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Doenas Hepticas
Ribeiro Preto,
Setembro/2016
RGO CENTRAL DA BIOQUMICA
CORPORAL
Funes:
Metabolismo de CHO, LIP e PTN formao de Acetil-CoA;
Glicognese, glicogenlise e neoglicognese;
Armazenamento: glicognio, vitaminas lipossolveis, minerais;
Sntese de colesterol, lipoprotenas, bile, protenas plasmticas e AA
no essenciais;
Converso de amnia uria;
Detoxificao de drogas e outras substncias;
Inativao de hormnios;
Rearranjo do Fe em eritrcitos aps metabolismo de hemceas;
Fig. 1 (A) Histological section of normal liver tissue compared with (B) simple steatosis,
showing fat accumulation in hepatocytes.
1. Esteatose Heptica
Refere-se, portanto, ao acmulo de gordura dentro dos hepatcitos.
Bhatia, L.S et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? European Heart Journal, v.33,
p. 11901200, 2012.
2. NASH Non-alcoholic steatohepatitis
Esteatose + inflamao;
Favorecendo o processo inflamatrio, induz progresso da doena.
Situaes associadas:
Sntese heptica aumentada de gordura;
Uso pequeno para energia (reduo oxidao);
Captao aumentada de gorduras (TG);
Liberao diminuda de gordura para o sangue;
Aumento da mobilizao do tecido adiposo;
Aumento de citocinas inflamatrias.
Patel, V. Drug-Induced Steatohepatitis. Clin Liver Dis, v.17, n.4, p. 533, 2013.
3. Cirrose
Quadro Clnico:
Encefalopatia heptica e Coma
Hipertenso Portal -> Varizes
esofagianas e colaterais
Ascite e edemas reteno de Na e
gua;
Desnutrio, mesmo quando as
necessidades nutricionais so supridas
Ictercia
Hiperamonemia;
Anormalidades na coagulao
alterao no tempo de protrombina;
Resistncia insulina ou Intolerncia
glicose;
Hipoalbuminemia;
Plaquetopenia.
A cirrose pode levar a falncia heptica fulminante!
ASCITE
Existncia patolgica de fluido,
protena srica e eletrlitos na
cavidade peritoneal:
85% tem cirrose; 15% por causa no
heptica;
Quadro Clnico:
Hepatomegalia, Elevao nas transaminases, Bilirrubinas sricas
elevadas, Albumina srica normal ou diminuda, Anemia e
trombocitopenia;
Sintomas: dor abdominal, anorexia, nusea,
vmito, fraqueza, diarria, perda de peso ou febre;
Teorias
1) Amnia: toxina cerebral direta:
Falha Renal: fgado no converte amnia em uria;
Encefalopatia: ingesto de PTN N da uria e creatinina;
Procedimento adotado
quando no for possvel
controlar a insuficincia
heptica com tratamentos
convencionais.
Tratamento de hepatopatia
em estgio terminal;
Estado Nutricional:
influencia a sobrevida dos
pacientes ps-Tx
Reduo de vitaminas:
A (faltam RBP e pr-albumina); D (falta 25-hidroxi-vitD para
ativao em rins); K (menor absoro);
Albumina e Pr-albumina: NO
correlacionados ao estado nutricional,
principalmente na Doena Heptica Avanada
JOHNSON, T. M., OVERGARD, E. B., COHEN, A. E. et al. Nutrition Assessment and Management in Advanced Liver Disease. Nutrition in
Clinical Practice, v. 28, n. 1, 2013.
Estado Nutricional: Deteriorao
Hipermetabolismo:
Incremento de atividade -adrenrgica;
Natureza extra-heptica persiste por mais de 1 ano
aps transplante;
Agravantes: lcool + sepse (comum).
Anorexia e nusea;
Sndrome disabsortiva menos bile e enzimas; uso de
neomicina;
Outros fatores: resistncia insulina, consumo de glicognio,
oxidao de gordura e perda de massa celular.
Desnutrio Proteico Energtica (DPE)
Uma das complicaes mais comuns em pacientes com
Doena Heptica avanada
Cirrose: 50-90% com DPE
Associada com > risco de: morbi-mortalidade,
comprometimento do Sistema Imune, funo respiratria,
depleo MM, maior tempo de hospitalizao e de
cicatrizao de feridas
Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and
nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(2):117-125.
Paracentese
Administrao de um
A retirada de Administrao de lanche tardio aps a
grandes volumes A perda calrica albumina srica aps a realizao da
durante a precisa ser realizao de paracenteses demosntrou
reposta para paracenteses quando melhora de morbi-
paracenteses pode
>5L de fluido mortalidade. No entanto,
piorar o estado preveno de um removido: promoo da a administrao de
catablico j declnio futuro no expanso plasmtica e nutrio parenteral no
existente na doena estado nutricional preveno de recomendada aps uma
hepatica avanada hiponatremia retirada de grande
volume pela paracenteses
Sorrentino P, Castaldo G, Tarantino L, et al. Preservation of nutritional-status in patients with refractory ascites due to
hepatic cirrhosis who are undergoing repeated paracentesis. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(4):813-822.
Avaliao Antropomtrica
+ Tornozelo 1
++ Joelho 3a4
++++ Anasarca 10 a 12
Schlssel MM, Anjos LA, Vasconcellos MTL, Kac G. Referente values of handgrip
Dinamometria (kg) dynamometry of health adults: A populatin-based study. Clin Nutr. 2008; doi:
10.1016/j.clin.2008.04.004.
BN (+) anabolizando
Balano Nitrogenado BN (-) catabolizando
BN= Ning N exc
Um catabolismo moderado ocorre quando a excreo diria de nitrognio de 5 a 10g. d-
Dosagem de ureia de 24h 1, aumentado de 10,1 a 15g. d-1 e hipercatabolismo, maior que 15,1g. d-1
Avaliao Bioqumica
SBNPE e ASBRAN. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Doenas Hepticas Crnicas e Insuficincia Heptica, 2011 .
Onde basear minha conduta?
Conhecer nunca
Guidelines ESPEN, ASPEN, 2016....
International Society for Hepatic Encephalopathy and demais! Mas
Nitrogen Metabolism (ISHEN)... preciso ter
American Association for the study of Liver Disease anlise crtica!
(AASLD)- http://www.aasld.org/publications/practice-
guidelines-0
1. Esteatose
Oliveira, C .P. Nutrition and Physical Activity in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Journal of Diabetes Research, 2016.
1 e 2. Esteatose e NASH
Recomenda-se V.O.
Suplemento oral
TNE/TNP
Considerar suplementos de
vitaminas e minerais
Ateno quando h
desnutrio, para que no
haja hiperalimentao
Garca, J.J. Importancia de la nutricin en enfermos con encefalopata heptica. Nutr Hosp, v.
27; n. 2; p. 372-381, 2012
3. Cirrose
Pensar que:
Paciente com doena alcolica frequentemente so desnutridos
Depleo de vitaminas e minerais importante: Vitamina A, C, D, B1, B6, B9,
Zn.
Corrigir a desnutrio:
35-40 kcal/kg e 1.2- 1.5 g/kg de protena, adequada em CHO e GG
repor vitaminas e minerais
Ajustar as intervenes de acordo com as complicaes da cirrose*
Pode ser necessria iniciar NE ou NPT. No usar glutamina aumenta nveis
de amnia;
OShea, R.S et al. Alcoholic Liver Disease. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Guideline. Hepatology, 2010.
5. Hepatite
SDIO - 2000 mg se ascite ou edema (AASLD, 2012; Eghtesad; Poustchi; Malekzadeh, 2013)
Gonzlez, J. C. M. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-
SENPE: Liver failure and liver transplantation. Nutr Hosp, v. 26; n. 2; p. 27-31, 2011
6. Insuficincia Heptica
Gonzlez, J. C. M. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-
SENPE: Liver failure and liver transplantation. Nutr Hosp, v. 26; n. 2; p. 27-31, 2011
6. Insuficincia Heptica
Encefalopatia graus 3 e 4: infuso de glicose nas 24 - 48hs (VO ou NE);
Primeiros dias: 0,5g prot/Kg Aumento progressivo a cada 2 dias (10 -
20g/dia) at chegar 1,0 - 1,5g/Kg/dia;
Restrio moderada de protena piora perdas proteicas;
A restrio proteica
prejudicial para
portadores de cirrose
AUGUSTI, L., et al. Ingesto proteica na encefalopatia heptica: panorama atual. Nutrire, v. 39, n.3, p. 338-347, 2014.
Encefalopatia Heptica
Ento, quanto oferecer de protena?
1,2 a 1,5g/kg/dia
International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
Metabolism (ISHEN)
AUGUSTI, L., et al. Ingesto proteica na encefalopatia heptica: panorama atual. Nutrire, v. 39, n.3, p. 338-347, 2014.
Encefalopatia Heptica
Fase pr-transplante
Recomenda-se planejar:
Fase ps-transplante