Inmaculada Ochoa de Alda

Enfoques en terapia familiar sistmica.

Ed. Herder, Barcelona, 1995

[pp. 59-92]

TERAPIA DEL GRUPO DE MILN

Con la denominacin Grupo de Miln nos referimos a las aportaciones del grupo, en la
actualidad totalmente escindido, que se gest en el Centro de estudios de la familia en Miln y
estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este enfoque teraputico se
aplica preferentemente en casos de psicosis, trmino que se utiliza como sinnimo de
trastorno mental grave, incluyendo tambin la mayor parte de los sndromes anorxicos y
bulmicos.
El grupo parte de una orientacin psicoanaltica en el ao 1967, cuando sus componentes
comenzaron a tratar familias con pacientes anorxicos y psicticos. En 1971 adoptan el enfoque de
Palo Alto y desarrollan la intervencin contraparadjica, diseada para anular el doble vnculo
patolgico. Influidos por Bateson, en el ao 1975 modifican su concepcin de los sistemas
familiares de predominantemente homeostticos a predominantemente cambiantes y diferencian
entre el nivel de significado -creencias- y nivel de accin -patrones conductuales-.
Aproximadamente en 1980 el grupo se divide en dos, las mujeres se centran en la prescripcin
invariable basada en una hiptesis universalmente vlida para todas las familias de
esquizofrnicos, en tanto los hombres continan enfatizando la necesidad de generar hiptesis
especficas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de cualquier nocin explcita o
implcita de normalidad o patologa. Hoy en da Prata y Palazzoli tambin se han separado, y esta
ltima con un equipo nuevo ha intensificado su esfuerzo para desarrollar una teora general de los
juegos psicticos.
En el texto hemos diferenciado los desarrollos particulares citando entre parntesis a sus
creadores, ya que no se trata de un enfoque unitario dada la fragmentacin que ha ido sufriendo el
propio grupo, caracterizndose asimismo por continuos cambios evolutivos en su forma de conceptuar
la patologa y en su modo de hacer terapia. La piedra angular de todos los componentes del antiguo
Grupo de Miln ha sido y sigue siendo el juego familiar, concepto ciertamente abstracto que
engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros,
de s mismos y de la familia en conjunto. Por tanto, la evaluacin tiene por objeto conocer cul es el
juego familiar -sobre el que establece una hiptesis inicial de trabajo-juego que en los sistemas que
presentan una patologa deja de ser adaptativo para facilitar un buen funcionamiento familiar como
sucede en las familias no patolgicas. Lgicamente, las diversas tcnicas de intervencin se dirigen a
alterar dicho juego, cambiando las reglas rgidas y constreidas por otras ms flexibles y complejas.
A. Evaluacin

Su evaluacin se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de vista ms

complejo del sntoma y su contexto que la causalidad lineal. El pensamiento lineal puede ser un
precursor necesario del salto discontinuo al pensamiento circular, ya que describe un segmento
restringido del contexto ms amplio. Por consiguiente, la perspectiva circular es ms completa que la
lineal, lo cual no significa que la segunda sea incorrecta, simplemente es ms parcial.
Con objeto de facilitar la orientacin relacional o circular cuando describen conductas o
interacciones sustituyen el verbo ser por el verbo mostrar. As, por ejemplo, la afirmacin la
esposa se muestra triste en lugar de la esposa es depresiva o triste permite examinar qu est
sucediendo en las relaciones de la mujer que pueda explicar esa conducta. La definicin se muestra
triste sugiere una diferencia interpersonal con respecto a otra persona ms alegre, indicando que la
tristeza no es algo inherente a la esposa, sino una forma de respuesta ante determinadas
circunstancias. Por el contrario, afirmar que es triste separa a la mujer de su contexto e implica
buscar causas intrapsquicas para esa expresin conductual. En una secuencia del tipo: la esposa se
muestra triste cuando el nio se pone mal -cuando el nio se pone mal el marido la critica- cuando el
marido la critica la esposa se muestra triste, se observa que la esposa muestra tristeza como parte de
un patrn recursivo de interaccin entre el marido, ella y el nio. Se podra comentar que es un crculo
vicioso, pero el juicio moral se dirige al patrn, no hacia las personas atrapadas en l. Cuando se
considera que los participantes estn presos de un patrn recursivo que engloba un sntoma, la
situacin se convierte en mala suerte, lo cual promueve en el terapeuta la compasin hacia las
personas ms que su condena, actitud que le permite ser ms neutral y creativo (Tomm, 1984).
Lo patolgico es el juego familiar, concepto definido de forma poco precisa por el Grupo de Miln,
que incluye: el mapa de relaciones familiares -alianzas y exclusiones-, la regla que parece presidir
esas relaciones -qu est y qu no est permitido- y la forma en que se define la relacin a partir del
impacto del sntoma en el sistema familiar.
El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla a lo largo de
muchos aos antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores, creencias y rutinas que dictan
las conductas e interacciones de la familia y puede incluso heredarse de generaciones anteriores. El
juego deja de ser adaptativo para convenirse en patolgico cuando adscribe a los miembros del
grupo familiar roles y funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que
atraviesan. En otras palabras, la sintomatologa es fruto de una discrepancia entre las conductas, que
constantemente estn sometidas a variaciones, y las creencias que permanecen inalteradas porque
los componentes de la familia ajustan las conductas y su interpretacin a sus esquemas habituales de
pensamiento. En consecuencia, para cambiar las conductas problemticas el terapeuta deber
modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas se influyen
recprocamente.
Los principales objetivos de la evaluacin son: determinar el sistema de relaciones, creencias
y valores de la familia, dentro de los cuales aparece el sntoma, y determinar el papel que ste
desempea dentro de ese sistema relacional. El sntoma puede servir para no enfrentar un
cambio que amenaza con desequilibrar el sistema familiar o para reclamar la necesidad de que se
produzca. Con el fin de obtener informacin sobre el juego, el Grupo de Miln se interesa por
saber entre otras cuestiones: Cmo ve cada miembro de la familia el problema? Como percibe
las relaciones entre otros integrantes del sistema en el momento actual y en momentos pasados o
futuros importantes, en tomo a los cuales tuvieron lugar -o podran producirse- variaciones en la
conducta sintomtica o en las alianzas familiares? Por qu surge el problema ahora en la familia?
Qu hechos y conductas preceden la aparicin inicial del problema? Cul es la secuencia de
conductas en torno al sntoma? Qu le ocurrir a la familia si el problema sigue existiendo en el
futuro? Y si desaparece?

A. 1. Procesos implicados en la entrevista (Cecchin y Boscolo)

En el captulo 61 se describe con ms detalle el formato de entrevista creado por el Grupo de

Miln, que est regido por los principios de hiptesis, neutralidad y circularidad* (Palazzoli y cois..
1980). La entrevista comprende una serie de procesos bsicos como son: la generacin de
hiptesis, la obtencin de informacin, la validacin de hiptesis, cierta elaboracin del
problema por parte de la familia y la validacin de la intervencin (Tomm. 1984).
La evaluacin se entiende en trminos de hiptesis circulares que guan la recogida de
informacin durante la sesin. Teniendo en cuenta que las hiptesis iniciales son necesariamente
especulativas, el terapeuta puede modificarlas a medida que obtiene nueva informacin por
parte de la familia. Por otro lado, una hiptesis confirmada no ha de confundirse con la realidad,
se trata de un modelo terico til para definir cmo se producen ciertas cosas en la familia. Sobre
una hiptesis confirmada se monta la intervencin final.
Las hiptesis pueden abarcar distintos niveles de comprensin (Boscolo y Cecchin, 1989). El nivel
1 tiene en cuenta el papel que juega el sntoma en la relacin de pareja. El juego se concepta en
trminos de qu es lo que se da y qu es lo que se recibe (afecto y/o poder). El nivel 2 considera las
alianzas existentes en la familia nuclear. El nivel 3 se centra en la familia extensa y en la funcin que
tiene el mito familiar*. Y, finalmente, el nivel 4 establece cul es la relacin entre la familia nuclear y
las instituciones implicadas a consecuencia del sntoma del paciente identificado.
La capacidad del terapeuta de confirmar o falsar una hiptesis a partir de la informacin elicitada
en la familia, se denomina circularidad. Durante la entrevista, el clnico obtiene informacin
explorando diferencias y conexiones relacinales en las conductas y creencias de los miembros de la
familia. Su intencin de comprender el problema de forma circular, estableciendo deliberadamente
las diferencias entre las relaciones anteriores y posteriores a hechos nodales significativos en la
historia familiar y con respecto a hipotticos sucesos futuros, al generar nueva informacin puede
alterar el sistema de creencias de la familia, si bien la alteracin no tiene por qu ser consciente.
Gran parte de la informacin adicional est implcita y slo es nueva en cuanto se convierte en

1
[Nota de Mario Pacheco] Vase Tomm, K. (1987/1988) La entrevista como intervencin. Parte II: Las
preguntas reflexivas como formas de posibilitar la auto-curacin. En M. Beyebach y J. L. Rodrguez-Arias
explcita a travs de las preguntas formuladas. Se considera que, una vez liberada de las
limitaciones de sus puntos de vista lineales, la familia podr abordar sus dificultades por s misma
desde una nueva perspectiva.

A.2. Tipologa de preguntas para obtener informacin

Los cuatros primeros tipos de preguntas -las tridicas, las clasificatorias, las explicativas y las
preguntas sobre alianzas- sirven para recoger informacin que confirme una hiptesis. El quinto
tipo, las preguntas hipotticas, insinan un mapa familiar diferente y se emplean ms avanzada la
entrevista, despus de haber obtenido la informacin de las secuencias de hechos que rodean al
problema y de las alianzas y coaliciones existentes en la familia.

1. Preguntas tridicas. Sitan a un tercero como testigo de la relacin entre otros dos,
obligndoles a escuchar cmo se les percibe; probablemente el tercero dir algo que los
implicados no podran decir. Es interesante observar la conducta no verbal de los no
interpelados. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar a uno de los hijos: Mejor o
empeor la relacin entre tus padres despus de morir tu abuela?
2. Preguntas sobre alianzas. Establecen quin est ms cerca de quin, permitiendo conocer
las alianzas familiares: Quin estaba ms cerca de tu hermano antes de que fuera
arrestado? Y ahora?
3. Preguntas para clasificar. Trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en
relacin con una cualidad: Quin est ms convencido de que hay algo "malo" en el
sistema nervioso de tu hermana? Cmo lo muestra? Quines van despus?
4.Preguntas explicativas. Explican por qu se da o sucedi algo, buscando informacin
sobre el sistema de creencias, y en ocasiones elicitan secretos: Por qu crees que
pap se apoya en tu hermana mayor?
5.Preguntas hipotticas. Tantean cul puede ser la reaccin del grupo familiar ante algo bueno
o malo, esbozan un nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere
posibilidades alternativas de significado y de accin (Tomm, 1984). Por ejemplo: Si
no hubierais tenido hijos, sera ms o menos probable que permanecierais juntos dentro
de cinco aos? Quin imaginas que estar ms cerca de mam dentro de cinco
aos? Si en vez de pap fuera mam la que se ausentara tanto tiempo de casa, qu
hubiera pasado?

B. Intervencin

El Grupo de Miln postula la no directividad del terapeuta con respecto al cambio, por lo que el

(Comps.) Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76
objetivo teraputico consiste en liberar a la familia de la rigidez de su sistema de creencias, para
que despus sea ella misma la que encuentre el cambio ms conveniente.

B. 1. Teora del cambio

El cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro juego menos perjudicial,
ya que todo grupo familiar necesita de un juego que regule su vida como sistema. Aunque afecta
a los dominios afectivo, cognitivo y conductual, el cambio ms profundo se produce en las
percepciones y creencias de la familia.

B.2. Metas teraputicas

La modificacin del sistema de creencias familiar posibilita alterar el mapa de relaciones,

cambiar la secuencia familiar de conductas y conseguir una metarregla del .cambio, que
permita cambiar las reglas que regulan el funcionamiento del sistema.
Como ya mencionbamos anteriormente, no se definen objetivos concretos con la familia, de tal
manera que stos tiendan un puente hacia la consecucin de un cambio especfico ms deseable. El
Grupo de Miln manifiesta que el terapeuta no puede conducir a la familia hacia una normalidad
establecida, sino que ha de ser ella misma la que encuentre una solucin que le resulte adecuada. El
equipo teraputico se mantiene neutral con respecto al cambio, en parte porque considera que el
sistema familiar ser ms creativo que l.

B.3. Tcnicas de intervencin

Los recursos tcnicos propuestos para el cambio han ido variando paralelamente a la evolucin
histrica del Grupo de Miln. La intervencin paradjica se ha ido abandonando en favor de
intervenciones ritualizadas. Adems de las intervenciones conductuales directas se siguen manteniendo
las intervenciones cognitivas, entre las que destacan la redefinicin y la connotacin positiva, aunque' en
determinados casos se emplean metforas.

B.3.1. Intervenciones cognitivas

Su finalidad es alterar el modo en que los integrantes de la familia se perciben entre s en relacin
al sntoma. Por consiguiente, afectan al tipo de atribuciones qu las personas hacen con respecto a las
causas del problema o con respecto a las intenciones de la conducta de los dems. Normalmente,
cada integrante del sistema familiar posee una serie de atribuciones propias, por lo cual es importante
conocer las distintas opiniones. Las principales intervenciones cognitivas son la connotacin positiva y
la redefinicin.
 B.3.1.1. Redefinicin. Modifica la percepcin cognitiva del sntoma, presentndolo desde otro
marco conceptual distinto al de la familia. Generalmente se combina como una connotacin positiva
dentro de la intervencin cognitiva que precede a la prescripcin.

B.3.1.2. Connotacin positiva. Se cambia la atribucin del problema de causas negativas a causas
positivas o al menos a causas que no supongan intenciones hostiles. El sntoma se presenta como
debido a razones altruistas -sacrificio o amor- por parte del paciente identificado y por parte del
resto de los componentes del sistema familiar. No se connota positivamente la conducta sintomtica
en s, sino su relacin con otras conductas ms importantes, para las cules el sntoma es en realidad
una solucin. As se resalta que la familia tiene un alto grado de cohesin y se restituye la credibilidad
en s misma para que intente resolver sus problemas de una forma ms satisfactoria.
En el captulo dedicado a los genogramas ya citamos el siguiente ejemplo que ilustra la connotacin
positiva en una familia cuya hija menor, Karen, presentaba sntomas de anorexia nerviosa (McGol-
drick y Gerson, 1987): Hemos quedado muy impresionados por la unin y sacrificio mutuo que todos
ustedes muestran entre s. Lo que hemos escuchado sobre sus antecedentes nos permite
comprender algunas cuestiones importantes. Por ejemplo, el diagnstico de cncer y la muerte del
abuelo materno coincidieron con el embarazo de Karen, y poco despus de que ella naciera, la abuela
materna tambin muri, haciendo que la posicin de Karen en la familia fuera especial, sobre todo para
usted (dirigindose a la madre). Usted (dirigindose al padre) tuvo una infancia difcil debido a la
temprana muerte de su propia madre y luego se vio obligado a permanecer alejado de ustedes la
mitad del ao por cuestiones de trabajo; sin embargo, hemos observado que todos se esfuerzan por
incluirlo cuando usted est disponible. De alguna manera, nos parece que el hecho de que Karen no
coma, simboliza el sacrificio de los miembros de la familia para mantenerse unidos ante las numerosas
dificultades y prdidas que han sufrido.

B.3.2. Intervenciones conductuales

De entre los dos grandes apartados de intervenciones conductuales, las directas y las paradjicas,
el Grupo de Miln emple -en su primera poca- las segundas con gran profusin.

B.3.2.1. Prescripciones directas. Se utilizan para observar la capacidad de cambio del sistema y
para consolidar las transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones paradjicas o
ritualizadas.

B.3.2.2. Prescripciones paradjicas. Prescriben la secuencia patolgica connotada positivamente.

Se emplean cuando la situacin es de orden -y secuencialidad rgidas, como forma de introducir
confusin y flexibilidad en el sistema de creencias. No se debe recurrir a ellas cuando el terapeuta
desconozca qu hacer, cuando prevea que la familia cumplir literalmente lo sugerido y tampoco
pueden utilizarse en respuesta a presuntas desobediencias de la familia a intervenciones anteriores.
El procedimiento clsico, ahora prcticamente abandonado, consiste en: connotacin positiva +
redefinicin + prescripcin de la secuencia sintomtica + un lmite temporal arbitrario durante el cual
la secuencia sintomtica debe seguir vigente.
Al calificar como positivos los comportamientos sintomticos se connota positivamente la
tendencia homeosttica de la familia y no las personas, ubicando a todos sus miembros en un mismo
plano (Palazzoli y cols., 1981). As se provoca paradjicamente la capacidad de transformacin del
sistema familiar, ya que si estn unidos por lazos afectivos tan fuertes, por qu necesitan que el
sntoma siga-vigente para mantenerlos unidos?
A continuacin citamos un ejemplo de prescripcin paradjica, que completa el anterior de
connotacin positiva en la misma familia: Por todas estas razones, los miembros del equipo opinan
que es bueno que ella se niegue a comer, es bueno porque as ayuda a que la familia permanezca
fuertemente unida. Karen, tus padres y tu hermana estn muy asustados por el peligro que corres
cuando decides no comer durante tanto tiempo. Cuando estn muy asustados por esta posibilidad se
juntan y hablan de cmo pueden ayudarte. Especialmente tus padres ahora estn dialogando ms
que antes y eso es positivo, ya que deben prepararse y apoyarse mutuamente para cuando tu
abandones el hogar y te vayas para siempre. La experiencia de la familia demuestra que enfrentarse
todos juntos a las adversidades de la vida es una sabia eleccin. Por todo ello, el equipo piensa que
debes seguir sacrificando tu libertad, tu juventud y mantener tu decisin de ayudarles negndote a
comer hasta que tus padres te den el mensaje de que no te necesitan para salir adelante, que son
personas maduras que saben apoyarse el uno al otro para superar las dificultades de la vida.
En el enfoque del Grupo de Miln, el procedimiento clsico funciona en el paciente identificado y en
el resto de la familia como una provocacin capaz de impulsarlos al cambio, por una reaccin en
contra de la redefinicin y de la connotacin positiva. Actualmente, Boscolo (1989) afirma que con
pacientes crnicos, la connotacin del sntoma como sacrificio no resulta eficaz y puntualiza que la
intencin que impulsa una conducta puede dar lugar a efectos pragmticos opuestos (la intencin de
un hijo psictico puede ser que el hermano se vaya de casa y el efecto pragmtico que el hermano
se quede).
Conviene aclarar que inicialmente se connotaba positivamente el sacrificio del paciente
identificado por otros miembros de la familia -los padres, un hermano, etc.-, lo cual generaba un
mensaje que realmente poda actuar como una connotacin negativa, porque los destinatarios del
supuesto sacrificio se inundaban de culpa y se rebelaban llenos de ira. En muchos casos el sntoma
remita pero, con la misma frecuencia, haba familias que indignadas y culpabilizadas abandonaban
el tratamiento sin ninguna mejora. Por tal razn, este tipo de intervencin fue evolucionando y
en lugar de colocar a la persona sintomtica al servicio de la felicidad o del bienestar de sus
familiares, se adopt una postura ms neutral situando todas las conductas relacionadas con el
problema al servicio de una premisa, valor o mito compartidos por todos los componentes del
sistema familiar. En esta nueva modalidad de intervencin es innecesario decir que un problema es
til, beneficioso o funcional; simplemente es suficiente mencionar que las personas se han
habituado a l y que les resulta difcil dejar ese tipo de hbitos.
Por ejemplo se puede dar la siguiente intervencin cognitiva a una familia que sufre crisis
continuas (Boscolo, 1989): Parece que en esta familia existe la fuerte creencia de que, cuando
alguno de sus miembros necesita ayuda, los dems siempre acudirn a socorrerlo. Sin embargo,
ahora que los hijos han crecido, se teme que la familla pueda desintegrarse y que esa creencia
pierda vigencia. Por eso sus miembros siguen teniendo problemas, como si quisieran probar que
an estn all para ayudarse mutuamente. En esta familia el verdadero problema sera que no
hubiese ms problemas.

B.3.3. Prescripciones ritualizadas

Consisten en la prescripcin de una secuencia estructurada de conductas que introduce

nuevas reglas sin recurrir a explicaciones, crticas o cualquier otra intervencin yerbal. Se emplean
cuando la situacin es confusa o ambigua para introducir orden y secuencialidad. Cuando las nuevas
conductas y reglas se incorporan al sistema familiar, se supone que la familia necesariamente ha de
responder a ese nuevo elemento creando un cambio.
Los rituales, la tarea ritualizada de los das paresdas impares y la prescripcin
invariable constituyen las principales prescripciones ritualizadas a las que han recurrido los
integrantes del Grupo de Miln.

B.3.3.1. Rituales. El ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo, un

gesto simblico o un rito de transicin. La intervencin propone una secuencia de conductas,
definida con precisin, en la que se establece qu ha de hacer cada miembro de la familia,
dnde y en qu momento. La nueva actividad no siempre tiene que pasar a formar parte de la
vida diaria familiar, sino que simplemente puede contribuir a clarificar patrones de interaccin
caticos y contradicciones inherentes al sistema de creencias que permanecan sin reconocer.
Por ejemplo, se puede prescribir un ritual funerario cuando, despus del fallecimiento de
un miembro de la familia, otro presenta algn sntoma. El ritual pide en primer lugar que los
integrantes del sistema familiar renan conjuntamente, durante un tiempo establecido por el
equipo, objetos pertenecientes al difunto. A lo largo de este perodo se admite la existencia
de un fuerte contacto con el fallecido. Con la indicacin de que se turnen para cavar un hoyo
y entierren los objetos en un lugar de terminado-de antemano por el terapeuta, se inicia otra
etapa. Ahora deben decir adis al ser querido que ha muerto y reanudar su vida cotidiana
asumiendo que l ya no est. El ritual introduce una distincin temporal que ayuda a elaborar
la prdida de la persona desaparecida de forma paulatina. Adems de hacer patente que esa
persona ha muerto, el procedimiento facilita una nueva relacin entre los miembros que
permanecen vivos, lo cual es sumamente importante para el buen funcionamiento del sistema
familiar.
 B.3.3.2. Tarea ritualizada de los das pares das impares (Palazzoli y cols., 1978). La
intervencin consiste en prescribir, en das separados, dos conductas contradictorias o muy
dispares, que coexisten habitualmente en el grupo familiar. As, por ejemplo, el terapeuta
puede sugerir la siguiente tarea a unos padres cuyos mtodos para tratar de controlar la conducta
sintomtica del hijo se presentan como irreconciliables y provocan constantes crticas entre
ellos: En los das pares de la semana -martes, jueves y sbados- y empezando a partir de
maana y hasta la prxima entrevista y a la hora Y, a pesar de lo que el paciente identificado
haga -hacer una lista de los sntomas-el padre decidir con total libertad qu hacer con l. La
madre deber cooperar haciendo como si no estuviera. En los das impares -lunes, mircoles y
viernes- y con independencia de lo que haga el paciente identificado, la madre tomar el control
total de la situacin. Los domingos se comportarn espontneamente. Cada padre, en los das que
tiene asignados, llevar un diario de cualquier interferencia del cnyuge con respecto a la conducta
acordada de hacer como si no estuviera. La intervencin se utiliza en casos de duda invencible -
impasse-, de escalada simtrica entre los padres, cuando los modelos de educacin interfieren
seriamente y cuando los intentos de manejar al hijo son saboteados por el otro cnyuge. Se
aprovecha la escalada de los progenitores para lograr que cumplan la tarea al tratar de ganarse la
aprobacin del terapeuta.
Los objetivos de la intervencin son: entrenar a la familia en conductas alternativas y en una
divisin de funciones diferentes, bloquear una secuencia de interaccin y demostrar la posibilidad de
control voluntario al circunscribir a unos das concretos determinadas conductas pertenecientes a la
secuencia sintomtica. La prescripcin clarifica la inconsistencia de los mandatos parentales
incompatibles, introduciendo un mensaje temporal que altera la competitividad habitual.

B.3.3.3. La prescripcin invariable (Palazzoli y Prata, 1984; Palazzoli, 1986 y Palazzoli, 1990). La
prescripcin invariable, tambin denominada universal, elimina la necesidad de establecer
hiptesis al presuponer que en todas las familias de esquizofrnicos el problema es una falta de
diferenciacin entre el subsistema parental y el filial, con la consiguiente ausencia de emancipacin
mutua entre el hijo y los padres. La pretensin de la intervencin es separar de forma gradual los dos
subsistemas, introduciendo un mensaje organizador que clarifica los lmites intergeneracionales,
evitando coaliciones progenitor-hijo que mantienen el juego de las familias psicticas.
A continuacin describimos el procedimiento seguido: La fase de evaluacin abarca las dos
primeras entrevistas, su finalidad es establecer una slida relacin con la familia y recoger
informacin lo ms exhaustiva posible.
En la primera sesin -donde se convoca a la familia nuclear y a las personas ms significativas
de la familia extensa- despus de la ltima pausa, el terapeuta se dirige a los miembros que no
forman parte de la familia nuclear -convivientes y no convivientes-con estas palabras:
Habitualmente, al trmino de la primera sesin estamos en condiciones de decir si estimamos
necesario o no hacer alguna indicacin de terapia familiar. Esta vez, a pesar de la solicita participacin
de todos, no creemos estar en condiciones de sacar una conclusin. Necesitamos otra
entrevista, que tendr lugar tal da a tal hora. A la prxima sesin ustedes -miembros de la(s) fa-
milia(s) de origen- no vendrn. Les agradecemos mucho su asistencia y colaboracin.
En la primera sesin el terapeuta no debe indagar sobre las relaciones entre los cnyuges,
sino que dar preferencia a las relaciones intergeneracionales. La intervencin produce un efecto
teraputico -la familia experimenta sus propios lmites como familia nuclear- y otro de
informacin, que resulta de las realimentaciones inmediatas de cada una de las personas
presentes, y en especial de las que son excluidas.
Al finalizar la segunda sesin se les imparte la siguiente prescripcin: Esta vez estamos en
condiciones de decirles que el equipo ha llegado a la conclusin de que hay una indicacin
precisa de terapia familiar. La prxima sesin se fija para el da tal a la hora tal. T/vosotros -
nombrando al/los hijos por orden de edad-permaneceris en casa. Vendrn slo ustedes dos -los
padres-. A continuacin se les despide, los terapeutas abandonan la sala y los observadores
toman nota del feedback de la familia.
En la tercera sesin se pregunta a cada uno de los progenitores cmo reaccionaron los hijos
ante la prescripcin, cmo reaccionaron ellos mismos y si hablaron del tema entre s. Al finalizar
se les dice con mucha cortesa: Hemos llegado a la conclusin de que ahora es realmente
indispensable darles una prescripcin. Hemos discutido mucho sobre ella porque nos damos
cuenta de que para ustedes ser muy difcil. Sin embargo, es necesario que se comprometan a
cumplirla. Cuando regresen a casa debern guardar un secreto absoluto con respecto a la sesin.
Si alguno de ustedes, por separado, fuera interrogado por uno o ms de sus hijos u otros
familiares sobre lo sucedido en la entrevista, tendrn que responder exactamente con estas
palabras: "El doctor X ha prescrito que se debe mantener reserva absoluta entre l y nosotros
dos sobre todo lo dicho en sesin." Por ltimo anotarn en una libreta, cada uno de forma
independiente, las conductas verbales y no verbales de sus hijos o de cualquier otra persona que
les parezcan asociadas con la prescripcin.
Guardar el secreto es condicin sine qua non para la continuidad de la terapia. Los padres deben
informar si sern capaces de mantenerlo y si lo rompen deben comunicarlo inmediatamente. Si por
alguna razn se suspendiera la terapia, mantendrn el secreto de la suspensin.
La cuarta entrevista se estructura a partir de la informacin que traen los padres. Si guardaron
el secreto se les dir: Como cumplieron lo que les pedimos son ahora nuestros coterapeutas e
informadores. Podemos continuar con la siguiente prescripcin: una semana despus de la
entrevista, saldrn por la tarde y regresarn a cenar despus de lo que acostumbran. Las salidas
se organizarn de la siguiente forma: primero se pondrn de acuerdo en el da de la marcha y en
el lugar al que irn. Dejarn una nota que diga: "Hemos salido y vendremos tarde." Volvern a
casa despus de cenar. Si al regresar alguno de sus hijos les pregunta dnde estuvieron, les
respondern amablemente: "se es un asunto de nosotros dos". De nuevo escribirn
cuidadosamente las reacciones verbales y no verbales de los hijos ante sus salidas. Para
motivarlos a realizar la tarea se les dice que deben elegir entre el riesgo o la cronicidad del
problema de su hijo/a.
En 1982 se separ la prescripcin del secreto de la prescripcin de las desapariciones
nocturnas, con objeto de ver las reacciones que podan producir por separado. Si no siguen la
prescripcin, el terapeuta explora qu estrategia del juego quedara desbaratada por su
cumplimiento (por ejemplo, la coalicin* entre el confidente privilegiado y uno de los padres).
Al finalizar la quinta entrevista, si cumplieron con lo prescrito, se les pide que salgan un fin de
semana entero -dos noches fuera-dejando un mensaje: Volveremos despus de...
En la sexta entrevista se les prescribe de diez das a un mes de desaparicin, dejando el
mensaje habitual y sin contactar con nadie durante la misma. Cuando la situacin exige que
alguien se ocupe de los nios, se introduce en un sobre un nmero de telfono para llamar en
caso de emergencia. Se insiste a los padres en la necesidad de que guarden el secreto.
El nuevo juego al que invita a jugar la prescripcin invariable sita a los cnyuges en una
posicin igualitaria y no complementaria, creando una complicidad que los delimita como pareja y
los separa de todos los dems. Por otro lado, al centrar el inters en las reacciones de los hijos,
la intervencin permite analizar las diferentes estrategias de cada miembro de la familia en el
juego.

C. Tipos de juegos psicticos (Selvini Palazzoli, 1990)

Cuando se analizan las perturbaciones del paciente identificado en edad adolescente o juvenil,
especialmente aqullas caracterizadas por sntomas psicticos, se observa que el ncleo de las
mismas est constituido por la pretensin simtrica de reformar a los padres. El adolescente
perturbado piensa que sus problemas se deben a que sus padres se llevan mal. Los padres
tambin lo piensan, con la variante de que cada uno est completamente convencido de que la
responsabilidad es del otro cnyuge.
La metfora del juego considera a los miembros de la familia como interdependientes y sin
embargo relativamente imprevisibles, por cuanto son ms o menos hbiles para efectuar, dentro de
las reglas, todas las elecciones de jugadas posibles (Selvini, 1990). El trmino regla se emplea con
dos acepciones diferentes: a) como fruto de una negociacin entre los jugadores y b) como
inferencia del observador que describe algunas conductas redundantes, precisamente por la
incapacidad para negociar las reglas que permitan un cambio de juego. En este sentido, regla
podra ser la imposibilidad de definir la relacin como caracterstica de la familia esquizofrnica, o el
rechazo como modalidad comunicativa propia de la familia anorxica.
Los principales juegos psicticos descritos hasta el momento por Selvini Palazzoli son el
embrollo y la instigacin, juegos que describimos brevemente a continuacin para despus
explicar el desarrollo del proceso psictico en el que ambos estn implicados.
C.1. El embrollo

En las familias psicticas se muestran afectos contrarios a los realmente existentes. En el

juego del embrollo, un padre hace ostentacin de una relacin privilegiada con uno/a de sus
hijos/as, a quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por encima de su esposo/a.
Esta relacin no es afectivamente autntica, sino el instrumento de una estrategia en contra de
alguien -generalmente el otro cnyuge- que es su verdadero centro de inters. Como
participante de una situacin tan complicada, el hijo est convencido de que es cmplice de una
relacin ilcita que ha tolerado, sabiendo que la predileccin que muestra el progenitor hacia l
frente a su pareja no es moralmente correcta. Ello le hace desconfiar cada vez ms de la lealtad
de su aliado. Su recelo le lleva a descubrir finalmente indicios que confirman sus sospechas de
que este padre en realidad le ha estado utilizando en el permanente enfrentamiento con su
cnyuge, entonces se siente traicionado y condenado al silencio, precisamente por la ilicitud de la
relacin.
Los hechos ms relevantes que suelen desmentir la autenticidad de la relacin privilegiada
intergeneracional son: la evidencia de la innegable importancia que el cnyuge tiene para el
propio padre o el aumento del inters de ste por otro hijo, con el consiguiente detrimento de la
supuesta predileccin hacia el futuro paciente identificado. En dicha situacin, es sumamente
improbable que el joven tenga la valenta suficiente para confesar su pacto con ese padre a
expensas del otro -a quien por otro lado admira secretamente, deseando lograr su amor y
atencin- entre otras razones porque teme que su progenitor lo niegue. Todas estas
circunstancias impulsan al hijo a hacer una reivindicacin encubierta, un sntoma como venganza
por la traicin de que se siente objeto.

C.2. La instigacin

Este tipo de juego consiste en una provocacin disimulada a la que se responde con rabia
disimulada, de manera que el instigador nunca consigue hacer explotar abiertamente a la otra
persona, quien con su conducta elicita nuevamente la provocacin. As se establece un patrn recursivo
de provocaciones indirectas y respuestas de rabia contenida.
Ahora bien, la hiptesis de que uno instigue a otro implica un nivel cuando menos tridico, de
forma que uno instiga a otro siempre para provocar a un tercero. Se observa adems que se
trata de un juego vigente preferentemente entre los consanguneos, donde las provocaciones
directas no estn admitidas. Por el contrario entre parientes polticos, como ocurre entre suegra y
nuera, es culturalmente explcita y aceptada la existencia de provocaciones mutuas, lo que hace
innecesario recurrir a instigaciones.
D. Estadios del proceso psictico

Palazzoli considera que la psicosis se gesta a lo largo de un proceso que abarca seis estadios,
basndose en la hiptesis de que las familias esquizofrnicas estn reguladas por un
enfrentamiento tan radical que lo hace no declarable y, por tanto, encubierto. Es preciso sealar
que si se declarara explcitamente el deseo de prevalecer en el enfrentamiento se admitira tanto
la disponibilidad para soportar una derrota, al menos por un cierto tiempo, como la posibilidad de
perder al adversario y, por tanto, cesar la relacin en caso de producirse una derrota o una victoria
definitivas. Sin embargo, estas familias estn presididas por la prohibicin de abandonar el tipo de
relacin al que se ven sometidas, quedando presas de un juego sin fin en el que nadie puede ganar
ni perder, donde slo puede haber aparentes victorias y derrotas parciales que no hacen sino
contribuir a perpetuar una lucha feroz. Sin embargo, es importante puntualizar que la existencia de
un enfrentamiento tan extremo no implica, por extrao que parezca, ausencia de amor entre sus
miembros.
El proceso psictico tal y como lo describe la autora italiana abarca los siguientes estadios: el
impasse de la pareja conyugal, la entrada del hijo en el juego de los padres, la conducta
inusitada del hijo, el viraje del presunto aliado, la eclosin de la psicosis y, finalmente, las
estrategias basadas en el sntoma.

D. 1. El impasse de la pareja conyugal

Se hace necesario distinguir entre el impasse de la pareja y el conflicto de pareja: el primero

permanece oculto mientras el segundo es manifiesto, lo cual significa que el conflicto se utiliza
para ocultar los sufrimientos autnticos, permitiendo as un desahogo indirecto, de ah que se
perpete la lucha.
Dentro del mencionado contexto de enfrentamiento en la pareja un miembro es el provocador
activo y otro el provocador pasivo. El juego que termina en el impasse parece evitar la escalada
y por tanto el cisma, de forma que cada uno de los cnyuges reacciona al movimiento del otro con
un movimiento contrario, anulando su eventual ventaja, pero sin querer abusar de la victoria. En
esta misma lnea, debido a que dar una confirmacin se interpreta como signo de debilidad, cada
miembro de la pareja rechaza la definicin que el otro hace de la relacin y descalifica su propia
definicin de la relacin antes de que el otro lo haga. Como consecuencia, en estas familias nadie est
dispuesto a declarar un liderazgo ni tampoco a aceptar la responsabilidad de lo que va mal. Todos
sienten que se les critica, sin que se les diga explcitamente cmo tienen que actuar correctamente.
Tal y como mencionbamos anteriormente el juego se perpeta a travs de amenazas y
contraamenazas, entre las que figura una potentsima, que nadie se separe de la familia y abandone
la situacin.
D.2. Entrada del hijo en el juego de los padres

El error del paciente identificado es considerar al padre provocador pasivo como la vctima y al
activo como el verdugo. Por ello, con objeto de identificarlos el terapeuta pregunta en la primera y
segunda sesin a los hijos: Si maana por la maana, al despertarte, estuvieses en la piel de tu
padre -luego en la de tu madre-, qu haras con tu madre -padre- diferente de lo que l/ella
hace? El paciente identificado tiende a modificar la conducta del provocador activo de manera
unilateral,'mientras el resto de los hijos distribuyen ms equitativamente razones y culpas entre
los cnyuges.

D.3. La conducta inusitada del hijo

Durante el segundo estadio, el futuro psictico toma partido secretamente por uno de los
padres, pero no asume su defensa abierta. Al ver que la situacin no cambia, puesto que el
impasse contina, se inicia una nueva conducta rara como insultar o no responder al padre
aparentemente vencedor. Dicha conducta resulta extraa en l, porque nunca antes se haba
comportado as, pero todava no presenta caractersticas patolgicas. Con ella, persigue
fundamentalmente dos objetivos: desafiar la arrogancia del vencedor y mostrar al perdedor
cmo debera hacer para rebelarse ante el supuesto sometimiento que le ha impuesto su pareja,
cuyo amor y atencin el hijo tambin desea encarecidamente.

D.4. El viraje del presunto aliado

A pesar de todo el empeo del hijo para desequilibrar el enfrentamiento a favor del provocador
pasivo, el padre vencedor no abandona sus provocaciones y el otro en lugar de unirse a la rebelin
del hijo, no desmiente su rol de vctima e incluso puede apoyar al vencedor en contra del
muchacho.

D.5. Eclosin de la psicosis

El hijo esquizofrnico descubre entonces el carcter instrumental de la relacin con su presunto

aliado, el provocador pasivo, ya que la coalicin entre ambos es en parte debida a los juegos de
embrollo e instigacin. Educado en un contexto de aprendizaje caracterizado por el juego del
impasse, el hijo no concibe la posibilidad de declararse derrotado, siendo la psicosis el arma que le
permitir vengarse.
D.6. Las estrategias basadas en el sntoma

Cuando surge el episodio psictico, la familia puede intentar que la situacin cambie,
produciendo una transformacin en el sistema que conlleva una reduccin gradual hasta la
completa desaparicin del sntoma. Palazzoli (1990) sostiene que ello explicara cienos brotes
psicticos que en ocasiones aparecen en adolescentes y jvenes, los cuales parecen remitir
espontneamente sin dejar secuelas. Ms frecuente es que la transformacin se produzca por la
intervencin de terceras personas, normalmente pertenecientes a las instituciones de salud mental,
que pueden producir un cambio de juego. Sin embargo, si los intentos de transformacin no tienen
xito se inicia una etapa en la que cada vez que el paciente insina abandonar el sntoma encuentra
un padre obstruccionista encubierto, quien mantiene la conducta sintomtica mediante la tolerancia.
Cuando la patologa se hace crnica los dos padres se oponen encubiertamente a un cambio, de
manera que cada componente de la familia organiza su propia estrategia en tomo al sntoma, de cuya
existencia obtienen ciertos beneficios, contribuyendo con ello a mantenerlo. As, el provocador
pasivo ver al hijo psictico como un medio para controlar al provocador activo, quien a su
vez utilizar la presencia del sntoma para lograr la alianza y apoyo constantes de otro miembro de la
familia -otro hijo, una hermana o su propia madre-, que le permitirn a su vez continuar el
enfrentamiento con su cnyuge.

E. Proceso teraputico

Como ya mencionbamos anteriormente, la finalidad de las dos primeras entrevistas es evaluar el

juego familiar y el grado de motivacin para el cambio, as como lograr una fuerte alianza teraputica
fundamentalmente con los padres.
El proceso teraputico se inicia induciendo una crisis en el sistema familiar mediante la revelacin
del juego, de forma detallada y especfica para cada familia, generalmente en la segunda entrevista.
El terapeuta expone cmo un padre inadvertidamente se ha servido del hijo en su constante
enfrentamiento con su cnyuge. El tono hacia los progenitores no debe ser acusatorio sino emotivo,
afirmando que han cometido errores en su forma de comportarse, pero sin darse cuenta de ello, y
adems sufriendo mucho. El hecho de responsabilizar a los padres inevitablemente los culpabiliza. Por
ello, para contrarrestar ese efecto el terapeuta debe insistirles en tres aspectos primordiales: a) la
necesidad de que colaboren con l como coterapeutas para ayudar a su hijo/a; b) el modo en
que han sido manipulados por sus familias de origen respectivas, mediante juegos de embrollo e
instigacin; c) el papel activo del paciente identificado al entrar en sus problemas como pareja.
Antes de excluir a los hijos, el terapeuta pone de manifiesto y desalienta la entrada e
involucracin activa del paciente identificado en los problemas de los padres, tildndolo de
estpido y confiando en que su rabia promueva el cambio. Es importante que el terapeuta deje
claro que el hijo es un estpido por lo que hace, no por lo que es, ya que sus esfuerzos por
rescatar al padre provocador pasivo o por inducirlo a rebelarse contra el provocador activo
han resultado totalmente infructuosos, intiles para la relacin de pareja y desastrosos para l
mismo. Por otro lado, la provocacin de la crisis en el paciente debe ser posterior a la atribucin
de responsabilidad a los padres, excepto en los casos de pacientes muy agresivos en los cuales se
debe insistir desde un principio en la responsabilidad del hijo psictico por la entrada indebida en
el juego de sus progenitores. Tras ello, el terapeuta observa las reacciones de todos los miembros
de la familia.
A partir de la tercera entrevista, se emplea la prescripcin invariable con tres objetivos
fundamentales: verificar el cambio de juego -superacin del impasse-, introducir nuevas
modalidades de relacin y continuar recogiendo informaciones sobre el juego.
En ocasiones, el equipo decide no excluir al hijo psictico, sobre todo en dos situaciones: a)
cuando las dos primeras entrevistas indican que sus progenitores no estn motivados para el
trabajo teraputico, siendo entonces conveniente hacer terapia nicamente con l; y b) cuando
el paciente identificado es un adulto o un joven con grandes recursos personales y sociales que el
terapeuta puede movilizar para facilitar el cambio teraputico.

Ejemplo clnico

Los fragmentos de la transcripcin que presentamos pertenecen a una entrevista realizada por
Cecchin y Boscolo en calidad de consultores. Los lectores interesados en conocer la transcripcin
completa pueden remitirse a la obra de Boscolo. Cecchin, Hoffman y Penn del ao 1989, Terapia
familiar sistmica de Miln: teora y prctica, p. 121-219.
Boscolo es el terapeuta que permanece en la sala con la familia, mientras Cecchin se sita detrs
del espejo unidireccional. La familia B., integrada por los esposos B., de poco ms de 40 aos, y sus
tres hijas: Lisa de 21 aos; Diane de 16 y Dori de 14, consult por los problemas de conducta de
Diane, que adems de reir constantemente con su padre, mostraba una mala conducta en clase. La
familia consideraba que las peleas con el padre eran algo inslito, puesto que hasta haca seis meses,
ambos estaban estrechamente unidos.
Aunque la familia presenta a Diane como la paciente identificada, la hija mayor Lisa haba hecho
un intento serio de suicidio y se haba ido d casa dos veces en el ltimo ao. Lisa era hija del primer
matrimonio de la madre y, en la tercera sesin en la que slo estaban presentes los padres, la seora
B. revel que su marido haba intentado variis veces mantener contacto sexual con Lisa, aunque no
aclar si haba llegado o no a consumarlo. Los padres pidieron a la terapeuta que no hablara del
incesto a Diane ni a Dori, lo cual interfera seriamente en la terapia.
Cecchin y Boscolo decidieron tratar el efecto del secreto sin tocar su contenido, involucrando a
todo el sistema familiar en la discusin del secreto a travs de preguntas circulares y considerndolo
en trminos de alianzas y exclusiones entre sus miembros. Se supuso la existencia de dos familias: la
primera compuesta por Lisa y la madre y la segunda por Diane, Dori, el padre y la madre. Se
estableci la hiptesis de que el juego se desarrollaba no slo en tomo a la existencia de un secreto
con respecto a las posibles relaciones incestuosas, sino tambin con respecto a la presencia
encubierta de una fuerte alianza entre la madre y Lisa, que era manifiestamente negada para
proteger a la segunda familia e impedir que la madre fracasara en su segundo matrimonio. Se
plante que quiz Lisa pensara que si ella no hubiera nacido su madre habra tenido ms xito en
sus matrimonios, ya que su primer marido la haba abandonado cuando qued embarazada y el
segundo siempre haba preferido a Diane frente a Lisa. Adems cuando el padre trataba de acercarse
a Lisa era criticado por su mujer, sintindose rechazado. Por otro lado, era probable que la madre
creyese que su primer matrimonio haba sido un fracaso y ahora estaba dispuesta a soportar
muchas dificultades con tal de que el actual tuviera xito, incluyendo las posibles relaciones
incestuosas. El intento de suicidio poda ser la forma en que Lisa trataba de salir de la situacin.
El comienzo de la sesin se organiz en torno a la idea de comunicacin. Las preguntas
recogern informacin del mapa de relaciones familiares interrogando para ello en tomo a quin
hablaba ms fcilmente con quin y entre quines resultaba ms difcil el dilogo, incluyendo las
alianzas y coaliciones familiares anteriores y posteriores a la aparicin del problema de Diane.

Terapeuta: Cul es el problema ahora?

Padre: Parece que todos queremos peleamos con todos.
Terapeuta: se es el problema, en su opinin?
Padre: S.
Terapeuta: Ve algn otro problema?
Padre: En realidad, no.
Terapeuta: Si le hago esta pregunta a su esposa, estar de acuerdo con usted o pensar que hay otros
problemas?
Padre: Es difcil decirlo.
Terapeuta: (dirigindose a la madre) Est de acuerdo con lo que dijo su esposo?
Madre: No. Hay muchos problemas en nuestra familia. Entre otros, estn la falta de comunicacin, los
problemas con las hijas, los problemas en nuestros esfuerzos por comprendernos mutuamente.
Terapeuta: Entre quines existe falta de comunicacin?
Madre: No hay comunicacin alguna entre mi marido y yo. Es como si no pudiramos dialogar, ni tratar de
comprendernos mutuamente.

Las preguntas del terapeuta apenan informacin sobre el tipo de relaciones entre los
subsistemas que componen la familia. A continuacin el interrogatorio circular trata de obtener ms
concrecin sobre cmo son las relaciones de los cnyuges entre s, de los dos como pareja con sus
hijas, de cada uno de ellos por separado con cada una de sus hijas, y de las hijas entre s, todo lo
cual aporta una clara panormica de cmo es el mapa de alianzas y exclusiones en este sistema
familiar.

Terapeuta: Cmo es la comunicacin entre ustedes y sus hijas?

Madre: Bueno... ltimamente no ha habido comunicacin alguna.
Terapeuta: Entre ustedes y ellas, o entre ellas?
Madre: Pues... principalmente entre nosotros y las muchachas.
 Terapeuta: Cmo es la comunicacin entre ellas? Cmo se comunican?
Madre: Pues... estas dos (Diane y Don) se comunican bien, pero Diane y Lisa se pelean mucho.
Terapeuta: Pero, usted dira que las muchachas se comunican entre s mejor que usted y su esposo?
Madre: Oh, sin duda alguna!
Terapeuta: Quin se comunica mejor con sus hijas: usted o su marido?
Madre: Yo no me puedo comunicar porque ellas no desean comunicarse, y l no les habla. Entonces dira
que, por lo menos, yo trato... trato de llegar a ellas.
Terapeuta: Con quin se comunica ms su esposo?
Madre: Con Diane. Sola hacerlo.
Terapeuta: Sola? Algo ha cambiado recientemente?
Madre: S.
Terapeuta: Qu, exactamente?
Madre: Ya no se llevan bien. Diane parece haber adoptado una actitud diferente, de antipata hacia l.
Terapeuta: Desde cundo?
Madre: Desde hace... entre seis meses y un ao.
Terapeuta: Qu explicacin le dio usted? Tiene alguna explicacin para esto?
Madre: Yo... estoy como quien dice perdida; no s ni comprendo nada. Entiendo que ella ha cambiado,
que se ha vuelto hostil hacia l a causa de su actitud negativa (del padre), pero no comprendo del todo la
razn de ese cambio tan drstico y hostil.

La pregunta explicativa que efecta el terapeuta sobre la atribucin de la madre acerca de la aparicin de los
sntomas de Diane revela una clara persistencia en guardar el secreto. Las preguntas siguientes, dirigidas a
indagar en tomo a la creencia que los hijos tienen sobre la razn del problema de Diane, confirman el
mantenimiento del secreto por todos los miembros de la familia.

Terapeuta: Permtame interrogar a Dori. Ests de acuerdo con lo que acaba de decir tu madre: que,
hasta hace seis meses, tu padre se comunicaba mejor con Diane que contigo y con Lisa y que desde hace seis
meses no ha habido mucha comunicacin entre tu padre y Diane? Qu explicacin das a eso? -
Dori: No s.
Terapeuta: Lisa, tienes alguna idea? (No hay respuesta.) Crees que si se lo presunto a Diane me dar
una explicacin?
Lisa: No.
Terapeuta: Diane, ests de acuerdo con tu mam en que t eras la nica que mantena alguna
comunicacin con tu padre? Y que luego, hace seis meses, algo cambi?
Diane: S.
Terapeuta: Qu pas? (No hay respuesta.) Don, si Diane respondiera ahora qu dira?
Don: No lo s.

A continuacin el terapeuta resume la informacin que han ido dando los padres y trata
nuevamente de que las hijas aporten ms datos sobre distinciones en el tipo de relaciones existentes
entre los diferentes miembros de la familia a lo largo de su historia. Ms adelante se sita el punto
temporal en que dichas relaciones cambiaron, constatndose reiteradamente que toda la familia
contina negndose a revelar el contenido de lo ocurrido en dicha fecha. No obstante las
intervenciones de la madre permiten conocer cules han sido los efectos, el impacto del sntoma en
la familia que se ha traducido en un mayor y progresivo distanciamiento entre sus componentes.

Terapeuta: (dirigindose a las tres hijas) Vuestro padre piensa que ste es un problema de comunicacin y
que todos rien entre s. Vuestra madre interpreta el problema como una falta de comunicacin entre ella y su
esposo. Empecemos contigo, Dori. Qu problema ves actualmente en la familia? (No hay respuesta.) Diane,
qu problema ves? Ests de acuerdo con lo que dicen tu padre y tu madre?
Diane: Supongo que s. Hay demasiadas peleas.
Terapeuta: Demasiadas peleas entre quines? (No hay respuesta.) Dori?
Don: Hay demasiadas peleas entre pap y mam, y entre Diane y yo.
Terapeuta: Diane y t... Y Lisa? (No hay respuesta.) Siempre ha sido as, o la situacin ha mejorado o
empeorado?
Madre: Ha empeorado.
Terapeuta: Empeorado?
Madre: S.
Terapeuta: Desde cundo?
Madre: Desde el ao pasado. Ha empeorado mucho.
Terapeuta: Se refiere a las reyertas que ha tenido con su esposo?
Madre: Le ha ido peor a toda la familia. Yo poda hablar con Diane, razonar con ella, hacerle comprender
las cosas y llegar a un entendimiento mutuo, pero, desde hace un ao, no puedo. Bueno... a veces puedo
llegar muy bien hasta ella y otras no. En cuanto a Lisa, hemos tenido varios problemas el ao pasado y no
puedo hablar con ella. La situacin de Dori es diferente: algunas veces se puede hablar con ella y otras no.
Los problemas entre mi marido y yo se han agravado muchsimo porque yo he cambiado. Ya no estoy
dispuesta a ceder siempre, as que las reyertas son mucho ms... (Llamada de Cecchin a Boscolo.)

Se observa que las hijas no responden a las preguntas y Cecchin sospecha que es debido a que
los padres les han dado la consigna, probablemente de forma no explcita, de que no hablen. Por
esta razn pide a Boscolo que indague hasta qu punto los padres les dan permiso para que
manifiesten sus puntos de vista. La pregunta tal y como la formula el terapeuta connota
positivamente a los padres, situndolos en una postura de cooperacin con la terapia, y tiene el
efecto de lograr una mayor colaboracin por parte de la madre, que es ms explcita en sus
respuestas y aporta informacin verdaderamente relevante acerca de las relaciones familiares,
como es la predileccin del padre por Diane en detrimento de la relacin con Don y especialmente
con Lisa. Sin embargo, la madre sigue sin dar permiso a las hijas para que mencionen el tema del
incesto ahora a travs del mensaje implcito de que ninguna debe hablar de ello, sobre todo Lisa. El
terapeuta respeta la negativa a revelar el contenido del secreto y sigue preguntando acerca del
cambio de relaciones familiares a partir del surgimiento de la conducta sintomtica de Diane.

Terapeuta: El doctor Cecchin me llam para pedirme que les dijera esto: l tiene la impresin de que los
padres estn aqu para cooperar, pero le parece que las hijas no comprenden por qu estn aqu y que a
esto obedece su negativa a cooperar. Me pidi que preguntara a los padres si haba alguna explicacin para esto.
Madre: Bueno, ellas no quieren estar aqu.
Terapeuta: No quieren estar aqu?
Madre: No, y tampoco quieren contestar a las preguntas. Yo dira que, ms que nada, no quieren estar
aqu.
Terapeuta: Ellas no quieren estar aqu. Quin fue la ms reacia a venir?
Madre: Las tres. Ninguna de ellas quera venir. (Dori re.) Principalmente Lisa.
Terapeuta: Principalmente Lisa. Y usted tiene alguna idea de la razn por la cual no queran venir hoy?
Madre: En verdad, no s por qu Lisa no quera venir. Supongo que le pareca que su presencia sera
totalmente intil. No lo s. Ella no ha explicado realmente por qu.
Terapeuta: Su esposo quera venir hoy?
Madre: No lo s.
Padre: No me importaba venir, pero hoy tenemos mucho que hacer en el taller.
Terapeuta: (a la madre) Permtame hacerle una pregunta. Usted dijo que la situacin vena empeorando
desde haca un ao, especialmente la falta de comunicacin con su esposo, las peleas, etc., y que, hace seis
meses, Diane tambin empez a reir con su padre. Le parece que este hecho contribuye a las reyertas
entre usted y su esposo? Si Diane se llevara mejor con su padre, usted se comunicara ms con su marido?
Madre: No, realmente. El problema no est en la comunicacin entre Diane y su padre. Creo que est en
que l la ha preferido y mimado toda su vida, y la ha malcriado. Ella no poda hacer nada malo. A mi juicio,
esto fue extremadamente hostil. Por qu habra de escoger y preferir a una hija si tiene otras dos? Y Lisa
era exactamente el caso opuesto: pas la vida regaada y atormentada...

Esta ltima informacin hace posible confirmar la hiptesis inicial de la existencia de dos
familias y, por tanto, que Lisa queda marginada para que la fuerte alianza encubierta con su
madre no haga peligrar la estabilidad de la segunda familia. Por consiguiente, el problema de
mala conducta de Diane oculta otro problema ms grave en tomo a la cohesin familiar que
ser el verdadero objeto de la intervencin teraputica.

Terapeuta: Por quin?

Madre: Por su padre. l mimaba a Diane, mientras regaaba a Lisa y no prestaba la menor atencin a
Don. La pequea estaba all, se le hablaba, se la disciplinaba y todo lo dems, pero nunca se la rega ni se
la mim.
Terapeuta: A Diane le gustaba ser la preferida de su marido?
Madre: Oh, s! Se aprovechaba constantemente de ello.
Terapeuta: Hasta hace seis meses?
Madre: S.
Terapeuta: Y luego, algo cambi. Tiene alguna idea de qu sucedi?
Madre: No; ignoro qu cambi a Diane. Fue un cambio muy repentino y drstico. En verdad no fue un
proceso lento sino que un mes era la mejor amiga del padre y al mes siguiente era una enemiga.

Otra vez el intento de preguntar sobre el secreto resulta infructuoso, haciendo sospechar a
los terapeutas que hubo un momento en que Diane se dio cuenta de la posible existencia de
relaciones incestuosas de su padre con Lisa, lo que le hizo sentirse traicionada por aqul y
reaccionar en su contra.

Terapeuta: Comprendo. Durante aos, Diane fue la ms unida al padre. De las oirs dos, cul estaba
ms unida a usted, Lisa o Dori?
 Madre: Bueno, tendra que responder que lo fue Lisa, porque Dori no se une a nadie. Es ms retrada... ya
sabe usted, va y se esconde, y en verdad, no ocasiona demasiados problemas.
Terapeuta: (al padre) Qu impresin tuvo usted? A su juicio, y a lo largo del tiempo, cul de sus hijas
estaba ms unida a su esposa?
Padre: Lisa.
Terapeuta: En primer lugar Lisa. Y en segundo lugar?
Padre: Pues... Diane o Dori, cualquiera de las dos.

De nuevo se confirma la hiptesis de la intensa alianza entre Lisa y su madre a travs de la

pregunta tridica y clasificatoria que el terapeuta acaba de dirigir al padre.

Terapeuta: (dirigindose a la madre) Ahora bien, segn me inform su terapeuta, usted se ha casado
dos veces.
Madre: S.
Terapeuta: Qu edad tena Lisa cuando se separ?
Madre: En realidad, mi marido me dej antes de que Lisa naciera y...
Terapeuta: No estaban casados?
Madre: Oh, s! Pero l me dej antes de que ella naciera. Ver usted, l vena a pasar un da con
nosotras muy de tiempo en tiempo. Pero cuando finalmente obtuvimos el divorcio, Lisa ya tena unos dos
aos. -
Terapeuta: Por qu acab divorcindose de su esposo?
Madre: Porque tena una amante.

Cecchin y Boscolo basan su intervencin en la hiptesis de que, durante un tiempo, Lisa y la

madre haban estado unidas por un fuerte vnculo que luego haban desmentido para proteger a
la segunda familia. La madre deba negar esta relacin privilegiada para que su nuevo matrimonio
no fracasase, para lo cual ceda hasta el punto de pasar por alto el acoso sexual de su marido
a Lisa. La prescripcin elaborada en la segunda pausa de la entrevista consiste en un ritual
destinado a proteger a la segunda familia y reorganizar simultneamente el vnculo entre Lisa y
su madre. La intervencin comienza con una connotacin positiva de las relaciones familiares.
Con ello se intenta modificar la visin epistemolgica que la familia tiene de sus propias
relaciones, creando un contexto en el que todos son buenos con los dems, en lugar del
habitualmente experimentado por la familia en el que todos tienen malas intenciones y se tratan
recprocamente mal. Por otro lado, el ritual prescrito rompe la ambigedad del vnculo entre la
madre y Lisa, ya que restringe y destaca su fuerte relacin a un da a la semana, pero sin
cuestionar el predominio ce la segunda familia, porque los seis das restantes la madre se puede
dedicar tambin al padre, a Dori y a Diane. Los terapeutas presuponen que el secreto de lo
que hacan en ese da en comn hara cesar la conducta incestuosa porque la madre podra
aliarse abiertamente con Lisa, sin poner en peligro su segunda familia.

Terapeuta: Mis compaeros y yo estamos muy impresionados por el fuerte vnculo que existe, y ha
existido siempre, entre Lisa y su madre, y entre su madre y Lisa. Sin embargo, nos preguntamos corno es
posible que ese vnculo tan intenso no se haya mostrado abiertamente en el curso de los aos. Nuestra
experiencia nos indica que en situaciones como sta, en que dos personas han luchado toda su vida por no
demostrar abiertamente el fuerte vnculo que les une, se abstienen de manifestarlo abierta y recprocamente
por consideracin a los otros miembros de su familia. Ellas lo hicieron por ustedes (sealando al padre, a
Diane y a Don) ya que si no hubieran obrado as habran quedado excluidos. En consecuencia, creemos que
ustedes dos (mirando a la madre y a Lisa) hicieron bien en no hacer patente el intenso afecto que las une.
(Pequea pausa.)
En el pasado, la madre sola sentirse decepcionada si Lisa y el padre no se llevaban bien, y Lisa se
perturbaba porque perciba la desilusin de su madre. Entonces, Lisa y su madre hallaron el modo de no
sentirse profundamente satisfechas la una de la otra, porque de haberlo hecho, habran constituido una pareja
muy fuerte y su relacin positiva se habra manifestado, dejando fuera a los otros miembros de la familia.
Diane y Dori deberan dar gracias a Lisa y a la madre por haber luchado contra ese amor tan profundo y
recproco. Sin embargo, pensamos que ambas han ido demasiado lejos en su esfuerzo por evitar la
manifestacin de sus fuertes vnculos. Por ello, queremos recomendar que la madre y Lisa tengan un da de la
semana para ellas solas, por ejemplo podran elegir el mircoles. Cada mircoles ser el da en que la madre y
Lisa estarn juntas. El padre. Dori y Diane deberan comprenderlo y cooperar, mantenindose apaados de
ellas durante ese da. Ellas decidirn qu harn y qu se dirn. Pueden hacer lo que quieran: conversar o no
dirigirse la palabra, salir o quedarse en casa, reir o llevarse bien. (Pausa.)
Lo ms importante es que ste es su da porque fueron demasiado lejos en su esfuerzo por no manifestar
su vnculo, su amor recproco. Por eso, ustedes dos, muchachas, y usted, el padre, deben permitirles tener
un da para s. Por ejemplo, si ese da Dori y Diane tienen algo que decir a su madre, lo dejarn para el da
siguiente o para cualquier otro, porque ese da pertenece a su madre y a Lisa. stas debern mantener en
secreto sus actividades de ese da. Si el padre, Dori y Diane por curiosidad desean preguntarles qu hicieron,
debern refrenarse y abstenerse de interrogarlas. Si lo hacen, la madre y Lisa debern contestar. Hemos
convenido que no les diremos qu hicimos o dijimos hoy. Sin embargo, en caso de que la madre y Lisa
empiecen a experimentar el deseo de pasar ms de un da juntas, ustedes (dirigindose al padre, Diane y Dori)
debern hablar con la doctora S., porque a nuestro juicio, eso no sera adecuado.

La intervencin modifica las creencias familiares al redefinir la conducta de la madre y Lisa como
un sacrificio al servicio de la cohesin familiar, al servicio del acercamiento entre sus miembros.
La intervencin tambin facilita un cambio en las alianzas familiares, haciendo que la alianza
encubierta madre-Lisa se haga manifiesta y fomentando al mismo tiempo la alianza de la madre
con el padre, con Dori y con Diane, ya que durante la entrevista se constata cmo se evitan
ambos tipos de alianzas, lo que provoca confusin e inestabilidad en el sistema. De este modo el
ritual introduce nuevas reglas para que puedan coexistir ambas familias, sin que la familia A cobre
tal fuerza que eclipse a la familia B. As queda patente que el incesto es innecesario como nica
solucin encontrada hasta entonces por el sistema familiar para mantener juntas ambas familias.
En definitiva el juego cambia y la madre podr fortalecer el acercamiento a su marido sin sentir
que abandona por ello a Lisa, el padre podr tener una relacin normal con Lisa sin temer que su
esposa sienta que le roba el cario de su hija mayor y las relaciones entre las hermanas se
normalizarn al hacerse manifiestas las alianzas que permanecan ocultas y al fomentarse otras
nuevas que permitan acercamientos ms igualitarios de los padres hacia sus hijas.
Comentario

El enfoque del Grupo de Miln desarrolla una terapia breve, de un mximo de diez sesiones
con un intervalo aproximado de un mes entre las diferentes entrevistas. Postula que las familias
con un paciente identificado en su seno estn presas de patrones de interaccin recursivos,
regidos por una causalidad circular. Las secuencias conductuales susceptibles de ser observadas
estn gobernadas por las reglas del juego familiar. ste tiene que inferirse a partir de la
informacin obtenida de la entrevista circular acerca de: las alianzas y exclusiones entre los miembros
de la familia, las reglas de relacin y la definicin de las relaciones familiares a partir del impacto del
sntoma.
El juego y el mito familiar pertenecen al nivel del significado, que preside el nivel conductual, al
conferir una interpretacin establecida a las acciones e interacciones familiares. La familia
patolgica no percibe las variaciones que sus conductas sufren con el tiempo, porque su sistema
de significados o creencias permanece fijo. Consecuentemente, la meta teraputica consiste en
modificar la visin epistemolgica que la familia tiene de sus propias relaciones y conductas, para
lograr el cambio de la secuencia sintomtica. Durante la etapa en que empleaban la prescripcin
paradjica, los componentes del Grupo de Miln, con objeto de establecer una epistemologa
alternativa, redefinan las creencias y relaciones familiares y buscaban los efectos saludables del
sntoma para el sistema, prescribiendo a continuacin la secuencia sintomtica durante un tiempo
establecido por el terapeuta.
El instrumento creado para evaluar el juego familiar es la entrevista circular, que obedece a los
principios de hiptesis, neutralidad y circularidad. Las hiptesis siguen una epistemologa circular y
ordenan la recogida de informacin durante la sesin. Las preguntas formuladas a la familia sirven al
terapeuta para confirmar o falsar las hiptesis. Precisamente la circularidad define esa capacidad
teraputica de establecer diferencias y conexiones a travs de las preguntas, de forma que se
confirmen o falsen las hiptesis establecidas. Al explorar distinciones y nexos relacinales en las
conductas y creencias de los miembros de la familia se hace explcita informacin implcita, lo cual
puede ayudarles a elaborar el problema y a encontrar por s mismos soluciones eficaces.
En la actualidad Palazzoli analiza la intencionalidad encubierta del juego y los efectos reales del
mismo, por cuanto considera el sntoma como una jugada ms, de forma que no ve al paciente
identificado como una vctima del juego entre otros miembros, sino como-un jugador activo.
Despus expone explcitamente su hiptesis a los miembros de la familia y les alienta a que hablen,
tras citarles un ejemplo no dramtico que ilustra el juego especfico que les tiene atrapados. Por su
parte, Boscolo y Cecchin cultivan la entrevista circular como instrumento de cambio en la propia
entrevista, que adems contribuye a confirmar o falsar las hiptesis que elaboran para cada familia
particular. Las hiptesis tienen en cuenta el tipo de relaciones familiares, en trminos de alianzas y
exclusiones que les permitan inferir el juego subyacente. En ocasiones, para complementar el cambio
ya inducido en sesin, prescriben al final de la entrevista rituales y la tarea ritualizada de los das
pares-das impares.
Como queda patente, hoy en da tanto la nueva orientacin de Palazzoli como la de Boscolo y
Cecchin han desembocado en una utilizacin de intervenciones ritualizadas, que generen un
aprendizaje alternativo a nivel analgico, no racional.
Palazzoli contina empleando la prescripcin invariable, basada en el supuesto de que las
anteriores alianzas y coaliciones intergeneracionales se rompen por la redundancia de la unin entre
los padres. Esta prescripcin, tal y como la entiende la autora italiana, no es meramente una tcnica
de intervencin sino un procedimiento para investigar los juegos de embrollo e instigacin que
parecen presidir las relaciones en las familias psicticas, por lo que tambin tiene como finalidad
buscar las estrategias especficas del juego de cada familia particular. Su teora general sobre los
juegos psicticos incluye una tentativa de explicar el desarrollo de la psicosis como un proceso que
incluye seis estadios, proporcionando un mapa que gue la bsqueda de las particularidades de
cada grupo familiar.
A pesar de admirar la capacidad creativa de Palazzoli para manejar la complejidad percibida en
estas familias, estamos de acuerdo con Anderson (1986) en considerar que el esfuerzo reflexivo-
terico basado en aos de experiencia no basta. Su enfoque de terapia requiere una investigacin ms
seria y controlada, que redunde en beneficio de la eficacia en la prctica clnica que tan necesitada
est de aportaciones inteligentes, como histricamente han venido siendo muchas de las vertidas por
los componentes del desaparecido Grupo de Miln.

Fuentes

Anderson, C. M. (1986), The all-too-short trip from positive to negative connotation, Journal of Marital and
Family Therapy 12, 351-354.
Boscolo, L. y Cecchin, G. (1989), Terapia familiar sistmica de Miln: teora y prctica, Amorrortu, Buenos
Aires.
McGoldrick, M. y Gerson, R. (1987), Genogramas en la evaluacin familiar, Gedisa, Buenos Aires; Barcelona
1993.
Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1978), A ritualized prescription in family therapy: Odd
days and Even days, Journal of Marriage and Family Counseling julio, 3-9.
Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1980), Hypothesing-Circularity-Neutrality: three guidelines
for the conductor of the session, Family Process 19(1), 3-12.
Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1981), Paradox and contra-paradox, Jason Aronson,
Nueva York.
Palazzoli, M.S. y Prata, G. (1984), A new method for therapy and research in the
treatment of schizophrenic families, manuscrito de una conferencia presentada en Toronto.
Palazzoli, M. (1986), Towards a general model of psychotic family games, Journal of Marital and Family
Therapy 12 (4), 339-349.
Palazzoli y colaboradores (1990), Los juegos psicticos en la familia, Paids. Barcelona.
Selvini, M. (1990), Crnica de una investigacin, Paids: Barcelona.
Tomm, T. (1984), One perspective on the Milan systemic approach: Part 1 Overview of development, theory
and practice, Journal of Marital and Family Therapy 10(2), 113-126.