SOLICITAO

Solicito para o(a) paciente ___________________________________ a realizao

de exame de ___(especificar tipo de exame e incidncias, caso tenha)___ do
____(segmento corporal)____ para investigao de quadro doloroso e com restrio
de movimentos (citar outras disfunes importantes caso apresente) deste
segmento, e para favorecer uma melhor avaliao do paciente (conforme Resoluo
CNE/CES n 04, art 5, VI, e do COFFITO-81, art 3).

Natal, ____ de __________ de 201____.

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(Fisioterapeuta)

(Carimbo do Fisioterapeuta)