MODELO DE ANAMNESE

1.Identificao

J.R.B. de 62 anos, negro, trabalha com lavouras e servios gerais desde a

infncia, nascido em Campos Belos (GO) procedente de Novo Alegre (To),
divorciado e possui 5 filhos.

2. Queixa Principal

Dor e inchao no dedo do p esquerdo.

3. Histria da doena atual (HDA)

Paciente relata dor com incio sbito, inchao e escurecimento na parte distal
do membro inferior esquerdo h mais de uma semana. A dor no possui irradiaes,
constante e intensa desde seu incio. Segundo relato do paciente, a dor se
caracterizava por ser do tipo dor em peso e a rea referente a essa dor aumentou
no decorrer do tempo. O paciente relata que a dor piora com o esforo do membro e
que no possui fatores atenuantes.

4. Interrogatrio Sintomatolgico

4.1 Sintomas Gerais

Paciente nega febre, sudorese, alterao no peso, cibras, astenia e calafrios.

4.2 Reviso dos Sistemas

I. Pele e Fneros

Paciente refere cianose na extremidade distal dos dedos do p esquerdo,

baixa temperatura e perda de fora e sensibilidade da perna e do p esquerdo. Nega
alteraes em fneros: queda de cabelo, pelos faciais e alteraes nas unhas

II. Cabea e pescoo

Paciente nega cefalia, tontura, traumatismo, dor no pescoo, tumoraes ou

pulsaes anormais.
III. Olhos

Paciente nega amaurose ou perda da acuidade visual, alteraes como

ardncia, dor ocular, lacrimejamento, prurido, xeroftalmia, exoftalmia, xantopsia,
iantopsia e doropsia, escotomas, vermelhido, diplopia, secreo e alucinaes
visuais, fotofobia e nistagmo.

IV. Ouvidos

Paciente nega perda de acuidade auditiva e zumbidos, prurido, vertigem,

tontura, dor, otorragia e otorreia.

IV. Nariz e cavidade paranasais

Paciente nega coriza, dor nasal e facial, epistaxe, espirros, prurido, rinorreia,
alteraes no olfato, rinolalia e obstruo nasal.

V. Cavidade Bucal e anexos:

Paciente nega aftas ou sangramentos, dor de dente, dor na articulao

temporomandibular, halitose, glossalgia e trismo.

VI. Faringe

Paciente nega ronco, dor de garganta, pigarro e disfagia.

VII. Laringe

Paciente nega alteraes na voz e realizao de gargarejos.

VIII. Vasos e Linfonodos

Paciente nega adenomegalis, pulsaes anormais e turgncia jugular.

IX. Mamas
 Paciente nega dor, ndulos, retraes e secreo papilar.

X. Aparelho Respiratrio:

Paciente nega dor torcica, chieira, dispneia ao deitar, cianose, hemoptise,

expectorao e tosse vmica.

XI. Aparelho Cardiovascular:

Paciente nega dor precordial, palpitaes, dispneia aos esforos, ortopneia,

intolerncia aos esforos, sudorese fria, edema, lipotimia. Alega no possuir fatores
estressantes no dia-a-dia.

XII. Aparelho digestivo:

Paciente nega dor abdominal, epigastralgia, eructaes vmitos, prurido anal,

hiporexia, compulso alimentar, disfagia, odinofagia, dispepsia, pirose,
regurgitaes, soluos, enterorragia, esteatorreia, melena, hematmese.

XIII. Aparelho renal e urinrio:

Paciente nega alteraes miccionais, alteraes do volume urinrio,

alteraes da cor da urina, dor lombar, estrangria e alteraes do cheiro da urina.

XIV. Aparelho Genital Masculino:

Paciente nega alteraes no jato urinrio, corrimento uretral disfunes

sexuais, dor testicular, fimose, hemospermia e priapismo.

XV. Sistema steo-articular e muscular:

Paciente relata dificuldade locomotora em virtude da dor no membro inferior

esquerdo, fraqueza muscular e atrofia muscular. Relata tambm dor de coluna
intermitente desde a juventude classificada com intensidade mxima pelo paciente
que no irradia, piora ao esforo e melhora ao repouso. O paciente nega espasmos
musculares, crepitao articulares, rigidez ps-repouso, deformidades articulares,
deformidades sseas, dor ssea, edema, rigidez articular e sinais inflamatrios.

XVI. Sistema Hemolinfopoitico:

 Paciente nega hemorragias, adenomegalias, alteraes no calibre vascular e
palidez.

XVII. Sistema Endcrino:

Paciente nega alteraes no desenvolvimento sexual, alteraes no

desenvolvimento fsico, nervosismo, relao apetite/peso e tolerncia ao calor/frio.

XVIII. Sistema Nervoso:

Paciente nega crise de amnsia, incoordenao de movimentos, tremores dos

membros superiores, distrbios de aprendizagem e distrbios do sono como insnia,
pesadelos, terror noturno e sonambulismo.

XIX. Exame Psquico

Paciente nega angstia, ansiedade, perda da orientao, perda da ateno,

atos compulsivos, claustrofobia, sensao de medo constante, alteraes nos
pensamentos e perda da conscincia, tricofagia, alucinaes visuais e auditivas,
onicofagia, humor e vmitos induzidos.

XX. Tireoide e paratireoides

Paciente nega alteraes como ndulo e bcio.

5. Antecedentes pessoais fisiolgicos

Paciente relata ter nascido de parto normal sem ocorrncia de complicaes

(SIC).

6. Antecedentes pessoais patolgicos

Paciente relata ter manifestado todas as doenas de infncia, dengue e

malria. Paciente tambm relata ser portador de Hipertenso Arterial Sistmica
(HAS). Nega traumatismo e acidentes, transfuses sanguneas e alergias, diabetes,
artrose, gota e hepatite. Nega realizao de procedimentos cirrgicos.
7. Antecedentes familiares

Paciente alega que 3 irms possuem HAS.

8. Condies socioeconmicas e culturais

Paciente relata morar na zona urbana, em casa de alvenaria e est localizada

em rua asfaltada, sem presena de esgoto a cu aberto. Afirma possuir acesso
gua encanada e consuma de gua filtrada. Possui um cachorro de animal
domstico.

10. Hbitos de vida

Paciente relata ser tabagista desde os 15 anos fumando em mdia uma

carteira por dia e faz uso diariamente de lcool. No usa drogas ilcitas.

11. Perspectivas Sobre a Doena

O paciente pretende parar de beber e fumar, voltar pra casa.

12. Impresses Pessoais

O paciente no se mostrou to confortvel ao responder as questes

propostas, visto que a acompanhante o auxiliou sempre que possvel.