E 36-321-A-10

Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 36-321-A-10 (2005)

Tcnicas de anestesia locorregional

del miembro superior
P.-J. Zetlaoui
O. Choquet
Resumen. Las tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior se han
beneficiado desde hace algunos aos de todos los progresos de la medicina. Las tcnicas de
imagen modernas han facilitado la descripcin de nuevas vas de acceso eficientes
establecidas sobre una mejor comprensin de la anatoma funcional. La neuroestimulacin,
que permite la localizacin selectiva de cada nervio en el plexo, ha participado en la mejora
de la calidad de los bloqueos y ha hecho posible la tcnica de bloqueo al nivel del canal
braquial. El material disponible en la actualidad ha abierto la va de la analgesia
postoperatoria de larga duracin. Los nuevos anestsicos locales han mejorado la analgesia
postoperatoria gracias a la toxicidad y los efectos motores menores, y permiten plantear la
analgesia locorregional domiciliaria.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Regional; Miembro superior; Neuroestimulacin; Analgesia

postoperatoria; Cateterismo; Anestsico local

Introduccin nervio vago, el nervio larngeo recurrente, el nervio larngeo

Las tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
han evolucionado de forma considerable en varios aos.
Una mejor comprensin de la anatoma funcional, basada
en las tcnicas modernas de imagen (resonancia magntica
[RM] y eco-Doppler) [17, 32], y una amplia difusin de la
neuroestimulacin [52] han permitido la descripcin de
tcnicas ms seguras y eficientes. La disponibilidad de un
material adaptado y la aparicin de nuevos anestsicos
locales han permitido la evolucin de la anestesia quirrgica
hacia la analgesia postoperatoria.
Anatoma
El plexo braquial asegura la inervacin de la mayor parte
del miembro superior [49, 59]. Al nivel cervical, presenta
grandes relaciones con los ltimos pares craneales y con el
plexo cervical, lo que explica algunos efectos no deseados
de los bloqueos interescalnicos.
PARES CRANEALES, PLEXO CERVICAL
E INERVACIN SIMPTICA
El plexo braquial presenta relaciones anatmicas o
funcionales con el ramo lateral del nervio espinal al nivel
del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, el
P.-J. Zetlaoui (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: paul.zetlaoui@bct.ap-hop-paris.fr paul.zetlaoui@free.fr
Dpartement danesthsie-ranimation, hpital de Bictre, 94270 le Kremlin-Bictre cedex, France.
O. Choquet, Dpartement danesthsie-ranimation, hpital de la Conception, avenue Baille,
13000 Marseille cedex, France.
superior y las ramas vasculares del nervio glosofarngeo.
Asimismo, se relaciona con el simptico cervical, el ganglio
estrellado y el plexo intercarotdeo.
El plexo cervical est formado por los ramos anteriores de
C1 a C4. Se distribuye entre los msculos paravertebrales y
emite una rama para el nervio hipogloso y el asa cervical. El
nervio frnico (C3-C5) avanza bajo la fascia prevertebral
hacia la cara anterior del escaleno anterior con el nervio
destinado al msculo subclavio. Los ramos superficiales del
plexo cervical (C2-C4) perforan la lmina prevertebral frente
a los msculos escaleno anterior y medio. Son motoras para
los msculos infrahioideos y sensitivas para la piel que
cubre el msculo esternocleidomastoideo y el tringulo
cervical anterior.
Por ltimo, la inervacin simptica del miembro superior
sigue los ejes arteriales, que siempre estn cerca de los
nervios sensitivomotores. Esto explica que los bloqueos
anestsicos del miembro superior tambin sean responsables
de un bloqueo simptico, que se puede usar con fines
teraputicos.
PLEXO BRAQUIAL
Localizacin
El plexo braquial tiene la forma de un tringulo cuya base
corresponde a las cuatro ltimas vrtebras cervicales y a la
primera vrtebra torcica. Su cima est situada en la regin
axilar. Atraviesa la parte inferior y lateral del cuello entre
los msculos escaleno anterior y medio y penetra en la
regin axilar. Los troncos del plexo braquial se localizan por
detrs y por encima de la arteria subclavia en el espacio
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
interescalnico. La pleura y el pex pulmonar se sitan por
debajo de los msculos escalenos y del tronco inferior del
plexo braquial (Fig. 1).
Formacin
El plexo braquial se compone de los ramos anteriores de
cinco nervios raqudeos (C5-C6-C7-C8-T1), normalmente
con una colateral que sale de C4 (plexo prefijado), y ms
rara vez con una colateral de T2 (plexo posfijado). Entre los
msculos escalenos, las cinco races se renen en tres
troncos, superior-C5-C6, medio-C7, inferior C8-T1, cada uno
de los cuales se escinde en divisiones anteriores y
posteriores en la cima de la fosa axilar. El tronco inferior es
profundo, con estrecha relacin con la arteria subclavia y la
cpula pleural.
El plexo braquial se halla organizado en dos planos
independientes, desde las races hasta los ramos terminales:
un plano posterior simple y constante para los msculos
extensores y un plano anterior complejo y variable para los
msculos flexores. Las divisiones anteriores se combinan
para formar los fascculos lateral y medial, destinados a los
movimientos de repliegue del miembro superior (flexin,
aduccin, pronacin). Las divisiones posteriores se unen en
un fascculo posterior (tronco radioaxilar), destinado a los
msculos que aseguran los movimientos expansivos
(extensin, abduccin, supinacin [Fig. 2]).
Los fascculos se amontonan por detrs y por fuera de la
arteria axilar en la cima de la fosa axilar. En dicha fosa, el
fascculo lateral se coloca por fuera de la arteria y el medial
la cruza oblicuamente. El fascculo posterior se mantiene por
detrs de la arteria. Los fascculos proporcionan sus ramos
en la fosa axilar por delante de la articulacin
escapulohumeral y por detrs del msculo pectoral menor.
Cada fascculo se divide en dos ramos terminales.
2
Anestesia
Figura 1 Organizacin esquemtica del plexo
braquial. 1. Nervio musculocutneo; 2. nervio su-
praescapular; 3. nervio escapular dorsal; 4. nervio
subclavio; 5. nervio torcico largo. 6. arteria subcla-
via; 7. nervio pectoral medial; 8. nervio pectoral la-
teral; 9. nervio toracodorsal. 10. nervio cutneo me-
dial del antebrazo; 11. nervio cutneo medial del
brazo; 12. nervio cubital; 13. arteria braquial; 14.
nervio mediano. 15. nervio radial; 16. nervio axilar.
El fascculo posterior est formado por las divisiones
posteriores de los tres troncos y da origen al nervio radial y
al nervio axilar.
El fascculo lateral se compone de las divisiones anteriores
de los troncos superior y medio. Da el nervio
musculocutneo y la raz lateral del nervio mediano.
El fascculo medial se halla integrado por la divisin
anterior del tronco primario inferior. Da la raz medial del
nervio mediano, el nervio cubital, el nervio cutneo medial
del antebrazo y el nervio cutneo medial del brazo. Sus
tres terminales estn representadas por el nervio
musculocutneo (msculos bceps y braquial anterior), el
nervio mediano (msculos pronadores, flexores de la mano
y tenares) y el nervio cubital (msculos intrnsecos de la
mano).
Ramos colaterales
A la altura cervical, el plexo braquial da origen a ramos
colaterales. El nervio escapular dorsal nace de la 5. raz
cervical para inervar los msculos romboides y elevador de
la escpula. El nervio torcico largo (nervio respiratorio de
Charles Bell) inerva el msculo serrato mayor. Sale de las
races C5-C7 y atraviesa el msculo escaleno medio por
detrs del plexo. El nervio supraescapular sale de la parte
ms proximal del tronco superior. Asegura la inervacin de
los msculos supra e infraespinoso y da fibras sensitivas
para el hombro, sobre todo para su parte superficial cutnea.
El nervio subclavio inerva el msculo que lleva su mismo
nombre.
Al nivel axilar, el plexo braquial da otros ramos colaterales,
los nervios pectoral medial y lateral (nervio del pectoral
menor y del pectoral mayor), los nervios subescapulares
superior e inferior (msculo subescapular, redondo mayor),
el nervio toracodorsal (msculo dorsal ancho).
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 2 Sistematizacin del plexo braquial.
El plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical a
travs de un ramo que sale de C4, con los ganglios
simpticos cervicales y con el nervio frnico, a travs de un
ramo de C5. La sensibilidad cutnea del miembro superior
se encuentra asegurada por el plexo braquial, excepto la piel
y la fascia superficial del hombro, inervadas por los nervios
supraclaviculares que salen del plexo cervical y la parte alta
de la regin axilar, que depende del 1.er y 2. nervios
intercostales.
Inervacin radicular
La inervacin radicular motora del miembro superior es la
siguiente:
la raz C5 inerva los msculos del hombro (deltoides,
redondo menor, supra e infraespinoso);
la raz C6 inerva los msculos de la celda anterior del
brazo (coracobraquial, bceps braquial y msculo braquial)
y los msculos supinadores (supinador corto) y
braquiorradial (supinador largo).
la raz C7 inerva los msculos de las celdas posteriores
del brazo, el antebrazo (trceps braquial, extensores de la
mano y de los dedos) y el pronador redondo;
la raz C8 inerva los msculos de la celda anterior del
antebrazo y los msculos tenares;
la raz T1 inerva los msculos hipotenares e interseos.
Ramos terminales
El nervio musculocutneo, ramo terminal del fascculo
lateral, sale rpidamente de la fosa axilar y atraviesa el
msculo coracobraquial. Se coloca posteriormente entre los
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msculos bceps braquial y braquial e inerva estos tres
msculos. Se hace superficial a la altura de la fosa cubital,
como nervio cutneo lateral del antebrazo.
El nervio axilar se dirige hacia distal, lateral y dorsal,
aplicado sobre el msculo subescapular, y se hunde en el
espacio axilar lateral con la arteria circunfleja humeral
posterior. Inerva los msculos deltoide y redondo menor, la
articulacin del hombro y los tegumentos de la parte
proximal y lateral del brazo.
El nervio mediano nace de los fascculos lateral y medial,
por delante de la arteria axilar, y luego se dirige hasta la
base de la axila, en el borde anterolateral de la arteria. Cruza
la cara anterior de la arteria braquial en la parte media del
brazo.
El nervio radial baja por la fosa axilar por detrs de la
arteria axilar.
El nervio cubital, ramo terminal del fascculo medial, se
dirige primero con el nervio cutneo medial del antebrazo
hacia el borde medial de la arteria braquial, entre la arteria
y la vena.
El nervio cutneo medial del brazo cruza oblicuamente la
vena axilar y se divide en numerosas ramas cutneas,
mientras que su ramo medial sigue a la vena baslica.
El nervio cutneo medial del antebrazo tiene el mismo
trayecto que el nervio cubital, por delante y por dentro del
mismo, sobre la pared anterolateral de la vena axilar.
Los territorios de inervacin sensitiva se representan en la
Figura 3. No existe superposicin estricta entre los territorios
cutneos (dermatomas), musculares (miotomas) y
osteoarticulares (esclerotomas).
Inervacin simptica
A la altura del miembro superior, la inervacin simptica
acompaa a los vasos, de manera que cualquier inyeccin
de anestsicos locales realizada en un espacio vascular o
vasculonervioso se acompaa de una simpaticlisis.
Traducida por una dilatacin venosa, suele ser el primer
signo de eficacia de un bloqueo anestsico. Esta
simpaticlisis puede utilizarse con fines teraputicos en los
sndromes de Raynaud, en el control de las congelaciones y
en los sndromes algodistrficos.
ESPACIOS DE DIFUSIN
En la mayora de los bloqueos nerviosos perifricos, la
difusin del anestsico local ms all del lugar de la
inyeccin permite realizar bloqueos de varios troncos y de
plexos. La nocin de vaina perinerviosa, descrita en los
trabajos de Burham, Jong y Winnie [64] , ha originado
numerosos estudios anatmicos y clnicos. Un lugar de
inyeccin dado se caracteriza por una determinada difusin,
que depende de los tejidos graso y conjuntivo que lo rodean,
segn las particularidades de estas estructuras, en especial
las fascias. El aumento del volumen inyectado modifica
poco la extensin del bloqueo, que corresponde a un lugar
de inyeccin preciso. En un mismo espacio de difusin, a
cada lugar de inyeccin corresponde una distribucin
preferente del anestsico local hacia las zonas de menor
resistencia.
Espacio de difusin interescalnica
Los accesos interescalnicos y supraclaviculares del plexo
braquial se realizan en el espacio de difusin interescalnico.
Dicho espacio, circunscrito por la fascia cervical, tiene la
3
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
forma de medio reloj de arena trapezoidal inclinado, cuya
peana asienta en la columna vertebral. El lado inferior
corresponde al orificio superior del trax y a la cpula
pleural; los lmites posteriores y anteriores estn formados
por las fascias de los msculos escalenos medio y anterior,
y la base se encuentra centrada en la arteria axilar. El plexo
braquial, que sale entre los msculos escalenos, est cubierto
por una extensin de la lmina prevertebral, de la fascia
cervical que se contina hasta la fosa axilar. A este nivel, el
desfiladero retroclavicular constituye un obstculo
anatmico para la difusin de los anestsicos locales entre
el espacio supraclavicular y la fosa axilar. Al realizar un
bloqueo interescalnico, una inyeccin en la parte media y
lateral del espacio interescalnico permite una anestesia de
excelente calidad de las races superiores del plexo braquial,
pero slo afecta de manera parcial a las races distales C8 y
T1. Por el contrario, en un bloqueo supraclavicular realizado
en la parte baja del espacio interescalnico, es rara la
4
Anestesia
Figura 3 Dermatomas, miotomas y escleroto-
mas del miembro superior. Es importante observar
que no existe una superposicin estricta de estos tres
planos. El conocimiento de los planos profundos re-
sulta til para la realizacin de los bloqueos de
plexos, y fundamental para los bloqueos de troncos.
SS: nervio supraescapular. A: nervio axilar. R: ner-
vio radial. M: nervio mediano. MC: nervio muscu-
locutneo. C: nervio cubital. CMB AB: nervio
cutneo medial del brazo/del antebrazo segn
D. Jochum.
extensin ceflica [39]; la anestesia del hombro suele ser
entonces incompleta, sobre todo en el territorio del nervio
supraescapular.
Espacio de difusin infraclavicular
Los accesos infraclaviculares del plexo braquial se realizan
en el espacio de difusin infraclavicular en la fosa axilar.
sta adopta forma piramidal, con una cima estrecha, una
base amplia y tres lados. Contiene vasos axilares, una parte
del plexo braquial y los linfticos que se encuentran en el
tejido adiposo y conjuntivo laxo entre la raz del miembro
superior y la pared torcica. El tejido conjuntivo se engrosa
para envainar la arteria axilar, y cada ramo del plexo
braquial forma un paquete vasculonervioso. El paquete se
dirige un poco oblicuamente hacia abajo, hacia fuera y hacia
atrs cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, mientras
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
que tiene una direccin rectilnea horizontal si el brazo se
encuentra en abduccin a 90. La difusin del anestsico
local est limitada por el tejido fibroso poco organizado que
rodea cada nervio o vaso para compartimentar el espacio
neurovascular [39, 55]. Los nervios axilar, radial y musculo-
cutneo se alejan del paquete vasculonervioso en la fosa
axilar. La extensin del bloqueo realizado por va
infraclavicular es mejor cuando se realiza en la cima de la
fosa axilar y en el centro del espacio de difusin, que se
localizara a la altura del nervio mediano [4]. Adems, una
inyeccin nica por va axilar debe realizarse tan alta como
sea posible en la fosa axilar y requiere un volumen
significativo de anestsico local [45].
Espacio de difusin braquial
El paquete vasculonervioso del brazo est formado, en
exclusiva, por la arteria braquial, sus dos venas satlite y el
nervio mediano, que se encuentran dentro del canal
braquial. El nervio radial sale de la fosa axilar con la arteria
braquial profunda y pasa debajo del hmero, por delante
de la porcin larga del trceps, en la hendidura
humerotricipital. Alcanza el surco del nervio radial en la
cara posterior del hmero, atraviesa posteriormente el septo
intermuscular lateral, llega a la fosa cubital y se divide en
dos ramos, uno anterior sensitivo y otro posterior motor.
Mientras que el ramo destinado a la porcin larga del
msculo trceps suele nacer en la fosa axilar, al nivel del
brazo, el nervio radial da lugar a las ramas destinadas a los
vastos interno y externo del msculo trceps, a los msculos
braquiorradial y extensor largo de carpo, y a sus ramos
cutneos, en la cara posterior del brazo y el antebrazo.
El nervio cutneo medial del brazo deja el canal braquial
muy arriba, atravesando la fascia profunda, para terminar
en la cara anteromedial del brazo.
El nervio cubital discurre, en un principio, con el nervio
cutneo medial del antebrazo, en el borde medial de la
arteria braquial. Atraviesa el tabique intermuscular medial,
en la parte media del brazo, pasa por detrs de l y se dirige
hacia el surco cubital, en contacto con el vasto interno del
msculo trceps braquial. Ya que los nervios mediano y
cubital se encuentran en el mismo espacio de difusin del
canal braquial, en la raz del brazo, no se necesita una
inyeccin selectiva sobre el nervio cubital, pues se efecta
un bloqueo axilar con estimulacin mltiple [53].
Neuroestimulacin
La neuroestimulacin tiene por objetivo localizar el nervio
buscado sin entrar en contacto con l, lo que permite
plantear una disminucin del riesgo de lesin traumtica
directa en comparacin con la tcnica de bsqueda de
parestesias.
CRITERIOS DE ELECCIN
DE UN NEUROESTIMULADOR
El tcnico debe conocer las caractersticas del
neuroestimulador para la anestesia regional [28], a fin de que
el procedimiento sea fiable y sin riesgos (Cuadro 1). El
procedimiento de neuroestimulacin requiere la verificacin
previa del funcionamiento del aparato y de la integridad
del circuito. El ctodo (negro) est conectado a la aguja
aislada. El nodo (rojo) se encuentra unido a un electrodo
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Cuadro 1. Criterios de eleccin de un neuroestimulador.
Impulso Impulso monofsico rectangular positivo
Visualizacin numrica Ajuste fino con incrementos de 0,01 mA
Variacin lineal de la inten- Valor proporcionado = valor anotado
sidad
Intensidad efectiva Realmente proporcionado
Duracin de la estimulacin Breve de 50 a 100 ms
Posibilidad de eleccin de la Varias duraciones predefinidas
duracin de la estimulacin
Carga mxima admitida Aumentada (mantenimiento de una
corriente constante)
Polaridad y conexiones Polaridades bien definidas y conexiones
fiables
Seguridades Indicadores de batera baja, de cierre de
circuito, de sobrecarga
Posibilidad de control estril Regulacin de intensidad
Asociacin neuroestimulador- Detector de errores sin fallo. En la prc-
monitor de curarizacin tica, asociacin poco recomendada
Frecuencia de los impulsos 1 Hz y 2 Hz
cutneo colocado a distancia de la zona de puncin. No
obstante, el alejamiento entre los dos electrodos slo tiene
una relevancia mnima. Los neuroestimuladores actuales
permiten evitar una inversin de la polaridad, que precisara
liberar una corriente cuatro veces mayor para una misma
respuesta motora, lo que significa que la aguja est mucho
ms cerca del nervio de lo que deja suponer la respuesta
lograda tras la estimulacin.
TCNICA DE NEUROESTIMULACIN
La neuroestimulacin no exime del conocimiento de la
anatoma, sino todo lo contrario. El anlisis y la
interpretacin de las respuestas logradas requiere unos
extensos conocimientos de anatoma, con objeto de adaptar
el procedimiento y movilizar la aguja en el momento
oportuno. Asimismo, se han de conocer la tcnica de
realizacin del bloqueo, los puntos de referencia de
superficie o profundos, la direccin de la aguja, las
estructuras anatmicas que deben atravesarse y los criterios
de seguridad. En cada procedimiento, es obligatorio definir
los criterios de xito: intensidad mnima de estimulacin,
sensacin al atravesar una fascia (en caso de fracaso),
calidad de la respuesta muscular lograda, desaparicin de
la contraccin muscular tras la inyeccin de 1 ml de
anestsico local, facilidad para encontrar dicha contraccin
aumentando de nuevo la intensidad, inyeccin indolora y
sin resistencia y posibilidad de encontrar esta respuesta
(menos intensa) durante la inyeccin.
Tras la identificacin de los puntos de referencia de la
puncin, el estimulador se pone en marcha despus del paso
de la piel. Se comienza la bsqueda aumentando, de forma
progresiva, la intensidad hasta 2,5 mA (para 100 ms). En
ausencia de respuesta motora, la aguja progresa en direccin
del nervio buscado hasta la aparicin de la contraccin de
unos o de varios de los msculos que inerva. Si no se
produce ninguna respuesta tras dos o tres intentos, resulta
lcito aumentar la cantidad de corriente liberada, despus
de asegurarse de la exactitud de los puntos de referencia y
de la ausencia de problemas tcnicos (electrodo
desenchufado, batera descargada, etc.). La cantidad de
corriente liberada, expresada en nanoculombios (nC) tiene
en cuenta dos parmetros: la intensidad (en miliamperios) y
la duracin (en milisegundos) (1 nC = 1 mA x 1 ms). La
duracin del impulso no se modifica en el transcurso del
procedimiento, y lo habitual, pero inexacto, es hablar slo
de mA.
5
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 4 Algoritmo de neuroestimulacin. Este algoritmo propone un
control lgico para la bsqueda de un nervio en la neuroestimulacin. No se
propone un valor umbral de intensidad de neuroestimulacin que discrimine
entre fracaso y xito
Cuando se logra una respuesta deben repetirse dos acciones
de forma consecutiva: reducir la cantidad de corriente liberada
y movilizar la aguja en los tres planos del espacio a fin de
obtener la mejor respuesta posible con la menor cantidad de
corriente liberada. Cuando se conserva una respuesta
claramente identificada con la menor intensidad de
estimulacin posible, se realiza una prueba de aspiracin antes
de la inyeccin de la solucin de anestsico local. El
procedimiento de neuroestimulacin se resume en la Figura 4.
En caso de dolor con la inyeccin, hay que temer una
inyeccin intraneural e interrumpir de inmediato la
inyeccin; realizar el bloqueo en un paciente despierto
permite tener esta seal de alarma. Cuando se ha recolocado
la aguja, se puede retomar el procedimiento. Una resistencia
anmala a la inyeccin puede indicar que no se ha
atravesado una fascia. En el transcurso de la inyeccin, es
posible verificar que la aguja siempre se encuentra en buena
posicin, aumentando la intensidad liberada, que puede
hacer reaparecer la misma respuesta con la neuro-
estimulacin.
La intensidad mnima de estimulacin puede definirse como
la intensidad por debajo de la cual no se logra ninguna
respuesta muscular despus de la bsqueda en los tres ejes
del espacio. Se desconoce la intensidad mnima de
estimulacin necesaria para lograr un bloqueo. Un umbral
fijado en 0,5 mA (en 100 ms) no presenta ningn valor
discriminante entre xito y fracaso. Es importante encontrar
la mejor respuesta posible con la menor intensidad de
estimulacin. Desde el punto de vista clnico, probablemente
existe una relacin entre la intensidad de estimulacin y la
tasa de xito del bloqueo [27]. Al realizar un acceso al nivel
del canal braquial [11], se ha descrito un umbral de 0,8 mA
para el nervio mediano.
6
Anestesia
Accesos por encima de la clavcula
Los accesos interescalnicos realizan un bloqueo de tipo
radicular y, por tanto, metamrico, mientras que todas las
otras vas efectan un bloqueo troncular, que slo afecta a
los troncos nerviosos presentes en el espacio de difusin,
que corresponde al lugar de inyeccin.
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VA
INTERESCALNICA DE WINNIE
Indicaciones
Este bloqueo se encuentra indicado sobre todo en la ciruga
del hombro [65], as como en la ciruga de la parte proximal
del brazo y en la ciruga carotdea. Puede asociarse a una
anestesia general para mayor comodidad, o puede usarse
slo de modo especial en la ciruga artroscpica del
hombro [38, 21].
Debido a la extensin del bloqueo al nervio frnico, su
indicacin debe discutirse en pacientes con bron-
coneumopata crnica, o cuando existe riesgo de
insuficiencia respiratoria aguda. En efecto, este bloqueo
siempre produce una paresia de intensidad variable del
nervio frnico ipsolateral [61].
Realizacin del bloqueo
Puntos de referencia
El paciente se coloca en posicin de decbito supino, con la
cabeza girada hacia el lado opuesto de la puncin para dejar
libre el cuello y acentuar los puntos de referencia cutneos.
Deben buscarse tres puntos de referencia de superficie: el
tringulo interescalnico por detrs del msculo
esternocleidomastoideo, la vena yugular externa y el
cartlago cricoides. El punto de referencia profundo est
representado por el tubrculo de Chassaignac, apfisis
transversa anterior de C6, que se palpa en el tringulo de
los escalenos sobre una lnea perpendicular al eje del cuerpo
que pasa al nivel del cartlago cricoides (Fig. 5).
Cuando se pide al paciente que despegue la cabeza del
plano de la cama, se localiza el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo, por detrs del cual se palpa el
msculo escaleno anterior, y posteriormente, siguiendo
hacia atrs, el tringulo de los escalenos limitado por detrs
por los msculos escalenos medio y posterior. El punto de
puncin se encuentra situado justo por delante de la vena
yugular externa, donde se cruza con el tringulo de los
escalenos. Si no se puede localizar, hay que buscar el
tubrculo de Chassaignac; su bsqueda, relativamente
dolorosa, no debe ser sistemtica. En ocasiones la
localizacin del tringulo interescalnico resulta complicada.
Puede servir de ayuda la palpacin del msculo
homoioideo, que lo separa en dos.
Tcnica
La puncin se realiza entre el ndice y el dedo medio, que
deprimen el tringulo de los escalenos. La aguja se dirige
hacia el codo contralateral, con el brazo pegado al cuerpo.
Esta direccin, ligeramente caudal, permite evitar que la
aguja penetre en el foramen intervertebral, lo que podra
suceder en caso de puncin perpendicular a la columna
vertebral.
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 5 Bloqueo del plexo braquial por va interescalnica de Winnie.
Puntos de referencia cutneos. Msculo ECM: msculo esternocleidomas-
toideo
Una aguja de 25 mm (23 G) es suficiente. Durante la
progresin de la aguja, la sensacin de atravesar la fascia
cervical superficial suele estar seguida por una acentuacin
de la respuesta motora [28]. Hasta que se desencadene una
respuesta con neuroestimulacin, la progresin ha de ser
prudente. En caso de contacto seo con el tubrculo de
Chassaignac, se retira la aguja algunos milmetros, y luego
se desplaza hacia atrs, hasta lograr una buena respuesta
con neuroestimulacin.
El acceso al nivel de C6 debe ser lateral y superficial, a fin
de minimizar los riesgos de complicaciones y permitir la
localizacin del tronco primario superior [ 2 8 ] . El
planteamiento consiste en localizar el tronco primario
superior, formado por la unin de la 5. y 6. races
cervicales sobre la cara anterior del msculo escaleno medio
y por fuera del msculo escaleno anterior. A la altura del
tronco primario superior, las fibras nerviosas pueden
separarse en dos contingentes: uno anterior, que agrupa las
fibras destinadas a los nervios musculocutneo y mediano,
y otro posterior, compuesto por las fibras destinadas a los
nervios axilar y radial.
En un acceso interescalnico, las respuestas con la
neuroestimulacin del tronco primario superior slo pueden
ser contracciones musculares de los msculos deltoide [54],
bceps braquial, braquial anterior, braquiorradial (supinador
largo) o extensores [28].
El nervio supraescapular abandona el plexo braquial de
modo precoz, lo que explica que se pueda estimular fuera
del espacio de difusin interescalnico. Su estimulacin
(msculos supra e infraespinoso) hace pensar en una
posicin posterolateral de la aguja, que puede ser
responsable de un fracaso del bloqueo. La estimulacin del
nervio frnico (contraccin del diafragma), situado sobre la
cara anterior del msculo escaleno anterior indica una
posicin demasiado anteromedial. Una respuesta en el
territorio cubital traduce una posicin demasiado profunda
de la aguja, que debe retirarse de forma imperativa para ser
recolocada.
E 36-321-A-10
Tras la obtencin de la respuesta deseada, y antes de la
inyeccin del anestsico local, se realiza una prueba de
aspiracin, que se repite varias veces para asegurarse de la
ausencia de reflujo de sangre y de lquido cefalorraqudeo.
Por el espacio interescalnico, la arteria cervical transversa
(acompaada de su [o de sus] vena[s] satlite[s]) pasa entre
los distintos troncos nerviosos; siempre son posibles una
puncin y una inyeccin intravasculares.
En una nica inyeccin suelen resultar suficientes
volmenes de 25-35 ml, segn la morfologa del paciente.
La compresin por encima del punto de puncin no parece
asegurar una difusin caudal de la solucin de
anestsico [39].
Extensin de la anestesia obtenida
La extensin habitual depende del volumen inyectado, pues
los volmenes ms grandes (30-40 ml) permiten, aunque no
aseguran, una extensin ceflica (hacia el plexo braquial) y
caudal (hacia las dos primeras races torcicas) con mayor
frecuencia. Con volmenes de 25 a 30 ml, el bloqueo
sensitivo se extiende desde la regin cervical baja hacia la
mano. Los nervios cubital, pectoral menor y cutneo medial
del brazo y del antebrazo se bloquean rara vez con
volmenes pequeos. El aumento de los volmenes
favorece la extensin al plexo cervical hasta C3, y de dicha
forma permitira bloquear el territorio cubital. El bloqueo
de los ramos cutneos braquiales de los nervios
intercostobraquiales es rara, cualquiera que sea el volumen
inyectado. La extensin del bloqueo motor es superponible
a la del bloqueo sensitivo.
Los complementos necesarios o tiles slo se realizan tras
haber confirmado la ausencia de bloqueo en el territorio
afectado.
Catter
Gracias a este acceso puede colocarse con facilidad un
catter para analgesia prolongada. A fin de facilitar su
introduccin, y despus de haber logrado la respuesta
deseada con la neuroestimulacin, la aguja se verticaliza
ligeramente. Este cateterismo, indicado sobre todo en ciruga
mayor o dolorosa del hombro (artrlisis, reparacin del
manguito, artroplastia total, cura de las inestabilidades,
oncologa) permite mantener la analgesia durante varios
das. La administracin de la solucin anestsica puede ser
continua (de 4 a 8 ml/h) o discontinua, mediante un modo
de autocontrol [6] . La asociacin de ambos mtodos es
posible, con una perfusin de 5 ml/h asociada a bolos de
2,5 ml cada 30 minutos [56] . Desde hace poco, existen
distintos dispositivos de administracin continua con
regulacin de presin, autnomos y sin riesgo, que permiten
asegurar durante 24-48 horas una perfusin continua, no
modulable, de una solucin de anestsico local. Tales
dispositivos estn indicados sobre todo en el control del
dolor postoperatorio en la ciruga ambulatoria.
Mediante la inyeccin de contraste pueden verificarse la
posicin del catter y la difusin de la solucin inyectada;
esta opacificacin no debe ser sistemtica debido al riesgo
alrgico. Requiere la utilizacin de contrastes no
neurotxicos (iopamidol o iohexol).
Complicaciones
Las complicaciones con respecto al bloqueo interescalnico
pueden clasificarse en complicaciones inmediatas, que son
raras (menos del 0,5%), y complicaciones retardadas, ms
frecuentes [5].
7
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Complicaciones inmediatas
Estn relacionadas con la puncin o con la reabsorcin
rpida de la solucin anestsica. Los traumatismos
nerviosos o vasculares, posibles en esta regin (muy rica
desde el punto de vista anatmico), se han descrito rara vez.
Complicacin rara pero temible, la difusin perimedular del
bloqueo es excepcional. Se han evocado varios mecanismos,
como la difusin secundaria de la solucin anestsica en el
espacio peridural, la inyeccin peridural directa o incluso
subaracnoidea [44, 60] y, por ltimo, la colocacin de un catter
en el espacio peridural cervical [42] . Las consecuencias
hemodinmicas y respiratorias dependen del volumen
inyectado y de la localizacin (peridural o intratecal) de la
inyeccin. Son posibles las lesiones medulares traumticas
o isqumicas [2].
Frente a otras tcnicas de anestesia locorregional, se han
descrito ms a menudo signos de toxicidad sistmica de los
anestsicos locales en el bloqueo interescalnico. La causa
tal vez se encuentre en la reabsorcin vascular rpida de
esta regin, ricamente vascularizada. Esto habla a favor de
la inyeccin lenta y fraccionada de la solucin anestsica. El
riesgo de inyeccin intravascular accidental requiere la
realizacin de pruebas de aspiracin, repetidas en el
transcurso de la inyeccin.
En la ciruga del hombro con bloqueo interescalnico en un
paciente despierto, la posicin en posicin sentada en una
silla larga puede producir un sncope vasovagal por
activacin del reflejo de Bezold-Jarisch, que asocia
bradicardia, hipotensin y apnea [16,29,31,41]. La activacin de
este reflejo se relaciona con la hipovolemia secundaria a la
dificultad del retorno venoso, de la que en parte es
responsable la posicin quirrgica. Suele aparecer 30-60
minutos despus de la realizacin del bloqueo, a menudo al
inicio de la intervencin. Es posible que la adrenalina
asociada a los anestsicos locales o a la solucin de lavado
artroscpico aumenten la incidencia y favorezcan la
taquicardia inicial [41]. La administracin preventiva de
b-bloqueantes no est justificada, y es peligrosa [29]. Ante la
bradicardia, se plantea el diagnstico, que suele aparecer
antes del sncope. El tratamiento se basa en la efedrina, antes
que la atropina. La oxigenoterapia por sonda nasal
sistemtica limita las consecuencias.
La paresia frnica es un efecto secundario constante del
bloqueo interescalnico. Traduce la difusin ceflica del
anestsico local por encima de C6 y hasta C4 [61]. A menudo
silente desde el punto de vista clnico, puede
desenmascararse de forma brusca a causa de una
insuficiencia respiratoria aguda. Se traduce por una
disminucin de los volmenes pulmonares que se pueden
movilizar, y constituye una contraindicacin para la tcnica
en el paciente con riesgo respiratorio y bloqueo bilateral.
Las alteraciones de la fonacin presentan un mecanismo
ms complejo [51] . La afectacin recurrente verdadera
probablemente sea excepcional. El bloqueo del nervio
larngeo superior, tal vez ms frecuente, produce una
anestesia de la hemifaringe. Contemporneas del bloqueo,
las alteraciones de la fonacin presentan una evolucin
idntica. Persistentes tras la eliminacin del bloqueo, hacen
pensar en una afectacin anatmica del nervio (compresin,
lesin directa), cuya evolucin debe vigilarse.
El sndrome de Horner es un efecto secundario clsico, pero
raro, del bloqueo interescalnico [50, 51]. Traduce la afectacin
del ganglio estrellado, situado por delante y por dentro del
8
Anestesia
tringulo interescalnico. Contemporneo del bloqueo,
traduce una difusin del anestsico local por fuera del plexo
braquial. Ms prolongado, debe hacer temer una afectacin
anatmica del ganglio (compresin por un hematoma o
lesin traumtica).
Por ltimo, se han descrito algunos casos de hipoacusia
de fisiopatologa compleja despus de un bloqueo
interescalnico [48]. Se ha evocado una afectacin simptica,
que implica un bloqueo del ganglio estrellado. En los
accesos interescalnicos, el neumotrax resulta excepcional
pero posible [5].
Complicaciones diferidas
Tras la ciruga realizada con bloqueo interescalnico, se han
descrito algunos casos de complicaciones diferidas
(sndromes del tnel carpiano o del surco cubital,
neuropatas de plexos o de troncos, o distrofia simptico-
refleja) [5]. Dichas lesiones, en las cuales la responsabilidad
del bloqueo es incierta, suelen ser transitorias. No obstante,
la responsabilidad de las disfunciones neurolgicas despus
de la ciruga del hombro, a menudo es de origen
quirrgico [3].
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VA
SUPRACLAVICULAR
Se han descrito numerosas vas de acceso supraclavicular.
De ellas, la ms conocida es la va de Kulenkampff. La
principal complicacin de estos accesos es el neumotrax,
que ha limitado las indicaciones. Debido a su eficacia y a su
baja incidencia de complicaciones, slo se presentan dos vas
de acceso.
Bloqueo del plexo braquial por va de Dupr
Esta va de acceso tiene dos ventajas: el uso exclusivo de
puntos de referencia de superficie y el bajo riesgo de
neumotrax [19]. Se indica en caso de ciruga por debajo del
hombro, incluidos brazo y codo. La difusin imprevisible
sobre las races C8-T1 limita las indicaciones en la ciruga
del antebrazo y de la mano. Los puntos de referencia se
hallan formados por: la cima del tringulo de Sdillot, por
dentro; el borde interno de la insercin clavicular del
msculo trapecio, por fuera; la vena yugular externa, entre
los dos (Fig. 6).
En un paciente en decbito supino y con la cabeza girada
del lado contrario al de la puncin, se unen con una lnea la
cima del tringulo de Sdillot y la insercin clavicular del
msculo trapecio, localizado con el dedo, siguiendo el borde
superior de la clavcula: la progresin lateral del dedo est
bloqueada por el borde medial de la insercin clavicular del
trapecio. La vena yugular externa se localiza con facilidad;
el punto de puncin se encuentra en la interseccin de sta
con la lnea trazada. Durante la puncin, que evita la vena,
la mano de quien opera descansa sobre el pabelln auricular
del paciente. La aguja (25-30 mm) se introduce en una
direccin ligeramente posterior y lateral. La neuro-
estimulacin busca una respuesta sobre C6-C7. La
colocacin de un catter resulta especialmente sencilla por
esta va.
Bloqueo del plexo braquial por va de Brown
modificada
Corresponde a una transposicin en el adulto de la
va paraescalnica descrita en el nio. Dicha tcnica
disminuira la incidencia de los neumotrax en los accesos
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 6 Bloqueo del plexo braquial por va supraclavicular de Dupr.
1. Cima del tringulo de Sdillot; 2. insercin clavicular medial al msculo
trapecio, 3. tringulo interescalnico.
supraclaviculares. La va de Brown est indicada en la
ciruga de la parte inferior del brazo, as como por debajo.
La ciruga de la mano puede realizarse con este acceso
situado bajo.
El nico punto de referencia es el borde lateral de la cabeza
lateral del msculo esternocleidomastoideo. En la tcnica
original, el punto de puncin se sita justo por encima de la
clavcula [9]. Parece preferible elegir un punto de puncin
situado 2 cm por encima de la clavcula. La aguja se dirige
en un plano estrictamente anteroposterior, como una
plomada. El tringulo interescalnico se alcanza despus de
haber atravesado el msculo escaleno anterior. La
profundidad habitual vara de 2 cm en la mujer (como
mnimo) hasta 3,5 cm en el hombre (como mximo). Las
respuestas con neuroestimulacin corresponden a una
estimulacin del tronco medio. En caso de que no se
encuentre ninguna respuesta en neuroestimulacin, la aguja
se orienta ligeramente en direccin ceflica (o caudal). Si se
obtiene una respuesta en el territorio cubital, la aguja se
reorienta en direccin ceflica, para alejarse de la pleura.
Accesos por debajo de la clavcula
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VA
INFRACLAVICULAR
El acceso infraclavicular descrito por Labat, modificado por
Raj (1973) y posteriormente por Sim (1977), se beneficia de
una popularidad creciente. Se han propuesto numerosas
variantes [9, 24, 30, 33, 43, 62, 63]. Las vas infraclaviculares verticales
corren riesgo de puncin pleural [33], y los accesos al nivel
de clavcula se realizan verticalmente a los vasos
toracoabdominales. En las tcnicas infracoracoideas, el
punto de puncin se localiza 2 cm caudalmente, y
medialmente bajo la apfisis coracoides, a menudo en el
surco deltopectoral. La aguja se dirige de forma vertical [30].
El acercamiento lateral en la proximidad del proceso
E 36-321-A-10
coracoides es ms seguro cuanto ms lateralmente se dirige
la aguja hacia la fosa axilar, progresando as ms lejos de la
parrilla costal [62].
Espacio de difusin
El tejido conjuntivo y graso de la fosa axilar se engrosa
alrededor de los vasos axilares, los fascculos y los ramos
del plexo braquial, reunidos en un paquete vasculonervioso.
Los nervios musculocutneo y axilar dejan este
compartimento neurovascular en la fosa axilar.
Indicaciones - Contraindicaciones
El bloqueo infraclavicular permite la anestesia y la analgesia
del miembro superior, desde el tercio medio del brazo hasta
los dedos. Al contrario que los accesos axilar y braquial, su
realizacin resulta posible cuando el hombro y el codo no
pueden movilizarse (posicin analgsica de un miembro con
traumatismo, rigidez de la articulacin escapulohumeral).
La eficacia es comparable al menos a la de un bloqueo axilar.
Dichos accesos estn contraindicados en caso de alteracin
de la hemostasia con riesgo de hemorragia, al encontrarse el
punto de puncin situado cerca de los vasos
acromiotorcicos y progresar la aguja hacia la arteria y la
vena en la fosa axilar.
Puntos de referencia
El paciente est colocado en decbito supino, con la cabeza
ligeramente girada hacia el lado contrario al bloqueo, el
brazo, a ser posible, en abduccin a 45. El mdico se
encuentra situado a la cabeza del paciente, mirando hacia el
miembro que ha de bloquearse.
El surco deltopectoral, la lnea de anestesia y el trgono
deltopectoral se hallan localizados. Se traza la lnea de
anestesia [59] (proyeccin superficial anterior del plexo
braquial) desde el borde lateral del msculo
esternocleidomastoideo, en el medio de la clavcula, hasta el
tendn del msculo bceps braquial en el codo, con el brazo
en abduccin a 45. Al deslizar el dedo en el borde inferior
de la clavcula por dentro del proceso coracoides (cuya
palpacin resulta complicada en las personas musculosas),
se palpa el trgono deltopectoral en la cima del surco
deltopectoral. La base del trgono es el borde inferior de la
clavcula, cuyos lados (borde lateral del msculo pectoral
mayor y borde medial del msculo deltoides) se unen para
formar la punta del trgono en la cima del surco
deltopectoral. El punto de puncin est situado en la lnea
de anestesia, en la punta del trgono (Fig. 7).
Realizacin del bloqueo
Segn la corpulencia del paciente, se necesita una aguja de
50 a 100 mm de longitud. La arteria axilar, rodeada por los
fascculos del plexo braquial, se sita verticalmente, a una
profundidad de 4 cm de media (2,25-7,75 cm) [63]. La aguja
progresa en el eje de la lnea de anestesia en direccin
posterior, caudal y lateral, buscando la arteria axilar, cuyo
pulso se palpa en la raz del brazo. Una progresin suave
con una aguja con bisel corto suele permitir la percepcin
del paso de la fascia contigua al paquete vasculonervioso.
La direccin vertical, y sobre todo medial, de la aguja,
presenta riesgo de neumotrax [43]. Este tipo de orientacin
de la aguja debe, por tanto, evitarse. Un volumen de 0,5
ml/kg resulta suficiente, sin sobrepasar 40 ml. No parece
necesaria la compresin axilar.
9
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 7 Bloqueo del plexo braquial por va infraclavicular. 1. Lnea de
anestesia y direccin de la aguja; 2. trgono deltopectoral y punto de puncin
(Foto Dr O. Choquet).
Respuestas con neuroestimulacin
La tasa de xito del bloqueo es mayor cuando la inyeccin
se realiza tras la obtencin de una respuesta distal con
extensin (nervio radial) o, de manera ideal, con flexin de
los dedos o de la mueca (nervio mediano). La respuesta
ms frecuente consiste en una contraccin de los msculos
flexores del antebrazo y de la mano.
La contraccin del pectoral mayor o menor (nervios pectoral
medial y lateral) habla a favor de una posicin demasiado
superficial de la punta de la aguja; debe introducirse ms
profundamente. La contraccin del msculo bceps braquial
traduce una posicin demasiado superficial y lateral de la
aguja, ya que el nervio musculocutneo puede
individualizarse de forma precoz del fascculo lateral;
despus de la inyeccin de 5-6 ml de anestsico local para
bloquear de manera especfica este nervio, la aguja se dirige
un poco ms medial y ms profundamente. La contraccin
del msculo deltoides (nervio axilar) o del msculo trceps
braquial (cuyo nervio de la porcin larga suele nacer en la
fosa axilar) habla a favor de una posicin demasiado lateral
y posterior de la aguja, que debe retirarse y reorientarse
ligeramente ms medial. Un movimiento de pronacin del
antebrazo no constituye una buena respuesta. La
estimulacin mltiple no parece fundamental, pues permite
la localizacin de uno de los tres nervios principales a un
90% de bloqueos eficaces [26].
Extensin de la anestesia lograda
La frecuencia de la anestesia sensitivomotora es superior a
un 90% en los territorios de los nervios mediano radial,
cubital, cutneo medial del brazo y del antebrazo. Los
nervios musculocutneo, axilar y toracodorsal son los ms
afectados por la anestesia.
El bloqueo complementario a la altura del nervio
intercostobraquial est indicado en funcin del territorio que
interese por la ciruga. En caso de bloqueo incompleto de
un ramo terminal, la analgesia lograda permite movilizar el
miembro y completar la anestesia en el canal braquial o en
el codo.
Catter
Esta va est indicada para la colocacin de un catter de
larga duracin, ya que su fijacin es sencilla en la parte
10
Anestesia
Figura 8 Bloqueo del plexo braquial por va infraclavicular. Opacifica-
cin tras inyeccin, realizada por un catter introducido a la altura del tr-
gono deltopectoral (1). Observar la distancia entre la parrilla costal y el plexo
braquial (Foto Dr O. Choquet).
anterior del trax, regin inmvil y lisa. El catter no debe
introducirse ms de 3 centmetros ms all de la extremidad
de la aguja (Fig. 8).
Complicaciones
Las dos principales complicaciones se encuentran en las
punciones vascular y pleural. Se ha descrito un caso de
sndrome de Horner, y otro de paresia frnica con dificultad
respiratoria pasajera, que demuestran la posible difusin de
la solucin por encima de la hendidura costoclavicular.
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VA
AXILAR
Dicho bloqueo est indicado en la ciruga de la mano, del
antebrazo y del codo, y no lo est en las intervenciones del
brazo. Asimismo, se halla contraindicado en caso de adenitis
de la axila. Se ha detallado la posicin de los tres principales
nervios (radial, mediano y cubital) con respecto a la arteria,
a la altura de la fosa axilar, con un estudio ecogrfico, que
confirma la gran variabilidad de las posiciones respectivas
de los nervios y de los vasos a este nivel [45].
Colocacin del paciente y puntos de referencia
El paciente se coloca en decbito supino, con el miembro
que ha de bloquearse en abduccin, a 80-100, en posicin
neutra, con el codo en extensin. Una mayor abduccin
produce la compresin del paquete vasculonervioso, debido
a la extrusin de la cabeza humeral por fuera del manguito,
lo que dificulta la localizacin de la arteria axilar y a su vez
podra dificultar la progresin ceflica de la solucin
anestsica, limitando as la extensin del bloqueo.
Los puntos de referencia clsicos estn constituidos por la
arteria axilar en la fosa axilar, cuyos latidos se identifican
con la palpacin. Clsicamente, se busca la arteria lo ms
arriba posible. En la prctica, el punto de puncin se localiza
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 9 Diseccin del plexo braquial en la fosa axilar. Esta diseccin
muestra el inters de mostrar una organizacin anatmica variante de la nor-
malidad. El nervio mediano (1) se forma de manera muy tarda a la altura
axilar. Una estimulacin realizada en el punto 8 habra producido una doble
respuesta en el territorio mediano y en el territorio musculocutneo. Esta di-
seccin ilustra la necesidad de estimar las respuestas en neuroestimulacin,
no en trminos de movimiento (en este caso habra sido probablemente difcil
de analizar) sino en trminos de msculos que se contraen (lo que quiz hu-
biera sido bastante fcil en este caso). (Foto Dr. Paul J. Zetlaoui). 1. Nervio
mediano; 2. arteria braquial; 3. msculo bceps braquial; 4. nervio cubital; 5.
nervio musculocutneo; 6. nervio radial; 7. fascculo lateral del plexo bra-
quial; 8. fascculo medial del plexo braquial; 9. aponeurosis axilar superficial.
donde se percibe mejor la arteria. La localizacin mediante
la palpacin del nervio mediano en el hueco axilar
representa una posible alternativa. El nervio mediano se
percibe como una cuerda tendida de forma superficial en el
hueco axilar (Fig. 9).
Realizacin del bloqueo
A menudo basta con una aguja de 25 mm de longitud. No
obstante, la puncin suele realizarse con una aguja de
50 mm. En caso de acceso axilar, la tcnica de estimulacin
mltiple mejora la calidad del bloqueo logrado [37]. La
colocacin de un catter es posible y fcil por esta va.
Para localizar el nervio mediano, que es muy superficial, se
introduce la aguja casi tangencialmente en el plano cutneo.
El nervio se localiza a menos de 1 cm de profundidad. La
mejor respuesta en neuroestimulacin es una contraccin de
los msculos palmares. El nervio se bloquea con 7-10 ml de
solucin anestsica.
El nervio cubital se localiza por detrs y por fuera del nervio
mediano. La mejor respuesta en estimulacin es una
contraccin del msculo flexor cubital del carpo, cuyo
tendn se palpa en el borde cubital de la mueca. El nervio
se bloquea con 5-7 ml de solucin anestsica.
Para localizar el nervio radial, que es ms profundo, la aguja
se lleva de nuevo hacia el plano cutneo, y luego se dirige
hacia atrs, por delante de la arteria axilar. La mejor
respuesta en estimulacin consiste en una contraccin de los
msculos extensores de los dedos. El nervio se bloquea con
7-10 ml de solucin anestsica. La contraccin del msculo
bceps radial inervado por el nervio radial es una mala
respuesta; al nivel axilar, resulta imposible saber si se
estimula el propio nervio radial o su ramo tricipital ya
separado.
Para bloquear el nervio musculocutneo, la aguja se lleva
de nuevo hacia el plano cutneo, y despus se dirige
perpendicularmente al eje del hmero, por delante de la
arteria, justo por detrs del borde inferior del msculo
bceps braquial. La mejor respuesta en estimulacin es una
contraccin del msculo bceps braquial. La flexin del
E 36-321-A-10
antebrazo sobre el brazo puede producirse por contraccin
del msculo braquiorradial inervado por el nervio radial.
Por tanto, no es el movimiento lo que hay que buscar sino
la contraccin del msculo bceps. El nervio se bloquea con
5-6 ml de solucin anestsica.
Por ltimo, se realiza una infiltracin subcutnea de 3-4 ml
desde el punto de puncin hasta el borde posterior de la
fosa axilar, a fin de bloquear las ramas braquiales de los
nervios intercosto-braquiales y, de forma accesoria, el nervio
cutneo medial del brazo. Estos nervios sensitivos no se
localizan con neuroestimulacin. Al final del procedimiento
no influyen ni la compresin digital del plexo braquial, justo
por debajo del punto de puncin, ni la posicin del miembro
superior sobre la calidad o la extensin del bloqueo
logrado [34, 35].
Dificultades durante la neuroestimulacin
Las anastomosis nerviosas son frecuentes a la altura del
brazo, entre los nervios musculocutneo y mediano y en el
antebrazo entre los nervios mediano y cubital, en especial la
anastomosis de Martin-Gruber, cuya frecuencia sobrepasa el
20% [ 4 7 ] . Dichas anastomosis pueden complicar la
interpretacin de las respuestas musculares obtenidas con
neuroestimulacin. En la anastomosis de Martin y Gruber,
las fibras que salen del nervio mediano se encuentran en el
ramo motor del nervio cubital. Las fibras que toman el
trayecto del nervio cubital pueden hacerse cargo de la
inervacin de algunos msculos de la eminencia tenar,
normalmente inervados por el nervio mediano. Todos los
msculos de la celda anterior del antebrazo se encuentran
inervados por el nervio mediano, a excepcin del msculo
flexor cubital del carpo, inervado por el nervio cubital. El
nervio mediano se identifica mediante neuroestimulacin,
gracias a la contraccin de los msculos palmar largo y
flexor radial del carpo. El nervio cubital se localiza por la
contraccin del msculo flexor cubital del carpo.
Extensin de la anestesia lograda
La anestesia lograda con un bloqueo axilar afecta al codo, el
antebrazo y la mano. La tcnica de estimulacin mltiple de
los cuatro nervios reduce de forma considerable la
necesidad de recurrir a complementos, como suele suceder
con las tcnicas que no localizan ms de 1 o 2 nervios. La
localizacin especfica del nervio cubital no parece
indispensable; debido a su proximidad con el nervio radial
o con el nervio mediano, suele bloquearse con otro
nervio [53]. No obstante, si la zona quirrgica afecta al
territorio del nervio cubital, el bloqueo especfico parece
acertado.
Complicaciones
Las complicaciones de los accesos axilares son raras y
normalmente benignas, excepto en traumatismos
anatmicos o en inyecciones intravasculares. Toda puncin
de un vaso en el transcurso del procedimiento justifica una
compresin prolongada, a fin de evitar la aparicin de un
hematoma en el espacio que contiene los ramos del plexo
braquial. Las transformaciones secundarias de dicho
hematoma con fibrosis reactiva podran originar
complicaciones neurolgicas posteriores.
Tcnica transarterial
Como la arteria axilar constituye el elemento central del
paquete vasculonervioso, dos inyecciones de anestsico local
aseguraran un bloqueo perfecto, la primera realizada justo
11
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Figura 10 Corte esquemtico en la unin tercio superior/tercio medio
del brazo. Este esquema ilustra la posicin de los diferentes nervios al reali-
zar un bloqueo al nivel del canal braquial. 1. Nervio musculocutneo; 2.
msculo coracobraquial; 3. msculo deltoides; 4. msculo trceps braquial; 5.
nervio radial; 6. venas braquiales; 7. arteria braquial; 8. nervio cubital; 9.
nervio cutneo medial del antebrazo; 10. vena baslica; 11. nervio cutneo
medial del brazo. 12. nervio mediano; 13. msculo braquial. 14. msculo b-
ceps braquial.
despus de haber atravesado la arteria, y la segunda al
volver. Desde el punto de vista anatmico, la arteria axilar
no representa siempre el elemento central del paquete
vasculonervioso. Muchas veces, la inyeccin que se realiza
tras haber atravesado la arteria ocurre fuera de este paquete,
de tal forma que la mitad de la solucin anestsica resulta
ineficaz. Esta tcnica no asegura, por desgracia, un 100% de
bloqueos eficaces, y presenta una incidencia de
complicaciones no nula, al ser la ms frecuente el espasmo
arterial transitorio secundario a la puncin vascular [57].
Adems, resulta menos eficiente que la tcnica de
estimulacin mltiple [36].
BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL POR VA
BRAQUIAL (HUMERAL)
La tcnica del bloqueo a la altura del canal braquial [20] se
basa en el concepto de la estimulacin mltiple. El
conocimiento de la posicin de los distintos nervios que se
han de bloquear sobre el canal braquial resulta
indispensable para la realizacin de dicha tcnica (Fig. 10).
Un estudio ecogrfico reciente precisa la posicin relativa
de los tres principales nervios con respecto a la arteria [45].
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones son parecidas a las del bloqueo axilar
(ciruga del miembro superior, de la mano al codo). Al
contrario que en los accesos infraclaviculares, la realizacin
de este bloqueo es imposible cuando el hombro y el codo
no pueden movilizarse. La literatura no ha descrito ninguna
complicacin especfica de esta tcnica.
Realizacin del bloqueo
El paciente se coloca en posicin de decbito supino, con el
miembro superior en abduccin a 90, apoyado sobre una
mesa regulada a su altura, con la mano en supinacin.
12
Anestesia
El pulso de la arteria braquial se localiza en el surco bicipital
medial, entre el relieve de los msculos bceps y trceps
braquial. Su trayecto se dibuja en la piel, en la unin del
tercio superior/tercio medio del brazo. El cordn del nervio
mediano puede localizarse mediante la palpacin suave,
cuando el panculo adiposo es fino.
Se recomienda una aguja de neuroestimulacin 22 G de
50 mm de longitud. Para comenzar basta con una intensidad
de estimulacin de 2 a 2,5 mA. Cada inyeccin de anestsico
local de 5-10 ml se realiza con intensidad mnima, que ms
tarde se aumenta a 2-2,5 mA, antes de buscar el siguiente
nervio motor.
Despus de la asepsia cutnea la aguja se introduce, en un
primer momento, casi tangencialmente a la piel, en el borde
lateral de la arteria braquial, localizada con anterioridad, y
en direccin a la fosa axilar. La fascia braquial se percibe
fcilmente con una aguja de bisel corto. La contraccin de
los msculos de la regin anterior del antebrazo (excepto el
flexor cubital y la parte medial del flexor profundo de los
dedos) confirma la estimulacin del nervio mediano. Esta
ltima se confirma mediante la palpacin de los
movimientos de los tendones palmares. Se retira la aguja y
se recoloca al nivel subcutneo para posteriormente dirigirse
al borde medial de la arteria y por detrs en busca de una
contraccin del msculo flexor cubital del carpo y de la
parte medial del flexor profundo de los dedos, lo que indica
la estimulacin del nervio cubital. La infiltracin del nervio
cubital permite bloquear de manera simultnea el nervio
cutneo medial del antebrazo, que discurre en contacto con
el borde medial de la arteria braquial. La aguja se orienta
perpendicularmente a la piel, a fin de progresar por detrs
de la arteria braquial hacia la cara posterior del hmero,
hasta lograr una contraccin de los msculos extensores de
los dedos, de la mueca, una abduccin de la mueca y del
pulgar por estimulacin del nervio radial. La aguja vuelve a
retirarse al nivel subcutneo, y se reorienta perpen-
dicularmente a la piel, para progresar por el borde lateral
de la arteria braquial e insinuarse entre los msculos bceps
braquial y braquial (anterior), localizando el nervio
musculocutneo, que produce una contraccin del bceps
braquial. Por ltimo, la infiltracin subcutnea realizada en
frente de la arteria braquial, y medialmente a la misma,
asegura la anestesia del nervio cutneo medial del brazo
(Fig. 9).
Respuestas inadecuadas en neuroestimulacin
La contraccin del nervio mediano puede lograrse antes de
haber atravesado la fascia braquial, con una inyeccin
subcutnea. Mientras se busca el nervio radial, es posible
lograr una contraccin muscular, localizada en la regin
posterior del brazo mediante la estimulacin de una de los
ramos tricipitales del nervio radial; a su nivel, la inyeccin
no asegura de forma fiable la anestesia del nervio radial.
Inyecciones
Son suficientes entre 30-40 ml de solucin anestsica. La
administracin selectiva de productos anestsicos permite
una analgesia de larga duracin sobre el (o los) territorio(s)
sensitivo(s) directamente implicado(s) en la intervencin
quirrgica, y reduce la duracin del bloqueo motor [7]. La
inyeccin de anestsico local de larga duracin sobre los
nervios mediano y cubital permite una analgesia de larga
duracin de la cara palmar de la mano; la inyeccin de
anestsicos locales de corta duracin sobre los nervios radial
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
y musculocutneo permite eliminar con rapidez el bloqueo
motor de los grupos musculares proximales del miembro
superior que permiten la movilizacin del antebrazo.
Extensin de la anestesia lograda
El tiempo de realizacin del bloqueo es de 5-7 minutos como
media para un mdico entrenado y la demora necesaria para
obtener el bloqueo anestsico suele ser de 30 minutos [8]. Se
consigue un bloqueo sensitivo completo de los cinco
territorios nerviosos en el 88% de los casos, y un bloqueo
motor completo en el 94%. La ciruga puede realizarse sin
complemento en el 95% de los casos [11]. La demora global
de aparicin del bloqueo puede acortarse si se bloquean en
primer lugar los nervios mediano y cubital, y ms tarde los
nervios musculocutneo y radial [22].
BLOQUEOS TRONCULARES
Los bloqueos tronculares o perifricos del miembro superior
estn indicados de forma aislada o asociados a una anestesia
o una analgesia distal del miembro superior [18]. En caso de
fracaso localizado, pueden completar un bloqueo de plexo.
El uso de torniquete por encima del codo constituye la nica
limitacin para su indicacin. No obstante, fuera de esta
restriccin, son considerables su eficacia y su inocuidad en
todos los tipos de ciruga, pero con la condicin de respetar
la regla simple de que la anestesia debe siempre sobrepasar
ampliamente la zona intervenida, debido al recubrimiento
de los territorios adyacentes de los dermatomas.
Bloqueos al nivel del hombro y del codo
El bloqueo del nervio supraescapular puede resultar til
como complemento de un bloqueo interescalnico en la
ciruga del hombro con acceso posterior. En un paciente en
posicin sentada, se localiza la punta de la escpula y se
levanta una lnea vertical que sube hacia su espina. El punto
de puncin se encuentra justo sobre esta vertical, por encima
de la espina. La neuroestimulacin busca una contraccin
de los msculos supraespinosos. El bloqueo se realiza con
5-7 ml de la solucin elegida.
Los nervios supraclaviculares (anterior, medio y posterior)
salen del plexo cervical superficial y no del braquial. Son
responsables de la inervacin de la parte baja del cuello, de
la fosa supraclavicular y llegan por delante a la pared
torcica y por detrs a la espalda. Su bloqueo puede
constituir un complemento til o indispensable, por
ejemplo, en la ciruga clavicular. Estos tres nervios se
bloquean con una infiltracin realizada bajo la fascia cervical
en el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo.
Bloqueos al nivel axilar
El nervio cutneo medial del brazo (C8-T1) y las ramas
braquiales cutneas que vienen del 1.er y del 2. nervios
intercostales se anastomosan a la altura de la fosa axilar, de
forma que su implicacin respectiva en la sensibilidad de la
cara medial del brazo, desde el hueco axilar hasta el
epicndilo medial (epitrclea), no resulta discernible. En la
fosa axilar, adoptan un trayecto subcutneo que hace su
bloqueo especialmente sencillo.
Deben bloquearse cuando la ciruga afecta a ese territorio,
pero tambin si se utiliza un torniquete braquial [26]. Con el
brazo en abduccin a 90, se bloquean los dos nervios de
manera simultnea, al nivel de la fosa axilar, mediante una
E 36-321-A-10
infiltracin subcutnea. Se parte del borde inferior de la
arteria en direccin al borde medial del brazo. Son
suficientes de 4 a 6 ml de anestsico local.
Bloqueos en el codo
La fosa cubital se encuentra frente a la articulacin del codo.
La fascia superficial contiene los nervios cutneo lateral y
medial del antebrazo y las venas superficiales. Est
recubierta por la fascia profunda y atravesada, por dentro,
por el nervio mediano, la arteria braquial y sus venas y, por
fuera, por el nervio radial, al fondo de la fosa cubital. A ese
nivel, deja el nervio interseo posterior y un ramo
superficial. El nervio cubital penetra en la regin posterior
del brazo y atraviesa el septo intermuscular medial en la
regin media del brazo, para discurrir en contacto con el
vasto interno del trceps braquial. A la altura del codo, pasa
por el dorso del epicndilo medial del hmero y alcanza el
antebrazo.
Este bloqueo slo afecta al ramo terminal sensitivo del
nervio musculocutneo, el nervio cutneo lateral del
antebrazo. En el epicndilo es superficial y se divide con
rapidez en dos ramos, con destino cutneo por dentro de la
vena ceflica. Su territorio sensitivo puede extenderse hasta
la mano, y en parte se superpone al del nervio mediano. El
nervio se bloquea con una infiltracin subcutnea de 4-6 ml,
realizada desde el tendn del bceps hacia el borde lateral
del msculo braquiorradial (supinador largo).
A la altura del codo, el nervio cubital es muy superficial, y
pasa por detrs de la epitrclea, por un canal osteofibroso
inextensible, y deja un ramo articular para el codo. El nervio
cubital no debe bloquearse en el canal epitrocleo-
olecraniano, debido al riesgo de traumatismo nervioso a este
nivel. Se prefiere un acceso por debajo, cuando el nervio
pasa bajo el msculo ancneo. El paciente est en decbito
supino, con el brazo en antepulsin, el codo flexionado a
90. La aguja, introducida tangencialmente, se dirige bajo el
msculo ancneo hacia el canal cubital, en la mueca. La
estimulacin busca una inclinacin cubital del carpo, una
flexin de los 4. y 5. dedos y una aduccin del pulgar. El
bloqueo se realiza con 5-7 ml de anestsico local.
El nervio mediano se caracteriza por la importancia de las
anastomosis que establece con los otros tres nervios del
antebrazo y de la mano: con el nervio musculocutneo en el
brazo, con el cubital en el antebrazo, con el radial para la
inervacin de la eminencia tenar y del pulgar. Estas
anastomosis obligan a bloquear el nervio mediano con
mayor frecuencia de lo que precisara su territorio de
inervacin sensitiva cutnea. El nervio mediano puede
bloquearse en el codo tras haber localizado la arteria
braquial, al nivel del canal bicipital interno, 5 cm por encima
de la interlnea articular. La aguja progresa tangencialmente
por debajo y por dentro de la arteria, hasta desencadenar
una respuesta motora en el antebrazo (msculos palmares)
o en la mano (flexores de los dedos o msculos intrnsecos).
Tras una prueba de aspiracin, se inyectan 5-8 ml de
solucin anestsica.
El nervio cutneo medial del antebrazo (C8-T1) se divide en
dos ramos, posterior y anterior, que aseguran la inervacin
sensitiva del lado medial del antebrazo. Su territorio de
inervacin puede sobrepasar el brazo y la mano. El nervio
cutneo medial del antebrazo intercambia anastomosis con
todos los ramos terminales del plexo braquial. Al tratarse
de un nervio puramente sensitivo, resulta intil el uso del
13
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
neuroestimulador. Se bloquea al mismo tiempo que el
nervio mediano, con una infiltracin subcutnea de 4-5 ml
de solucin anestsica.
El nervio radial (C5-T1) se hace lateral a la altura del
hmero, por encima de la insercin del msculo
braquiorradial que lo cubre. Se divide rpidamente en dos
ramos terminales, uno anterolateral, superficial y sensitivo,
y otro posterior profundo y motor. El nervio radial debe
bloquearse por encima del codo, debido a la separacin en
ocasiones precoz del ramo sensitivo. El punto de puncin se
sita ligeramente por encima del pliegue de flexin, en la
depresin situada entre el borde lateral del tendn del
bceps y el borde medial del supinador largo. La aguja se
introduce con una direccin ceflica y algo lateral, en un
intento de provocar una extensin del carpo o de la mano.
El bloqueo se realiza con 6-8 ml de solucin anestsica.
Bloqueos al nivel de la mueca
Bloqueo del nervio mediano
En la mueca, se sita entre los tendones de los msculos
flexor radial del carpo y palmar largo, justo por debajo del
ligamento anterior anular del carpo. A este nivel, un ramo
sensitivo se separa de las fibras motoras: el nervio cutneo
palmar, responsable de la inervacin cutnea de la
eminencia tenar y de los dedos, a excepcin del 5. y de la
mitad interna del 4.. Este ramo se separa en ocasiones de
forma precoz, para llegar a la palma de la mano con el
tendn del msculo flexor radial del carpo, fuera del canal
carpiano. Como la mano est en supinacin, se pide al
paciente que la levante contra resistencia, haciendo
sobresalir los dos tendones de los msculos flexor radial del
carpo y palmar mayor. El punto de puncin se halla en la
depresin entre estos dos tendones, 2-3 cm por encima del
tercer pliegue de flexin de la mueca. La aguja de
neuroestimulacin se introduce con una orientacin ceflica,
a una profundidad de 2-2,5 cm. La estimulacin pretende
causar contracciones de los msculos intrnsecos de la
mano. La inyeccin de 4-6 ml de la solucin elegida debe
ser lenta y poco o nada dolorosa. Un sndrome del tnel
carpiano debe considerarse como una contraindicacin del
bloqueo del nervio mediano de la mueca.
Bloqueo del nervio cubital
El nervio cubital alcanza la mueca entre los msculos
flexor profundo de los dedos por detrs y el flexor cubital
del carpo por delante. Emerge con la arteria cubital, en el
borde lateral del tendn del msculo flexor cubital del
carpo. Se bloquea fcilmente con un acceso lateral. Una
aguja (23 G, 25 mm) se introduce con una orientacin
ceflica justo por detrs del tendn del flexor cubital del
carpo, a la altura del tercer pliegue de flexin de la mueca.
La estimulacin pretende provocar una flexin de los 4. y
5. dedos o una aduccin del pulgar. Para un bloqueo son
suficientes 4-6 ml, con una inyeccin nica. Un catter se
coloca con facilidad por esta va.
Bloqueo del nervio radial
El ramo sensitivo superficial del nervio radial emerge en el
borde posterior del msculo braquiorradial, perfora la
aponeurosis antebraquial superficial en el tercio distal del
radio y acaba en tres ramos cutneos para el borde lateral
del dorso de la mano y los tres primeros dedos. La anestesia
se obtiene mediante una infiltracin subcutnea de 4-5 ml
14
Anestesia
de anestsico local, con una aguja intramuscular que dibuja
un semianillo frente a la estiloides radial. Este ramo del
nervio radial puede localizarse mediante neuroestimulacin
(300 ms, de 3 a 5 mA), lo que provoca parestesias en el
territorio sensitivo del nervio, que se bloquea entonces con
4-5 ml de solucin anestsica.
BLOQUEO INTRATECAL DE LA VAINA
DE LOS FLEXORES
La tcnica consiste en inyectar un anestsico local en la
vaina del tendn flexor para bloquear por difusin los
nervios colaterales palmares y del dorso. Este bloqueo afecta
al 2., 3.er y 4. dedos. El pulgar no tiene vaina propia de los
flexores; el 5. dedo se bloquea ms fcilmente mediante un
bloqueo cubital en la mueca. La anestesia lograda
comprende toda la cara palmar del dedo y la cara posterior
de las 2. y 3. falanges. La cara posterior de la 1. falange
no se bloquea con esta tcnica. Si se plantea un acceso de la
cara posterior de la 1. falange o de la articulacin P1-P2, es
fundamental un bloqueo de complemento mediante una
infiltracin posterior en la base del dedo [13].
Dicho bloqueo est indicado en la ciruga de los dedos de
corta duracin. Permite una analgesia postoperatoria de
larga duracin (18-24 h con bupivacana al 0,5%), debido al
efecto reservorio ofrecido por la vaina. Se puede utilizar
en ciruga ambulatoria.
Este bloqueo requiere una asepsia draconiana. La puncin
se realiza en la base de la articulacin metacarpofalngica,
frente al tendn flexor, con una aguja (de tipo intradrmica,
26,5 G, 12 mm de largo), que no se monta sobre la jeringa.
La aguja se dirige hacia el dedo. La puncin y la inyeccin
son ms o menos dolorosas; ha de prevenirse al paciente.
Cuando la aguja est colocada, los movimientos del dedo
producen su movilizacin. Entonces se retira la aguja 1 mm
y se inyectan fcilmente 3-4 ml de bupivacana al 0,5% en el
adulto (0,5-1 ml en el nio). La inyeccin en el tendn
resulta imposible. La asociacin de clonidina (15 mg) mejora
la calidad del bloqueo en la ciruga del panadizo. Slo se
puede usar un torniquete colocado en la raz del dedo.
Frmacos de la anestesia
locorregional
ANESTSICOS LOCALES
Se dispone de cuatro anestsicos locales: la lidocana, la
mepivacana, la bupivacana y la ropivacana. La
levobupivacana podra completar esta lista. Los
imperativos de la ciruga o del paciente, las necesidades de
analgesia postoperatoria y el tipo de reeducacin
postoperatoria ayudan a la hora de elegir la molcula
(Cuadro 2).
La lidocana y la mepivacana permiten una ciruga de corta
duracin o intermedia sin analgesia postoperatoria
prolongada [14, 40]. En anestesia ambulatoria, siempre se
plantea la salida del paciente 3-4 horas tras la inyeccin. Las
concentraciones de 1,5-2% son habituales para anestesias
quirrgicas.
La bupivacana sufre una competencia cada vez mayor de
la ropivacana, debido a su menor toxicidad cardaca y a la
posibilidad de modular la intensidad del bloqueo motor
segn la concentracin empleada. Con la bupivacana, la
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior E 36-321-A-10

Cuadro 2. Eleccin de la molcula anestsica.

ALRIV* Bloqueo del plexo Bloqueo del tronco Catter

Anestsicos locales
Lidocana Concentracin: 0,5% Concentracin: 1,5-2% Concentracin: 1,5-2% No indicado en administra-
0,5 ml/kg Dosis mxima: 500 mg en un Dosis mxima: 500 mg en un cin continua como analgesia
nico bolo nico bolo postoperatoria
Bupivacana Prohibido Concentracin: 0,375-0,5% Concentracin: 0,375-0,5% Concentracin: 0,125-0,2%
Flujo terico: 0,1 ml/kg/h
Dosis mxima: 2 mg/kg en un Dosis mxima: 2 mg/kg en un Flujo mximo: 0,15 ml/kg/h
nico bolo, sin sobrepasar 150 mg nico bolo, sin sobrepasar 150 mg
en el adulto (con adrenalina) en el adulto (con adrenalina)
Mepivacana Prohibido Concentracin: 1,5-2% Concentracin: 1,5-2% No indicado en administra-
Dosis mxima: 400 mg en un Dosis mxima: 400 mg en un cin continua como analgesia
nico bolo nico bolo postoperatoria
Ropivacana Concentracin: 0,2% Concentracin: 0,5-0,75% Concentracin: 0,5-0,75% Concentracin: 0,1-0,2%
0,5 ml/kg Dosis mxima: 34 mg/kg en un Dosis mxima: 34 mg/kg en un Flujo terico: 0,1 ml/kg/h
No autorizado nico bolo, sin sobrepasar 225 mg nico bolo, sin sobrepasar 225 mg Flujo mximo: 0,15 ml/kg/h
para esta indicacin en el adulto en el adulto
Adyuvantes
Adrenalina Prohibido 5 mg/ml Cuidado con las circulaciones
terminales
No est indicado con la ropivacana 5 mg/ml 2,5-5 mg/ml
No indicado con la ropivacana No indicado con la ropiva-
cana
Clonidina 0,5-1 mg/kg 0,5-1 mg/kg 0,5-1 mg/kg 12 mg/kg/da

* ALRIV: anestesia locorregional intravenosa.

ciruga es posible con concentraciones de 0,375 a 0,5%; la
analgesia postoperatoria puede mantenerse con una
concentracin de 0,125%. Con la ropivacana, son habituales
concentraciones de 0,5-0,75% en la ciruga [12] . Para la
analgesia postoperatoria, se recomienda una concentracin
del 0,2%. La seguridad de la ropivacana permite plantear
la analgesia continua a domicilio [25]. Hoy en da se dispone
de pocos datos sobre la levobupivacana; las caractersticas
clnicas del bloqueo que proporciona son parecidas a las
logradas con la bupivacana y la ropivacana [15].
ADYUVANTES
La adrenalina prolonga la duracin del efecto y reduce las
tasas plasmticas de los anestsicos locales a los que se
asocia. Por tanto, no parece til asociarla a la ropivacana.
La clonidina prolonga la duracin del bloqueo
sensitivomotor anestsico, as como la analgesia
postoperatoria para dosis de 0,5-1 mg/kg. Los mrficos no
han demostrado su utilidad en este campo [66].
Anestesia locorregional
intravenosa (ALRIV)
Esta tcnica se usa todava con frecuencia, a pesar de los
progresos tcnicos tronculares y plxicos [ 1 0 ] . Las
investigaciones actuales tienden a mejorar la analgesia
postoperatoria.
Las contraindicaciones absolutas son poco numerosas, como
la imposibilidad de oclusin arterial eficaz en el paciente
con gran obesidad, la ciruga oncolgica y la isquemia
aguda o la presencia de una fstula arteriovenosa. Las
contraindicaciones relativas agrupan las arteritis, los
bloqueos auriculoventriculares de segundo o tercer grado
sin marcapasos. La celulitis infecciosa y el panadizo no son
buenas indicaciones, debido a una eficacia inconstante de la
tcnica en tales situaciones. La comicialidad no es una
contraindicacin. Se puede hacer una derivacin
arteriovenosa con ALRIV.
MECANISMOS DE ACCIN
Los mecanismos de accin de la ALRIV no estn del todo
claros. La isquemia inducida por el torniquete juega cierto
papel. La extravasacin del anestsico local fuera de las
venas constituye la primera etapa antes de su fijacin
preferente al nivel de los nervios. Cualquiera que sea el
lugar de la inyeccin, el anestsico local se concentra en el
codo, por debajo del torniquete. En las inyecciones a la
altura del codo, la distribucin por debajo se encuentra
dificultada por las vlvulas, lo que explicara algunos
fracasos en inyecciones proximales y el considerable
aumento de la presin venosa que produce un paso del
anestsico local bajo el torniquete, aunque est lo suficiente
inflado. La anestesia comienza en los dedos y ms tarde
remonta hacia la parte proximal del miembro. La cara
posterior del antebrazo y el codo se bloquean al final.

INDICACIONES - CONTRAINDICACIONES Inyectada por va intravenosa, la solucin anestsica deja

La ALRIV est indicada en la ciruga de la mano y del
antebrazo, con una duracin previsible inferior a
60 minutos. Para una ciruga de duracin mayor o incierta,
resulta preferible plantear otra tcnica de anestesia. Es
especialmente beneficiosa en pacientes alrgicos, con
insuficiencia respiratoria o con el estmago lleno. La
anestesia ambulatoria representa un terreno amplio para la
aplicacin de esta tcnica.
rpidamente la vena para difundir a las arterias localizadas
a su lado. A partir de entonces, alcanza por va vascular los
troncos nerviosos, llegando a la regin central del nervio
antes que a su periferia. De esta forma, la anestesia es ms
intensa y ms rpida en la regin anterior del antebrazo,
ms vascularizada que las regiones lateral y posterior. Por
este mismo motivo, los nervios mediano y cubital se
bloquean antes que el radial.

15
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior
REALIZACIN
La premedicacin no presenta particularidades; debe
discutirse en anestesia ambulatoria. En el miembro opuesto,
se coge una va venosa de seguridad. El material de
reanimacin y el tiopental deben estar disponibles de forma
inmediata. Se mide la presin arterial a la altura del
miembro que hay que bloquear, y luego se coloca un
torniquete doble no inflado por encima del codo. En la vena
distal, se instala un catter corto con vlvula antirreflujo.
Mediante la inyeccin de 2 ml de suero fisiolgico, se
verifica su correcta colocacin intravenosa. Entonces se
sobreeleva el miembro superior y se asegura su
exanguinacin con un vendaje centrpeto, desde la mano
hasta el torniquete doble. La banda de Esmarch ya no se
indica, al ser responsable en potencia de lesiones de
compresin. Debe remplazarse por una banda de Velpeau.
Se infla el torniquete proximal (el ms cercano al hombro).
La presin de inflado debe ser 100 mmHg superior a la
presin arterial sistlica, medida al nivel del miembro que
se quiere anestesiar.
Despus de haber verificado la fiabilidad del torniquete y la
desaparicin del pulso radial, la solucin anestsica se
inyecta lentamente, 0,5 ml/seg, a fin de evitar una
hiperpresin venosa. El paso del anestsico local a la
circulacin general es posible, aunque no se suelte el
torniquete e incluso estando ste eficazmente inflado, por
medio de las venas interseas, o cuando la presin venosa
supera la presin de oclusin en la inyeccin. Esto es posible
en el transcurso de inyecciones rpidas en el codo. La
inyeccin debe realizarse ms despacio cuanto ms cerca del
codo se est, pues la distensibilidad del sistema venoso es
escasa. Por ltimo, una exanguinacin de excelente calidad
reduce el pico de presin secundario a la inyeccin del
anestsico local.
El catter se retira unos minutos despus de la inyeccin, y
la compresin digital se asegura durante 1-2 minutos, con el
fin de limitar la salida del anestsico local. La desinfeccin
cutnea se realiza mientras se produce la anestesia. La
incisin se puede realizar en los 10-15 minutos siguientes a
la inyeccin.
Cuando el torniquete proximal se hace sensible, se desinfla
el torniquete distal. El torniquete proximal slo se desinfla
tras haber verificado la fiabilidad del torniquete distal. En la
hoja de anestesia se anota la hora a la que se infla el primer
torniquete.
Se debe exigir un doble torniquete moderno, con alarma de
presin y de duracin y un sistema de fijacin que limita el
riesgo de soltarse. Durante la intervencin, hay que vigilar
la presin de inflado del torniquete, pues ms que un
desinflado brusco, hay que temer un desinflado progresivo.
En cuanto la presin de inflado del torniquete se haga
inferior a la presin arterial del paciente, el anestsico local
podr pasar a la circulacin general.
PRODUCTOS Y DOSIS
La lidocana es el nico anestsico local indicado. La dosis
recomendada no es una dosis estndar de 40 ml, sino una
posologa adaptada de 0,5 ml/kg de lidocana al 0,5%, es
decir una dosis de 2,5 mg/kg. Las soluciones ms
concentradas o las dosis totales mayores exponen a
accidentes txicos cuando se elimina el torniquete.
Con las dosis recomendadas, la anestesia se produce
rpidamente. El bloqueo sensitivo se produce a los
5-15 minutos segn los territorios. El bloqueo motor resulta
16
Anestesia
efectivo al 10. minuto y la sensacin de tacto desaparece al
final, entre el 10. y el 15. minuto. Despus de desinflar el
torniquete, las sensaciones dolorosas y la fuerza muscular
reaparecen en 5-10 minutos, mientras que la sensacin de
tacto se recupera entre el 10. y el 15. minuto.
La bupivacana est estrictamente prohibida para esta
indicacin. La mepivacana es responsable de una grave
acidosis, con liberacin local de potasio. Se ha propuesto la
ropivacana al 0,2% para la ALRIV [1]. sta producira menos
cambios del electrocardiograma que la lidocana al eliminar
el torniquete, y producira una hipoalgesia postoperatoria
durante 1-2 horas. No obstante, el nmero de pacientes
tratados de esta forma es muy escaso, y hoy en da no se
recomienda la ropivacana para esta indicacin.
Puede utilizarse la petidina, un agonista de la morfina
dotado de un efecto anestsico local, a dosis de 0,3 mg/kg.
sta prolonga de forma sensible la analgesia postoperatoria,
si bien existe un riesgo de liberacin de histamina con dicho
frmaco. La clonidina [23, 46] a dosis de 1 mg/kg mejora la
tolerancia al torniquete y aporta una analgesia
postoperatoria de larga duracin. Los curares que mejoran
la relajacin muscular y prolongaran la anestesia
postoperatoria, la ketamina, el bicarbonato de sodio y otros
mrficos que no sean la petidina, no presentan ningn
inters clnico y no deben emplearse en ALRIV.
DESINFLADO DEL TORNIQUETE
El riesgo que se corre al desinflar el torniquete es la llegada
brusca a la circulacin de productos txicos, inducidos por
la isquemia, y de anestsicos locales. Los signos hallados
hablan a favor de una intoxicacin aguda por anestsicos
locales (cefalea, acorchamiento labial, angustia,
alucinaciones visuales o auditivas, sabor metlico,
somnolencia, fasciculaciones labiales o linguales, mioclonias,
convulsiones). No obstante, los niveles sanguneos medidos
tras desinflar el torniquete suelen ser bajos, incluso
significativamente ms bajos que despus de un bloqueo de
plexo. El factor de toxicidad es el tiempo de aparicin de
esta concentracin mxima (Tmx), ms que la propia
concentracin mxima (Cmx).
La gravedad de estos accidentes depende de la cantidad de
anestsico local liberado a la circulacin al eliminar el
torniquete. Por ese motivo, se aconseja no desinflarlo hasta
el 30. minuto, cualquiera que sea la duracin de la ciruga,
con el fin de lograr una fijacin mxima del anestsico local.
No obstante, los desinflados precoces del torniquete sin
accidente txico y las extracciones realizadas al 10. minuto
en el miembro operado hablan a favor de una fijacin muy
rpida del anestsico local.
La tcnica para desinflar el torniquete est claramente
definida. Aunque ninguna tcnica de desinflado del
torniquete permite reducir la Cmx, las que comprenden
varios ciclos de desinflado-inflado prolongan el Tmx,
limitando de esta forma los riesgos txicos [58]. En la prctica,
se puede proponer el siguiente esquema: desinflado
progresivo del torniquete, seguido de un inflado tras
10-15 segundos, y mantenido durante 1 minuto; esta
maniobra puede repetirse una segunda vez; despus del
desinflado definitivo, vigilancia del paciente durante 10
minutos; mantenimiento de la inmovilidad del miembro
durante 30 minutos, para disminuir la salida de anestsico
local, ya que el ejercicio muscular acelera la liberacin del
anestsico local fijado en los tejidos.
Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior E 36-321-A-10

INCIDENTES En condiciones normales, con el torniquete inferior colocado

Si el torniquete se vuelve doloroso, es posible, en un primer
tiempo, invertir de forma momentnea los torniquetes
(volver a inflar el torniquete superior y desinflar el inferior),
maniobra que adems permite ganar unos minutos. En caso
de ineficacia, o si la intervencin debe prolongarse, es
necesario y deseable recurrir a la anestesia general, a fin de
evitar la escalada de una sedacin profunda.
Para eludir el problema de la duracin limitada de la
anestesia, algunos equipos desinflan el torniquete a los 90-
120 minutos durante 10 minutos y, ms tarde realizan una
nueva ALRIV inyectando el 50% de la dosis inicial de
lidocana. Este modelo experimental de isquemia-
reperfusin repetida debe abandonarse.
La ausencia de analgesia residual al eliminar el torniquete
constituye el principal defecto de la ALRIV. Por tanto, la
analgesia postoperatoria debe anticiparse desde el inicio de
la intervencin.
El mayor riesgo radica en que se suelte el torniquete,
complicacin rara, pero potencialmente grave. Es
responsable de un bolo intravenoso de anestsico local, cuya
gravedad va desde unos simples acufenos, reversibles hasta
la parada cardaca, hasta la crisis convulsiva generalizada.
El uso de los torniquetes modernos permite reducir este
riesgo, sin suprimirlo.
por encima del codo, una reduccin de las dosis (o de los
volmenes) puede ser responsable de un fracaso. No
obstante, se pueden reducir las dosis o los volmenes
inyectados con idntica eficacia colocando el torniquete al
nivel del antebrazo e inyectando slo 1,5 mg/kg (es decir,
0,3 ml/kg) de lidocana al 0,5%. En tales condiciones, en
ausencia de un bloqueo motor incompleto, la anestesia es
de buena calidad y los niveles sanguneos de lidocana,
medidos al eliminar el torniquete, estn muy lejos de los
niveles txicos.
Conclusin
Los considerables progresos realizados desde hace algunos aos en
la anestesia locorregional del miembro superior dejan hoy en da
poco lugar a la descripcin de nuevas tcnicas, y puede que se
publiquen pocas novedades en los prximos aos. No obstante, las
tcnicas eficientes de las que se dispone requieren una formacin
actualizada y exigente para su dominio, precisando un mayor
conocimiento de la anatoma para comprender y realizar la
neuroestimulacin, y justifican una mayor exigencia en la calidad
de la analgesia postoperatoria, para mejorar la calidad de los
cuidados y la seguridad de los pacientes.

Puntos fundamentales
La mejor comprensin de la anatoma funcional, gracias a las modernas pruebas por imgenes (tomografa
computarizada, resonancia magntica, eco-Doppler) ha permitido la descripcin de nuevas vas de acceso para los bloqueos
del miembro superior.
Debe conocerse y dominarse el procedimiento de neuroestimulacin. Requiere un conocimiento preciso de la anatoma.
La neuroestimulacin selectiva mejora la tasa de xito de los bloqueos del miembro superior.
A fin de razonar las indicaciones, deben conocerse las complicaciones de los accesos supraclaviculares.
La colocacin de un catter permite plantear una analgesia postoperatoria de larga duracin y facilita la fisioterapia
posterior.
La ciruga mayor del hombro justifica la colocacin de un catter interescalnico para la analgesia postoperatoria.
Las vas de acceso infraclaviculares descritas recientemente son eficaces, sin riesgos graves, y permiten la colocacin y el
mantenimiento sencillo de un catter de analgesia.
El acceso al canal braquial realiza bloqueos selectivos de cada nervio y permite adaptar, en cada nervio, la eleccin de la
solucin anestsica segn las necesidades.
La eleccin de la solucin anestsica (naturaleza, concentracin, adyuvante) debe adaptarse a las necesidades (anestesia de
larga duracin o ambulatoria, analgesia postoperatoria o reeducacin motora activa).
La anestesia locorregional intravenosa, tcnica sencilla pero eficaz, se sigue empleando a menudo en la ciruga ambulatoria
de la mano, si bien todava debe ensearse.

17
E 36-321-A-10 Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior Anestesia

Preguntas
I Con respecto a la inervacin radicular motora del miembro superior
A La raz C5 inerva los msculos de la celda anterior del brazo
B La raz C7 inerva los msculos de las celdas posteriores del brazo, el antebrazo y el pronador redondo
C La raz C8 inerva los msculos de la celda anterior del antebrazo y los msculos de la eminencia tenar
D La raz T1 participa en la inervacin de la parte posterior del brazo
E El plexo braquial est formado por las ramas posteriores de cinco nervios raqudeos (C5 - C6 - C7 -C8 - T1)
II
A A la altura de los miembros, existe una superposicin estricta entre los territorios cutneos (dermatomas), musculares
(miotomas) y osteoarticulares (esclerotomas)
B En el miembro superior, la inervacin simptica acompaa a los vasos
C El aumento del volumen de anestsico local modifica de forma considerable la extensin de un bloqueo
D La arteria braquial, sus dos venas satlite y el nervio mediano constituyen el paquete vasculonervioso del brazo que contiene
el canal braquial
E El nervio cutneo medial del brazo deja el canal braquial muy arriba, atravesando la fascia profunda para terminar a la altura
de la cara anteromedial del brazo
III En la neuroestimulacin
A El nodo (rojo) debe conectarse a la aguja aislada
B La distancia entre los dos electrodos condiciona la cantidad de corriente liberada por la neuroestimulacin
C Antes de atravesar la piel, debe ponerse en marcha el neuroestimulador
D Hay que iniciar la estimulacin aumentando la intensidad de forma progresiva hasta 2,5 mA (para 100 ms)
E La cantidad de corriente liberada (en nanoculombios) tiene en cuenta la intensidad (miliamperios) y la duracin
(microsegundos)
IV
A - El bloqueo del plexo braquial por va interescalnica de Winnie produce siempre una paresia del nervio frnico ipsolateral
B El reflejo de Bezold-Jarish asocia bradicardia, hipotensin y apnea
C Si despus de eliminar el bloqueo interescalnico persisten las alteraciones de la fonacin hay que pensar en una afectacin
anatmica del nervio (compresin, lesin directa)
D El sndrome de Horner es un efecto secundario frecuente del bloqueo interescalnico
E Las disfunciones neurolgicas observadas tras una ciruga del hombro suelen estar relacionadas con la anestesia locorregional
V
A El bloqueo infraclavicular permite la anestesia y la analgesia del tercio medio del antebrazo hasta los dedos
B Al realizar un bloqueo infraclavicular, la contraccin del pectoral mayor o menor en la neuroestimulacin demuestra una
posicin demasiado superficial de la punta de la aguja
C Al efectuar un bloqueo del plexo por va axilar, el nervio cubital se encuentra por detrs y por fuera del nervio mediano
D Al hacer un bloqueo del plexo braquial por va axilar, la mejor respuesta en la neuroestimulacin para localizar el nervio radial
es una contraccin del msculo trceps radial
E Al realizar un bloqueo del plexo braquial por va axilar, la mejor respuesta en la neuroestimulacin para localizar el nervio
radial es una contraccin de los msculos extensores de los dedos
VI
A Las anastomosis nerviosas al nivel del brazo, entre los nervios musculocutneo y mediano, son frecuentes
B Las anastomosis nerviosas a la altura del antebrazo, entre los nervios mediano y cubital, son raras
C En el bloqueo axilar, la tcnica de estimulacin mltiple de los cuatro nervios no permite reducir las inyecciones de
complemento
D En el bloqueo axilar, y en trminos de eficacia, la tcnica transarterial sigue siendo superior a la tcnica de estimulacin
mltiple
E Las indicaciones de bloqueo del plexo braquial por va humeral son similares a las del bloqueo axilar
VII
A Para el tratamiento quirrgico de un sndrome del tnel carpiano, el bloqueo del nervio mediano en la mueca es una buena
indicacin
B El bloqueo intratecal de la vaina de los flexores est indicado para la ciruga de los dedos de corta duracin
C Con la ropivacana, son necesarias concentraciones de 0,5-0,75% para la ciruga
D Al efectuar una anestesia locorregional intravenosa (ALRIV), la colocacin de una banda de Esmarch debe ser sistemtica
E La bupivacana est indicada para realizar una ALRIV

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Anestesia Tcnicas de anestesia locorregional del miembro superior E 36-321-A-10

Respuestas
I Con respecto a la inervacin radicular motora del miembro superior
A - Falso: C5 inerva los msculos del hombro
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso: la raz T1 inerva los msculos hipotenares e interseos
E - Falso: se trata de las ramas anteriores, normalmente una colateral que sale de C4
II
A - Falso
B - Verdadero: cualquier inyeccin de anestsico local realizada en un espacio vascular o vasculonervioso se acompaa de una
simpaticlisis que puede utilizarse con fines teraputicos (algodistrofia, sndrome de Raynaud, etc)
C - Falso
D - Verdadero
E - Falso
III En la neuroestimulacin
A - Falso: se trata del ctodo (negro)
B - Falso
C - Falso
D - Verdadero
E - Verdadero
IV
A - Verdadero: sa es la razn por la que debe discutirse su indicacin en el paciente con enfermedad broncopulmonar crnica,
o cuando existe un riesgo de insuficiencia respiratoria aguda. Asimismo, est contraindicado el bloqueo bilateral
B - Verdadero: la activacin de este reflejo se debe a la hipovolemia secundaria a la dificultad del retorno venoso, en parte por la
posicin quirrgica. Su tratamiento se basa en la efedrina
C - Verdadero
D - Falso
E - Falso: el origen de las disfunciones neurolgicas suele estar relacionado con la intervencin quirrgica
V
A - Falso
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso
E - Verdadero
VI
A - Verdadero
B - Falso: en particular, la frecuencia de la anastomosis de Martin-Gruber sobrepasa el 20%
C - Falso
D - Falso
E - Verdadero
VII
A - Falso: al contrario, es una contraindicacin
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso: la banda de Esmarch ya no est indicada, pues es responsable en potencia de lesiones de compresin. Debe
remplazarse por una banda de Velpeau
E - Falso: la bupivacana est formalmente contraindicada. Slo puede utilizarse la lidocana

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