Universit El Hadji Ibrahima NIASSE

Ecole de Mdecine St Christopher Iba Mar DIOP

Ecole Dentaire Internationale
SCOLARIT / REGISTRAR
PHOTO
BP 25978 DAKAR-FANN Route de lAroport International Lopold S.S. Dakar Yoff
Tl (221) 33 820 98 98 33 820 98 05 / Fax (221) 33 820 98 04
Email stchrisdiop@orange.sn, stchrisdiop@yahoo.fr

FICHE DINSCRIPTION
(A remplir la machine ou en petites lettres)

Nom : _______________________________________ Prnom :_________________________________________________

Date et lieu de naissance : __________________________________________________ Sexe :__________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Tlphone : ___________________________ Fax :_________________________ Email :____________________________
Nationalit : _____________________________________ Religion :_____________________________________________
Situation de famille Clibataire /_____/ Mari(e) /_____/ Divorc(e) /_____/ Veuf(ve) /_____/
Personne contacter en cas daccident : _______________________________________________________________
Adresse :_____________________________________________________________________ Tlphone :______________
Baccalaurat Srie : ________________________ Anne dobtention : ______________Mention :_________________
Lyce ou Collge : ______________________________________________________________________________________
Demande dadmission pour : /___/ Programme Mdecine /___/ Programme Dentaire
Facults de Mdecine frquentes : _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Anne dtude :__________________________________________________________________________________________
Raisons pour lesquelles vous avez quitt : ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Autre Facults, Ecoles ou Instituts frquents :_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Priodes : ________________________________________________________________________________________________
Langue nationale Anglais /_____/ Franais /_____/ Autres :___________________________________________
Langues parles :________________________________________________________________________________________
Avez-vous des problmes de sant particuliers ? Oui /___/ Non /___/
Si oui, tes-vous sous surveillance mdicale ? Oui /___/ Non /___/
Veuillez choisir la date de dmarrage souhaite : Janvier 20... /___/ Mai 20... /___/ Septembre 20... /___/

Japprouve que lEcole de Mdecine Saint Christopher Iba Mar DIOP se rserve le droit daccepter ou de refuser toute demande. Je dclare vraies toutes les informations ci-dessus
crites par moi, __________________________________ et jaccepte la responsabilit de payer tous les frais dinscription et dtudes. Je me conformerai au rglement intrieur de
lEcole de Mdecine St Christopher Iba Mar DIOP. Toute demande accepte par lEcole de Mdecine St Christopher Iba Mar DIOP sur la base dinformation fausse sera rejete et tout
diplme obtenu dans ce cas sera dclar nul. Veuillez joindre ce formulaire dment rempli : quatre (4) photos didentit rcentes, loriginal du Baccalaurat, des frais dinscription non
remboursables de cent mille francs CFA (100.000), le rglement intgral de la 1re priode au moins.

Signature : Date :
 Universit El Hadji Ibrahima NIASSE
Ecole de Mdecine St Christopher Iba Mar DIOP
Ecole Dentaire Internationale
SCOLARIT / REGISTRAR
BP 25978 DAKAR-FANN Route de lAroport International Lopold S.S. Dakar Yoff
Tl (221) 33 820 98 98 33 820 98 05 / Fax (221) 33 820 98 04
Email stchrisdiop@orange.sn, stchrisdiop@yahoo.fr

FICHE DE RENSEIGNEMENT
(Nouveaux Etudiants)
-=-=-
Nom : ______________________________________________________________________
Prnom :____________________________________________________________________
Date et lieu de naissance :______________________________________________________
Age :______________________ Sexe :______________ Nationalit :__________________
Langues parles : Franais /__/ Anglais /__/ Autres /__/

BACCALAUREAT : Anne d'obtention : _______________ Srie :__________________

Universit ou Acadmie : ____________________________________________________
Mention :__________________________________________________________________
Notes Obtenues :
Maths :
Physiques :
Chimie :
Sciences Naturelles :
(ou SVT ou Biologie)
Mathmatiques : Moyenne en 2nd : 1re : Terminale :
nd re
Physiques : Moyenne en 2 : 1 : Terminale :
nd re
Chimie : Moyenne en 2 : 1 : Terminale :
nd re
Sciences Naturelles : Moyenne en 2 : 1 : Terminale :
(ou SVT ou Biologie)
Ne Rien Ecrire Ici (partie rserve au Comit d'Admission)

Date de rception du dossier : _______________________________________________

(Cachet de la poste faisant foi)

Observations et Avis du Comit d'Admission et de Validation :

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SIGNATURES