Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ayu Adillah Putri. N NIM : 1608437593

NAMA PASIEN : Tn. S PEND : SMA

UMUR : 59 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Pedagang ` NO RM : 7653XX
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 01-03-2017
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak kemerahan yang terasa gatal di kepala dan tangan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan timbul di kulit
kepala. Awalnya hanya berupa bercak kecil kemerahan yang timbul mendadak di
kepala. Bercak kemerahan tersebut disertai dengan sisik yang tebal, berwarna putih,
tidak berminyak. Pada bagian tengah bercak tidak licin. 1 bulan yll bercak
kemerahan muncul pada lengan bawah namun warna kemerahan pada lengan sudah
berkurang dan sisiknya sudah menipis.
- Pasien juga mengeluhkan gatal, namun gatal tidak sampai mengganggu aktivitas
pasien sehari-hari. Gatal tidak semakin memberat saat lembap, berkeringat atau
cuaca panas. Saat pasien merasa gatal, pasien menggaruk dan muncul bercak yang
sama pada kulit bekas garukan setelah beberapa minggu kemudian.
- Keluhan demam, nyeri sendi, dan kelainan pada kuku seperti kuku berlekuk-lekuk,
kuku tebal, dan bagian ujung kuku terangkat disangkal. Keluhan rambut rontok
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien sudah mengalami keluhan yang serupa sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan
tersebut hilang timbul dan pengobatannya tidak memuaskan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

RIWAYAT SOSIAL dan PEKERJAAN :

Pasien saat ini bekerja sebagai pedangan
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : region scalp dan ekstremitas superior.

Efloresensi : Plakat eritematosa (+), bentuk teratur, sirkumskrip, multiple, skuama (+),
erosi (+), central healing (-).

Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologis
Pemeriksaan KOH 10%

RESUME :

Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan timbul di kulit
kepala. Awalnya hanya berupa bercak kecil kemerahan yang timbul mendadak di kepala.
Bercak kemerahan tersebut disertai dengan sisik yang tebal, berwarna putih, tidak
berminyak. Pada bagian tengah bercak tidak licin. 1 bulan yll bercak kemerahan muncul
pada lengan bawah namun warna kemerahan pada lengan sudah berkurang dan sisiknya
sudah menipis.
Pasien juga mengeluhkan gatal, namun gatal tidak sampai mengganggu aktivitas
pasien sehari-hari. Gatal tidak semakin memberat saat lembap, berkeringat atau cuaca
panas. Saat pasien merasa gatal, pasien menggaruk dan muncul bercak yang sama pada
kulit bekas garukan setelah beberapa minggu kemudian

Dari pemeriksaaan dermatologi didapatkan efluresensi yaitu :

Plakat eritematosa (+), bentuk teratur, sirkumskrip, multiple, tampak skuama, erosi (+),
central healing (-), penyebaran generalisata.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Psoriasis vulgaris
2. Dermatitis seboroik
3. Tinea korporis

DIAGNOSIS : Psoriasis vulgaris

TERAPI
UMUM : Tidak menggaruk kulit yang gatal
Kontrol ulang
 KHUSUS :
SISTEMIK : Cetirizin tab 1x10 mg

LOKAL : Liquor carbonis detergen 5% 2 x sehari

Betamethason dipropionat 0,05%

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Bonam

QUO AD VITAM : Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Ayu Adillah

SIP/STR: 1/XX/2017
Alamat : Jl. Diponegoro
Hp : 0812xxxxx
Pekanbaru, 01-03-2017

R/ Cetirizine tab 10 mg No. X

S 1 dd 1 tab

R/ Liquor carbonis detergen 5%

Betamethason dipropionat 0,05%
Vaselin albumin 100 gr
m f la ointment
S u e (oleskan dua kali sehari pada bercak)

Pro : Tn. S
Umur : 59 tahun