Вы находитесь на странице: 1из 12

HISTORIA CLINICA

ALUMNO: DAZ HUAMN, Mara Isabel


Dr. CORDERO FLORES, Levi
A. DATOS GENERALES:
Hospital: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION
Lugar: Huancayo
Fecha: 19-10-16
N de cama: 78
Servicio: Medicina Mujeres

B. ANAMNESIS:
I. Filiacin:
Nombre: LEIVA LEON, Romualda Rufina
Edad:81 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: ama de casa
Estado Civil: casada
Grado de instruccin: analfabeta
Religin (s): catlica
Lugar y fecha de nacimiento: San Juan Iscos- Chupaca, 02-06-1985
Lugar de procedencia: San Juan Iscos - Chupaca
Tiempo en el lugar de procedencia: refiere haber vivido siempre en
Chupaca
Domicilio y telfono: Chupaca
Persona responsable: Hija
Fecha y hora de ingreso: 08-10-2016 (emergencia)
13-10-2016 (hospitalizacin)
Fecha y hora de historia clnica:16-10-16
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 75% A cargo alumno (x)

II. Enfermedad actual:


Motivo de consulta:
ascitis, edema de miembros inferiores y dolor abdominal.
1. Tiempo de enfermedad: 1 mes TEA: 8 das
2. Formacin de inicio: insidioso
3. Curso de enfermedad: progresivo
4. Signos y sntomas principales: dolor en zona abdominal,
constipacin, nuseas, vmitos, cefalea, ascitis, edema en
miembros inferiores, pesadez, cansancio.
5. Relato de la enfermedad:
Paciente femenino refiere que hace 1 mes presento aumento del
tamao abdominal, relacionado con constipacin.
Hace 15 das paciente refiere que el aumento del tamao
abdominal se hace ms notorio con predominio en hipocondrio
derecho y flanco izquierdo, sintiendo sensacin de pesadez y
cansancio al realizar sus actividades.
Hace 10 das paciente refiere que el aumento abdominal descrito
se mantiene, presentando tambin cefalea en la zona frontal de
intensidad leve 2/10, tipo pulstil, sin irradiacin que se presenta
en la noche, junto con astenia, adinamia, pesadez y cansancio,
relacionndolo con constipacin, notando tambin disminucin del
volumen de la orina (oliguria).
Hace 7 da paciente refiere que el aumento abdominal descrito se
mantiene, presentando cefalea en la zona frontal aumenta de
intensidad 4/10, tipo pulstil sin irradiacin, presentando tambin
un dolor en zona abdominal, en el hipocondrio derecho y el
epigastrio, un dolor sordo (percibido ms como una molestia), tipo
clico, de intensidad 2/10, por la noche cuando estaba
descansando, refiriendo tambin astenia, adinamia, pesadez y
cansancio, relacionndolo con la gripe se mantiene, presentando
oliguria ms notoria.
Hace 1 da paciente refiere que el dolor en la zona abdominal, en el
hipocondrio derecho y el epigastrio, anteriormente descrito,
aumenta de intensidad 4/10, refiriendo tambin que la constipacin
se intensifica, presentando tambin edema bilateral en miembros
inferiores, nuseas y vmitos, motivo por el cual lo traen al servicio
de emergencia y se decide su hospitalizacin al servicio de
emergencia (3 das).
Paciente actualmente se encuentra hospitalizada en medicina
mujeres 3 das, con oxgeno permanente (2 litros), en posicin
ortopnea, aparentemente estable, no presenta edemas en
miembros inferiores, la distencin abdominal y ascitis disminuye,
presenta una disminucin de peso de (5kg).

III. Funciones Biolgicas:


Hambre o apetito: Disminuido
Sed: Disminuido
Orina: oliguria, color amarillo intenso
Deposiciones: disminuido
Sueo: aumentado
Peso (variacin): 47 kg (perdida de 5kg)
Estado anmico: preocupada
Sudor: disminuido

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:


a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: material rustico (adobe) de un 1 piso, vive sola, cuenta con
luz elctrica, agua potable, sin servicio de desage (cuenta con un cilo).
a.2. Alimentacin: Lugar: paciente refiere generalmente tomar alimentos
en casa, Alimentacin a predominio de carbohidratos y protenas
disminuidas.
a.3. Vestimenta: adecuada de acuerdo a la estacin, sexo y clima, en
buen regular estado de conservacin.
a.4. Hbitos nocivos: Alcohol (niega), Tabaco (niega), T (niega), Caf
(niega), Aj (SI) en poca cantidad con sus alimentos, Coca (niega), Droga
(niega), Frmacos (niega).
a.5. Situacin econmica- social: baja (si)
a.6. Psico- sociales: Extrovertida (si)
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia:
Crianza de animales: (no)
a.8. Inmunizaciones: no refiere
a.9. Alergias: niega
a.10. Transfusiones sanguneas: niega
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: refiere solo ser
ama de casa
b. Antecedentes personales fisiolgicos:
b.1. A prenatales: no refiere
b.2. A natales. Tipo de parto: no refiere
b.3. A lactancia y ablactancia: no refiere
b.4. Desarrollo Psicomotor:
Edad en que empez a dar los primeros pasos: no refiere
Edad que inici la denticin: no refiere
Edad en que pronunci las primeras palabras: No refiere
Edad que comenz su control de esfnteres: no refiere
b.5. Menarqua: no refiere
b.6. Actividad sexual: I.R.S.
b.7. Menopausia o climaterio: no refiere
b.8. Temperamento: sanguneo

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:


Desarrollo Sexual:
a. Edad de inicio de la actividad sexual:17 aos
b. Edad de aparicin de vellos pubianos y axilares: 13 aos
c. Edad a que cambi el timbre de voz: no refiere
d. Edad que comenz a masturbarse: no refiere
e. Edad de la primera relacin sexual:17 aos
f. Alteracin de las funciones sexuales: no refiere
g. Edad de menarqua: no refiere
h. F.U.R.: no refiere
i. Rgimen catamenial: no refiere
j. Edad de la menopausia- climaterio: no refiere
k. Alteraciones: no refiere

Antecedentes Obsttricos:
NAC (niega) ltimo PAP (niega) Resultado ( )
a. Nmero de gestaciones:5
b. Nmero de partos a trmino:5
c. Nmero de partos prematuros: niega
d. Nmero de abortos: niega
e. Nmero de cesreas: niega
f. Otros:

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:


FT (niega), FM (niega), Hepatitis (niega), TBC (niega), ITU (niega), ITS
(niega), HTA (niega), DBM (niega)
Otras: Contacto con TBC (niega) ultimo Ex de trax ( )
Eliminacin de parsitos: niega
a. Enfermedades de la infancia: niega
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud, adultez: niega
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolucin): niega
d. Intervenciones quirrgicas (motivo, tiempo, evolucin): niega
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos: niega
ii. Medicamentos: niega
iii. Otros: niega
f. Vacunas e inmunizaciones: completas en la infancia
g. Transfusiones sanguneas: niega
h. Accidentes o traumatismos: niega
i. Medicina de usos frecuentes: niega

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC (niega), IMA (niega), HTA (niega), DBM (niega), Neoplsicas (niega),
convulsiones (niega)
Otras: Enfermedades psiquitricas (niega)
Enfermedades familiares y hereditarias: niega
Enfermedades endmicas o epidrmica prevalentes del medio (niega),
Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive (no)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
b. Madre: Vive (no)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
c. Hermanos: no refiere (si)
Enfermedades que sufre o sufri: no refiere
d. Esposo (a): vive(si)
Enfermedades que sufre o sufri: cncer al seno
e. Hijos: 5 hijos, 3 mujeres y 2 varones, viven actualmente, paciente no
refiere enfermedades
Hombres: Nmero (3) Viven (si)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sanos
5. REVISIN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:
Cabeza: Cefalea (no)
Ojos: ninguna alteracin, no presencia de arco senil.
Odos: niega tinnutus, niega dolor y secreciones
Nariz: niega epistaxis, niega disnea, no presenta mucosidad.
Faringe: niega disfagia, niega onicofagia
Cuello: refiere no presentar dolor al movilizar, no rigidez, no evidencia
tumoraciones
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: no presenta tos, niega hemoptisis, presenta disnea,
ventilacin espordica, sonoridad pulmonar disminuida, matidez en la base
hemitrax derecho.
Aparato Cardiovascular: no presenta palpitaciones, refiere ligero dolor
precordial, se auscultan soplo(artico-pulmonar) Claudicacin intermitente
(niega)
Aparato Gstrico: refiere no tener dolor a la palpacin, presenta
estreimiento.
Aparato Urinario: presenta oliguria, niega Incontinencia, niega Hematuria,
con ligero Dolor lumbar.
Sistema Nervioso: niega mareos al levantarse y caminar, niega alteracin de
la conciencia, niega convulsiones, niega paresias.
Aparato Locomotor: niega dolor articular

C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA: Paciente de sexo Paciente de sexo femenino de
aproximadamente 78 aos de edad de conciencia colaboracin y orientacin
en tiempo y persona, en regular estado general, en regular estado de
hidratacin, en regular estado de nutricin, permanece en decbito
preferencial en ortopnea se moviliza por si misma con dificultad, piel rosada
a plida, palidez generalizada, con facie de ansiedad y decada, en actitud
colaborada, se observa taquicardia, taquipnea.
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: 16-10-2016 Hora: 10:30 am Sexo: femenino
Presin arterial: (PAM): 100/60 mmhg
Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto arrtmico y filiforme
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Pulso radial: 93 pulsaciones por minuto
Temperatura axilar: 37,1 C
Peso: 47 kg
Talla: aproximadamente 1,45 cm
IMC:

2) EXAMEN FISICO GENERAL


3) Piel: rosada plida clara, ligeramente rojiza, tibia, hmeda, elstica,
ligeramente diafortica, signo del pliegue negativo, no lesiones, llenado
capilar menor a 2 segundos
No presencia de lesiones primarias y secundarias
CABELLOS: Negro, implantacin y distribucin en normal cantidad,
higiene adecuada.
UAS EN MANO: Coloracin rosada, superficie lisa, implantacin regular,
forma convexa, en regular estado de conservacin, en regular higiene.
UAS EN PIES: Color rosada, superficie lisa, forma convexa, gruesa,
regular higiene.
Vello cutneo: escaso
Vello axilar: normal
Vello pubiano: en forma triangular, cantidad normal
T.C.S.C: de distribucin y cantidad ligeramente aumentada (zona
abdominal), distencin normal. No dolor a la palpacin
Sistema Linftico: no se palpan adenopatas supraclaviculares y axilar, no
cervical, infra clavicular, e inguinal.
Sistema Osteoarticular: movimiento articular conservado, no lesiones
Oseas, no refiere dificultad a la movilizacin, no se evidencia incremento
de volumen de las articulaciones.
Sistema Muscular: masa muscular en normal estado, de buen tono y
fuerza, no tumoraciones.
4) EXAMEN FISICO REGIONAL:
A. CABEZA: de posicin central, normocefalo, simtrico, no
tumoraciones, no deformaciones
Cabellos: blanco, leiotrico, implantacin y distribucin en normal
cantidad, higiene regular.
B. CARA:

1. Frente: con tamao regular, no deformidades, arrugas presentes.


2. Cejas: simtrico, sin alteraciones, color blanco, regular
implantacin.
3. Ojos:
Parpados: simtricos, no ectropin, no entropin
Pestaas: simtricos, de regular cantidad, tamao corto, adecuada
distribucin
Conjuntiva bulbar: no se evidencia pterigion
Escleras: pnguelcula, con carnosidades
Corneas: no presencia arco senil
Pupilas: isocoricas, de forma circular, reflejo fotomotor
conservado, reflejo acomodador conservado, reflejo concersor
conservado

4. Nariz:
Forma alargada, sin alteraciones exteriores, pequeo tamao.
Fosas nasales: permeables, con presencia evidente de vibrizas,
mucosa nasal regularmente hidratada.
5. Orejas:
Simtricas, de tamao normal, pabelln auricular de adecuada
implantacin,
Conducto auditivo: sin alteraciones, simtricas permeables,
regular higiene
6. Boca:
De labios simtricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encas secas.
7. Lengua saburral: de tamao normal, movilidad normal
Cavidad bucal: sin incremento de volumen, paladar conservado
de tamao normal, movilidad normal.
8. Boca:
De labios simtricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encas secas.
9. Lengua: circunvalada, rosada, hmeda, de tamao pequeo
10. Dientes:
regular estado, se evidencia caries en piezas restantes
Total: 24
Ausentes:12
Maxilar superior: I (4)
C (2)
PM (2)
M (4)
Maxilar inferior: I (4)
C (2)
PM (2)
M (4)
11. Orofaringe: pared posterior es lisa, suave y brillante, sin aparente
alteracion; Amgdalas y vula de color rosado, hmeda sin
alteraciones.

C. CUELLO: simetra cilndrica, posicin central, tamao normal, mvil,


no se evidencian adenopatas.
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular
No se evidencia circulacin colateral
No se evidencia presencia de varices
D. TRAX:
1. INSPECCIN: simtrica, posicin central, sin alteraciones.
Dinmica: frecuencia respiratoria conservada, no se observan
tirajes. FR: 26 respiraciones por minuto
Tipo de respiracin: torcica
Amplitud: taquipnea
Ritmo: irregular
Expansin y elasticidad: conservado
2. PALPACIN:
Expansibilidad y elasticidad: amplexion en sentido anteroposterior
normales, elasticidad torcica conservada
Resistencia: sin alteraciones
Vibraciones voclicas: percibidas y normales
3. PERCUSIN: matidez heptica aumentada
1. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular disminuido
Ruidos agregados: estertores y crepitantes en base pulmonar a
predominio regin infra escapular derecha
2. Auscultacin de tos: broncofona (no) aumento de la intensidad y
claridad pectoriloquia (no) egofona (no) fona (no)baja.
APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCION DE LA REGION PRECORDIAL: NO deformaciones,
no se evidencia circulacin colateral
2. PALPACION: no se palpan palpitacin
3. PERCUCION: silueta cardiaca aumentada de los lmites normales
4. AUSCULTACION:
- SI LUB: conservado
- S2 DUP: conservado
- S3:
- INTENSIDAD: conservada
- RITMO: rtmico
- FRECUENCIA CARDIACA: 98 latidos por minuto
- SOPLOS: soplos en foco artico -pulmonar

E. REGIN EPIGSTRICA
Inspeccin: Latido artico: conservado
Palpacin: latido artico: conservado
Latido: ventricular derecho: conservado
Reflujo hepato yugular
F. PULSO ARTERIAL Y OTROS:
En la arteria radial:
Frecuencia de 93 pulsaciones por minuto pulso arrtmico y filiforme
Sin sincrnica con latidos cardiacos.
Dems pulsos conservados
- Otros pulsos:
Temporal (conservado)
Facial (conservado)
Carotideo (conservado)
Cayado (conservado)
Artico (conservado)
Subclavio (conservado)
Humeral (conservado)
Radial y cubital (conservado)
Aorta abdominal (conservado)
Examen de presin arterial:
Presin arterial: 100 /60 mmhg
PAM: 70 mmhg
Presin diferencial: 40mmhg
Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto
Examen de cuello:
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulacin colateral
Examen de extremidades: No se evidencia presencia de varices
G. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
1. INSPECCIN: Forma tipo globuloso, simtrico distendido, no se
evidencian masas, no deformaciones
De ubicacin central, sin alteracin a la movilizacin respiratoria.
Piel: Coloracin triguea, se evidencia presencia de estras, no se
evidencian pigmentaciones, nevos, ni telagiectaceas, no
presencia de araas vasculares, no circulacin colateral.
Protrusiones: no presenta tumoraciones, se evidencia herniacin
inguinal bilateral
2. PALPACIN:
Superficial:
Estado de la pared: No Dolorosa a la palpacin.
Sensibilidad: sensible a estimulo externo
Temperatura: tibia, conservada
Tensin abdominal: conservada
Piel y TCSC:
Elasticidad: conservada
Tumefacciones: no se evidencia
Eventraciones: no se evidencia
Hernias: no se palpan herniaciones
Puntos dolorosos:
Murphy ( - )
Mc Burney ( - )
Signo de Blumberg ( +)
Palpacin del hgado: se palpable- hepatomegalia
Palpacin del bazo : no palpable
Signo de la oleada : positivo
No Dolorosa a la palpacin profunda.
3. PERCUSIN: Matidez heptica aumentada hacia la base del
hemitrax derecho.
4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroareos: presentes y conservados
Ruidos agregados: no se auscultan

H. EXAMEN REGIONAL DE APARATO GENITO URINARIO:


1. INSPECCIN:
Abovenamiento:
Retracciones:
Globo vesical:
Piel:
Otros:
2. PALPACIN.
Puntos dolorosos anteriores:
- Subcostal: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral superior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral medio: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral inferior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Puntos dolorosos inferiores:
- Costolumbar: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Costovertebral: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palpacin renal:
- Mtodo de guyon: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Mtodo de Montenegro: Derecho ( ) Izquierdo (
)
- Mtodo de Israel: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Mtodo de Glenrd: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palpacin de la vejiga urinaria:
3. PERCUSIN:
Masas o tumoraciones:
Puo de percusin de Murphy: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Vejiga urinaria:
4. AUSCULTACIN:
Ruidos anormales: soplos.
Otros:
I. APARATO GENITAL:
En la mujer:
- Vello pubiano:
- Labios:
- Cltoris:
- Orificio vaginal:
- Himen:
- Secreciones:
- Prolapso:
- Tumoraciones:
- Otros: adenopata inguinal

J. EXAMEN NEUROLGICO

Estado de conciencia : LOTEP


Actitud: Decbito dorsal preferencial ortopnea
Marcha: moviliza por si misma con dificultad
Motilidad activa y fuerza muscular: prdida de fuerza y tono muscular
Movilidad de miembros superiores, inferiores y de cabeza:
disminuidos
Sensibilidad: conservada
Superficial: Conservada
Profunda: Conservado
Movimientos Involuntarios Ausentes
Glasgow: 15/15

Examen de pares craneales:


Olfatorio: sin alteracin
ptico:
Agudeza visual: conservada
Visin de colores: Conservada
Campos visuales: No realizo
Fondo de ojos: No se realizo
Oculomotor:
Motilidad intrnseca: No realizo
Motilidad extrnseca: No realizo
Trigmino:
Raz motora: No realizo
Raz sensitiva : No realizo
Facial:
Mmicas: conservado
Gusto : no se realizo
Auditivo:
Audicin: conservada
Equilibrio: Conservado
Glosofarngeo: Conservado
Vago: conservado
Espinal: Conservado
Hipogloso: conservado.

D.-RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA


E.-DIAGNOSTICOS:
SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)
Sndrome Doloroso Falla cardiaca crnica Hipertensin arterial
Sndrome Dificultad dislipidemia
respiratoria. Sndrome Dificultad
respiratoria (Descartar
Sndrome asctico neumona)
Falla cardiaca
crnica(Fibrilacin
auricular con respuesta
ventricular adecuada)

F.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estenosis Tricspide, Obstruccin Intestinal,


neumona
G.-PLAN DE TRABAJO
Paracentesis
ECG
AGA
Hemograma
Rx de trax
Rx Abdominal