CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON

EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

EN

DERRAME PLEURAL

CURSO: CUIDADOS ONCOLGICOS III

DOCENTE: MG. DORIS VELSQUEZ CARRANZA

ALUMNAS:

ORTEGA ARMIJOS, ANDREA ESTEFANIA

OSORIO CALLE, YULI PILAR

LIMA-PER

2017
1. CAUSAS:
Los derrames pleurales se presentan en insuficiencia cardiaca, desnutricin e
hipoalbuminemia, neumonas, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar y como una
extensin o progresin del cncer. Se mencionan porque algunas de estas causas
coexisten en el paciente oncolgico y deben descartarse con una adecuada historia
clnica. Causan derrame los tumores de pulmn, mama, estomago, ovario y linfomas
en orden decreciente. En teora cualquier carcinoma puede ocasionar metstasis a la
pleura. El pulmn es el que lo hace con ms frecuencia. Le siguen el cncer de mama,
ovario, estmago y el linfoma. Cuando el cncer crece en el espacio pleural causa un
derrame pleural maligno. Esta afeccin es un signo de cncer metastsico, o cncer
que se ha extendido a otras reas del cuerpo. (3)

Generalmente, el derrame es causado por una enfermedad o lesin. Los dos tipos de
derrame presentan diferentes causas:

a) Causas del derrame transudativo:

- Insuficiencia cardiaca.
- Desnutricin.
- Enfermedad heptica.
- Enfermedad renal.
- Cambio significativo de los lquidos corporales, como durante el parto.
- Presencia de un tumor.

b) Causas de derrame exudativo:

- Tuberculosis.
- Neumona y otras infecciones pulmonares.
- Cncer, en especial de pulmn, de mama o del sistema linftico.
- Enfermedad reumtica, como sarcoidosis.
- Reacciones a los medicamentos. (4)

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2. CUADRO CLINICO:
Algunas veces las personas con derrame pleural no muestran signos. A pesar de ello, los
sntomas ms frecuentes son:
- Dolor torcico: ste empeora con la tos o cuando el paciente afectado respira
en profundidad.
- Tos.
- Dificultad respiratoria o disnea.
- Fiebre.
- Hipo: se ocasiona por un movimiento involuntario del diafragma (msculo
que se encuentra en la base de los pulmones). (5)

3. DIAGNSTICO:
a) Radiografa de trax: es el estudio diagnstico bsico en un paciente con un
sndrome de ocupacin pleural y habitualmente permite confirmar los hallazgos de la
clnica. En general la mayora de los portadores de un DPN tienen cierto grado de
disnea o dificultad respiratoria, lo cual se traduce en un velamiento de cuanta variable
del hemitrax involucrado, en un rango de 500 a 2000 ml. Aunque slo el 10% de los
pacientes tienen un derrame pleural masivo, las neoplasias malignas son la causa ms
frecuente de este tipo de derrame, definido ste como aquel que ocupa todo el
hemitrax afectado.

Figura 1. Proyeccin postero anterior de

la radiografa simple de trax en la que se
aprecia imagen de derrame pleural masivo
izquierdo junto a aumento de tamao del
hilio pulmonar derecho indicativo de la
presencia de adenopatas.

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 b) Tomografa axial computada de trax: la tomografa de trax en pacientes con
neoplasias malignas puede diagnosticar derrames pleurales previamente no
reconocidos. Adems entrega importante informacin respecto del compromiso nodal
mediastnico, enfermedad de parnquima pulmonar y demuestra metstasis pleurales,
pulmonares y a distancia. Con este examen es posible adems ver las placas pleurales
que sugieren exposicin a asbesto, antecedente clave en la sospecha de mesotelioma
maligno.

Figura 2. Tomografa de trax en la que se aprecia imagen unilateral de moderado a

importante derrame pleural y engrosamiento pleural derecho. Mesotelioma.

c) Tomografa de emisin de positrones: no existe mucha informacin sobre su

utilidad en el DPN, aunque se ha reportado buen rendimiento en la evaluacin de la
extensin de la enfermedad en el mesotelioma maligno.

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 d) Ultrasonografa de trax: es til especialmente en la evaluacin de lesiones
pleurales y corrobora la existencia de un derrame pleural en pacientes con una
neoplasia maligna. Adems gua la toracocentesis diagnstica cuando el derrame es
pequeo o est loculado, evitando de esta forma eventuales complicaciones.

Figura 3. Ecografa en la cual se evidencia derrame pleural de bajo grado. Entre las flechas
se muestra liquido pleural anecognico.

e) Resonancia nuclear magntica: de utilidad limitada en los DPN, puesto que no tiene
ventajas sustanciales sobre la TAC siendo de mucho mayor costo. Podra ayudar en
la evaluacin del compromiso tumoral de la pared torcica.

Figura 4. Resonancia magntica nuclear en la cual se muestra derrame pleural y

engrosamiento difuso maligno.

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f) Toracocentesis diagnostica: el lquido pleural obtenido por toracocentesis confirma
el diagnstico de derrame pleural neoplsico a travs del anlisis citolgico de ste,
siendo uno de los mtodos definitivos para realizar el diagnstico. El rendimiento de
este examen depende de algunos factores como extensin de la enfermedad y
naturaleza del primario. Esto explica variaciones en los distintos reportes que van
desde 60 a 90%. La toracocentesis puede ser guiada por TAC o ultrasonido y con esto
aumentar el rendimiento diagnstico sobre el 90%.

g) Biopsia pleural cerrada: se refiere a aquella realizada en forma percutnea.

Procedimiento de sensibilidad menor que la citologa en DPN, con un rendimiento
comunicado de entre 40 y 75% en el diagnstico, segn las distintas series. Esto
mejora cuando el compromiso pleural es visible a la TAC, ya que la biopsia puede
ser guiada por imagen tomogrfica.

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h) Toracoscopa mdica: procedimiento menos invasivo y ms barato que la
toracoscopa quirrgica o VATS (video assisted thoracic surgery). Permite la
visualizacin directa de toda la cavidad pleural y toma de muestras para biopsia. La
tcnica es similar a la instalacin de un tubo de trax, se realiza en un pabelln de
endoscopia bajo anestesia local y/o sedacin. Puede adicionarse un monitor para
demostraciones y docencia, permitiendo adems una adecuada documentacin. En
los centros en que se realiza debe existir libre acceso a ciruga de trax.

i) Broncoscopa: Esta tcnica se utiliza para el examen de la va area, entre otros fines,
para el diagnstico de procesos inflamatorios, infecciosos, tumorales, hemorrgicos
y la ubicacin de cuerpos extraos.

La broncoscopia es una tcnica de visualizacin de las vas areas bajas usando un

broncoscopio flexible o rgido, la cual puede ser utilizada con fines diagnsticos o
teraputicos.

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 4. FACTORES PREDISPONENTES:

Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de padecer un derrame pleural son:

Neumona, tuberculosis u otras enfermedades pulmonares.

Ataque cardiaco, insuficiencia cardiaca o infecciones como pericarditis, ciruga
cardiaca reciente.
Inflamacin o infeccin de la pleura.
Enfermedad heptica.
Tumores.
Embarazo o parto reciente.
Enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide y lupus.
Algunos medicamentos:
- Nitrofurantoina
- Dantrolene
- Metisergida
- Bromocriptina
- Procarbazina
- Amiodarona.
Cncer, por ejemplo, de pulmn, de seno, linfoma o mesotelioma.
Lesin o traumatismo en el pecho.
Radioterapia.
mbolo pulmonar (cogulo sanguneo en los pulmones).
Infecciones abdominales o pancreatitis.
Ciruga, especialmente las de tipo.
- Corazn
- Pulmones
- Abdomen
- Transplante de rganos. (7)

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 5. FACTORES DESENCADENANTES:
a) Aumento de la presin hidrosttica:
Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la
circulacin pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos
frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de
volumen, dan lugar a un trasudado.
b) Disminucin de la presin onctica:
Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que
puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado 6 diariamente; es el
mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico, desnutricin o
hepatopatas crnicas.
c) Disminucin de la presin intrapleural:
Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por
si slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida.
d) Obstruccin al drenaje linftico:
Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El
bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino,
comprometiendo la reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de
derrame pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto
torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame
postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas.
e) Aumento de la permeabilidad capilar:
Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso
patolgico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de
la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados
por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresas
inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame paraneumnico,
tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de
Dressler, etc.

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 f) Movimiento de fluido desde el peritoneo:
Este se produce a travs de los linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de
pequeo tamao. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria,
sndrome de Meigs y procesos pancreticos.

Otros mecanismos en la produccin del lquido pleural, seran: traumatismos torcicos

(hemotrax, etc), iatrogenia (perforacin en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices,
secundaria a frmacos). (8)

6. TRATAMIENTO:

El diagnstico de derrame pleural implica una enfermedad maligna avanzada y, por lo tanto,
todas las terapias consideradas sern paliativas, siendo necesaria para esto una evaluacin de
la sintomatologa, del estado general y funcional del paciente y las expectativas de sobrevida.
La principal indicacin de tratamiento es la disnea y el grado de sta depende del volumen
del derrame y de la condicin previa de pulmn y pleura.

a) Toracocentesis teraputica: debe ser realizada en todo paciente con disnea, portador
de un DPN. De esta forma se consigue el alivio sintomtico, posibilita una evaluacin
del impacto del procedimiento sobre la funcin respiratoria y el tiempo de
recurrencia. As, en pacientes con gran compromiso de la funcin respiratoria ser
perentorio instaurar medidas teraputicas a la brevedad, de las cuales el primer paso
es la toracocentesis evacuadora.
b) Pleurodesis qumica: es una terapia paliativa aceptada para derrame pleural
neoplsico sintomtico y recurrente.
c) Pleurodesis con talco: el talco utilizado actualmente es libre de asbesto y no se
relaciona con cncer pulmonar o mesotelioma. Sin embargo, como todos los
procedimientos, no est exento de complicaciones entre las que se cuentan distrs e
insuficiencia respiratoria, que son probablemente las ms graves, ya que pueden
requerir ventilacin mecnica y eventualmente acarrean mortalidad. El mecanismo
por el cual se produce no est claro pero se cree que juegan un rol las impurezas del

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 talco y la respuesta inflamatoria sistmica. Lo que s se ha establecido es que a mayor
dosis, mayor distrs respiratorio.
d) Pleurodesis con bleomicina: actualmente son muchos los agentes utilizados en
pleurodesis, siendo el talco y la tetraciclina los ms empleados, llegando esta ltima
a convertirse en el agente estndar para muchos neumlogos, onclogos y cirujanos
que tratan a pacientes con DPN. Sin embargo, una de las desventajas de sta es el
intenso dolor que provoca al instilarla. En busca de una solucin se ha utilizado
bleomicina como agente esclerosante, la cual provoca menor dolor pero es de
significativo mayor costo.
e) Catter pleural: es un procedimiento sencillo, realizado con anestesia local, cuya
tcnica es similar a la de la toracocentesis, se realiza con tcnica de Seldinger y puede
ser guiada por ultrasonido, fluoroscopa o TAC. El catter queda instalado en la
cavidad pleural y conectado a sello de agua o a un sistema recolector cerrado, a travs
de l puede ser evacuado todo el derrame y realizar una pleurodesis por otro parte, el
catter puede quedar intrapleural y el enfermo ser enviado a domicilio y slo concurrir
dos o tres veces por semana a evacuar su DPN hasta que se pueda realizar una
pleurodesis con talco ambulatoria, obtenindose una mejora sintomtica significativa
y con escasas complicaciones mayores. (8)

7. PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LAS QUE SE PRESENTA:

Los tumores que ms frecuentemente producen derrame pleural malignos, son:

Carcinomas

- Pulmn
- Mama
- Ovario
- Tubo Digestivo.

Hematolgicos:
- Linfomas.

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Se cree que la invasin tumoral de la pleura se produce por va hematolgica a travs de las
arterias pulmonares, en primer lugar que afectan a la pleura visceral y luego se invade la
pleura parietal. El hgado siempre es afectado en pacientes con metstasis pleurales de
tumores abdominales. Los pacientes con derrame pleural metastsico pueden no mostrar
diferencias clnicas. (9)

8. PRONSTICO DEL PACIENTE:

El pronstico es malo en el paciente con derrame pleural metastsico, que corresponde a una
etapa avanzada de la neoplasia. La supervivencia del paciente, depende del tipo histolgico,
vara de unos meses en el caso de cncer de ovario, estmago o pulmn a varios aos en
cncer de mama. La supervivencia es menor en pacientes con lquido pleural de las siguientes
caractersticas:

- PH menor de 7,30
- Glucosa menor de 60 /mg dl.

La evolucin del derrame pleural depende fundamentalmente de la causa subyacente y de su

tratamiento exitoso. En caso de un derrame pleural no curado pueden formarse membranas
finas que provocan la denominada compartimentacin del derrame pleural. Ms adelante en
la evolucin, el lquido acumulado puede solidificarse y, a causa del espacio que ocupa,
puede provocar molestias respiratorias permanentes.

Si una inflamacin de los pulmones ha provocado el derrame pleural, la inflamacin puede

evolucionar y extenderse al derrame. Entonces el lquido extrado del trax mediante una
puncin (denominado puncin pleural) es normalmente purulento y los sntomas de la
inflamacin, como la fiebre y el agotamiento, empeoran claramente. Un derrame pleural
purulento se denomina empiema pleural. Los derrames purulentos tambin pueden
producirse si los grmenes ambientales llegan al espacio torcico por tcnicas mdicas, como
la puncin y el drenaje. Por eso es importante trabajar de forma estril en este sentido. (10)

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9. CUIDADOS DE ENFERMERA

a) Paciente con derrame pleural:

- Indicar al paciente que debe permanecer en posicin
semisentada para favorecer la expansin pulmonar y
mejorar la ventilacin.
- Controlar signos vitales y valorar los que indiquen
alguna complicacin como disnea, taquipnea,
cianosis.
- Saturar al paciente, y colocar al paciente en una
posicin ptima: posicin semifowler.
- Auscultar los campos pulmonares.
- Percutir los campos pulmonares.
- Inspeccionar la simetra del movimiento respiratorio
en el trax.
- Evaluacin peridicamente de los signos y sntomas
del paciente.
- Evaluar si existe sudoracin o signos de perfusin,
presencia de nauseas, ansiedad o insomnio. (11)

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 b) Paciente con derrame pleural para procedimiento:
- Tanto el mdico como el personal de enfermera deben conocer la Historia Clnica
del paciente.
- Explicar al paciente el procedimiento y finalidad, solicitando su colaboracin, es
importante informar al paciente acerca de la indicacin y la tcnica a utilizar
intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con el
procedimiento.
- Colocacin de una va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia.
- Colocar al paciente en posicin adecuada, depende de la localizacin del drenaje.
- Una semana antes de la intervencin evitar el consumo de tratamiento anticoagulante
como: warfarina o aspirina.
- Verificar que el mdico y paciente hayan firmado el consentimiento informado. (12)

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 c) Paciente con derrame pleural con drenaje:
- Oclusin del punto de puncin con compresas o apsito estril., procurando que el
tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos.
- Control radiolgico, rayos X de trax.
- Cuidados diarios del apsito, equipo de drenaje y piel.
- Revisar las conexiones entre el tubo de drenaje.
- Vigilar la permeabilidad del tubo: Puede obstruirse o acodarse.
- Mantener siempre el sistema de drenaje vertical y por debajo del nivel del trax del
paciente.
- Control de constantes y signos y sntomas del paciente.
- Registro y control de la cantidad y caractersticas del lquido drenado.
- Cura diaria de la zona de puncin, vigilando la aparicin de signos de infeccin,
edema, exudado, crepitacin, etc.
- Ayudar en la movilidad y deambulacin del paciente.
- Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente o en los
traslados.
- Atender las necesidades de aseo, movilizacin y confort del paciente, evitando que el
catter se salga, se acode o se eleve por encima del trax del paciente.
- Tener a mano dos pinzas de clamp por si se
produce cualquier desconexin.
- Educar al paciente para que realice
fisioterapia respiratoria.
- Explicarle que debe evitar movimientos
bruscos y para respirar o si tiene tos debe
sujetarse el trax para aliviar un poco el dolor.
- Identificar sntomas como: dolor torcico,
disnea, fiebre, tiraje, etc.

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 d) Paciente con derrame pleural al retiro del drenaje:
- Durante la primera hora se controlar cada quince minutos la respiracin del paciente
y puede espaciarse progresivamente, por si apareciese un neumotrax cuyos sntomas
y signos son respiraciones rpidas.
- Identificar sntomas como: dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje, etc.
- Si se sospecha de neumotrax comunicar al mdico, y se cursara en rayos X de trax
de control. (12)

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10. CONCLUSIONES
- Existen numerosas enfermedades que se pueden asociar con derrame pleural benigno
o maligno.
- Cuando se descubre un derrame pleural, se debe identificar si es un derrame un
trasudado o exudado y si el derrame es un exudado identificar cul es la enfermedad
que la ha producido.
- El anlisis del lquido pleural mediante toracocentesis permite establecer un
diagnstico definitivo en ms de las dos terceras partes de los pacientes.
- Los derrames pleurales paraneoplsicos y paraneumnicos son los ms comnes entre
los derrames pleurales exudativos.

11. RECOMENDACIONES
- Identificar los signos y sntomas del derrame pleural, y ante la sospecha comunicar al
mdico para la confirmacin del diagnstico.
- Brincar los cuidados de enfermera adecuados al estado del proceso del derrame
pleural en el que se encuentra el paciente (antes, durante y despus del drenaje del
lquido pleural).
- Educar y brindar la informacin al paciente y su familia sobre los cuidados necesarios
para la recuperacin en casa. Como: ejercicios respiratorios con inspirmetro de
incentivo o globo, curacin de herida y formas de toser para evitar el dolor.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Oyonarte M. Bases de la medicina clnica: Patologa Pleural. Unidad 1, Tema 1.16.

Universidad de Chile. 2015. Disponible en:
http://www.basesmedicina.cl/respiratorio/116_patologia_pleural/116_respiratorio_p
atologiapleural.pdf
2. Sosa-Jurez A y Cols. Epidemiologa del derrame pleural en el INER, 2011-2012.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Revista
Mexicana Medigraphic. Neumol Cir Torax Vol. 72 - Nm. 2:136-141 Abril-junio
2013. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2013/nt132d.pdf
3. Diaz E, Garca J. Oncologa clnica bsica. Editorial Aran. Madrid-Espaa. 2000.
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4. Enciclopedia de Neumologa y Neumociencias. Derrame pleural por neoplasia. Esta

pgina fue modificada por ltima vez el 13 agosto 2010. Disponible en:
http://es.pneumowiki.org/mediawiki/index.php/Derrame_pleural_por_neoplasia

5. Badash M. Derrame pleural. National Institutes of Health (NIH). Ultima vez revisado
January 2009. Disponible en:
http://www.empowher.com/media/reference/derrame-pleural

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7. American Society of Clinical Oncology (ASCO). Derrame pleural maligno. 2014.
Modificada por ltima vez en Agosto 2016. Disponible en:
http://www.cancer.net/es/desplazarse-por-atencin-del-cncer/efectos-
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8. Abarca M y cols. Derrame pleural. 2006. Facultad de Medicina de la Universidad de

Mlaga. Disponible en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/ManualdeurgenciasyEmergencias/derra
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9. Oruezbal M. Cuidados paliativos del paciente oncolgico. Editorial vision libros.

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12. Del atorre M. y cols. Cuidados enfermeros al paciente oncolgico. Editorial vrtice.
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