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Consenso guas de prctica clnica sobre

diagnstico y tratamiento de infeccin de


vas urinarias no complicada de la
comunidad en mujeres

Diego Armando Perdomo Parrado


Renn Alberto Morales Abaunza

Universidad Nacional de Colombia


Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogot D.C.
2014
Consenso guas de prctica clnica sobre
diagnstico y tratamiento de infeccin de
vas urinarias no complicada de la
comunidad en mujeres

Diego Armando Perdomo Parrado


Cdigo: 05599172

Renn Alberto Morales Abaunza


Cdigo: 05599170

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al ttulo de:


Especialista en Medicina Interna

Director
Dr. Jorge Alberto Corts Luna
Codirector
Dr. Carlos Alvares

Universidad Nacional de Colombia


Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogot D.C.
2014
Resumen y Abstract V

Resumen
Mediante un proceso de adaptacin de guas de prctica clnica se seleccionaron y
evaluaron guas de infeccin de vas urinarias en mujeres premenopusicas. Se
identificaron tres guas de alta calidad. Con base en la evidencia y las recomendaciones
aportadas por estas guas se realiz un consenso para realizar recomendaciones para
personal de salud (mdicos, personal de laboratorio y enfermeras) sobre el diagnstico
de las infecciones urinarias (cistitis y pielonefritis), tratamiento de la cistitis, tratamiento
de la pielonefritis y prevencin de la recurrencia.

Palabras claves: Infeccin de vas urinarias no complicada, mujeres premenopusicas,


tratamiento cistitis aguda, pielonefritis aguda, prevencin.

Abstract
Through a process of adaptation of clinical practice guidelines were selected and
evaluated guidelines about urinary tract infection in premenopausal women. Three guides
with high quality were identified. Based on the evidence and the recommendations
provided by these guides consensus was performed to make recommendations for health
personnel (doctors, laboratory staff and nurses) on the diagnosis of urinary tract
infections (cystitis and pyelonephritis), cystitis treatment, pyelonephritis treatment and
prevention of recurrence.

Keywords: urinary tract infection, premenopausal women, treatment, acute cystitis, acute
pyelonephritis, prevention.
Contenido
Pg.

Resumen ...............................................................................................................................V

1. Justificacin .................................................................................................................. 1

2. Objetivos de la gua...................................................................................................... 3

3. Aspectos clnicos abordados por la gua .................................................................. 5


3.1. Pacientes diana .......................................................................................................... 5
3.2. Usuarios diana ........................................................................................................... 5

4. Metodologa................................................................................................................... 7
4.1 Equipo de desarrollo de la gua (EDG) y participantes en el consenso ............... 7
4.2. Revisin de la literatura ............................................................................................. 7
4.3. Desarrollo del contenido ............................................................................................ 8
4.3.1. Consenso Delphi en tiempo real ............................................................................ 8
4.3.2. Fuerza de Recomendaciones ................................................................................. 9
4.4. Procedimiento de difusin y actualizacin de la gua ............................................... 9

5. Resumen ejecutivo de las recomendaciones ......................................................... 10


5.1 Recomendaciones para el diagnstico de la cistitis y pielonefritis no complicada ... 10
5.2. Recomendaciones para el tratamiento de la cistitis no complicada ....................... 11
5.3. Recomendaciones para el tratamiento de la pielonefritis no complicada..................... 11

6. Resmenes de la evidencia y recomendaciones ................................................... 15


6.1. Cul es la estrategia diagnstica de la cistitis no complicada y pielonefritis no
complicada? .................................................................................................................... 15
6.2. Cul es la estrategia de tratamiento de la cistitis aguda no complicada? .......... 19
6.3. Cul es la estrategia de tratamiento de la cistitis aguda no complicada? ............ 24
6.4. Cules son las estrategias de prevencin de las recurrencias en mujeres
premenopasicas? .......................................................................................................... 27

7. Actualizacin .................................................................................................................. 32

8. Financiamiento y declaracin de conflicto................................................................. 33

Anexos: ............................................................................................................................... 35

Bibliografa ......................................................................................................................... 41
1. Justificacin
La infeccin de vas urinarias bajas y altas no complicadas es un diagnstico
frecuente en mujeres jvenes premenopusicas. Datos epidemiolgicos han descrito
que la mitad de las mujeres habrn reportado al menos un episodio de infeccin
urinaria 1, y que el 25% tendr un episodio recurrente despus de la primera
infeccin 2. En la mayora de los casos para el diagnstico de las infecciones no se
requieren pruebas diagnsticas adicionales a una anamnesis dirigida. Un tratamiento
apropiado contribuye a la curacin clnica y microbiolgica, y tambin a prevenir la
reinfeccin 3. Se sabe que existe variabilidad en el grado de resistencia a los
antibiticos entre las distintas zonas del pas 4-11. Por ello, es importante realizar un
tratamiento antibitico racional para evitar la seleccin de cepas resistentes y los
potenciales fracasos teraputicos, basado en el conocimiento de los microorganismos
ms frecuentemente asociados a las infecciones de vas urinarias altas y bajas no
complicadas y la sensibilidad que stos presentan a los antibiticos ms utilizados para
su tratamiento segn la epidemiologia local. De esta manera se podr recomendar el
tratamiento emprico ms adecuado, as como proponer y homogeneizar un uso racional
de los antibiticos basado en la evidencia cientfica.

De todo ello surge la necesidad de crear un documento que facilite el abordaje de las
infecciones urinarias no complicadas en la mujer pre menopusica en la prctica
asistencial diaria, desde su diagnstico, tratamiento y prevencin de recurrencias con el
fin de que se homogenice la pauta de actuacin de los diferentes especialistas que tratan
estas infecciones en la mujer. Cabe recordar que el juicio clnico del mdico basado en
una adecuada historia clnica y examen fsico son la base de un ejercicio mdico y no es
remplazado por las guas.
2. Objetivos de la gua
Los objetivos de esta gua son: adaptar guas de alta calidad metodolgica para el
tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, basados en el
mayor nivel de evidencia posible, con las modificaciones necesarias segn el contexto
epidemiolgico local; generar recomendaciones y unificar criterios, a nivel hospitalario,
en las recomendaciones diagnsticas, teraputicas y de prevencin de la infeccin de
las vas urinarias no complicada en mujeres; disponer de una gua de tratamiento
emprico de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, avalada por distintas
asociaciones y sociedades mdicas y que pueda ser asumida por los diferentes
profesionales de la salud del mbito hospitalario: contribuir a reducir la variabilidad de la
prctica clnica en una patologa tan frecuente en mujeres del grupo de edad objetivo de
la gua; contribuir al uso racional y eficiente de las pruebas diagnsticas; proporcionar
elementos de concientizacin para que los tratamientos se realicen de la forma ms
adecuada posible por parte de los profesionales y de las pacientes; y contribuir al uso
racional, adecuado y seguro de los antibiticos, y consecuentemente al uso eficiente de
los mismos, evitando tratamientos incorrectos y la aparicin de resistencias innecesarias.
3. Aspectos clnicos abordados por la gua
Los aspectos clnicos abordados por la gua incluyen el diagnstico clnico y paraclnico
de la infeccin de vas urinarias bajas y altas no complicadas, el tratamiento para la
cistitis aguda no complicada, el tratamiento para la pielonefritis aguda no complicada y
las estrategias de prevencin de la infeccin de vas urinarias.

3.1. Pacientes diana


Las pacientes diana son las mujeres con cistitis o pielonefritis no complicada, definidas
como aquella infeccin urinaria que ocurre en personas que tienen un tracto urinario
normal, sin alteraciones funcionales o anatmicas, sin historia reciente de
instrumentacin (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos sntomas se presentan confinados
en la vejiga (cistitis) o con sintomatologa sistmica asociada (principalmente fiebre) y
dolor lumbar (pielonefritis). Las pacientes diana presentan una edad comprendida entre
los 16 aos y edad de presentacin de la menopausia como lmite de edad mxima.

Se excluyen de estas recomendaciones a la poblacin en edad peditrica (menores de


15 aos), las mujeres posmenopasicas, las mujeres con criterios para infeccin de vas
urinarias complicada, las mujeres en gestacin, las pacientes con uso de catteres
vesicales, la poblacin masculina y las infecciones del tracto urinario diferentes a cistitis
o pielonefritis.

3.2. Usuarios diana


Todo profesional mdico y paramdico que diagnostique o trate infecciones de las vas
urinarias no complicada de la comunidad en mujeres: mdicos generales, mdicos
Internistas, infectlogos, nefrlogos, gineclogos, urlogos, mdicos de urgencias,
mdicos familiares, profesionales de laboratorio clnico (microbilogos, bacterilogos) y
personal de enfermera.
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 7

4. Metodologa

4.1 Equipo de desarrollo de la gua (EDG) y participantes


en el consenso
El equipo de desarrollo de la gua es parte de la Universidad Nacional de Colombia y
tiene formacin en medicina interna, infectologa, urologa y microbiologa; cont con la
participacin de otros miembros de la comunidad acadmica, miembros representantes
de la Asociacin Colombiana de Infectologa, la Asociacin Colombiana de Medicina
Interna y prestadores de servicios de salud (Colsanitas).

4.2. Revisin de la literatura


Para la realizacin de la bsqueda bibliogrfica se cont con la colaboracin de una
documentalista independiente, quien realiz una bsqueda sistemtica en diversas
fuentes, segn una estrategia diseada previamente. En una primera etapa las
bsquedas fueron restringidas a guas de prctica clnica. Los criterios de inclusin
fueron mujeres adultas con Infeccin de vas urinarias en la comunidad no complicada,
excluyendo pacientes con sonda vesical permanente y los trminos de bsqueda
utilizados fueron urinary tract infections, lower urinary tract infections, upper urinary
tract infectionsy practice guidelines, seleccionados del diccionario de terminologa
MeSH. Se obtuvieron 130 referencias que fueron evaluadas por el EDG que identific 28
guas que fueron evaluadas. Al obtener los textos completos, 19 correspondan a guas
de prctica clnica y las restantes a revisiones o algoritmos de tratamiento.

Se calificaron las guas obtenidas mediante la herramienta AGREE II. 12 Posterior a la


calificacin inicial, se realiz calificacin de la gua: Infecciones del tracto urinario bajo
en adultos y embarazadas: consenso para el manejo emprico 13 (publicada por la
8 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Asociacin Colombiana de Infectologa). Posterior a calificacin, las guas de mayor


calidad seleccionadas fueron:

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated


Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society
of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.14

SIGN 88 - Management of suspected bacterial urinary tract


infection in adults.15

ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract infections


Croatian national guidelines.16
Se extrajeron de las guas seleccionadas las recomendaciones que respondan las
preguntas clnicas. Se realiz una bsqueda de las referencias que sustentaban las
recomendaciones emitidas y se construyeron las tablas de evidencia para las guas
IDSA14 e ISKRA16. Se obtuvo comunicacin directa con el grupo SIGN, que aport las
tablas de evidencia utilizadas para la realizacin de las guas correspondientes.

4.3. Desarrollo del contenido


4.3.1. Consenso Delphi en tiempo real
En un segundo momento, y con base en los resultados de la revisin sistemtica, se
desarroll un consenso Delphi en tiempo real17-20. El grupo elaborador, liderado por un
especialista en enfermedades infecciosas y dos mdicos residentes de tercer ao de la
especialidad de Medicina Interna, seleccionaron e invitaron a los profesionales de la
salud: infectlogos, urlogo, nefrlogo, mdico internista y microbiloga a participar en la
reunin de consenso.

El grupo elaborador formul las preguntas que fueron puestas a consideracin del grupo
de expertos como la base de las recomendaciones. Conforme a las indicaciones de
RAND/UCLA, se utiliz una escala ordinal de nueve categoras para calificar cada una de
las recomendaciones formuladas. Teniendo en cuenta esto, cada una de las preguntas
propuestas se calific como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o
dentro de un nivel de incertidumbre, de acuerdo al valor de la mediana de las respuestas
Metodologa 9

de los expertos. Adems, se present la informacin del grado de acuerdo (consenso)


con los resultados de los rangos de respuesta a cada una de las preguntas. Esta
calificacin fue basada en el mtodo descriptivo propuesto por Snchez y
colaboradores21. Finalmente, si despus de tres rondas no existi consenso, se
determin la recomendacin de acuerdo con el resultado de la ltima ronda. Al final, se
enunciaron las recomendaciones segn los resultados del consenso.

4.3.2. Fuerza de Recomendaciones


La evidencia para cada una de las recomendaciones se categoriz segn la escala del
Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios sobre tratamiento,
prevencin, etiologa y complicaciones. Se utiliz la categorizacin segn la escala del
Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford tambin para estudios de
diagnstico59 (ver tabla 1 y 2).

4.4. Procedimiento de difusin y actualizacin de la gua


Siendo la primera edicin de la Gua y con el fin de alcanzar el mximo grado de
cumplimiento de los objetivos de esta GPC, as como contribuir a alcanzar las mayores
niveles de calidad en la prctica asistencial en torno a las infecciones no complicadas del
tracto urinario en la mujer en el escenario del Hospital Universitario, se publica el
presente documento en la revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia para su difusin con el objetivo de facilitar su acceso a los profesionales de
la salud implicados.

La participacin de miembros de diferentes ramas de la medicina y sociedades cientficas


en sus diferentes niveles permiti al equipo de desarrollo tener en cuenta las posibles
barreras organizativas potenciales que la aplicacin de las recomendaciones de esta
gua poda presentar, lo cual ha sido valorado a la hora de determinar las formas de
implantacin y difusin de esta gua. Se propone actualizar la presente gua en un plazo
no mayor de 3 aos.
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 10

5. Resumen ejecutivo de las recomendaciones

5.1 Recomendaciones para el diagnstico de la cistitis


y pielonefritis no complicada
No se considera necesario realizar estudios diagnsticos adicionales a los criterios
clnicos en pacientes mujeres sanas premenopusicas que presentan un primer episodio
con tres o ms de los sntomas clsicos de infeccin del tracto urinario. (Grado de
recomendacin B Nivel de evidencia 3a).

Explorar otros diagnsticos y considerar el examen plvico en las mujeres con sntomas
de picazn o flujo vaginal. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres premenopusicas por lo dems sanas
que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto urinario sin sntomas de picazn o
flujo vaginal. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).

Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopusicas por lo dems sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto
urinario sin sntomas de picazn o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo.
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2a).

Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan sntomas o signos


de infeccin urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar. (Grado de recomendacin D
Nivel de evidencia 5).

Los cultivos de orina son recomendables para:


I) Las pacientes con pielonefritis aguda (sospecha).
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 11

II) Las pacientes cuyos sntomas no se resuelven o se repiten despus de la finalizacin


del tratamiento.

III) Las pacientes que se presentan con sntomas atpicos en sospecha de cistitis.

IV) Las pacientes con al menos un episodio previo en el ltimo ao.

V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico en los ltimos 6 meses por
cualquier causa

(Grado de recomendacin C Nivel de evidencia 4).

5.2. Recomendaciones para el tratamiento de la cistitis


no complicada
Se recomienda el uso de nitrofurantoina 100 mg va oral cada 12 horas por 5 das como
primera opcin de tratamiento. (Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b)
Como alternativa se recomienda el uso de fosfomicina 3 g va oral dosis nica. (Grado de
recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1 g cada 12 horas por 7


das o cefalexina 1 g va oral cada 12 horas por 7 das. (Grado de recomendacin B
Nivel de evidencia 2b)

No hay recomendacin a favor o en contra del uso emprico de trimetoprim-


sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2b)
No se recomienda el uso emprico de fluoroquinolonas para el tratamiento emprico de la
cistitis aguda. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

5.3. Recomendaciones para el tratamiento de la


pielonefritis no complicada
Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio
12 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Como primera opcin el tratamiento con cefalexina 1 g va oral cada 12 horas. (Grado de
recomendacin B Nivel de evidencia 2b)

Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1 g/250 mg va oral cada 12 horas. (Grado de


recomendacin B Nivel de evidencia 2b)

Como alternativa se propone tambin cefuroxima-axetil 500 mg va oral cada 12 horas.


(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1c)

Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalario

Se recomienda como primera opcin cefazolina 2 g intravenosa cada 8 horas. (Grado de


recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

Como alternativa se recomienda el uso de ampicilina-sulbactam 3 g intravenoso cada 6


horas o amikacina 15 mg/Kg en dosis nica diaria (puede requerir ajuste en falla renal).
(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

El tratamiento antibitico deber dirigirse segn el perfil de sensibilidad y se propender por


el paso a va oral y alta temprana. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

No se recomienda el tratamiento emprico con fluoroquinolonas, este solo se recomienda


para ser usado de forma ambulatoria, segn sensibilidad del microorganismo aislado.
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

La duracin del tratamiento debe ser de 10 das; en caso de evolucin favorable y


urocultivo negativo, se deber continuar el antibitico seleccionado inicialmente. (Grado
de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibiticos considere otros


diagnsticos. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 13

5.4. Recomendaciones para la profilaxis de las


infecciones urinarias recurrentes
No considerar en las mujeres con recurrencia el uso de los productos de arndano para
reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendacin A Nivel de evidencia
1a).

En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regmenes profilcticos se puede
recomendar:

Se recomienda toma de profilaxis despus de la relacin sexual (en pacientes con 3


episodios de IVU no complicada en el ltimo ao asociados a la actividad sexual).
(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b).
La profilaxis post coital incluye o de la dosis teraputica:
Nitrofurantona 50-100 mg por va oral.
TMP / SMX 80/400 mg por va oral.
Cefalexina 250 mg por va oral.
Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las infecciones
sintomticas y ser usado slo excepcionalmente

En pacientes con dos o ms episodios el ao sin factores de riesgo se recomienda


una de las siguientes alternativas:

A. Profilaxis: Ingesta contina de la dosis profilctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibitico seleccionado. (Grado de
recomendacin A Nivel de evidencia 1a).

La profilaxis, segn antibiograma, debe durar 6 meses o ms, e incluye o de la dosis


teraputica:

Nitrofurantona 50-100 mg por va oral (SOLO PARA USO DIARIO).

TMP / SMX 80/400 mg por va oral.


14 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Cefalexina 250 mg por va oral.

Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el tratamiento de las


infecciones sintomticas y solo usarse excepcionalmente.
O

B. Autodiagnstico y tratamiento: Se recomienda la automedicacin con antibiticos


durante 3-7 das segn las conclusiones del anterior cultivo urinario y el xito del
tratamiento durante la ltima infeccin urinaria (en pacientes con 2 episodios de IU no
complicada en el ltimo ao). (Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b).
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 15

6. Resmenes de la evidencia y
recomendaciones

6.1. Cul es la estrategia diagnstica de la cistitis no


complicada y pielonefritis no complicada?
Sntomas de Infeccin urinaria
La probabilidad de bacteriuria en mujeres por lo dems sanas que acuden a su mdico
de cabecera con sntomas de infeccin urinaria aguda se estima entre un 50%. Si estn
presentes disuria y frecuencia urinaria, entonces la probabilidad de infeccin del tracto
urinario se incrementa a ms de 70%; en ausencia de sntomas como flujo o irritacin
vaginal esta probabilidad aumenta a 90% y el tratamiento emprico est indicado, sin
requerir de exmenes adicionales, excepto en los casos que se indique urocultivo, por
otras causas (ver ms adelante, indicaciones de urocultivo) 22. Se consideran sntomas
clsicos de infeccin del tracto urinario: disuria, frecuencia de la miccin, dolor supra
pbico, urgencia y hematuria. El algoritmo se muestra en la figura 1.

Recomendacin
No se considera necesario realizar estudios diagnsticos adicionales a los criterios
clnicos en pacientes mujeres sanas premenopusicas que presentan un primer
episodio con tres o ms de los sntomas clsicos de infeccin del tracto urinario
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).

Si hay presencia de flujo vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye. Se deben


considerar diagnsticos alternativos como enfermedades de transmisin sexual (ETS) y
vulvovaginitis, debido a Candida u otros microorganismos, y el examen plvico est
16 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

indicado. Una revisin sistemtica de estudios de diagnstico encontr que la presencia


de flujo vaginal o irritacin vaginal reduce sustancialmente la probabilidad de infeccin
del tracto urinario, a alrededor del 20%22.

Recomendacin
Explorar otros diagnsticos y considerar el examen plvico en las mujeres con
sntomas de picazn o flujo vaginal (Grado de recomendacin B Nivel de
evidencia 3a).

Gram de orina sin centrifugar


La coloracin de Gram se ha empleado como prueba de tamizacin en el diagnstico de
la infeccin de vas urinarias. La tcnica utilizada en la mayora de los laboratorios y
estudios es la de la orina total sin centrifugar, en la cual se considera como criterio de
positividad el hallazgo de una o ms bacterias por campo de inmersin, lo cual se ha
correlacionado con urocultivos con ms de 10 unidades formadora de colonias (ufc) por
mL. La sensibilidad y especificidad de esta prueba varan del 65% al 94%, y del 75% al
98%, respectivamente23,24.

Sin embargo para las mujeres que experimentan sntomas de infeccin del tracto
urinario, un menor nmero de unidades formadoras de colonias pueden tambin reflejar
bacteriurias significativas. Un estudio que compar muestras por aspirado supra pbico
contra especmenes de mitad del chorro urinario encontr que el mejor criterio
diagnstico en este grupo de mujeres (sintomticas) fue de ms de 10 ufc / ml
25
(sensibilidad 95 %, especificidad 85 %) .

En mujeres con probabilidades intermedias de infeccin urinaria (50%), es decir aquellas


con dos o menos de los sntomas clsicos de infeccin urinaria, la presencia de un Gram
de orina sin centrifugar positivo aumenta la probabilidad de infeccin urinaria con
urocultivo positivo (10 ufc/mL) alrededor del 95%. No obstante la negatividad de la
prueba no logra disminuir la probabilidad de infeccin urinaria en mujeres sintomticas,
dado que la sensibilidad para identificar bacteriurias significativas (10 ufc/mL) en este
grupo de mujeres es solo del 51%.
Resmenes de la evidencia y recomendacines 17

Para la toma de la muestra de orina se recomienda seguir las instrucciones del Manual
para la toma de muestras para anlisis microbiolgico de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot, D.C.Direccin de Salud Pblica, 2008 26.

Recomendacin
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres pre menopusicas por lo dems
sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto urinario sin sntomas de
picazn o flujo vaginal (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).

Tira reactiva para nitritos y esterasa leucocitaria

Un metaanlisis resume los datos de precisin diagnstica de la prueba de tira reactiva


para nitrito y esterasa leucocitaria como predictores de infeccin bacteriana del tracto
urinario segn el cultivo cuantitativo (prueba de referencia). El estudio valor cuatro
categoras de pruebas: nitritos positivos solamente; esterasa leucocitaria (EL) positiva
solamente; valor positivo de la prueba con cualquiera de los resultados positivos (tira
reactiva positiva si nitrito o EL, o ambos son positivos) y resultado positivo con ambas
pruebas positivas (tira reactiva positiva slo si tanto el nitrito y EL son positivos). El
estudio encontr que la interpretacin de la prueba con cualquiera de los resultados
positivos es significativamente ms precisa que la prueba de EL o nitrito solas
(sensibilidad: 75% especificidad: 82%)27.

Las tiras reactivas slo estn indicadas para las mujeres que tienen signos y sntomas
mnimos y cuya previa probabilidad de infeccin del tracto urinario est en el rango
intermedio (alrededor de 50 %). Cuando est presente un solo sntoma o signo, una
prueba con tira reactiva positiva (EL o nitritos) se asocia con una alta probabilidad de
bacteriuria (80 %) y una prueba negativa se asocian con mucha menor probabilidad (en
torno al 20 %).

Aunque la probabilidad de infeccin del tracto urinario se reduce a menos de un 20% con
una prueba negativa, la infeccin del tracto urinario no se puede excluir en mujeres
sintomticas, el juicio clnico se debe utilizar para decidir si se debe obtener orina para
18 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

un cultivo o invitar al paciente a una visita de control, si los sntomas persisten o


empeoran. El algoritmo en la figura 1 ilustra la secuencia de pruebas diagnsticas.

Recomendacin
Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopusicas por lo dems sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del
tracto urinario sin sntomas de picazn o flujo vaginal y Gram de orina sin
centrifugar negativo (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2a).

La presencia de dolor lumbar o fiebre aumenta la probabilidad de infeccin de vas


urinarias altas alta y se debe considerar el cultivo de orina as como los riesgos clnicos
asociados con aumento en el fracaso del tratamiento. Se considera una recomendacin
de expertos basados en guas y revisiones, pues no se dispone de evidencia fuerte que
haya valorado su rendimiento en el contexto diagnstico de la pielonefritis 14,28.

Recomendacin
Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan sntomas o
signos de infeccin urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar (Grado de
recomendacin D Nivel de evidencia 5).

Urocultivo
El criterio para determinar la presencia de bacteriuria significativa se estableci a partir
de los primeros trabajos comparando muestras de aspirado supra pbico con las
obtenidas de mitad del chorro urinario en mujeres que sufren infeccin de vas urinarias
altas aguda o que tenan bacteriurias asintomticas durante el embarazo 29. Una sola
muestra de mitad del chorro urinario positiva determina de forma fiable la presencia de
una infeccin urinaria con un valor de 10 ufc / ml en el 80 % de los casos estudiados,
con dos muestras mejora su sensibilidad a 95 %. Para las mujeres que experimentan
sntomas de la infeccin del tracto urinario, un menor nmero de unidades formadoras de
colonias pueden tambin reflejar bacteriurias significativas ( al menos 10 ufc / ml ) con
una sensibilidad del 95% y especificidad del 85%.25
Resmenes de la evidencia y recomendacines 19

El consenso estuvo de acuerdo en considerar la realizacin de urocultivo en aquellos


casos donde hubiera probabilidad de complicaciones, falla teraputica, dudas sobre el
diagnstico, recurrencias, exposicin previa a antibiticos y pielonefritis.

Recomendacin
Los cultivos de orina son recomendables para:
I) Las pacientes con pielonefritis aguda (sospecha).
II) Las pacientes cuyos sntomas no se resuelven o se repiten despus de la
finalizacin del tratamiento.
III) Las pacientes que se presentan con sntomas atpicos en sospecha de cistitis.
IV) Las pacientes con al menos un episodio previo en el ltimo ao.
V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico en los ltimos 6 meses
por cualquier causa
(Grado de recomendacin C Nivel de evidencia 4).

6.2. Cul es la estrategia de tratamiento de la cistitis


aguda no complicada?
Evidencia y recomendaciones de las guas identificadas

Las diferentes guas revisadas 14-16 realizan recomendaciones acerca de la eleccin del
antibitico y la duracin del tratamiento, en general estas recomiendan la nitrofurantoina
como el antibitico de eleccin en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, con
una duracin que vara entre 3 das como el tiempo ms corto, hasta 7 das; en general
se asume que a mayor tiempo de tratamiento existe ms probabilidad de erradicar
bacterias del tracto genital que posteriormente pueden infectar el tracto urinario y por lo
tanto generar reinfecciones. En el consenso se determin que la duracin ptima es la de
5 das, dado que aunque esquemas cortos pueden llevar a reinfecciones, los esquemas
largos llevan a menor cumplimiento, por lo , que se decide entonces un esquema
intermedio en duracin. Las diferentes guas sustentan esta recomendacin en estudios
de adecuada calidad metodolgica, en los cuales se ha comparado la nitrofurantoina con
medicamentos como el trimetoprim-sulfametoxazol30, mostrando tasas de curacin clnica
del 84% versus 79%, respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas en
20 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

un estudio en 338 mujeres30. Tambin hay un estudio comparando con ciprofloxacina y


trimetoprim-sulfametoxazol en 531 mujeres, las cuales fueron asignadas a uno de estos
tres medicamentos, donde E. coli fue el microorganismo ms frecuentemente aislado y
las tasas de erradicacin bacteriolgica fueron de 88% para ciprofloxacina, 93% para
trimetoprim-sulfametoxazol y 86% para nitrofurantoina, sin diferencias estadsticamente
significativas31. Incluso la nitrofurantoina ha sido evaluada contra placebo, dado que se
considera que en la mayora de los casos la cistitis es autorresolutiva, aunque es claro
que el objetivo del tratamiento es el de disminuir la duracin de los sntomas, disminuir la
incapacidad asociada y disminuir las recurrencias, el artculo en mencin mostr que el
nmero necesario a tratar respecto al placebo para lograr la curacin clnica fue 4.4 32
Las guas hacen mencin del uso de fosfomicina como alternativa, (aunque algunas
recomiendan este agente como primera eleccin) para el tratamiento de la cistitis aguda
no complicada, este agente presenta la facilidad de su administracin en una sola dosis,
adems que su uso no genera resistencia cruzada contra otros antibiticos. Su eficacia
ha sido establecida en estudios que lo comparan con trimetoprim, mostrando tasas de
curacin microbiolgica del 83% para ambos antibiticos 33; otro estudio mostr tasas de
remisin clnica del 83% para fosfomicina y 81% para ciprofloxacina y tasas de
erradicacin bacteriolgica del 83% para fosfomicina y 78% para ciprofloxacina, sin
diferencias estadsticamente significativas 34. En un estudio en 749 pacientes se compar
el uso de nitrofurantoina vs. fosfomicina, donde las tasas de curacin clnica fueron de
86% y 78% respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas 35

Los beta-lactmicos han sido utilizados frecuentemente en el tratamiento de la cistitis


aguda, pero algunos como el caso de la amoxicilina, han entrado en desuso por
presencia de resistencia a este antibitico en los micro-organismos aislados, adems no
se encuentran ensayos clnicos recientes que evalen su eficacia, dado que la gran
mayora estn enfocados en la evaluacin de fluoroquinolonas. La evidencia sugiere que
pueden presentar una eficacia similar a los otros antibiticos discutidos, pero al ser
comparado con las fluoroquinolonas estas ltimas son ms efectivas, como en un estudio
donde se compara amoxicilina-clavulanato contra ciprofloxacina, donde la curacin
clnica fue observada en el 58% de las mujeres tratadas con amoxicilina-clavulanato y del
77% de las mujeres tratadas con ciprofloxacina. La hiptesis por parte de los autores
para explicar este hallazgo, es la menor capacidad de la amoxicilina-clavulanato para
erradicar la presencia de E. coli a nivel vaginal36.
Resmenes de la evidencia y recomendacines 21

Otros beta-lactmicos han presentado tasas de eficacia similar al ser comparados con
fluoroquinolonas como es el caso de la cefuroxima axetil, que al ser comparado con
ofloxacina, mostr tasas de curacin y mejora clnica del 84.8% versus 95.2%
respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas37.

En Europa el uso de pivmecilinam oral est recomendado para el tratamiento de la cistitis


aguda no complicada, basado en estudios que lo comparan con otras terapias eficaces
como es el caso de trimetoprim-sulfametoxazol o fluoroquinolonas, este medicamento no
est disponible en nuestro medio, por lo que no puede recomendarse su uso. Al evaluar
la literatura se encontr un estudio que comparo el uso de pivmecilinam con cefalexina,
este ltimo si disponible en nuestro medio, en 216 pacientes que recibieron alguna de las
dos terapias, se lograron tasas de curacin clnica de 95.3% para pivmecilinam y 93.6%
para cefalexina, como tambin, tasas de xito bacteriolgico de 89.7% para pivmecilinam
y 80.6% para cefalexina, sin diferencias estadsticamente significativas 38, estos
resultados indican que la cefalexina es comparable al pivmecilinam en trmino de
desenlaces clnicos y microbiolgicos.

El uso de trimetoprim-sulfametoxazol est recomendado por las guas de las diferentes


sociedades revisadas14-16, esto basado en mltiples estudios que muestran eficacia
clnica entre el 80 y 90%, las cuales son similares a los antimicrobianos con los que ha
sido comparado31,33.Aunque es de anotar que este antibitico ha sido evaluado en
lugares con resistencia mayores del 20%, donde su eficacia cae a menos de un 50%. En
un estudio realizado en Israel, el 71% de las pacientes tratadas con trimetoprim-
sulfametoxazol presentaban un microorganismo sensible a este antibitico y un 29%
tenan un microorganismo resistente, la tasa de curacin microbiolgica fue alcanzada en
el 86% de las pacientes con cepas sensibles y en el 42% de las pacientes con cepas
resistentes39. Los datos epidemiolgicos locales indican que la resistencia a este
antibitico son cercanas al 50% (ver arriba) pero se debe aclarar, que estos son tomados
de urocultivos, lo que indica que se realizan en pacientes con indicacin para la toma del
mismo, es decir sospecha de pielonefritis, uso previo de antibiticos o en caso de
recurrencia, por lo que corresponde a poblacin seleccionada y por lo tanto se
desconoce la prevalencia de resistencia a este agente en pacientes con cistitis aguda no
complicada y en ausencia de factores de riesgo para la presencia de resistencia.
22 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Las fluoroquinolonas han sido evaluadas ampliamente en las ultimas dcadas para el
tratamiento de la cistitis aguda no complicada, siendo incluso el antibitico de referencia
en diferentes ensayos clnicos y comparadas con antibiticos del mismo grupo
farmacolgico40,41 y de otros grupos tambin31,34,37,42, las guas IDSA14, recomiendan su
uso basados en estos estudios, las guas SIGN 15 no emiten esta recomendacin, y las
guas ISKRA16 consideran evitar su uso por resistencia local cercana al 10% y en caso de
usarlas, no usar por ms de 3 das. En nuestro medio donde la resistencia local se
encuentra alrededor del 25% sera pertinente no recomendar su uso, pero adems,
estudios de seguimiento, han comprobado el dao colateral (resistencia antibitica
cruzada con otros grupos farmacolgicos) que se genera con el uso de fluoroquinolonas,
lo que ha llevado al uso restringido de estos antibiticos.

Existen barreras para la implementacin de las recomendaciones, dado que algunos


medicamentos se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud (POS).
Especficamente, fosfomicina y amoxacilina- clavulanato, no se encuentran en el POS
para uso en infeccin urinaria. Por otro lado, el uso de cefalexina requiere dosificaciones
de 1 gramo, lo que significa el uso de dos cpsulas por dosis, lo que podra limitar el
cumplimiento de las pacientes a los esquemas recomendados.

Basados en la evidencia ya descrita, se decidi en el consenso, recomendar el uso de


nitrofurantoina como primera eleccin de tratamiento para la cistitis aguda no complicada
en mujeres premenopasicas. Como alternativa se propone el uso de fosfomicina, por
los resultados de estudios que muestran que es una alternativa eficaz y adems,
presenta un esquema fcil de administracin que puede mejorar el cumplimiento al
mismo.

Se deja como alternativa el uso de amoxicilina-clavulanato, cefalexina y cefuroxima, dada


la menor evidencia del uso de estos agentes, en algunos casos siendo inferiores a las
fluoroquinolonas, y en otros de eficacia similar a los agentes contra los cuales fueron
comparados.

El consenso no logro emitir una recomendacin acerca del uso de trimetoprim-


sulfametoxazol, se someti a dos sesiones de votacin y dado que no hubo acuerdo, se
decidi no emitir recomendacin a favor o en contra, esto justificado por el hecho de
Resmenes de la evidencia y recomendacines 23

desconocer la prevalencia local de la resistencia a este agente en poblacin con cistitis


aguda no complicada en ausencia de factores de riesgo para resistencia antibitica.
Adems el consenso no recomienda el uso de fluoroquinolonas, esto basado en la
resistencia local y principalmente en la generacin de resistencia cruzada contra otros
antimicrobianos, lo cual es un problema de salud pblica de gran magnitud. Es
importante anotar que el uso de cualquier antimicrobiano debe limitarse a los pacientes
en los que exista una probabilidad importante de infeccin urinaria y se recomienda hacer
un uso racional de estos medicamentos, ajustando de acuerdo a los datos de resistencia
localmente identificados aqu.

Recomendacin
Se recomienda el uso de nitrofurantoina 100 mg va oral cada 12 horas por 5 das
como primera opcin de tratamiento. (Grado de recomendacin A Nivel de
evidencia 1b)

Como alternativa se recomienda el uso de fosfomicina 3 g va oral dosis nica.


(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1 g cada 12 horas por


7 das o cefalexina 1 g va oral cada 12 horas por 7 das. (Grado de recomendacin
B Nivel de evidencia 2b)

No hay recomendacin a favor o en contra del uso emprico de trimetoprim-


sulfametoxazol en este escenario. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia
2b)

No se recomienda el uso emprico de fluoroquinolonas para el tratamiento emprico


de la cistitis aguda. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)
24 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

6.3. Cul es la estrategia de tratamiento de la cistitis


aguda no complicada?
Las diferentes guas revisadas14-16, difieren en sus recomendaciones acerca del
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada. Las guas de la IDSA recomiendan
como primera eleccin de tratamiento el uso de fluoroquinolonas en el contexto
ambulatorio u hospitalario. Como medida adicional, las guas de la IDSA recomiendan
administrar una dosis nica de antibitico parenteral como una fluoroquinolona,
ceftriaxona o un aminoglucsido. Las guas SIGN recomiendan como primera eleccin el
uso de amoxicilina-clavulanato o ciprofloxacina. Ambas asociaciones descartan el uso de
trimetoprim-sulfametoxazol para el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada
por el riesgo de fracaso teraputico.

Las guas de la ISKRA diferencian dos escenarios posibles, el escenario ambulatorio y el


hospitalario, e indica que los pacientes que presenten alguno de los siguientes hallazgos:
postracin, fiebre mayor a 38.5oC, retencin urinaria, imposibilidad de la ingesta oral de
antibiticos e indicacin para la hidratacin parenteral, debern recibir tratamiento
intrahospitalario. Para el tratamiento ambulatorio recomiendan como primera opcin el
uso de amoxicilina-clavulanato y como alternativas el uso de cefalosporinas de segunda
o tercera generacin y por ltimo, ciprofloxacina. En el escenario hospitalario esta
sociedad recomienda amoxicilina-clavulanato, a la cual recomiendan adicionar
gentamicina en casos severos, como alternativas, la misma gentamicina como nico
antibitico, cefalosporinas de segunda y tercera generacin y, por ltimo, ciprofloxacina.

Existen mltiples estudios que han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas para el
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, mostrando tasas de curacin y
erradicacin clnica alrededor de 80 a 90% 43,44, siendo recomendadas por esta razn por
la IDSA como primera eleccin de tratamiento. En nuestro medio y considerando la
prevalencia de resistencia local (ver arriba) y el riesgo de generar resistencia cruzada con
otros antimicrobianos, el consenso no recomienda su uso emprico y solo deberan ser
utilizadas una vez se conozca el perfil de susceptibilidad y en el contexto ambulatorio
preferiblemente.
Resmenes de la evidencia y recomendacines 25

Los beta-lactmicos son recomendados por algunas sociedades con la primera lnea de
tratamiento, como es el caso de SIGN 15 e ISKRA16, o como alternativa, como es el caso
de IDSA14. La evidencia reciente que soporte su uso es menor a la que existe acerca del
uso de fluoroquinolonas, la gran mayora de estudios con cefalosporinas de primera
generacin o con amino-penicilinas, son antiguos. Entre algunos de los revisados, se
encontr un ensayo clnico que comparo ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con
pielonefritis en el embarazo, las tasas de curacin clnica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona, sin diferencias estadsticamente
significativas45. A pesar de que este estudio est hecho en poblacin que no hace parte
del objetivo de esta gua, estos datos son importantes porque demuestran la eficacia de
dos beta-lactmicos en el tratamiento de la pielonefritis aguda.

Otras cefalosporinas usadas incluyen el cefixime oral, el cual fue comparado con
ceftriaxona, en un estudio donde las pacientes recibieron una dosis de ceftriaxona 1 g IV,
de forma inicial, y posteriormente continuaban con ceftriaxona o cefixime, las tasas de
curacin clnica fueron del 91% y 92% para ambos grupos respectivamente 46. Otras
cefalosporinas como el ceftibuten, tambin han sido evaluadas, mostrando tasas de
eficacia clnica cercanas al 85%47. Aunque algunos de estos medicamentos no estn
disponibles en nuestro medio, los estudios descritos demuestran que algunos beta-
lactmicos son opciones teraputicas eficaces para el tratamiento de la pielonefritis
aguda no complicada.

Una revisin del ao 201248, hace recomendaciones de tratamiento similares a las


emitidas por la IDSA, propone como alternativas el uso de beta-lactmicos aunque no
especifica cual recomienda utilizar. Adems las diferentes publicaciones proponen el uso
de aminoglucsidos: gentamicina o amikacina, basados principalmente en bajas tasas de
resistencia local y propiedades farmacolgicas, siendo recomendadas como co-
adyuvantes en presentaciones severas o como alternativas teraputicas como nico
frmaco.

Basados en los datos presentados, el consenso recomienda usar como primera opcin
en el contexto ambulatorio el uso de cefalexina y como alternativas el uso de amoxicilina-
clavulanato o cefuroxima-axetil. En el escenario hospitalario, se recomienda el uso de
26 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

cefazolina como primera opcin y se propone como alternativas el uso de ampicilina-


sulbactam o amikacina.

Se recomienda que una vez se conozcan los resultados, la terapia antibitica deber
dirigirse, segn el perfil de sensibilidad del germen aislado y la evolucin clnica, y la
duracin de tratamiento debe ser de 10 das, se debe procurar el paso temprano a la va
oral y el alta temprana.
En caso de que el urocultivo sea negativo, siendo el uso previo de antibiticos la causa
principal, deber continuarse el antibitico seleccionado de forma emprica, hasta
completar 10 das, si la evolucin es favorable. En caso de que no exista uso previo y el
urocultivo sea negativo, debern plantearse diagnsticos diferenciales, como son otras
patologas del tracto urinario (por ejemplo, patologa litisica) u otras patologas intra-
abdominales (patologa biliar, anexos, apendicitis).

Se reconocen limitaciones para la implementacin de estas recomendaciones: Algunos


medicamentos no se encuentran includos en el listado de medicamento POS, como la
amoxicilina-clavulanato y la cefuroxima-axetil. Por otro lado, se ha desestimulado el uso
de aminoglucsidos, basado en el riesgo de falla renal, cuya probabildad en esta
poblacin es baja.

Recomendacin
Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio

Como primera opcin el tratamiento con cefalexina 1 g va oral cada 12 horas.


(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2b)

Como alternativa amoxicilina-clavulanato 1 g/250 mg va oral cada 12 horas. (Grado


de recomendacin B Nivel de evidencia 2b)

Como alternativa se propone tambin cefuroxima-axetil 500 mg va oral cada 12


horas. (Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1c)

Se recomienda para pacientes con tratamiento hospitalario


Resmenes de la evidencia y recomendacines 27

Se recomienda como primera opcin cefazolina 2 g intravenosa cada 8 horas.


(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

Como alternativa se recomienda el uso de ampicilina-sulbactam 3 g intravenoso


cada 6 horas o amikacina 15 mg/Kg en dosis nica diaria (puede requerir ajuste en
falla renal). (Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b)

El tratamiento antibitico deber dirigirse segn el perfil de sensibilidad y se


propender por el paso a va oral y alta temprana. (Grado de recomendacin B
Nivel de evidencia 3b)

No se recomienda el tratamiento emprico con fluoroquinolonas, este solo se


recomienda para ser usado de forma ambulatoria, segn sensibilidad del
microorganismo aislado. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

La duracin del tratamiento debe ser de 10 das; en caso de evolucin favorable y


urocultivo negativo, se deber continuar el antibitico seleccionado inicialmente.
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

En caso de urocultivo negativo y ausencia de uso reciente de antibiticos


considere otros diagnsticos. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3b)

6.4. Cules son las estrategias de prevencin de las


recurrencias en mujeres premenopasicas?
Para determinar la actitud diagnstico-teraputica de las infecciones urinarias recurrentes
(IUR) es fundamental la clasificacin de las infecciones urinarias en recidivas y
reinfecciones, lo cual se realiza mediante el anlisis de los urocultivos practicados
previamente.

Las recidivas o recadas representan aproximadamente el 20% de las IUR y se presentan


generalmente en las primeras 2 semanas tras la aparente curacin de la infeccin
urinaria (IU) y son debidas a la persistencia de la cepa original (es decir, en los
28 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

urocultivos detectaremos el mismo microoorganismo con un patrn de sensibilidad


antimicrobiana idntico).49

Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son nuevas infecciones causadas por
cepas diferentes (bien especies diferentes o bien por la misma especie, generalmente
E.coli, pero con un patrn de sensibilidad diferente). Las reinfecciones suelen producirse
ms tardamente (generalmente ms de 2 semanas tras la infeccin urinaria inicial) y se
observan fundamentalmente en mujeres jvenes, en las cuales suelen estar relacionadas
con la actividad sexual, en mujeres posmenopusicas, en relacin al dficit estrognico
y en pacientes con patologa uroginecolgica subyacente, generalmente en relacin a
incontinencia urinaria o presencia de residuo postmiccional.50

La Infeccin urinaria recurrente en general se refiere a 2 ms infecciones en seis


meses 3 ms infecciones en un ao. Se considera que la mayora de las
recurrencias corresponden a nuevas infecciones, aunque es posible la presencia de un
foco persistente (por ejemplo por prostatitis crnica).51

Los consejos clsicos de orinar con frecuencia, realizar una miccin posterior al coito y
el cambio en los hbitos higinicos a menudo fracasan en estas pacientes y en la
actualidad hay evidencia de que en mujeres con infeccin urinaria recurrente no son
eficaces48,52, sin embargo, esto no significa que no puedan ser tiles en pacientes con
episodios aislados.

6.4.1. Productos de arndano


El efecto preventivo de los arndanos no es debido a su actividad antimicrobiana, ni a su
capacidad de acidificacin de la orina, que es insuficiente, sino a la capacidad que tiene
las proantocianidinas (PAC) y en concreto las de tipo A de inhibir, de forma dosis-
dependiente la adhesin bacteriana.

Aunque existen mecanismos biolgicos plausibles para tal efecto, los estudios clnicos
hasta la fecha no han demostrado definitivamente su eficacia en la prevencin de la
cistitis no complicada recurrente. Un meta anlisis de Cochrane actualizado incluy los
datos de 24 estudios y concluy que los productos de arndano no redujeron
Resmenes de la evidencia y recomendacines 29

significativamente la incidencia de infeccin urinaria sintomtica en mujeres con


recurrencias (RR 0,74, IC del 95%: 0,42 a 1,31).53

No considerar en las mujeres con recurrencia el uso de los productos de


arndano para reducir la frecuencia de infecciones. (Grado de recomendacin A
Nivel de evidencia 1a).

6.4.2 Profilaxis antibitica


La profilaxis antibitica continua reduce las tasas de infeccin urinarias recurrentes en
80%. En un metanlisis realizado en el 2004 54 de 11 estudios (varios de ellos incluan
tanto pacientes pre menopusicas como posmenopusicas) se evaluaron mtodos
profilcticos mediante la administracin de antibiticos comparados con placebo,
administrados durante 6 a 12 meses. Como conclusin del estudio se observa que la
profilaxis antibitica continua (con comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de
norfloxacino, 250 mg de ciprofloxacino, 100 mg de trimetoprim, o 50-100 mg de
nitrofurantona o dosis bajas de cefalexina) reduce significativamente las tasas de IUR,
aunque las tasas de abandonos por dificultad de cumplimiento o efectos adversos son
elevadas (5-20%). En estudios comparativos no se ha podido demostrar la superioridad
de una pauta antibitica frente a otra.

Se ha sugerido que la profilaxis reduce las recurrencias por 3 mecanismos: disminuyendo


la concentracin de enterobacterias a nivel fecal, esterilizando la orina de forma
intermitente o a travs de inhibir la adhesin bacteriana como sucede tras la
administracin de nitrofurantoina o fosfomicina trometamol.

Se recomienda administrar la profilaxis por la noche. En la actualidad, se prefiere


reservar la utilizacin de quinolonas como antibiticos profilcticos, por el riesgo a
incrementar la resistencia a las mismas, as como por aumentar el riesgo de padecer
infecciones por microorganismos multiresistentes (beta lactamasas de espectro
extendido o Staphylococcus aureus meticilino resistente).
30 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Con base en los estudios, la duracin de la profilaxis antibitica ser de entre 6 y 12


meses. Antes de instaurar la profilaxis se deber completar el tratamiento del episodio
agudo.

Diversos estudios aleatorizados han demostrado que la profilaxis antibitica posterior al


coito55,56 reduce significativamente las infecciones urinarias recurrentes en mujeres
jvenes sexualmente activas, en un porcentaje similar a la profilaxis continua. De las
distintas opciones disponibles, no se recomienda la utilizacin de quinolonas para evitar
el desarrollo de resistencias a las mismas. La profilaxis se administra durante 6-12
meses.

Los estudios de autotratamiento se han realizado fundamentalmente en mujeres


premenopusicas, las cuales, si tienen un nivel intelectual adecuado, se auto
diagnostican correctamente la cistitis en ms del 90% de los casos. El auto tratamiento
dirigido previamente por el mdico (en caso de infeccin urinaria se deja prescrito el
antibitico que ha de tomar si presenta sntomas claros de infeccin urinaria) segn las
conclusiones del anterior cultivo urinario y el xito del tratamiento durante la ltima
infeccin urinaria, debe aplicarse slo en mujeres con IUR documentadas previamente,
en pacientes motivadas con una buena relacin mdico-paciente, en las cuales la
paciente tenga la posibilidad de consultar con un facultativo si la infeccin de orina no
mejora en 48 horas57,58

Profilaxis antibitica
En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regmenes profilcticos se
puede recomendar:

1. La toma de profilaxis despus de la relacin sexual (en pacientes con 3


episodios de IVU no complicada en el ltimo ao asociados a la actividad sexual).
(Grado de recomendacin A Nivel de evidencia 1b).

La profilaxis posterior al coito incluye la toma de o de la dosis teraputica:


Nitrofurantona 50-100 mg por va oral.
Resmenes de la evidencia y recomendacines 31

Trimetoprim / sulfametoxazol 80/400 mg por va oral.

Cefalexina 250 mg por va oral.

Las fluoroquinolonas deben ser reservadas para el tratamiento de las infecciones


sintomticas y ser usado slo excepcionalmente

2. En pacientes con dos o ms episodios el ao sin factores de riesgo se


recomienda una de las siguientes alternativas:

A. Profilaxis: ingesta contina de la dosis profilctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibitico seleccionado. (Grado de
recomendacin A Nivel de evidencia 1a).

La profilaxis, segn antibiograma, debe durar 6 meses o ms, e incluye o de la


dosis teraputica:

Nitrofurantona 50-100 mg por va oral (solo para uso diario).

TMP / SMX 80/400 mg por va oral.

Cefalexina 250 mg por va oral.

Las fluoroquinolonas y la fosfomicina deben ser reservadas para el tratamiento de


las infecciones sintomticas y solo usarse excepcionalmente.
O
B. Autodiagnstico y tratamiento: se recomienda la automedicacin con
antibiticos durante 3 a 7 das segn las conclusiones del anterior cultivo urinario
y el xito del tratamiento durante la ltima infeccin urinaria (en pacientes con
hasta 2 episodios de IU no complicada en el ltimo ao). (Grado de recomendacin
A Nivel de evidencia 1b).
Resumen ejecutivo de las recomendaciones 32

7. Actualizacin
El grupo de consenso recomienda la revisin y actualizacin de la actual gua cada 3
aos.
8. Financiamiento y declaracin de conflicto
La presente gua fue financiada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia. Las visiones e intereses del agente financiador no han influenciado las
recomendaciones finales. Todos los coordinadores y co-autores de esta GPC han
realizado y firmado una declaracin de conflicto de inters. Ninguno de los participantes
declar conflictos de intereses con compaas de diagnstico o tratamiento de la
infeccin urinaria.
Anexos:

Flujogramas de tratamiento

Figura 1. Algoritmo diagnstico de infeccin de vas urinarias en la paciente con tres o


ms de los sntomas clsicos.
36 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Figura 2. Algoritmo diagnstico de infeccin de vas urinarias en la paciente con dos o


menos de los sntomas clsicos.
Anexos 37

Tablas de niveles de evidencia

Tabla 1. Categorizacin de las recomendaciones de tratamiento y prevencin segn el


Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford 59.
38 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
Anexos
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres

Tabla 2. Categorizacin de las recomendaciones de diagnstico segn el Centro de


Medicina basada en evidencia de Oxford59.
Anexos 39

Tabla 3. Antibiticos, dosis e indicaciones.

Tabla medicamentos recomendados


Antibitico Dosis y va de Duracin Indicacin
administracin
Nitrofurantoina 100mg va oral cada 12 5 das Cistitis no complicada
horas
Fosfomicina 3 g va oral Dosis Cistitis no complicada
nica
Amoxicilina- 1 g va oral cada 12 horas 7 das /10 Cistitis no complicada/
clavulanato das pielonefritis no
complicada

Cefalexina 1 g va oral cada 12 horas 7 das /10 Cistitis no complicada/


das pielonefritis no
complicada

Cefuroxima- 500mg va oral cada 12 10 das Pielonefritis no


axetil horas. complicada

Cefazolina 2 g intravenosa cada 8 10 das Pielonefritis no


horas complicada
Ampicilina- 3 g intravenoso cada 6 10 das Pielonefritis no
sulbactam horas complicada
Amikacina 15 mg/Kg en dosis nica 10 das Pielonefritis no
diaria complicada
*Betalactmicos y aminoglucsidos deben ajustarse a la funcin renal del paciente.
**Nitrofurantoina contraindicada en CrCl <50mL/minuto.
*** La dosis para profilaxis incluye o de la dosis teraputica de los antibiticos
indicados.
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