PLAN DE L'ARTICLE

Reflux gastro-oesophagien de l'enfant

Physiologie et physiopathologie
Forces de fermeture
Forces d'ouverture de la rgion cardio-tubrositaire
Moyens de dfense oesophagiens et respiratoires contre le reflux
gastro-oesophagien

Incidences du reflux gastro-oesophagien

Smiologie clinique
Signes digestifs
Manifestations respiratoires

Formes cliniques chez l'enfant selon l'ge

Reflux gastro-oesophagien en priode nonatale
Reflux gastro-oesophagien de la premire enfance
Reflux gastro-oesophagien de la deuxime enfance

Moyens d'exploration du reflux gastro-oesophagien

Examen radiologique
Endoscopie
pHmtrie oesophagienne
Manomtrie oesophagienne
Scintigraphie au techntium
Echographie

Traitement du reflux gastro-oesophagien

Mthodes thrapeutiques
Indications thrapeutiques
Rsultats

Conclusion

Reflux gastro-oesophagien de l'enfant

Y Aigrain

G Levard
Clinique chirurgicale infantile, Hpital R. Debr, 48 Bd Serrurier 75019 Paris France

N Boige
Service de gastro-entrologie pdiatrique, Hpital R. Debr, 48 Bd Serrurier 75019 Paris France

4-014-L-10 (1989)

Rsum

Le reflux gastro-oesophagien se dfinit comme l'irruption trop frquente et/ou anormalement prolonge du contenu gastrique dans l'oesophage.

Pdiatres et chirurgiens d'enfants sont depuis longtemps familiariss avec l'importance du reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson et le petit
enfant. Les symptmes digestifs furent les premiers reconnus, avant la responsabilit du reflux gastro-oesophagien (RGO), dans la gense des
troubles respiratoires domins par les bronchites rptition.

Plus rcemment le reflux gastro-oesophagien a t incrimin dans la survenue de malaises graves avec apne, plus spcifiquement chez le
nourrisson. Ainsi il semble que l'ge soit un facteur essentiel dans l'analyse de la smiologie du RGO.
La connaissance de mcanismes physiologiques de la continence gastro-oesophagienne et de la physiopathologie du reflux gastro-oesophagien est
essentielle la comprhension et surtout au traitement mdical et/ou chirurgical de cette affection.

1989 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs.

EMC est une marque des ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS.

Plan

Physiologie et physiopathologie
Incidences du reflux gastro-oesophagien
Smiologie clinique
Formes cliniques chez l'enfant selon l'ge
Moyens d'exploration du reflux gastro-oesophagien
Traitement du reflux gastro-oesophagien
Conclusion

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Physiologie et physiopathologie

La continence gastro-oesophagienne est la rsultante de forces d'ouverture et de forces de fermeture de cette rgion anatomique particulire qu'est le
cardia. Ainsi l'tude de cette continence ne peut se contenter d'tudier les forces de fermeture mais aussi celles d'ouverture : une hyperpression
abdominale peut induire un reflux gastro-oesophagien. D'autre part, les consquences du reflux gastro-oesophagien sur l'oesophage et sur l'arbre
respiratoire ne sont pas systmatiques : c'est dire l'importance de l'tude des moyens de dfense oesophagiens vis--vis de ce reflux.

Forces de fermeture

Ces forces agissent au niveau d'une zone anatomique bien explore par la manomtrie oesophagienne et appele le sphincter infrieur de
l'oesophage (SIO). Quatre facteurs agissent ce niveau : la zone de haute pression gnre par le SIO, l'existence d'un segment oesophagien intra-
abdominal, l'angle gastro-oesophagien de His et l'existence d'une valve muqueuse.

Sphincter infrieur de l'oesophage

C'est la plus importance des quatre forces de fermeture : le SIO gnre une pression suprieure celle qui rgne dans l'estomac et l'oesophage et,
quand la pression gastrique augmente, la pression du SIO est activement majore. Longtemps mise en doute sur le plan histo-anatomique, l'existence
du SIO a t dmontre par l'tude trs fine de Gahagan retrouvant une hypertrophie de la couche musculaire interne de l'oesophage ce niveau [ 15 ].

Le SIO n'est pas fonctionnel la naissance. L'importante tude de Boix-Ochoa ralisant 4 000 tudes manomtriques chez 680 enfants normaux a,
en effet, montr :

- le facteur le plus important dans la maturation du sphincter infrieur de l'oesophage n'est pas le poids de naissance ou le terme mais l'ge post-natal
: la pression gnre par le SIO semble ainsi augmenter entre le 15e jour de vie et la 4e semaine jusqu' 15 35 cm d'eau ;
- une pression comprise entre 5 et 7 mm de mercure est ncessaire pour prvenir un reflux gastro-oesophagien significatif : cette pression est atteinte
en moyenne vers la 6e semaine et c'est dire que le nouveau-n jusqu' cet ge ne peut avoir un reflux physiologique.

Existence d'un segment oesophagien intra-abdominal

Ce segment est essentiel la prvention du reflux gastro-oesophagien et sa reconstitution indispensable aux succs des interventions chirurgicales
correctrices. Grce ce segment oesophagien intra-abdominal, une augmentation de la pression intra-abdominale s'exercera simultanment sur
l'estomac et sur l'oesophage, entranant la fermeture de la lumire oesophagienne. La loi de Laplace indique, par ailleurs, qu'tant donn que le
diamtre de l'oesophage est plus petit que celui de l'estomac, la pression ncessaire sa fermeture est plus faible que celle entranant une fermeture
gastrique.

La longueur de ce segment oesophagien varie en fonction de l'ge : de 0,75 2 cm chez l'enfant de moins de 3 mois ; de 0,75 3 cm 1 an ; de 3,3
4 cm chez l'adulte (Cargill).

D'aprs une tude de Demeester [ 11 ], la longueur optimale pour lutter contre le reflux gastro-oesophagien est suprieure 2 cm.
 Angle de His

L'existence d'un angle aigu la jonction oeso-gastrique joue un rle important : lors des tentatives de vomissements, si cet angle est prsent, une
partie plus importante du contenu gastrique est dirige vers la grosse tubrosit que vers l'oesophage. C'est toute l'importance des ligaments phrno-
oesophagiens et gastrophrniques.

Valves muqueuses

Christie et coll. soulignent le possible rle du repli muqueux gastro-oesophagien comme valve luttant contre le reflux [ 10 ]. Cet effet est, nanmoins,
certainement secondaire par rapport au rle primordial du SIO et de l'existence d'un segment oesophagien intra-abdominal.

Forces d'ouverture de la rgion cardio-tubrositaire

Il s'agit d'un chapitre trop souvent oubli dans la physiopathologie du reflux gastro-oesophagien ainsi que dans son traitement. Deux facteurs
contribuent l'ouverture de la rgion gastro-oesophagienne : les retards l'vacuation gastrique et l'augmentation de la pression intra-abdominale.

Vidange gastrique

Il est bien connu, aujourd'hui, que les enfants ayant un reflux gastro-oesophagien ont parfois un retard d'vacuation gastrique. La premire raison tient
l encore un retard de maturation physiologique : les ondes pristaltiques normales aboutissant l'ouverture pylorique sont absentes avant
plusieurs semaines de vie. En cas de hernie hiatale associe, la prsence du corps de l'estomac au-dessus du diaphragme entrane des anomalies de
ces ondes pristaltiques, cette rgion tant d'importance primordiale dans la propulsion du contenu gastrique. Enfin une augmentation de la pression
intragastrique aura tendance raccourcir la zone du sphincter infrieur de l'oesophage. Boix-Ochoa compare ainsi l'estomac et le SIO un ballon
gonflable : quand celui-ci se gonfle, le segment d'entre se raccourcit.

Diffrents facteurs pathologiques peuvent retentir sur l'vacuation gastrique : ainsi une gastrite s'accompagne souvent d'une incoordination des zones
pristaltiques fundiques ou antro-pyloriques. Un obstacle mcanique l'vacuation gastrique augmentant la pression intragastrique favorisera le reflux
: l'association d'une stnose hypertrophique du pylore et d'un reflux gastro-oesophagien est bien connue. C'est dire l'importance de la recherche d'un
obstacle sous-jacent l'estomac lors de l'exploration d'un RGO : dans tous les cas, l'exploration radiologique devra, au minimum, comporter l'tude de
l'ensemble du cadre duodnal et des premires anses grles.

Pression intra-abdominale

La survenue ou la majoration du reflux gastro-oesophagien, en cours de grossesse, sont bien connues. Il en est de mme en pdiatrie dans tous les
cas s'accompagnant d'une augmentation de la pression intra-abdominale (dysmotricit intestinale masse abdominale).

Moyens de dfense oesophagiens et respiratoires contre le reflux gastro-oesophagien

La nocivit du reflux pour la muqueuse oesophagienne est fonction de sa frquence et de la nature du liquide refluant : l'acidit du chyme gastrique
n'est pas le seul facteur en cause, la pepsine et les acides biliaires tant trs agressifs en milieu acide ; inversement, la trypsine est particulirement
corrosive en milieu alcalin, ce qui rend compte d'oesophagites graves provoques par des reflux duodno-gastro-oesophagiens. Les moyens de
dfense de l'oesophage sont la clairance oesophagienne et la rsistance muqueuse.

Clairance oesophagienne

La dure d'exposition au liquide gastrique est fondamentale dans la gense d'une oesophagite : une exposition prolonge semble plus dangereuse
que de multiples pisodes courts. La dure d'exposition dpend de la clairance oesophagienne dfinie par la dure de retour au pH oesophagien de
base et donc directement dpendante de la qualit du pristaltisme oesophagien. La motricit du corps de l'oesophage peut tre altre par
l'existence d'une hernie hiatale et surtout d'une oesophagite. Il existe donc un cercle vicieux que le traitement devra rompre.

Barrire muqueuse

Les importantes variations individuelles dans les consquences muqueuses du reflux s'expliquent probablement par une qualit variable de la dfense
muqueuse vis--vis du reflux. Peu est connu sur ces moyens de protection et de renouvellement de la muqueuse. En pdiatrie il faut insister sur le
rle nocif de la malnutrition, des infections muqueuses associes, en particulier mycosiques ou virales, du stress.
 Protection respiratoire

La protection de l'arbre respiratoire contre les consquences du reflux gastro-oesophagien dpend du fonctionnement du sphincter suprieur de
l'oesophage et de l'tat de maturation et de l'efficacit de la toux. Le sphincter suprieur de l'oesophage d'un enfant refluant peut tre le sige d'une
hypertonie rflexe qui vitera la pntration du liquide gastrique dans les voies respiratoires. A l'inverse, dans certains cas, est associ au reflux un
dysfonctionnement du sphincter suprieur de l'oesophage avec asynchronisme, qui va permettre le passage de liquide gastrique et les fausses routes
lors de l'alimentation. La toux qui vite la progression du liquide refluant dans les voies respiratoires est d'efficacit variable selon les enfants et leur
tat de veille ou de sommeil ; le rflexe de toux est souvent insuffisant chez le prmatur ou mme le nouveau-n.

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Incidences du reflux gastro-oesophagien

La meilleure connaissance de la smiologie de cette affection ainsi que l'affinement des preuves fonctionnelles digestives, en particulier de la
pHmtrie, rendent compte de l'incidence croissante du reflux gastro-oesophagien dans la population pdiatrique. Ainsi la frquence est estime 1
pour 1 000 naissances dans la statistique de Carre, en 1959 [ 9 ], alors qu'elle atteint en 1981, dans la statistique de Herbst et Meyers, 1 pour 300
naissances [ 17 ]. Il ne semble pas exister de forme familiale du reflux gastro-oesophagien mis part, peut tre, quelques rares cas de hernie hiatale
associe un reflux observ lors de plusieurs gnrations successives.

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Smiologie clinique

Le reflux gastro-oesophagien est responsable de nombreux symptmes qui s'intriquent plus ou moins chez chaque patient. Pour des raisons
didactiques, nous distinguerons les symptmes digestifs et les consquences nutritionnelles ventuelles, les manifestations respiratoires, les signes
neurologiques. L'expression clinique du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant est largement influence par l'ge du patient.

Signes digestifs

Rgurgitations

Elles surviennent sans effort et sans participation diaphragmatique, ce qui les diffrencie des rgurgitations physiologiques, en particulier chez le
nourrisson, ainsi que leur frquence et surtout l'influence des changements de position dans la gense de ces rgurgitations.

Vomissements

Ceux-ci impliquent une participation diaphragmatique donc un effort et peuvent parfois tre ressentis douloureusement par le nourrisson. Ils peuvent
galement tre influencs par la position et parfois tre prdominance nocturne. Rgurgitations et vomissements s'observent dans prs de 90 % des
reflux du nourrisson (Ghisolfi [ 16 ]).

Hmorragies digestives

Il s'agit essentiellement d'hmatmses de faible abondance que l'interrogatoire recherchera systmatiquement. Elles peuvent tre frquemment
responsables d'une anmie chez le nourrisson. Elles correspondent, le plus souvent, une oesophagite encore que l'existence d'une gastrite
associe soit souvent rapporte chez le nouveau-n.

Dysphagie
Il s'agit d'un symptme difficile analyser chez le tout petit enfant. Des troubles de la dglutition sont dcrits dans 5 % des formes nonatales.
L'enfant plus grand en revanche pourra dcrire plus nettement des douleurs rtrosternales suivant la dglutition, voire une sensation de blocage
oesophagien. C'est galement cet ge que pourra parfois tre retrouve la notion d'un pyrosis avec, ventuellement, sensation de reflux acide dans
la bouche.

Mrycisme

Avec ses phases de rumination caractristiques, il peut parfois tre li un reflux gastro-oesophagien. Il n'est donc pas systmatiquement mettre
sur le compte du contexte psychologique de l'enfant.

Oesophagite et stnose peptique

L'existence d'une oesophagite compliquant le reflux gastro-oesophagien est suspecte devant des accs douloureux post-prandiaux du nourrisson
(accs de pleurs dus la sensation de brlures) qui feront pratiquer une fibroscopie. Plus rarement une hmatmse est rvlatrice. Le plus souvent,
l'oesophagite est dcouverte l'examen fibroscopique pratiqu dans le bilan lsionnel du reflux gastro-oesophagien.

La stnose peptique est une complication rare mais svre du reflux gastro-oesophagien qui survient dans l'volution d'une oesophagite mconnue,
non traite, ou dont le traitement mdical a t inefficace. Il est souligner en effet que la dcouverte d'une oesophagite par fibroscopie doit faire
contrler la gurison sous traitement mdical par une fibroscopie de contrle, et que la persistance d'une oesophagite malgr un traitement mdical
est une indication opratoire. La stnose peptique peut tre rvle par une dysphagie intense, une diminution de poids lie aux difficults
alimentaires, plus rarement une hmatmse. Le diagnostic de stnose sera affirm par l'opacification de l'oesophage et la fibroscopie, le diagnostic
tiologique pouvant tre difficile entre stnose peptique et congnitale oesophagienne.

Consquences nutritionnelles du reflux gastro-oesophagien

La frquence des rgurgitations et des vomissements, les troubles de la dglutition et les difficults d'alimentation lies la douleur peuvent, si elles
se prolongent, entraner des troubles de croissance. Ainsi, dans l'enqute multicentrique de Ghisolfi et coll., il existe un retard pondral (suprieur
deux dviations standard) dans 31 % des cas observs entre 3 et 15 mois et dans 36,6 % des cas observs entre 2 et 15 ans.

Manifestations respiratoires

L'incidence des signes respiratoires lis au reflux gastro-oesophagien varie grandement d'une srie une autre. Elle est influence par le biais de
recrutement de chaque service : 8,4 % (Baculard [ 4 ]) des patients prsentant des broncho-pneumopathies obstructives rptition dans un service de
pneumologie avaient, comme tiologie, un reflux gastro-oesophagien. Celui-ci est en revanche incrimin chez 60 % des enfants prsentant des
troubles respiratoires rptition hospitaliss dans un service de gastro-entrologie.

Elle est aussi influence par les examens complmentaires utiliss pour faire la preuve du reflux gastro-oesophagien : radiologiques seuls ou
complts par des tudes fonctionnelles plus performantes telles qu'une pHmtrie prolonge. La symptomatologie respiratoire de ces enfants peut
tre regroupe en : broncho-pneumopathies obstructives, foyers pulmonaires rptition, asthme, inflammations ou infections rcurrentes de la
sphre ORL enfin.

Broncho-pneumopathies obstructives

Elles sont essentiellement individualises partir de 2-3 ans. Elles s'accompagnent frquemment d'un wheezing. L'interrogatoire recherchera des
signes orientant vers la responsabilit d'un reflux gastro-oesophagien : toux nocturne, influence du dcubitus, absence de caractre saisonnier ces
bronchites rptition et association des signes digestifs. L'existence d'une oesophagite la fibroscopie sera un argument pour suspecter le rle du
reflux gastro-oesophagien dans l'apparition des broncho-pneumopathies.

Foyers pulmonaires

Il s'agit le plus souvent de foyers rptition dans le territoire pulmonaire droit et en particulier au niveau du lobe moyen.

Cette symptomatologie doit faire rechercher un reflux gastro-oesophagien, mme en l'absence totale de signes digestifs ou de fausse route dcele
par l'entourage. Le reflux gastro-oesophagien ne pourra tre considr comme cause des foyers pulmonaires rptition qu'aprs avoir vrifi la
ngativit des examens visant rechercher une autre tiologie (mucoviscidose, dficit en alpha-1-antitrypsine, hypo-IgA-globulinmie).
 Asthme

Christie [ 10 ] souligne la grande frquence du reflux gastro-oesophagien associ l'asthme svre et l'importance de le rechercher chez les enfants
atteints d'asthme grave.

Le RGO est probablement plus souvent une consquence et une circonstance aggravante qu'une vritable cause de l'asthme de ces enfants. En
effet, la toux rpte, l'hyperpression abdominale, des mdications telles que la thophylline abaissant le tonus du sphincter infrieur de l'oesophage
favorisent le reflux gastro-oesophagien.

Une grande prudence s'impose donc ici dans les indications opratoires.

Ainsi, si la gurison chirurgicale du reflux a pu, dans certains cas, sortir l'enfant de situations difficiles (corticodpendance), celle-ci est parfois
inefficace amliorer l'asthme alors qu' l'inverse la gurison de l'asthme a pu entraner la disparition du reflux gastro-oesophagien.

Manifestations ORL

L'association d'un reflux gastro-oesophagien et d'une laryngite ou d'une laryngomalacie est connue et assez frquente, de mme que les banales
otites, l'irruption de liquide acide dans les voies ariennes suprieures pouvant entraner une inflammation chronique favorisant oedme et infection.

Dans notre exprience galement, la survenue d'un reflux gastro-oesophagien chez des enfants porteurs d'une pathologie larynge primitive (stnose
congnitale) est loin d'tre exceptionnelle. Le reflux gastro-oesophagien aggrave les lsions larynges et doit imprativement tre recherch et trait
mdicalement et/ou chirurgicalement.

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Formes cliniques chez l'enfant selon l'ge

Reflux gastro-oesophagien en priode nonatale

Les donnes physiopathologiques que nous avons exposes expliquent qu'il peut tre difficile, cet ge, de faire la part entre reflux physiologique du
nouveau-n, li une maturation encore insuffisante des mcanismes antireflux se traduisant par de simples rgurgitations, et reflux pathologique.
Toutefois, ds cet ge, le reflux peut tre l'origine de manifestations graves. Ainsi, partir d'une enqute multicentrique, portant sur 304 cas de
reflux pathologiques en priode nonatale, Ghisolfi et coll. ont regroup trois grands tableaux plus spcifiques de cet ge de vie [ 16 ].

Formes mtisantes

Elles reprsentent 74 % des observations. Les vomissements sont dominants et peuvent s'associer une anorexie, des cris, des troubles de la
dglutition. La recherche systmatique d'une stnose hypertrophique du pylore s'impose cet ge de vie (stnose du pylore et reflux gastro-
oesophagien peuvent tre associs) avec, dans ces cas, apparition frquente d'une oesophagite peptique ventuellement svre (syndrome de
Roviralta).

Formes hmorragiques

Elles reprsentent environ 20 % des observations de Ghisolfi. Elles se manifestent par des hmatmses survenant, en rgle, dans les dix premiers
jours de vie. Cette hmatmse est rapporte par l'endoscopie le plus souvent une oesophagite svre atteignant toute la partie infrieure de
l'oesophage. Parfois les lsions sont plus circonscrites et moins importantes ; elles peuvent galement s'accompagner d'une gastrite hmorragique.
L'existence chez ces enfants de troubles de l'hmostase par dficit des facteurs vitamino-K-dpendants vient souvent aggraver le caractre
hmorragique de l'oesophagite. Le pronostic de ces deux premires formes mtisantes ou hmorragiques du reflux gastro-oesophagien est excellent
sous traitement mdical. Dans l'tude de Ghisolfi, les 48 observations voluent toutes favorablement et l'on observe, en quelques semaines, la
rgression des troubles endoscopiques sous l'effet du traitement mdical bien conduit. oesophagite et vomissements ne sont donc pas une indication
opratoire cet ge de vie.

Formes nonatales respiratoires et/ou neurologiques svres

Les troubles surviennent le plus souvent dans les deux premiers mois de vie et prennent une allure paroxystique de malaise : accs de cyanose
brutale, d'hypotonie avec parfois convulsions ; ailleurs, accs de dtresse respiratoire ou encore apne avec perte de connaissance ncessitant des
manoeuvres de ressuscitation plus ou moins labores et pouvant aller jusqu'au syndrome de mort subite manque. La rptition de ces accidents
survient des intervalles trs varis. Parfois enfin, ces accidents surviennent en cours d'alimentation et peuvent suggrer une fausse route devant
l'existence de quintes de toux survenant lors des biberons. La difficult essentielle est, ici, comme dans l'ensemble des formes respiratoires, de faire la
part de la responsabilit du reflux gastro-oesophagien et de celle des autres facteurs ventuellement prsents chez ces enfants. Ainsi, la dcouverte
d'un reflux gastro-oesophagien ne devra pas faire interrompre les investigations qui devront obligatoirement comprendre, outre le couple pHmtrie -
manomtrie oesophagiennes, un enregistrement polygraphique de veille et de sommeil, un enregistrement de Holter avec une preuve de
compression oculaire, un examen oto-rhino-laryngologique et un examen neurologique soigneux recherchant d'autres causes de malaises graves :
apnes, hypertonie vagale, malformation ORL. Dans tous les cas o le reflux gastro-oesophagien est mis en cause, seul ou associ, le traitement
mdical antireflux devra avoir son efficacit contrle par une pHmtrie sous traitement, le monitorage cardio-vasculaire de ces enfants tant
maintenu pendant cette priode d'essai thrapeutique. En cas d'chappement de ce reflux gastro-oesophagien au traitement mdical, l'indication
opratoire sera pose.

Reflux gastro-oesophagien de la premire enfance

C'est cet ge de la vie que la symptomatologie digestive du reflux gastro-oesophagien est la plus caractristique, domine par les rgurgitations et
par les vomissements (93 % des 289 enfants gs de 3 15 mois dans la srie de Ghisolfi et coll.). Sous l'effet du traitement mdical, la
symptomatologie digestive rtrocde le plus souvent rapidement et la croissance permettra, le plus souvent, une gurison du reflux gastro-oesphagien
autorisant l'interruption de ce traitement mdical. Ainsi, l'ge de 12 mois, seulement prs de 20 % de ces enfants prsentent encore des symptmes.
La prudence s'impose donc dans ces formes digestives quant l'indication opratoire prcoce. Ainsi, dans la srie de Navarro et coll., suivie d'un
recul de 10 ans, ces auteurs ne notent que 8 cas de stnose peptique sur 200 parmi 232 observations. Dans tous les cas, la stnose s'est constitue
alors que l'enfant avait chapp aux consultations de contrle. De mme, plus long terme, dans l'tude d'Astley et coll. [ 3 ], 81 % des 113 enfants qui
avaient prsent un reflux gastro-oesophagien dans la premire enfance n'avaient plus de signe fonctionnel vocateur plus de 20 ans aprs.

Reflux gastro-oesophagien de la deuxime enfance

C'est cet ge qu'apparaissent les formes d'expression respiratoire domines par les broncho-pneumopathies rptition. C'est galement cet ge
que l'on est amen discuter du traitement chirurgical d'un reflux gastro-oesophagien chez de nombreux grands encphalopathes.

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Moyens d'exploration du reflux gastro-oesophagien

A ct des mthodes classiques d'investigation du reflux gastro-oesophagien que sont l'examen radiologique et l'endoscopie digestive, examens qui
n'en sont pas moins toujours indispensables, sont apparues, ces dernires annes, des explorations fonctionnelles digestives : pHmtrie, manomtrie
et plus rcemment scintigraphie, voire mme chographie oesophagienne.

Examen radiologique

La technique du transit oeso-gastro-duodnal (TOGD) est bien codifie par Mac Cauley. La progression du produit de contraste est suivie
l'amplificateur de brillance et l'enfant est bascul en position verticale en procubitus et en dcubitus dorsal.

Le TOGD peut mettre en vidence un reflux gastro-oesophagien ainsi que son caractre spontan ou provoqu. On peut, ventuellement, s'aider pour
provoquer le reflux gastro-oesophagien d'preuves de ralimentation l'eau ou de manoeuvres de siphonnage.

Plus critiquables, en revanche, sont les artifices techniques tels que Trendelenburg et compression abdominale. Cependant, il ne s'agit pas l de son
intrt principal. C'est le seul examen qui permette une tude anatomique de la rgion oeso-cardio-tubrositaire. Ds l'examen sans prparation, on
recherchera une hernie hiatale associe sous forme d'une bulle intrathoracique. Ceci sera confirm aprs opacification, cette dernire permettant
d'analyser la position du cardia et la morphologie de l'angle de His. Le transit oeso-gastro-duodnal peut galement montrer, au niveau oesophagien,
les consquences de ce reflux gastro-oesophagien : oesophagite devant l'existence de gros plis, stnose peptique ventuellement, et c'est alors le
seul examen apprcier l'tendue et la topographie exactes de cette stnose.

Le TOGD prsente encore l'intrt majeur d'analyser la vidange gastrique et le cadre duodnal, en recherchant un obstacle fonctionnel et/ou
anatomique associ : dyskinsie antrale, stnose du pylore, malrotation intestinale.

Ainsi donc, si le transit oeso-gastro-duodnal apparat peu sensible pour apprcier et quantifier un reflux gastro-oesophagien, et affirmer son
caractre pathologique, il n'en reste pas moins un examen indispensable au bilan de cette affection et, en particulier, avant toute dcision chirurgicale.

Endoscopie

La fibroscopie oeso-gastro-duodnale au fibroscope souple est galement un lment indispensable de ce bilan. Elle est ralise sur un enfant jeun
depuis six heures, sous simple prmdication. La progression du tube souple est toujours effectue sous contrle visuel ds le carrefour oro-
pharyng. Certaines stnoses congnitales ou acquises peuvent avoir une localisation cervicale. Cette progression est poursuivie jusqu'au niveau du
duodnum et c'est essentiellement lors du retrait que la muqueuse est tudie. Dans le cadre du bilan d'un reflux gastro-oesophagien, l'intrt de
l'endoscopie est le suivant : visualisation directe du reflux et de son ventuelle association un reflux bilieux, recherche d'une bance du cardia et
d'une malposition, surtout recherche de complications oesophagiennes de ce reflux. En effet, couple l'histologie, l'endoscopie permet le diagnostic
d'une oesophagite. L'intensit d'une oesophagite sera cote selon quatre stades de gravit croissante :

- stade I : macules rythmateuses planes ou ovalaires sus-vestibulaires ;

- stade II : rosions exsudatives confluentes non circulaires ;
- stade III : rosions exsudatives confluentes et circonfrentielles ;
- stade IV : ulcre peptique sigeant la jonction des muqueuses oesophagiennes et cylindriques.

La pratique des biopsies, mme devant une muqueuse macro-scopiquement normale, amliore la sensibilit de l'examen endoscopique. Enfin, si une
oesophagite est prsente, l'endoscopie est indispensable la surveillance de l'efficacit thrapeutique et devra tre rpte. Pour s'assurer de la
gurison des lsions d'oesophagite et viter l'volution vers la stnose peptique, les limites de l'endoscopie sont les suivantes : elle ne permet pas de
quantifier l'importance du reflux. En cas de stnose non franchissable par l'endoscope, le diagnostic tiologique de la stnose n'est pas toujours facile
entre stnose peptique, caustique ou congnitale. L'endoscopie guide, en revanche, la pratique des dilatations oesophagiennes.

pHmtrie oesophagienne

La pHmtrie est maintenant universellement reconnue comme l'lment le plus fiable du diagnostic positif et de la quantification d'un reflux gastro-
oesophagien. Les limites de cet examen tiennent dans la ncessit d'une tude prolonge pour liminer faux positif et faux ngatif. Toutefois celle-ci
n'impose plus, l'heure actuelle, sauf chez le tout petit, l'hospitalisation de l'enfant.

Le principe de l'examen est simple : c'est la mesure des variations du pH dans le bas oesophage 2 3 cm au-dessus du cardia. La bonne position de
la sonde, lors de l'examen, est un lment essentiel. Elle sera dfinie par la mesure du pH gastrique en dbut d'examen suivie de la remonte de la
sonde dans l'oesophage avec ascension parallle du pH et, d'autre part, par un contrle radiologique.

Les pHmtries brves, aprs instillation d'acide 0,1 N dans l'estomac (ou de jus de pomme) selon le protocole d'Euler et d'Ament, [ 13 ] sont,
aujourd'hui, abandonnes en raison de leur faible sensibilit.

Les pHmtries de moyenne dure (3 6 heures), couples ou non un repas d'preuve permettant l'tude du reflux gastro-oesophagien en priode
post-prandiale, restent, l'heure actuelle, l'examen de dpistage le plus couramment utilis (Cargill).

Les pHmtries de longue dure (12 24 heures) ont le mrite d'une grande sensibilit (suprieure 90 % pour la majorit des auteurs), et celui de
permettre l'tude des conditions de survenue du reflux gastro-oesophagien lors de la vie normale de l'enfant (changement de position, influence de
l'alimentation, sommeil et veil notamment). A distance des repas, la pHmtrie de longue dure recherche l'existence de reflux alcalins (bilieux) dont
on a vu la nocivit sur la muqueuse oesophagienne.

Dans tous les cas sont tudis le nombre d'pisodes de reflux, leur amplitude, leur dure moyenne et la clairance oesophagienne, permettant ainsi le
calcul d'un score tmoin de l'importance et de la nocivit du reflux gastro-oesophagien.

Si les normes de temps de reflux physiologique sont bien tablies chez l'adulte et l'adolescent, il n'en est pas de mme chez le petit enfant. Il semble
toutefois selon Albertini et coll. [ 1 ] que le temps pass en dessous d'un pH infrieur ou gal 4 doit tre infrieur, cet ge, 5 % (fig. 1). De mme,
la dure de l'pisode le plus long tolrable est, actuellement, estime 23 minutes chez le nourrisson. Couple un enregistrement cardio-respiro-
graphique, la pHmtrie de longue dure permet d'apprcier la responsabilit du reflux gastro-oesophagien dans la survenue de malaises graves chez
le nourrisson.

Manomtrie oesophagienne

L'utilisation et l'interprtation de la manomtrie oesophagienne reposent sur la connaissance des mcanismes physiologiques de fermeture et
d'ouverture de la rgion oeso-gastrique. Cet examen n'est pas un examen de dpistage du reflux gastro-oesophagien mais renseigne sur le
mcanisme du reflux.

La technique de l'examen repose sur la mesure, simultane en divers points de l'oesophage, de la pression intra-oesophagienne qui varie avec les
mouvements de la paroi (Dodds et coll. [ 12 ]). Cette mesure est au mieux ralise par l'intermdiaire d'une sonde multicanalaire perfuse introduite par
voie nasale pour viter les rflexes nauseux. La manomtrie oesophagienne est couple une lectromyographie de la dglutition pour diffrencier
les ondes propages induites par la dglutition (ondes primaires) des ondes secondaires succdant des stimuli au niveau du corps oesophagien et
des ondes tertiaires incoordonnes tmoignant d'une souffrance oesophagienne.

Trois zones doivent tre explores en matire de reflux gastro-oesophagien : sphincter infrieur de l'oesophage, corps oesophagien et sphincter
suprieur de l'oesophage.

Sphincter infrieur de l'oesophage

Diverses anomalies du sphincter infrieur peuvent tre identifies dans les reflux pathologiques, regroupes sous le terme d'insuffisance
sphinctrienne infrieure : malposition, hauteur insuffisante, hypotonie ou dysfonctionnement. La malposition du SIO est mise en vidence par l'tude
des variations de pression induites par la respiration en reprant le point d'inversion des pressions (PIP) correspondant la traverse
diaphragmatique, lors du retrait progressif de la sonde. Dans les conditions normales, 70 % de la zone tonique marquant le SIO sont situs sous le
PIP, dans la cavit abdominale. Une brivet du SIO (dont la hauteur crot avec l'ge) est un facteur de mauvaise continence cardiale. Une hypotonie
importante avec un tonus nul du SIO sont retrouvs dans 60 % des reflux pathologiques ; cette anomalie n'est pas uniquement en rapport avec une
malposition sphinctrienne.

Il est noter que chez certains patients le dysfonctionnement du SIO est caractris par la survenue de relaxations inappropries itratives du SIO
indpendantes de la dglutition corrles au reflux en pHmtrie, alors que le fonctionnement du SIO peut tre normal entre ces relaxations. Dans des
cas de RGO du nourrisson, associ des malaises graves, il a t observ l'extrme une alternance de dysfonctionnement du SIO type de
relaxations itratives et d'achalasie partielle la dglutition. Il est vraisemblable que dans un avenir trs proche le dveloppement de techniques de
manomtrie de longue dure chez l'enfant permettra de mesurer dans le temps l'importance des anomalies observes.

Motricit du corps de l'oesophage

La prsence d'ondes tertiaires peu frquentes est bien corrle la souffrance oesophagienne et l'oesophagite endoscopique et/ou histologique. En
revanche, l'interprtation des formes plus modres de dyskinsie oesophagienne doit tre prudente : caractre polyphasique de l'onde primaire,
baisse de son amplitude, ralentissement de sa propagation.

Sphincter suprieur de l'oesophage

Son tonus, normalement compris entre 40 et 80 cm d'eau, peut tre modifi dans le reflux pathologique soit dans le sens d'une lvation par
mcanisme rflexe de protection, soit dans le sens d'une baisse. Ceci est pour Navarro et coll. bien corrl avec les broncho-pneumopathies
rcidivantes du reflux gastro-oesophagien. Il peut galement exister une association au RGO d'un asynchronisme pharyngo-sphinctrien qui aggrave
encore le risque respiratoire par la survenue possible d'apne (Cargill et Navarro [ 7 ]) (fig. 2).

Scintigraphie au techntium

L'objectif de la scintigraphie, dans le reflux gastro-oesophagien, est triple : visualiser de manire non invasive et physiologique le reflux, rechercher
l'existence d'une contamination bronchique et, ce qui semble trs intressant, tudier la vitesse d'vacuation gastrique dont nous avons vu, au
chapitre physiologique, l'intrication frquente la pathologie de reflux et l'importance dans sa gense.

Pour ce qui est des deux premiers objectifs, la sensibilit de la scintigraphie est trs diversement apprcie : de 56 100 % pour certains (Arasu et
coll. [ 2 ], Heyman et coll. [ 18 ], Jona et coll. [ 20 ] et Baculard et coll. [ 4 ]) mais il y a une grande frquence des faux positifs pour d'autres. Pour ce qui est
de l'tude de l'vacuation gastrique, cette mthode en est encore au stade exprimental. Enfin, l'analyse de la contamination pulmonaire s'est pour
l'instant, dans notre exprience, rvle dcevante.

Echographie

Certains auteurs ont rcemment propos l'utilisation de l'chographie de la rgion hiatale pour visualiser de manire non invasive le reflux gastro-
oesophagien. La mthode serait trs sensible mais peu spcifique quant au caractre physiologique ou non du reflux observ. Elle demande, dans
tous les cas, un temps d'examen prolong qui en limite la gnralisation.

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Traitement du reflux gastro-oesophagien

 Mthodes thrapeutiques

Mthodes mdicales

Le traitement mdical du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant repose sur le traitement postural, les mesures hygino-dittiques, les anti-acides,
les modificateurs de la pression du sphincter infrieur de l'oesophage.

Traitement postural

La prescription d'une position en orthostatisme dorsal repose initialement sur deux hypothses : rle de la gravit, d'une part, histoire naturelle du
reflux gastro-oesophagien voluant dans la trs grande majorit des cas vers la gurison l'ge de l'acquisition de la marche, d'autre part.

Les donnes des preuves fonctionnelles oesophagiennes sont venues modifier ces conceptions un peu simplistes. La pression, dans le sphincter
infrieur de l'oesophage, n'est pas modifie significativement en fonction de la position. La pHmtrie permet d'analyser plus exactement la frquence
des pisodes de reflux en fonction de l'tat de veille ou de sommeil de l'enfant (reflux significativement plus frquent chez les patients veills) et
surtout en fonction de la posture. Ainsi la prescription d'une position assise en baby relax parat devoir tre proscrite : les enregistrements ont
confirm la frquence des pisodes de reflux dans cette position, ce qui est bien expliqu par l'augmentation de la pression intra-abdominale qu'elle
entrane.

La meilleure position semble tre l'orthostatisme ventral, l'enfant tant maintenu sur un plan inclin 30 par un harnais. Cette position est,
habituellement, trs bien tolre par l'enfant et n'a pas pour consquence les attitudes vicieuses (torticolis) si souvent rencontres en position assise.
Il est essentiel d'insister auprs de la famille quant la ncessit du caractre continu de cette position pendant la journe si l'on veut y voir une
bonne efficacit. Certains auteurs ont rcemment insist sur la possibilit de dcider, pour chaque nourrisson, de la bonne position en fonction d'une
tude pHmtrique de brve dure en orthostatisme dorsal, ventral ou en dcubitus.

Mesures hygino-dittiques

Elles sont au nombre de deux : fractionnement et paississement des repas, auxquels on peut ajouter la diminution des graisses et la suppression
des produits chocolats car ces derniers contiennent des drivs thobromiques proches de la thophylline connus pour abaisser la pression du
sphincter infrieur de l'oesophage.

Les effets nocifs du tabac sont galement bien connus : une atmosphre enfume augmente significativement la frquence du reflux gastro-
oesophagien la pHmtrie ainsi qu'une baisse de la pression dans le sphincter infrieur de l'oesophage.

La prescription des paississants pectins ou cellulosiques devra tre soigneusement explique la famille en raison des incidents et accidents
possibles en cas de surdosage (occlusion).

Anti-acides

Le rle des mdicaments anti-acides est de tamponner les ions H+, protgeant ainsi la muqueuse oesophagienne. Les effets neutralisants sont
constats avec les bicarbonates, les hydroxydes d'aluminium et/ou de magnsium donns une heure aprs les repas et au coucher, ventuellement
double dose. La posologie moyenne en est de 30 60 ml pour 1,73 m2 par jour.

Des mlanges de phosphate d'aluminium et de gels organiques polysaccharidiques ont, la fois, un effet anti-acide et un effet de protection de mme
que les prparations additionnant gel d'aluminium et silicate de magnsium. Il faut connatre la possibilit d'interfrences de ces prparations avec
certains mdicaments tels que les cyclines.

Un effet protecteur supplmentaire serait li l'adjonction l'hydroxyde d'aluminium de dimticone qui se comporte comme un corps inerte et
adhrent la muqueuse.

L'association d'alginate ajoute un effet original de protection en formant un sel visqueux qui surnage la partie suprieure du contenu gastrique et
atteint l'oesophage en premier en cas de reflux, augmentant significativement le pH. Les smectites forment un topique protecteur bloquant la
pntration des ions H+ et des acides biliaires. Enfin, la cholestyramine peut tre galement indique en cas de reflux alcalin biliaire.

Les inhibiteurs de la scrtion acide de cimtidine et plus rcemment de ranitidine peuvent tre parfois tudis, en particulier en cas d'oesophagite
grave. Les doses usuelles en pdiatrie sont de 15 mg/kg et par jour pour la ranitidine rpartis en trois prises. Toutefois, l'innocuit de la prescription de
ces produits au long cours n'est pas dmontre chez l'enfant, ce qui en restreint l'utilisation.
 Modificateurs de la motricit oesophagienne

Le mtoclopramide (Primpran) augmente la pression dans le sphincter infrieur de l'oesophage de manire indiscutable : malheureusement, cette

augmentation est d'autant plus nette que cette pression est elle-mme moins abaisse dans les conditions de base. Le Primpran n'a aucun effet sur
la scrtion acide ou sur le taux de gastrine. L'effet de ce mdicament qui a une action dopaminergique centrale et priphrique serait li la
sensibilisation du muscle lisse l'action de l'actylcholine endogne. Cette action est inhibe par les atropiniques. Enfin, le Primpran a une action
sur la vidange gastrique d'autant plus intressante qu'une dystonie antrale est frquemment associe au reflux. Quelques incidents ou accidents sont
possibles : mthmoglobinmie chez le nouveau-n, syndrome extra-pyramidal qui, heureusement, cde toujours l'arrt du traitement. La posologie
propose par la plupart des auteurs varie entre 0,5 et 1 mg/kg par jour.

Le dompridone (Motilium) a des effets trs analogues au Primpran et peut tre utilis la dose de 0,5 2 mg/kg par jour. Sa tolrance est
meilleure, car ce produit n'a qu'une action priphrique.

Le bthanchol (Urcholine ) augmente de faon plus puissante la pression du sphincter infrieur de l'oesophage, mme si elle est trs abaisse et
sans entraner d'hypergastrinmie. En outre, le bthanchol amliorerait de manire trs significative la clairance oesophagienne en cas de reflux
gastro-oesophagien. Cette mdication cholinergique a l'inconvnient d'augmenter la scrtion gastrique acide et, d'autre part, est strictement contre-
indique chez les enfants ayant une composante asthmatique, du fait de son effet bronchoconstricteur. Des drivs d'axe enkphalinergique de type
trimbutine (Dbridat) peuvent agir sur la dyskinsie du corps de l'oesophage et amliorer la clairance acide.

Mthodes chirurgicales

Le but de l'intervention chirurgicale est de rtablir une anatomie de la rgion oeso-gastrique susceptible de prvenir le reflux sans entraver la
dglutition normale. Il convient donc, rappelons-le, dans tous les cas : de restituer une longueur suffisante l'oesophage abdominal et de la fixer,
d'assurer un tonus suffisant mais non excessif au sphincter infrieur de l'oesophage, d'assurer une vidange gastrique ou de la restaurer.

Intervention de fundoplicature selon Nissen

C'est l'intervention de rfrence la plus gnralement utilise, en Europe en tout cas. La voie d'abord est abdominale. Il est ais chez l'enfant de
rcliner le foie gauche pour aborder la rgion hiatale. Aprs avoir restaur une longueur suffisante l'oesophage abdominal, et avoir rtrci l'orifice
diaphragmatique par quelques points, en arrire de l'oesophage, celui-ci est manchonn par la grosse tubrosit gastrique.

Deux cueils principaux sont viter : pour tre efficace, le manchon de grosse tubrosit doit siger en regard de l'oesophage ; s'il glisse sur
l'estomac, le reflux rapparatra. A l'oppos, il ne faut pas serrer l'oesophage dans ce manchon gastrique au risque de voir apparatre une dysphagie
postopratoire. La dissection des pneumo-gastriques, lors de la mobilisation oesophagienne, entrane frquemment une parsie gastrique
postopratoire : certains auteurs associent donc systmatiquement une pyloroplastie. Nous nous contentons, pour notre part, d'une gastrostomie de
dcharge temporaire, rservant la pyloroplastie aux patients prsentant d'authentiques troubles de la vidange gastrique.

Interventions de type Lortat-Jacob

Le principe gnral en est le mme mais ces interventions qui ralisent une reconstitution de l'angle de His, aprs mobilisation oesophagienne,
associe une hmivalve de grosse tubrosit gastrique, ont pour but de pallier certains inconvnients du Nissen : impossibilit temporaire ou
dfinitive (80 %) de vomir ou d'ructer, difficults la dglutition. En revanche, le taux de rcidives du reflux est nettement plus important aprs ce
type d'intervention qu'aprs fundoplicature selon Nissen.

Interventions de type Belsey-Mark IV

Si elles sont populaires aux Etats-Unis, ces interventions, menes par voie thoracique et dont le principe est d'invaginer l'oesophage dans l'estomac,
sont peu pratiques en France.

Indications thrapeutiques

Le traitement mdical s'impose toujours en premier, mis part quelques rares exceptions, telles qu'une hernie hiatale majeure ou une stnose
peptique rvlatrice. Parfois, galement, la survenue de malaises graves chez un nourrisson fera poser une indication chirurgicale prcoce en raison
du risque de dcs brutal.

Le risque des complications oesophagiennes et respiratoires nous conduit proposer un traitement mdical du reflux gastro-oesophagien ds le
diagnostic pos, mme si le retentissement gnral en est modr.

De premire intention, ce traitement comportera : orthostatisme ventral, paississants alimentaires, protecteurs de la muqueuse oesophagienne et un
modificateur de la pression du sphincter infrieur de l'oesophage. L'habitude est d'utiliser de premire intention soit le mtoclopramide (Primpran)

soit le dompridone (Motilium ). Le bthanchol, s'il est propos de premire intention par certains, est pour nous rserver aux checs de ce
premier traitement mdical.

En cas de succs de ce traitement sur le plan clinique, il est inutile, en l'absence de complications oesophagiennes initiales, de rpter titre
systmatique des investigations complmentaires. S'il existait, en revanche, une oesophagite lors du bilan initial, il est prudent de contrler la
cicatrisation des lsions de la muqueuse oesophagienne par une seconde endoscopie au bout d'un mois. C'est dans les cas d'oesophagite svre
que peut se justifier, on l'a vu, l'adjonction temporaire d'un inhibiteur de la scrtion acide.

Dans les cas favorables, de loin les plus nombreux, le traitement mdical sera poursuivi au moins jusqu' l'ge de la marche, ce qui correspond, en
rgle, la disparition du reflux de manire spontane.

En cas d'chec clinique du traitement mdical, il convient, en revanche, d'tayer cet chec par de nouvelles investigations et, en particulier, par une
pHmtrie sous traitement et une manomtrie oesophagienne avant d'envisager une modification de la thrapeutique.

Si la persistance d'une oesophagite aprs traitement mdical ne pose gure de difficults quant la ncessit d'une indication chirurgicale, il n'en est
pas de mme en cas de manifestations respiratoires et/ou de malaises. En effet, ces manifestations sont le plus souvent multifactorielles et l'indication
ne devra tre pose qu'aprs une analyse soigneuse de la fonction respiratoire de ces enfants. Un bilan allergologique apparat galement
souhaitable.

La stnose peptique est une indication formelle une intervention chirurgicale antireflux. Un certain nombre de stnoses essentiellement
inflammatoires gurissent aprs disparition du reflux. En cas de persistance, quelques sances de dilatations postopratoires seront suffisantes. Les
interventions de remplacement oesophagien n'ont que d'exceptionnelles indications dans ce cadre. Le choix de la technique chirurgicale est affaire, en
grande partie, d'cole. Nous utilisons prfrentiellement l'intervention de Nissen en raison de la durabilit de ses rsultats et du petit nombre de
rcidives, rservant les interventions de type hmivalve aux enfants prsentant une pathologie de la motricit digestive ou des antcdents
chirurgicaux digestifs importants. En effet, chez ces patients, le risque d'occlusion postopratoire peut faire craindre, en cas de Nissen avec absence
de possibilit de vomissements, la survenue de drames digestifs.

Rsultats

Rsultats du traitement mdical

Le traitement mdical, s'il est bien suivi, a une efficacit excellente et permet, dans la plupart des cas, d'attendre l'amlioration spontane du RGO qui
survient vers l'ge de la marche, en vitant ou en gurissant les complications oesophagiennes ou respiratoires. On estime entre 5 et 10 % les
patients atteints de RGO chez qui le recours la chirurgie s'impose devant un chec du traitement mdical.

Rsultats du traitement chirurgical

La mortalit globale des interventions anti-reflux gastro-oesophagien est trs faible dans la littrature rcente et ne dpasse certainement pas 0,5 %,
n'intressant, en fait, que des enfants soit de trs petit poids, soit porteurs de malformations associes. Le contrle du reflux gastro-oesophagien par
l'intervention de Nissen est rgulirement obtenu. Ainsi, dans notre exprience de la technique de Nissen qui, sur ces dix dernires annes, porte sur
plus de 180 patients, la rcidive survient dans moins de 5 % des cas. Cette rcidive a conduit une seconde intervention qui a toujours t couronne
de succs. En revanche, la morbidit de ces interventions est loin d'tre ngligeable. Au premier rang de ces complications est la dysphagie
postopratoire. Celle-ci est le plus souvent transitoire, imposant une alimentation fractionne et mixe pendant les premires semaines
postopratoires. Parfois il sera ncessaire de recourir quelques sances de dilatations oesophagiennes afin de restaurer un transit normal. Une
complication qui apparat un peu plus spcifique du tout petit est la survenue d'un dumping syndrome postopratoire probablement li la
dissection des pneumo-gastriques. Le traitement de celui-ci repose, l aussi essentiellement, sur le fractionnement alimentaire.

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Conclusion

Le reflux gastro-oesophagien est une affection frquente chez l'enfant, qu'il faut savoir rechercher devant la symptomatologie digestive typique, mais
galement devant des manifestations respiratoires (infections rptitions) ou neurologiques paroxystiques (malaises graves du nourrisson).
Le bilan lsionnel initial doit tre trs prcis la recherche de complications oesophagiennes (oesophagite, stnose peptique dbutante) et complet
dans les formes respiratoires ou neurologiques la recherche de facteurs adjuvants.

Le traitement mdical doit tre instaur ds le diagnostic pos, et son efficacit doit tre contrle par un nouveau bilan dans les cas o existe
initialement une complication oesophagienne ou neurologique. L'volution est dans la grande majorit des cas spontanment favorable aprs l'ge de
la marche. Les indications chirurgicales sont rserves aux checs du traitement mdical, et d'emble aux stnoses peptiques et certains cas de
malaises graves, et reposent sur la fundoplicature selon la technique de Nissen.

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