de auto-lesin ms severas y por lo tanto incrementar la posibilidad de muerte, yo creo que
una terminologa que tiene connotaciones peyorativas solo sirve para complicar la bsqueda
de una comprensin de la esencia psicolgica de esta conducta.

Y la violencia?

Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel es una
reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara al sentirse mal?
Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?

La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de inminente

catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como amenazante. Una
necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad est en el
centro del episodio de auto-lesin. Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen
medidas extremas. Lo que es ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la conducta
considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y terapeutas),
es vivida por el adolescente como una manera de solucionar problemas. La conducta que un
observador identifica como violenta la experimenta el adolescente como un modo de tratar o
anticipar un estado insoportable del self. Un estado de intensidad emocional que se
intensifica rpidamente anuncia una experiencia de prdida del self. La amenaza de prdida
del self es una seal de emergencia para quien se corta. Aquellos que denominan a esta
conducta auto-destructiva enfocan concretamente las heridas hechas (y la impulsividad y/o
compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos adolescentes, que sienten los
cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la conducta sobre el sentido de
self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder contrarrestar la vivencia de agresin
sobre su sentimiento de s.

No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se cortan conocen
de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces tambin exacerbada por
violencia fsica. Los individuos que son particularmente vulnerables a la auto-lesin, personas
con historias traumticas (Herman, 1992), vejaciones sexuales (Davies & Frawley 1994),
lesiones fsicas y enfermedades (Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de la
alimentacin, y aquellos con trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler
1998), tienen todos en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las heridas psquicas
constituyen instancias de violencia emocional y vulnerabilidad insoportable que deben
gestionar solos.

Lo central en estos casos es cmo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad (Doctors,

1999). No hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad emocional extrema y la
experiencia de vulnerabilidad fsica extrema, porque aunque sea un artfice heurstico,
sugiere distinciones en la experiencia que slo existen en estados patolgicos. Una cuestin
a considerar: se puede imaginar una experiencia emocionalmente violenta que no se viva
fsicamente? Cuando la respuesta es afirmativa, hemos definido la disociacin de la
experiencia que es patognomnica del trauma (Herman, 1992).

Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de trauma
fsico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperacin y el desespero de tener que
gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias de
fondo de violencia emocional en las cuales el individuo aprendi a contar con tcnicas de
auto-gestin ms que a esperar que los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino,
decisivamente, las organizaciones del self que se forman en tales circunstancias son
bastante frgiles. Los observadores que usan la terminologa de sobre-reaccin para la
auto-lesin no conciben que el auto-cortarse sea una medida de emergencia. Adems de
soportar las emociones violentas y sentirse violentamente rechazados y malentendidos,
los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden aguantar.
Comprender estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos
maladaptativa es central en la tarea teraputica. Estoy convencida de que es posible
transformar la vulnerabilidad subyacente de estos casos. El xito de esta tarea teraputica
depende de la dada paciente-terapeuta y de las circunstancias del tratamiento,
consideraciones que quedan fuera del mbito de este captulo. (Vase Doctors, 1999 para
una discusin de las dificultades en la interaccin en el tratamiento de la auto-lesin).

Notas Epidemiolgicas

Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno conocido por la
comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y que probablemente es
universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania (Uemura 1975; Janus 1972) como en
los Estados Unidos y Gran Bretaa. El primer caso que defini el cortarse las muecas como
un fenmeno extendido entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue descrito por
Offer y Barglow en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en Nueva York
(Rinzler y Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes
ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que esta
conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la auto-lesin se limita
a la zona de las muecas. Se ha observado que los que se auto-cortan[2] se hacen
incisiones en la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y piernas (Crabtree 1967; Emerson
1914; Kafka 1969; Pao 1969)." (Adaptado de Doctors, 1981).

Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de inters. La auto-
lesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse con objetos son conductas
que frecuentemente acompaan trastornos no psiquitricos. Se encuentran estas conductas
en los trastornos de desarrollo (retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el
sndrome de Tourette, neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos
genticos (el sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el
sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los que s lo
hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos auto-destructivos de estas
conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro inters y de las que hablar
ms adelante.

Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente femenino (Graff

and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la mayora de estudios sugieren
que hasta un 95% de las personas con estas conductas son fminas. Mientras algunos
autores cuestionan esta conclusin (Di Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo
pensando que para los chicos y hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario; los
varones tienden a recurrir a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus modos
habituales de regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar esta
conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que restringen
los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el alcohol y las peleas.

Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est creciendo. Sin
embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que seala que el 61% de
adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas practican la auto-lesin, no hay que
llegar a la conclusin anticipada de que la auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms
en los EEUU. Ahora es mucho ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin
psiquitrica que hace 25 aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de
seales alarmantes tales como la auto-lesin. Por tanto, los datos de los hospitales no tienen
el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente no existen.

Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con muchos
pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn entre los
adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la auto-lesin ya no es un
sntoma enteramente auto-inventado. A travs de artculos de revistas, programas de
televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado al gran pblico. Seguro que la
anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue creada puramente de sus circunstancias
psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros jvenes aprenden sobre estas cosas en todas
partes, la escuela incluida. Que quede claro que no soy crtica de iniciativas en la educacin,
ni tampoco trivializo esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien sugiero que
hay una diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua creacin
propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en ltima
instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.
Un Compuesto Fenomenolgico

Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la fenomenologa
del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria. Los terapeutas creen que la
conducta surge como una reaccin a una separacin real o amenazada (Pao, 1969;
Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn, Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum
and Klerman 1967), o desilusin (Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La
experiencia consciente que tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de
empezar a sentirse muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971).
Despus de un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente
unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se da un
cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o muerto (Asch,
1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes nada. Los pacientes, casi
uniformemente, no experimentan dolor cuando se cortan (Graff and Mallin 1967; Grunebaum
and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao 1969; 1972; Simpson 1975). La experiencia de dolor
es concomitante con sentirse vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por eso, los pacientes a
veces informan de que se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o hasta ver sangre (Asch,
1971). Mientras que algunos pacientes pueden sentir temporalmente repugnancia,
arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la experiencia de satisfaccin y
calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser, Laufer, Laufer, and Wohl 1972;
Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967). (Doctors, 1981, p. 444.)

Avances en la Teora y la Investigacin I: Comprensiones de la Conducta Auto-

reguladora

Qu es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulacin nos referimos a la

organizacin continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada individuo acta
para proteger su integridad al mantener la excitacin del organismo dentro de unos lmites
tolerables desarrollados personalmente. Cada uno de nosotros lo hacemos a nuestra
manera. Algo de nuestra actividad de auto-gestin es consciente y hay partes que quedan
fuera de nuestra consciencia. Gestionamos nuestro sueo, el hambre, la evacuacin y
nuestras necesidades sexuales, pero tambin nos gestionamos momento a momento en
formas mucho ms sutiles como a travs del control de la atencin, tocarse y hablarse a uno
mismo, y tambin a travs todas las formas de organizar nuestro flujo cognitivo y afectivo.
Con la investigacin emprica de la primera infancia incrementamos y profundizamos nuestra
comprensin de esta dimensin de desarrollo normal al demostrar como cada individuo es
influido por su propia conducta (auto-regulacin) y tambin por la de su pareja (regulacin
interactiva). La regulacin interactiva discurre en las dos direcciones, as, cada uno
experimenta tanto influir la conducta del otro como estar influido por ella. La conducta es [por
lo tanto] a la vez comunicativa y auto-reguladora, as, todos los cambios del influir al otro y
estar influido por el otro van acompaados de cambios simultneos en la conducta y
excitacin auto-reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p. 509).

Hay varias maneras en que estn vinculados el estado interno y los procesos interactivos
porque la auto- regulacin y la regulacin interactiva se dan al mismo tiempo, cada uno
influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la conducta (pensados antes como
que solo reflejaban la dotacin de un nico individuo) se refieren tambin a un sistema
didico particular. Por ejemplo, Sander (1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios
estados internos del individuo que cada sistema didico construye una facilitacin nica de
ellos, una restriccin al acceso de ellos, la consideracin que tiene de ellos y tambin la
capacidad de usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991)
de que la capacidad de auto-reflexin, desde el punto de vista del desarrollo, emerge dentro
de un proceso interactivo. La funcin de auto-reflexin se desarrolla cuando uno puede
encontrar una reflexin de s mismo en la mente de otra persona auto-reflexiva.

Comprender esta relacin tan altamente coordinada entre la regulacin interactiva y la auto-
regulacin me ha permitido ver que los problemas que he observado en las relaciones de
objeto y el desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors, 1981) estn relacionados
con vulnerabilidades en la auto-gestin. Paradjicamente, aunque es ms difcil para los que
se cortan auto-regularse de forma efectiva, dependen ms de organizarse as mismos que
otras personas porque han "aprendido" a anticipar la ansiedad que deriva de la interaccin, y
retraerse de ella. Las formas extremas de auto-gestin son compensaciones adquiridas.
Mientras estos individuos parecen retraerse de la interaccin con los otros y tienden a
gestionarse solos, su auto-gestin lleva la impronta de su historia relacional. Tanto si sirve
para calmar y contener un estado psicolgico insoportable (asociado con experiencias de
violencia emocional), o si sirve para restaurar el sentimiento y rescatar al individuo de una
experiencia de sentirse muerto, vaco o despersonalizado, la auto-lesin funciona: cambia el
estado de self.

Avances en la Teora y la Investigacin II: Relaciones Cerebro-Conducta

Antes de pasar a los casos clnicos, quiero considerar la neuro-bioqumica de la auto-lesin,

ya que es til que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta conducta se vuelva
constante precisamente por la razn de que ofrece alivio. El conocimiento cientfico de las
relaciones entre cerebro y conducta proviene de los estudios sobre el trauma y el estudio de
conductas de auto-lesin[3] en individuos con retraso mental y con trastornos neurolgicos y
genticos.
Hubo, durante los aos 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas
neurobioqumicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998, Hartman &
Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk 1996, 1997; Yehuda
1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma, altos niveles de excitacin
emocional interfieren con las funciones cerebrales normales de procesamiento de
experiencia. Segn este punto de vista, datos sensoriales se almacenan como huellas
mnmicas cargadas afectivamente sin asociaciones en el lenguaje. Los individuos afectados
de esta forma estn entonces sujetos a una tensin crnica e intensa; sienten miedo o se
sienten abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palabras, es
decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la hiptesis de que
la auto-lesin "trata" tal angustia porque descarga opioides endgenos. El incremento de
opioides endgenos en el cerebro produce calma y lucidez, una experiencia caracterstica
descrita por muchas personas despus de cortarse. l sugiri que puede crearse un ciclo
tipo adiccin en que la disminucin natural de opioides endgenos durante un tiempo
despus de cortarse lleva a que algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de
calma en cortarse de nuevo en un intento, consciente o no, de conseguir la descarga de
opioides. La implicacin es, evidentemente, que existen potentes mecanismos
neurobioqumicos que refuerzan la conducta de auto-lesin y contribuyen a su constancia.

Un apoyo independiente para esta hiptesis procede de un corpus muy grande de

investigacin en conductas de auto-lesin en poblaciones no-psiquitricas (vase Schroeder,
Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por Sandman & Touchette)
Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre individuos con retraso mental y
afectados de anomalas neurolgicas y genticas, (a) existen patrones de conducta que
sugieren que causas (biolgicas) internas son las responsables de conductas de auto-lesin
en la mayora de individuos, (b) el sistema de opioides endgenos est alterado en individuos
que muestran conductas de auto-lesin, y (c) intervenciones farmacolgicas centradas en el
sistema de opioides endgenos, reducen y a veces eliminan, conductas de auto-lesin en
una proporcin significativa de estos individuos (pg. 192).

Los investigadores que estudian este problema tambin estn investigando los modelos y
mecanismos relacionados con la auto-lesin y la experiencia de dolor (Symons, 2002),
porque la auto-lesin severa que se da con altos ndices en la poblacin de personas con
retraso mental, por ejemplo, solo se entiende parcialmente y aun queda mucho para que esta
situacin mejore. Estudios experimentales del dolor agudo se han extendido a otros
pacientes psiquitricos con trastorno lmite de la personalidad. Consecuente con los relatos
personales, los pacientes con trastorno lmite de la personalidad que refieren no sentir dolor
a la auto-lesin responden a la induccin experimental de dolor agudo con analgesia y con
una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a especular que estos
efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen reguladores tanto del
dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos opioides endgenos y los sistemas
serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al, 1992).

Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las conexiones
entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de angustia y su alivio de
forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos que trabajan con adolescentes
que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o cortarla en diferentes sitios y de diferentes
maneras debe producir unos efectos calmantes inmediatos. Es una tentacin adoptar esta
perspectiva porque da cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de auto-lesin en
una alta variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje, personas
claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y adultos)
que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere que tenemos que ir
con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser que se perciba y se mejore la
vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy posible que se cronifique.

Ejemplos Clnicos

Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo se utiliza
una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy temprano en su
actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de la co-construccin de la
auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una ventana a la experiencia subjetiva de los
que se auto-cortan y como ayuda en su tratamiento. La intervencin precoz, potencialmente
evita la evolucin de los ciclos adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan
refractaria al tratamiento. Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la relacin
entre patrones interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo podemos conseguir
un gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio subyacente. He
escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas que parecen
semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a intervenciones de distintas
maneras. Comienzo con dos casos dando una ilustracin del impacto de un apego inseguro.
La teora del apego es un ejemplo especfico de la co-construccin de la auto-regulacin y la
regulacin interactiva, y nos abre una ventana para poder ver los patrones caractersticos
que se establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos
detallados de individuos que se cortan de manera ms crnica pueden verse en
publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .

Amanda

La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por telfono para
informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces. Amanda coma y dorma
irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a quien otro clnico haba descrito
como spera y controladora, era consciente de que la relacin con su hija de 14 aos
haba sido perturbada por la conducta repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con
ellas), y su propia inhabilidad para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con
ella abiertamente. Me impresion el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y
el patrn de comunicacin perturbado que se me evidenciaba. Haba una notable ausencia
de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus palabras. Su discurso no era
colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que yo podra reaccionar ante lo
que me deca. Cualquier intento mo de responder o participar fue firmemente apartado.

El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y auto-regulatorios.

Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su entorno cuando el
contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego inseguro me hizo pensar en
la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba la auto-regulacin de la hija.

En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo deca
cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era bastante inconexo,
pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me ayudaban a entenderla. Adems,
era ms abierta que la madre y me permita conectar con ella, seal de buen pronstico.
Amanda hablaba de las circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de
forma dramtica e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la
mesa. Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la
mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una cosa ms.
Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responder: Creo que entiendo. A veces
no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene miedo de ella misma y t has estado
all cuando parece tenerte miedo a ti."

Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al estilo
interactivo y auto-regulatorio de la hija.

El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego y a la vez

perturba su proceso interactivo con Amanda.

Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida repentina de
estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est ausente, y Amanda se
encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones afectivas. Como resultado, al sentirse
angustiada, no esperaba poder recurrir a nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.

El nfasis que yo pona en la sintonizacin afectiva y la integracin emocional en el

tratamiento de Amanda llev a que se reorganizara en muchos campos. Amanda demostr la
alentadora capacidad de usar una nueva relacin, la que nos estimula para trabajar con
adolescentes. Los trastornos del sueo y las dificultades para estudiar se aliviaban, y la auto-
lesin desapareci. Ya no tena un humor depresivo. En menos de seis meses, las
comunicaciones de Amanda se hicieron ms fluidas y ms auto-reflexivas. Las interacciones
dentro de la familia seguan perturbadas, sin embargo, Amanda las gestionaba mejor
(aunque se retraa). La madre quera sesiones madre-hija, y yo las recomend, pero Amanda
se neg. Y a pesar de que la auto-lesin ya forma parte del pasado, el tratamiento continua.
Independientemente de que hablemos de sus amigas, de sus profesores, o de algn chico
especial, confio en que los procesos didicos que caracterizan nuestra interaccin seguirn
contribuyendo a la reorganizacin de su auto-regulacin y regulacin interactiva.

Rebeca

La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso informaran
de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado, consuma drogas y
alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo conflictivo dentro de su colegio.
Los conflictos con su madre demostraban otro prototipo de apego. Se centraban en los
incesantes intentos invasivos de la madre para controlar a Rebeca, y el rechazo de las
preferencias e intereses que tena Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la
madre conseguir logros escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la
madre no haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con las
drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba alcohol o
consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido todo, incluso su primera
experiencia sexual, con su propia madre y adems, el hecho de que la preocupacin sobre la
reaccin de su madre continuaba dominando sus pensamientos cuando interactuaba con su
familia de origen me llev a pensar que ella tena problemas con su propio apego materno.
En cuanto a este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos detalles
omitidos en este trabajo.

Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazndolas abruptamente. Sus tentativas
de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e impulsiva. Tenda a ser
despreocupada, a pasar alegremente de los problemas surgidos de sus interacciones. Dicho
de otra manera, Rebeca le daba poca importancia a la manera de gestionarse tanto social
como acadmicamente.

Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con su padre
con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con necesidades especiales
de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca senta su entorno social como una
segunda oportunidad para ganar el reconocimiento que anhelaba. Encontrndose ms
cmoda con los chicos que con las otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13
aos fue "descubierta" por los chicos mayores y empez a tontear, a beber alcohol y a
consumir drogas. Despus de un breve coqueteo con un trastorno de la alimentacin,
empezaron los episodios de auto-lesin en medio de un conflicto social en el instituto. Las
chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horribles chismorreos;
su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar sus reacciones a su
propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus propias meteduras de pata
complicaban su sufrimiento.

Rebeca se senta abrumada por su vida social. Hablar del problema en su tratamiento
individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que llegamos a ver como a
menudo Rebeca olvidaba considerar las consecuencias de sus acciones y no poda
ponerse en la piel de otro, como solan hacer las otras chicas adolescentes. La transmisin
entre modos de organizacin psicolgica entre generaciones se observa cuando los padres
no logran reflexionar sobre las mentes y los afectos de sus hijos y estos adolescentes
carecen de las mismas capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva ni emptica con los
dems. No era feliz y estaba confusa, y me permita saberlo.

Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que ella
precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma efectiva, y le
expliqu directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana podra ayudar. Estuvo de
acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera sentir menos perdida.

El inters que tena en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales sesiones de
familia. La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y al padre a "dejar
espacio" para el punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en que ellos la consideraban
como en sus comunicaciones con ella. Yo intentaba facilitar una interaccin en la que Rebeca
poda empezar a articular su punto de vista, para consigo misma y tambin con ellos. Vimos
en las sesiones familiares la insoportable tensin que experimentaba Rebeca cuando senta
que no consegua que su madre le hiciera caso, por mucho que ella lo intentara. En el
tratamiento individual le dije a Rebeca que yo pensaba que la horrible tensin que ella haba
descrito en relacin a la frustracin con su madre de alguna manera tena que ver con los
estados en los que se cortaba, y ella respondi emocionada: Totalmente. Senta que iba a
reventar. Pinsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La sangre haca eso. Su familia
empezaba a escucharla, y a medida que ella articulaba su punto de vista, era algo ms
consciente de s misma y ms hbil en su auto-gestin. Sin decir nada a nadie, Rebeca dej
de tomar los antidepresivos recetados por su terapeuta anterior. A pesar de esto, su estado
de nimo mejor de forma espectacular, lo mismo que ocurri con sus estudios. Tom
medidas para moderar su vida social. Poco a poco se retir de la movida tan acelerada,
retom amistades con chicas que haba dejado, y estableci relaciones que la ayudaban a
desarrollar ms sus capacidades socio-emocionales.

Melinda

Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los problemas
de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones familiares. Melinda solo se
haba cortado un par de veces, en estas ocasiones hacindose unos cortes muy pequeos y
delimitados. Despus de una llamada del coordinador de colonias, quien crea que Melinda
estaba abrumada por circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus padres
pidieron hora.

La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se apreciaron

ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una inmadurez social
moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas de que se dieran dificultades
en la expresin oral y la posibilidad de un autismo funcional o sndrome de Asperger. Los
tests confirmaron dificultades de leves a moderadas en la expresin oral. El informe tambin
dio cuenta de los niveles de frustracin relacionados con la forma con que los padres se
relacionaban verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia de la madre a
compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle preguntas fciles
a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba notado el sarcasmo del padre ni
tampoco de cmo sus burlas influan en la desgana de Melinda a hablar. No aparecieron
seales de incapacidad, en los tests, desde el punto de vista del desarrollo.

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando se senta
desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con cuidado, como a
menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y que podra ser prudente
hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de hablarlo, ella decidi que si se senta
frustrada y abrumada en casa, pondra msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su
actividad preferida. Si se sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando hasta
que se sintiera calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que utilizamos
movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como en otros
ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuales de gestin en el tratamiento, sirvi para
elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos meses despus llam Melinda para
preguntar si yo pensaba que un ejercicio de gimnasia como dar saltos con palmadas le ira
bien en el caso de sentirse frustrada cuando estaba de colonias, en una habitacin donde no
haba espacio para bailar.

La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su auto-regulacin

(la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a dificultades en la regulacin
interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con Melinda, continu el caso con sesiones de
orientacin para los padres. Melinda se encuentra con un orientador escolar que le cae
especialmente bien en un encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus padres han
recibido una formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales significativos con
ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones en el ltimo ao.
Conclusin

Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una manipulacin.
Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de la auto-lesin pero omiten
el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y efectivamente, he destacado que las dos
cosas estn vinculadas de manera inextricable y que las dos dimensiones deben ser
consideradas a la hora de evaluar los que se auto-cortan.

Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se auto-cortan

sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren momentos en que un
adolescente se siente abrumado y sin capacidad para enfrentarse. En la terapia individual y/o
terapia familiar se tratan estas vivencias de sentirse solos tratando de gestionar una
vulnerabilidad insoportable, y tambin son transformadas en la dada paciente-terapeuta.

En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14 aos
atendidas poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado demostrar que
dificultades en la auto-regulacin y regulacin interactiva estn implicadas en la dependencia
del cortarse como tcnica calmante. Mientras cada una utilizaba el cortarse con propsitos
auto-regulatorios al sentirse emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno
interactivo que contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas para cada una
de ellas. Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la rechazaba
emocionalmente, mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su hija como
invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado en la expresin verbal
de Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin padres-hija, en los tres casos se
observa una disfuncin significativa en la regulacin didica de la ansiedad emocional.
Patrones de comunicacin entre padres e hijos estn directamente relacionados con las
dificultades en la auto-regulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma
en que problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de
Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri con Amanda
en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulacin interactiva. He intentado
demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en la regulacin interactiva tienen que ver
con la dependencia a cortarse como una tcnica calmante.

Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda: (1) el uso
de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las capacidades funcionales del
adolescente, (2) el hablar directamente con adolescentes acerca de la experiencia de
cortarse y como evitarlo, (3) la influencia del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de
la auto-lesin, (4) la cuestin de la eleccin de sntomas y la relacin entre trastornos de la
alimentacin y la auto-lesin. Me he centrado en el desarrollo y la transformacin de las
dificultades en la auto-regulacin emocional, he intentado hacer hincapi en la auto-lesin
como una solucin a la disfuncin en el rea de auto-regulacin y he mencionado los
procesos neurobiolgicos que pueden contribuir a que la auto-lesin sea una conducta
adictiva.

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[1] N. Del T. : nos referimos a auto-lesin para denominar delicate cutting, auto-cortarse de forma superficial.

[2] N. del T. Cuttters o cortadores en la versin original en ingls.

[3] N. de los T: en ingls self-injurious behaviours (SIB)