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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

INTRODUCCION

Las enfermedades cardiovasculares (EECCVV) en general, y el grupo de


enfermedades ateroesclerticas (cardiopata isqumica, ictus, hipertensin) en
particular, son poco frecuentes en la mujer antes de la menopausia. Como
consecuencia, tradicionalmente se ha considerado que las EECCVV eran cosa
de hombres o problemas inevitables de la vejez por un reduccionismo a
considerar que las EECCVV son slo el infarto agudo de miocardio por ser esta
la manifestacin ms frecuente en los hombres en la edad media de la vida. Pero
la ciencia hoy nos dice que, por el contrario, las EECCVV son un problema de
salud mayoritario en la mujer, que las formas crnicas de las EECCVV son ms
prevalentes y que no son problemas inevitables de la edad, sino que existen
intervenciones eficaces para su prevencin y tratamiento.

Los tres tipos de indicadores ms frecuentemente utilizados en Epidemiologa


para valorar la frecuencia de una enfermedad son los indicadores de mortalidad,
morbilidad y letalidad.

Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo
cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas
muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopata coronaria, y 6,7 millones, a los
AVC.

Ms de tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen en los pases
de ingresos bajos y medios.

De los 16 millones de muertes de personas menores de 70 aos atribuibles a


enfermedades no transmisibles, un 82% corresponden a los pases de ingresos
bajos y medios y un 37% se deben a las ECV.

La mayora de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo


comportamentales, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la
obesidad, la inactividad fsica o el consumo nocivo de alcohol, utilizando
estrategias que abarquen a toda la poblacin.

De aqu a 2030, casi 23,6 millones de personas morirn por alguna enfermedad
cardiovascular, principalmente por cardiopatas y accidentes cerebrovasculares.
Se prev que estas enfermedades sigan siendo la principal causa de muerte.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

EL CORAZON
El corazn (del latn cor) es el rgano principal del aparato circulatorio.1 En los
animales vertebrados, incluyendo el hombre, es un msculo hueco que funciona
como una bomba aspirante e impelente que impulsa la sangre a travs de
las arterias para distribuirla por todo el cuerpo. El corazn humano tiene el tamao
de un puo y un peso de 300 gramos que equivale al 0.40% del peso corporal,
est situado en el centro de la cavidad torcica flanqueado a ambos lados por los
pulmones.
Anatoma
El corazn es un rgano muscular hueco cuya funcin es bombear la sangre a
travs de los vasos sanguneos del organismo. Se
localiza en la regin central del trax, en
el mediastino medio, entre los dos pulmones. Est
rodeado por una membrana fibrosa gruesa
llamada pericardio. El corazn tiene la forma de una
pirmide inclinada, la porcin puntiaguda de la
pirmide est inclinada hacia la izquierda y abajo,
mientras que la base mira hacia arriba y es el rea
de donde surgen los grandes vasos sanguneos
que llevan la sangre fuera del rgano. La parte
inferior del corazn descansa sobre
el diafragma mientras que las caras laterales estn
contiguas al pulmn derecho e izquierdo y la cara
anterior se sita detrs del esternn.
El corazn est dividido en cuatro cmaras o cavidades: dos superiores,
llamadas aurcula derecha (atrio derecho) y aurcula izquierda (atrio izquierdo); y dos
inferiores, llamadas ventrculo derecho y ventrculo izquierdo. Las aurculas reciben la
sangre del sistema venoso y la transfieren a los ventrculos, desde donde es
impulsada a la circulacin arterial.

Corazn derecho. La aurcula derecha y el ventrculo derecho forman el


corazn derecho. La aurcula derecha recibe la sangre que proviene de todo el
cuerpo a travs de la vena cava superior y vena cava inferior.

Corazn izquierdo. La aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo forman el


corazn izquierdo. Recibe la sangre oxigenada proveniente de los pulmones que
desemboca a travs de las cuatro venas pulmonares en la aurcula izquierda. El
ventrculo izquierdo impulsa la sangre oxigenada a travs de la arteria aorta para
distribuirla por todo el organismo.
El tejido que separa el corazn derecho del izquierdo se denomina septo o tabique.
Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique
interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este ltimo es especialmente

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importante, ya que por l discurre el fascculo de His, que permite llevar el impulso
elctrico a las partes ms bajas del corazn.5
En el corazn entran o salen los vasos sanguneos de mayor calibre y ms importantes del
organismo. Son los siguientes:4

Arterias
Arteria aorta. Surge del ventrculo izquierdo, tiene 2.5 cm de dimetro y da
origen a todas las ramas arteriales que aportan sangre a los rganos
internos, los msculos, y el resto de sistemas.
Arteria pulmonar. Surge del ventrculo derecho, tiene 2.5 cm de dimetro y
lleva la sangre a los pulmones para que se oxigene.
Venas
Vena cava superior. Desemboca en la aurcula derecha, transporta la sangre
venosa procedente de la cabeza, el cuello, el trax y los miembros
superiores.
Vena cava inferior. Desemboca en la aurcula derecha, transporta la sangre
venosa procedente del abdomen, la pelvis y los miembros inferiores.
Venas pulmonares. Las cuatro venas pulmonares tienen cada una de ellas un
dimetro de alrededor de 15 mm, desembocan en la aurcula izquierda y
transportan sangre oxigenada procedente de los pulmones

FISIOLOGA

El corazn es un rgano muscular autocontrolado, una


bomba aspirante e impelente, formado por dos bombas en
paralelo que trabajan al unsono para propulsar la sangre
hacia todos los rganos del cuerpo. Las aurculas son
cmaras de recepcin, que envan la sangre que reciben
hacia los ventrculos, que funcionan como cmaras de
expulsin. El circuito completo consta de los siguientes
pasos:

La aurcula derecha recibe sangre poco oxigenada desde los diferentes rganos
a travs de la vena cava inferior y la vena cava superior.

La aurcula derecha traspasa la sangre al ventrculo derecho a travs de la vlvula


tricspide

El ventrculo derecho impulsa hacia la sangre a travs de la vlvula


pulmonar hacia la arteria pulmonar y los pulmones.

La sangre se oxigena a su paso por los pulmones y vuelve al corazn izquierdo


a travs de las venas pulmonares, entrando en la aurcula izquierda.

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Desde la aurcula izquierda la sangre atraviesa la vlvula mitral y pasa


al ventrculo izquierdo.

Desde el ventrculo izquierdo, la sangre es propulsada a travs de la vlvula


artica hacia la arteria aorta de la que parten numerosas ramas para
proporcionar oxgeno a todos los tejidos del organismo.

Una vez que los diferentes rganos han captado el oxgeno de la sangre arterial,
la sangre pobre en oxgeno entra en el sistema venoso y retorna a la aurcula
derecha a travs de la vena cava inferior y vena cava superior, cerrndose el
circuito.
Gasto cardiaco
Se llama gasto cardaco a la cantidad de sangre que bombea cada uno de los
ventrculos del corazn en el periodo de un minuto. El gasto cardaco depende de
la frecuencia cardaca y el volumen expulsado a lo largo de la contraccin de un
ventrculo (volumen de eyeccin). De esta forma el gasto cardaco de una persona
que tenga una frecuencia de 70 latidos por minuto y 68 ml de volumen de eyeccin
seria el siguiente: GC = 70 x 68 = 4760 ml/minuto. A lo largo de la vida de una
persona el corazn realiza una tarea formidable, bombeando unos 7000 litros de
sangre al da durante muchos aos.
Funciones:

Secrecin del pptido natriurtico auricular. Es una hormonas peptdica liberada


principalmente por la aurcula derecha en respuesta al aumento de
distensibilidad de las cmaras cardacas, acta aumentando la eliminacin de
orina y sodio por el rin y dilatando los vasos sanguneos (vasodilatacin).

Las paredes de las aurculas disponen de sensores de presin


llamados barorreceptores.

Ciclo cardaco

Sstole Distole

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Un ciclo cardaco est formado por una fase de relajacin y llenado ventricular
(distole) seguida de una fase de contraccin y vaciado ventricular (sstole). Se
denomina sstole a la contraccin del ventrculo para expulsar la sangre hacia los
tejidos. Se denomina distole a la relajacin del ventrculo para recibir la sangre
procedente de las aurculas.15La sstole ventricular va precedida de la contraccin
de las aurculas que facilitan el llenado rpido del ventrculo, la contraccin de las
aurculas se llama a veces presstole o sstole aurcular.
El ciclo cardaco ocurre de forma simultnea en los dos ventrculos, la diferencia
fundamental entre el corazn derecho e izquierdo radica en que el derecho impulsa
la sangre hacia la arteria pulmonar que presenta una presin muy inferior a la arteria
aorta. Por ello el trabajo que debe realizar el ventrculo derecho para impulsar la
sangre es menor y el miocardio del ventrculo derecho es menos grueso que el del
ventrculo izquierdo.
El msculo cardaco es miognico, esto significa que a diferencia del msculo
esqueltico que necesita de un estmulo procedente del cerebro para su contraccin,
el msculo cardaco se excita a s mismo. Las contracciones rtmicas se producen
espontneamente y a intervalos regulares. El sistema de conduccin elctrico del
corazn est constituido por un grupo de clulas musculares especializadas en
generar y propagar el impulso nervioso. Las estructuras que conforman el sistema
son las siguientes:

Ndulo sinoauricular, tambin llamado ndulo sinusal. Es el que inicia el impulso


cardiaco por lo que se considera el marcapasos natural del corazn. Desde el
ndulo sinoauricular el impulso elctrico atraviesa las aurculas y alcanza el
ndulo auriculoventricular.2
Ndulo auriculoventricular, tambin llamado ndulo de Aschoff-Tawara, se
encuentra situado a la altura de la aurcula derecha. Desde este ndulo el
impulso llega a los ventrculos a travs del fascculo auriculoventricular.2
Fascculo auriculoventricular, constituye el nico camino por el que el impulso
nervioso pasa de la aurcula al ventrculo. Est formado por el fascculo de
His que se divide en las ramas derecha e izquierda y se ramifica en las fibras de
Purkinje.
La distribucin del sistema de conduccin hace que se produzca la contraccin
simultnea de los dos ventrculos desde la regin del vrtice hasta la base.
La actividad elctrica del corazn puede ser analizada con electrodos situados en
la superficie de la piel, esta tcnica se utiliza para el diagnstico mdico y recibe el
nombre de electrocardiograma, ECG o EKG.
Frecuencia cardaca
La frecuencia cardiaca en reposo oscila habitualmente entre 60 y 80 latidos por
minuto, no obstante frecuencias fuera de este rango se consideran normales en
muchos casos, atletas entrenados pueden tener frecuencias de 50 latidos por
minuto o incluso inferiores, por el contrario personas normales en estado de

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ansiedad o nerviosismo pueden presentar frecuencias superiores a 110 latidos por


minuto.
Aunque el corazn genera sus propios impulsos en el ndulo sinoauricular, la
frecuencia cardaca est determinada tambin por otros factores, entre ellos
la adrenalina producida por las glndulas suprarrenales y los impulsos nerviosos
del sistema nervioso simptico y el sistema nervioso parasimptico. Las fibras
nerviosas simpticas producen estmulos en respuesta a una reaccin de alarma o
a una actividad fsica incrementada, estos estmulos actan sobre el ndulo
sinoauricular y provocan aumento de la velocidad de contraccin del miocardio con
incremento de la frecuencia cardiaca, adems influyen directamente sobre las fibras
musculares del miocardio incrementando la fuerza de contraccin. Por el contrario
los estmulos del sistema nervioso parasimptico tienen una accin contraria,
actan sobre el corazn a travs del nervio vago y disminuyen la frecuencia
cardaca ralentizando los impulsos generados por el ndulo sinoauricular. De esta
forma el corazn puede adaptarse con facilidad a necesidades cambiantes y
aumentar o disminuir el volumen de sangre que propulsa segn lo necesite el
organismo.
Propiedades del corazn.
El msculo cardiaco tiene cuatro propiedades fundamentales: 17

Batmotropismo: Tambin llamado excitabilidad, es la capacidad de las clulas


musculares del corazn de despolarizarse y generar un potencial de accin ante
la llegada de un estmulo elctrico.
Inotropismo: Tambin llamado contractibilidad, hace referencia a la capacidad
contrctil del corazn. Se dice que un medicamento tiene un efecto inotrpico
positivo cuando mejora la capacidad de contraccin, por el contrario el efecto
inotrpico negativo indica disminucin de esta capacidad.
Cronotropismo: Tambin llamado automatismo, hace referencia a la capacidad
del corazn para generar automticamente potenciales de accin a una
frecuencia determinada que provocan contracciones peridicas. Se dice que un
estmulo o sustancia tiene efecto cronotrpico positivo cuando aumenta
la frecuencia cardiaca y efecto cronotrpico negativo cuando la disminuye.
Dromotropismo: El trmino dromotropismo o conductibilidad se refiere a la
capacidad que presenta el corazn de realizar la transmisin de impulsos
elctricos a travs del sistema de conduccin elctrica del corazn.

Ruidos cardiaco
Cuando se utiliza un estetoscopio para escuchar el sonido que produce el corazn,
se pueden distinguir dos ruidos:

El primero de estos sonidos corresponde a la contraccin de los ventrculos y el


cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide);

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El segundo sonido corresponde a la relajacin de los ventrculos y el cierre de


las vlvulas pulmonar y artica.

ENFERMEDADES
Las enfermedades cardiovasculares son la causa ms importante de muerte a nivel
mundial. Las enfermedades del corazn que globalmente representan un problema
de salud ms importante son la cardiopata isqumica y la insuficiencia cardaca.
La cardiopata isqumica se debe a la disminucin del flujo sanguneo que recibe
el corazn a travs de las arterias coronarias como consecuencia
de arterioesclerosis, dentro de la cardiopata isqumica se incluye la angina de
pecho y el infarto de miocardio. Los principales factores de riesgo conocidos son
el tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, cifras elevadas de colesterol
e hipertensin arterial.
La insuficiencia cardiaca es la consecuencia final de la mayor parte de las
enfermedades del corazn, puede ser aguda o crnica, esta ltima es un trastorno
de largo duracin que cursa con descompensaciones o agravamientos peridicos y
constituye una causa importante de mortalidad e ingreso hospitalario.18
Otro grupo de trastornos son las cardiopatas congnitas, conjunto de
enfermedades del corazn y los grandes vasos que se originan antes del nacimiento
durante la vida intrauterina. La mayora se deben a un desarrollo defectuoso del
embrin durante el embarazo, cuando se forman las estructuras cardiovasculares
principales. Algunas producen trastornos leves, pero otras son muy graves e
incompatibles con la vida, entre las ms frecuentes se encuentran la comunicacin
interauricular, la comunicacin interventricular, el ductus arterioso persistente,
la coartacin de aorta y la tetraloga de Fallot.
Algunas de las enfermedades ms usuales del corazn se muestran en la siguiente
tabla, ordenadas segn la estructura afectada.

DEFINICIN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un conjunto de entidades que
afectan el corazn y los vasos sanguneos. Cuando afecta los vasos sanguneos
puede comprometer rganos como el cerebro (enfermedad cerebrovascular), los
miembros inferiores, los riones y el corazn. Dentro de las enfermedades
cardiovasculares las de mayor ocurrencia son la enfermedad coronaria y la
enfermedad cerebrovascular.

La enfermedad coronaria es la enfermedad del corazn secundaria al compromiso


de las arterias que lo nutren (arterias coronarias). Puede manifestarse como angina
de pecho, o en forma aguda como infarto de miocardio. La enfermedad
cerebrovascular se manifiesta principalmente en forma de ataques agudos (ACV)
ya sea por obstruccin o sangrado de una arteria. En cualquiera de los dos casos,

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pueden comprometerse en forma transitoria o permanente las funciones que


desempea el sector del cerebro irrigado por esa arteria.

Las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de trastornos del corazn y


de los vasos sanguneos. Se clasifican en:
hipertensin arterial(presin alta);
cardiopata coronaria (infarto de miocardio);
enfermedad cerebrovascular (apopleja);
enfermedad vascular perifrica;
insuficiencia cardaca;
cardiopata reumtica;
cardiopata congnita;
miocardiopatas.

Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de desrdenes del
corazn y de los vasos sanguneos, entre los que se incluyen:

la cardiopata coronaria: enfermedad de los vasos sanguneos que irrigan el


msculo cardiaco;
las enfermedades cerebrovasculares: enfermedades de los vasos sanguneos
que irrigan el cerebro;
las arteriopatas perifricas: enfermedades de los vasos sanguneos que irrigan
los miembros superiores e inferiores;
la cardiopata reumtica: lesiones del msculo cardiaco y de las vlvulas
cardacas debidas a la fiebre reumtica, una enfermedad causada por bacterias
denominadas estreptococos;
las cardiopatas congnitas: malformaciones del corazn presentes desde el
nacimiento; y
las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares: cogulos de sangre
(trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (mbolos) y
alojarse en los vasos del corazn y los pulmones.
Los ataques al corazn y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser
fenmenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la
sangre fluya hacia el corazn o el cerebro. La causa ms frecuente es la
formacin de depsitos de grasa en las paredes de los vasos sanguneos que
irrigan el corazn o el cerebro. Los AVC tambin pueden deberse a hemorragias
de los vasos cerebrales o cogulos de sangre. Los ataques cardacos y
accidentes cerebrovasculares (ACV) suelen tener su causa en la presencia de
una combinacin de factores de riesgo, tales como el tabaquismo, las dietas
malsanas y la obesidad, la inactividad fsica, el consumo nocivo de alcohol, la
hipertensin arterial, la diabetes y la hiperlipidemia.
Principales factores de riesgo
Las causas ms importantes de cardiopata y AVC son una dieta malsana, la
inactividad fsica, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol. Los

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efectos de los factores de riesgo comportamentales pueden manifestarse en las


personas en forma de hipertensin arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia y
sobrepeso u obesidad. Estos "factores de riesgo intermediarios", que pueden
medirse en los centros de atencin primaria, son indicativos de un aumento del
riesgo de sufrir ataques cardacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
cardaca y otras complicaciones.

Est demostrado que el cese del consumo de tabaco, la reduccin de la sal de


la dieta, el consumo de frutas y hortalizas, la actividad fsica regular y la evitacin
del consumo nocivo de alcohol reducen el riesgo de ECV. Por otro lado, puede
ser necesario prescribir un tratamiento farmacolgico para la diabetes, la
hipertensin o la hiperlipidemia, con el fin de reducir el riesgo cardiovascular y
prevenir ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares. Las polticas
sanitarias que crean entornos propicios para asegurar la asequibilidad y
disponibilidad de opciones saludables son esenciales para motivar a las
personas para que adopten y mantengan comportamientos sanos.
Tambin hay una serie de determinantes subyacentes de las enfermedades
crnicas, es decir, "las causas de las causas", que son un reflejo de las
principales fuerzas que rigen los cambios sociales, econmicos y culturales: la
globalizacin, la urbanizacin y el envejecimiento de la poblacin. Otros
determinantes de las ECV son la pobreza, el estrs y los factores hereditarios.

Cules son sus causas?

Existen varios factores reconocidos que aumentan el riesgo a desarrollar


enfermedad cardiovascular, muchos de los cuales son modificables. Un factor de
riesgo modificable es aquel que se puede prevenir, eliminar o controlar. Entre ellos
se encuentran:

Niveles elevados de colesterol, triglicridos y otras sustancias grasas en la


sangre.
Presin arterial elevada.
Elevados niveles de cidos rico en la sangre (ocasionados principalmente
por dietas
con un alto contenido proteico).
Ciertos desrdenes metablicos, como la diabetes.
Obesidad.
Tabaquismo.
Falta de ejercicio fsico
Estrs crnico

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Cmo se puede prevenir?

Deje de fumar
Evite la exposicin pasiva al humo de tabaco
Reduzca el consumo de alimentos con un contenido alto de grasas
saturadas, azcar y sal
Aumente el consumo de frutas y hortalizas
Cocine sin agregar sal. Reemplcela por perejil, albahaca, tomillo, romero y
otros condimentos
Sume al menos 30 MINUTOS diarios de actividad fsica de manera continua
o acumulada: use escaleras, camine,baile, ande en bicicleta, etc.
Limite el consumo de alcohol

Cules son los sntomas comunes de las enfermedades


cardiovasculares?
Sntomas de cardiopata y AVC

La enfermedad subyacente de los vasos sanguneos a menudo no suele


presentar sntomas, y su primera manifestacin puede ser un ataque al corazn
o un AVC. Los sntomas del ataque al corazn consisten en:
dolor o molestias en el pecho,
dolor o molestias en los brazos, hombro izquierdo, mandbula o espalda.
Adems puede haber dificultad para respirar, nuseas o vmitos, mareos o
desmayos, sudores fros y palidez. La dificultad para respirar, las nuseas y
vmitos y el dolor en la mandbula o la espalda son ms frecuentes en las
mujeres.
El sntoma ms comn del AVC es la prdida sbita, generalmente unilateral, de
fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros sntomas consisten en:

la aparicin sbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara,


piernas o brazos;
confusin, dificultad para hablar o comprender lo que se dice;
problemas visuales en uno o ambos ojos;
dificultad para caminar, mareos, prdida de equilibrio o coordinacin;
dolor de cabeza intenso de causa desconocida; y
debilidad o prdida de conciencia.
Quienes sufran estos sntomas deben acudir inmediatamente al mdico.

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Qu es la cardiopata reumtica?
La cardiopata reumtica est causada por la lesin de las vlvulas cardiacas y
el miocardio derivada de la inflamacin y la deformacin cicatrizal ocasionadas
por la fiebre reumtica. La fiebre reumtica es causada por una respuesta
anormal del organismo ante una infeccin con bacterias estreptoccicas, que
suele manifestarse en forma de dolor de garganta o amigdalitis en los nios.
La fiebre reumtica afecta principalmente a los nios en los pases en desarrollo,
especialmente ah donde la pobreza est generalizada. En todo el mundo, casi
2% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares estn relacionadas
con la cardiopata reumtica.

Sntomas de la cardiopata reumtica


Los sntomas de la cardiopata reumtica consisten en dificultad para respirar,
fatiga, latidos cardiacos irregulares, dolor torcico y desmayos.
Los sntomas de la fiebre reumtica consisten en fiebre, dolor y tumefaccin
articulares, clicos abdominales y vmitos.

Datos y cifras
Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada ao mueren
ms personas por ECV que por cualquier otra causa.
Se calcula que en 2012 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo
cual representa un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De estas
muertes, 7,4 millones se debieron a la cardiopata coronaria, y 6,7 millones, a los
AVC.
Ms de tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen en los pases
de ingresos bajos y medios.
De los 16 millones de muertes de personas menores de 70 aos atribuibles a
enfermedades no transmisibles, un 82% corresponden a los pases de ingresos
bajos y medios y un 37% se deben a las ECV.
La mayora de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo
comportamentales, como el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la
obesidad, la inactividad fsica o el consumo nocivo de alcohol, utilizando
estrategias que abarquen a toda la poblacin.
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (debido a la
presencia de uno o ms factores de riesgo, como la hipertensin arterial, la
diabetes, la hiperlipidemia o alguna ECV ya confirmada), son fundamentales la
deteccin precoz y el tratamiento temprano, por medio de servicios de orientacin
o la administracin de frmacos, segn corresponda.
De aqu a 2030, casi 23,6 millones de personas morirn por alguna enfermedad
cardiovascular, principalmente por cardiopatas y accidentes cerebrovasculares.
Se prev que estas enfermedades sigan siendo la principal causa de muerte.

2. INDICADORES

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Los tres tipos de indicadores ms frecuentemente utilizados en Epidemiologa para


valorar la frecuencia de una enfermedad son los indica dores de mortalidad,
morbilidad y letalidad. En los dos primeros, se pueden utilizar indicadores de nmero
absoluto o de tasas.
Las tasas se obtienen de la divisin del nmero absoluto por el tamao de la
poblacin de la cual surgen los casos, expresado en mltiplo de cien, generalmente
1,000 100,000. Las tasas pueden ser brutas, especficas por edad, sexo u otras
caractersticas, o ajustadas. Las tasas ajustadas son tasas ficticias que se obtienen
aplicando la experiencia de una poblacin a otra, con el objeto de poder comparar
dos tasas. Los mtodos ms comunes de clculo de las asas ajustadas pueden
encontrase en cualquier manual de estadstica o de Epidemiologa bsicos. Para
comparar dos o ms grupos es necesario utilizar tasas especifcas o ajustadas.
En algunas situaciones puede ser necesario utilizar nmeros absolutos para
determinar la carga asistencial.

2.1. Mortalidad

Los indicadores de mortalidad provienen de las estadsticas vitales las cuales se


elaboran a partir del 100% de los certificados de defuncin, en los cules el mdico
certifica las causas de la muerte que son codificadas y clasificadas segn la CIE-X.
Los indicadores comnmente utilizados son el nmero absoluto de defunciones, las
tasas brutas de mortalidad, especficas por causa y/ o edad o ajustadas para edad.

2.2. Morbilidad

Los indicadores de morbilidad provienen de las estadsticas de ingreso y alta en los


hospitales de agudos que se clasifican tambin segn la CIE. De esta forma se
obtienen el nmero de ingresos y las tasa de ingresos hospitalarios segn causa.
Sin embargo, para obtener las tasas de incidencia es necesario hacerlo a partir de
los registros epidemiolgicos creados a propsito, como por ejemplo los registros
de cncer, de SIDA o de infarto agudo de miocardio. En el caso de enfermedades
que pueden recidivar, como el infarto agudo de miocardio, hablamos de tasas de
ataque cuando se incluyen todos los episodios (primeros y recidivas).

2.3. Letalidad

Se entiende por tasa de letalidad, la proporcin de casos que fallecen a causa de


la enfermedad.

3. FACTORES DE RIESGO

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Se entiende por factores de riesgo aquellas caractersticas biolgicas o


conductuales cuya presencia confiere una mayor probabilidad de sufrir una
enfermedad en el futuro. Algunos factores pueden ser modificados, tratados o
controlados, mientras que otros no. La edad, el sexo o los factores hereditarios no
son modificables. Los factores de riesgo cardiovascular ateroesclertico bien
establecidos
son: el tabaco, el colesterol de la sangre, la diabetes, las cifras elevadas de presin
arterial, la obesidad, la falta de ejercicio fsico regular (sedentarismo), los
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y el estrs. Adems son
factores especficos de la mujer, los ovarios poliqusticos, los anticonceptivos orales
y los estrgenos propios (protectores).
Cunto mayor sea el nivel de cada factor de riesgo, mayor es el riesgo de tener una
enfermedad cardiovascular ateroesclerosa como la cardiopata coronaria. Por
ejemplo, una persona con un colesterol total de 350 mg/dl tiene un riesgo mayor
que otra con un colesterol total de 240 mg/dl, aun cuando un colesterol total mayor
de 220 mg/dl ya confiere un cierto riesgo. Asmismo, cuntos ms factores de riesgo
se tengan, mayor es la probabilidad de desarrollar EECCVV.

3.1. Tabaco

El riesgo de infarto de miocardio de los fumadores es ms del doble que el de los


no fumadores. El humo del tabaco es el principal factor de riesgo para la muerte
sbita de origen cardiaco y los fumadores tienen de dos a cuatro veces ms riesgo
que los no fumadores. Los fumadores que tienen un infarto tienen mayor
probabilidad de morir y de morir sbitamente (en la primera hora). El humo del
tabaco tambin acta con otros factores de riesgo para potenciar el riesgo de
cardiopata coronaria. El riesgo cardiovascular disminuye rapidamente al dejar de
fumar. El tabaquismo es mas frecuen te en las mujeres ( y los hombres) de menores
niveles socio-econmicos, aunque en muchas sociedades, las mujeres de alto nivel
social son las que primero empiezan a fumar y tambin las primeras que dejan de
hacerlo.

3.2. Colesterol Elevado

El nivel de colesterol es uno de los factores de riesgo mas importantes. A medida


que aumenta el nivel de colesterol en sangre, aumenta el riesgo de cardiopata
coronaria. El nivel de colesterol de una persona depende de la edad, el sexo, la
herencia y la alimentacin. El nivel de colesterol al naceres muy bajo, entre los 70 y
80 mg/dl y va aumentando con la edad sobre todo a partir de la pubertad, hasta
sitarse a los 40 aos, alrededor de los 210-220 mg/dl, dependiendo del entorno
cultural. El colesterol es necesario para la sntesis de hormonas, especialmente las
hormonas sexuales. Junto con otros tipos de grasas o lpidos como los triglicridos,
son una parte esencial de las membranas celulares.
El colesterol circula en la sangre unido a un tipo de protenas denominadas
lipoprotenas de las que existen varios tipos. El colesterol unido a las lipoprotenas
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de alta densidad o colesterol HDL, es un factor de proteccin. Es decir, cuanto ms


elevado el nivel de HDL, menor ser la probabilidad de sufrir un episodio
cardiovascular tal como un ataque cardaco o cerebral. En cambio el colesterol que
circula unido a las lipoprotenas de baja densidad o colesterol-LDL (low density
lipoprotein) es un factor de riesgo. Esta molcula, al oxidarse, como efecto por
ejemplo, de los componentes qumicos del humo del tabaco, inicia el proceso
bioqumico y celular responsable de su depsito en la pared de la capa ntima de
las arterias, dando lugar al ateroma.

Antes de la menopausia, las mujeres, en general, tienen menores niveles de


colesterol que los hombres. Adems, los estrgenos aumentan los niveles de
colesterol HDL en la sangre. Pero despus de la menopausia, los niveles de HDL
suelen bajar, incrementndose as el riesgo cardiovascular. Los niveles de
colesterol HDL y LDL pueden mejorarse con dieta, ejercicio y, en casos graves,
medicamentos hipolipemiantes (estatinas). En presencia de otros factores de
riesgo, como la hipertensin arterial o el tabaquismo, el riesgo se multiplica.
La relacin del colesterol con el ictus est menos clara.

3.3 Diabetes

Las mujeres con diabetes tienen entre 3 y 5 veces mas riesgo de tener
enfermedades cardacas e ictus que las mujeres no diabticas. En cambio en los
hombres el riesgo de cardiopata isqumica en presencia de diabetes es slo de 2-
La presencia de diabetes es un factor de riesgo y una enfermedad tan poderosas
que anula la proteccin cardiovascular de la que gozan las mujeres
premenopusicas frente a los hombres, an cuando los niveles de glucemia estn
bajo control. Alrededor de dos tercios de las personas diabticas mueren de alguna
enfermedad cardiovascular. En los ltimos aos ha ido apareciendo varios estudios
que han puesto de manifiesto que la simple elevacin de los niveles de glucemia,
incluso sin desarrollo completo de diabetes, tambin confieren un riesgo elevado de
ateroesclerosis.
Estas cifras elevadas de glicemia acompaan a menudo a la obesidad.

3.4. Hipertensin Arterial

La presin arterial aumenta con la edad en ambos sexos. Si bien las mujeres tienen
niveles inferiores a las de los hombres antes de la menopausia, las cifras se elevan
mucho ms despus de sta, y a partir de los 55 aos superan a las de los hombres.
Hoy en da se define convencionalmente la hipertensin como las cifras de presin
arterial menores de 140 mm de mercurio de presin sistlica y 90 mm Hg de presin
diastlica, Sin embargo se considera que las presonas diabticas deben estar por
debajo de estas cifras, idealmente 130/85 mm.
La presin arterial alta aumenta el esfuerzo del corazn, acelera el proceso de
endurecimiento de las arterias y aumenta el riesgo de sufrir un infarto agudo de
miocardio, un ictus y una insuficiencia cardaca y una insuficiencia renal.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Cuando la hipertensin coexiste con otros factores de riesgo, la probabilidad


de infarto o ictus aumentan muchas veces.
El embarazo puede provocar hipertensin, especialmente durante el tercer
trimestre, pero la hipertensin ocasionada por el embarazo (eclampsia)
generalmente desaparece tras el parto. Las mujeres que tienen antecedentes
familiares de hipertensin arterial y las mujeres con sobrepeso tienen tambin
tienen un mayor riesgo. La hipertensin arterial no puede curarse, pero s puede
controlarse con dieta, ejercicio y, de ser necesarios, medicamentos.

3.5. Sedentarismo

La actividad fsica, moderada o vigorosa, ayuda a prevenir las EECCVV y la


obesidad. Cuanto ms vigorosa la actividad, mayor el beneficio. Sin embargo, an
las actividades de intensidad moderada ayudan si se realizan de forma habitual y a
largo plazo. El ejercicio puede ayudar a controlar el colesterol, la diabetes y la
obesidad, as como a reducir la presin arterial en Algunas personas. La actividad
fsica debera ser una actividad diaria. Caminar entre 30 a 40 minutos la mayor
cantidad de das por semana posibles pero no menos de 3 das es un buen ejercicio
y tiene pocas contraindicaciones.

3.6. Alcohol

El riesgo de cardiopata isqumica en las personas que beben cantidades


moderadas de alcohol es menor que el de los que no beben alcohol. Se considera
una cantidad moderada de alcohol, una bebida al da para las mujeres y dos al da
para los hombres. Las mujeres metabolizan el alcohol mas lentamente que los
hombres, El alcohol en exceso puede elevar los triglicridos, aumenta la presin
arterial,
puede producir arritmias, insuficiencia cardiaca e ictus. Asmismo contribuye a la
obesidad por un aporte adicional de caloras.

3.7. Estrs Y Otros Factores Psicosociales

Las pruebas cientficas sobre el papel del estrs en la patologa cardiovascular son
menos robustas y est menos estudiado que los factores anteriores, por la dificultad
de medir el estrs de forma objetiva. El estrs ocurre generalmente cuando no se
es capaz de dar repuesta a las demandas que la sociedad y la vida imponen. Se ha
demostrado de manera particular que el estrs en el trabajo, definido como alta
demanda y poca capacidad de decisin (modelo demanda-control de Karasek), est
asociado a una mayor probabilidad de eventos coronarios en los hombres. Adems,
como cabra esperar, existen interacciones importantes entre el estrs, la categora
profesional y el gnero.

3.8. Antecedentes Familiares

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Los hijos/as de padres con cardiopata isqumica, especialmente si esta ha sido


prematura (padres antes de los 65 aos, madres antes de los 55 aos) o con
hipertensin arterial tienen mayor probabilidad de desarrollarla.
Existen formas minoritarias de colesterol muy elevado (por encima de los 350 mg/dl)
llamadas hipercolesterolemia familiar, que son debidas a trastornos hereditarios y
que conllevan un riesgo muy elevado, incluso antes de la menopausia.
En stos casos son precisos tratamientos mdicos agresivos con hipolipemiantes.

4. FACTORES CARDIOVASCULARES EXCLUSIVOS DE LA MUJER

a) Contraceptivos orales

Las pldoras anticonceptivas aumentan ligeramente el riesgo de infarto de miocardio


en las mujeres antes de la menopausia, especialmente por encima de los 35 aos
de edad. Pero este riesgo aumenta de forma espectacular si la mujer es fumadora,
diabtica o hipertensa. Los anticonceptivos orales ms modernos con menores
dosis de estrgenos y progestgenos tienen menor riesgo de enfermedad
cardiovascular que los anticonceptivos de vieja generacin, excepto para las
mujeres que fuman o tienen hipertensin. Aunque la recomendacin de no fumar
es para todo el mundo, en la mujer que est tomando la pldora debera
recomendarse de forma especial.

b) Estrgenos endgenos

Se cree que la baja frecuencia de la enfermedad coronaria en la mujeres debida a


que los niveles endgenos de las hormonas femeninas (estrge- nos) confieren una
proteccin especial al rbol circulatorio, a travs de mecanismos biolgicos complejos.
As, por ejemplo, los estrgenos favorecen la vasodilatacin arterial y por tanto
evitan la hipertensin, y tambin favorecen el perfil lipdico (colesterol y otros lpidos
de la sangre) elevando el colesterol HDL. Esta ventaja va desapareciendo
paulatinamente despus de la menopausia al disminuir el nivel de estrgenos, y el
riesgo cardiovascular va aumentando. Si la menopausia est producida por la
extirpacin quirrgica del tero y los ovarios, el riesgo de infarto aumenta en gran
medida. Si la menopausia ocurre de forma natural, el aumento del riesgo es ms
Moderado y progresivo.

c) Ovarios poliqusticos

La presencia de esta enfermedad confiere un riesgo cardiovascular elevado al ir


asociado a la obesidad y a la resistencia a la insulina y diabetes.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

DIETOTERAPIA EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Una dieta y un estilo de vida


saludables son las mejores armas para
luchar contra la enfermedad
cardiovascular.

La olencias que afectan al corazn y


los vasos sanguneos. Entre estas
patenfermedad
cardiovascular engloba una serie de
dologas se encuentran, por ejemplo,
la arterioesclerosis, el infarto agudo de
miocardio, la angina de pecho, el ictus, los aneurismas o la hipertensin arterial.

Su frecuencia y gravedad han convertido a las enfermedades cardiovasculares en


la primera causa de mortalidad en los pases industrializados de unos aos a esta
parte. El crecimiento en su diagnstico y desarrollo ha sido vertiginoso debido a la
gran influencia que tiene en su aparicin hbitos como la alimentacin, la prctica
de ejercicio fsico o el tabaco. Por ello, estos son los tres pilares que conforman la
prevencin de esta dolencia. En este artculo nos centraremos en la importancia
de cuidar la dieta para mantener un corazn sano. Especialmente en lo que se
refiere a la eleccin adecuada de los alimentos que tienen la capacidad de prevenir,
frenar y revertir algunos sntomas, o por el contrario, de rechazar aquellos cuyos
componentes puedan ser nocivos para estos procesos.

Por supuesto, no debemos olvidarnos de que es vital practicar actividad fsica, con
el fin de mantener un correcto estado de salud y un peso dentro de los lmites
saludables; ni del tabaco, como grave factor de riesgo en la aparicin y desarrollo
de la enfermedad del corazn que debemos evitar.

Ingesta energtica total: Se ha demostrado que una disminucin de 5 a 10 kg de


peso reduce el colesterol y los triglicridos en plasma,11,12 por lo que es de gran
importancia indicar el tratamiento reductor de peso en personas con sobrepeso u
obesidad que presenten dislipidemias. El tratamiento hipoenergtico se basa en una
modificacin de la dieta hasta un nivel asociado a una mejora de la salud o a un
menor riesgo de complicaciones para alcanzar un peso corporal deseable.13 Se
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

deben considerar los antecedentes familiares, la composicin corporal y la


distribucin de la grasa, adems de las complicaciones asociadas.11 Las
necesidades de energa alimentaria en los adultos se calculan a partir del peso
corporal y de la intensidad de la actividad fsica segn diferentes factores mltiplos
de la tasa metablica basal (TMB).

El clculo de los requerimientos (tabla 2), debe realizarse de la manera siguiente

Al resultado del gasto energtico en 24 h, segn tabla anterior, se le resta de 500 -


1 000 kcal para lograr la prdida de peso deseable.

La Sociedad Americana del


Corazn recomienda las
dietas siguientes (cuadro):

Las dietas bajas en carbohidratos han sido utilizadas en el tratamiento de la


obesidad y sus consecuencias metablicas. La moderada restriccin en su ingesta
(54 %) mejora la dislipidemia aterognica reduciendo significativamente el LDL
colesterol.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Se debe analizar el perfil de lpidos sanguneos a las 6 sem de iniciada la dieta. Si


no se reduce el LDL colesterol a de 100 mg/ dl en el transcurso de 6-12 sem se
debe indicar una mayor reduccin de las grasas totales y saturadas.

Los cidos grasos insaturados (AGI): poseen uno o ms de un doble enlace, y


de acuerdo al nmero de carbonos desde el carbono metilo u omega hasta el primer
doble enlace se clasifican en omega 3, omega 6 y omega 9.

cidos grasos poliinsaturados (AGP): Los cidos grasos omega 6 y omega 9 se


denominan cidos grasos esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos.
El cido linoleico, es el ms comn de la familia omega 6. Se encuentra en los
aceites de maz, soya y algodn. Es el precursor del cido araquidnico, con
conocidas funciones sobre la respuesta inflamatoria y la coagulacin.

Los cidos grasos poliinsaturados omega 3 se encuentran en los vegetales de hojas


verdes, aceite de semillas de linaza, soja, zapallo y nueces, especialmente en las
carnes de pescados de aguas fras y profundas. Entre estos peces se encuentran:
atn, caballa, sardina, salmn, trucha, gatuzo y trilla. Los mariscos tambin
contienen omega 3 (mejillones, ostras, berberechos, etc.).
La ingestin de pescados grasos 3 veces por semana que son aproximadamente
300 mg al da de cido eicosapentanoico: 20 tomos de carbono y 5 dobles enlaces,
lleva a la reduccin de la mortalidad por todas las causas y de la mortalidad
cardaca.

Minimizan el riesgo de padecer aterosclerosis y la formacin de colesterol,


disminuyen los triglicridos y reducen la presin sangunea. Su consumo reduce el
dao isqumico consecutivo al ataque cardiaco. Estos cidos grasos tambin
pueden reducir los riesgos y sntomas de otros trastornos como la diabetes mellitus.

Cuando reemplazan en la dieta a los AGS son capaces de disminuir el colesterol


total (CT), el LDL colesterol y los TG. El principal es el cido linolnico, que es
transformado en cido eicosapentaenoico (EPA) y en cido docosahexaenoico
(DHA) en el organismo. Estos cidos sustituyen al cido araquidnico evitando la
formacin de tromboxano A2 y ejerciendo de esta forma un efecto vasodilatador e
inhibidor de la agregacin plaquetaria. En prevencin secundaria se ha evidenciado
una disminucin de ECV con el uso de una dieta rica en cido linolnico.

Los cidos grasos monoinsaturados (AGMI) se encuentran en el aceite de oliva, en


el aguacate y en el man. Cuando sustituyen a las grasas saturadas en la dieta, son
capaces de disminuir el LDL colesterol y los TG sin afectar el HDL colesterol.
Las LDL enriquecidas en cidos grasos monoinsaturados son menos propensas a
la oxidacin, lo que disminuye su aterogenicidad.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Los cidos grasos trans se forman por hidrogenacin de aceites ricos en AGP, ya
sean naturales u obtenidos industrialmente por endurecimiento de las grasas. Estn
en todas las grasas animales, carnes, comidas rpidas, alimentos congelados,
dulces, galletas, pasteles y margarinas vegetales.16 Los cidos grasos trans,
incrementan el colesterol total, el LDL colesterol y al mismo tiempo elevan los
valores de lipoprotena a (Lp(a)). El cido elaidico, uno de los principales ismeros
trans, producido durante la hidrogenacin industrial de aceites comestibles afecta
adversamente las lipoprotenas plasmtica

La ingestin de pescado y flavonoides disminuye la


mortalidad coronaria y la ingestin de cidos grasos trans
la aumenta. Esto es de gran importancia para la
comprensin de la etiologa y la prevencin de las
enfermedades cardiovasculares.

Los cidos grasos saturados (AGS) son el componente diettico que ms aumenta
el LDL colesterol. Su sustitucin por cidos monoinsaturados disminuye el LDL
colesterol sin afectar los niveles de HDL colesterol. Alimentos ricos: carne de res,
carnero, mantequilla, etc. La sustitucin de los AGS, por hidratos de carbono
complejos disminuye el LDL colesterol, pero tambin la HDL, sin mejorar la relacin
LDL colesterol: HDL colesterol.
La dieta baja en grasa, sobre todo las saturadas, y alta en fibra diettica se indica
para disminuir el peso corporal en las personas obesas.

El colesterol dietario: Solo el 30 % del colesterol que se manifiesta en la sangre


proviene de la alimentacin, ya que el 70 % restante es producido por el propio
organismo. El colesterol de la dieta eleva el colesterol srico menos de lo que lo
hacen las grasas saturadas. Posee un pequeo efecto elevador del LDL colesterol
srico y produce un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular.

La ingestin alta en colesterol y grasa saturada y la relacin P:S (poliinsaturados:


saturados) baja fueron relacionadas con el incremento del riesgo de ECV entre
mujeres con DM Tipo 2. En las personas diabticas el reemplazo de grasas
saturadas por grasas monoinsaturadas puede ser ms efectivo para disminuir el
riesgo de ECV, que la sustitucin por carbohidratos. 17 Las carnes, leche,
mantequilla, vsceras, galletas y los alimentos fritos aumentan el colesterol
plasmtico.

Hidratos de carbono: En pacientes obesos y en pacientes con TG elevados, los


hidratos de carbono que deben indicarse son los complejos, como viandas y
cereales, fundamentalmente los integrales.17 Los hidratos de carbono simples de
rpida absorcin (monosacridos, disacridos, y oligosacridos) debern
restringirse.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Protenas: Se ha encontrado que reemplazar carbohidratos de la dieta por


protenas reduce significativamente el colesterol y los TG
adems de aumentar el HDL colesterol. Las protenas de
origen vegetal poseen efectos beneficiosos sobre las ECV,
no as las carnes de res, cerdo, y embutidos que son ricas
en AGS, por lo que no son recomendables, porque
aumentan ms la mortalidad cardiovascular que las carnes
blancas. 18 La evidencia sugiere un beneficio potencial del
reemplazo parcial de carbohidratos refinados por fuentes de
protena bajas en grasas saturadas como las vegetales.

Se ha demostrado que en mujeres la ingesta total de protenas se correlaciona


negativamente con la aparicin de enfermedad coronaria sin interesar el tipo de
protena que se ingiera.19 Existe asociacin positiva para la hipertensin arterial
con la ingestin de carnes rojas y procesadas, al contrario con la ingestin de granos
enteros, frutas y nueces. La ingestin de vegetales tiene efectos beneficiosos sobre
la presin sangunea mientras que la ingestin de carne lo inverso.

Fibra diettica: Son los componentes de la dieta de origen vegetal resistentes a


las enzimas digestivas del hombre. Se pueden clasificar de acuerdo a su solubilidad
en agua en: fibra insoluble (celulosa, gran parte de las hemicelulosas y lignina) y
fibra soluble (pectina, sustancias pcticas, gomas, muclagos y algunas
hemicelulosas). Los alimentos fuentes de fibra soluble son casi todas las frutas,
algunos vegetales, leguminosas y avena. En general, los componentes solubles
producen mayores efectos hipocolesterolmicos y retardo en la absorcin de la
glucosa.

El aumento en el consumo de fibra es capaz de disminuir el


LDL colesterol entre un 10 y un 15 %20 por varios
mecanismos: por una parte la fibra diettica se une al
colesterol de la alimentacin impidiendo su absorcin.
Tambin se une a las sales biliares evitando su reabsorcin
e induciendo un mayor catabolismo del colesterol. La fibra
soluble es degradada en compuestos menores que al
absorberse inhiben la sntesis de colestero

El consumo incrementado de fibra diettica es muy recomendado para mantener el


peso corporal saludable y es conocida la relacin entre la ingestin de cereales
integrales con los cambios del peso a largo plazo.2

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

CARDIOVASCULAR, Datos y cifras:


http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, Susanna Sans


Menndez [Institut d' Estudis de la Salut, Barcelona]

DIETOTERAPIA EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES,


http://scielo.sld.cu/pdf/ibi/v29n3/ibi06310.pdf

CASO CLINICO: VARN DE 63 CON TOS, DISNEA, FIEBRE Y LESIONES


PULMONARES
http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v24n2/v24n2ccl1.pdf

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