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GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO

SNDROME PSEUDOEXFOLIATIVO

Es un glaucoma secundario al Sndrome de pseudoexflicacin, su origen


no est bien dilucidado, pues casi todos estos sndromes tienen un
componente multifactorial y se presenta por lo general de manera
bilateral, casi siempre asimtrico. Se distingue por la presencia de material
fibrilo-granular del segmento anterior del ojo, este material proviene de la
capsula anterior del cristalino, son clulas que van perdiendo sus
membranas basales y se van envejeciendo y van soltando este material
que es fibrino-granular y que est envuelto por una sustancia amorfa, que
generalmente est descrita por glucosaminoglicanos, que son al fin y al
cabo componentes fibrilares, como manera de resume, en todo el
segmento anterior del ojo porque se descaman al fin y al cabo de la
cmara anterior.

Y pueden estar acompaados de un sndrome de dispersin pigmentaria,


ya que es lo complicado de este tema. Su caracterstica principal es que
van a notar a nivel del borde irido-pupilar o del borde del iris unas
presencias de unos conglomerados fibrilares que tienen como una
presencia de cenizas que estn flotando en el humor acuoso y les da una
sensacin de movimiento.
Este sndrome fue descrito en 1917, no como un sndrome como tal, sino
como su caracterstica: una material gris azulado en borde pupilar.
1954 no es que sea un material que no corresponda a material de la
capsula, sino que no se encontraba en la capsula, sino como estructuras
del polo anterior.

Esquema Se ve cmo se va perdiendo la cara anterior de la capsula del


cristalino y se ve como de a poco se van perdiendo sus estructuras, se va
descascarando, pelando prcticamente, se van soltando estos cuerpos
fibrilares que van causando todas las anomalas.

PREVALENCIA

El sndrome lo presentan
ms las mujeres, pero los
hombres tienen ms
asociacin a glaucoma.
Su prevalencia es en los extremos, o sea en los polos. La teora una
explicacin conforme que a los polos se encuentra una menor capa de
ozono, por lo tanto hay mayor radiacin UV y sta genera una esclerosis
temprana de todas las estructuras internas del ojo. Las que ms se ven
afectadas son el cristalino y la crnea. El cristalino, va a empezar a
desgranularse y va a generar el glaucoma, por eso que en estas regiones
hay una mayor prevalencia.

Hay casos de glaucoma de ngulo estrecho por este sndrome, pasa


cuando las granulaciones se adhieren a la cara del endotelio de la crnea
y estas generan con el iris sinequias anteriores que cierran el ngulo, esa
sera su asociacin. Tambin algunos de estos pacientes tienen relacin
con sndrome de znula laxa, que es cuando la znula que sujeta al
cristalino no tiene la fuerza suficiente y el cristalino se puede anteriorizar, y
al anteriorizarse cierra el ngulo y crea el aumento de presin. Y la
catarata, tiene una relacin directa porque el cristalino se opacifica, se
endurece, aumenta de dimetro que puede cerrar el ngulo y tambin
empieza todo el proceso de esclerosis, que puede liberar ms
granulaciones.
PATOGENIA

Formacin de material extracelular, fibrilar y blanco grisceo que est


cubierto por sustancia amorfa de glucosaminoglicanos, producido por
membranas basales anormales de clulas epiteliales envejecidas de la
capsula anterior del cristalino y se depositan:
A nivel trabecular
En el borde pupilar
A nivel de la cara posterior del cristalino

En la lmpara de hendidura se ven dos semianillos, el primero corresponde


a la insercin del ligamento hialoide, lo mismo que con el pigmentario que
se llama la Lnea de Scheie y la segunda circunferencia corresponde a las
fibras zonulares del cristalino que van acumulando pigmento y se puede
ver as (el profe no mando imgenes, yo busque estas y las agregu ), el
mdico puede ver con una lupa con aumento, un +20, lente especial.

El material que se ve ms denso son todas las fibras zonulares que estn
sujetando la cpsula y van a formar al fin y al cabo una circunferencia de
deposita de pigmento fibrilar.
No siempre hay se ven los dos anillos, generalmente el primero es ms
notorio, pues el segundo la znula al estar en movimiento a veces no se
deposita y con el movimiento se suelta y va hacia la cmara anterior.

Se depositan en estructuras de cmara anterior del cristalino como


en cmara anterior del ojo
Cada vez hay ms evidencia de que el estrs oxidativo y la isquemia
e hipoxia celular constituyen celular constituyen los principales
mecanismos involucrados en la fisiopatologa del sndrome. Si hay
mayor radiacin UV se va a provocar ms estrs oxidativo lo que va
a conllevar a un envejecimiento de los tejidos y liberacin de este
tejido fibrilar
Tambin es importante que existe una baja cantidad de cido
ascrbico en el humor acuoso, por lo que reduce la produccin de
radicales libres y permite conservar las estructuras ms jvenes.
La Entotelina-1, se encuentra aumentada en estos casos. Es un
vasoconstrictor muy fuerte del cuerpo, al ser un vasoconstrictor da
seales para generar neovascularizacin o anormalidades
vasculares, por lo tanto altera la homeostasis del ojo.
Enzimas antioxidantes estn reducidas, las enzimas oxidantes
necesitan una gran metabolismo para participar y al estar los tejidos
envejecidos ests enzimas tienen menos protagonismo, por lo tanto
los componentes oxidantes van aumentando en el humor acuoso,
por lo que van provocando as una mayor cantidad de tejido fibrilar.
CARACTERISTICAS CLINICAS

Material blanco grisceo en borde pupilar Tiene presencia como de


cenizas, porque no tienen unos bordes definidos como el pigmento que se
ven pelotitas que se van juntando, este material es ms verstil

La transiluminacin circumpupilar Al igual que en un glaucoma


pseudoafaquico ac se va a producir un roce entre la cpsula anterior, la
cara anterior de la capsula del cristalino y el borde del iris, lo que va a
provocar tambin que se disperse pigmento y est asociado a un sndrome
de inversin y este pigmento viene de la periferia interna o la cirumpupilar
del iris.

Depsito de material en la cmara anterior Podemos ver que va a estar


en capsula posterior, pero en capsula anterior tambin se puede observar.
Y tambin se pueden observar dos anillos o semicrculos, que puede
deberse a que la cara anterior o la cara anterior de la capsula del
cristalino se pueden formar estos dos semicrculos, por la contraccin del
iris, miosis y midriasis van dejando material en suspensin o que queda
adherido a la cpsula anterior. Obviamente para poder verlos es necesario
tener una buena imagen de detrs, en este caso como tambin hay una
esclerosis, hay un principio de cataratas es un poco difusa la imagen, con
crneas ms transparente la imagen se vuelve ms clara.
Estos pacientes afquicos post
traumticos, donde podemos,
una vez que le hayan sacado
la catarata, todo el material
pseudoexfoliativo que estaba
adherido a la hialoides del
vtreo. Esto est con una
midriasis extrema post ciruga,
popr eso no se ve iris.

GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO

Caractersticas predisponentes para glaucoma en pacientes que


tienen Sndrome de pseudoexfoliacin:
Evaluacin:

Se deben ver 3
caractersticas en la
lmpara de
hendidura:

Material en cara ant


del cristalino: Que se
pueden formar las
dos semiesferas por
la miosis y la midriasis.

Transluminacin del borde del iris: da el signo diferencial con el glaucoma


pigmetario.
Material pigmentario difuso: Se va a anecontrar en suspesion del humor
acuoso.
DEBEN SER LOS 3

La gonioscopia va a
discernir como est el
ngulo iridocorneal, si
se encuentra
tamponado por
pigmentos ms este
material fibrogranular o
se encuentra cerrado
por una laxitud zonular,
cualquiera de las dos
puede ser. Lo ms
probable, como dice la
patologa, es encontrar
un glaucoma de
ngulo abierto, pues no
vamos a encontrar la
estreches angular en
gran prevalencia.

El mdico va a entregar un anlogo de prostaglandinas, porque yo tengo


el problema en la cmara anterior de drenaje, necesito hacer un drenaje
por la va convencional. Las cirugas son muy parecidas a las del
pigmentario con la diferencia que ac tenemos una trabeculectoma
(debera decir trabeculoplasta, pues sta es con lser, no
trabeculectoma, hay que consultarle al profe ), en el pigmentario
utilizbamos una iridectoma con lser yag para aplanar el iris, pero nuestro
problema no est en el iris sino el problema est en la cpsula ant del
cristalino iris y en el trabculo, por lo tanto se hacen spot con lser de 50
micras para generar liberacin de espacios y as drenar humor acuoso,
una trabeculectoma, sta se haca una va de drenaje alternativa
subconjuntival, al levantar un poco la crnea hacer un perforacin escleral
y se deja una conexin directa entre la cmara anterior y el espacio
subconjuntival, esta es una segunda alternativa si la trabeculoplasta no
funciona y si ninguna de las dos funciona se puede acompaar con una
aspiracin trabecular.

PRONOSTICO

Un glaucoma unilateral, a pesar de que el sndrome con dispersin


pigmentaria sea bilateral asimtrico, este glaucoma tiende a presentarse
unilateralmente y los pacientes que tienen sndrome de dispersin
pigmentaria, pasados 5 aos un 50% de esos pacientes van a presentar
glaucoma, por lo tanto detectar un sndrome pseudoexfoliativo es muy
importante para la prevencin de un posible glaucoma a futuro y un
futuro no muy lejano tampoco, pues son pocos aos en los que
evoluciona.

Posterior a 8 n 10 aos si
existe un mal control de
la PIO, al igual que el
pigmentario, por el tema
que seguir viendo esta
sucesiva liberacin de
granulo-fibrilar de
compuesto granulo
fibrilar, a menos que se
haya extrado por
completo la capsula del
cristalino y se coloque un
lente intraocular anclado
a esclera, no se va a solucionar el problema de raz.

Las repercusiones al campo visual van a ser muy parecidas a las del
glaucoma primario de ngulo abierto, se daan las fibras temporales
inferiores causando un defecto al fin y al cabo arcuato, que sigue la
disposicin de las fibras y que tiene su representacin en el lado contrario
del campo visual.

En la imagen se ven so CV distintos, de ojos distintos.