Najla Nassere

DA DESCONSTRUO DO APARATO MANICOMIAL IMPLEMENTAO DA

POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL CAPS O CASO DE SANTA CRUZ DO
SUL/RS

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Desenvolvimento Regional
Mestrado e Doutorado, rea de Concentrao
em Desenvolvimento Regional, Universidade
de Santa Cruz do Sul UNISC, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre em
Desenvolvimento Regional.

Orientador: Prof. Dr. Mozart Linhares da Silva

Santa Cruz do Sul, junho de 2007

 Najla Nassere

DA DESCONSTRUO DO APARATO MANICOMIAL IMPLEMENTAO DA

POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL CAPS O CASO DE SANTA CRUZ DO
SUL/RS

Esta Dissertao foi submetida ao Programa de

Ps-Graduao em Desenvolvimento Regional
Mestrado e Doutorado, rea de
Concentrao em Desenvolvimento Regional,
Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC,
como requisito parcial para obteno do ttulo
de Mestre em Desenvolvimento Regional.

Dr. Mozart Linhares da Silva

Professor Orientador

Dr. Jerto Cardoso da Silva

Dra. Ndia Maria Weber Santos

 AGRADECIMENTOS

Agradeo a todas as pessoas que, de alguma forma, contriburam para a realizao deste
trabalho; em especial, aos meus familiares, pelo companheirismo e incentivo; aos professores
e colegas do Programa de Ps-Graduao em Desenvolvimento Regional, pelo ensinamento e
amizade; ao professor orientador Dr. Mozart Linhares da Silva, pela sabedoria transmitida.
Tambm agradeo ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
- CNPq-Brasil pela concesso da bolsa de estudos.
 RESUMO

Este trabalho tem como objetivo analisar o processo da Reforma Psiquitrica, iniciado nos
anos de 1980 no Brasil, tomando-se como estudo de caso a implementao da poltica pblica
de sade mental do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) no municpio de Santa Cruz do
Sul/RS, destacando as transformaes da assistncia sade mental, as novas estratgias de
trabalho, a instrumentalizao de saberes, bem como os desafios da atuao multidisciplinar.
A estratgia analtica utilizada foi a anlise de discurso, empregado a partir das tcnicas de
entrevistas semi-estruturadas e do grupo focal. Participaram desta pesquisa cinco profissionais
do CAPS adulto (psiquiatra, psicloga, assistente social, tcnica de enfermagem e terapeuta
ocupacional) e quatro profissionais do CAPS infantil (psiquiatra, psicloga, assistente social e
fonoaudiloga). Os resultados deste estudo revelaram os limites e as transformaes ocorridas
no processo da Reforma Psiquitrica, sobretudo no que diz respeito ruptura com o modelo
epistemolgico disciplinar e hospitalocntrico. Entre os limites apontados destacam-se a
precria articulao entre os CAPS de Santa Cruz do Sul e a rede bsica de sade, o
distanciamento entre a equipe tcnica e a equipe de apoio, a hierarquia disciplinar,
calcada na psiquiatrizao dos saberes sobre as demais reas e a utilizao de classificaes
diagnsticas baseadas no discurso mdico psiquitrico. Quanto s mudanas em relao
antiga forma de tratamento, evidencia-se uma maior preocupao com a garantia da cidadania
dos usurios, a insero dos familiares no tratamento, bem como o incio de um processo de
desmistificao da loucura junto comunidade. Um dos maiores desafios da poltica
pblica de sade mental (CAPS) do municpio refere-se falta do amadurecimento de uma
postura interdisciplinar, o que de certa forma, retrata as dificuldades ainda encontradas no
alcance dos princpios advogados pela Reforma Psiquitrica.
Palavras-chaves: Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), Reforma Psiquitrica, poltica
pblica de sade mental.
 ABSTRACT

The objective of this work is the analysis the process of the Psychiatrist Reform, which started
in Brazil during the eighties. Considering a case of study, regarding the implementation of
Mental Public Health of Psycho-social care Center (CAPS) in the municipality of Santa Cruz
do Sul RS. Focusing the transformation of assistance to mental health, the new work
strategies, the managing of the knowing process, as well as the challenges of multidisciplinary
behavior. The used strategy was the speech analysis, used considering the semi-structured
techniques of interview, and those of focal group. Five professionals of adult CAPS
participated in the research; (a psychiatrist, a psychologist, a social assistant, a technician of
nursing, a occupational therapist) and four professionals of the children CAPS (a psychiatrist,
a psychologist, a social assistant, and a phone audiologist). The results of this study revealed
the limits and transformations occurred during the process of Psychiatry Reform, especially
referring to rupturing the epistemological disciplinal and hospital-centered model. Among the
limits mentioned, we can highlight the precarious articulation between the Santa Cruz CAPS
and the basic health network, the separation between the technical team and the supporting
team the disciplinary hierarchy, which is shown in the psychiatry-concept of the knowledge
related. Referring to the changes on the ancient way of treatment, it is clear that theres a
bigger concern about the customer citizenship guaranty, bigger family participation during the
treatment, as well as the beginning of the community demystification process concern,
regarding craziness. One of the biggest concerns of mental health public policy (CAPS),
refers to the lack of maturity to the interdisciplinary approach, which, in a way, still portraits
the difficulties found about a real understanding of the principles shown in the Psychiatric
Reform.
Key words: Psycho social care center (CAPS), Psychiatric reform, Mental health public

policy
 SUMRIO

INTRODUO..........................................................................................................................7

1 DA REFORMA PSIQUITRICA E DAS NOVAS FORMAS DE INTERVENO

NA SADE MENTAL ............................................................................................................11
1.1 Do grande manicmio e da loucura como objeto da razo na modernidade.....................12
1.2 Da crtica desconstruo do grande manicmio: as transformaes do tratamento no
mbito da sade mental ............................................................................................................31

2 DA REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL E DAS NOVAS PROPOSIES DE

POLTICAS PBLICAS EM SADE MENTAL ..................................................................50
2.1 Dos manicmios brasileiros ..............................................................................................52
2.2 Da recepo das idias reformistas....................................................................................61
2.3 Das polticas pblicas e das transformaes na assistncia sade mental......................67
2.4 Da matriz disciplinar e da multiprofissionalidade no tratamento sade mental .............80
2.5 Do projeto lei do ato mdico possibilidade de retrocesso supremacia disciplinar ......86

3 DA CRIAO DOS CAPS EM SANTA CRUZ DO SUL E DE SEU

FUNCIONAMENTO ESTRATGICO ..................................................................................96
3.1 Da contextualizao da criao dos CAPS em Santa Cruz do Sul....................................96
3.2 Do funcionamento dos CAPS..........................................................................................103
3.3 Do atendimento prestado aos usurios ............................................................................113
3.4 Da psiquiatrizao e do desafio multidisciplinar.............................................................124
3.5 Das limitaes da poltica pblica de sade mental possibilidade de retorno ao
modelo hospitalocntrico........................................................................................................131

CONSIDERAES FINAIS .................................................................................................135

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................139

ANEXO A - Instrumentos aplicados na pesquisa ..................................................................146

ANEXO B - Lei n 10.216 - Lei Federal de Sade Mental ....................................................147
ANEXO C - Projeto de Lei do Senado n 025 de 2002 Projeto de Lei do Ato Mdico......151
 INTRODUO

A temtica deste estudo refere-se ao processo da Reforma Psiquitrica brasileira que, a

partir dos anos de 1980, passou a obter uma maior consistncia e visibilidade atravs da
implantao e da implementao das novas polticas pblicas de assistncia sade mental
em diversas regies do Brasil. O processo de desconstruo dos grandes hospitais
psiquitricos e a concomitante construo dos novos servios, considerados substitutivos ao
modelo manicomial, so objetos de anlise neste trabalho.

Ao contextualizar este processo de reestruturao da poltica pblica1 de sade mental

no Brasil, deve-se reconhecer a influncia dos EUA e de alguns pases da Europa,
considerados como os grandes protagonistas da Reforma Psiquitrica. Atravs das crticas
dirigidas ao modelo hospitalocntrico, calcado no modelo bio-determinista que norteou as
prticas da psiquiatria desde o final do sculo XVIII, surgiram novas formas de atuao que
visavam transformar as prticas que at ento vinham sendo adotadas nos hospitais
psiquitricos, o conceito de loucura presente na sociedade, bem como a forma de se
relacionar com o sujeito considerado doente mental.

Considerando a amplitude das questes suscitadas por esta temtica, o objetivo desta
pesquisa analisar o processo da reforma psiquitrica, tomando-se como estudo de caso a
implementao da poltica pblica de sade mental do Centro de Ateno Psicossocial -
CAPS2 (adulto e infantil) no municpio de Santa Cruz do Sul/RS, destacando as
transformaes da assistncia sade mental, as novas estratgias de trabalho, a
instrumentalizao de saberes, bem como os desafios da atuao multidisciplinar.

Trs questes nortearam este estudo: 1) Baseados em quais discursos e crticas os pases
da Europa e os EUA, em meados do sculo XX, construram as novas experincias de atuao
no mbito da sade mental, dando incio ao processo da Reforma Psiquitrica? 2)
Considerando que a partir dos anos de 1980, so construdos no Brasil novos servios,
considerados alternativos ao modelo hospitalocntrico, quais as transformaes do tratamento

1
Segundo Fagundes (2004), polticas pblicas so programas, aes, projetos propositivos que visam
administrar os interesses e necessidades sociais.
2
O CAPS deve ser compreendido como um dispositivo dentro das polticas pblicas de sade mental. O ttulo
deste trabalho colocou entre aspas poltica pblica para que se possa pensar de forma mais abrangente este
 sade mental objetivadas por este processo de descentralizao de atendimento? 3) Quais os
limites quanto atuao multiprofissional dos CAPS tendo-se em vista a longa tradio da
psiquiatrizao, baseada na centralizao do atendimento psiquitrico?

Tendo em vista estas questes, foi realizado um estudo de abordagem qualitativa, a

partir do qual foi utilizado o mtodo anlise de discurso. A escolha de tal estratgia analtica
deve-se ao reconhecimento da linguagem como mediao entre o entrevistado e a realidade
social ao qual o mesmo remete-se. Conforme Orlandi (2003), a anlise do discurso abarca a
idia de percurso e de movimento, que constitui a construo da ideologia de como cada ser
humano percebe os fatos e as transformaes da realidade que o circunda. No discurso
encontra-se a percepo no s de quem est pronunciando a palavra, visto que o sujeito que
fala atravessado por ordens discursivas que transcendem a sua posio autoral.

Foram submetidos anlise do discurso dois instrumentos de coleta dos dados:

entrevista semi-estruturada e a tcnica do grupo focal (ANEXO A). Nove profissionais
participaram da entrevista e da tcnica do grupo focal: cinco profissionais do CAPS adulto
(psiquiatra, psicloga, assistente social, tcnica de enfermagem e terapeuta ocupacional) e
quatro profissionais do CAPS infantil (psicloga, fonoaudiloga, assistente social e
psiquiatra). Estes profissionais deveriam possuir mais de dois anos de experincia nas equipes
dos CAPS adulto e infantil do municpio de Santa Cruz do Sul. A exigncia pelos dois anos
de experincia na equipe dos CAPS em estudo justifica-se pelo fato destes profissionais
estarem h mais tempo atuando juntos, tendo portanto, uma maior capacidade de avaliar as
mudanas desta nova poltica de assistncia sade mental.

A opo por fazer entrevista individual deve-se a valorizao do discurso de cada

profissional quanto s transformaes de uma antiga forma de tratamento (manicomial) em
relao nova poltica pblica de assistncia sade mental (CAPS) do municpio de Santa
Cruz do Sul.

A tcnica do grupo focal foi realizada alguns dias depois da aplicao das entrevistas
individuais para evitar possveis influncias de opinies que poderiam comprometer a
subjetividade dos entrevistados quanto percepo acerca do tema a ser pesquisado na

dispositivo de sade mental, que est inserido num campo tenso, onde vrios interesses esto em jogo na hora de
implementar suas prticas.
entrevista. O objetivo desta tcnica foi analisar as contradies que poderiam emergir em
relao entrevista individual. Alm disto, a mesma possibilita a verificao da interao e
relao entre os membros da equipe, constituindo-se como um instrumento enriquecedor na
anlise dos dados.

Segundo dados da Universidade de Minas Gerais (2005, http//www.fae.ufmg.br/

escplural/grupofocal.htm), o grupo focal uma tcnica de avaliao que oferece informaes
qualitativas. A discusso tem por objetivo revelar experincias, sentimentos, percepes e
preferncias. Os grupos so formados por participantes que tm caractersticas em comum3 e
so incentivados pelo pesquisador a conversarem entre si, trocando experincias e interagindo
sobre suas idias, sentimentos, valores, dificuldades, etc. O papel do pesquisador promover
a participao de todos, evitar a disperso dos objetivos da discusso e a monopolizao do
discurso de alguns participantes sobre outros.

Os participantes foram devidamente informados e esclarecidos quanto a sua

participao no estudo e deveriam estar de acordo com a realizao da pesquisa. As
entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas.

Para elucidar as questes norteadoras e atender ao objetivo proposto, este trabalho foi
organizado em trs captulos. O primeiro captulo analisa a constituio da psiquiatria, a
hegemonia do seu saber/poder e o tratamento nos grandes hospitais psiquitricos, que desde o
final do sculo XVIII at meados do sculo XX encontravam na sociedade um papel
predominante de atuao. Alm disto, foram apresentadas as principais crticas construdas
em alguns pases da Europa e nos EUA ao tratamento manicomial e as propostas de
reformulaes das prticas adotadas pela psiquiatria.

O segundo captulo descreve e analisa o funcionamento dos manicmios brasileiros que,

desde meados do sculo XIX at o final dos anos de 1987, constituir-se-iam como a principal
forma de tratar os doentes mentais. A partir da recepo das idias reformistas, no final dos
anos de 1970, os tcnicos de sade mental do Brasil organizaram movimentos sociais e
passaram a reivindicar pela reestruturao da poltica pblica de sade mental. Nesta direo,
foram apresentados os novos servios considerados substitutivos ao modelo manicomial e as

3
No caso desta pesquisa, os grupos foram formados por profissionais da rea da sade.
novas formas de atuao na equipe multiprofissional de tratamento sade mental, que se
constituram devido ao reconhecimento das limitaes do saber disciplinar. Para concluir este
captulo, foram abordadas questes referentes ao Projeto Lei do Ato Mdico e ao Projeto Lei
que visa uma mudana na lei estadual da Reforma Psiquitrica do Rio Grande do Sul. Ambos
os projetos de lei so defendidos por vrios profissionais da classe mdica4 que, ameaada
frente as novas relaes entre as disciplinas atuantes na rea da sade, visa a permanncia da
hierarquia e da hegemonia da medicina, do seu saber/poder e da sua legitimidade social.

O terceiro captulo faz uma anlise das transformaes da poltica pblica de sade
mental no municpio de Santa Cruz do Sul. Nele, foram apresentadas as falas mais
significativas dos profissionais entrevistados, considerando o objetivo deste estudo, para uma
anlise da percepo dos profissionais acerca do processo da Reforma Psiquitrica. Deste
modo, foram analisadas questes como: o desmantelamento do hospital psiquitrico do
municpio e a criao dos CAPS; a forma de funcionamento dos CAPS, compreendendo o
modo como realizado o atendimento aos usurios; o desafio enfrentado pelas equipes diante
da necessidade de diversos olhares e saberes que contemplem a complexidade do ser humano
e de seu sofrimento; e, por fim, as limitaes da poltica pblica de sade mental (CAPS) do
municpio e a possibilidade de retorno ao modelo hospitalocntrico.

4
Defende a autoridade nas decises e coordenaes de procedimentos em sade.
1 DA REFORMA PSIQUITRICA E DAS NOVAS FORMAS DE INTERVENO
NA SADE MENTAL

Em meados do sculo XX, alguns pases da Europa e os EUA deram incio ao processo
de desconstruo do modelo psiquitrico moderno, estruturado e centralizado nas grandes
unidades de atendimento, que desde o final do sculo XVIII se institucionalizara nos
chamados Hospcios e Manicmios.

A desinstitucionalizao dos grandes hospitais psiquitricos o resultado da crtica

concepo de loucura, cuja representao estava relacionada cincia moderna clssica que
opunha razo e desrazo como balizadoras do saber normalizador. A ciso entre razo e
desrazo permitiu a construo do discurso psiquitrico que, a partir da idia de ordem e
normalizao, definiu a loucura como objeto de saber. A apropriao da loucura como objeto
do saber mdico possibilitou a incluso da mesma no discurso moderno e, as relaes de
saber-poder que da se legitimaram, constituram as condies para a criao do espao
institucional da loucura: o manicmio. Trata-se, neste sentido, da relao construda
historicamente na modernidade, entre conhecimento e assujeitamento ou, para usar a
terminologia foucaultiana, da relao entre saber-poder.

A partir dos anos 1960, a relao conhecimento/assujeitamento na prtica psiquitrica

posiciona a crtica aos processos de excluso espacial da loucura e, concomitantemente, aos
processos de incluso discursiva da loucura na episteme psiquitrica, centralizada na estrutura
manicomial. O movimento antipsiquitrico, radicalizado nas obras de Basaglia, Rotelli,
Foucault, Amarante, entre outros, aponta o manicmio como o espao privilegiado do
assujeitamento, baseado em uma relao de poder, que no poderia sustentar-se frente aos
movimentos sociais que alargavam o conceito de cidadania e de liberdade.

Com esta orientao, o objetivo deste captulo analisar a desconstruo dos grandes
hospitais psiquitricos na modernidade. Entretanto, considera-se de fundamental relevncia
uma reflexo acerca do nascimento das instituies que passaram a abrigar a loucura. Neste
sentido, devemos questionar: quais as condies e possibilidades para o surgimento do
sistema manicomial em uma determinada poca e contexto social? Tal questionamento
remete-nos s representaes sociais acerca da loucura, aos discursos que a aprisionaram e,
consequentemente, aos saberes e aos poderes que nortearam e legitimaram as prticas nos
grandes hospitais psiquitricos.

Por outro lado, a desconstruo implica numa ruptura com o modelo at ento vigente,
fazendo surgir, paralelamente, neste contexto de desmantelamento do sistema manicomial, a
constituio de novos discursos, novas prticas, saberes e poderes, bem como um novo olhar
e uma nova representao acerca da loucura. Desta forma, o questionamento passa a ser:
como se constituram socialmente os novos saberes e discursos acerca da loucura, fazendo
emergir um outro modelo de tratamento baseado na descentralizao dos grandes hospitais
psiquitricos?

Para realizar esta anlise, sero apresentadas as concepes de Franco Basaglia,

precursor do movimento da Reforma Psiquitrica Italiana, cujo movimento teve repercusso
mundial, alm de outros tericos e crticos que influenciaram no processo de desconstruo
do grande manicmio.

Nesta perspectiva, este captulo apresenta a anlise dos seguintes temas: a) do grande
manicmio e da loucura como objeto da razo na modernidade; b) da crtica desconstruo
do grande manicmio: as transformaes do tratamento no mbito da sade mental.

1.1 Do grande manicmio e da loucura como objeto da razo na modernidade

O advento do sistema manicomial, reconhecido nomeadamente como manicmio,

hospcio ou hospital psiquitrico, constituiu-se no final do sculo XVIII como instituio
centralizadora, baseada no modelo hospitalocntrico, destinada a tratar exclusivamente dos
chamados doentes mentais. Este modelo de tratamento o resultado do novo discurso da
poca o discurso mdico - e fez emergir um novo conjunto de prticas em relao loucura.
Foucault (1999) refere que o discurso mdico atribua loucura caractersticas de doena,
animalidade, anormalidade e desrazo, sendo necessrio estud-la e trat-la. Nesse sentido, o
autor ressalta que a doena mental, que a medicina vai atribuir-se como objeto, se constituir
lentamente como a unidade mtica do sujeito juridicamente incapaz e do homem reconhecido
como perturbador do grupo, e isto sob o efeito do pensamento poltico e moral do sculo
XVII (1999, p.131). Nesta perspectiva, o hospital psiquitrico se inscreve como um espao
exclusivo para abrigar, conter e tratar os sujeitos acometidos pela doena mental. Foucault
(1999) afirma que o internamento denota tambm um meio de proteo sociedade, visto que
os loucos eram percebidos como ameaa ordem social. De acordo com o autor: em todo
caso, esta animalidade da loucura que o internamento exalta, ao mesmo tempo em que se
esfora por evitar o escndalo da imoralidade do irracional (1999, p.155). Alves e Guljor
(2004) referem que a partir desta percepo em relao loucura constituiu-se o modelo
assistencial tradicional em sade mental. Segundo estes autores como forma de organizar a
discusso, optamos por denominar esse modelo hegemnico como modelo assistencial
tradicional [...] cujo respaldo terico o paradigma racionalista problema-soluo, sendo o
objeto do cuidado a doena mental (2004, p. 223).

Alves e Guljor (2004, p. 221) descrevem que o discurso mdico do final do sculo
XVIII, postulava que preciso isolar para conhecer, conhecer para intervir, o que apontava
para um paradigma que atribua ao isolamento uma das caractersticas estratgicas para o
tratamento da loucura. Com a emergncia deste paradigma, baseado nas premissas do
discurso mdico, passou-se a conferir ao louco o rtulo de sujeitos da des-razo e doentes
mentais. Nesta perspectiva, Foucault (2001) destaca que a loucura produzida, reproduzida e
atingida atravs do discurso detentor de poder e soberania intitulada na figura do mdico. O
ambiente hospitalar, segundo Foucault (2001, p. 118), exercia uma ao direta sobre a
doena: no s lhe permitir revelar a sua verdade aos olhos do mdico mas tambm produzi-
la. Desse modo, a loucura se inscreve nos grandes manicmios como objeto da medicina,
passvel de observao, estudo, especializao e inscrio em regimes de verdades, passando
a ser objetivada.

Nesse mesmo sentido, Soares (2005, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/

1997/jorgemasm/capa/pdf) salienta que a constituio do saber psiquitrico ocorreu dentro dos
hospitais psiquitricos, sob o olhar cientfico do mdico, que percebia a loucura como doena
mental. Cabe ressaltar, que o movimento de apropriao da loucura pela medicina, bem como
o nascimento da psiquiatria como um novo campo de saber-poder, estavam atrelados s
mudanas significativas que Pinel ocasionou no pensamento mdico e social no final do
sculo XVIII, poca em que desacorrentou os doentes mentais dos asilos em que foi nomeado
mdico chefe, em Paris. Um destes asilos, denominado Bictre, destinava-se a doentes
mentais masculinos. Os internos de Bictre permaneciam acorrentados em celas baixas e
midas. O outro asilo em que foi nomeado chefe era feminino e denominava-se Hospcio de
Salptrire.

Du Camp (1967, p. 250) descreve as condies precrias em que viviam os internos do

asilo Bictre, no perodo em que Pinel desacorrentou-lhes.

O que era Bictre, nessa poca, no se pode imaginar; era o crcere da Idade Mdia
naquilo que ele tinha de mais terrvel; era de vez uma masmorra, uma casa de
correo, uma penitenciria, um hospital: assassinos, devassos, doentes, indigentes,
aleijados viviam misturados na mais espantosa promiscuidade; numa palavra era
uma cloaca.

Cobra (2006, http://www.cobra.pages.com.br/ecp-pinel.html) afirma que alm de se

deparar com a realidade vivida pelos doentes mentais internados em Bictre e Salptrire,
Pinel passou a considerar o relato da experincia diria dos funcionrios do estabelecimento,
visto que os mesmos estavam em contato permanente com o doente mental. Estes o ajudavam
a compreender certas peculiaridades das doenas mentais. O chefe dos guardas do asilo, Jean-
Baptiste Pussin, cujos procedimentos observava com ateno, inspirou-lhe medidas
humanitrias em benefcio dos doentes, principalmente a de libert-los das correntes, trat-
los como doentes comuns e, em caso de agitao e agressividade, aplicar apenas camisa de
fora.

O fato de libertar os doentes mentais das correntes que os aprisionavam s condies

precrias do asilo, conferiu a Pinel o reconhecimento de pai da psiquiatria. Pinel atribua ao
louco caractersticas de des-razo, doena mental e animalidade, afirmando que os
enigmas relacionados loucura seriam desvendados pela racionalidade da cincia mdica.
Nesse mesmo sentido, Foucault (2001, p.111) afirma que, efetivamente, o indivduo que
ser observado, seguido, conhecido e curado. O indivduo emerge como objeto do saber e da
prtica mdica. O conhecimento sobre a doena mental conferiria ao mdico mais saber
sobre a mesma e, deste modo, mais poder perpetuava-se nas relaes estabelecidas tanto com
o paciente quanto com a sociedade. Deste modo, Foucault (2001, p.XXI e XXII) ressalta que:

O fundamental da anlise que saber e poder se implicam mutuamente: no h

relao de poder sem constituio de um campo de saber, como tambm,
reciprocamente, todo saber constitui novas relaes de poder. Todo ponto de
exerccio do poder , ao mesmo tempo, um lugar de formao de saber. assim que
o hospital no apenas local de cura, mquina de curar, mas tambm instrumento
de produo, acmulo e transmisso do saber.
 Seguindo esta linha de pensamento, o hospital psiquitrico constituir-se-ia como um
instrumento que possibilitaria ao mdico garantir o seu espao e o seu status, como aquele que
detm o conhecimento do doente e das doenas. Desse modo lhe outorgado cada vez mais
poder, permitindo-lhe reproduzir um discurso social hegemnico que atravessa o sujeito e o
produz conforme a vontade do mdico. Foucault (2001, p. XIX) refere que o hospcio que
produz o louco como doente mental, personagem individualizado a partir da instaurao de
relaes disciplinares de poder. Nesse mesmo sentido, o indivduo torna-se produto do
discurso que emerge da relao saber-poder.

Cabe salientar que antes da loucura tornar-se objeto de anlise da psiquiatria, ela
transitou por outros domnios de saber-poder. Foucault (1999) salienta que na antiguidade
grega, a representao da loucura estava relacionada a algo sobrenatural, divino e revelador.
O louco manifestava em seu comportamento algo que escondia uma revelao acerca de si
e da humanidade. Existia neste perodo um grande fascnio e curiosidade em desvendar tal
mistrio, de forma que a loucura no era excluda e escondida da sociedade. Cabe ressaltar,
que neste contexto, o pensamento grego era marcado pela noo do sagrado: culto aos deuses,
foras da natureza e forte influncia das crenas mitolgicas. Desse modo, todo este
pensamento influenciava as representaes acerca da loucura, sendo que a mesma deveria ser
respeitada e percebida como fonte de sabedoria. J na Idade Mdia a crena era fundamentada
na doutrina crist. Nesta perspectiva, todo entendimento sobre os fatos eram percebidos como
obra divina, sendo que aos homens restava apenas aceitar a vontade de Deus. Aqueles
considerados desafortunados, como por exemplo, os pobres e os loucos contavam com o
auxlio dos mais afortunados e, assim estes ltimos, atravs da caridade e de sua boa ao
garantiriam sua prpria salvao. Encontramos no discurso predominante deste perodo a
caracterstica dualista e conflitiva: bem X mal, pecado X sagrado. Assim, os afortunados eram
considerados os sujeitos que no cometiam pecados e, por isto, no padeciam de tantos
sofrimentos como acontecia com os desafortunados ou pecadores.

Foucault (1999) mostra que em cada perodo h uma percepo diferente acerca da
loucura. Tanto na antiguidade grega como na Idade Mdia era conferido um determinado
saber e um determinado poder em relao loucura, que emergiam do discurso predominante
no perodo e no contexto vivido. O discurso legitimador das prticas em cada poca influencia
a percepo sobre os diferentes fatos que surgem. Quanto constituio do corpo social,
relaes saber-poder e circulao do discurso, Foucault (2001, p. 179) nos diz:
 Quero dizer que em uma sociedade como a nossa, mas no fundo em qualquer
sociedade, existem relaes de poder mltiplas que atravessam, caracterizam e
constituem o corpo social e que estas relaes de poder no podem se dissociar, se
estabelecer nem funcionar sem uma produo, uma acumulao, uma circulao e
um funcionamento do discurso.

Nesse sentido, a relao saber-poder indissocivel e configura-se como verdade

inquestionvel, mediante a circulao discursiva que acaba constituindo o eu e as
caractersticas da sociedade de um determinado perodo. Em outras palavras, somos formados
pela linguagem, pelo discurso que nos atravessa e que nos constitui enquanto sujeitos. Somos
assujeitados ao discurso social introjetado, que anterior a ns e passamos a reproduzi-lo nas
relaes que estabelecemos.

Goffman (1996, p. 142) afirma que as instituies ou estabelecimentos sociais exercem

um controle social, atravs do discurso legitimador de prticas que visam normalizao e
que constituem o eu:

[...] cada eu, se desenvolve dentro dos limites de um sistema institucional, seja um
estabelecimento social por exemplo, um hospital psiquitrico seja um complexo
de relaes pessoais e profissionais. Portanto, o eu pode ser visto como algo que se
insere nas disposies que um sistema social estabelece para seus participantes.
Neste sentido, o eu no uma propriedade da pessoa a que atribudo, mas reside
no padro de controle social que exercido pela pessoa e por aqueles que a cercam.
Pode-se dizer que esse tipo de disposio social no apenas apia, mas constitui o
eu.

Em outras palavras, o discurso nos constitui enquanto sujeitos. As relaes de saber e

poder possibilitam a circulao do discurso, mas este construdo historicamente tornando-se
hegemnico em um determinado contexto e perodo. Existem condies e possibilidades para
que o discurso torne-se legitimador de prticas, e isto se deve s peculiaridades e episteme
dominante em cada poca. Foucault (1994, p. 75) ao fazer uma anlise da percepo social em
relao ao louco, em diferentes perodos e contextos, refere o discurso predominante antes
do advento da medicina positiva:

Afirmou-se, afirmou-se at demais que o louco era considerado at o advento de

uma medicina positiva como um possudo. E todas as histrias da psiquiatria at
ento quiseram mostrar no louco da Idade Mdia e do Renascimento um doente
ignorado, preso no interior da rede rigorosa de significaes religiosas e mgicas.
 Segundo Foucault (1994), foi somente no sculo XVII que a loucura passou a ser
enclausurada. O autor afirma que nos meados do sculo XVII, brusca mudana; o mundo da
loucura vai tornar-se o mundo da excluso (1994, p.78). Esta brusca mudana referia-se a
criao de instituies assistenciais e filantrpicas, cuja finalidade era a internao de todas as
pessoas consideradas pela sociedade como sujeitos da desrazo e da imoralidade.

Criam-se (e isto em toda Europa) estabelecimentos para internao que no so

simplesmente destinados a receber os loucos, mas toda uma srie de indivduos
bastante diferentes uns dos outros, pelo menos segundo nossos critrios de
percepo: encerram-se os invlidos pobres, os velhos na misria, os mendigos, os
desempregados opiniticos, os portadores de doenas venreas, libertinos de toda
espcie, pessoas a quem a famlia ou o poder real querem evitar um castigo pblico,
pais de famlia dissipadores, eclesisticos em infrao, em resumo todos aqueles
que, em relao ordem da razo, da moral e da sociedade, do mostras de
alterao. (FOUCAULT, 1994, p. 78).

Estudos como os de Goffman (1996) e Foucault (1999), apontam que at o final do

sculo XVIII, os asilos da Europa no apresentavam finalidade mdica. Estes asilos eram
reconhecidos como instituies filantrpicas e retratavam a excluso social, pois abrigavam
pessoas consideradas indesejveis e perigosas sociedade, entre elas estavam os loucos.
Para Foucault (1994, p. 79),

Estas casas no tm vocao mdica alguma; no se admitido a para ser tratado,

mas porque no se pode ou no se deve mais fazer parte da sociedade. O
internamento que o louco, juntamente com muitos outros, recebe na poca clssica
no pe em questo as relaes da loucura com a doena, mas as relaes da
sociedade consigo prpria, com o que ela reconhece ou no na conduta dos
indivduos. O internamento , sem dvida, uma medida de assistncia.

Com o advendo do sistema manicomial, a loucura continuava sendo enclausurada,

excluda da sociedade, aprisionada e assujeitada, mas agora um novo saber-poder constituir-
se-ia: o saber e poder do mdico, que atravs do discurso legitimador e inquestionvel
possibilita a incluso da loucura na episteme psiquitrica. Nesse sentido, Amarante (1998)
observa que o fato de Pinel desacorrentar os loucos no possibilitou a inscrio dos mesmos
em espao de liberdade, mas sim permaneceu alienando-os ao fundar uma cincia que passou
a classific-los e acorrent-los como objetos, passivos de serem permanentemente explorados
e estudados. Tal reforma, como aponta Foucault (2001), conferiu aos mdicos um maior saber
e automaticamente um maior poder sobre a loucura, construindo discursos legitimadores de
prticas dentro de um novo espao: o hospital psiquitrico.
 Ora, aquilo que estava logo de incio implicado nestas relaes de poder, era o
direito absoluto da no-loucura sobre a loucura. Direito transcrito em termos de
competncia exercendo-se sobre uma ignorncia, de bom senso no acesso
realidade corrigindo erros (iluses, alucinaes, fantasmas), de normalidade se
impondo desordem e ao desvio. este triplo poder que constitua a loucura como
objeto de conhecimento possvel para uma cincia mdica, que constitua como
doena, no exato momento em que o sujeito que dela sofre encontrava-se
desqualificado como louco, ou seja, despojado de todo poder e todo saber quanto
sua doena. (FOUCAULT, 2001, p. 127).

Foucault (2001) segue sua anlise quanto incluso da loucura na episteme psiquitrica,
bem como a incluso da relao saber-poder do discurso mdico na modernidade,
descrevendo o discurso da apropriao da loucura pela medicina como:

Sabemos sobre a sua doena e sua singularidade coisas suficientes, das quais voc
nem sequer desconfia, para reconhecer que se trata de uma doena; mas desta
doena conhecemos o bastante para saber que voc no pode exercer sobre ela e em
relao a ela nenhum direito. Sua loucura, nossa cincia permite que a chamemos
doena e da em diante, ns mdicos estamos qualificados para intervir e
diagnosticar uma loucura que lhe impede de ser um doente como os outros: voc
ser ento um doente mental. (FOUCAULT, 2001, p. 127).

Esta soberania discursiva do mdico, predominante no final do sculo XVIII at o

sculo XX, expressa por Foucault em vrios momentos de suas obras. Em Histria da
Loucura o autor salienta:

A loucura tem uma dupla maneira de postar-se diante da razo: ela est ao mesmo
tempo do outro lado e sob seu olhar. Do outro lado: a loucura diferena imediata,
negatividade pura, aquilo que se denuncia como no-ser, numa evidncia
irrecusvel; uma ausncia total de razo, que logo se percebe como tal, sobre o
fundo das estruturas do razovel. Sob o olhar da razo: a loucura individualidade
singular cujas caractersticas prprias, a conduta, a linguagem, os gestos,
distinguem-se uma a uma daquilo que se pode encontrar no no-louco.
(FOUCAULT, 1999, p.184).

Com isto o autor aponta o quanto a ciso entre razo e desrazo encontra-se presente no
discurso que legitima o poder e a prtica da psiquiatria. De um lado, a desrazo representada
pelo louco, que passa a ser assujeitado ao olhar e as prticas dos mdicos, estes ltimos,
considerados no-loucos e racionais. Foucault (1999, p.187) observa:

O sculo XVIII percebe o louco, mas deduz a loucura. E no louco o que ele percebe
no a loucura, mas a inextricvel presena da razo e da no-razo. E aquilo a
partir do que ele reconstri a loucura no a mltipla experincia dos loucos, o
domnio lgico e natural da doena, um campo de racionalidade.
 Em outras palavras, Foucault (1999) mostra que a racionalidade mdica ao enclausurar o
louco enclausura-se tambm, visto que acaba visualizando somente a desrazo e a doena
mental neste campo de racionalidade criado pela prpria cincia. Devido a isto, o autor
menciona que no existe reciprocidade em relao loucura: a loucura s existe como ser
visto. Essa proximidade que se instaura no asilo, que as correntes e as grades no rompem,
no permitir a reciprocidade: apenas a proximidade do olhar que vigia, que espia, que se
aproxima para ver melhor [...] (FOUCAULT, 1999, p.482).

Nesta perspectiva, Foucault traz a idia de dilogo rompido entre a loucura e a

sociedade, provenientes da prpria fragmentao entre razo e desrazo. Por no haver
linguagem comum, no h compreenso, o que faz emergir a caracterstica desrazo
loucura. O autor afirma que esta ciso encontra-se presente tambm na relao entre o mdico
e o louco e, concomitantemente, surgem fragmentaes do tipo razo e no razo, loucura
e no loucura que impedem o dilogo com a loucura. Motta (2002, p.153) apresenta-nos as
anlises de Foucault presentes no prefcio do seu original Folie et draison. Histoire de la
folie l ge classique (1961): a linguagem da psiquiatria, que monlogo da razo sobre a
loucura, s pode estabelecer-se sobre um tal silncio. Devido a este silncio e a este
distanciamento, Foucault observa que talvez nunca saibamos realmente o que pode ter sido a
loucura, visto que a mesma constitui-se como uma linguagem incompreensvel, de difcil
significao e por isto acaba sendo excluda. A loucura denota o vazio, pois ainda no foi
devidamente nomeada e significada, o que leva a uma incompatibilidade com a obra. Segundo
o autor, esta incompatibilidade, silncio e este vazio em relao loucura ocorrem devido ao
distanciamento entre sujeito e objeto de anlise, ou seja, entre a razo e a desrazo.

Em virtude do que foi exposto at aqui, Foucault (1999) salienta que o internamento
retrata a no comunicabilidade entre a loucura e o homem moderno, visto que se constitua
um discurso hegemnico quanto ciso entre razo e desrazo. De acordo com o autor, o
homem moderno considerado o homem da razo delega a loucura racionalidade mdica,
considerando-a como a nica capaz de tratar a doena mental.

Nesse mesmo sentido, Foucault (1999, p.522) faz uma crtica ao aprisionamento da
loucura nos manicmios, proposto por Pinel ao desacorrentar os doentes mentais de Bictre:
 O asilo construdo pelo escrpulo de Pinel no serviu para nada e no protegeu o
mundo contemporneo contra a mar da loucura. Ou melhor, serviu, serviu muito
bem. Se libertou o louco da desumanidade de suas correntes, acorrentou ao louco o
homem e sua verdade.

Nesta perspectiva, Tavares (2006, p.66) apresenta o discurso da psicloga Patrcia

Villas-Bas, militante do movimento Nacional da Luta Antimanicomial, quando a mesma ao
referir-se a Pinel afirma: Se por um lado ele liberta amarras fsicas, de outro aprisiona a
mente. Deste modo, ele no rompeu com as prticas do internamento, apenas inscreveu a
loucura em um outro espao, a fim submet-la a investigaes mais especficas baseadas em
critrios de seleo e classificao. Esta anlise corrobora com a observao de Foucault
(2001, p.122) que afirma que o hospital psiquitrico do sculo XIX denota, lugar de
diagnstico e de classificao, retngulo botnico onde as espcies de doenas so divididas
em compartimentos cuja disposio lembra uma vasta horta.

Machado et al (1978), salienta que o objetivo do hospital psiquitrico era a recuperao

do doente mental, pois assim seria possvel o reconhecimento social da eficincia da
psiquiatria, conferindo aos mdicos um maior status e poder provenientes do saber que
adquiriam na relao com a loucura. Para isto, a psiquiatria utilizou-se de instrumentos que
lhe garantissem eficcia teraputica em sua prtica. Um destes instrumentos passou a ser o
ambiente demarcado para hospedar a loucura, com mdicos interessados em especializar-se
neste novo campo de saber que se constitua. Corroborando com Machado (1978), Birman
(1978) afirma que o asilo era o ambiente que tinha a funo de transformar o sujeito
acometido pela doena mental e de recuperar a sua moral, atravs das tcnicas de
normalizao que garantiriam a ordem social.

A Psiquiatria tornava-se necessria para recolher atravs dos asilos esses seres que
eram considerados obstculos ao bom andamento da Ordem social. Ela afastava do
convvio social mas com o objetivo de recuperao moral, diferindo do antigo
Hospital Geral que segregava sem visar a transformao moral do internado. Esta
ao modificadora da conduta moral era a essncia do tratamento psiquitrico.
(BIRMAN, 1978, p.240).

Os mdicos ou alienistas, como eram chamados, desejavam que o hospital fosse

reconhecido como o lugar de anlise e cura da alienao mental. Por isto, manter os pacientes
alienados dentro dos manicmios era fundamental para que os psiquiatras pudessem pregar o
tratamento moral, considerado pr-condio para a cura (INSTITUTO FRANCO
BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br).

O tratamento moral consistia na transformao dos internos em corpos dceis,

obedientes e teis sociedade industrial que emergia na passagem do sculo XVIII para o
sculo XIX. Foucault (2001) observa que as instituies do sculo XIX retratavam a prpria
sociedade da poca, pois procuravam atravs de processos disciplinares, coeres e
imposies, manter o controle sobre os corpos e a ordem social. Para o autor, a disciplina na
sociedade moderna era uma tcnica utilizada na produo e transformao dos sujeitos.
Existiam normas e padres de conduta impostos s pessoas, pelas cincias humanas que
detinham com a sociedade relaes de poder. Foucault (2001, p. 106) observa que a disciplina
constitui-se como uma tcnica de poder baseada na vigilncia permanente dos sujeitos
internados:

A disciplina uma tcnica de poder que implica uma vigilncia perptua e

constante dos indivduos. No basta olh-los s vezes ou ver se o que fizeram
conforme a regra. preciso vigi-los durante todo o tempo da atividade e submet-
los a uma perptua pirmide de olhares.

O corpo manipulado at ser transformado em objeto capaz de obter melhores

desempenhos nas atividades propostas. Mas, para que esta transformao se efetivasse, era
necessrio isolar o doente mental e submet-los a vigilncia permanente. Acreditava-se que ao
excluir o doente mental da sociedade e assujeit-lo ao tratamento moral, futuramente haveria
a possibilidade de inseri-lo novamente na sociedade. Desse modo, Birman (1978, p.343)
apresenta a proposta da psiquiatria na transformao e na correo dos corpos, visando
insero posterior dos doentes mentais no espao social:

A Psiquiatria como saber sobre a alienao mental se prope a modificar os loucos,

tornando-os sujeitos do espao social. De indivduos parte, esquisitos e
desordenados, ela pretende transform-los no seu oposto, isto , marcados pela
sociabilidade e atravessados pela Ordem.

Nesta perspectiva Foucault (2004), remete disciplina a caracterstica de transformao

dos indivduos, visto que os mesmos deixam de ser quem so e passam a ser uma engrenagem
dentro da instituio, obedecendo todas as regras estipuladas pela mesma. Dentro desta linha
de pensamento, Goffman (1996) destaca que na instituio total a pessoa passa por uma
deformao pessoal, visto que modifica sua identidade em prol das regras institucionais.
 Ao definir instituio total, Goffman (1996) observa que um local onde vrios
indivduos em situao semelhante so separados da sociedade por um tempo, onde so
submetidos a uma vida fechada e administrada. Essas instituies isolam o internado do
mundo externo, pois o objetivo exclu-lo para que o mesmo aprenda e internalize as regras
da instituio.

Em resumo, toda instituio tem tendncias de fechamento. Quando resenhamos

as diferentes instituies de nossa sociedade ocidental, verificamos que algumas
so muito mais fechadas do que outras. Seu fechamento ou carter total
simbolizado pela barreira relao social com o mundo externo e por proibies
sada que muitas vezes esto includas no esquema fsico por exemplo, portas
fechadas, paredes altas, arame farpado, fossos, gua, florestas ou pntanos.
(GOFFMAN, 1996, p. 16).

O aprisionamento do sujeito internado em instituies totais por meio dos esquemas

fsicos, descritos por Goffman (1996), acaba transformando o eu. O autor observa que a
barreira em relao ao convvio social ocasiona a mutilao e a mortificao do eu. O
seu eu sistematicamente, embora muitas vezes no intencionalmente mortificado
(GOFFMAN, 1996, p. 24). A mutilao do eu e a mortificao do eu descrito pelo autor
como sendo resultado da submisso e da alienao experienciada nas instituies totais, o que
nos remete a pensar em uma falta de oxigenao do eu. Goffman (1996, p.24) afirma que a
barreira que as instituies totais colocam entre o internado e o mundo externo assinala a
primeira mutilao do eu.

Nesse sentido, a mutilao ou mortificao do eu ocasionada pela sujeio e

obedincia s novas regras a que o sujeito submetido desde que entra na instituio. Nela o
sujeito perde sua identidade e adquire uma nova, na medida em que moldado pelas normas
institucionais. Goffman (1996, p. 28) salienta que [...] ao ser admitido numa instituio total,
muito provvel que o indivduo seja despido de sua aparncia usual, bem como dos
equipamentos e servios com os quais a mantm, o que provoca desfigurao pessoal. Esta
mudana na identidade atinge a aparncia fsica e tambm comportamental do sujeito
assujeitado s instituies totais, visto que as mesmas obrigam-no a vestir-se e a comportar-se
segundo o que estipulado. Nesta perspectiva, Goffman (1996, p.30) descreve que qualquer
regulamento, ordem ou tarefa, que obrigue o indivduo a adotar tais movimentos ou posturas,
pode mortificar seu eu.
 Goffman (1996) aponta para a falta de liberdade de expresso dos afetos e sentimentos,
experienciados por todos aqueles submetidos s exigncias das instituies totais, o que acaba
reforando a mutilao e a mortificao do eu.

Na sociedade civil, quando um indivduo precisa aceitar circunstncias e ordens que

ultrajem sua concepo do eu, tem certa margem de expresso de reao para salvar
as aparncias mau humor, omisso dos sinais comuns de deferncia, palavres
resmungados, ou expresses fugidias de desprezo, ironia e sarcasmo. Portanto, a
obedincia tende a estar associada a uma atitude manifesta que no est sujeita ao
mesmo grau de presso para obedincia. Embora essa resposta expressiva de
autodefesa a exigncias humilhantes ocorra nas instituies totais, a equipe diretora
pode castigar diretamente os internados por essa atividade, e citar o mau humor e a
insolncia como bases para outros castigos. (GOFFMAN, 1996, p.40).

Para o autor, qualquer reao do interno que v contra ao que esperado e desejado pela
equipe diretora passvel de castigo e repreenso. A no obedincia leva imediatamente ao
castigo, como uma forma de intimidar o interno a no repetir tal comportamento. Por outro
lado, se o interno obedecer e seguir as regras estipuladas ser gratificado, como forma de
reforar o bom comportamento, no intuito de que ele venha a repeti-lo, servindo de modelo
para os outros internados. Quanto a isto, Goffman (1996, p.127) destaca que se desobedecer
s normas onipresentes da instituio, o internado receber castigos severos que se traduzem
pela perda de privilgios; pela obedincia, ser finalmente autorizado a readquirir algumas das
satisfaes secundrias que, fora, aceitava sem discusso. Corroborando com esta idia,
Birman (1978) afirma que o internado fica submetido e regulado pela racionalidade da
instituio, criadora de normas que devem ser obedecidas.

Seus instintos e afetos, natureza e ncleo originrios da sociabilidade, deviam ser

regulados por estas racionalidades institucionais a que chamamos de normas. Elas
deviam educ-los, domestic-los, para tornar o homem idealmente ajustado aos
seus funcionamentos e exigncias. (BIRMAN, 1978, p. 246).

Foucaut (1999) salienta que esta represso, caracterstica das instituies manicomias,
possui uma nova utilidade frente a emergncia da sociedade capitalista que aflorava no final
do sculo XVIII e incio do sculo XIX. As relaes predominantes sob a luz do capitalismo
traduziam-se, por um lado, em mais utilidade e mais produtividade; e, por outro lado, menos
custos e menos tempo. Desse modo, o autor refere que o manicmio passa a ter uma nova
funo devido a nova tica que passava a regular a relao dos homens na sociedade:
 Sua funo de represso v-se atribuda de uma nova utilidade. No se trata mais de
prender os sem trabalho, mas de dar trabalho aos que foram presos, fazendo-os
servir com isso a prosperidade de todos. A alternativa clara: mo-de-obra barata
nos tempos de pleno emprego e de altos salrios; e em perodo de desemprego,
reabsoro dos ociosos e proteo social contra a agitao e as revoltas.
(FOUCAULT, 1999, p. 67).

Desse modo, a medicina torna-se uma estratgia poltica de controle e normalizao dos
corpos para atingir o ideal da sociedade capitalista que se desenvolvia. Foucault (2001)
observa que a sociedade disciplinar representa esta estratgia poltica que atravessa todos os
sujeitos, atravs de dispositivos5 que servem para manter a ordem social, o controle dos
corpos e a transformao dos mesmos em corpos dceis e teis.

o diagrama de um poder que no atua do exterior, mas trabalha o corpo dos

homens, manipula seus elementos, produz seu comportamento, enfim, fabrica o
tipo de homem necessrio ao funcionamento e manuteno da sociedade industrial,
capitalista. (FOUCAULT, 2001, p. XVII).

Para tanto, Birman (1978) destaca que a sociedade industrial necessitar de um novo
tipo de homem, que atravs de sua mo de obra, de sua agilidade e de sua utilidade seja capaz
de estimular o sistema.

Em meio a esta necessidade capitalista de um novo tipo de homem que a psiquiatria,

tambm conhecida como Medicina mental, passa a intervir, tornando-se fundamental na
transformao dos indivduos, bem como adquirindo reconhecimento na estrutura social que
lhe outorgava cada vez mais poder para intervir na sociedade.

neste processo de criao de um novo homem que a Medicina mental se institui

como normatizadora moral. tambm em face das novas exigncias criadas pela
Sociedade Industrial que a Medicina se transforma, passando a ocupar um lugar e
uma importncia tal na estrutura social sem antecedentes na sua histria. Face s
necessidades requeridas pelo processo de industrializao, a Medicina vai se
instituir como poder de interveno no espao social [...]. (BIRMAN, 1978, p. 178).

Soares (2005, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/1997/jorgemasm/capa/pdf)

destaca que Pinel libertou todos os sujeitos que estavam internados com o louco, mas este
ltimo permaneceu alienado s instituies que passaram a abrigar a loucura. Tal fato ocorreu

5
Designam as tcnicas, as estratgias e as formas de assujeitamento utilizadas pelo poder para normatizar e
disciplinar os sujeitos. As instituies, como por exemplo, as manicomiais, so dispositivos estratgicos nos
processos de subjetivao do sujeito.
devido s novas concepes relacionadas s novas exigncias de organizao econmica e
social, que emergia com a revoluo industrial. Com a necessidade de mo de obra, toda a
populao dos excludos passou a ter importncia no mercado de trabalho. Desse modo,
sobraram os loucos nas instituies fechadas. Birman (1978) descreve que os alienados eram
percebidos como obstculos realizao dos objetivos sociais da sociedade capitalista, pois
representavam uma massa improdutiva e inerte, diferentes de toda populao que investia nas
atividades da produo industrial.

Com efeito, se a Moral do trabalho e da produo em massa estava em jogo para

que o violento processo de industrializao pudesse existir, o alienado era obstculo
porque no concretizava estes preceitos, era a representao da contra-ordem
social: agora ele seria uma ameaa real e simblica ao sistema normativo institudo,
na medida em que no cumpria a demanda de suas regras: ameaa ausente/presente
na sua mera inatividade diante das normas estabelecidas. (BIRMAN, 1978, p. 240).

Birman (1978) salienta que o doente mental era percebido como um lixo social, sem
capacidades para o trabalho, alm de tornar-se um obstculo material e moral para a sociedade
e para a famlia, visto que a mesma precisava trabalhar fora e no teria tempo de cuid-lo.
Seguindo esta idia predominante no perodo de enclausuramento do louco no manicmio,
Birman destaca a representao social acerca do sujeito que passou a ser denominado de
doente mental:

Este corpo estranho tornado corpo doente, por no responder s atividades que lhe
eram exigidas representava ainda um outro tipo de obstculo concreto. Agora, ele
se tornava um obstculo para sua famlia, quando encarada com vistas eficcia do
processo industrial. Com efeito, para o bom andamento das indstrias, os
trabalhadores, homens, mulheres e crianas, deviam nela permanecer um grande
nmero de horas dirias, num tempo absolutamente amplo. Esta era a condio para
o desenvolvimento: trabalhar muito, o maior nmero possvel de pessoas, para
produzir o mximo, utilizando para tal todo o tempo disponvel. Para isso, os
alienados tambm eram obstculos, pois inativos e mantido em casa, necessitavam
da observao permanente e de cuidados, o que equivaleria a subtrair braos ao
processo de trabalho. (BIRMAN, 1978, p. 241).

Levando em considerao estas questes, iniciou-se o processo institucionalizante que

deu espao ao processo de estruturao de uma sociedade disciplinar, caracterstica do sculo
XIX, em que os saberes sobre o anormal facilitaram a formao das aes e estratgias para as
polticas pblicas. Nesse mesmo sentido, Silva (2003) destaca que as instituies, bem como
os saberes que se constituem enquanto prtica disciplinar, produziram o sujeito anormal e o
seu oposto; este ltimo, considerado o sujeito ideal, saudvel, desejvel ao progresso da
sociedade.
 Foucault (2001) chamou de disciplina o poder que incidia sobre os indivduos
enclausurados, controlando-os e disciplinando-os. Segundo o autor, este controle e as
relaes de poder encontram-se presentes em instituies como prises, hospital, exrcito,
escola, fbrica, entre outros.

E importante notar que ela nem um aparelho, nem uma instituio, na medida
em que funciona como uma rede que as atravessa sem se limitar a suas fronteiras.
Mas a diferena no apenas de extenso, mas de natureza. Ela uma tcnica, um
dispositivo, um mecanismo, um instrumento de poder, so mtodos que permitem
o controle minucioso das operaes do corpo, que asseguram a sujeio constante
de suas foras e lhes impem uma relao de docilidade-utilidade. (FOUCAULT,
2001, p.XVII).

Neste contexto da sociedade disciplinar, Jeremy Bentham prope um plano

arquitetnico concreto e real que passou a ser conhecido como panptico. A estrutura fsica
do panptico, segundo Bentham (2000) de um edifcio circular, onde a cela de cada
detento ocupa a circunferncia de forma que no ocorra a comunicao entre eles. No centro
desta estrutura arquitetnica h uma espcie de torre, onde fica o apartamento do inspetor ou
vigia, havendo uma distncia entre esse centro e as celas. A luminosidade vm das grandes
janelas localizadas na circunferncia iluminando todo espao interno, inclusive o apartamento
do vigia. As grades que do para o interior da circunferncia so finas para que no
impossibilite a viso do inspetor. Os detentos no visualisam o vigia, mas sabem que o
mesmo est ali o tempo todo lhes observando. Desta forma, a docilidade passa a ser o
resultado deste dispositivo que tranforma o indivduo.

O panptico configura-se como um dispositivo de dominao, onde o sujeito submete-

se as regras da instituio, introjetando a represso. Cabe ressaltar que o panptico passou a
ser considerado por alguns tericos, entre eles Michel Foucault, como uma metfora da
sociedade disciplinar.

Nessa direo, Foucault (2004, p. 169) afirma:

O Panptico funciona como uma espcie de laboratrio de poder. Graas a seus

mecanismos de observao, ganha em eficcia e em capacidade de penetrao do
comportamento dos homens; um aumento de saber vem se implantar em todas as
frentes do poder, descobrindo objetos que devem ser conhecidos em todas as
superfcies onde este se exera.
 O Panptico era uma idealizao da sociedade do sculo XIX, pois atravs de suas
carectersticas de domesticao e controle, os indivduos eram submetidos a disciplina e
passavam a interioriz-la atravs da vigilncia (FOUCAULT, 2004). Desse modo, a
constituio do sujeito e de sua subjetividade perpassa pela ordem discursiva dominante.
Dentro deste contexto, Foucault (2004) afirma que o poder alm de reprimir, produz efeitos
de verdade e saber, construindo novas prticas e subjetividades.

No mesmo sentido, Torre e Amarante (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) enfatizam

que o manicmio pe em funcionamento a regra, a disciplina e a reeducao do sujeito
alienado, construindo uma subjetividade alienada. Foucault afirma que todo este
remodelamento a que o sujeito submetido, no s em seu internamento no hospcio, mas em
qualquer instituio total, como denominada por Goffman (1996), possui objetivos
semelhantes do ponto de vista poltico. Desse modo, Foucault (2001, p. XVIII) descreve
como o hospital psiquitrico, em sua fase de construo e legitimao, passou a ser
organizado, bem como algumas de suas tcnicas teraputicas utilizadas no alcance de tais
objetivos:

Assim, por exemplo, quando a medicina, com o nascimento da psiquiatria, inicia

um controle do louco, ela cria o hospcio, ou hospital psiquitrico, como um espao
prprio para dar conta de sua especificidade; institui a utilizao ordenada e
controlada do tempo, que deve ser empregado sobretudo no trabalho, desde o
sculo XIX considerado o meio teraputico fundamental; monta um esquema de
vigilncia total que, se no est inscrito na organizao espacial, se baseia na
pirmide de olhares formada por mdicos, enfermeiros, serventes; extrai da
prpria prtica os ensinamentos capazes de aprimorar seu exerccio teraputico.
Mas, alm de serem interrelacionadas, umas servindo de ponto de apoio s outras,
essas tcnicas se adaptam s necessidades especficas de diversas instituies, que
cada uma sua maneira, realizam um objetivo similar, quando consideradas do
ponto de vista poltico.

Machado et al. (1978) detalha como as caractersticas de funcionamento do hospcio

colaboram na alienao da subjetividade e da expresso dos sentimentos do indivduo
acometido pela doena mental. Entre as caractersticas que levam ao funcionamento do
hospcio encontram-se: o isolamento, a organizao do espao teraputico, a vigilncia, a
distribuio do tempo, a represso e o controle.

Quanto organizao do espao, o autor refere que a classificao e a distribuio dos

indivduos no interior do hospcio servem para que a vida dentro da instituio seja ordenada
e regular. As categorias classificatrias para manter est ordem dividir os internos por
caractersticas comportamentais ou patologias (MACHADO et al. 1978).

O mesmo autor salienta que a vigilncia denota que o louco deve ser vigiado durante
noite e dia, em todos os lugares. Esta sensao de estar sendo visto o tempo inteiro possibilita
a manuteno da ordem e o funcionamento do poder. Corroborando com esta idia, Foucault
(2004, p. 166) afirma que o fundamental que o detento sinta-se vigiado, da o efeito mais
importante do Panptico: induzir no detento um estado consciente e permanente de
visibilidade que assegura o funcionamento automtico do poder.

No que diz respeito represso e ao controle, Foucault (1999, p. 88) salienta que a
represso adquire assim uma dupla eficcia, na cura dos corpos e na purificao das almas. O
internamento torna possvel esses famosos remdios morais castigos e teraputicas que
sero a atividade principal dos primeiros asilos do sculo XIX.

Machado et al.(1978) aponta que todas as caractersticas do funcionamento do hospcio

esto atreladas represso e ao controle, visto que estabelecem normas e regras de
comportamento a serem seguidas e interiorizadas, transformando o doente em um ser
obediente. Os meios de represso so ativados fundamentalmente para conseguir a
docilidade. No visam a marcar o corpo, mas a transformar o corpo violento em corpo
pacfico (MACHADO, 1978, p. 445).

Levando em conta as caractersticas do funcionamento do hospcio, cabe frisar que o

mesmo no pode ser um lugar de ociosidade do doente. O trabalho dentro do hospcio
mencionado como devendo ser a principal forma de ocupao dos doentes, pois o hospcio
como instrumento teraputico constitui-se com o propsito de reestabelecer o doente mental
para posteriormente inclu-lo na sociedade. Perrot (2000, p. 142) salienta que o Panptico de
Bentham, que pode ser visto como a metfora do hospcio, tem o propsito de:

disciplinar pelo trabalho e para o trabalho, pela produo e para a produo: tal
discurso obsessivo de Bentham, apstolo e testemunha desse gigantesco esforo de
entregar-se cadncia, dinmica, ao ritmo do trabalho que acompanha a
industrializao na verdade, precedendo-a e tornando-a possvel.
 Alguns trabalhos executados no hospcio, em geral, segundo Machado et al. (1978) so:
oficina de costuras, bordados, atividades de pintura, desenho, entre outras. Para aqueles que
no possuem habilidades para estas atividades e preferirem jardinagem, refeitrios, entre
outros, existem opes. Cabe ressaltar que os alienados so premiados pelo seu
comportamento dcil, pela pontualidade e assiduidade, bem como pela qualidade dos seus
trabalhos. Nesse mesmo sentido, Perrot (2000, p.140) descreve que o trabalho exercido dentro
da instituio tem como meta a utilizao mxima dos corpos e, consequentemente, a
produtividade dos mesmos, garantindo assim a funcionalidade da instituio: a maior
preocupao de Bentham , de fato, a de empregar todos os braos, todos os instantes, todas
as foras produtivas, para as necessidades conjugadas e inextricavelmente vinculadas da
disciplina e da economia. Miller (2000) destaca que o panptico deve visar a maximizao
da produo e a minimizao dos gastos constituindo-se como um dispositivo do
rendimento. Todos os detentos devem produzir o mximo no intuito de auxiliar nas despezas
dentro do ambiente que os acolhe.

Pode-se agora formular a lei que rege o espao homogneo da construo

panptica: tudo deve servir concorrer para um resultado. Ali nada se faz em vo.
Todo desperdcio deve ser absorvido. Toda atividade analisvel como um
movimento, todo movimento constitui uma despesa, toda despesa deve ser
produtiva. (MILLER, 2000, p. 81)

De acordo com os escritos de Machado et al. (1978), toda esta realidade circunscreve o
trabalho como uma das principais tcnicas para a cura. O trabalho significa o controle dos
impulsos, ateno, responsabilidade, respeito as regras (adequao a elas), obedincia, entre
outras. tambm uma forma de eliminar o caos, controlar o comportamento e garantir a
ordem.

Alm disto, o trabalho dentro do manicmio denota a maximizao da produo atravs

da utilizao dos corpos que habitam a instituio e aponta para alguns benefcios, como:
manuteno do hospcio, visto que os prprios alienados confeccionam roupas, que tambm
podem ser vendidas, colaboram com atividades domsticas (lavam e passam). Assim, o
doente aprende estas atividades e, quando sair da instituio, poder exercer tais atividades na
sociedade, evitando o desemprego (MACHADO et al. 1978).
 Apesar da nfase dada ao trabalho dentro do manicmio, Goffman (1996) destaca que
h diferenas entre os incentivos dados para a realizao do mesmo dentro e fora do
manicmio. Para o autor, existem tambm diferenas em relao aos motivos que levam ao
trabalho dentro e fora do espao asilar. Se por um lado, precisa-se trabalhar para sobreviver na
sociedade, por outro, precisa-se trabalhar para evitar as punies e castigos dentro do
manicmio.

Portanto, qualquer que seja o incentivo dado ao trabalho, esse incentivo no ter a
significao estrutural que tem no mundo externo. Haver diferentes motivos para o
trabalho e diferentes atitudes com relao a ele. Este um ajustamento bsico
exigido dos internados e dos que precisam lev-los a trabalhar. (GOFFMAN, 1996,
p. 21).

Os profissionais dos manicmios trabalham no intuito de adestrar os corpos e lapid-los,

para talvez um dia devolv-los sociedade. Nesse sentido, Birman (1978, p. 369) observa:

O asilo no era um lugar de simples recolhimento, espao inerte que acolhia

alienados. Lugar ativo, ele era detentor de uma tal organizao que seria capaz de
conduzir o louco para a cura-normatizao. O asilo agiria atravs de sua
organizao, de forma contnua e imperceptvel sobre o alienado, reorganizando-o e
realizando os ideais do homem sadio.

Todos estes ideais so estimulados mediante as relaes que se perpetuam no espao

asilar, onde o poder est em toda a parte, determinando o comportamento dos doentes atravs
das normas e das regras estipuladas. A vigilncia e o controle dos corpos so meios de
garantir a ordem. Nesta perspectiva, Foucault (2001, p.XVI) afirma que o poder possui uma
eficcia produtiva, uma riqueza estratgica, uma positividade. E justamente esse aspecto que
explica o fato que tem como alvo o corpo humano, no para suplic-lo, mutil-lo, mas para
aprimor-lo, adestr-lo.

Com o desenvolvimento do capitalismo nos fins do sculo XVIII e incio do sculo

XIX, havia necessidade de trabalhar o corpo, pois o mesmo significava meios de produo e
fora de trabalho. O corpo passou a ter um significado diferente nesta poca, visto que na
Idade Mdia o mesmo era desprezvel, servindo como forma de pagar os pecados tendo,
portanto, que padecer e sofrer. Na sociedade capitalista o corpo torna-se til, necessrio para o
desenvolvimento da mesma. Neste contexto, a medicina passou a representar uma estratgia
bio-poltica. Foucault (2001, p. 80) destaca: foi no biolgico, no somtico, no corporal
que, antes de tudo, investiu a sociedade capitalista. O corpo uma realidade bio-poltica. A
medicina uma estratgia bio-poltica. A estratgia bio-poltica refere-se ao controle dos
corpos, sua normalizao, transformao, adestramento e utilidade. Tendo em vista esta
discusso quanto s estratgias utilizadas pela sociedade capitalista, Birman (1978, p. 363)
observa que:

Sendo o asilo o lugar onde se dava a operao de cura da alienao, ele foi sem
dvida o grande instrumento com que contava o mdico para realizar esta
transformao. Seria na sua disposio, ordenao, planejamento de atividades e
relaes hierrquicas na equipe dirigida pelo alienista que deveria se realizar as
formas de submetimento do alienado.

As concepes de loucura como animalidade e o aparato manicomial como objeto da

razo na modernidade perduraram por quase dois sculos. Em meados do sculo XX houve
manifestaes de crticos que passaram a questionar o tratamento destinado aos doentes
mentais, bem como o sistema manicomial. A maior parte das crticas passou a incidir sobre o
poder da psiquiatria e suas prticas de excluso social do sujeito acometido pela doena
mental. Neste sentido, Vasconcelos (2002, p. 49-50) afirma que havia necessidade de reviso
dos paradigmas que reduziram e aprisionaram a loucura como objeto de um saber
exclusivamente mdico e na superao das formas assistenciais segregadoras, dentro do
sistema pblico de sade, e que desrespeitam a cidadania do louco. Deste modo, surgiram
movimentos antimanicomias em alguns pases do ocidente, cujos princpios visavam a novas
formas de tratamento doena mental, apoiadas na idia de desmistificao da mesma e de
incluso dos doentes mentais na sociedade. A partir destes movimentos foram construdos
novos discursos e prticas que passaram a sustentar a relao da loucura com a sociedade.

1.2 Da crtica desconstruo do grande manicmio: as transformaes do tratamento

no mbito da sade mental

A reflexo acerca das prticas psiquitricas disciplinadoras, moralizantes e alienantes,

de seu discurso hegemnico, de sua verdade inquestionvel, da relao mdico-paciente-
sociedade e do aparato manicomial percebido como um grande depsito de pessoas excludas,
abandonadas e mal-tratadas, possibilitou que alguns tericos construssem crticas, visando
opor-se ao modelo psiquitrico dominante at ento: o grande hospital psiquitrico. As
crticas atribudas ao mesmo referiam-se relao hierrquica mdico-paciente, relao esta
baseada em princpios de conhecimento/assujeitamento, saber-poder/excluso, distanciamento
de seu objeto de estudo, neutralidade, bem como questes referentes estrutura asilar,
considerada como inadequada, com tratamentos que no visavam insero do paciente na
sociedade.

Foi a partir do reconhecimento deste contexto, de discriminao e passividade vivida

pelos doentes mentais que permaneciam escondidos e aprisionados entre os muros do
manicmio, que surgiu em vrios pases, crticas e alternativas teraputicas que visavam
modificar o tratamento destinado a tais pacientes.

As primeiras crticas apontavam para a estrutura manicomial, considerando-a como

responsvel pela cronificao dos pacientes. Embora houvesse o reconhecimento deste fato,
permanecia a crena de que o manicmio era uma instituio de cura, mas que necessitava de
medidas urgentes para modificar a sua organizao interna, no intuito de torn-la eficaz no
tratamento dos doentes mentais. Este o primeiro perodo de crtica, conforme aponta Birman
e Costa (1994, p. 44):

esta crtica envolve um longo percurso, gerando-se no interior do hospcio at

atingir a sua periferia: inicia-se com os movimentos das Comunidades Teraputicas
(Inglaterra, EUA) e de Psicoterapia Institucional (Frana), atingindo o seu extremo
com a instalao das Terapia de famlia.

As crticas centradas na estrutura manicomial e, consequentemente, as mudanas em tal

estrutura vinham sendo trabalhadas no Monthfield Hospital, em Birmingham, por Main, Bion,
Richman, em 1946. Vale ressaltar que somente em 1959, o termo comunidade teraputica
consagrado na Inglaterra, atravs dos trabalhos de Maxwell Jones6.

Conforme Amarante (1998), o termo comunidade teraputica passa a designar as

mudanas referentes estrutura interna dos hospitais psiquitricos.

Com isso, o termo comunidade teraputica passa a caracterizar um processo de

reformas institucionais, predominantemente restritas ao hospital psiquitrico, e
marcadas pela adoo de medidas administrativas, democrticas, participativas e
coletivas, objetivando uma transformao da dinmica institucional asilar
(AMARANTE, 1998, p. 28).

6
Psiquiatra que desenvolveu o conceito de comunidade teraputica na Inglaterra e nos Estados Unidos.
 O trabalho exercido pela comunidade teraputica visava humanizar o trato com o doente
mental, atravs de tcnicas que estimulassem a participao do mesmo no tratamento. Os
pacientes reproduziam no ambiente da comunidade situaes reais, movidos por sentimentos
e comportamentos que necessitavam nomeao e compreenso, tanto pelos tcnicos quanto
pelos prprios pacientes quando se deparavam com comportamentos desadaptados de seus
companheiros no grupo, isto tudo acabava gerando uma aprendizagem. A comunidade
teraputica visava romper com a verticalidade presente na estrutura manicomial, referentes
relao de passividade do paciente frente s prticas mdicas.

De acordo com Birman e Costa (1994), a comunidade teraputica constituiu os

primeiros passos para a construo do movimento da reforma psiquitrica, visto que foi o
primeiro movimento que refletiu, criticou e consagrou as primeiras prticas, opondo-se
quelas que vinham sendo executadas no interior do hospital psiquitrico. Para estes autores,
no mais era possvel assistir passivamente ao deteriorante espetculo asilar: no era mais
possvel aceitar uma situao, em que um conjunto de homens, passveis de atividades
pudessem estar espantosamente estragados nos hospcios (1994, p. 46).

Amarante (1998) afirma que Maxwell Jones, em 1959, foi quem organizou as prticas
da comunidade teraputica, tornando-se o mais importante autor deste movimento.

Maxwell Jones torna-se o mais importante autor e operador prtico da comunidade

teraputica. Ao organizar, nos primeiros momentos de sua experincia, os internos
em grupos de discusso, grupos operativos e grupos de atividades, objetiva o
envolvimento do sujeito com sua prpria terapia e com a dos demais, assim com faz
da funo teraputica uma tarefa no apenas dos tcnicos, mas tambm dos
prprios internos, dos familiares e da comunidade. A realizao de reunies dirias
e assemblias gerais, por exemplo, tem por intuito dar conta de atividades,
participar da administrao do hospital, gerir a teraputica, dinamizar a instituio e
a vida das pessoas (AMARANTE, 1998, p. 29).

Nesse mesmo sentido, as concepes de comunidade, segundo Amarante (1998, p. 29)

buscam desarticular a estrutura hospitalar considerada segregadora e cronificadora: o
hospital deve ser constitudo de pessoas, doentes e funcionrios, que executem de modo
igualitrio as tarefas pertinentes ao funcionamento da instituio.

Jones (1972, p. 23) destaca que a comunidade teraputica alm de oportunizar a anlise
do comportamento possibilita tambm a aprendizagem ao vivo, ou seja, o paciente
colocado em posio onde possa, com o auxlio de outros, aprender novos meios de superar as
dificuldades e relacionar-se positivamente com pessoas que podem auxiliar. Nesta
perspectiva, trabalha-se a relao do paciente com o grupo, verificam-se quais os conflitos
que emergem e a partir da observao ocorre a comunicao e a troca de experincias.

Embora a comunidade teraputica tenha conquistado um espao significativo, inclusive

em outros pases, ela no foi suficiente para dar conta da complexidade referente ao campo da
sade mental, pois apenas modificava as estruturas internas e o funcionamento dentro do
hospital psiquitrico, sem romper com a excluso. Rotelli (1994, p. 150) descreve muito bem
esta situao:

A experincia inglesa da Comunidade Teraputica foi uma experincia importante

de modificao dentro do hospital, mas ela no conseguiu colocar na raiz o
problema da excluso, problema este que fundamenta o prprio hospital
psiquitrico e que, portanto, ela no poderia ir alm do hospital psiquitrico.

Neste sentido, outros estudiosos passaram a criticar o movimento e as prticas da

Comunidade Teraputica, considerando-a ineficiente por no trabalhar questes referentes
excluso, pois os pacientes permaneciam vinculados instituio.

Diante disto, em outros pases surgiam outras prticas substitutivas ao sistema

manicomial. A Psicoterapia Institucional configurou-se como outro movimento que fez parte
da construo do movimento da Reforma Psiquitrica e, assim como a Comunidade
Teraputica, atribuiu suas crticas estrutura asilar.

De acordo com Soares (2005, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/1997/

jorgemasm/capa/pdf) a Psicoterapia Institucional teve suas origens na Frana, em meados do
sculo XX, tendo como um dos principais militantes o psiquiatra Franois Tosquelles, que se
tornou lder no hospital de Saint Alban. A Psicoterapia Institucional visava transformar o
espao asilar e superar o espao de segregao, bem como a verticalidade presente nas
relaes, principalmente no que se refere ao poder mdico.
 Segundo Amarante (1998, p. 32):

Tosquelles acredita que com um hospital reformado, eficiente, dedicado

teraputica, a cura da doena mental pode ser alcanada e o doente devolvido
sociedade. Um carter de novidade trazido pela psicoterapia institucional est no
fato de considerar que as prprias instituies tm caractersticas doentias e que
devem ser tratadas [...]. A psicoterapia institucional alimenta-se ainda do exerccio
permanente de questionamento da instituio psiquitrica enquanto espao de
segregao, da crtica ao poder do mdico e da verticalidade das relaes intra-
institucionais.

A Psicoterapia Institucional no pretendia desconstruir o manicmio ou substitu-lo por

outros servios, mas sim organiz-lo internamente e trabalhar as caractersticas consideradas
como doentias da instituio. Ao trabalhar estas questes, seus militantes acreditavam que a
cura da doena mental ocorreria e o paciente poderia conviver na sociedade. Neste
movimento, assim como na comunidade teraputica, o hospital continua sendo a instituio
predominante no tratamento da doena mental.

Outro movimento francs denominou-se a Psiquiatria de Setor, inspiradas nas idias

de Lucien Bonnaf7. De acordo com Barros (1994, p. 49), a Psiquiatria de setor foi criada em
maro de 1960, e a atuao das equipes psiquitricas visavam tratar as pessoas segundo uma
responsabilizao regionalizada. Barros afirma que o termo responsabilizao
regionalizada, refere-se diviso de setores em reas geogrficas, tendo cada rea cerca de
67.000 habitantes por setor, sendo que em cada setor deveria haver uma equipe mdico-social
para dar assistncia.

Fleming (1976, p. 54) define o setor como:

Um projeto que pretende fazer desempenhar psiquiatria uma vocao teraputica,

o que segundo os seus defensores no se consegue no interior de uma estrutura
hospitalar alienante. Da a idia de levar a psiquiatria populao, evitando ao
mximo a segregao e o isolamento do doente, sujeito de uma relao patolgica
familiar, escolar, profissional, etc. Trata-se portanto de uma terapia in situ: o
paciente ser tratado dentro do seu prprio meio social e com o seu meio, e a
passagem pelo hospital no ser mais do que uma etapa transitria do tratamento.

7
Psiquiatra
 Este movimento diferencia-se dos anteriores, pois enquanto a Comunidade Teraputica
e a Psicoterapia Institucional centravam suas crticas estrutura asilar e apontavam a
necessidade urgente de reformulaes internas dentro da instituio, a Psiquiatria de Setor
priorizava a comunidade como lugar de atuao da psiquiatria. De acordo com Amarante
(1998, p. 34):

A psiquiatria de setor apresenta-se como um movimento de contestao da

psiquiatria asilar, anterior s experincias de psicoterapia institucional.
Denominado setor, tal movimento inspira-se nas idias de Bonnaf e de um grupo
de psiquiatras considerados progressistas que, no ps-guerra, entram em contato
com os manicmios franceses e reivindicam sua imediata transformao.

Nas palavras de Amarante (1998), a psiquiatria de setor constitui-se como um

movimento de contestao das prticas da psiquiatria dentro da instituio asilar. Tendo em
vista a situao vivida pelos doentes mentais no manicmio, alguns psiquiatras reivindicaram
a transformao das prticas, considerando a tenso existente nas relaes mdico-paciente,
relao esta baseada poder/assujeitamento. Barros (1994, p. 49) enfatiza que:

Na primeira fase do movimento francs, a ao concentrava-se totalmente sobre os

manicmios. A tenso era, em primeiro lugar, sobre a relao mdico-paciente,
assistente-assistido, em que uma srie de nexos e implicaes tericas e sociais
emergiam demonstrando a necessidade de uma definio do lugar do psiquiatra.

No entanto, a psiquiatria de setor no conseguiu eliminar o hospital psiquitrico. Ela

apenas buscava diminuir o nmero de internaes nestes hospitais, atravs da assistncia que
cada equipe mdico-social prestava em cada setor. Nesta perspectiva Barros (1994, p. 50)
refere:

A proposta francesa no eliminou o recurso do hospital psiquitrico, mas procurava

diminuir as internaes atravs dos servios territoriais, psiquitricos e
assistenciais. O hospital psiquitrico deveria ser o ltimo recurso, entretanto, a
lgica psiquitrica estendeu-se mesmo fora dos limites do manicmio.

A crtica Psiquiatria de Setor incide justamente sobre a questo da permanncia desta

lgica psiquitrica, que mesmo fora dos muros hospitalares permanecia. A Psiquiatria de
Setor no acabou com os manicmios e seus resultados referiam-se apenas a diminuio das
internaes. Nenhum trabalho em relao percepo social e cultural era realizado junto
com a sociedade, de modo que esta continuava mantendo uma relao preconceituosa e
discriminadora com a loucura. Diante disto Rotelli (1994, p. 150) destaca que a experincia
francesa de Setor no apenas deixou de ir alm do hospital psiquitrico, porque ela, de alguma
forma, conciliava o hospital psiquitrico com os servios externos e no fazia nenhum tipo de
transformao cultural em relao psiquiatria.

Assim como a Psiquiatria de Setor, a Psiquiatria Preventiva8 tambm tinha como

prioridade a atuao da psiquiatria na comunidade. Amarante (1998, p. 36) observa que:

A psiquiatria preventiva, na sua verso contempornea, nasce nos Estados Unidos

propondo-se a ser a terceira revoluo psiquitrica (aps Pinel e Freud), pelo fato
de ter descoberto a estratgia de intervir nas causas ou no surgimento das doenas
mentais almejando, assim, no apenas a preveno das mesmas (antigo sonho dos
alienistas, que recebia o nome de profilaxia), mas, e fundamentalmente, a promoo
da sade mental. A psiquiatria preventiva representa a demarcao de um novo
territrio para a psiquiatria no qual a teraputica das doenas mentais d lugar ao
novo objeto: a sade mental.

Segundo o autor, a psiquiatria preventiva rompeu com o que vinha sendo feito at ento
e passou a adotar outras estratgias de interveno. Passou, portanto, a intervir nas causas das
doenas, no somente prevenindo-as, mas tambm promovendo a sade mental nas relaes,
onde quer que as mesmas aconteam. Seu novo objeto passa a ser a sade mental, a sua
preveno e promoo e no mais a doena mental.

Vale ressaltar que foi neste contexto preventivista que surgiu o termo
desinstitucionalizao nos EUA. Desinstitucionalizar estaria ligada noo de
desospitalizar. Diante disto, surgem no pas alguns servios substitutivos a hospitalizao nos
manicmios. A hospitalizao passa a ser vista como um problema, pois gera dependncia do
paciente em relao institucionalizao e o afasta das relaes que mantinha anteriormente,
o que acaba por cronificar seu papel de doente. Reconhecendo o papel das instituies como
geradoras da alienao do sujeito, algumas medidas passaram a ser adotadas no intuito de
diminuir o nmero de internaes nos hospitais psiquitricos. Nas palavras de Amarante
(1998, p. 40-41) torna-se clara estas questes:

8
Surgiu nos EUA na dcada de 1960, a partir das idias do psiquiatra norte-americano Gerald Caplan.
 Desde ento, um conjunto de formas de organizao de servios psiquitricos
apresentado como o objetivo de desinstitucionalizar a assistncia psiquitrica. A
institucionalizao/hospitalizao ganha matizes de um problema a ser enfrentado,
na medida em que possibilita a produo de um processo de dependncia do
paciente instituio, acelerando a perda dos elos comunitrios, familiares, sociais
e culturais e conduzindo cronificao e ao hospitalismo. Com isso, passa a haver
uma correspondncia direta entre desinstitucionalizar e desospitalizar, tornando-se
mister operar mecanismos que visem a reproduzir o ingresso ou a permanncia de
pacientes em hospitais psiquitricos (diminuir o tempo mdio de permanncia
hospitalar, as taxas de internaes e reinternaes, aumentar o nmero de altas
hospitalares) e ampliar a oferta de servios extra-hospitalares (centros de sade
mental, hospitais dia/noite, oficinas protegidas, lares abrigados, enfermarias
psiquitricas em hospitais gerais etc.).

A psiquiatria preventiva diferencia-se de todos os movimentos anteriores, por considerar

a necessidade de outras formas de tratamento, substitutivos ao modelo hospitalar. Alm de
visar atuao fora dos muros do manicmio, tambm prope a despsiquiatrizao. A
despsiquiatrizao descrita por Amarante (1998) como uma crtica ao poder mdico e o
surgimento de outras reas de saber no campo da sade mental. Diante disto, havia
necessidade de redefinio dos papis das diferentes profisses, bem como a interao entre
os profissionais que passaram a atuar nas modalidades substitutivas ao modelo asilar.

O arsenal de servios alternativos oferecidos pela reforma preventivista situa-se

no terreno de contraposio ao processo de alienao e excluso social dos
indivduos. E, portanto, propicia a instaurao de servios alternativos
hospitalizao e de medidas que reduzam a internao. Ao mesmo tempo, propostas
de despsiquiatrizao entendida aqui como sinnimo de delimitao do espectro
psiquitrico - , procuram retirar do trabalho mdico a exclusividade das decises e
atitudes teraputicas, remetendo-as a outros profissionais ou a outras modalidade
assistenciais no-psiquitricas, a exemplo do que ocorre com os atendimentos de
grupos reflexivos, operativos, de escuta, dentre outros. Tambm com o
atendimento por equipes multidisciplinares ou, ainda, com a redefinio dos papis
profissionais do Servio Social, da Enfermagem, da Terapia Ocupacional, da
Psicologia, do apoio administrativo e assim por diante (AMARANTE, 1998, p. 41).

Foi a partir destas reformas na atuao da psiquiatria que pouco a pouco a

antipsiquiatria9 foi ganhando foras, construindo seus pressupostos e constituindo-se como um
movimento importantssimo na luta antimanicomial. Soares (2005,
http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/1997/jorgemasm/capa/pdf) salienta que a
antipsiquiatria nasceu nos anos 60 na Inglaterra, tendo seus principais autores Ronald Laing10

9
Movimento conhecido por rejeitar os conceitos tradicionais de doena mental, normalidade, cura.
10
Mdico e Psiquiatra escocs, criador da antipsiquiatria.
e David Cooper11. Suas crticas referiam-se ao objeto, s teorias e aos mtodos da Psiquiatria e
da Psicopatologia, considerando que o tratamento da loucura era extremamente violento.

Nesse sentido, Foucault (2001) destaca que a antipsiquiatria expressa a luta em relao
s instituies. No incio do sculo XIX, o surgimento dos asilos tinha como justificativa a
questo da ordem social e a proteo da sociedade em relao desordem dos loucos. O
isolamento dos doentes mentais passou a ser a forma teraputica adotada, a fim de garantir
a segurana tanto dos pacientes quanto de seus familiares; distanci-lo das influncias que
poderiam estar reforando sua doena, disciplin-los atravs de novos hbitos morais, entre
outros. Considerando estas questes, a antipsiquiatria passou a discutir as relaes de poder
presentes na instituio. Nessa mesma direo, a crtica de Basaglia (1991, p. 107) aponta
para o assujeitamento e para a excluso: analisando a situao do paciente internado num
hospital psiquitrico [...] antes de mais nada, um homem sem direitos, submetido ao poder da
instituio, merc, portanto, dos delegados da sociedade (os mdicos) que o afastou e
excluiu.

Basaglia (1991, p. 107) enfatiza questes referentes ao poder mdico existente nas
instituies psiquitricas, bem como a falta de reciprocidade e de valor contratual do doente
mental:

A relao institucional, na qual aumenta vertiginosamente o poder puro do mdico

(j nem necessrio que seja poder tcnico), exatamente porque diminui
vertiginosamente o do doente, o qual, pelo prprio fato de estar internado num
hospital psiquitrico, se torna automaticamente um cidado sem direitos, entregue
ao arbtrio do mdico e dos enfermeiros, que podem fazer dele o que lhes aprouver,
sem qualquer apelao. Na dimenso institucional a reciprocidade no existe; sua
ausncia, alis, no sequer camuflada. aqui que se v, sem vus e sem
hipocrisia, o que a cincia psiquitrica, enquanto expresso da sociedade que a
delega, quis fazer do doente mental. E aqui que se evidencia o fato de que no
tanto a doena que est em jogo, mas a carncia de valor contratual de um doente,
que no tem outra alternativa de oposio exceto um comportamento anormal.

Vale ressaltar que a crtica de Basaglia (1991) incide tanto em relao s instituies
psiquitricas, as quais ele considera como sendo instituies da violncia, quanto em
relao ao poder mdico e suas prticas alienantes. De acordo com o autor,
a partir destas premissas a relao entre o doente e aquele que toma conta dele
forosamente objetual, na medida em que a comunicao entre ambos ocorre somente atravs

11
Psiquiatra ingls, representante da corrente antipsiquitrica junto com Ronald Laing.
do filtro de uma definio, de um rtulo que no deixa qualquer possibilidade de apelo
(1991, p. 109).

Portanto, a crise referida por Basaglia (1991, p. 126) est relacionada tanto
psiquiatria quanto s instituies, visto que ambas esto interligadas:

Crise psiquitrica, ento, ou crise institucional? Uma e outra parecem estar to

estreitamente ligadas que no se pode vislumbrar qual a conseqncia e qual a
causa. Uma e outra apresentam, de fato, um nico denominador comum: o tipo de
relao objetual estabelecida com o doente. A cincia, ao consider-lo um objeto de
estudo passvel de ser desmembrado de acordo com um nmero infinito de
classificaes e modalidades; a instituio, ao consider-lo (em nome da eficincia
da organizao ou em nome da rotulao que confirma a cincia) um objeto da
estrutura hospitalar com a qual obrigado a se identificar.

Desse modo, Amarante (1998, p. 43) descreve que a antipsiquiatria busca uma ruptura
com o saber psiquitrico dominante e com o tratamento oferecido dentro do manicmio:
a antipsiquiatria procura romper, no mbito terico, com o modelo assistencial vigente,
buscando destituir, definitivamente, o valor do saber mdico da explicao/compreenso e
tratamento das doenas mentais.

Para o autor a antipsiquiatria busca um dilogo entre a razo e a loucura, enxergando a

loucura entre os homens e no dentro deles (1998, p. 44).

Devido a estas idias, a proposta de desinstitucionalizao, conforme Vasconcelos

(2002), objetiva transformar o paradigma de saber da sade mental, principalmente no que diz
respeito assistncia prestada por esta rea. A partir da verificao de que os hospitais
psiquitricos produzem efeitos antiteraputicos, uma srie de estratgias visando sua
substituio comea a emergir, como por exemplo, os servios comunitrios, que do ateno
ao usurio nos momentos de crise, atendendo as demandas psicolgicas e sociais do mesmo.
Para o autor, a desinstitucionalizao abarca como premissa a idia de desconstruo, o que
fundamental importncia na busca de renovao tanto em relao ao saber quanto aos
cuidados prestados em sade mental. Alm disto, cabe mencionar que a inteno atingir o
saber psiquitrico convencional, visto que este focava a doena, o problema e a cura, sem
priorizar o enorme contexto em que o sujeito est inserido, ou seja, a sua condio psicolgica
e social. Nesse sentido, Barros (1994, p. 54) ressalta que o processo denominado de
desinstitucionalizao passou por algumas dificuldades:
 O difcil processo posteriormente definido como desinstitucionalizao deveu-se
confluncia de fatores interdependentes: o alto custo dos pacientes, a recusa da
violncia e segregao, a descoberta da eficcia de tratamentos ambulatoriais e,
finalmente, o momento histrico que propiciou a luta pela extenso dos direitos
sociais a todos os excludos.

A estas idias Rotelli (1990) enfatiza que o novo paradigma visa refletir sobre a sade e
a doena, sobre o sentido da vida, o reconhecimento do sujeito como um ser que vive, que
sofre, que adoece, que se relaciona. Desta forma, leva-se em considerao a complexidade e a
amplitude do contexto que faz parte da vida do indivduo e que deve ser considerado no
momento da interveno. Neste sentido, Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php)
afirma que a perspectiva atual visa manter o paciente na sociedade e no exclu-lo, escond-
lo, isol-lo e alien-lo. Esta nova forma de lidar com o doente mental contrria ao que vinha
sendo feito at a reforma psiquitrica ser efetivada. Hoje, a inteno deixou de ser a
normatizao do social e passou a ser a incluso dos doentes mentais na sociedade, baseada
na crena de que possvel o mesmo fazer parte da rede social, desmistificando assim a
representao da loucura, bem como trabalhando aspectos de aceitao das diferenas.

Amarante (1998) destaca que a crtica passou a dar nfase a natureza do saber, das
prticas e institituies psiquitricas, levando em conta sempre a cidadania do louco. A
cultura passa a ocupar um importante papel no Movimento da Luta Antimanicomial, pois a
sociedade convidada a refletir, a debater e a reconstruir a sua relao com a doena mental.
Houve uma modificao inclusive na forma de se referir aos doentes mentais que esto em
tratamento. Antes, os mesmos eram chamados de pacientes; agora, so reconhecidos como
usurios dos servios de sade mental. Alm disto, outra caracterstica marcante deste
processo de transformao a participao dos familiares no tratamento, sendo que os
mesmos discutem, trocam informaes com a equipe e com outros familiares, frequentam
encontros e conferncias.
 Conforme Basaglia (1991, p. 114),

Na realidade parece que somente agora o psiquiatra est redescobrindo que o

primeiro passo para a cura do doente a volta liberdade, da qual vem sendo
privado at o dia de hoje pelo prprio psiquiatra. A necessidade de um regime, de
um sistema no interior da complexa organizao do espao fechado em que o
doente mental esteve isolado durante sculos, exigia do mdico um nico papel: o
de controlador, de tutor interno, de moderador dos excessos que a doena podia
ocasionar; o valor do sistema superava o do objeto de suas curas. Mas hoje o
psiquiatra se conscientiza de que os primeiros passos em direo abertura do
manicmio produzem no doente uma transformao gradual na sua maneira de
colocar-se em relao ao mundo e em relao doena, na sua perspectiva das
coisas, restringida e diminuda no somente pela doena, mas pela longa
hospitalizao. Desde o momento em que transpe os muros do internamento o
doente entra em uma nova dimenso emocional.

A proposta atual de substituir os manicmios pela criao de servios de ateno

psicossocial, onde os pacientes possam contar com profissionais que fazem parte de uma
equipe multidisciplinar, alm de tornarem-se agentes no seu tratamento (INSTITUTO
FRANCO BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br).

Se na psiquiatria clssica existia a viso de 'diagnstico e cura' para tratar as doenas

mentais, o novo modelo de tratamento proposto pela Reforma Psiquitrica pretende dar
ateno ao portador a doena mental e no focar a doena em primeiro lugar. A preocupao
passa a ser com o potencial de sade do paciente, na crena de que este pode ser estimulado
(INSTITUTO FRANCO BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br).

Desse modo, o manicmio passa a ser visto como um lugar em que permeia um
conjunto de prticas que impossibilitam a terapia, devido acentuada insistncia no
isolamento como possibilidade de cura. Por outro lado, os servios de ateno psicossocial,
propostos no processo da reforma psiquitrica, consideram as individualidades dos pacientes,
suas histrias, dando-lhes oportunidade de se tornarem ativos e reconhecerem suas
capacidades (INSTITUTO FRANCO BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br).

Deste modo, a 'cura da doena mental' no o nico objetivo dos novos servios de
ateno psicossocial. Pretende-se, antes de tudo, instaurar uma nova significao da
loucura na sociedade em que o louco seja respeitado em seu sofrimento, em sua
individualidade e em sua condio de cidado (INSTITUTO FRANCO
BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br).
 Tendo em vista tal pretenso, surgiu na Itlia, nos anos de 1970, atravs dos trabalhos de
Franco Basaglia, a chamada Psiquiatria Democrtica Italiana que, assim como a
antipsiquiatria, tambm buscava romper com o saber mdico sobre a loucura.

Em 1961, Basaglia tornou-se diretor do Hospital Psiquitrico de Gorizia, onde

modificou a forma de atendimento, pois seu grande objetivo era transformar este hospital em
comunidade teraputica. Ento, investiu em melhores condies fsicas, relacionadas
estrutura e acomodao, bem como aos cuidados tcnicos dirigidos ao internos
(INSTITUTO FRANCO BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br). Barros (1994, p. 51)
afirma que:

Na Itlia, havia cerca de 170 000 pessoas internadas em 1965. Nos primeiros anos
da dcada de 60, um grupo de psiquiatras iniciou, no manicmio de Gorizia
(fronteira com a ex-Iugoslvia), um trabalho de humanizao do hospital. O modelo
era o da comunidade teraputica, no qual ser procurava abandonar a violncia como
recurso, eliminando-se do cotidiano institucional prticas repressivas como a
proibio do uso de roupas prprias, sistemas de punies, banhos coletivos,
eletrochoques, impregnao provocada pelo excesso de psicofrmacos e os quartos
fortes. A partir da anlise desta experincia, o manicmio passa a ser compreendido
como uma organizao para controle social, pois se evidenciam os fatores polticos
que envolviam sua constituio.

Conforme o Instituto Franco Basaglia (2005, http://www.ifb.org.br), Basaglia percebeu

que as transformaes deveriam ser mais profundas no que se referia assistncia da
psiquiatria, bem como nas relaes existentes da sociedade com a loucura. Nesta direo,
Barros (1994, p. 81) menciona que ficava, ento, evidente que a luta pela desmontagem do
manicmio no terminaria com o abrir as portas, pois existe todo um trabalho de reconstruo
subjetiva e objetiva a ser realizado. Desse modo, Basaglia passou a criticar a postura mdica
que tratava o indivduo como um objeto, passivo s intervenes clnicas. Sua crtica dirigia-
se, principalmente, psiquiatria clssica e hospitalar, pois esta tinha como princpio norteador
das prticas o isolamento do paciente, excluindo-o e reprimindo-o. Para Basaglia, a prtica da
psiquiatria no era adequada para lidar com o sujeito acometido pela doena mental.

Na obra intitulada como As instituies da violncia, publicada em 1991, Basaglia

expe uma srie de prticas violentas que ocorrem dentro das instituies para doentes
mentais. Segundo Basaglia(1991, p. 101), o manicmio destri o doente mental. Nestes
ambientes, o internado expulso da sociedade, ficando submetido ao poder mdico. O
doente passa a se ver como um corpo doente, incapaz de abandonar esta condio, visto que
assim que a instituio e o psiquiatra o tratam.

Na cidade de Trieste, em 1971, Basaglia nomeado diretor do Hospital Provincial.

Como diretor deste Hospital, Basaglia decidiu fech-lo, substituindo a forma manicomial de
tratamento por outras formas mais comunitrias como, por exemplo, os servios de ateno
comunidade, atendimento psiquitrico em hospital geral, centros de convivncia, entre outras
(INSTITUTO FRANCO BASAGLIA, 2005, http://www.ifb.org.br). Conforme Amarante
(1998, p.49),

Basaglia chega Trieste em outubro de 1971, onde a incio a um processo de

desmontagem do aparato manicomial, seguido da constituio de novos espaos e
formas de lidar com a loucura e a doena mental. Assim so construdos sete
centros de sade mental, um para cada rea da cidade, cada qual abrangendo de 20
a 40 mil habitantes, funcionando 24 horas ao dia, sete dias por semana. So abertos
tambm vrios grupos-apartamento, que so residncias onde moram usurios,
algumas vezes ss, algumas vezes acompanhados por tcnicos e/ou outros
operadores voluntrios, que prestam cuidados a um enorme contingente de pessoas,
em mais de trinta locais diferentes.

Diante desta experincia Barros (1994, p.18-19) afirma que:

A experincia em Trieste [...] demonstrou ser possvel uma nova psiquiatria, uma
psiquiatria que seja capaz de romper com os velhos e arcaicos paradigmas
psiquitricos, da loucura como um fenmeno exclusivamente mdico-clnico (e por
isso Basaglia colocou proposital e transitoriamente entre aspas o termo doena
mental, no por negar a sua existncia, mas por negar a possibilidade de a
psiquiatria dar conta do fenmeno complexo), da doena mental como
atavicamente periculosa; enfim, de uma psiquiatria que seja capaz de inventar
novas prticas e conceitos para lidar com a loucura/sofrimento-existncia, que
sejam no um instrumento de segregao, opresso e controle, mas de produo de
vida, de novas subjetividades e possibilidades.

Nesse mesmo sentido, Barros (1994) afirma que Basaglia foi criticado por todos aqueles
que defendiam a permanncia dos hospitais psiquitricos. Estes o acusavam de negar a
psiquiatria e a doena mental e, afirmavam que seu projeto de por fim ao manicmio resumia-
se em desassistncia ao doente mental. No entanto, Basaglia lutou para provar que seu projeto
no era a desassistncia e o abandono dos pacientes hospitalizados, mas sim a construo de
formas substitutivas de tratamento aos mesmos.
 De acordo com o Instituto Franco Basaglia (2005, http://www.ifb.org.br) o
reconhecimento a nvel mundial ocorreu no ano de 1973, quando a Organizao Mundial de
Sade (OMS) anunciou que o Servio Psiquitrico da cidade de Trieste era a principal
referncia no mundo no que diz respeito s reformulaes em relao assistncia a sade
mental. Neste mesmo ano, Barros (1994) salienta que se constituiu o primeiro ncleo da
psiquiatria democrtica. Este movimento possuiu importante influncia nas transformaes
ocorridas na Itlia, no que se refere s polticas de sade mental:

Em 1973, foi constitudo o primeiro ncleo da psiquiatria democrtica, movimento

que coordenar nos anos 70 a luta pela transformao do sistema psiquitrico na
Itlia. Seu documento programtico pretendia: 1. dar continuidade luta contra a
excluso, analisando e denunciando sua origem em seu aspecto estrutural e
superestrutural; 2. dar continuidade luta contra o manicmio, compreendido como
lugar de excluso; 3. assinalar os perigos de se reproduzir mecanismos
institucionais de excluso mesmo em instituies psiquitricas extramanicomiais de
qualquer tipo; (BARROS, 1994, p. 55).

O ncleo da Psiquiatria Democrtica visava continuar sua luta contra a excluso e contra
o manicmio, compreendido como o locus das prticas alienantes. A preocupao do ncleo
tambm referia-se a produo do que poderamos chamar de mini-manicmios; a crena era
de que no adiantava expandir novas formas de servios de assistncia onde permanecia o
controle e a excluso das instituies psiquitricas.

A estratgia passou a ser envolver um grande nmero de pessoas, familiares, amigos,

pacientes, profissionais, a fim de desmistificar a doena mental. Nesse sentido, Barros (1994,
p. 85) observa que:

Durante os primeiros anos, as atividades socioterpicas eram propostas, de forma a

tornar mais permeveis os limites rigidamente estabelecidos entre dentro e fora dos
muros do manicmio. Priorizavam-se as situaes que despertassem o interesse e a
participao da populao em iniciativas que se realizava no parque do hospital e,
num movimento inverso, aquelas que permitissem as pacientes ultrapassar os
muros, reconquistando espaos na cidade.

Este movimento de aproximao entre os pacientes e a sociedade possibilitou,

gradualmente, a desmistificao da loucura como ameaa, periculosidade e doena; tal fato,
possibilitava a desconstruo do manicmio, tanto no que diz respeito aos seus muros quanto
a necessidade de manter as suas prticas de segregao. Nesta perspectiva, Barros (1994, p.
85) ressalta que realizava-se gradualmente a desconstruo material e simblica do
manicmio; a liberdade teraputica era o grande slogan da dcada de 70 [...].

No ano de 1978, a Lei da Reforma Psiquitrica Italiana, conhecida como Lei 180 ou Lei
Basaglia, foi aprovada em virtude da repercusso dos debates e reflexes incitados por Franco
Basaglia. Com a aprovao da lei, novas formas de trabalho passaram a vigorar no territrio
italiano. A internao psiquitrica j no predominava, mas sim os Centros de Sade Mental
(CSM), os quais tinham como princpio norteador a liberdade, a cidadania, a participao dos
usurios e dos familiares no tratamento, a escuta do sofrimento, o estmulo ao potencial de
vida e de sade.

Em 1980, portanto aps a aprovao da Lei 180, com o fechamento da enfermaria

de admisso que tinha ento trinta leitos, iniciou-se o novo circuito psiquitrico
cautelosamente montado em novos anos de trabalho. Passou-se da instituio
negada gesto da instituio inventada. O novo sistema de assistncia de sade
mental no conta com a retaguarda da internao manicomial. A assistncia crise
passa a ser realizada nos prprios CSM (BARROS, 1994, p. 82).

Todos os outros movimentos (comunidade teraputica, psiquiatria institucional,

psiquiatria de setor, psiquiatria preventiva) foram perdendo suas foras frente
desinstitucionalizao proposta por Basaglia. Barros (1994) afirma que tal fato ocorreu
porque estes movimentos apenas deslocaram a ateno para os novos servios de assistncia
na comunidade, porm a lgica psiquitrica permanecia a mesma, pois no atingiam a
ideologia dominante acerca da doena mental e nem trabalhavam a desmistificao da loucura
na sociedade.

Contudo, Barros (1994, p. 53) evidencia que os movimentos anteriores a psiquiatria

democrtica italiana contriburam no sentido de enfatizar a necessidade da democracia nas
relaes, bem como a idia de descentralizao e expanso dos servios assistenciais.

A experincia italiana representa um confronto com o hospital psiquitrico, o

modelo da comunidade teraputica inglesa e a poltica de setor francesa, embora
conserve destas o princpio de democratizao das relaes entre os atores
institucionais e a idia de territorialidade.

O diferencial da Psiquiatria Democrtica Italiana passou a ser a nfase dada ao sujeito,

ao seu sofrimento, a sua angstia, a sua histria e no mais a sua doena. No entanto, havia
a necessidade de mais uma modificao: desconstruir com a idia da loucura como doena
mental e periculosidade. Basaglia atribua vrias crticas ao fato dos psiquiatras colocarem o
sujeito entre parnteses e enfatizar somente a doena.

Neste sentido deve-se entender a famosa expresso de Franco Basaglia na qual se

enfatizava que a psiquiatria sempre colocou o homem entre parnteses e se
preocupou com a doena. Em contrapartida, a experincia de Trieste pretendia
responder s necessidades das pessoas, tirando-as dos parnteses em que foram
postas pela doena mental e por todos os conceitos que ela se referem. Num
movimento de constante autocrtica, comeou-se a perceber que apenas colocar a
doena entre parnteses no seria suficiente; seria necessrio, tambm, mudar
radicalmente o processo que reduz a problemtica da loucura em doena mental
(BARROS, 1994, p. 53).

Pouco a pouco, Basaglia foi conquistando resultados significativos quanto a estas

questes. A aprovao da lei 180 autorizou que suas idias de desconstruir com o manicmio,
com a ideologia dominante acerca da doena mental e com os princpios de excluso criados a
partir do discurso psiquitrico, entre outros, fossem colocados em prtica. Como alternativa
ao fim do manicmio surgiram novas formas de assistncia, que visavam incluso dos
pacientes na sociedade, bem como a desmistificao das idias referentes loucura como
doena mental e periculosidade. O discurso predominante desde ento passa a ser o de
cidadania e tratamentos fora dos muros do manicmio.

Deve-se entender ainda que a chamada Lei Basaglia possui um carter indicativo e
de orientao geral cujos principais aspectos so: a) abolio da Lei n 36 de 1904;
b) proibio de construes de novos hospitais e de novas internaes psiquitricas;
c) determinao do esvaziamento gradual dos hospitais psiquitricos existentes; d)
constituio de servios territoriais que passam a ser responsveis pela assistncia;
e) abolio do estatuto de periculosidade social do doente mental e da tutela
jurdica. O doente mental torna-se cidado pleno para todos os efeitos, e o
tratamento passa a ser um direito (BARROS, 1994, p. 127).

Barros (1994) afirma que para modificar todo este cenrio, Basaglia focou suas crticas
epistemologia psiquitrica, visto que esta insistia na questo de que o doente mental no
compreendia o que se passava com ele e o que ocorria em sua volta. Alm disto, Basaglia era
contra o uso de rtulos, etiquetamento nosogrfico atribudo pessoa, pois considerava que
isto alienava o sujeito posio de passividade, como se o diagnstico fosse cristalizado, sem
perspectivas de transformaes.
 A crtica epistemologia psiquitrica delineou-se como reflexo terica ainda na
academia, atravs da recusa de Franco Basaglia em aceitar a hiptese da
incompreensibilidade da pessoa considerada doente mental; dispondo-se a acolher e
compreender seu sofrimento e sua subjetividade, insurge-se, tambm, contra o
etiquetamento nosogrfico da pessoa, o qual se constri por categorias fechadas,
fundadas numa entidade abstrata, a doena mental (BARROS, 1994, p. 58- 59).

Atravs de suas novas proposies no campo da sade mental, Basaglia mostrava que as
crticas dirigidas a ele eram infundadas, visto que seu projeto de modificar esta rea no
visava somente fazer poltica, mas que o grande objetivo do mesmo era pensar no ser
humano como um todo e, a partir disto, no permitir que prticas desumanas sejam
denominadas de tratamento. Rotelli (1994) reconhecido por levar adiante os trabalhos
iniciados por Basaglia na Itlia argumenta esta questo:

Ficava absurdo, ento, aquele discurso de que a lei era utpica, porque todos
podiam ver, ao contrrio, que em algumas cidades aquele discurso da lei era uma
realidade. Por exemplo, na cidade de Trieste, que no tem nem 300 mil habitantes,
no lugar do manicmio foram construdos sete centros de sade mental, uma para
cada bairro da cidade, que funcionam 24 horas por dia, para os quais foram
transferidos todos os mdicos, todos os enfermeiros e todos os recursos do ex-
hospital psiquitrico. So servios que se ocupam de todas as patologias
psiquitricas, mas dentro do bairro, mas dentro do territrio, dentro da comunidade,
com as portas sempre abertas, com o respeito total aos direitos das pessoas e com o
trabalho para a reproduo social das pessoas. Uma grande quantidade de trabalho
domiciliar, com uma rede de apartamentos para as pessoas que no podem mais
estar com suas famlias e, portanto, com um arco de servios de eficcia e eficincia
enormemente superior ao do hospital, mas servios que tm como a sua bandeira
liberdade teraputica (ROTELLI, 1994, p. 153).

Para o autor, todas estas mudanas mostram que no se tratava somente de construir
crticas, mas sim de torn-las propositivas. Alm disto, as conquistas evidenciadas na Itlia no
campo da sade mental mostram tambm que se as lutas ideolgicas conseguem
transformar-se em situaes prticas, muito difcil voltar atrs. Mas necessrio
evidentemente envolver as pessoas, e isto um grande trabalho (ROTELLI, 1994, p. 153).

A partir desta compreenso da necessidade de envolver pessoas, do reconhecimento de

que a alienao e a excluso no podem ser consideradas teraputicas, da crtica episteme
psiquitrica baseadas na relao saber-poder, conhecimento/assujeitamento, do manicmio
como um ambiente que segrega e, portanto, inadequado para o tratamento, que a reforma
psiquitrica italiana diferenciou-se das outras experincias europias e norte-americana.
 Nesse sentido, Amarante (1998, p. 49) afirma que a trajetria italiana propiciou a
instaurao de uma ruptura radical com o saber/ptica psiqutrica, na medida em que atingiu
seus paradigmas.

Desse modo, a desinstitucionalizao ia para alm do fechamento do manicmio, pois

requeria uma modificao nas prticas teraputicas e tambm nas concepes acerca da
loucura.

Nesta perspectiva, Barros (1994, p. 190-191) menciona:

Desinstitucionalizar significaria assim, para os italianos lutar contra uma violncia

e lutar por uma transformao da cultura dos tcnicos, aprisionados, tambm, a uma
lgica e a um saber que no deseja uma anlise histrica mais aprofundada. Presos
ao saber-poder de seu lugar na hierarquia institucional.

Por fim, cabe salientar que as experincias de alguns pases da Europa e dos EUA
constituram-se como pilares na construo do movimento antimanicomial. Nesse sentido, as
repercusses de suas crticas e de seus modelos de tratamento influenciaram outros pases,
como por exemplo, o Brasil.
2 DA REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL E DAS NOVAS PROPOSIES DE
POLTICAS PBLICAS EM SADE MENTAL

A partir dos anos de 1980, o Brasil deu incio a desconstruo do modelo psiquitrico
moderno, estruturado de modo hospitalocntrico, que desde o sculo XIX se institucionalizara
no pas nos denominados hospcios e manicmios. A desconstruo resultado das crticas,
primeiramente originadas em outros pases do ocidente, que influenciaram e sensibilizaram o
Brasil no sentido de repensar as prticas dentro do manicmio e as concepes de loucura da
sociedade. A partir das experincias europias e norte-americanas, o Brasil foi desenvolvendo
um processo de desmantelamento do sistema manicomial e a redefinio da assistncia
sade mental.

A crtica brasileira, na esteira da Reforma, passa a incidir sobre as estratgias desumanas

adotadas pelos grandes hospitais psiquitricos, os maus tratos evidenciados, a excluso em
que viviam os doentes mentais internados, bem como o reconhecimento de que tais
ambientes constituir-se-iam como grandes depsitos de seres humanos, privados de liberdade,
de cidadania, de direitos e principalmente de um verdadeiro tratamento, que lhes garantissem
assistncia e auxlio para conviverem na sociedade.

Cabe frisar que os manicmios brasileiros, assim como os hospcios da Europa,

atendiam aos anseios sociais de conter, de tratar e de domesticar a loucura. Os mesmos
denotavam uma resposta da sociedade loucura e desrazo, considerada por mais de um
sculo como uma ameaa convivncia em sociedade, ordem e ao controle.

No Brasil, somente a partir dos anos de 1960, surgiram os primeiros movimentos de luta
antimanicomial. Nos anos 1970, aconteceram conferncias, encontros entre profissionais,
muitas vezes abertos a comunidade, no intuito de discutir e pensar em novas prticas, bem
como novos meios de garantir ao sujeito acometido pela doena mental uma vida mais digna,
o que no era encontrada atravs da segregao nos manicmios.

As novas formas de assistncia sade mental, consideradas substitutivas ao modelo

manicomial, vm sendo adotadas no Brasil desde 1987 e denominam-se: CAPS (Centro de
ateno psicossocial), NAPS (Ncleo de ateno psicossocial), SRT (Servios residenciais
teraputicos) e a internao em hospitais gerais. A internao nos hospitais psiquitricos deve
ocorrer somente em ltimo caso, quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes. O objetivo da implantao e da implementao destes novos servios reduzir
progressivamente a internao em hospitais psiquitricos. No entanto, somente em abril de
2001 foi aprovada a lei 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental
(ANEXO B).

Os novos servios de assistncia sade mental visam romper com a disciplinaridade,

buscando uma nova forma de atuao, que passe a contemplar as vrias reas de saber acerca
do ser humano. A tentativa de romper com a episteme psiquitrica, predominante deste o
incio dos primeiros manicmios e, considerar o sujeito inserido em uma rede de relaes
sociais que influencia seu modo de sentir, de viver e de se relacionar.

Em contrapartida, a partir do ano 2000, alguns movimentos passaram a reivindicar a

permanncia da hierarquia da classe mdica e a defesa de seu espao de atuao. Desta
reivindicao foram construdos dois projetos de lei (Projeto Lei do Ato Mdico e o Projeto
Lei que visa o retorno das teraputicas baseadas no modelo hospitalocntrico) que
representam uma grande ameaa muldisciplinaridade e as outras formas de atuao que se
propem a superar a supremacia disciplinar.

Nessa perspectiva, este captulo aborda questes referentes criao e ao funcionamento

dos manicmios brasileiros, bem como recepo no Brasil das idias que pretendiam
modificar o cenrio manicomial e transformar a forma de assistncia sade mental. Tambm
sero apresentadas as novas polticas pblicas de sade mental no Brasil, que emergiram no
final dos anos de 1980, quando novos servios e novas possibilidades de atuao em uma
equipe de profissionais comearam a delinear-se, a partir da crtica fragmentao
epistemolgica do modelo disciplinar. Para finalizar este captulo, sero apresentadas e
analisadas as propostas dos dois projetos de lei, considerados como os grandes ameaadores
das mudanas que vm consolidando-se na rea da sade.
2.1 Dos manicmios brasileiros

Em 1852 foi inaugurado no Rio de Janeiro o primeiro manicmio brasileiro denominado

Hospcio Pedro II. O prdio encontrava-se situado numa rea afastada do centro da cidade e
possua uma rea apropriada para o trabalho agrcola. Nos finais de semana, o Hospcio Pedro
II recebia visitas de admiradores do imenso prdio, que possua caractersticas da arquitetura
europia, com ambientes amplos e arejados. Segundo Engel (2005, p. 33) Em estilo
neoclssico, o edifcio parece um palcio, pela sua suntuosidade e elegncia. No foi toa que
a populao da cidade o apelidou de palcio para guardar doudos.

A construo do Hospcio Pedro II resultado do discurso mdico que enfatizava a

necessidade de um lugar especializado para tratar a loucura. Em 1830, os mdicos iniciaram
uma campanha, cujo objetivo era a identificao dos loucos da cidade do Rio de Janeiro,
visando proibi-los de circular livremente pelas ruas.

Em 1830, uma comisso da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro realiza um

diagnstico da situao dos loucos da cidade. a partir desse momento que os
loucos passam a ser considerados doentes mentais, merecedores, portanto, de um
espao social prprio, para sua recluso e tratamento (AMARANTE, 1994, p. 74).

Nesse mesmo sentido, Silva (1997, p. 149-150) afirma:

A discusso mdica sobre a loucura tem como alvo, como no caso da priso, o tipo
de tratamento a ser utilizado. A grande preocupao com a higiene e com a
possibilidade do tratamento teraputico e moralizador. Somente condies salubres
poderiam dar condies ao tratamento moral. Esta vai ser, no Rio de Janeiro na
dcada de 1830, a crtica feita pelos mdicos, a maioria higienistas, que fundaram a
Sociedade de Medicina, aos mtodos utilizados no Hospital de Santa Casa de
Misericrdia. Isto marca o incio das discusses sobre a loucura e do processo de
institucionalizao da mesma.

Silva (1997) salienta que o processo de institucionalizao e de recluso ocorre em

diferentes ambientes: escolas, empresas, prises, manicmios, entre outros, que se encarregam
de disciplinar e de controlar os homens para posteriormente devolv-los sociedade. Nesse
sentido, o autor descreve que o isolamento das pessoas marginalizadas socialmente, como por
exemplo, os delinqentes e os doentes mentais, denota a intolerncia diferena e a
legitimidade do discurso da burguesia, que prezava a higiene urbana e social atravs da
deteno de todos aqueles considerados uma ameaa ordem e ao progresso, tidos como
quesitos fundamentais da sociedade brasileira.

Limpar a cidade significa tambm organizar os mecanismos institucionais capazes

de garantir a continuidade do sistema social. A delinqncia precisa ser inibida, ela
polui a vida nas cidades e desafia o poder do Estado. necessrio limpar atravs da
higiene fsica e espiritual, moralizar o corpo e a alma do indivduo (SILVA, 1997,
p. 147).

A partir deste ideal de disciplina, de ordem e de controle, os mdicos passaram a dar

nfase necessidade de higienizar a cidade do Rio de Janeiro, impedindo a circulao dos
bbados, dos loucos e dos animais ferozes (ENGEL, 2001).

Conforme Pujol (2004, p. 39), caberia as pessoas leigas identificar os loucos e

encaminh-los para a Santa Casa ou para o Hospital da Ordem de So Francisco da
Penitncia. De acordo com Engel (2001), estas instituies possuam pssimas condies de
higiene e comodidade.

Diante disto, em 1830 os mdicos passaram a criticar as condies precrias em que

viviam os loucos internados na Santa Casa, reivindicando s autoridades a necessidade de
construir um hospcio para os alienados.

As Santas Casas de Misericrdia incluem-nos entre seus hspedes mas d-lhes

tratamento diferenciado dos demais, amontoando-os em pores, sem assistncia
mdica, entregues a guardas e carcereiros, seus delrios e agitaes reprimidos por
espancamentos ou conteno em troncos, condenando-os literalmente morte por
maus tratos fsicos, desnutrio e doenas infecciosas (RESENDE, 2001, p. 35).

Nesse sentido, as denncias dos mdicos referiam-se a estas pssimas condies das
Santas Casas de Misericrdia. Havia reconhecimento por parte da classe mdica quanto
necessidade de tratamentos especializados, de uma melhor organizao dentro da instituio,
visto que havia superlotao nos quartos e uma desorganizada forma de agrupar os pacientes
(que no eram separados por patologias). Alm disto, a classe mdica dava nfase
contratao de mdicos especializados para atender pacientes acometidos pela doena mental.
 Diante desta necessidade, foi inaugurado em 1852 o Hospcio Pedro II. Engel (2001) faz
referncia ao Decreto de 1077 de dezembro de 1852, onde consta a necessidade de uma
organizao dentro do hospcio. Em virtude disto, os pacientes passaram a ser divididos em
categorias. A diviso se dava por motivos de sexo, de comportamentos e de condies
financeiras. Existiam os que eram internados gratuitamente, como os indigentes, os escravos e
as pessoas consideradas mais empobrecidas; os pensionistas eram aqueles que tinham as
melhores condies financeiras, capazes, portanto, de custear seu tratamento diferenciado,
tendo quarto separado, considerado de primeira classe; por ltimo, havia aquelas pessoas que
dividiam o quarto com mais uma pessoa, considerado de segunda classe.

Havia subdivises quanto ao comportamento em cada ala: de um lado, estavam os

pensionistas (1 classe) que eram divididos entre tranqilos e agitados; e de outro lado,
estavam aqueles que eram internados gratuitamente, estes ltimos eram divididos em
tranqilos e limpos, agitados, imundos, afetados por molstias acidentais.

Nas reparties do Hospcio havia uma espcie de consultrio, que visava atender
gratuitamente as pessoas pobres. O Hospcio dava assistncia tambm s crianas rfs, cujas
mes faleceram dentro do hospital. Em relao assistncia oferecida por esta instituio,
Pujol (2004, p. 43) enfatiza podemos constatar que o discurso que pretende humanizar de
outra parte o discurso que segrega [...].

Cabe frisar que durante muitos anos a administrao do hospcio permaneceu sob a
direo da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro. No entanto, com o passar dos anos
percebeu-se que o funcionamento do Hospcio Pedro II repetia a realidade em que antes
viviam os pacientes na Santa Casa de Misericrdia, pois com o aumento do nmero de
internos novamente evidenciava-se o problema das pssimas condies fsicas do ambiente,
tratamento inadequado, um limitado nmero de clnicos, alm da nfase dada ao tratamento
moral sobre a loucura.

Em So Paulo criado o Asilo Provisrio de Alienados, no mesmo ano em que foi

inaugurado o Hospcio Pedro II, no Rio de Janeiro. Cunha (1986) afirma que o Asilo
Provisrio de Alienados configurou-se como um depsito de loucos. Sua administrao era
exercida por um leigo e, seus funcionrios tinham baixa qualificao: eram ex-presidirios e
negros libertos considerados na poca como pessoas de menor qualificao dentro da
sociedade e, devido a isto, submetiam-se ao que lhe ofereciam em troca de seu trabalho.
Segundo a autora, o asilo nem parecia uma instituio de tratamento. Contava inicialmente
com seis leitos, sendo a internao considerada uma forma de punir, pois recebia inclusive
pessoas que cometiam crimes e que estavam at ento na cadeia. Com o tempo a instituio
no supria a enorme demanda que recebia, sendo os pacientes mais agressivos encaminhados
para o Hospcio Pedro II, no Rio de Janeiro.

De acordo com Cunha (1986), em 1853 aconteceu a primeira rebelio dentro do Asilo
Provisrio de Alienados, que acabou causando a depredao do prdio. Tal fato incitou vrias
crticas, visto que o prdio localizava-se no centro de So Paulo e era considerado um
incmodo para a vizinhana. Contudo, somente em 1962 o Asilo Provisrio de Alienados
passou para outro ponto da cidade, retirado do centro, o que era considerado como adequado
por parte dos alienistas, visto que isto garantiria o isolamento dos pacientes.

Ao descrever como era a rotina dos pacientes do Juquery, Pujol (2004) refere que os
alienados eram promovidos por tempo de internao. Segundo a autora, isto remetia
caractersticas de carreira asilar (p. 49). Alm disto, os pacientes eram submetidos a um
cdigo moral que estabelecia como os mesmos deveriam ser tratados: os que se
comportavam, eram dceis; com os mais furiosos no havia uma preocupao com o resgate
da subjetividade; eram apenas os loucos, os alienados (PUJOL, 2004, p. 49).

Alguns internos do hospcio acabavam morrendo no asilo, pois muitos eram os

problemas referentes s pssimas condies de higiene, aos maus tratos e ao abandono. Por
outro lado, havia outros internos que freqentavam s colnias e ao Sistema de Assistncia
Domiciliar. Neste caso, o paciente podia sair da instituio manicomial passando a viver nos
stios, onde prestava servio aos donos das terras. Os proprietrios das terras estabeleciam um
contrato com o estado para abrigar os alienados, dando-lhes trabalho e comida. Deste modo,
alguns desocupavam seus leitos no asilo para outros l internarem, mas continuavam
alienados ao estado e aos proprietrios de terra. O interesse dos proprietrios era a mo de
obra barata e, o interesse do estado, era desocupar alguns leitos no hospcio para poder abrigar
casos mais graves (CUNHA, 1986).
 Nesse sentido, Pujol (2004, p. 50) faz uma referncia acerca da nfase dada do trabalho
no tratamento:

A questo do trabalho sempre esteve associada s prticas do hospcio. As

populaes carentes, moradoras do hospcio, eram submetidas ao trabalho como
forma de ocupao, pois ele representava uma forma de domesticar, de controlar a
rotina dos insanos e no propriamente uma forma de resgate de suas habilidades.
Tanto que a maioria dos alienados que eram encaminhados ao trabalho agrcola
eram considerados incurveis: os imbecis, os idiotas, vistos como dceis e
propcios ao trabalho por no serem revoltados.

No Rio Grande do Sul, a realidade no era muito diferente do que ocorria no Rio de
Janeiro e em So Paulo. Inicialmente os alienados eram abrigados na Santa Casa de
Misericrdia. O objetivo da Santa Casa era prestar caridades. Atendendo tal objetivo, a
mesma acolhia pessoas pobres, doentes, crianas abandonadas, velhos, mendigos e alienados.
Sua finalidade no era de cura, mas sim de assistncia s pessoas marginalizadas de vrias
regies da provncia. A partir de 1854, o Imperador D. Pedro II ordena que no sejam mais
enviados alienados para o Hospcio Pedro II no Rio de Janeiro, pois caberia s Santas Casas a
responsabilidade sobre a alienao mental na Provncia de So Pedro no Rio Grande do Sul.

Os apelos pelo hospcio se fortificavam e a necessidade da construo do mesmo ia

tornando-se inadivel. Jos Antonio Coelho Jnior assumiu o cargo de Provedor da Santa
Casa de Misericrdia em 1873 e passou a enfatizar a urgncia de um hospcio no tratamento
dos alienados. De acordo com Wadi (2002), toda a provncia passa a apelar enviando ao
provedor sugestes quanto a pessoas influentes que poderiam ajudar na luta pela construo
do hospcio. Alm disto, cabe frisar que este movimento incitado por pessoas leigas, sendo
poucos os mdicos que marcaram presena nestas negociaes.

Conforme Wadi (2002), em 1884 inaugurado no Rio Grande do Sul o Hospcio So

Pedro, sob a administrao da Santa Casa de Misericrdia, que recebia verbas da provncia
para administr-lo.

O provedor da Santa Casa era quem fazia a admisso do paciente no hospcio. At

ento, o mdico no possua um lugar de poder dentro da instituio, visto que o mesmo
somente era chamado aps a admisso da pessoa, para que desse incio ao tratamento,
caracterizado como tratamento fsico e moral (WADI, 2002).
 Pujol (2004, p. 55) faz referncia s prticas utilizadas no tratamento fsico:

No tratamento fsico, temos as seguintes prticas: privao temporria de visitas,

passeios e recreios; recluso solitria no excedendo a dois dias cada vez;
diminuio de alimentos; emprego de colete de fora; banhos de emborcaes que
consistia em pequenos afogamentos intencionais.

Quanto ao tratamento moral a mesma autora menciona:

No tratamento moral o trabalho era a principal prtica utilizada. Os alienados

participavam de uma srie de atividades: manuteno diria da rotina do hospcio
como limpeza de banheiros, cozinha; escovao dos pisos de madeira e que
necessitavam de limpeza constante; trabalho de lavanderia; pintura e manuteno
do prdio (PUJOL, 2004, p. 55).

O Hospcio So Pedro sempre contou com um insuficiente nmero de funcionrios para

dar conta de toda sua demanda. Tal fato pode ser justificado pela baixa remunerao dos
mesmos. Com isto, somente submetiam-se a trabalhar neste hospcio os profissionais menos
qualificados, visto que os mais gabaritados requeriam maiores salrios. Nesta perspectiva, os
alienados exerciam tarefas dentro do hospcio como forma de mant-lo.

Em 1889, com a Proclamao da Repblica, ocorreram algumas mudanas no hospcio.

O Estado passa a se encarregar da administrao e o cargo de direo passa a ser ocupado por
um mdico.

Desde ento, a admisso de todos alienados passa primeiramente pela avaliao do

mdico. Os mdicos definiram que somente os policiais, os juizes e o secretrio do interior do
Estado poderiam requisitar internao no hospcio. Alm disto, os mdicos solicitavam dados
mais precisos quanto histria de vida do alienado, quando surgiram os primeiros sintomas,
entre outras exigncias, que com o tempo, mostraram-se pouco cumpridas (WADI, 2002).

Dentro do hospcio, de acordo com Wadi (2002), havia divises entre a ala feminina e a
ala masculina. Dentro destas alas existiam subdivises em duas sees: na primeira seo
encontravam-se os agitados, imundos e epilpticos; e, na segunda seo, estavam os semi-
agitados, tranqilos e asseados. No tratamento era utilizada a hidroterapia, cuja tcnica era
alternar banhos frios e quentes, no intuito de que assim acalmavam os pacientes mais
agitados. Alm disto, o hospcio contava ainda com oficinas como: oficina de carpintaria,
seo de pintura, funilaria, oficina de costura, seo de pedreiros, oficina de colchoaria.

No Rio de Janeiro, somente em 1890, aps a proclamao da Repblica, o Hospcio

Pedro II passa do domnio da Santa Casa de Misercrdia para a guarda da Administrao
Pblica. A partir de ento, passou a chamar-se Hospcio Nacional de Alienados. Este perodo
considerado o incio de grandes Reformas da Psiquiatria no Brasil. Pujol (2004, p. 45)
afirma:

criada, ento, a Assistncia Mdica Legal aos Alienados primeira instituio

pblica de sade estabelecida pela Repblica, em 1903 passando a ser
administrada pelo mdico Juliano Moreira, que inicia sua luta em prol da
reorganizao dos asilos, bem como da ampliao da rede de assistncia [...].

No que diz respeito s mudanas quanto assistncia, Amarante (1994, p. 76) destaca:

No mbito da assistncia so criadas as duas primeiras colnias de alienados, que

so tambm as primeiras da Amrica Latina. Denominadas de Colnias de So
Bento e de Conde de Mesquita, ambas situam-se na Ilha do Galeo, atual Ilha do
Governador, no Rio de Janeiro, e destinam-se ao tratamento de alienados indigentes
do sexo masculino. Logo aps sero criadas as Colnias de Juqueri, em So Paulo,
e a de Vargem Alegre, no interior do Estado do Rio.

Quanto ao objetivo central desta nova teraputica, Amarante (1994, p. 76) observa:

A idia fundamental desse modelo de colnias a de fazer a comunidade e os

loucos conviverem fraternalmente, em casa ou no trabalho. O trabalho , pois, um
valor decisivo na formao social burguesa e, com conseqncia, passa a merecer
uma funo nuclear na teraputica asilar.

A nfase dada ao trabalho como mtodo teraputico analisada por Silva (1997) como
sendo uma tentativa de aproximao de um mundo idealizado, de progresso, de projetos que
visem ao crescimento econmico, etc.

Este projeto de devir de uma sociedade futura melhor muito preciso tanto na
prtica mdica como na prisional. Seguem um mesmo princpio e um mesmo
projeto. Diferem na tcnica, mas a inteno e os objetivos so os mesmos. Os
mdicos, assim como os juristas falam do futuro, pretendem um futuro idealizado.
O processo de institucionalizao da sociedade torna-se permanente ao apontar seus
resultados objetivos no futuro, constituem-se parte do projeto da modernidade
(SILVA, 1997, p.155).
 Vale ressaltar que no ano de 1923, foi fundado por Gustavo Riedel, a Liga Brasileira de
Higiene Mental, cujo objetivo era intervir no espao social. Este movimento de higiene
mental possua caractersticas eugenistas, racistas, xenofbicas, entre outras. Contudo,
verifica-se na histria pregressa criao da Liga Brasileira de Higiene Mental discursos e
prticas que j possuam tais caractersticas e objetivo, como podemos evidenciar nas palavras
de Masiero adiantando-se, Juliano Moreira j tinha lanado idias semelhantes em 1906,
quando previu que o futuro da psiquiatria estaria na preveno, o que mostra que o Brasil era
um terreno frtil para o aprimoramento de tais idias (2003, p.136).

Nesta perspectiva, Silva (2005) salienta que a construo de um discurso baseado nos
princpios de higiene e de eugenia garantiu aos mdicos um lugar socialmente privilegiado e
legitimado de controle, de saber e de poder. O ideal burgus consolidava-se perante a
reproduo do discurso mdico, que enfatizava a necessidade de isolar para tratar.

Desta forma, os mdicos passaram a ocupar um importante papel social em defesa da

eugenia e da higienizao, considerados determinantes de uma vida sadia e ordenada.
Diante disto, Silva (2005, p.84) descreve o papel da Medicina frente ao processo de
institucionalizao: assim que a Medicina acaba por advogar um papel pedaggico,
moralizador e preventivo frente aos fatores considerados disgnicos. Em outras palavras, a
medicina exercia o papel de controle, de domesticao, de transformao de todos aqueles que
se afastavam dos padres comportamentais e fsicos construdos pela prpria classe mdica e,
que eram legitimados socialmente pelo estado e pelos ideais burgueses.

Frente a este contexto, os mdicos foram alcanando um maior status profissional e

social, visto que se aliavam ao desejo da sociedade que, segundo Pujol (2004, p. 41) era:
retirar os loucos do espao pblico, pois perturbavam a ordem pblica e no eram
considerados boa vizinhana.

Nesse sentido Amarante (1994, p. 78) salienta que atravs da Liga Brasileira de
Higiene Mental, a psiquiatria coloca-se definitivamente em defesa do Estado, levando-o a
uma ao rigorosa de controle social e reivindicando, para ela mesma, um maior poder de
interveno.
 A partir de 1930, a psiquiatria descobriu novas tcnicas teraputicas, como por exemplo,
a eletroconvulsoterapia, as lobotomias, os choques insulnicos, entre outros. Amarante (1994,
p. 78) afirma que com tal fato a psiquiatria torna-se mais poderosa, e o asilamento mais
freqente. O autor salienta que dos anos de 1950 em diante a psiquiatria se fortifica com o
surgimento dos primeiros neurolpticos usados, entre outros motivos, como forma de reprimir
a agressividade do paciente, tornando-os mais dceis.

Deste modo, a psiquiatria obtinha mais poder, aliando-se s necessidades do estado em

normatizar o social. Devido a isto, a mesma passou a ser reconhecida como uma estratgia
poltica e social dos corpos. O grande objetivo da psiquiatria, segundo Amarante (1994), a
normalizao, a constituio de um espao eugnico, assptico, bem como coletividades
sadias.

Costa (1999) ressalta que a medicina higinica e mental passou a intervir no sentido de
normatizar o social, baseado nos princpios de ordem e de disciplina, que com o advento da
Repblica tornam-se ainda mais fortes, pois a disciplina passou a ser sinnimo de progresso.
Conforme Pujol (2004, p. 46) com este entendimento vrias instituies so criadas como
forma de interveno na sade pblica.

Este cenrio de maus tratos, de pssimas condies ambientais, de precariedade na

assistncia, de abandono, entre outras caractersticas evidenciadas nos manicmios
brasileiros, perdurou por muitos anos. Pode-se afirmar que desde o primeiro manicmio
brasileiro, fundado em 1852 at a metade do sculo XX (praticamente um sculo), a histria
das internaes psiquitricas no possuiu grandes mudanas, visto que as teraputicas eram
baseadas na fora, no poder e na recluso.

Frente s pssimas condies referentes ao funcionamento dos hospcios, alguns

movimentos surgiram no Brasil em meados do sculo XX e passaram a preparar um terreno
frtil, onde mais tarde algumas idias referentes necessidade de mudana na assistncia
sade mental comearam a emergir. Amarante (1994, p. 81) enfatiza:
 Em 1987, o Movimento dos trabalhadores em Sade Mental assume-se enquanto um
movimento social, e no apenas de tcnicos e administradores, e lana o lema Por uma
Sociedade sem Manicmios. O lema estratgico remete para a sociedade a discusso sobre a
loucura, a doena mental, a psiquiatria e seus manicmios. No campo prtico, passa-se a
privilegiar a discusso e a adoo de experincias de desinstitucionalizao. Esta, implica no
apenas num processo de desospitalizao, mas de inveno de prticas assistenciais e
territoriais; um processo prtico de desconstruo dos conceitos e das prticas psiquitricas.

Cabe frisar, que todas as iniciativas de reforma no mbito da sade mental tinham como
fundamentao terica e prtica o que j havia sido experimentado em outros pases da
Europa e Estados Unidos. Estas experincias e idias inovadoras acabaram entrando no
Brasil, a partir dos anos 1960, atravs de conferncias, muitas delas abertas comunidade, nas
quais alguns profissionais trocavam idias, discutiam possibilidades de novas prticas que
abrangessem as novas necessidades da contemporaneidade: cidadania, igualdade de direitos,
liberdade, entre outras. Diante disto, surgem de um lado apoiadores da reforma psiquitrica e,
de outro, movimentos de resistncia a ela.

2.2 Da recepo das idias reformistas

Diante da insatisfao quanto ao tratamento proporcionado aos doentes mentais dentro

dos manicmios, os profissionais de sade mental, atuantes no Brasil, passaram a organizar
eventos, seminrios, encontros e conferncias, onde estavam presentes profissionais de outros
pases em que a reforma psiquitrica j estava consolidando-se12. Muitos desses profissionais
militantes da reforma psiquitrica inspiraram o Brasil com as experincias que vinham
ocorrendo nos seus pases. Franco Basaglia foi um destes, pois contribuiu significativamente
estimulando os profissionais de sade mental do Brasil a pensar em iniciativas eficazes para
reverter o cenrio brasileiro no campo da sade mental.

De acordo com Amarante e Rotelli (1992), Franco Basaglia veio pela primeira vez ao
Brasil no ano de 1975, poca em que a Itlia vivia o auge de sua campanha para o fechamento
do Hospital Psiquitrico Provincial de Trieste, que poucos anos depois vinha a concretizar-se,

12
Ver entre outros: I Congresso Brasileiro de Psicanlise de Grupos e Instituies, na cidade do Rio de Janeiro,
onde participaram Franco Basaglia, Erving Goffman, etc.
atravs da aprovao da lei 180 (Lei da Reforma Psiquitrica Italiana). Nesta ocasio, sua
visita no teve tanta repercusso, em virtude do Brasil estar sob a represso do regime militar,
que controlava a censura, as atividades e as manifestaes da sociedade civil. Mais tarde, em
1978, Basaglia retorna ao pas para participar do Simpsio de Psicanlise, no Rio de Janeiro,
provocando polmicas e momentos de reflexo.

Em 1979, Basaglia veio novamente ao Brasil para participar de vrias conferncias,

simpsios e encontros. Neste ano o quadro poltico era outro, pois com a abertura
possibilitou a emergncia de movimentos sociais nos diversos segmentos da sociedade, bem
como manifestaes reivindicando maior participao social e poltica.

As visitas de Basaglia so motivo de grande mobilizao, principalmente entre os

tcnicos mais jovens, que vm a ser a principal fora de trabalho dos servios
psiquitricos pblicos e privados, e que no encontram eco nas universidades, na
medida em que estas ou esto sob o controle dos mesmos agentes que formulam as
polticas oficiais do regime militar em agonia, pelos que diretamente defendem os
mesmos interesses, ou ainda pelos que tm simples e atvica averso s correntes
psiquitricas no convencionais (AMARANTE e ROTELLI, 1992, p. 48).

Para os autores, a aprovao da Lei 180 na Itlia foi recebida com entusiasmo por essa
nova gerao de tcnicos brasileiros que encontraram nela, ou melhor, nas prticas sociais que
a precederam e a desenvolveram, um horizonte objetivo de lutas para a transformao
psiquitrica (AMARANTE e ROTELLI, 1992, p. 48).

Alm de mobilizar os tcnicos de sade mental, as vindas de Franco Basaglia ao Brasil

sensibilizaram tambm os familiares e usurios, visto que se evidenciou o aumento
significativo do nmero de associaes organizadas por estes ltimos. Nesse sentido, Souza
(2006, http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n4/5299.pdf) destaca:

Usurios e familiares protagonizam o processo reivindicatrio por novas formas de

cuidado para a "existncia sofrimento" dos doentes mentais. Reivindicam, para
alm dos sintomas e da doena, protagonizar uma histria de mudanas, forjar um
novo olhar sobre o adoecer mental e todas as suas implicaes. O protagonismo do
cidado, ao participar efetivamente dos problemas do seu mal-estar psquico,
parece propiciar a construo/consolidao de uma conscincia social do problema.

Um exemplo de associao de familiares e usurios a Sociedade de Servios Gerais

para Integrao Social pelo Trabalho (SOSINTRA), considerada uma associao sem fins
lucrativos, fundada em 1978, no Rio de Janeiro, atuante at os dias de hoje. Sua finalidade
apoiar familiares, amigos e portadores de distrbios mentais.

Apesar destas iniciativas, no se pode afirmar que as concepes e prticas de Basaglia

foram as nicas que incitaram o Brasil a dar os primeiros passos rumo a reforma psiquitrica,
embora no se tenha dvidas do quanto as mesmas constituram-se como as mais
significativas e estimulantes experincias para todos aqueles que desejavam uma real
transformao da instituio psiquitrica, como o caso do Movimento dos Trabalhadores em
Sade Mental (MTSM). Nesse sentido Amarante (1998, p. 108) observa que:

Quanto s correntes reformadoras de maior repercusso internacional que

influenciaram o projeto crtico do MTSM, destacam-se a comunidade teraputica,
de Maxwel Jones, a psicoterapia institucional, de Tosquelles, a psiquiatria de setor,
de Bonnaf, a psiquiatria preventiva, de Caplan, a antipsiquiatria, de Laing e
Cooper e, mais tarde de forma mais sistemtica e predominante, a psiquiatria na
tradio basagliana.

Todas estas experincias reformadoras incitaram os tcnicos brasileiros a repensar as

estratgias de mudanas no mbito da assistncia sade mental do pas. Os encontros,
eventos e conferncias propiciavam a escuta de relatos de experincias quanto ao que estava
acontecendo nos pases da Europa e nos EUA no mbito da sade mental, bem como quais
foram as iniciativas, como estas tornavam-se propositivas, quais os resultados, as resistncias,
as estratgias, entre outras questes importantes. Desse modo, delineava-se entre profissionais
de sade mental uma srie de idias que auxiliariam a refletir sobre os primeiros passos
necessrios para a reformulao da assistncia a sade mental no Brasil.

Vale frisar, conforme Delgado (1992), que nos anos 1960 e 1970 j existia a tentativa de
reformar o campo da sade mental no Brasil no que diz respeito ao aperfeioamento e a
humanizao na forma de tratamento aos doentes mentais. A diferena desta poca para os
anos 1980 em diante, relaciona-se a questo de que, nas ltimas dcadas, a crtica s
instituies que isolam o indivduo incide sobre a psiquiatria, seus pressupostos, suas prticas
de controle e normatizao, bem como os efeitos que causavam na subjetividade dos
internados.

Para diversos autores difcil definir o incio da reforma da prtica e do saber

psiquitrico; contudo, Amarante (1998), considera como marco da reforma psiquitrica
brasileira o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), no final dos anos de
1970.

Este movimento tinha como objetivo promover um espao de discusses, debates,

levantar propostas, visando transformar a assistncia a sade mental, alm de oportunizar
encontros e reunir trabalhadores em sade, oferecendo um meio para que as entidades da
sociedade tambm pudessem participar. Segundo Gondim (2006,
http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/2001/gondimdsmm/capa.pdf.) entre 1987 e 1993,
vrias articulaes foram realizadas, diversos ncleos do movimento foram se constituindo e
no ano de 1993, consolidando o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA).
Nesta perspectiva, Pereira (1997, p. 329) afirma "no cerne do projeto de Reforma Psiquitrica
brasileira j h a necessidade de abraar diferentes setores da sociedade.

Gondim (2006, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/2001/gondimdsmm/

capa.pdf.) afirma que o MTSM, desde a sua criao em 1978, caracterizava-se pela resistncia
institucionalizao. A no institucionalizao do movimento constitui-se como uma
estratgia proposital, pois visa a democratizao e a autonomia, evitando assim a
burocratizao, comum nas prticas institucionalizantes.

Com o propsito de no se tornar um movimento institucionalizado, em defesa da

desinstitucionalizao psiquitrica, o MTSM e as entidades de amigos, de familiares e de
usurios, utilizam a expresso articulao nacional da luta antimanicomial. Com o apoio
destas entidades, o MTSM constri discursos que, com o passar dos anos, vm se tornando
propositivos no sentido de reformar as polticas pblicas de assistncia sade mental no
Brasil.

Por outro lado, h de se considerar que existem alguns setores da sociedade que apiam
a permanncia dos hospitais psiquitricos, como o caso do setor privado, que presta servios
assistenciais psiquitricos. Estes, pela forte resistncia mudanas na rea de assitncia
sade mental, acabam boicotando a aplicao da Reforma Psiquitrica. Tal fato, denota que as
resistncias do setor privado reestruturao psiquitrica decorre do temor em colocar em
risco seus interesses hegemnicos de saber/poder, bem como seus interesses financeiros, ao
explorar e tratar como mercadoria a doena mental.
 Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) destaca uma forte resistncia
mudana das instituies privadas mantidas pelo poder pblico que prestam assistncia no
campo da sade mental. O autor afirma que se trata de hospitais privados que so conveniados
ou contratados pelo SUS para internao da clientela pblica, cuja remunerao feita pelo
estado.

Sua nica receita a internao psiquitrica, remunerada na forma de uma diria

para cada dia de internao de cada paciente. A receita ser maior de acordo com
trs variveis: quanto maior o nmero de pacientes internados, quanto maior o
tempo de internao e, por ltimo, quanto menor o gasto da clnica com a
manuteno do paciente internado (TENRIO, 2005,
http://www.scielo.br/scielo.php).

Contudo, as resistncias reforma psiquitrica foram perdendo as foras frente ao

movimento dos trabalhadores de sade mental. O MTSM conquistava cada vez mais espao,
bem como aumentava continuamente o nmero de militantes que defendiam o lema por uma
sociedade sem manicmios, tendo como reivindicao, novas alternativas de tratamento, que
considerassem a cidadania do portador de sofrimento psquico. Nesse sentido, Gondim (2006,
http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/2001/gondimdsmm/capa.pdf.) destaca que desde
1985 os profissionais militantes do movimento de sade mental assumem postos de chefia em
diversas instituies como: universidades, conselhos profissionais, sindicatos da rea de
sade, entre outros. Segundo a autora, o movimento passou a expandir-se e a influenciar cada
vez mais esses setores como tambm os governamentais.

No ano de 1987, em Bauru, aconteceu o II Congresso Nacional do MTSM, cujo evento

foi pautado pelos seguintes temas: a) Por uma sociedade sem manicmios; b) A relao entre
os trabalhadores de sade mental e o Estado, onde foram discutidas questes sobre a
interdisciplinaridade, o corporativismo, as estratgias e as alianas necessrias para modificar
a forma de assistncia; c) Anlise, reflexo e avaliao das prticas at ento vigentes, e a
necessidade de ruptura com o isolamento, procurando expandir o movimento dos
trabalhadores de sade mental. Cabe mencionar que neste congresso estiveram presentes
tcnicos, usurios, familiares e lideranas municipais. Este cenrio propiciou a construo da
opinio pblica em defesa da luta antimanicomial.
 Nesse sentido salienta-se que:

Um desafio radicalmente novo se coloca agora para o Movimento dos

Trabalhadores em Sade Mental. Ao ocuparmos as ruas de Bauru, na primeira
manifestao pblica organizada no Brasil pela extino dos manicmios, os 350
trabalhadores de sade mental presentes ao II Congresso Nacional deram um passo
adiante na histria do movimento, marcando um novo momento na luta contra a
excluso e a discriminao. [...] Nossa atitude marca uma ruptura. A recusarmos o
papel de agentes da excluso e da violncia institucionalizadas, que desrespeita os
mnimos direitos da pessoa humana inauguramos um novo compromisso. Temos
claro que no basta racionalizar e modernizar os servios nos quais trabalhamos. O
Estado que gerencia tais servios o mesmo que sustenta os mecanismos de
explorao e da produo social da loucura e da violncia. O compromisso
estabelecido pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento
popular e a classe trabalhadora organizada (MTSM, 1987, p. 04).

O objetivo do MTSM no era somente modernizar e reformar o ambiente de internao,

mas sim mudar as prticas, as concepes e a percepo de todos (comunidade, amigos,
familiares, usurios, tcnicos, polticos, entre outros) acerca da loucura.

Desta forma, o MTSM ia constituindo-se como o ator principal nas reflexes, nos
debates, nas iniciativas sociais de mobilizar a opinio pblica e expandir a idia de no
compactuar mais com o enclausuramento, com o abandono e com as concepes arcaicas
sobre a loucura, baseadas no discurso hegemnico de uma classe que defende somente seus
interesses corporativistas. Com as suas caractersticas no institucionalizantes de movimento,
de mobilizao social e de deslocamento terico e prtico, o MTSM, hoje conhecido como
MLA pode ser definido como um sujeito poltico privilegiado na conceituao, divulgao,
mobilizao e implantao de prticas transformadoras, na fundao de uma reflexo
profunda e crtica ao modelo da psiquiatria, fazendo surgir, desta forma, uma nova poltica de
sade mental (LUCHMANN; RODRIGUES, 2006, www.abrasco.org.br/
cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=18662k).

No entanto, para mudar as prticas preciso mudar os conceitos e concepes acerca do

que se entende por loucura ou doena mental. Nesse sentido, Franco Basaglia propunha
que a loucura deveria ser compreendida como existncia-sofrimento do sujeito em relao
com o corpo social. Por isto Rotelli (1990, p. 29-30) observa que:
 Desconstruir o manicmio significa bem mais que o simples desmantelamento de
sua estrutura fsica; significa o desmantelamento de toda a trama de saberes e
prticas construda em torno do objeto doena mental, com a consequente
reconstruo da complexidade do fenmeno existncia-sofrimento, que implica a
inveno de novas, e sempre novas, formas de lidar com os objetos complexos.

Levando em considerao todas as questes expostas at aqui, percebe-se que a

receptividade das idias reformistas pelos tcnicos brasileiros gerou a mobilizao da
sociedade civil, que passou a requerer tratamentos mais humanitrios aos doentes mentais at
ento abandonados nos manicmios.

2.3 Das polticas pblicas e das transformaes na assistncia sade mental

No ano de 1989 surge o primeiro projeto de lei, cuja autoria do deputado Paulo
Delgado, visando extinguir progressivamente os manicmios e substitu-los por novas formas
de atendimento. De acordo com Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) o projeto
Lei Delgado possua apenas trs artigos, cujo contedo enfatizava o impedimento da
construo ou contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; com isto,
deveria haver um direcionamento dos recursos pblicos para a criao de recursos no
manicomiais de atendimento e, por ltimo, obrigava a comunicao das internaes
compulsrias autoridade judiciria que deveria emitir parecer sobre a legalidade da
internao. A partir desta exposio, fica claro que o projeto lei de Delgado visava
reestruturao da assistncia psiquitrica, a compreendida novas prticas no mbito da sade
mental nos municpios.

Neste contexto, surge o projeto de lei 3657/89 que, ao propor a extino

progressiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio por outras modalidades e
prticas assistenciais, desencadeia um amplo debate nacional, realmente indito,
quando jamais a psiquiatria esteve to permanente e consequentemente discutida
por amplos setores sociais. Em muitas cidades e estados, acontece um processo
muito rico de experincias inovadoras em psiquiatria, de criao de associaes de
psiquiatrizados e de familiares, e de aprovao de projetos de lei de reforma
psiquitrica (AMARANTE, 1994, p. 81).

Neste mesmo perodo, foi aprovada a lei 8.080/9013 e, desde ento, uma srie de
mudanas foram e vm sendo progressivamente efetivadas no mbito da sade em geral, a
compreendida tambm a sade mental. Com suas diretrizes de: descentralizao em cada

13
Conhecida como a lei do Sistema nico de Sade (SUS).
esfera de governo, integralidade no atendimento, prioridade nas prticas preventivas e
participao da comunidade nas decises a partir dos conselhos de sade, logo o cenrio
manicomial foi tambm sendo modificado, tendo em vista que o mesmo tornava-se
ultrapassado frente s novas exigncias sociais de igualdade, cidadania, nfase nas prticas
preventivas, entre outras. Nesta perspectiva, Amarante (1994, p. 80) descreve:

Deste ltimo momento, destacam-se as tendncias descentralizao, a

municipalizao das aes de sade, a participao de setores representativos da
sociedade na formulao e gesto do sistema de sade, processo este que est em
curso, com as idas e vindas prprias da construo da democracia. Um outro
aspecto merece ateno especial: a definio de financiamento do setor pblico de
sade. Dentre as conseqncias mais importantes desta definio est o surgimento
de novas geraes de tcnicos e usurios que tm espao, possibilidade e condies
de criao e inveno da assistncia no servio pblico, o que at ento no vinha
ocorrendo.

Frente a toda esta modificao no cenrio nacional brasileiro, delineou-se um novo

conjunto de prticas e iniciativas em diferentes regies do Brasil. Estas novas prticas,
voltadas assistncia sade mental, resultaram dos esforos, das lutas e das discusses,
ocorridas nos mais diferentes segmentos da sociedade. Em muitos casos, as iniciativas locais
tiveram uma repercusso enorme influenciando outras regies a iniciarem mudanas no
mbito da sade mental. Foi desta forma que, aos poucos, a Reforma Psiquitrica Brasileira
foi consolidando-se e ganhando cada vez mais fora e, em abril de 2001, todo este movimento
legitimado atravs da aprovao da lei federal 10.216, que conhecida como a Lei da
Reforma Psiquitrica no Brasil.

Isto significa dizer que, ainda mais importante do que os planos nacionais e as leis,
que tm a sua importncia e a sua eficcia, so os trabalhos prticos de implantao
de novas experincias que demonstrem e comprovem ser possvel prestar ateno
psiquitrica diferenciada, sob novos modelos de cuidado, sem necessidade do asilo,
do hospital, da violncia, da discriminao, da segregao; que demonstrem ser
possvel uma prtica psiquitrica que crie novas dimenses, novas subjetividades,
que produza vida e no morte (AMARANTE; ROTELLI, 1992, p. 50).

Segundo Amarante e Rotelli (1992), alguns agentes podem pensar que uma iniciativa
em nvel local no tem repercusso para modificar a assistncia psiquitrica brasileira.
Contrapondo a esta idia, os autores salientam que essas experincias locais que so a
verdadeira transformao da assistncia psiquitrica e sobre elas sero feitas ou sustentadas as
leis e os planos de grande porte (AMARANTE; ROTELLI, 1992, p. 50-51).
 Corroborando com os autores acima, Onocko-Campos e Furtado (2006) destacam que o
primeiro Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) do Brasil surgiu em maro de 1987, antes
portanto, da criao do projeto lei de Paulo Delgado. Este CAPS denominou-se Professor
Luiz da Rocha Cerqueira e localiza-se na cidade de So Paulo. Sua inaugurao representou a
verdadeira possibilidade de mudana na implementao de um novo modelo de assistncia em
sade mental, visto que o mesmo constitua-se como uma instituio de tratamento que ia
alm do ambulatrio e no isolava o paciente do contato social como ocorria nos manicmios.
Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) descreve que os objetivos do CAPS Luis da
Rocha Cerqueira referiam-se a inteno de tornar-se um servio comunitrio, com tratamento
de intensidade mxima, com atividades psicoterpicas, socioterpicas e terapia ocupacional,
com durao de oito horas dirias, cinco dias semanais.

Alm do CAPS Luis da Rocha Cerqueira, outro servio substitutivo ao manicmio foi
inaugurado a partir de 1989, em Santos; trata-se do Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS),
que juntamente com os CAPS tornaram-se referncia para a implantao dos servios
substitutivos ao modelo manicomial em nosso pas (ONOCKO-CAMPOS e FURTADO,
2006).

Essas duas iniciativas sero precursoras de congneres no s no Estado de So

Paulo, mas em todo o Brasil, uma vez que subsidiaro os MS na formulao da
Portaria n. 224/92, primeiro documento oficial a estabelecer critrios para o
credenciamento e financiamento dos CAPS pelo SUS. A partir da publicao dessa
portaria, o nmero de CAPS e/ou NAPS aumentou significativamente, atingindo
centro e sessenta servios em 1995 e superando quinhentas unidades em todo o pas
em 2004 (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006, p. 1055).

Deste modo, alguns dados enfatizam que entre os anos de 1992 e 2001 surgiram vrias
leis estaduais, todas inspiradas no projeto lei de Delgado. De acordo com os dados do
Ministrio da Sade (2002, p. 19):

Desde 1992 existem oito leis estaduais em vigor, todas inspiradas no Projeto de Lei
Federal de autoria do deputado Paulo Delgado. Em todas est prevista a
substituio progressiva da assistncia no hospital psiquitrico por outros
dispositivos ou servios. H incentivo para os centros de ateno diria, a utilizao
de leitos em hospitais gerais, a notificao da internao involuntria e a definio
dos direitos das pessoas com transtornos mentais.

Apesar de todas estas iniciativas locais (municipais e estaduais) no mbito da sade

mental, somente em abril de 2001, depois de mais de dez anos de tramitao do Projeto Lei
Delgado, a lei federal 10.216 foi aprovada. A mesma preconiza a reforma psiquitrica no
Brasil, dispondo sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redirecionando o modelo assistencial em sade mental.

Nesta lei, conforme o Ministrio da Sade (2002), a nfase est nos direitos de
igualdade na prestao de servios, sem qualquer forma de discriminao. Alm disto, os
familiares ou responsveis pelo usurio ficaro a par de todos os direitos da pessoa portadora
de transtorno mental, como por exemplo: qualidade no tratamento; ser tratada com respeito;
empenho dos tcnicos na recuperao da sade, visando inseri-lo novamente na famlia, na
comunidade e no trabalho; garantia do sigilo das informaes; direito presena mdica
sempre que precisar; acesso aos meios de comunicao; ser informado sobre a sua doena e
tratamento; ser tratada de preferncia em servios comunitrios de sade mental.

Quanto internao em hospitais psiquitricos, a lei 10.216 no seu artigo 4 deixa claro
que: a internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos
extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

Diante disto, a mesma aponta que a finalidade do tratamento a reinsero do paciente

em seu meio e no o isolamento, como h sculos acontecia dentro das instituies asilares.
Nesse sentido, a lei 10.216 em seu artigo 4, no pargrafo 3, destaca que: vedada a
internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas
asilares, que no respeitem os direitos dos usurios.

O Ministrio da Sade (2005, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/

relatorio15%20anos%20Caracas.pdf) destaca que o Programa Nacional de Avaliao do
Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH), atuante no Brasil desde 2002, tem um papel
relevante e estratgico no processo de reestruturao da assistncia sade mental. Atravs da
avaliao anual, executada pela vigilncia sanitria, tcnicos-clnicos e controle normativo,
h a possibilidade de traar um diagnstico da qualidade da assistncia dos hospitais
psiquitricos conveniados e pblicos existentes em sua rede de sade, considerando que, os
critrios para uma assistncia psiquitrica hospitalar deve ser compatvel com as normas do
SUS. Os hospitais sem qualquer qualidade na assistncia prestada a sua populao so
descredenciados. Cabe salientar, que antes da implantao do PNASH havia apenas
supervises hospitalares, realizadas por supervisores do SUS, de alcance limitado, e as
fiscalizaes atendiam a denncias de mau funcionamento das unidades.

Com o PNASH h uma avaliao da estrutura fsica do hospital, da dinmica de

funcionamento dos fluxos hospitalares, dos recursos teraputicos da instituio, assim como a
adequao e insero dos hospitais rede de ateno em sade mental de um territrio e s
normas tcnicas gerais do SUS. Este processo de avaliao ocorre atravs da realizao de
entrevistas de satisfao com pacientes longamente internados e pacientes s vsperas de
receber alta hospitalar.

Segundo o Ministrio da Sade (2005, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/

relatorio15%20anos%20Caracas.pdf), atravs desta avaliao, entre os anos de 2003 e 2005,
foram reduzidos 6.227 leitos no Brasil, embora em ritmos diferenciados, a reduo do
nmero de leitos psiquitricos vem se efetivando em todos os estados brasileiros, sendo
muitas vezes este processo o desencadeador do processo de Reforma. Cabe salientar que as
redues e fechamentos de leitos de hospitais psiquitricos devem ocorrer de forma gradual e
planejada.

Para os pacientes que permaneciam internados h anos nos hospitais psiquitricos

brasileiros, cujos familiares o tenham abandonado ou mesmo aqueles que tenham criado uma
forte dependncia com a instituio, a lei 10.216 preconiza em seu artigo 5:

Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize

situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de
ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e
reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria
competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo,
assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. (BRASIL, 2005,
http://www6.senado.gov.br/sicon/executapesquisabasica.action).

Foi pensando nestas pessoas, cujas famlias no as aceitam mais ou que se tenha perdido
o contato, que foram institudos atravs das portarias 106 e 1.220, no ano de 2000, os Servios
Residncias Teraputicos (SRT) considerados, assim como os CAPS e NAPS, uma forma
substitutiva internao psiquitrica. Os Servios Residenciais Teraputicos (SRT), so
moradias para aquelas pessoas que so egressos do hospital psiquitrico, que possuem
dificuldades de se reintegrar na famlia e na sociedade. So servios que possuem uma funo
teraputica, que esto relacionados com os cuidados dedicados no campo da ateno
psicossocial (SECRETARIA EXECUTIVA DE SADE PBLICA DO PAR, 2005,
http://www.sespa.pa.gov.br/situao/situao_mental.htm). Corroborando com estas
informaes, Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) acrescenta:

Os servios residenciais teraputicos so casas inseridas preferencialmente na

comunidade, destinadas a cuidar e servir de moradia para os pacientes egressos de
internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e
laos familiares (portaria 106), a fim de viabilizar a sua reinsero social. Servem
a pessoas que, por terem vivido anos ou dcadas internadas, transformaram-se em
moradores de hospital, perderam seus laos sociais e familiares e tornaram-se
dependentes de uma instituio asilar.

Segundo a Secretaria Executiva de Sade Pblica do Par (2005,

http://www.sespa.pa.gov.br/situao/situao_mental.htm), os CAPS e os NAPS,
caracterizam-se por ser unidades de sade que visam o tratamento da populao de um local
ou de uma regio. Nos NAPS h atendimento 24 horas por dia, com poucos leitos, onde o
paciente fica at recuperar-se do momento da crise.

Os CAPS, de acordo com Onocko-Campos e Furtado (2006, p. 1055), configuram-se

como:

servios comunitrios ambulatoriais e regionalizados nos quais os pacientes

devero receber consultas mdicas, atendimentos teraputicos individuais e/ou
grupais, podendo participar de atelis abertos, de atividades ldicas e recreativas
promovidas pelos profissionais do servio, de maneira mais ou menos intensiva e
articulada em torno de um projeto teraputico individualizado voltado para o
tratamento e reabilitao psicossocial, devendo tambm haver iniciativas
extensivas aos familiares e s questes de ordem sociais presentes no cotidiano dos
usurios.

De acordo com o Ministrio da Sade/Brasil (1994), os CAPS compreendem unidades

de atendimento sade, no mbito local e regional, oferecendo atendimento e tratamento
considerados intermedirios entre ambulatrio e internao. Seu funcionamento de quatro
horas por turno, coordenado por uma equipe multiprofissional. Os profissionais devem
disponibilizar aos usurios os seguintes atendimentos: tratamento individual; grupal
(psicoterapia de grupo, grupo operativo, oficina teraputica, atividades de socializao, entre
outras); visitas a domiclio; atendimento aos familiares dos usurios, bem como atividades na
comunidade, visando integrar o doente mental e inseri-lo na comunidade.
 Na mesma perspectiva, Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php) descreve os
CAPS como um servio de atendimento diurno, onde o paciente passa o dia e a noite volta
para sua casa. Goldberg (1994), observa que os pacientes com problemas psiquitricos
exigem uma ateno e tratamento que vai alm daqueles oferecidos pelos ambulatrios ou
hospitais psiquitricos. Desta forma, os CAPS tornam-se referncia visto que possibilita a
frequncia diria de seus usurios, oferece vrias atividades teraputicas, bem como a ateno
da equipe de profissionais. Alm disto, os usurios convivem com outros, estabelecendo
vnculos e, participando das diversas atividades promotoras de socializao (TENRIO,
2005, http://www.scielo.br/scielo.php).

Vale ressaltar que os CAPS so considerados um modelo de ateno sade mental,

cuja assistncia no visa somente fazer com que os sintomas desapaream, mas que os
pacientes possam ter um cuidado continuado e intensivo, sem afastar-se de sua famlia e da
vida social (CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL "JARDIM DAS ACCIAS", 2005,
http://paginas.terra.com.br/saude/acacias/caps_II.htm).

No Brasil existe uma diferenciao entre os CAPS, levando em considerao o porte,

capacidade de atendimento, clientela atendida. Sua organizao depende do perfil
populacional dos municpios brasileiros. Deste modo, estes servios diferenciam-se como
CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad (MINISTRIO DA SADE, 2005,
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio15%20anos%20Caracas.pdf),

Os CAPS I so caracterizados como sendo os Centros de Ateno Psicossocial de menor

porte, que possuem a capacidade de oferecer assistncia sade mental em municpios com
populao entre 20.000 e 50.000 habitantes. Estes servios possuem uma equipe mnima de
nove profissionais, de nvel mdio e nvel superior, tendo como usurios os adultos com
transtornos mentais severos e persistentes, bem como os usurio que possuem transtornos
decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Seu funcionamento estende-se durante os cinco
dias teis da semana e tm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por
ms.

Os CAPS II so considerados servios de mdio porte que oferecem cobertura a

municpios que excedem 50.000 habitantes. A maior parte da clientela destes servios so
adultos com transtornos mentais severos e persistentes. A equipe mnima do CAPS II deve
contar com doze profissionais, entre profissionais de nvel mdio e nvel superior, e
capacidade para atender cerca de 360 pessoas por ms. Seu funcionamento ocorre nos cinco
dias teis da semana.

Os CAPS III constituem-se como os servios de maior porte da rede CAPS, criados para
dar assistncia sade mental nos municpios com mais de 200.000 habitantes. Os CAPS III
so caracterizados como sendo servios de grande complexidade, visto que funcionam
durante 24 horas em todos os dias da semana, inclusive nos feriados. Possuem no mximo
cinco leitos, realizando quando necessrio o acolhimento noturno, que so internaes curtas,
entendidas como sendo de algumas horas at o mximo 7 dias. A equipe mnima do CAPS III
deve contar com dezesseis profissionais, compreendido a os profissionais de nvel mdio e
superior, alm da equipe noturna e a de final de semana. Sua capacidade de atendimento
atinge cerca de 450 pessoas por ms.

Os CAPSi so os Centros de Ateno Psicossocial especializados no atendimento de

crianas e adolescentes com transtornos mentais. Geralmente so necessrios em municpios
com mais de 200.000 habitantes. Seu funcionamento ocorre durante os cinco dias teis da
semana, possuindo capacidade de acompanhar cerca de 180 crianas e adolescentes por ms.
Este servio conta com uma equipe mnima de onze profissionais de nvel mdio e superior.

Os CAPSad so os Centros de Ateno Psicossocial especializados na assistncia a

pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas. Este servio foi delineado para
atender cidades que compreendem mais de 200.000 habitantes, ou cidades que, pela sua
localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de drogas) ou pelo
seus cenrios epidemiolgicos importantes, necessitem deste servio para atender s
demandas de sade mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e possuem
capacidade para acompanhar cerca de 240 pessoas por ms. Os CAPSad possuem uma equipe
mnima, composta por treze profissionais de nvel mdio e superior.
 Nesse sentido,

O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios para
o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a implantao
de Centros de Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto, deve ser
compreendido apenas como um orientador para o planejamento das aes de sade.
De fato, o gestor local, articulado com as outras instncias de gesto do SUS, que
ter as condies mais adequadas para definir os equipamentos que melhor
respondem s demandas de sade mental de seu municpio. (MINISTRIO DA
SADE, 2005, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio15%
20anos%20Caracas.pdf ).

Os CAPS, os NAPS e os SRT, integram a rede substitutiva em sade mental, que visa
reduo de internaes psiquitricas e ao tratamento humanitrio, sem retirar o paciente da
sociedade. Nesta perspectiva, cabe frisar algumas diretrizes consideradas centrais da poltica
de sade mental compreendem: a reduo progressiva e gradual dos leitos em hospitais
psiquitricos; a garantia da assistncia aos pacientes egressos dos hospitais, criao e
sustentao de rede extra-hospitalar CAPS, entre outras alternativas de suporte social, bem
como a defesa e a promoo dos direitos humanos dos pacientes e dos familiares.
(DOCUMENTO INFORMATIVO DA SADE MENTAL NO SUS, 2005,
http://pvc.datasus.gov.br/documentos/boletim).

Alguns resultados significativos encontrados na prtica, quanto a estas diretrizes podem

ser evidenciados em vrios trabalhos tericos como os de Alves (1996), Amarante (1998),
Sigler (2000), entre outros, que tratam das transformaes no campo da sade mental no
Brasil. Estes autores salientam que as diretrizes da poltica de sade mental atingiram de
forma significativa algumas de suas metas, como por exemplo: a reduo do nmero de
hospitais psiquitricos, o surgimento de formas alternativas de atendimento sade mental,
alm de debates e reflexes crticas quanto forma de ver e tratar a loucura. Porm, cabe
frisar que tais transformaes no ocorreram de forma homognea em todo o pas.

Para resolver estas disparidades entre diferentes regies do Brasil, o Ministrio da

Sade disponibiliza recursos, antecipando incentivos financeiros para a criao dos CAPS.
Desta forma, o incio de seu funcionamento se efetiva mais rapidamente, antes de serem
cadastrados. Os recursos disponveis contribuem para reformas do ambiente onde o servio se
instalar, compra de materiais, bem como possibilita o treinamento da equipe que atuar no
CAPS. Porm, aps receber o incentivo o gestor ter o prazo de 90 dias para iniciar o
funcionamento do servio, bem como cadastr-lo junto ao Ministrio da Sade. Esta uma
forma de expandir estes servios no pas. (DOCUMENTO INFORMATIVO DA SADE
MENTAL NO SUS, 2005, http://pvc.datasus.gov.br/documentos/boletim).

Devido a estes incentivos, aumentaram o nmero de CAPS no Brasil. Conforme os

dados do Documento Informativo de Sade Mental no SUS (2005,
http://pvc.datasus.gov.br/documentos/boletim) temos hoje no Brasil 840 CAPS. Este dado
demonstra uma grande expanso dos CAPS, visto que em 2004 o nmero de CAPS era 575,
conforme os dados da Secretaria Executiva de Sade Pblica do Par (2005,
http://www.sespa.pa.gov.br/situao/situao_mental.htm).

Alm disto, os dados do Ministrio da Sade de agosto de 2004 indicavam que os

CAPS atenderam 389 mil pessoas em 2002. No ano de 2003, o nmero de pessoas atendidas
pelos CAPS chegou a 3,7 milhes (SECRETARIA EXECUTIVA DE SADE PBLICA DO
PAR, 2005, http://www.sespa.pa.gov.br/situao/situao_mental.htm).

Nesse sentido, constata-se que a Poltica Nacional de Sade Mental vigente em nosso
pas desde abril de 2001, tem como questo fundamental a desinstitucionalizao psiquitrica
e, concomitantemente, o investimento na rede ambulatorial e o fortalecimento de iniciativas
tanto municipais quanto estaduais. A inteno que sejam criados formas intensivas de
tratamento, diferentes do tratamento oferecido pelos hospitais psiquitricos, dando nfase a
reabilitao psicossocial dos usurios (SECRETARIA EXECUTIVA DE SADE PBLICA
DO PAR, 2005, http://www.sespa.pa.gov.br/situao/situao_mental.htm).

No Rio Grande do Sul a lei 9.716 aprovada em agosto de 1992 representa a fuso dos
projetos de lei 171/91 e 278/91, de autoria dos deputados Marcos Rolim (PT) e Beto Grill
(PDT). A lei 9.716 dispe sobre a reforma psiquitrica no estado, determinando a substituio
progressiva dos leitos dos hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral no mbito
da sade mental. Seu artigo 2 enfatiza:
 Art. 2 A reforma psiquitrica consistir na gradativa substituio do sistema
hospitalocntrico de cuidados s pessoas que padecem de sofrimento psquico, por
uma rede integrada e por variados servios assistenciais de ateno sanitria e
sociais, tais como: ambulatrios, emergncias psiquitricas em hospitais gerais,
unidades de observao psiquitrica em hospitais gerais, hospitais-dia, hospitais-
noite, centros de convivncia, centros comunitrios, centros de ateno
psicossocial, centros residenciais de cuidados intensivos, lares abrigados, penses
pblicas e comunitrias, oficinas de atividades construtivas e similares
(BRASIL/MINISTRIO DA SADE, 2002, p. 47).

Para atingir estes objetivos, o art. 3 da lei 9.716 aponta que fica vedada a construo e
ampliao de hospitais psiquitricos pblicos ou privados, e a contratao e finaciamento,
pelo setor pblico de novos leitos de hospitais (BRASIL/MINISTRIO DA SADE, 2002,
p. 47).

Segundo o Ministrio da Sade (2002), a lei mencionada acima descreve que os

hospitais psiquitricos podero transformar-se em hospitais gerais e que nos hospitais gerais
ser permitida a construo de unidades psiquitricas, autorizada pelas secretarias e conselhos
municipais de sade e, aps estas tramitaes, receber o parecer final da Secretaria e do
Conselho Estadual de Sade.

A inteno que o hospital psiquitrico no seja o centro de atendimento, mas um

complemento. Por outro lado, de nada andiantaria se os CAPS e as outras formas substitutivas
de sade mental reproduzissem as prticas manicomiais. A discusso acerca deste fato
emergiu entre gestores e trabalhadores no Congresso Brasileiro de CAPS, conforme aponta
Onocko-Campos e Furtado (2006, p. 1054):

Algumas observaes preliminares permitem-nos supor que certas crticas aos

CAPS, produzidas no seio da Reforma Psiquitrica, se no guarnecidas de um
corpo de categorias para o seu enfrentamento e superao, podero expor os
servios ao risco de sua deslegitimizao social sem que os impasses sejam
suficientemente identificados e enfrentados. Referimo-nos a certas falas (presentes,
por exemplo, no ltimo Congresso Brasileiro de CAPS, realizado em So Paulo em
2004), nas quais figuras relevantes do Movimento pela Reforma Psiquitrica,
gestores e trabalhadores apontam para o risco de uma manicomializao dos
novos equipamentos.

Nesse sentido, Onocko-Campos e Furtado (2006) fazem uma leitura das obras de
Amarante e Torres, referentes constituio das novas prticas no campo da ateno
psicossocial e necessidade do afastamento do paradigma que fundou a psiquiatria,
afirmando:
 Para Amarante e Torres, necessrio um rompimento fundamental com ao menos
quatro referenciais: o mtodo epistmico da psiquiatria; o conceito de doena
mental enquanto erro, desrazo e periculosidade; o princpio pineliano de
isolamento teraputico e finalmente os princpios do tratamento moral que
embasam as teraputicas normalizadoras aos quais acrescentaramos a insero de
uma clnica ampliada, centrada no sujeito e inseparvel tanto das formas de
organizao dos processos de trabalho, quanto das maneiras de habitar a polis, isto
, a poltica (ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006, p. 1055).

Diante destas necessrias rupturas, Tenrio (2005, http://www.scielo.br/scielo.php)

explicita os aspectos ligados a expresso sade mental nos dias de hoje, cujos pressupostos
devem acompanhar as mudanas conceituais e as novas prticas no campo da sade mental:

O lugar estratgico que a expresso sade mental ocupa hoje no discurso da

reforma est relacionado a dois aspectos: servir para denotar um afastamento da
figura mdica da doena, que no leva em considerao os aspectos subjetivos
ligados existncia concreta do sujeito assistido; e servir para demarcar um campo
de prticas e saberes que no se restringem medicina e aos saberes psicolgicos
tradicionais.

Desta forma, a constituio das formas substitutivas ao manicmio demonstram um

outro caminho para se pensar a sade mental e as suas novas prticas, que passaram a
funcionar de forma descentralizada, territorializada, sem isolar, esconder, excluir. Alm disto,
h a participao dos familiares no tratamento, o que no modelo tradicional no acontecia.
Outro dado que os profissionais que atuam na prestao de assistncia a sade mental fazem
parte de uma equipe composta por variadas profisses (Psiquiatria, Psicologia, Servio Social,
Terapia Ocupacional, entre outras) que buscam trabalhar a questo da desmistificao social
da loucura e da doena mental na comunidade, visando facilitar a insero dos usurios em
diferentes locais.

A trajetria de desconstruo das instituies excludentes em sade mental requer uma

atitude poltica, bem como estratgias tanto da instituio quanto dos profissionais.
necessrio desmontar as representaes sociais construdas historicamente acerca da loucura,
da represso, da opresso e da excluso como forma de tratamento. A partir disto, ser
possvel a construo de novas prticas e de instituies que exeram o poder de reflexo e
questionamento acerca das estratgias que antes dominavam o tratamento ao usurio.
Consequentemente, teramos um novo caminho: o da liberdade e o da incluso social
(VIEIRA FILHO; NBREGA, 2005, http://www.scielo.br/scielo.php).
 Nesta perspectiva, Soares (2005, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/1997/
jorgemasm/capa/pdf) salienta que a ateno diria valoriza e trabalha as relaes que emergem
entre os usurios e entre os usurios com a equipe de profissionais. Ainda destaca que quando
se fala na criao de novos servios pensa-se na formao de uma nova clnica. Esta se
diferencia do modelo tradicional. Porm, o que interessa so as bases que constituem esta
nova clnica e quais os conceitos utilizados pela mesma. Deste modo, cabe frisar que a
ateno em sade mental passa a centrar-se no sujeito, neste sujeito que sempre o sujeito de
uma relao. A prioridade passa a ser as relaes que este indivduo estabelece no coletivo.
Percebe-se que a nova clnica prioriza as redes de relaes do sujeito e no a doena, o
orgnico e a histria pregressa.

Soares (2005, http://portalteses.cict.fiocruz.br/pdf/fiocruz/1997/jorgemasm/capa/pdf)

considera que possvel emergir uma nova clnica que se diferencia da clnica centrada no
modelo tradicional, mdico e hospitalocntrico. Esta nova clnica centrada nas relaes,
contribui para a socializao.

Alm disto, mesmo autor afirma que a nova clnica no visa somente a desconstruo
dos muros do manicmio, representada pela desinstitucionalizao psiquitrica, mas sim
abolir as obscuridades e obstculos que podem permear as relaes entre os tcnicos e entre
os mesmos com os usurios.

A necessidade de uma nova clnica, que desse conta do ser humano como um todo,
considerando aspectos sociais, psicolgicos e biolgicos fez com que uma srie de mudanas
fossem efetivadas no mbito da sade mental. Entre estas mudanas est a necessidade de
uma nova forma de olhar e de tratar o sujeito acometido pela doena mental. Em virtude
destas questes, outras disciplinas, como a Psicologia, Terapia Ocupacional, Assistncia
Social, entre outras, passaram a dividir com os mdicos espaos dentro das instituies de
assistncia sade mental.

Assim, alm da matriz disciplinar predominante no modelo tradicional do tratamento

psiquitrico, outros profissionais foram demarcando seu espao e revelando sua importncia,
com vistas integralidade do tratamento prestado nas instituies de sade. Desta forma,
surgiu o trabalhar em equipe, no intuito de contemplar a complexidade humana. As equipes
podem ser multidisciplinares, interdisciplinares, transdisciplinares, entre outras, de acordo
com as caractersticas das interaes entre as disciplinas e entre os profissionais.

2.4 Da matriz disciplinar e da multiprofissionalidade14 no tratamento sade mental

Tendo em vista as transformaes no campo de sade mental no que diz respeito as

novas formas de tratamento proporcionado aos usurios dos servios substitutivos ao
manicmio, houve necessidade de um novo delineamento de estratgias de tratamento que
contemplassem questes que fossem alm do biolgico e da doena. Desta necessidade,
surgiu o trabalho multiprofissional, visando compreender o sujeito em seu meio e no
tratamento, atravs de diferentes pontos de vista que podem auxiliar os tcnicos a formular
intervenes mais precisas, levando em considerao vrios fatores relacionados ao
sofrimento do sujeito que busca auxlio nos mais diversos modelos de atendimento em sade
mental (CAPS, NAPS, SRT, internao em hospital geral, internao em hospital
psiquitrico).

Nesse sentido, Botega e Dalgalarrondo (1997, p. 46) observam que:

Com o processo de reforma e modernizao da assitncia psiquitrica surgiu a

proposta, hoje largamente aceita, da equipe teraputica multiprofissional. Nessa
equipe, pelo menos em tese, o saber e o poder seriam mais bem distribudos. Ao
invs de um processo vertical e autoritrio de decises, prope-se uma
horizontalidade e busca constante de consenso.

Todavia, no trabalho em equipe podem surgir um nmero maior de conflitos ou

divergncias entre os profissionais. Botega e Dalgalarrondo (1997, p. 46) afirmam que a
proposta de trabalho em equipe certamente mais enriquecedora que a tradicional e permite
de forma mais evidente que as tenses e rivalidades se expressem. Assim um ambiente de
trabalho aparentemente mais conflituoso pode se fazer mais aparente.

Estas questes merecem um cuidado especial, pois segundo Phillips (1982) e Katz
(1985) os sentimentos de tenso e insatisfao dos profissionais em relao instituio
apresentam srias repercusses, visto que tais sentimentos so fatores que podem aumentar os

14
Refere-se a vrias profisses e suas relaes, podendo configurar-se como: multidisciplinar, interdisciplinar,
pluridisciplinar e transdisciplinar.
sintomas dos pacientes e, portanto, ir por um caminho contrrio ao objetivo proposto, que de
reabilitao e recuperao de sua sade.

No que se refere aos profissionais que exercem trabalhos na rede pblica de sade
mental, Resende (2001) observa que uma das principais queixas no Brasil reside sobre a
inexistncia de ateno para esta rea. Nesse mesmo sentido, Schmidt (2003) afirma que do
ponto de vista psicossocial os profissionais da rea da sade mental da rede pblica
experimentam sentimentos como isolamento, cansao, angstia e desamparo, que retratam as
sensaes da prpria clientela. Este desamparo descrito pela autora como relacionado a falta
de reconhecimento por parte daqueles que governam, visto que as polticas de sade mental
no so prioridades, alm disto existe a dificuldade da populao em se organizar para
defender os servios pblicos.

Nesta perspectiva, a Organizao Mundial da Sade (1997) reconhece e enfatiza que a

melhoria da qualidade do atendimento das pessoas acometidas pela doena mental depende da
ateno que proporcionada aos trabalhadores de sade, de sua educao, bem como a
educao do pblico e o compromentimento dos governos em relao implantao e
implementao de servios direcionados a esta clientela e a sua comunidade.

Nesse sentido, Botega e Dalgalarrondo (1997, p. 49) citam os fatores que contribuem
para boas condies emocionais para a equipe:

Boas condies emocionais para a equipe envolvem remunerao adequada,

horrios e plantes no esgotantes, seleo de pessoal treinado e com caractersticas
de personalidade prprias para o trabalho em sade mental (tolerncia,
flexibilidade, sensibilidade humana etc.), reciclagens, alm de superviso constante
do trabalho e da situao afetiva da equipe, realizada preferentemente por um
profissional experiente de fora da equipe.

Cabe frisar que o trabalho em equipe pode ser denominado de diferentes formas, tendo
em vista a interao entre os profissionais. Nesta perspectiva as equipes podem ser:
multidisciplinares, interdisciplinares, pluridisciplinares e transdisciplinares.

A multidisciplinaridade compreende um conjunto de disciplinas propostas

concomitantemente, mas sem fazer aparecer diretamente relaes entre elas. No h nenhuma
cooperao entre as disciplinas, sendo que cada uma possui o seu objetivo sem relacionar com
as outras disciplinas existentes (JAPIASSU, 1976).

Da mesma forma, para Almeida Filho (1997), a multidisciplinaridade pode ser

caracterizada como o conjunto de disciplinas que se encontram em torno de um tema
desenvolvendo investigaes e anlises isoladas por diferentes especialistas, sob diferentes
olhares e perspectivas sem que se estabeleam relaes conceituais ou metodolgicas entre
elas. Traduz-se em uma estratgia mais limitada, pois continuam a reproduzir prticas
fragmentadas da cincia disciplinar, embora avance na incorporao de mltiplas dimenses
de um problema.

Vasconcelos (2002, p. 46) salienta que:

A multidisciplinaridade [...] pode ser visualizada nas prticas ambulatoriais

convencionais, onde profissionais de diferentes reas trabalham isoladamente,
geralmente sem cooperao e troca de informaes entre si, a no ser por meio de
um sistema de referncia e contra-referncia dos clientes, com uma coordenao
apenas administrativa.

Vale ressaltar, que no mbito do tratamento da doena mental, Botega e

Dalgalarrondo (1997, p. 46) enfatizam o reconhecimento por parte das equipes
multidisciplinares acerca da multiplicidade de fatores envolvidos. Nesse sentido os autores
afirmam:

A idia de equipe multidisciplinar articula-se tambm noo de multiplicidade de

problemas, dificuldades e tarefas que a doena mental suscita. No bastam o
diagnstico e o tratamento biolgico. preciso trabalhar para reabilitao social e
laboral, desenvolver diferentes formas de psicoterapia, investir no trabalho com a
famlia, etc.

Outra forma de interao das disciplinas denominada de pluridisciplinaridade. A

pluridisciplinaridade compreende a justaposio de diversas disciplinas situadas geralmente
no mesmo nvel hierrquico e agrupadas de maneira em que existam relaes entre elas.
Existe cooperao, mas sem coordenao, observa Japiassu (1976). O fato de no ter
coordenao um dos principais fatores que diferencia a pluridisciplinaridade da
multidisciplinaridade. O autor cita como exemplo da pluridisciplinaridade um paciente que
procura atendimento psiquitrico e, aps receber orientao e prescrio psicofarmacolgica,
 encaminhado, pelo prprio psiquiatra, a um psiclogo para um trabalho de psicoterapia. Os
profissionais cooperam, no sentido de encaminhar para o tratamento com outro profissional,
mas no se articulam necessariamente de maneira coordenada. Nesse caso, a cooperao
possui a finalidade de estabelecer contatos entre os profissionais e suas reas de conhecimento
(IRIBARRY, 2005, http://www.ifb.org.br).

J a transdisciplinaridade compreende uma coordenao de todas as disciplinas e

interdisciplinas em um sistema de ensino inovado. A coordenao prope uma finalidade
comum dos sistemas (JAPIASSU, 1976). Um exemplo deste modelo de interveno descrito
por Iribarry (2005, http://www.ifb.org.br): numa equipe de posto de sade, encontram-se
diversos profissionais reunidos, como exemplo cita-se a equipe que recebe pacientes com
problemas mentais. Esta equipe, provavelmente, reunir diversos profissionais como
psiclogos, psiquiatras, enfermeiros, assistentes sociais, fonoaudilogos, fisioterapeutas,
neurologistas, clnicos gerais, entre outros. Quando o paciente chega para ser avaliado todos
iro assisti-lo e analis-lo tentando formular um diagnstico acerca do caso. Um diagnstico
sob o ponto de vista da transdisciplinaridade exige mais do que a opinio de cada profissional
a partir de sua rea. Para que a configurao transdisciplinar seja alcanada necessrio que
esses profissionais, estejam reciprocamente situados em sua rea, mas tambm compreenda a
rea de cada um dos colegas.

Na abordagem de trabalho transdisciplinar preciso que os profissionais sejam

introduzidos nas reas de seus colegas. Caon (1998), afirma que fundamental que cada
problema no solucionado em uma rea especfica, seja levado para outra rea e seja
submetido luz de um novo entendimento. Iribarry (2005, http://www.ifb.org.br) salienta que
a transdisciplinaridade se traduz em todos os encontros possveis entre as reas que compem
uma equipe de trabalho.

Quanto interdisciplinaridade, Japiassu (1976) afirma que a articulao entre duas ou

mais disciplinas que produz interaes verdadeiras, com reciprocidade no intercmbio,
construo de novos conhecimentos e enriquecimento mtuo. Caracteriza-se pela intensidade
das trocas de saber entre os profissionais em torno de um mesmo objetivo.

Neste sentido, Vilela e Mendes (2003) destacam que a complexidade do mundo e da

cultura exige anlises mais integradas. Qualquer acontecimento humano apresenta diversas
dimenses, uma vez que a realidade possui mltiplas facetas. Sendo assim, a compreenso de
qualquer fenmeno social requer que se leve em considerao as informaes relativas a todas
essas dimenses. Segundo o autor, esta tem sido a linha de argumentao com maior poder de
convencimento em favor da interdisciplinaridade.

Corroborando com os autores acima, Dal' Pizol et al. (2003) afirmam que disponibilizar o
atendimento integral para um sujeito significa aceitar que existem limitaes em relao
disciplina que um profissional domina, alm de reconhecer que nenhum campo de saber pode
dar conta das diversas dimenses do indivduo. Assim, aberto o espao para a
interdisciplinaridade, aceitando que o indivduo no pode ser compreendido atravs de um
nico campo de saber, mas sim atravs da integrao desses diversos saberes. Deste modo,
pode-se chegar mais prximo da multidimensionalidade de cada sujeito.

Alm do desejo de inovao, algumas caractersticas de personalidade so bsicas para

o real exerccio da interdisciplinaridade, como: flexibilidade, confiana, pacincia, intuio,
capacidade de adaptao e sensibilidade (VILELA; MENDES, 2003). Nesta perspectiva,
Porto e Almeida (2002) destacam que tais caractersticas de personalidade so importantes
requisitos para que a interdisciplinaridade, compreendida como um espao de trocas entre os
profissionais e seus saberes, possa consolidar-se como prtica de uma equipe. Conforme estes
autores, se tais caractersticas de personalidade no estiverem presentes em cada profissional,
a equipe corre o risco de caracterizar-se apenas como um conjunto de disciplinas que no se
articulam entre si, produzindo deste modo estudos multidisciplinares fragmentados.

O simples juntar de pessoas com formaes diferentes, mas sem os pr-requisitos

colocados anteriormente, pode trazer mais problemas que solues para a
integrao de conhecimentos e abordagens, resultando em estudos
multidisciplinares fragmentados e elevados nveis de conflitos entre os profissionais
da equipe (PORTO; ALMEIDA, 2002, p. 341).

Para Porto e Almeida (2002), a formao de equipes interdisciplinares depende da

conjugao de profissionais com objetivos em comum.

Por envolver engajamento e vises de mundo, a inexistncia de afinidades polticas

e pessoais entre os vrios membros da equipe, combinada com intolerncia e falta
de disposio ao dilogo, pode inviabilizar o sucesso que se queira interdisciplinar
(PORTO; ALMEIDA, 2002, p. 341).
 Vasconcelos (2002) observa que os conflitos relacionados aos processos de poder, que
permeiam as prticas interdisciplinares, podem ser compreendidos se forem levados em conta
o fato de que h uma identidade profissional em jogo. Esta foi legitimada perante a sociedade
devido sua eficcia.

[...] uma compreenso mais especfica da dinmica da cultura e identidades

profissionais de fundamental importncia para o processo da reforma psiquitrica e
para uma anlise crtica das prticas interdisciplinares. As categorias e grupos
profissionais constroem identidades que, como as outras formas de identidade social
relativamente compactas, 'filtram' os estmulos que recebem do ambiente,
estabelecem os rituais de verdade e padres de competncia, organizam os
dispositivos de ao e, dessa forma, do segurana e status aos profissionais. A
emergncia histrica de novos paradigmas geralmente percebida de incio pelos
profissionais como uma 'quebra' nessa segurana, como uma exposio fragilidade
e ao confronto com as limitaes da identidade j estabelecida, e a situaes de 'no
saber' e 'no saber fazer', ameaando a estabilidade, o status adquirido e os interesses
econmicos envolvidos. Assim, a tendncia mais imediata e frequente de criarem
defesas muito fortes mudana (VASCONCELOS, 2002, p. 54-55).

O autor deixa claro o quanto a identidade profissional ameaa constantemente o

indivduo frente as novas exigncias de trabalho, pois estas buscam articular diversos olhares
e disciplinas. A ameaa referida implica na ansiedade de perder-se e, principalmente, de no
saber fazer diferente, acarretando conflitos entre os profissionais de diferentes categorias.
Deste modo, surgem as lutas em defesa dos interesses corporativistas, considerados os
grandes obstaculizadores do trabalho entre os profissionais de uma equipe. A defesa contra o
desconhecido e o medo da mudana so apontados como obstculos frente ao processo de
ruptura disciplinar, to importartante na consolidao da Reforma Psiquitrica e Reforma
Sanitria. A reforma na rea da sade, implicando a a sade mental, visa construir uma forma
contra-hegemnica de pensar a sade, levando em considerao em primeiro lugar a cidadania
do sujeito portador de sofrimento psquico e a sua reinsero social. Marco da Ros (2005)
salienta que trabalhar em equipe implica em abrir mo do corporativismo, deixar de lado
explicaes unicausais e considerar que a sade est relacionada a uma srie de fatores. Deve-
se reconhecer que a disciplinaridade no d conta da amplitude das questes relacionadas
sade. Em resumo, trabalhar em equipe traduz-se em trabalhar em coletividade e para a
coletividade, com um objetivo comum a todos os profissionais: a sade.

Todavia, encontra-se hoje uma forte resistncia de alguns profissionais da classe mdica
em aceitar a relevncia de outras profisses atuantes na rea da sade. Devido a isto, os
mesmos vm tentando, atravs do Projeto lei do Ato Mdico, oficializar os limites e as
diferenas entre a Medicina e as demais profisses da sade. Esta tentativa vem provocando
controvrsias e conflitos, pois as propostas descritas neste projeto lei interferem na atuao de
outras profisses.

2.5 Do projeto lei do ato mdico possibilidade de retrocesso supremacia disciplinar

O projeto lei do Ato Mdico, ANEXO C, visa regulamentar as prticas da medicina no

Brasil, atravs do estabelecimento de fronteiras entre esta disciplina e as demais profisses da
rea da sade. Contudo, as propostas desta regulamentao tm enfrentado resistncias, pois,
outros profissionais da rea da sade, alegam que o projeto lei do ato mdico traz conceitos
equivocados acerca da sade e da doena. Consta, nas entrelinhas do projeto, que tratar de
doenas e promover a sade so prerrogativas do mdico. Deste modo, desde 2002, ano em
que foi apresentado o projeto lei 025/2002, de autoria do mdico Geraldo Althoff (PFL/SC),
vrios profissionais da rea da sade vm discutindo e opondo-se a aprovao do projeto, que
nos dias de hoje est tramitando no Senado Federal.

Cabe destacar que com o crescente nmero de profisses que passaram a atuar na rea
da sade, os mdicos deixaram de ser os nicos responsveis pelas teraputicas clnicas
voltadas preveno e ao tratamento de doenas, bem como pela promoo da sade. Desde
ento, houve uma modificao nos conceitos de sade e doena, o que acarretou na
construo de novos espaos, novas prticas, novas epistemes e relaes de saber/poder, que
antes do sculo XX eram construdas, legitimadas e praticadas pelos mdicos.

Esta mudana de cenrio resultou de alguns questionamentos acerca das polticas de

sade e das prticas individualizadas, centradas no rgo considerado doente. O objetivo
passou a ser o deslocamento da nfase das prticas curativas para prticas preventivas de
doenas e promotoras de sade, onde uma equipe de profissionais, com seus diferentes
saberes, pudesse contribuir de forma mais eficaz para a sade do indivduo. A partir desta
idia, a sade deixou de ser percebida como ausncia de doenas fsicas e emergiram novos
conceitos em relao a ela, conforme descrito da Lei 8.080/1990 no seu artigo 3:

A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a

alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda,
a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis
de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas.
(BRASIL, 2007, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf)
 Esta lei resultou das reivindicaes dos militantes da Reforma Sanitria, que na dcada
de 1970, alegavam que a sade no podia continuar sendo pensada de forma simplista,
unicausal, biolgica e positivista, pois no levava em conta o ser humano como um todo e as
suas condies de vida.

Com a implementao do SUS, em 1990, as propostas passaram a ser voltadas para a

equidade, cidadania, participao da comunidade, acesso aos servios de sade, promoo
da sade, preveno e tratamento de doenas, atendimento multidisciplinar, entre outras.
Deste modo, a hegemonia da classe mdica viu-se ameaada pelo reconhecimento da
importncia de outras disciplinas, que passaram a ser consideradas estratgicas na busca e na
manuteno da sade, bem como na preveno de doenas.

Diante desta ameaa, alguns mdicos vm defendendo o projeto lei do Ato Mdico. O
Conselho Federal de Medicina observa que a necessidade de regulamentar a profisso da
Medicina relaciona-se ao fato da mesma sentir-se invadida pelas outras profisses, que
passaram a executar atividades que antes do sculo XX era privativo do mdico. Segundo este
conselho, todas as treze profisses da rea da sade j possuem a sua lei, somente a Medicina
ainda no possui a sua.

Dvila15 (2006, http://www.universia.com.br/html/materia/materia_fccg.html-40k-)

defende o Projeto de Lei do Ato Mdico e observa que:

Agora, o Projeto de Lei dir exatamente o que a medicina . Isso passou a ser
necessrio j que profissionais de outras reas passaram a querer fazer o que s a
medicina fazia. Se querem fazer isso, tm de fazer medicina, passar por um
vestibular terrivelmente difcil, gastar 3 anos em residncia medica e a sim, atuar
como mdico.

Mais adiante Dvila (2006, http://www.universia.com.br/html/materia/

materia_fccg.html-40k-) faz o seguinte comentrio: Nunca pensei, depois de 30 anos de
formado, que ia ver algum que faz 5 anos de faculdade se chamar doutor, enquanto a
maioria dos mdicos leva 11 anos em mdia para se formar.

15
Conselheiro do Conselho Federal de Medicina
 A partir dos relatos de Dvila, fica evidente que a aprovao do projeto lei do ato
mdico tem o propsito de diferenciar o saber da medicina das demais profisses. O tom
agressivo e arrogante em que pronuncia o seu pensamento revela uma intolerncia em relao
aos outros saberes, bem como em relao diviso de poderes e de espaos no mercado de
trabalho. A justificativa do Projeto Lei do Ato Mdico refere-se ao tempo de especializao
dos mdicos e o tempo de existncia da Medicina em relao as outras profisses. Contudo, as
polticas pblicas de sade de hoje no so as mesmas de antes. Hoje, a realidade mostra a
necessidade de ultrapassar o modelo biomdico e considerar as condies sociais dos seres
humanos. Alm disto, deve-se abandonar posturas corporativistas e as atuaes disciplinares,
a fim de construir um novo modo de ver e de tratar o paciente. Em considerao a estas
questes, muitos profissionais da sade opem-se ao Projeto Lei do Ato Mdico.

O projeto lei 025/2002 (2006, http://www.noaoatomedico.com.br/paginterna/

projetoslei01.cfm) possui cinco artigos que invadem a liberdade de atuao das outras
profisses da rea da sade. O seu primeiro artigo destaca que os procedimentos diagnsticos
de enfermidades e a indicao teraputica, devem ser prerrogativas dos mdicos. Isto implica
em uma nfase no saber/poder do mdico, como detentor do conhecimento acerca das
enfermidades. Deste modo, somente o mdico poderia promover a sade, prevenir as doenas
e trat-las. Esta tentativa de legitimao denota uma supervalorizao da medicina e um no
reconhecimento da relevncia das outras profisses. A partir do diagnstico das
enfermidades ou das doenas, o mdico definiria qual o profissional mais adequado para
tratar do problema do paciente. Certamente, o encaminhamento seria para os profissionais
mdicos especialistas, de forma que: os endocrinologistas substituiriam os nutricionistas, os
psiquiatras e os neurologistas substituiriam os psiclogos, os traumatologistas substituiriam os
fisioterapeutas e assim por diante.

O segundo e o quarto artigo do projeto lei 025/2002 destacam o papel do Conselho

Federal de Medicina como o rgo controlador das prticas em sade. O mesmo passaria a ser
responsvel pela normatizao e pela fiscalizao no s das prticas mdicas, mas tambm
se encarregaria de vigiar e punir, como a mquina do panptico, a atuao das outras
disciplinas que no levassem em considerao as fronteiras de atuao de sua profisso em
relao medicina. H uma diferenciao e uma supervalorizao do saber/poder da medicina
em relao s demais profisses. Alm disto, h um desejo de que todas as novas disciplinas
da rea da sade passem a ser subordinadas pela hegemonia da classe mdica.
 O terceiro artigo retrata melhor esta polmica, pois todas as atividades de sade, que
possuem procedimentos mdicos, devero ser coordenadas e chefiadas pelos mdicos. Neste
artigo est implcito que somente os mdicos podero ser coordenadores e chefes de equipes,
visto que todas as atividades na rea da sade possuem mdicos e, portanto, existem
procedimentos mdicos.

O quinto artigo do projeto lei do Ato Mdico destaca a existncia das fronteiras entre as
profisses, apontando para os limites em cada rea de atuao. Esta nfase pe em risco a
construo de equipes interdisciplinares e transdisciplinares. Neste contexto, a
interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade, como forma de atuao em equipe, tornar-se-
iam praticamente impossveis, pois o limite de cada saber e de cada atuao, no permitiria
trocas, um ensino inovado em que cada profissional pudesse inserir-se no campo de
conhecimento de outro profissional, uma maior horizontalidade entre os saberes e poderes,
entre outras impossibilidades.

O projeto de lei 025/2002 fez eclodir uma grande mobilizao de todos os profissionais
contrrios volta da hegemonia de um nico saber. Diversas profisses como a Psicologia, a
Enfermagem, a Fisioterapia, a Nutrio, entre outras, defendem o princpio da
multidisciplinaridade e das outras formas de atuao na promoo da sade, adotado pelo
SUS. Na luta pelo No ao ato mdico estas profisses alegam uma viso corporativista da
medicina. Segundo o Movimento Nacional contra o Projeto Lei do Ato Mdico (2002,
http://www.naoaoatomedico.com.br/paginterna/manifestaoes.cfm), os mdicos podem e
devem trabalhar a regulamentao de sua profisso, como forma de a sociedade reconhecer a
competncia especfica desses profissionais, mas no em detrimento de qualquer outra
profisso na rea da sade.

Conforme os crticos do projeto lei do ato mdico, este baseado em um modelo falido
de ateno sade, centrado no atendimento clnico, individual, medicamentoso e
hospitalocntrico. A nova abordagem paradigmtica do processo sade-doena visa superar
o enfoque biologista hegemnico das prticas em sade e garantir a incluso dos aspectos
sociais, que condicionam e determinam a vida, o adoecimento e a morte das pessoas, relata
alguns psiclogos opositores ao projeto lei 025/2002.
 De acordo com Moretzsohn16 (2006, http://www.naoaoatomedico.com.br/paginterna/
para_refletir03.cfm):

Sade mais do que ter ou no ter doena: perpassa pelo bem-estar, pela satisfao
da plenitude alcanada em diversos aspectos. Para ajudar a proporcionar essa
complexidade de sentimentos, estados e sensaes, h que haver cuidado e ateno
integral no trato com o paciente. Ao compartilhamento das responsabilidades! As
discusses sobre limites das atuaes profissionais, sem dvida oportunas e
pertinentes, perpassam, no entanto, por, primeiramente, entender e aceitar
que um saber s nfimo demais para dar conta da complexidade da vida humana.
A definio do Ato Mdico da forma como est proposta no PLS 25/02 uma
imposio autocrtica. Em vez de um Ato Mdico, faamos um pacto pela vida: um
ato pela vida. Contra a prepotncia do saber unilateral, o antdoto so as
teraputicas integradas, fruto do conjunto das profisses [...]

No obstante, no cerne da defesa pelo ato mdico surgiu a expresso no mdicos

para referir-se aos outros profissionais na rea da sade. Quanto ao uso desta expresso os
opositores do ato mdico afirmam:

Quando algum ou alguma entidade se refere aos profissionais no mdicos, nos

remete a pensar que a onipotncia se torna presente e distante, independente e
nica, como se medicina no fosse apenas uma profisso de sade, e sim, uma
profisso diferenciada e destacada em um nvel superior da rea da sade
(MOVIMENTO NACIONAL CONTRA O PROJETO LEI 025/2002, 2006,
http://www.naoaoatomedico.com.br/paginterna/manifestaoes.cfm).

O fisioterapeuta ngelo Roncalli Rocha (apoiador do movimento no ao ato mdico)

levanta duas questes importantes, uma diz respeito ao narcisismo da classe mdica e, outra,
relaciona-se a questes ticas. Segundo ele:

Acredito que, ao contrrio do que pensa a maioria, o projeto do Ato Mdico no

sumariamente de cunho mercantilista, no prov somente a reserva de mercado; o
epicentro desse terremoto encontra-se na vaidade, no egocentrismo, no sentimento
do rei sem sditos, do deus sem seguidores [...] (ROCHA, 2006,
http://www.naoaoatomedico.com.br/paginterna/para_refletir04.cfm)

Quanto s questes ticas, Rocha (2006, http://www.naoaoatomedico.com.br/

paginterna/para_refletir04.cfm) observa que no artigo 18 do Cdigo de tica de medicina
consta que as relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea de sade
devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um,
buscando sempre o interesse e o bem estar do paciente. Diante disto, o mesmo autor faz uma

16
Psiclogo e coordenador da Comisso Nacional contra o projeto lei do ato mdico.
crtica aos apoiadores do ato mdico, alegando que as propostas do projeto lei 025/2002 so
contrrias tica e a justia, representando um retrocesso aos padres feudais que durante
muito tempo dominaram o Brasil, mas que j no encontram eco na populao.

Neste projeto de lei existe a inteno de desconstruir tudo aquilo que se constitui como
obstculo hierarquia, hegemonia, ao status social e ao mercado de trabalho da classe
mdica. Todas estas caractersticas tornam-se ameaas s mudanas j efetivadas no mbito
da sade no Brasil.

Da mesma forma que o projeto lei do ato mdico, outro projeto de lei, criado em 2005
no Rio Grande do Sul, passou a ameaar a Reforma Psiquitrica. Trata-se do projeto lei
(40/2005), de autoria do deputado Adilson Troca (PSDB), enfatizando a importncia do
investimento nos hospitais psiquitricos. No entanto, este projeto de lei no encontrou eco na
sociedade, visto que no dia 19/06/2006 acabou sendo retirado da pauta e arquivado.

O projeto lei (40/2005) visava permanncia dos hospitais psiquitricos e defendia que
os hospitais psiquitricos com caractersticas asilares no fossem fechados e sim
reformados. Os apoiadores do projeto, entre eles o Sindicado Mdico do Rio Grande do Sul
(SIMERS), alegavam que a lei estadual da Reforma Psiquitrica do RS a nica no Brasil que
probe a construo de novos hospitais psiquitricos17. Em relao a esta questo surgiram
debates entre profissionais de sade mental, polticos, familiares e usurios dos servios
(CAPS, NAPS, SRT e hospitais gerais). A inteno era uma avaliao da real efetividade da
Reforma Psiquitrica no estado do Rio Grande do Sul, que desde 1992, vem investindo na
implementao das prticas nos servios substitutivos ao modelo hospitalocntrico. Cabe
salientar que caso o projeto de lei 40/2005 fosse aprovado pela cmara dos deputados, os
recursos investidos nos servios substitutivos ao manicmio poderiam ser reduzidos para que
houvesse um maior investimento no tratamento hospitalar.

Nesse sentido, Lorea (2006, http//www.fazendomedia.com/novas/politica161105.htm)

afirma que a carncia do tratamento da rede alternativa aos hospcios e a viso conservadora
de mdicos, constituem-se como ameaas ao processo de reestruturao da assistncia sade
mental.

17
Sobre a lei 9.716/92 Lei da Reforma Psiquitrica no RS, ver item 2.3 do segundo captulo.
 Pode-se pensar que este conservadorismo constitui-se como uma estratgia defensiva da
classe mdica, mais precisamente dos psiquiatras, por tratar-se de seu campo de atuao, no
intuito de se proteger da perda de seu reconhecimento como mestres da loucura18.

Os crticos da Reforma Psiquitrica afirmam que os CAPS no tm capacidade para

atender toda a demanda de pacientes doentes mentais e que, os hospitais gerais e
psiquitricos, muitas vezes, no os recebem por falta de leitos. Neste sentido, Carneiro (2006,
http://www.al.rs.gov.br/com/comissa.asp?id_comissao=46&id_tipcomissao=&id_comitem=n
ot&id_materia=147849) destaca que Sami El Jung (representante do SIMERS) argumenta que
no se pode simplesmente acabar com os hospitais psiquitricos, sem garantir, que os
pacientes sejam atendidos.

Por trs deste discurso, que por muitos pode ser compreendido como tico e
humanizador, a inteno o retrocesso do modelo hospitalocntrico e segregador, onde o
paciente alienado ao discurso epistmico da medicina, garantiria aos psiquiatras uma maior
legitimidade social, atravs do reconhecimento de seu saber/poder.

Para alcanar de forma rpida e eficaz este objetivo, muitos mdicos passaram a aliar-se
aos familiares dos doentes mentais, apresentando-lhes as precariedades do processo da
Reforma Psiquitica, como por exemplo: o nmero cada vez menor de leitos em hospitais
psiquitricos conveniados pelo SUS e a falta de leitos nos hospitais gerais. Esta aliana
estratgica tem a pretenso de fazer emergir a insatisfao de alguns familiares. Estes ltimos,
ao apoiar o discurso mdico, clamam pela volta da tranqilidade de suas famlias, pois
deixariam de comprometer-se com o seu familiar considerado doente. Estas famlias,
movidas pelos seus interesses, assim como alguns mdicos, movidos pelo desejo de
supremacia de sua cincia, criticam o processo da Reforma Psiquitrica e proclamam um
discurso sedutor e humanitrio, cuja defesa implcita de seus desejos individuais.

Nesse sentido, segundo os grandes apoiadores do projeto lei 40/2005, representados pelo
SIMERS e pela Sociedade de Apoio ao Doente Mental (Sadom), h a necessidade de um
maior nmero de leitos nos hospitais psiquitricos e gerais. Alm disto, os mesmos propem
um maior investimento queles hospitais psiquitricos que possuem caractersticas asilares, a

18
Terminologia utilizada por Foucault em suas obras, para referir a hierarquia do saber/poder da psiquiatria
acerca da loucura.
fim de mant-los em funcionamento, mas em condies adequadas para o tratamento dos
doentes mentais.

Poyastro (2006, https://www.al.rs.gov.br/Dep/site/materia_antiga.asp?txtIDMateria=

115206&txtIDDep=51) destaca que o artigo 3 do projeto lei 40/2005:

veda a construo e ampliao de manicmios considerados estabelecimentos de

internao asilares que no provm assistncia mdica especializada ,
determinando que estes sejam transformados em hospitais psiquitricos, com
amparo integral incluindo servios mdicos, psicolgicos, ocupacionais, de
assistncia social e de lazer.

Estas propostas no levam em considerao a questo crucial discutida desde o princpio

pela Reforma Psiquitrica: a desmistificao da loucura. As prticas, centralizadas no modelo
hospitalar, voltariam a aprisionar o sujeito portador de sofrimento psquico. Ao enclausur-
lo, ressurgiriam as idias de periculosidade, de doena mental, de incapacidade, de sujeito da
desrazo, entre outras caractersticas. A volta da alienao deste sujeito na episteme
psiquitrica impossibilitaria a construo de um novo modo de v-lo. A percepo em relao
ao doente mental enfatizaria novamente a necessidade de isolamento, de medicao, de
controle, de vigilncia e de punio. Alm disto, h de se considerar que mesmo que os
hospitais psiquitricos possussem condies adequadas para tratar a doena mental, no
deixariam de ser instituies segregadoras, que excluem socialmente, que isolam, e que no
propiciam a tolerncia s diferenas, liberdade e cidadania.

Cabe frisar que os apoiadores da Reforma Psiquitrica afirmam que a mesma vem
produzindo inmeros avanos, como a desconstruo do mito de que os doentes mentais
so perigosos para a sociedade, bem como a insero destas pessoas no mercado de trabalho.

Carneiro (2006, http://www.al.rs.gov.br/com/comissa.asp?id_comissao=

46&id_tipcomissao=&id_comitem=not&id_materia=147849) destaca que durante a reunio
da Comisso de Cidadania e Direitos Humanos, o secretrio de Sade do RS, afirmou que o
governo vem investindo na ampliao da rede de atendimento psicossocial e na reduo dos
leitos em hospitais psiquitricos.

Contudo, os crticos da Reforma psiquitrica alegam que o fechamento de leitos em

hospitais psiquitricos no ocorreu na mesma proporo que a ampliao de servios
substitutivos. Deste modo, este impasse constitui-se como alvo de crticas que visam a
desconstruo do processo da Reforma Psiquitrica. Devido a isto, os opositores do mesmo
apresentam apenas as falhas das transformaes do modelo assistencial em sade mental.
Passam a dar nfase nas estatsticas de municpios onde a Reforma Psiquitrica tem
provocado controvrsias, como por exemplo, o caso da capital do estado RS, Porto Alegre,
onde tem cinco Caps para uma populao de 1,4 milhes de habitantes (1/260 mil). O ndice
mnimo desejado pelos militantes das mudanas de um para cada 100 mil habitantes
(LOREA, 2006, http//www.fazendomedia.com/novas/politica161105.htm).

Valentim Gentil19 (2006, http:/www.abpbrasil.org.br/imprensa/release/exibRelease/

?/release=40) faz uma crtica ao processo da Reforma Psiquitrica, destacando que no Brasil
foram fechados mais de 30 mil leitos psiquitricos nos ltimos dez anos. Segundo ele, nem
aqui, nem na Itlia, sabe-se o que se fez com os recursos assim economizados. Alm disto,
o mesmo afirma que impedir a modernizao dos hospitais crucial para quem pretende
desconstruir a psiquiatria. Suas razes no so econmicas, nem tcnicas e, muito menos, de
direitos humanos. So exclusivamente ideolgicas e polticas, inspiradas em Franco
Basaglia. De acordo com o autor, toda esta tentativa de Reforma Psiquitrica vem resultando
em um modelo considerado por ele como mal sucedido.

Em contrapartida, Lorea (2006, http//www.fazendomedia.com/novas/

politica161105.htm) afirma que os apoiadores dos servios substitutivos ao modelo
hospitalocntrico acusam os apoiadores do projeto lei 40/2005 de defensores de seus prprios
interesses de poder, de lugar (hospital) e de status. Para os defensores da Reforma
Psiquitrica, a volta ao investimento nos hospitais psiquitricos um verdadeiro retrocesso ao
paradigma da psiquiatria, pois a lgica voltaria a ser manicomial, segregadora e de excluso.

As crticas apontadas poltica pblica de sade mental objetivam a volta do poder

hegemnico para a cincia mdica. As denncias de falhas no processo da Reforma
Psiquitrica oportunizam um espao para que alguns mdicos, aliados de alguns familiares,
desconstruam qualquer possibilidade de novas relaes de saber/poder dentro dos novos
dispositivos. Deste modo, pode-se pensar inclusive, que h o desejo, consciente ou
inconsciente, de que os CAPS, os NAPS, os SRT e os hospitais gerais, funcionem de forma

19
Diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
precria, pois assim haveria a possibilidade da medicina legitimar-se socialmente, atravs das
crticas ao processo da Reforma Psiquitrica e, voltar encontrar eco na sociedade.

Por trs de suas reivindicaes, a classe mdica parece estar em busca de algo que
sentem e temem estar fugindo de sua alada: um espao onde seus saberes e poderes
encontrem eco para voltar a ser nicos, legtimos e verdadeiros. Diante disto, suas tentativas
so de recorrer criao de projetos de lei, como do Ato Mdico e do projeto lei 40/2005,
que visa mudanas na Lei da Reforma Psiquitrica do RS.

Por isto Moretzsohn (2006, http://www.naoaoatomedico.com.br/paginterna/

para_refletir03.cfm) prope que em vez de um Ato Mdico, faamos um pacto pela vida: um
ato pela vida. Contra a prepotncia do saber unilateral, o antdoto so as teraputicas
integradas, fruto do conjunto das profisses.

O retrocesso, tanto ao modelo hospitalocntrico quanto supremacia da Medicina sobre

as outras profisses da rea da sade, representa mais do que uma volta episteme
fragmentadora e disciplinar, mas um atentado sade, integralidade e cidadania. Deste
modo, os discursos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica seriam desconstrudos
com a aprovao deste projeto lei.
3 DA CRIAO DOS CAPS EM SANTA CRUZ DO SUL E DE SEU
FUNCIONAMENTO ESTRATGICO

O objetivo deste captulo analisar como os profissionais de ateno psicossocial do

municpio de Santa Cruz do Sul percebem as transformaes de uma antiga forma de
tratamento (manicomial) em relao s novas formas de assistncia sade mental do
municpio.

Considerando o processo de desmantelamento do sistema manicomial no Brasil e,

concomitante a ele, a construo de novos discursos que vm tornando-se propositivos no
campo das prticas em sade mental, pretende-se contextualizar as falas de alguns
profissionais que atuam nos CAPS (adulto e infantil) de Santa Cruz do Sul com o processo da
Reforma Psiquitrica. Nesse sentido, a partir da percepo destes profissionais acerca do
processo da Reforma Psiquitrica, analisa-se tambm questes relacionadas s contribuies e
s limitaes acerca da poltica pblica de sade mental deste municpio.

Com esta orientao, este captulo visa analisar questes como: a contextualizao da
criao dos CAPS em Santa Cruz do Sul, o funcionamento dos CAPS, o atendimento prestado
aos usurios, a repercusso da hierarquia psiquitrica e o desafio multidisciplinar, bem como a
possibilidade de retrocesso ao modelo hospitalocntrico.

3.1 Da contextualizao da criao dos CAPS em Santa Cruz do Sul

No contexto da Reforma Psiquitrica brasileira eclodiu grandes resistncias, momentos

de tenses, denncias, crticas e reivindicaes. Movimentos sociais integrados por diversas
pessoas, como profissionais de sade mental, familiares e pacientes, constituram-se como
protagonistas do processo de desmantelamento do aparato asilar que, at ento, caracterizava
o atendimento ao doente mental. A desconstruo dos grandes hospitais psiquitricos no se
resumia em extingui-los ou em reduzir os seus leitos, mas sim substitui-los por outras formas
de perceber e tratar o sujeito acometido pelo sofrimento psquico, denominado desde o
surgimento da psiquiatria de doena mental. Para atingir tal objetivo, fez-se necessrio
delinear e explicitar propostas de mudana na reestruturao da assistncia sade mental.
Diante disto, houve um apelo por uma maior ateno aos sujeitos acometidos pelo sofrimento
psquico, fazendo com que a poltica pblica brasileira passasse da omisso e da
acomodao para a construo de projetos e prticas propositivas que visassem sade,
autonomia, cidadania e reinsero social, como objetivos a serem perseguidos pelos
agentes de sade mental.

No municpio de Santa Cruz do Sul, as primeiras reivindicaes de mudanas do cenrio

manicomial ocorreram no ano de 1996, quando diversos profissionais de sade aprovados em
concurso pblico municipal passaram a dirigir suas crticas precariedade da assistncia
sade mental do municpio.

At ento, o atendimento psiquitrico do municpio de Santa Cruz do Sul era feito

exclusivamente atravs das internaes na Clnica Vida Nova, que se constitua como a nica
alternativa de assistncia no mbito da sade mental do municpio, desde o sculo XIX, mais
precisamente desde 1889. Inicialmente, esta Clnica era denominada Clnica de Repouso
Vida Nova e era destinada a tratar das mais diversas enfermidades, como tuberculose,
doenas venreas, reumatismo, doenas de pele e problemas nervosos. Porm, a partir de
1940, passaram a ser registrados um grande nmero de diagnsticos referindo casos de:
histeria, esquizofrenia, ataques nervosos, neurastenia, entre outros. Por atender uma
grande demanda de problemas nervosos, a Clnica de Repouso Vida Nova tornou-se
referncia na assistncia sade mental na regio de Santa Cruz do Sul e, a partir de 1970,
com a chegada do primeiro psiquiatra ao estabelecimento, a mesma passou a ser reconhecida
como Clnica Psiquitrica. Esta instituio constitua-se como uma clnica privada, mas que
mantinha convnio com a prefeitura municipal.

Desta forma, a Clnica Vida Nova que vinha atuando durante mais de um sculo fez
parte da histria de Santa Cruz do Sul. Porm, no ano de 1996, o novo cenrio de servidores
pblicos do municpio de Santa Cruz do Sul passou a denunciar o altssimo gasto pblico com
o tratamento dentro da Clnica Psiquitrica Vida Nova, e as constantes reinternaes que
ocorriam passaram a denotar a m qualidade do tratamento.

Diante da insatisfao com o tratamento proporcionado na clnica, os novos

profissionais de sade do municpio reuniram-se a fim de discutir e oferecer uma proposta
para a reestruturao da poltica de sade mental em Santa Cruz do Sul. Os mesmos
reivindicavam por outros modelos de tratamento, diferentes daqueles adotados na instituio
manicomial. Ento, levaram para a cmara dos vereadores de Santa Cruz do Sul a proposta de
desconstruo do aparato asilar no municpio. Como alternativa os mesmos propunham uma
nova forma de interveno, que visasse reinsero social de todos aqueles que estavam
internados na Clnica Vida Nova.

As iniciativas destes novos profissionais, no municpio de Santa Cruz do Sul, baseavam-

se nas premissas da reforma psiquitrica que j vinha ocorrendo em vrias regies do Brasil20.
Nesta perspectiva, os mesmos passaram a reconhecer e a evidenciar na Clnica Psiquitrica do
municpio o que estava sendo denunciado nacionalmente: precariedade no tratamento,
abandono dos pacientes pelos familiares, enormes gastos pblicos com reinternaes,
soberania da classe mdica, excluso social dos ditos doentes mentais, entre outras
questes, que foram desde o princpio da Reforma Psiquitrica do Brasil radicalizadas e
criticadas pelo MTSM, como aponta Amarante (1998). Mas, assim como ocorreu em vrios
locais em que a Reforma Psiquitrica foi se efetivando, em Santa Cruz do Sul as resistncias
tambm foram muitas, afinal foram mais de um sculo de permanncia da Clnica Vida Nova
no municpio, o que de certa forma apontava para uma cultura de internao frente
doena mental, onde o mdico ocupava o papel dominante neste contexto.

Os profissionais do municpio, engajados no processo de reestruturao da assistncia

sade mental, sabiam que seria uma batalha rdua por envolver grandes mudanas, no s
pelo fechamento do hospital psiquitrico municipal, mas tambm e, principalmente, por exigir
uma mudana cultural da comunidade na forma de perceber a doena mental.

No entanto, apesar de todas as resistncias que os protagonistas da Reforma Psiquitrica

de Santa Cruz do Sul enfrentaram, o CAPS do municpio foi inaugurado no dia 17 de maro
de 1997. Cabe frisar que neste perodo a Clnica Vida Nova continuava com suas portas
abertas, vindo a fechar no ano de 1999.

Segundo a psicloga do CAPS adulto, com o surgimento do CAPS, o que aconteceu

que o Vida Nova faliu e teve que fechar as portas, pois a prefeitura no dava conta do nmero
de pessoas que internavam. Esta profissional enfatiza a forte resistncia evidenciada no
discurso dos opositores ao movimento da reforma psiquitrica no municpio: O Vida Nova

20
Como por exemplo: em Santos, com a Casa de Sade Anchieta; em So Paulo, com a criao do Centro de
Ateno Psicossocial - CAPS Luis Cerqueira e em So Loureno do Sul/RS, com o Centro Comunitrio de
Sade Mental, entre outras.
fechou e saiu nos jornais que o municpio viraria um caos, que muitas pessoas iam se suicidar
nas ruas, nas rvores; afirmavam que iam ter suicidas por toda a parte, que ia ser um caos por
ter fechado o Vida Nova.

As resistncias encontradas pelos profissionais para modificar a assistncia sade

mental provinham de toda parte: resistncia poltica, resistncia dos familiares, resistncia da
comunidade, fortemente marcadas pela discriminao em relao loucura. Diante disto, a
assistente social do CAPS adulto relata a briga dos familiares quando fechou o Vida Nova
foi muito feia. Logo que o Vida Nova fechou muito se ouviu: que iam ter vrios pacientes
pendurados nas rvores, isto inclusive foi dito na Cmara dos vereadores.

Ficava cada vez mais evidente que a percepo do municpio acerca da doena mental
ainda continha caractersticas da desrazo, da animalidade e da periculosidade21.
Devido ao reconhecimento destas questes, os profissionais perceberam que a reestruturao
da assistncia sade mental deveria passar por uma reflexo sobre a temtica loucura. Era
necessrio sensibilizar a comunidade em relao falta de perspectiva de reinsero social,
alm de destacar que aquilo que denominavam de tratamento era sim um grande depsito
de pessoas. De acordo com a terapeuta ocupacional do CAPS adulto trabalhamos muito
acerca do que a loucura em si, o que ser vista como louca, o que a loucura para a
sociedade.

Com a criao do CAPS em Santa Cruz do Sul, os profissionais de sade mental

passaram a levar comunidade local informaes sobre o funcionamento desta instituio
descentralizada e o novo discurso preconizado pela Reforma Psiquitrica. O objetivo foi
radicalizar o processo da Reforma Psiquitrica no municpio, visto que por muito tempo a
mesma permaneceu obscura e silenciada pela poltica pblica local.

Os profissionais acreditavam que uma aproximao com a comunidade poderia

propiciar uma transformao no modo de pensar a loucura. Em outras palavras, buscava-se
desmistific-la, desconstruir o aparato manicomial, construir novas formas de subjetivao e
de prticas que produzissem novos modos de viver, capazes de contribuir para novos projetos

21
Estas mesmas caractersticas faziam parte do discurso mdico do final do sculo XVIII, quando a loucura
passou a ser denominada de doena mental, constituindo-se como um discurso legitimador da criao e
permanncia dos grandes hospitais psiquitricos.
de vida. A nfase era direcionada necessidade de construo de um novo jeito de pensar o
sofrimento psquico e o tratamento, denunciando as prticas das instituies centralizadas.
Acreditava-se que a comunidade passaria a questionar as prticas adotadas nos grandes
hospitais psiquitricos.

Com o fechamento da Clnica Vida Nova, todos os pacientes foram encaminhados para
o CAPS do municpio. Em relao a este movimento da reforma psiquitrica, a psicloga do
CAPS adulto enfatiza:

com a reforma psiquitrica, o CAPS considerado um dos servios substitutivos. A

diferena passou a ser de concepo de sade mental, de ser humano como um ser
que deve ser atendido minimamente em seus direitos bsicos e no como algum
que tem que ser tratado longe, escondido, como um louco que vai te agredir, te
atacar, que tem que estar contido, medicado totalmente e amarrado.

Esta profissional d nfase desmistificao da loucura na comunidade:

ento, defendemos esta viso de desmistificar a loucura, desmistificar o transtorno

que a pessoa tem, tratar com mais naturalidade, ouvir esta pessoa, este familiar,
incluir este familiar no tratamento, discutir as formas de tratamento com a pessoa,
com o familiar, no retirar esta pessoa do lar.

A assistente social do CAPS adulto, que acompanhou todo o processo da luta por uma
nova forma de assistncia sade mental do municpio, explica o que ocorria no perodo em
que a Clnica Vida Nova era a nica alternativa no mbito da sade mental: Era evidenciado
em mdia trinta, trinta e poucas internaes por ms, sendo que o paciente que internava,
ficava de sessenta a noventa dias internado. Quando tinha alta e voltava para casa, acabava
reinternando logo em seguida. Esta mesma profissional questiona por que reinternava? E
logo elabora uma resposta: Porque no tinha todo um trabalho com a famlia, ento entrava
num circulo vicioso.

No entanto, cabe aqui salientar que o trabalho dos profissionais em esclarecer o

funcionamento do CAPS e enfatizar o novo discurso proposto pela reforma psiquitrica no
foi suficiente para evitar a resistncia da comunidade ao fechamento da Clnica Vida Nova.
Em relao a este fato, deve-se refletir: Se a Clnica Vida Nova permaneceu em
funcionamento durante dois anos aps a inaugurao do CAPS e, considerando que nesse
meio tempo o trabalho dos profissionais dirigia-se para alm do tratamento dentro do novo
servio, por que houve tantas resistncias quando o Vida Nova fechou? Se o tratamento na
Clnica Vida Nova era considerado um horror, como afirma o psiquiatra do CAPS adulto,
por que houve tantas brigas por parte dos familiares?

Quanto a estas questes a assistente social do CAPS adulto comenta:

as brigas dos familiares por ter fechado o Vida Nova ocorreram porque os mesmos
sabiam que no novo servio (CAPS) eles tambm estariam implicados no
tratamento. Mas, eles prefiriam negar que tivessem alguma implicao com a
doena mental do seu familiar, prefiriam internar, no ver, no se comprometer,
no se responsabilizar.

Tratar a famlia passou a ser uma estratgia inovadora frente antiga poltica pblica de
sade mental. A responsabilidade pelo tratamento passou a ser de todos: do usurio, dos
familiares, dos profissionais, dos gestores, enfim da comunidade em geral. Havia necessidade
de um maior envolvimento de todo este contexto e, o reconhecimento de que toda esta
reforma exigiria novos conceitos, novos olhares, novas prticas voltadas assistncia aos
doentes mentais e aos seus familiares. O psiquiatra do CAPS adulto afirma:

Acho que a maneira de lidar com a sade mental mudou com a reforma. Antes
havia uma consulta de vez em quando e em momentos de surto a alternativa era
internar. Ento, a reforma coloca um novo servio de responsabilidade pelo
tratamento, para que o mesmo seja efetivo e no precise de internao.

Quanto ao fechamento da Clnica Vida Nova no municpio, o psiquiatra comenta: e a a

histria de ter fechado a clnica l: faltavam tcnicos, pacientes estavam l atirados,
supermedicados, morriam l, era um horror, maus tratos... a famlia, pela sua ignorncia
achava que s o mdico sabia, ento o mdico fazia o que queria.

Quanto implantao do servio do CAPS no municpio, o psiquiatra destaca: Agora a

famlia tambm recebe o tratamento, tambm tem voz; existe uma assemblia, que acontece
uma vez por ms e rene a famlia para que a mesma possa falar o que est pensando, tirar
dvidas, enfim participar.

Inicialmente o CAPS recebia toda a demanda da cidade, tanto pacientes adultos quanto
crianas e adolescentes. Porm, com a crescente procura pelo CAPS houve a necessidade de
uma separao entre o CAPS adulto e o infantil (que atende tambm adolescentes at os
dezoito anos). Desde ento, alguns profissionais da equipe do CAPS passaram a atuar no
CAPS infantil do municpio de Santa Cruz do Sul, que foi inaugurado no ano de 2002.

Da mesma forma que o CAPS adulto, o CAPS infantil tambm trabalha com os
familiares das crianas que freqentam o servio. Nesta perspectiva, a psicloga do CAPS
infantil observa: estamos sempre trabalhando com a famlia. No tem como tratar a criana e
o adolescente sem estar em contato com a famlia.

A psicloga do CAPS infantil refere que a repercusso deste relaciona-se com o fato de
que:

trabalhar com criana sempre um trabalho preventivo, porque tu consegue atuar

no inicio da situao e da tu vai prevenir que estas crianas passem a ser adultos
com transtornos mentais mais srios, ento a repercusso esta: poder trabalhar
com estas crianas, com estas famlias para que mais adiante elas possam estar
melhores.

Considerando as resistncias da comunidade com o fechamento da Clnica Vida Nova e,

ao mesmo tempo, a busca pela assistncia no novo servio, deve-se problematizar: A
comunidade aderiu22 ao CAPS por que era a nica alternativa que restava no mbito da
poltica pblica de sade mental no municpio ou por que realmente passou a apoiar o
discurso preconizado na Reforma Psiquitrica?

Este questionamento pertinente, pois durante dois anos ambos os dispositivos (CAPS e
a Clnica Psiquitrica) funcionaram concomitantemente no municpio. Alm disto, deve-se
pensar at que ponto o trabalho de esclarecimentos acerca da Reforma Psiquitrica produziu
inquietaes na comunidade em relao s antigas prticas no mbito da sade mental e o
desejo de modificar as mesmas.

Hoje, aps superar tantas resistncias e desafios, os profissionais entrevistados referem

ter alcanado resultados satisfatrios, visto que os CAPS vm ocupando um espao de maior
reconhecimento, tanto por parte dos familiares, quanto por parte dos governantes e da
comunidade.

22
Este termo foi utilizado para denotar a procura pela assistncia sade mental neste novo dispositivo de sade
mental no municpio de Santa Cruz do Sul, mais acentuadamente aps o fechamento da Clnica Vida Nova.
 Contudo, h na fala dos profissionais o reconhecimento de que toda esta reforma no
pode ser vista como algo acabado, pois trata-se de um processo, de uma construo que visa
cada vez mais qualificar o servio prestado e sensibilizar a comunidade para conviver com as
diferenas. Primeiramente estvamos preocupados em arrumar esta casa, mas agora a
preocupao passou a ser com o olhar l de fora. Queremos mostrar que louco no agarra
ningum pelo pescoo, desmistificar isto, relata a assistente social do CAPS infantil.

A desmistificao das concepes construdas historicamente em relao loucura e a

necessidade de desconstruo dos grandes hospitais psiquitricos constituram-se como
objetivos primordiais no processo de reestruturao da assistncia sade mental. Mas para
que haja uma verdadeira consolidao deste discurso, Rotelli (1990) destaca: no basta
desinstitucionalizar, preciso ir alm, buscando uma modificao na forma como a sociedade
percebe e trata a doena mental. Ento, desmistificar a loucura, romper com estigmas e pr-
conceitos passou a ser uma das estratgias utilizadas no processo de Reforma Psiquitrica
italiana que, mais tarde, influenciou o Brasil.

3.2 Do funcionamento dos CAPS

No cerne da Reforma Psiquitrica brasileira, prevalece o discurso referindo que as

prticas teraputicas adotadas pelo novo dispositivo de sade mental (CAPS) devem ser
construdas de acordo com as novas possibilidades de se pensar e de se buscar sade. Em
outras palavras, deve existir o reconhecimento de que h um sujeito que sofre psiquicamente e
que precisa de um suporte que o escute e que o estimule a pensar e a superar o sofrimento.
Com as novas formas de assistncia sade mental (CAPS, NAPS, SRT, internao em
Hospitais Gerais), h a necessidade de modificar o foco da ateno antes dirigido a doena
mental e passar a compreender o sujeito como um todo, na sua dimenso humana totalizante,
como um ser que sofre, que enfrenta momentos desestabilizadores como separao, luto,
perda de emprego, carncia afetiva, entre tantos outros problemas cotidianos, que podem lev-
lo a procurar ajuda. Estas idias foram defendidas por Franco Basaglia na Itlia e tiveram
grande repercusso no Brasil, o que fez com que eclodissem diversos movimentos sociais em
defesa de uma nova forma de perceber o sujeito e seu sofrimento, questionando as fronteiras
entre a sade e a doena.
 Nesta perspectiva, os CAPS de Santa Cruz do Sul ao abrir suas portas e comear o
atendimento populao, possuam a preocupao em no reproduzir o sistema segregador.
Segundo a assistente social do CAPS adulto:

nossa preocupao desde o princpio foi desmistificar a loucura, envolver a

comunidade, inform-la sobre nosso trabalho, abrir um espao de escuta para os
familiares, convencendo-os de que o sofrimento do sujeito considerado doente
mental est atrelado a uma rede de relaes e no adiantar trat-lo sozinho.
necessrio envolver o todo: familiares, comunidade, a prpria equipe de ateno
psicossocial. Nossa preocupao, enfim era de no apenas trocar o nome da forma
de atendimento, mas reformar de fato, rompendo com antigos paradigmas.

Para que estas questes deixassem de ser apontadas como ideologia e se tornassem
propositivas enquanto prticas teraputicas, haveria necessidade de uma verdadeira ruptura23
com a forma de assistncia antes adotada.

Neste processo de reestruturao da poltica pblica de sade mental, os profissionais

dos CAPS do municpio de Santa Cruz do Sul traaram um plano de funcionamento para este
novo servio, na tentativa de modificar o cenrio manicomial do municpio e atender as
premissas da Reforma Psiquitrica brasileira.

Cabe salientar que os profissionais dos CAPS de todo Brasil, ao elaborar as atividades
teraputicas a serem desenvolvidas por esta instituio, possuem a liberdade de criar e inovar
dentro desta nova forma de buscar a sade mental, o que de certa forma facilita o engajamento
e a responsabilidade da equipe como um todo.

No processo da Reforma Psiquitrica brasileira e italiana, Amarante e Rotelli (1992)

observam a importncia da liberdade de pensar, de criar e de inovar na implantao de
experincias propositivas, facilitadoras no processo de construo de novas subjetividades, de
novas formas de se relacionar com o sujeito portador de sofrimento psquico, produzindo
novos modos de viver em sociedade. A liberdade, a autonomia e a cidadania devem estar
presentes em todos os momentos e relaes, seja entre os usurios, seja entre os profissionais
da equipe que atuam em sade mental, visto que estes so autorizados a abandonar as prticas
alienantes, hegemnicas e padronizadas de tratar o sofrimento humano.

23
O presente trabalho, de certa forma, pretende investigar justamente esta questo: as prticas e os discursos
dentro do novo dispositivo de sade mental romperam de fato com a forma de assistncia prestada nos grandes
hospitais psiquitricos?
 Considerando as peculiaridades e as singularidades de cada localidade e de cada equipe
da sade mental na elaborao do seu plano de funcionamento, destacamos que em Santa
Cruz do Sul, o plano teraputico elaborado pelas equipes de profissionais dos CAPS, que
segundo os entrevistados, procura atender atravs de atividades especficas as necessidades
individuais de cada paciente. Desta forma, nem todos os pacientes fazem as mesmas
atividades. Conforme a terapeuta ocupacional do CAPS adulto:

a porta de entrada do nosso CAPS o grupo de acolhimento, que vem todos os

encaminhados da rede bsica de sade. O grupo de acolhimento feito pelas
psiclogas, que atendem, avaliam e determinam se o paciente fica no nosso servio
ou no. Se ele paciente de CAPS da vai para a triagem, que pode ser feita por
qualquer um dos tcnicos.

O grupo de acolhimento, de acordo com a psicloga do CAPS adulto:

tem o objetivo de acolher a pessoa que est chegando, conhecer o motivo que traz
ela aqui. A partir disto ir avaliando e percebendo se esta pessoa necessita entrar no
servio e fazer uma triagem. O objetivo de ir orientando e acompanhando, para
quando comear a participar do grupo sentir-se mais tranqila para dividir suas
angstias.

Nesse sentido, o grupo de acolhimento possui uma tripla funo: 1) de escuta; 2) de

avaliao prvia; 3) de orientao e minimizao das ansiedades. Estas funes revelam, de
certa forma, a existncia de uma mudana em relao s teraputicas adotadas no modelo
manicomial, pois no novo dispositivo de sade mental h escuta por parte da equipe dos
profissionais, bem como uma tentativa destes em reduzir as ansiedades dos pacientes
encaminhados. No entanto, a avaliao pode incitar a lembrana da classificao feita
pelos mdicos nos grande psiquitricos. Contudo, a avaliao e a triagem, nas palavras da
assistente social do CAPS adulto servem apenas para verificar se o paciente demanda para
o CAPS ou no, pois recebemos muitos pacientes da rede bsica de sade, sendo que muitos
poderiam ser tratados l.

Tendo em vista estas questes referentes ao nmero excessivo de pessoas encaminhadas

para os CAPS, o Ministrio da Sade (2005, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
relatorio15%20anos%20Caracas.pdf) destaca que h necessidade de se construir uma rede de
ateno sade mental, pois a responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do
encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela
equipe local. Esta rede deve articular os servios substitutivos de sade mental com a rede
bsica de sade (postos PSF e as unidades bsicas de sade). Como os postos so
compostos por uma equipe mnima de mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem e agente
comunitrio, o Ministrio da Sade prope que os CAPS passem a apoiar a rede bsica
atravs de supervises de diversos casos, por entenderem que todo problema de sade
tambm e sempre de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre
produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade
mental com a Ateno Bsica. Esta articulao entre a poltica pblica de sade mental e a
rede bsica visa ampliar e tornar mais eficaz as intervenes dos dois campos, como por
exemplo, a criao conjunta de aes como combate ao estigma e o desenvolvimento de aes
de mobilizao dos recursos comunitrios para a reabilitao psicossocial, entre outros. No
entanto, h o reconhecimento de que esta rede ainda est em construo no Brasil.

Em Santa Cruz do Sul, evidencia-se na fala dos profissionais entrevistados que h um

distanciamento entre a rede bsica de sade e os CAPS. A no articulao entre os dois
servios acaba reforando a lgica do encaminhamento da rede bsica para o CAPS, o que
acarreta no desrespeito em relao pessoa que busca ajuda e no a encontra, visto que deve
dirigir-se a outros profissionais em um outro local.

Os entrevistados salientam a falta de preparo dos profissionais da rede bsica de sade

em relao forma de prestar assistncia aos problemas emocionais. Quanto a estas questes,
a tcnica de enfermagem do CAPS adulto comenta, meio difcil trabalhar com os postos de
sade, porque o paciente vai para a consulta l e eles j encaminham para c, nem escutam as
queixas clnicas...achamos injusto ficarmos com toda a responsabilidade aqui.

Da mesma forma, a Terapeuta Ocupacional do CAPS adulto afirma:

os postos acham que somente ns podemos fazer psiquiatria, que sade mental s
ocorre aqui dentro do CAPS. Esta uma questo que ainda nos mobiliza. O CAPS
no o nico responsvel pela sade mental do paciente, tem todo o sistema de
sade e este tambm deve se responsabilizar pela sade mental. A rede bsica teria
que cuidar do indivduo l do seu posto, l do seu bairro. Se ele est doente, dever
acompanhar; se no est doente, dever prevenir. Esta a dificuldade que
encontramos ainda. Mas somos uma equipe briguenta e batalhadora, a gente acaba
se impondo e eles nos respeitam por sermos assim. Ns deixamos claro no vai ser
assim, ns no vamos aceitar. Em virtude disto somos denunciados para o
secretrio de sade do municpio e este vem sempre nos perguntar, mas acabamos
sempre vencendo, mas com dificuldades.
 As dificuldades do trabalho, bem como os conflitos que emergem entre diversos
profissionais, nos mais variados contextos, de acordo com as anlises de Vasconcelos (2002),
ocorre devido construo histrica da identidade de cada profisso. Os limites do saber de
cada profissional do segurana para que os mesmos atuem somente dentro das margens de
sua compreenso. Quando se deparam com o no saber fazer, h uma tendncia natural de
defenderem-se desta ameaa de instabilidade, pois acabam sentindo-se desafiados no seu
saber-poder, como observa Foucault (2001).

Em Santa Cruz do Sul, os profissionais da Rede Bsica de Sude podem sentir-se

incompetentes frente a uma demanda que extrapola sua capacidade de saber fazer e, devido
a isto, optam pelo encaminhamento aos CAPS do municpio. Nesta direo, os profissionais
entrevistados afirmam que a soluo para este problema talvez seja especializar a rede bsica,
ou seja, inserir profissionais de sade mental nos postos e nas unidades bsicas de sade.

A necessidade de especializao na rede bsica para tratar do sofrimento psquico est

presente na fala de muitos profissionais de ateno psicossocial. A fonoaudiloga do CAPS
infantil destaca que esta enorme demanda encaminhada para os CAPS e para o ambulatrio
fruto da falta de profissionais especializados na rede bsica de sade: tem uma demanda
muito grande para ambulatrio e no este o nosso objetivo. No conseguimos fazer tudo.
Gostaramos que tivessem profissionais de sade mental na rede bsica. A psicloga do
CAPS infantil complementa:

a gente sabe que a rede bsica carente para atendimento. Pensamos que todos os
postos deveriam ter um profissional de psicologia para dar conta da questo da
sade mental. Na rede bsica alguns casos poderiam ser bem conduzidos se
tivessem um servio especializado. Ento, deve-se incrementar mais o servio de
sade mental no municpio.

A discusso acerca da necessidade de uma maior especializao da rede bsica do

municpio foi um dos temas abordado no X Frum Regional de Sade Mental, que ocorreu
em junho de 2006, em Santa Cruz do Sul. No entanto, na opinio de vrios participantes do
frum, a especializao dos postos e das unidades bsicas de sade iria contra as premissas
da Reforma Sanitria, que prioriza a no hegemonia do saber e prope o trabalho comunitrio
e interdisciplinar como prtica teraputica. Por outro lado, a evidncia de que a no
especializao na rede bsica de sade acarreta em uma grande demanda para os CAPS,
muitas vezes desnecessria.
 No entanto, o que ocorre que a poltica pblica de sade mental no Brasil foi delineada
de modo que antes de chegar ao CAPS a pessoa deve ser avaliada na Rede Bsica de Sade.
Nas palavras da terapeuta ocupacional do CAPS adulto de Santa Cruz do Sul, tal realidade
pode ser constatada:

O ideal que o paciente possa primeiro ser avaliado por um profissional da rede
bsica. A rede bsica so os postos de sade. Ento, o ideal que a pessoa no
estando bem, v at um posto de sade, consulte com o mdico e o mdico avalie
se um caso mais srio, mais grave, que no possa ser tratado l, ento
encaminhado para c.

Em Santa Cruz do Sul, somente quando a pessoa encontra-se em crise24, ela atendida
diretamente nos plantes de urgncia, sem a necessidade de uma requisio de um mdico
da Rede Bsica de Sade. A assistente social do CAPS adulto afirma: Os plantes de
urgncia, assim como o grupo de acolhimento, utilizam-se da escuta, reduo da ansiedade e
avaliao.

Aps passar pelo grupo de acolhimento e ser admitido no CAPS, o paciente inserido
em um dos trs grupos, descritos pela assistente social do CAPS adulto: pacientes intensivos,
que vem de doze at 24 vezes no ms; pacientes semi-intensivos, que vem de quatro a oito
vezes no ms e os pacientes no intensivos, que vem trs vezes no ms.

Esta diviso dos grupos provoca inquietaes, pois: considerando que a proposta da
Reforma Psiquitrica e, portanto, dos novos servios de sade mental, trabalhar as
diferenas e romper com estigmas visando incluir estes usurios na sociedade, no seria
contraditrio esta diviso dentro do prprio dispositivo de sade mental? Por outro lado,
questiona-se: Existe outra maneira de prestar assistncia?

As divises dos grupos por intensidade dos sintomas, parecem comprometer a

verdadeira transformao das prxis, exigida pelo discurso da Reforma Psiquitrica. Este
distanciamento, que por vezes ocorre, entre o discurso e a prtica, denota que algumas

24
O conceito de crise em psiquiatria proposto por Gondim (2006, http://portalteses.cict.fiocruz.br/
pdf/fiocruz/2001/gondimdsmm/capa.pdf.) caracteriza-se como um momento de vida em que o sofrimento to
intenso que acaba por gerar uma desestruturao no somente na vida psquica e social do sujeito, mas tambm
na de sua famlia, o servio de emergncia tornar-se-ia um espao para se fazer compreender e dar um outro
sentido crise.
dificuldades ainda encontram-se presentes neste processo de reestruturao da assistncia
sade mental. A separao dos pacientes em grupos, de acordo com os seus sintomas e
diagnsticos, era um dos mtodos utilizados nos hospitais psiquitricos. Tal procedimento
facilitava o controle dos corpos, a manuteno da ordem, organizao do espao, propiciando
a prtica do biopoder na normatizao e na padronizao social.

Foucault (2001), Machado (1978), Silva (2003), referem que estas eram algumas das
caractersticas das instituies segregadoras, entre elas encontram-se os hospitais
psiquitricos. No entanto, apesar de uma srie de reivindicaes para modificar o discurso
hegemnico da psiquiatria, radicalizado no movimento da Reforma Psiquitrica, nota-se que
algumas questes ainda prevalecem. Quando se usa meios classificatrios dentro do novo
dispositivo de sade mental, h uma constatao de que a prtica ainda no se diferenciou
totalmente do modelo asilar, mesmo que a justificativa desta prevalncia seja a organizao
do espao e do tratamento, pois este discurso era considerado legitimador das prticas nos
manicmios.

Atravs desta diviso e classificao em grupos elaborado o plano teraputico de

cada usurio dos CAPS, contendo quais os grupos, oficinas e atividades que o mesmo vai
participar. No municpio de Santa Cruz do Sul, segundo os entrevistados, o acompanhamento
deste plano teraputico e sua modificao no decorrer do processo de tratamento muitas
vezes no ocorrem por falta de tempo. Quanto a esta questo, a assistente social do CAPS
adulto comenta:

acho que falhamos nisto, temos que criar um espao para discutir o plano
teraputico do paciente, que plano ele vai ter, se deve continuar vindo o mesmo
nmero de dias durante a semana, vai consultar com tais e tais profissionais,
participar de tais oficinas, temos que investigar com os familiares se evoluiu, se no
evoluiu, vamos sentar e vamos ver o porqu a pessoa no evolui, no melhora.
Acho que aqui estamos aqum, mas durante a semana temos mais de 30 pessoas
novas; s vezes acaba sendo uma porta sem sada. Por falta de tempo a gente acaba
deixando de lado a reviso dos antigos pronturios.

A demanda excessiva e a sobrecarga de trabalho (CAPS e ambulatrio) constituem-se

como obstculos que acabam interferindo na concretizao dos planos de trabalho dos
profissionais de ateno psicossocial do municpio de Santa Cruz do Sul. Estes impasses
geram uma confuso, de modo que os profissionais tm dificuldade de organizar os
pronturios, pois existem pacientes do ambulatrio que tambm so atendidos no CAPS.
Alm disto, alguns profissionais que atendem no ambulatrio tambm trabalham nos CAPS e
nesta falta de fronteiras, os pronturios dos pacientes acabam sendo arquivados juntos.

Segundo a Assistente Social do CAPS adulto, estamos atendendo atualmente cerca de

3.500 pessoas, referindo-se as duas modalidade de atendimento (CAPS e ambulatrio).

De acordo com a terapeuta ocupacional do CAPS adulto:

o que nos atrapalha um pouquinho no CAPS que no somos s do CAPS, ns

somos do ambulatrio de sade mental tambm. Ento isto faz com que a equipe,
s vezes, acabe cansando-se e perdendo-se e a no saiba o que do ambulatrio e o
que do CAPS. cansativo porque atendemos toda a demanda da cidade, tem
momentos que ficamos numa correria s, dando conta de uma demanda onde a
porta de entrada muito grande. Ento enquanto no houver desmembramento
entre o CAPS e ambulatrio, vai continuar esta confuso.

Nesse mesmo sentido, o psiquiatra do CAPS adulto comenta, esta a grande confuso
que se faz ainda. Ns trabalhamos no mesmo prdio onde ocorre o atendimento ambulatorial
sade mental, mas no a mesma coisa que CAPS ateno diria. No ambulatrio o
atendimento no dirio.

Considerando as diferenas entre o atendimento ambulatorial e o atendimento do CAPS,

cabe aqui uma descrio de como se desenvolve as atividades dentro dos CAPS do municpio
de Santa Cruz do Sul.

O funcionamento dos CAPS do municpio de Santa Cruz do Sul ocorre de segunda a

sexta-feira, das oito s dezoito horas, sem fechar ao meio dia. tardinha, o usurio do servio
volta para sua casa. Este novo funcionamento, proveniente das reivindicaes da reforma
psiquitrica, visa incluso social do mesmo, por isto, este no passa as vinte e quatro horas
do dia enclausurado na instituio. A proposta que o usurio permanea em tratamento no
CAPS o tempo suficiente para que se recupere do sofrimento psquico juntamente com seus
familiares, exercite suas habilidades, aprenda novas atividades que inclusive possam estimul-
lo a obter renda prpria fora da instituio.
 Nesse sentido, a psicloga do CAPS infantil salienta:

a proposta da reforma poder reinserir estas pessoas na sociedade como um todo; o

que se tinha antes era um modelo de excluso, as pessoas eram depositadas em
hospitais e, muitas delas, eram deixadas l para o resto da vida. A idia agora no
tir-las do meio familiar, que elas possam continuar convivendo com a famlia e
tendo atendimentos mais humanizados, o que preconiza a lei, os CAPS. Um
tratamento mais humanizado de incluso, de poder trabalhar as capacidades, as
potencialidades destas pessoas, o que antes a gente sabia que no era feito, o que se
tinha era um grande depsito de pessoas largadas l, a doena cronificava,
pioravam, voltavam pior do que tinham ido.

Para atender o objetivo de reinsero social h diversas atividades, oficinas teraputicas

e grupos, coordenados por diversos profissionais de sade mental da equipe do CAPS adulto
de Santa Cruz do Sul, como por exemplo: grupo de acolhimento; oficina de pinturas;
artesanato; oficina da auto-estima que conforme relata a terapeuta ocupacional envolve
desde orientao de cuidados de higiene, vesturio, de trabalhar aspectos da auto valorizao,
do se gostar, do gostar do outro, de como me vejo, como vejo o outro; oficina de
jornalismo (construo do jornalzinho do CAPS); oficina de pearia (construo de
objetos para decorao: porta-cuia, cestas, entre outros); passeios; atividade de
jardinagem (cuidado com o jardim que se localiza na entrada do CAPS que, de acordo com
os profissionais entrevistados, possui o objetivo de estimular os usurios a fazer o mesmo em
suas casas); grupo primavera (orienta os usurios e familiares quanto medicao); rdio
(gravao feita na Unisc pelos estudantes da Psicologia); grupo do chimarro; grupo de
conversa; hora do descanso aps o almoo; oficina de msica; lanche; almoo;
terapia individual; assemblias abertas comunidade; grupo de familiares; visitas
domiciliares; reunies da equipe de profissionais e sensibilizao da rede bsica de sade
do municpio (postos e unidades bsicas de sade). Alm destas atividades, a equipe do
CAPS se responsabiliza pela marcao de dentista para os usurios, levam-nos para cortar o
cabelo, entre outras necessidades de cuidados pessoais.

O trabalho de sensibilizao da rede bsica de sade do municpio foi referido como

fazendo parte das aes da equipe dos profissionais dos CAPS, no entanto, atravs do relato
dos mesmos, conclui-se que ainda existem dificuldades no alcance de um verdadeiro
engajamento entre os profissionais de ateno psicossocial e os profissionais da rede bsica de
sade.
 No CAPS infantil as atividades diferenciam-se daquelas realizadas no CAPS adulto,
pois os profissionais levam em considerao a faixa etria da criana e do adolescente.
Algumas das atividades executadas pelos usurios no CAPS infantil so: oficina de bonecos,
oficina de artes, desenhos, brinquedo, expresses grficas, entre outras. Nesta perspectiva, a
Psicloga do CAPS infantil refere:

no atendimento individual com criana a gente trabalha muito atravs do

brinquedo, porque a criana no tem a linguagem que o adulto utiliza que verbal.
Ento, os conflitos dela aparecem atravs do brinquedo. Deste modo as
intervenes so feitas no prprio brinquedo e isto se torna teraputico.

Quanto tcnica adotada com adolescentes, a mesma profissional salienta: com o

adolescente, dependendo da fase utilizamos desenhos, expresso grfica, alguns verbalizam
mais. Usurios acima de 18 anos de idade so encaminhados para o CAPS adulto.

Todas estas atividades so planejadas pela equipe de profissionais. Os mesmos renem-

se uma vez por semana para discutir os casos e tambm para tratar de questes
administrativas. Conforme o psiquiatra do CAPS adulto: temos duas horas de reunio de
equipe. Num primeiro momento so abordadas questes administrativas e em outro momento
so abordadas questes de trabalho, como por exemplo, discusso de casos; agora temos
estagirios, temos superviso, tem uma verba para isto.

A destinao da verba para o funcionamento do CAPS, segundo a assistente social do

CAPS adulto, ocorre da seguinte forma: fizemos um laudo dos pacientes daqui, este laudo
vai para o ministrio e vem a verba. Ns que administramos este dinheiro que vem do
governo federal. s vezes sobra, tem dado o suficiente. H referncia de que a conquista dos
recursos deve-se as reivindicaes dos prprios familiares, usurios, amigos, nas assemblias
abertas comunidade, que ocorrem uma vez por ms. Quanto ao objetivo da assemblia, a
assistente social do CAPS adulto destaca:

o objetivo poder discutir a reforma psiquitrica, eles conversam sobre a falta da

medicao (o que no pode acontecer). Quem tem o poder de estar se mobilizando
so eles, sobre os recursos que vem, ento, eles reivindicam para a Secretaria da
Sade para que venham os remdios para evitar a internao.
 Este espao construdo pelos familiares acaba influenciando a poltica pblica de sade
mental no municpio, pois exige uma maior ateno dos gestores e dos profissionais de
ateno psicossocial aos direitos fundamentais do portador de doena mental. Alm disto,
torna-se teraputico, pois propicia momentos de expresso, de escuta aos seus anseios, de
identificao e a sensao de que no esto sozinhos.

A partir do que foi descrito at aqui, constata-se que algumas modificaes j vm

concretizando-se no mbito da sade mental do municpio, embora exista, por parte dos
entrevistados, o reconhecimento de que ainda existe muito a ser feito.

A assistente social do CAPS adulto salienta que um tratamento eficaz, que consegue
ver a sade mental como uma forma de dar assistncia e ateno, sem desconsiderar as
condies e os potenciais da pessoa. Com a reforma conseguimos este outro olhar. Em
relao ao nmero de usurios encaminhados para hospitais psiquitricos, a psicloga do
CAPS adulto afirma que: acho que evolumos bastante, mas temos muito que caminhar.
Conseguimos trabalhar, conseguimos fazer um tratamento, o paciente fica anos sem internar,
s vezes temos uma internao por ms. O psiquiatra corrobora com estas profissionais e
acrescenta: o CAPS vem com uma proposta inovadora que, apesar das dificuldades, est
vencendo seus preconceitos. A fonoaudiloga do CAPS infantil comenta que estamos
sempre modificando, aprimorando, tentando melhorar, um processo que est em construo
ainda.

As dificuldades que se impe so percebidas, pelos profissionais entrevistados, como

fazendo parte do processo da Reforma Psiquitrica, que visa a construo e a consolidao de
prticas propositivas em direo qualidade de vida e sade mental.

3.3 Do atendimento prestado aos usurios

O discurso preconizado pela Reforma Psiquitrica brasileira apontava para a

necessidade de criar espaos de liberdade, de autonomia, de cidadania, de respeito aos direitos
dos doentes mentais e de incluso social. Este discurso passou a embasar as novas prticas,
que desde o final dos anos de 1980 so atuantes no Brasil. Com a inaugurao dos primeiros
servios substitutivos ao manicmio CAPS e NAPS, muitas outras regies brasileiras
passaram a investir nestas novas prticas.
 Por constiturem-se como prticas que ainda vm delineando-se, no h uma
padronizao nas atividades desenvolvidas nos CAPS do Brasil. Nesta perspectiva, Desviat
(1999, p. 151) comenta:

A originalidade brasileira est na forma de integrar no discurso civil, na conscincia

social, na trama de atuaes que um programa comunitrio deve incluir, e tambm
na forma de inventar novas frmulas de atendimento, com base na participao dos
diversos agentes sociais.

Na construo destas novas prticas, cabe aos profissionais de ateno psicossocial a

tarefa de organiz-las de forma que as mesmas no se distanciem das premissas da Reforma
Psiquitrica. Contudo, existe o risco de haver um distanciamento entre a prtica e os
princpios da Reforma Psiquitrica, visto que os CAPS constituem-se como novos
dispositivos e prticas ainda em construo. Deste modo, no se pode descartar a
possibilidade do mesmo esbarrar em contradies com o discurso defendido pela Reforma
Psiquitrica, revelando em sua prtica alguns resqucios da antiga forma de tratamento
(manicomial).

Levando em considerao as caractersticas especficas do novo dispositivo de sade

mental em cada localidade, o que se coloca em anlise o atendimento ao usurio dos CAPS
(adulto e infantil) do municpio de Santa Cruz do Sul.

Segundo os profissionais dos CAPS do municpio, quando se verifica que a pessoa

necessita de tratamento no CAPS, a equipe centra-se na sua avaliao, como uma forma de
organizar o seu plano teraputico. No plano teraputico consta os dias que o usurio
dever frequentar o CAPS e as atividades que o mesmo ir participar. O nmero de dias que o
usurio deve ir o CAPS, bem como as atividades que o mesmo dever participar, dependem
da intensidade dos seus sintomas.

Aqui temos algumas questes chaves: Quais os critrios adotados para classificar os
pacientes em mais intensivos e menos intensivos? Como medir o sofrimento psquico
deste paciente?
 Se por um lado, o propsito da avaliao feita pela equipe de profissionais parece ser
oferecer uma ateno individualizada, voltada para a singularidade de cada pessoa que
procura o CAPS, por outro pode denotar caractersticas de classificao, ordenamento do
espao e padronizao, como ocorria nos grandes hospitais psiquitricos.

O fato que a classificao continua sendo uma das prticas adotadas no novo
dispositivo de sade mental. A avaliao de cada paciente serve como parmetro para que
a prpria equipe de profissionais possa organizar-se e direcionar suas prticas oferecendo uma
ateno individualizada a cada sujeito e ao seu sofrimento. Apesar da tentativa de romper com
as prticas e discursos da psiquiatria, ainda encontra-se resqucios, na fala dos profissionais
entrevistados, de termos psiquitricos adotados pela equipe, como por exemplo: doena
mental, paciente crnico, transtorno, bem como as classificaes do tipo paciente
intensivo, paciente semi-intensivo, paciente no intensivo, entre outros termos utilizados
pelos de profissionais de ateno psicossocial.

Ao analisar o contexto da Reforma Psiquitrica italiana, Basaglia (1991) salienta a

necessidade de negar o conceito de doena atribudo, desde o nascimento da psiquiatria,
loucura. Segundo este autor, negar a doena no significa desconhecer a loucura, mas
libert-la da relao que a aliena ao saber psiquitrico, no permitindo tratamentos mais
humanitrios.

No entanto, ainda h uma dificuldade na inverso proposta25 por Basaglia, visto que a
crena epistemolgia das cincia naturais, de acordo com Amarante (2006) d nfase
doena, ao diagnstico, ao equadre, diminuindo, muitas vezes, a relevncia da experincia, do
sofrimento e da histria do sujeito. A prpria organizao das prticas dentro no novo
dispositivo de sade mental revela esta realidade, visto que adota o princpio da classificao
dos pacientes pela intensidade dos sintomas e, os discursos, revelam termos tcnicos, tpicos
da psiquiatria. Amarante (2006) afirma que no Brasil, a avaliao ainda no abandonou o
enquadre e as classificaes diagnsticas baseadas nos manuais psiquitricos26 (informao
verbal)27.

25
Basaglia prope colocar a doena mental entre parnteses, no intuito de dar evidncia ao sujeito e ao seu
sofrimento.
26
CID 10, DSM IV, Compndio de Psiquiatria.
27
Notcia fornecida por Paulo Amarante no I Congresso Sulbrasileiro de Sade Mental e VI Encontro
Catarinense de Sade Mental, realizado na Universidade Federal de Santa Catarina, em junho de 2006.
 A lgica positivista - doena-diagnstico-tratamento embora constitua-se como alvo
de crticas no Brasil, ainda faz parte, muitas vezes, do discurso e das prticas na rea da sade.
No obstante, existe o reconhecimento de que a nfase deva ser o sujeito e a sua histria. O
que se percebe a dificuldade ainda existente, de poder ver o sofrimento no como doena e
sim como uma experincia de vida, um sentimento que marca a histria do sujeito.

Em Santa Cruz do Sul, tal fato pode ser retratado na fala do psiquiatra do CAPS adulto:
quando bem paciente, ele vem com a famlia. Da dito que o que ele tem uma doena
como qualquer outra...que tem que ser enfrentada.

Nota-se que ao mesmo tempo que se evidencia termos estigmatizantes, como por
exemplo, bem paciente e doena, por outro lado h uma tentativa de naturaliz-los, ou
seja, amenizar o sentido destes termos, comparando a doena mental a outras doenas, no
intuito de provocar uma mudana perceptiva, tanto nos familiares quanto no paciente para
que ocorra a adeso ao tratamento. O prprio termo paciente denota uma posio de
passividade e de submisso e, devido a isto, a Reforma Psiquitrica prope a adoo de um
novo termo, denominado usurio, para se dirigir as pessoas que procuram as novas formas
de atendimento sade mental.

Acredita-se que as prticas reprodutoras do discurso psiquitrico denotam um grande

risco da Reforma Psiquitrica brasileira reduzir-se na reforma apenas do servio. Por isto,
Rotelli (1990), prope uma outra via a desinstitucionalizao, afirmando que para mudar as
prticas h necessidade de modificar o discurso. Assim ser possvel desconstruir bem mais
do que a estrutura manicomial, mas tambm os aspectos referentes percepo construda
historicamente acerca da loucura e da doena mental. A tentativa de modificar os
servios, sem modificar o discurso e a percepo acerca da loucura, seria o que Castel (1978)
denominou de reformismo ou aggiornamento, pois mudaria apenas externamente, mas no
atingiria a sua essncia e a sua dinmica, podendo gerar mini-manicmios.

No municpio de Santa Cruz do Sul, os profissionais entrevistados revelam a

preocupao de no reproduzir o tratamento manicomial. Embora os mesmos utilizem, muitas
vezes, termos psiquitricos para referir-se ao usurio e ao tratamento proporcionado a este, h
por outro lado, um empenho na construo de prticas que rompam com antigos paradigmas
da psiquiatria. A inteno do novo servio propiciar um espao de escuta aos usurios,
momentos teraputicos com os familiares, encontros abertos comunidade, entre outros.

Nesse sentido, a terapeuta ocupacional CAPS adulto menciona que existe o espao
teraputico, onde h um momento para que os usurios possam falar, cada um deles, um
pouquinho de si, como eles se encontram, como se vem, como est seu tratamento, como
eles vem seu tratamento.

A terapeuta ocupacional do CAPS adulto comenta que este espao inovador dentro das
prticas do novo dispositivo de sade mental, pois h uma valorizao dos pensamentos e
sentimentos dos usurios, observando que:

antes era tudo muito imposto...o paciente tomava uma medicao que ele nem sabia
o que era, para que servia, porque tinha que tomar, etc...era dada a medicao e
pronto, no tinha direito de perguntar. Se ia para oficina, era aquele momento e
pronto...no tinha querer ou no querer. Hoje no! Hoje feito todo um trabalho,
toda uma proposta de tratamento para que a pessoa valorize isto, que ela venha,
saiba a medicao que est tomando, na oficina tirar dvidas...tudo isto a gente faz
diariamente ou semanalmente. A famlia vem aqui tambm e comea a ver que
aquele seu familiar no to intil assim...Que antes ele estava acostumado a ficar
num quarto trancado mas aqui no...ele ri, ele brinca, ele sabe porque ele veio
aqui...ele produz alguma coisa, ele leva esta melhora para o ambiente familiar e
para a sociedade.

Nesta comparao entre a internao nos hospitais psiquitricos e o tratamento nos

CAPS do municpio, a profissional entrevistada destaca muitas mudanas, principalmente em
relao a participao do paciente no tratamento, participao da famlia, informao
quanto ao tratamento, momentos de interao e de escuta deste paciente.

Ao analisar a vida dos internos nas instituies totais, entre elas, o manicmio, Goffman
(1996) destaca que ao ser admitido a, o paciente deixa de ser quem e transforma-se em uma
engrenagem do sistema, o que acarreta no distanciamento do seu eu e dos seus desejos. O
indivduo domesticado, no restando espao para ser escutado nos seus anseios. O que
interessa transform-lo no que Foucault (2004) denomina de corpos dceis, obedientes e
teis a sociedade. H, portanto, uma domesticao dos corpos e uma lapidao dos mesmos
no intuito de torn-lo produtivo.
 Os servios substitutivos ao sistema manicomial passaram a priorizar o tratamento
comunitrio, em meio aberto, sem isolar, envolvendo a famlia, oportunizando espaos para
expresso da subjetividade, constituindo-se como meios significativos na construo de novas
percepes, modos de viver e de se relacionar.

A psicloga do CAPS infantil comenta que a proposta do servio que eles passem um
tempo aqui, a gente prepare eles para serem reinseridos na sociedade.

Esta proposta do servio, segundo o psiquiatra do CAPS adulto, vem encontrando

algumas limitaes por parte das equipes:

Se os profissionais so muito galinhas, ou seja, colocam os pintinhos embaixo das

asas, termina todo mundo ficando aqui e, isto uma caracterstica deste servio. As
pessoas vinham para c e ficavam. Noto que alguns tcnicos acabam embalando e
entrando nesta! Da tu vai encontrar pessoas que eu atendia l em 1997 que vm
aqui todo dia.

Nesse sentido, a psicloga do CAPS adulto tambm reconhece este fato e explica: o
que acaba acontecendo que os pacientes vm h um bom tempo bem, sem a medicao, mas
so pacientes que acabam ficando aqui nas oficinas, porque a gente v que fora daqui eles no
vo ter o que fazer. Percebemos que no h grupos em suas comunidades.

De acordo com os profissionais entrevistados, a possibilidade de insero na

comunidade e no mercado de trabalho requer um novo modo de perceber os pacientes
acometidos pela doena mental. H a necessidade de perceb-los como capazes de produzir,
de se expressar e de se relacionar. Estas questes, segundo os entrevistados, so estimuladas
no somente nas oficinas e nos grupos teraputicos com os pacientes, mas tambm com os
familiares, nos momentos de encontro com a comunidade (como por exemplo, o Frum
Regional de Sade Mental que ocorre anualmente), atravs dos meios de comunicao, do
contato com as empresas locais, entre outros.

A psicloga do CAPS adulto afirma:

estamos resgatando o projeto com as empresas para que eles possam conseguir
emprego e trabalhar em fumageiras que o ponto maior aqui n...supermercado...tem
vrios pacientes nossos que, com a parceria do Caps com algumas empresas, foram
inseridos no mercado de trabalho.
 A atuao dos profissionais do CAPS no se restringe somente a instituio. Estes
buscam articular-se com diferentes segmentos da sociedade, a fim de facilitar a incluso
social dos usurios. No entanto, este processo de insero ainda lento, pois a comunidade
ainda no se mobilizou para outras opes teraputicas em seus bairros. Tal fato constitui-se
como uma das justificativas de alguns profissionais entrevistados, quanto questo da opo
pela permanncia de muitos usurios no servio.

Esta questo apontada como um dos grandes impasses dos CAPS de todo o Brasil,
pois o SUS foi inampsizado, ou seja, continua a lgica de pagamento por procedimento.
Deste modo, manter o servio cheio uma estratgia de muitas instituies de sade para
receber uma verba maior. Esta lgica acaba desestimulando o trabalho externo, ou seja, na
comunidade, pois os trabalhos de circulao no so remunerados (informao verbal)28.

Na mesma direo, em Santa Cruz do Sul os profissionais dos CAPS salientam uma
preocupao quanto questo da precariedade de ateno fora do servio e, em virtude disto,
esto tentando encontrar uma soluo para reverter questo da permanncia desnecessria
no servio. Os profissionais entrevistados no mencionaram em nenhum momento um
interesse financeiro. De acordo com a assistente social do CAPS adulto, os profissionais da
equipe discutem e questionam:

o que a gente vai buscar para o nosso paciente fora daqui...porque se no a gente
vai acabar fazendo o qu? Tornando ele um paciente que vive na instituio,
n...ento, a gente tem uma mini-equipe dentro do Caps. Nesta mini equipe tm
profissionais que vo procurar empregos. Tm pacientes nossos que trabalham na
fumageira...so pacientes que trabalham como qualquer funcionrio...tem que
cumprir horrio...tem carteira assinada...tem tudo, mas a nica diferena que o
Caps t fazendo acompanhamento. Estimulamos a insero no mercado de trabalho,
a insero no grupo, na comunidade; a gente tem o papel de estar dentro da
comunidade, ver o que acontece l e comunicar para o posto de sade.

De acordo com o Ministrio da Sade (2005, portal.saude.gov.br/portal/arquivos/

pdf/relatorio15%20anos%20Caracas.pdf), a potencializao do trabalho como instrumento de
incluso social dos usurios um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica brasileira.
Conforme a mesma fonte, para que existam iniciativas de ofertas de trabalho, os profissionais
de sade mental devem estimular as habilidades dos usurios e trabalhar a auto-estima dos

28
Notcia fornecida por Paulo Amarante no I Congresso Sulbrasileiro de Sade Mental e VI Encontro
Catarinense de Sade Mental, realizado na Universidade Federal de Santa Catarina, em junho de 2006.
mesmos, para que este reconhecimento, de alguma forma, possa influenci-los em suas
produes.

A terapeuta ocupacional do CAPS adulto observa que fazer a atividade aqui, fazer
com que os usurios aprendam, desenvolver aptides para que eles possam desenvolver isto
profissionalmente e em casa.

A diferena entre o trabalho executado nos manicmios e o que realizado nos CAPS,
deve-se ao fato de que, este ltimo prope um novo sentido ao desenvolvimento do trabalho,
priorizando o sentimento de prazer do usurio na execuo da tarefa. No manicmio o
trabalho era obrigatrio, muitas vezes para a manuteno do prprio hospcio. Neste contexto,
Machado (1978) relata que no manicmio o trabalho era a tcnica para a cura, pois era um
meio de domesticar os corpos, torn-los obedientes e teis. Alm disto, o que se buscava era
maximizar a produo dentro do manicmio, para mant-lo em funcionamento.

Nos CAPS, se considerarmos o novo discurso da Reforma Psiquitrica, o trabalho

visto ocupando um outro patamar, visto que visa a auto-estima do sujeito, desenvolve no
usurio o reconhecimento de suas habilidades e de suas capacidades e, a partir disto, passa a
estimul-lo e encoraj-lo para o mercado de trabalho. Aqui o trabalho tem a finalidade de
expanso29 e de reconhecimento dos potenciais de sade do prprio usurio.

Sobre a possibilidade de obteno de renda fora do ambiente do tratamento, a terapeuta

ocupacional do CAPS adulto salienta a importncia das experincias de produzir, de construir,
de aprender, de montar, entre outras, desenvolvidas nas oficinas:

que eles tenham uma renda, que possam desenvolver as atividades aprendidas fora
do CAPS, envolver a sua famlia, perceber que conseguem, que depende da
criatividade de cada um e que podem produzir fora daqui e a todo mundo vai ter
uma renda extra em casa. Nosso objetivo no s ocupar ele aqui nas oficinas .

Trabalhar, neste novo dispositivo de sade mental, significa mais do que

simplesmente produzir, mas estar inserido em uma ideologia atuante e ter um lugar para ser
algum.

29
No sentido de oportunizar a incluso social e a possibilidade de trabalho fora do ambiente teraputico.
 H a considerao de que o trabalho no pode mais ocupar um lugar de explorao dos
corpos dentro do ambiente teraputico, nem utiliz-lo como punio para obter a docilidade e
a obedincia, como ocorria com os internos nos grandes hospitais psiquitricos, relatado por
Machado (1978).

Conforme a terapeuta ocupacional do CAPS adulto, o trabalho e os benefcios

provenientes dele acabam servindo no somente para a instituio, mas tambm para
possibilitar aos usurios momentos de lazer e de prazer, visto que, muitas vezes, os mesmos
so privados disto fora do ambiente teraputico.

quando trazem o material de casa eles levam pra casa, quando se faz algo com o
material do CAPS ns revendemos e com este dinheiro ns repomos em materiais
que precisamos...mas tambm usamos uma parte deste dinheiro para fazer alguns
passeios, como ir no shopping, passear, tomar sorvete, ir no centro...porque muitos
de nossos pacientes no conheciam shopping, nunca tinham entrado na catedral,
nunca tinham entrado na casa de artes...ento a gente faz estes passeios para que
elas possam se beneficiar...a gente vai na october, leva dinheiro para sorvete l,
tomar refri, andar em alguns brinquedos, que alguns nunca tinham andado, em roda
gigante, foi uma experincia muito rica.

Estas vivncias e experincias, nas falas dos profissionais entrevistados, revelam novas
possibilidades em relao vida e socializao. Oportunizar uma nova vivncia auxiliar na
construo de novas relaes sociais. Tais prticas denotam uma articulao com os
princpios da Reforma Psiquitrica brasileira que, como afirma Tenrio (2005,
http://www.scielo.br/scielo.php), traduz-se em um conjunto de reivindicaes, visando manter
o paciente em sociedade, no exclu-lo, escond-lo e alien-lo. A proposta passa a ser de
incluso social, baseada na crena de que possvel o usurio fazer parte de uma rede social.

Os princpios da Reforma Psiquitrica Italiana que influenciaram o Brasil no se

restringiam somente em modificar as prticas dentro de um novo dispositivo de sade mental.
Segundo Amarante (1998), j houve a tentativa de modificar as estruturas internas dentro do
sistema manicomial, atravs da Comunidade Teraputica, porm como afirma Rotelli (1994),
esta mudana no foi suficiente para dar conta da complexidade que envolve a sade mental,
visto que apenas modificava o funcionamento dentro da instituio, sem romper com a
excluso e sem trabalhar as pr-concepes acerca da loucura. Alm da Comunidade
Teraputica, outras formas de tratar o doente mental foram delineados em diferentes pases,
mas nenhum destes tratamentos conseguiu romper com a internao nos hospitiais
psiquitricos como ocorreu na Itlia.

No Brasil, a internao em hospitais psiquitricos ainda ocorre, embora o propsito seja

a diminuio de leitos nestes hospitais e um maior investimento na rede de servios
substitutivos ao manicmio. Os dados da Reforma Psiquitrica do Ministrio da Sade (2005,
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio15%20anos%20Caracas.pdf) referem a
diminuio dos recursos do SUS destinados aos hospitais psiquitricos. No ano de 1997,
93,14% dos gastos em sade mental eram destinados aos hospitais psiquitricos. No ano de
2004, 63,84% so destinados aos mesmos. A partir disto, temos uma inverso: o investimento
na rede extra-hopitalares em sade mental era de 6,86% em 1997 e no ano de 2004 passou a
ser de 36,16%.

A inteno de todo este processo de Reforma Psiquitrica que os servios extra-

hospitalares, considerados substitutivos ao manicmio, possam se expandir no Brasil. Alm
disto, h uma luta para que seja aberto um maior espao nos hospitais gerais, que haja
capacitao das equipes de sade mental nestes hospitais, para que, aos poucos, seja possvel
desconstruir os ambientes estigmatizados como so os hospitais psiquitricos. Nesta direo,
a psicloga do CAPS adulto comenta:

alguns casos precisam de internao...e a que a gente luta por leitos no hospital
geral. No hospital geral tem que ter leitos, tem que ter unidades psiquitricas. H
esta necessidade, pois sabemos que a pessoa que interna no hospital geral
considerada diferente daquela que interna l no hospital So Pedro ou em outro
hospital psiquitrico. Ento, no hospital geral ela uma pessoa que foi l se tratar
como qualquer outra, com qualquer outro motivo. Ela no rotulada...e, eu acredito
que isto...a gente poder estar dando uma ateno quela pessoa, no s trat-la
como um mero paciente...que vai receber a medicao.

A luta por leitos nos hospitais gerais revela a reivindicao por um espao igualitrio, a
necessidade de desconstruo dos pr-conceitos, discriminaes e estigmas atribudos a
loucura. A tentativa de insero social, onde a tolerncia s diferenas faz-se necessria,
possibilita a construo da sociedade solidria.

Em Santa Cruz do Sul, quando h necessidade, os pacientes so internados no Hospital

Geral do municpio, denominado Hospital Santa Cruz. Apesar da existncia de quatro leitos
destinados psiquiatria neste hospital, h pouco investimento nos recursos humanos para que
recebam devidamente estes pacientes. Quando se trata de um caso grave de internao, o
usurio ento removido ao Hospital Psiquitrico de Pelotas, devido a uma diviso de
coordenadorias. Alm do Hospital Psiquitrico de Pelotas, o estado do Rio Grande do Sul
conta atualmente com mais trs municpios que possuem Hospitais Psiquitricos. Estes
municpios so: Passo Fundo, Caxias do Sul, Porto Alegre.

Contudo, os profissionais entrevistados referem que a internao psiquitrica no ocorre

com tanta frequncia no municpio. Nesse sentido a psicloga do CAPS adulto argumenta:

tm pacientes aqui que eram pacientes que viviam de internao. Hoje temos
relatos da famlia que eles esto muito bem, sentem-se acolhidos, ouvidos,
atendidos quando necessrio e, o que mais nos interessa o convvio do usurio
com a sociedade.

Considerando estas questes, as novas formas de atendimento no mbito da sade

mental vm delineando prticas com vistas a possibilitar uma maior articulao entre os
usurios e a sociedade. A psicloga do CAPS adulto apresenta o que feito neste novo
dispositivo:

aqui a gente prope a rotina, oficinas, aqui no Caps tem o alfa Caps, que uma
associao onde fazem parte os familiares e amigos do Caps, onde tem assemblias.
Estimulamos a autonomia...tem que saber qual a medicao ela est usando, saber
para que que serve, o que pode ocasionar se ela parar de tomar. O usurio pode
discutir o seu tratamento... se existem limitaes para isto, que o familiar possa
estar junto.

A Reforma Psiquitrica no Brasil um processo que vem concretizando-se aos poucos,

considerando que no basta romper somente com o ambiente segregador, ou apenas propor
uma mudana de prticas dentro de tal ambiente, mas sim envolver todos (usurios,
familiares, profissionais, comunidade em geral), visando uma mudana de concepes, de
olhares e de relaes.
3.4 Da psiquiatrizao e do desafio multidisciplinar

H apenas duas dcadas, outros profissionais como: enfermeiros, assistentes sociais,

psiclogos, terapeutas ocupacionais, tcnicos de enfermagem, fonoaudilogos, entre outros,
passaram a atuar no mbito da sade mental, dividindo com o psiquiatra o espao, o saber e o
poder dentro dos servios substitutivos ao manicmio. Este processo de mudana estrutural30 e
funcional31 exigiu dos profissionais um novo modo de interao dentro do novo dispositivo
CAPS. O desafio multidisciplinar relaciona-se ao fato de que, at ento, todo o poder em
relao ao tratamento aos doentes mentais encontrava-se nas mos dos psiquiatras. A
insero de novas disciplinas implicou em novos olhares, novos conhecimentos e opinies
acerca dos conceitos at ento construdos, que embasavam a prtica dos psiquiatras. Este
pode ser o motivo de tantas referncias quanto as dificuldades de um relacionamento
harmnico entre as novas disciplinas e a Psiquiatria.

No processo de desconstruo do modelo asilar acreditava-se que o trabalho envolvendo

diversos profissionais, seja ele, interdisciplinar, multidisciplinar, pluridisciplinar ou
transdisciplinar, possibilitaria novos olhares acerca do paciente e a ruptura com o poder da
psiquiatria. Deste modo, a ateno estaria voltada no somente doena, mas ao ser
humano como um todo em sua integralidade.

No que se refere aos CAPS do municpio de Santa Cruz do Sul, os entrevistados

afirmam que a multidisciplinaridade define o trabalho de suas equipes, visto que vrios
profissionais, com seus diferentes saberes, oferecem um olhar ao sujeito e a famlia que busca
auxlio. H referncia, entre os mesmos, de que existe um espao nas reunies de equipe para
que se possa fazer uma anlise do funcionamento deste novo dispositivo de sade mental, das
prticas construdas e, a partir disto, avaliar e definir que tipo de equipe os mesmos esto
construindo e reproduzindo.

O conceito de multidisciplinaridade32, analisado por autores como Japiassu (1976),

Almeida Filho (1997) e Vasconcelos (2002), compreende a existncia de diversos

30
Este termo foi utilizado para referir o processo de tentativa de ruptura com o modelo hospitalocntrico e a
construo dos novos servios de assistncia sade mental
31
Refere-se construo de novas prxis dentro do novo dispositivo de sade mental.
32
Os conceitos acerca da multidisciplinaridade, interdisciplinaridade, pluridisciplinaridade e
transdisciplinaridade, encontram-se no segundo captulo, mais precisamente no item 2.4.
profissionais, com os seus saberes e anlises, mas sem que ocorra trocas entre eles, visto que
cada disciplina possui o seu objetivo. As crticas, em direo a muldisciplinaridade, apontam
que esta forma de trabalho acaba reproduzindo a fragmentao das prticas disciplinares. Em
contrapartida, existe a considerao de que a multidiscplinaridade oportuniza que mltiplas
dimenses de um fenmeno seja explorado.

Contudo, os profissionais entrevistados referem momentos de trocas entre eles, mas

reconhecem que ainda existem algumas limitaes para que ocorra uma real circulao do
discurso acerca dos saberes, como acontece na interdisciplinaridade. Devido a tal fato,
consideram-se uma equipe multidisciplinar, mas com o objetivo de tornar-se interdisciplinar.
Isto pode ser evidenciado na entrevista com a fonoaudiloga do CAPS infantil, no momento
em que afirma Acredito que somos uma equipe multidisciplinar, mas temos como objetivo a
interdisciplinaridade. Estamos trabalhando para isto. Do mesmo modo, a psicloga do CAPS
infantil menciona S pelo fato de termos vrios profissionais, de vrias reas, j um
trabalho multidisciplinar. A questo maior se inter! Se a gente consegue fazer as trocas,
discutir os casos, ter o olhar das vrias reas... fizemos um exerccio para isto.

Vale lembrar que alguns terricos como Japiassu (1976), Vilela e Mendes (2003), Dal
Pizol et. al.(2003), construram uma definio para a interdisciplinaridade. Segundo estes
autores, a interdisciplinaridade refere-se a capacidade dos profissionais de se organizarem em
torno de um mesmo objetivo e possibilitarem um espao de circulao do discurso, de
pecepes, de anlises, baseados nos mais diversos saberes. A atuao interdisciplinar
considera que atravs da integrao de diversos saberes haver uma maior compreenso
acerca da muldimensionalidade do sujeito. Deste modo, as trocas de saberes, o
reconhecimento da complexidade do ser humano e das limitaes existentes em uma rea de
saber, so suas caractersticas.

Para Vilela e Mendes (2003), a superao do modelo multidisciplinar e a construo de

prticas interdisciplinares requer algumas caractersticas de personalidade dos prprios
membros da equipe, como por exemplo: flexibilidade, confiana, pacincia, sensibilidade, etc.
Sem estas caractersticas, a equipe pode ser caracterizada apenas como um conjunto de
pessoas com diferentes saberes. Alm disto, a dificuldade de interao e relacionamento entre
os membros de uma equipe podem facilitar a emerso de inmeros conflitos entre os
profissionais, dificultando o trabalho.
 Os profissionais entrevistados salientam a importncia dos relacionamentos
interpessoais entre os membros da equipe para a constituio de uma equipe interdisciplinar.
Em relao a isto, a assistente social do CAPS infantil argumenta:

Interdisciplinaridade poder delegar para o outro fazer e isto no acontece no nosso

CAPS! J tivemos supervises institucionais, para resgatar a relao de
confiana...estamos num processo de mudana em relao a isto, mas acho que
temos grandes momentos de equipe multidisciplinar e grandes momentos de equipe
interdisciplinar.

Nesta fala, trabalhar interdisciplinarmente admitir que o outro sabe tanto quanto eu e
por isto posso confiar nele, posso escut-lo, posso delegar tarefas, posso transmitir o que
penso e o que sinto, sem bloqueios. Confiar, nesta fala, possui um duplo sentido: primeiro,
de confiar no saber do outro; segundo, de confiar no seu prprio saber, sem sentir-se
ameaado frente ao saber do outro.

Os profissionais entrevistados do CAPS adulto afirmam que sua equipe tem evoludo
significativamente em direo interdisciplinaridade. Um dos motivos, referido pelos
entrevistados, relaciona-se ao fato de estarem a quase uma dcada em convivncia. Em
relao esta questo, a assistente social do CAPS adulto afirma:

Pensamos que somos uma equipe multidisciplinar. Eu at brincava que ramos

multi e as vezes inter, isto porque somos multi mas temos momentos de
interdisciplinaridade. Acredito que estamos conseguindo evoluir. Estamos h nove
anos juntos e trabalhamos com o seguinte princpio: o paciente no do fulano, ele
do CAPS.

Este princpio foi referido em quase todas as falas dos profissionais entrevistados,
passando a denotar a existncia do deslocamento do saber/poder disciplinar para o
saber/poder do dispositivo. O paciente passa a ser considerado como um ser que pertence a
instituio, ao equipamento, o que de certa forma, denota a idia de posse. Esta estratgia de
defesa contra a atuao fragmentadora do saber disciplinar e contra a hierarquia entre os
profissionais, responsabiliza todos os membros da equipe pelo tratamento. Este apelo, em
direo ao reconhecimento de que o paciente do CAPS, configura-se como uma tentativa
de integrao da equipe. O paciente seria o objetivo primeiro a ser acolhido por todos.
Pode-se pensar tambm que, uma frase como esta, teria a inteno de facilitar a construo de
uma prtica interdisciplinar.
 Em ambos os CAPS do municpio, os entrevistados referiram que esto construindo
caminhos para chegar interdisciplinaridade. Nesse sentido, multidisciplinaridade em
processo de construo de uma prtica interdisciplinar, parece ser o que define os CAPS do
municpio de Santa Cruz do Sul, pois todos os profissionais entrevistados referiram que
possuem momentos de interdisciplinaridade. Cabe salientar que h um grande desejo de
tornar-se uma equipe interdisciplinar, onde o discurso compreendendo diversos olhares e
percepes possa circular, entre eles, sem receio.

Alguns profissionais entrevistados afirmaram a existncia da hierarquizao entre as

profisses atuantes nos CAPS, o que de certa forma, pode dificultar a possibilidade de
maiores espaos de trocas e de uma maior horizontalidade entre eles. Contudo, os mesmos
defendem-se, salientando que a hierarquia faz parte de todas as equipes profissionais.
Sabemos que clssico que o mdico o poderoso, o mdico o maior. Ento no algo
que a gente possa dizer que seja da nossa equipe, comenta a terapeuta ocupacional do CAPS
adulto. Os entrevistados destacam que a hierarquia existente no afeta tanto, visto que todos
tem o poder da palavra. A psicloga do CAPS adulto destaca tudo o que acontece a gente
diz vamos discutir em equipe, chega ser uma frase tpica.

Os entrevistados parecem naturalizar a questo da hierarquia, como uma forma de no

deixar que a mesma transparea. H um sentimento de ameaa de desintegrao da equipe e,
devido a isto, os mesmos optam em negar a influncia da hierarquia nas prticas e nos
relacionamentos entre os membros da equipe. H de se considerar que ter o poder da
palavra no significa que todos sentem-se autorizados para falar.

A questo do status mdico apontado pelos entrevistados como uma construo social
e cultural e, a comunidade retroalimenta este sistema ao continuar supervalorizando o papel
ocupado pelo mdico. Este fato expresso com indignao pela assistente social do CAPS
adulto:

H uma hierarquia, ainda muito forte na cabea do paciente. Brincamos em relao

ao fato de que o paciente pode conversar uma hora e meia contigo, mas no final
pergunta... eu no vou conversar com o mdico. Nos agradecimentos, nas festas
de natal, tinha muito isto, quero agradecer ao doutor fulano, doutora beltrana,
doutor ciclano. S que o doutor pouco conversou com ele...quem conviveu com
ele foi todo o resto da equipe!
 A psicloga do CAPS adulto complementa:

Tudo isto faz parte de uma cultura e, a realidade nos mostra que quando se fala em
sade, se pensa em mdico. E aqui a gente sabe que os "doutores" so os mdicos,
ento tem uma coisa do tipo, a agenda do psiquiatra tem que estar organizada, os
pronturios dos psiquiatras tem que estar prontos. Ento tem hierarquia, n! A
gente percebe no dia-dia assim...at na nossa equipe tem... ela psiquiatra, ele o
psiquiatra, que medicam, que vo atender casos graves, cultural, da nossa
realidade.

Diante destes relatos questiona-se a possibilidade de um trabalho interdisciplinar. Como

construir um espao de trocas, de circulao discursiva e de confiana, se h um cenrio de
supervalorizao de um nico saber em detrimento da considerao de todos os outros
saberes?

As equipes dos CAPS possuem um coordenador, que eleito pelos prprios

profissionais, para represent-los. Mas, este fato no referido por eles como uma hierarquia,
pois em nenhum momento o coordenador impe decises. No CAPS adulto a coordenadora
uma assistente social e no CAPS infantil o coordenador do servio um psiclogo. Os
entrevistados referem que h momentos de expresso do que se pensa, e que qualquer deciso,
seja ela administrativa ou clnica, pensada e discutida por todos os profissionais da equipe.

A equipe tanto do CAPS adulto quanto a equipe do CAPS infantil rene-se uma vez por
semana, durante duas horas. No primeiro momento da reunio so abordados questes
administrativas e aps h uma reunio clnica. Participam deste encontro tanto a equipe
tcnica (profissionais de sade mental) quanto a equipe de apoio (secretrias, segurana,
motorista, servente). No entanto, os entrevistados referem que esta separao entre equipe
tcnica e a equipe de apoio deveria ser abolida, pois o comprometimento deve passar a ser
de todos.

A assitente social do CAPS adulto comenta:

Quando discutimos os casos clnicos dos pacientes, acabamos liberando a equipe de

apoio porque eles acabam indo embora. Ento acho que esta a dificuldade que
ainda tem, de alguns papis, de algumas pessoas desta equipe que no esto to
integradas quanto deveriam...
 O distanciamento da equipe de apoio evidenciada pela prpria denominao
atribuda a ela. Seu sentido denota uma relevncia menor se comparada ao saber da equipe
tcnica. O fato da equipe de apoio no permanecer nas reunies para escutar e participar
dos comentrios em relao aos casos clnicos, parece provir do sentimento de no
pertencimento em relao a equipe de cuidadores do CAPS, e/ou da intimidao em no ter o
que dizer, por ser julgada ou julgar-se no possuidora de um saber clnico. Deve-se pensar at
que ponto a equipe tcnica oportuniza um espao para que os mesmos tambm falem sobre
suas tarefas dirias, afinal, a to desejada integrao, relatada pelos profissionais
entrevistados, requer o reconhecimento de todos, enquanto sujeitos pensantes, atuantes,
detentores de idias, saberes, percepes, desejos e expectativas.

A terapeuta ocupacional do CAPS adulto argumenta:

No d para dizer que a abordagem s dos tcnicos, a abordagem de todos.

Desde o servio de limpeza...se o paciente est no banheiro e a nossa servente vai l
lavar o banheiro, ela tem que ter toda uma abordagem tambm com este indivduo,
orientar na hora da comida a como melhor pegar o talher, comer devagarinho. Ns
somos uma equipe, mas no s de tcnicos, a equipe de apoio tambm deve estar
junto!

Apesar dos impasses quanto ao distanciamento entre a equipe tcnica e a equipe de

apoio, bem como a hierarquizao da medicina, os profissionais entrevistados referem
muitas vantagens em relao ao trabalho em equipe.

Conforme a fonoaudiloga do CAPS infantil:

O melhor de uma equipe so as trocas. Poder dividir com o colega, estar trocando
experincias e percepes. Quando estamos sozinhos ficamos somente com a nossa
viso, mas compartilhando, passamos a ter mais dados, ter mais informaes. Alm
disto acabamos aprendendo um pouco de outras reas.

As vantagens do trabalho em equipe, descritas pela maioria dos profissionais

entrevistados, revelam um forte desejo de que sua equipe atue de modo interdisciplinar. H
uma grande idealizao quanto a este modelo de equipe, como se o mesmo possibilitasse a
resoluo de todos os problemas, salvando a assitncia sade.
 A psicloga do CAPS infantil, refere a existncia de uma relao de compartilhamento
entre os membros de sua equipe:

Eu particularmente gosto muito de equipe, pois o trabalho que a gente faz no um

trabalho leve, exige muito que a gente esteja atenta, oferecendo o melhor e, as
vezes, trabalhando sozinha acaba ficando muito pesado. Quando temos um colega
para compartilhar, d uma boa aliviada. Temos sorte de ter uma equipe que pega
junto, que briga e batalha pelo que acha que . s vezes tem uns meio teimosos e o
que acontece que cada um quer defender a sua idia. Ento quando se quer tomar
uma deciso que se encurrala. Falta a objetividade, mas no geral, eu acho timo
trabalhar em equipe.

A maioria dos profissionais entrevistados referiram dificuldades de deciso e de

resoluo. Tais dificuldades, segundo eles, acabam retardando mudanas e decises
necessrias. Nas palavras da psicloga do CAPS adulto este fato evidenciado:

Notamos que aqui a gente fala, fala, fala...mas temos dificuldade em decidir algo.
Temos dificuldade de resoluo, pois, as vezes, cada um tem uma opinio, uma
idia e, at tentar se chegar em um consenso...Eu acho que qualquer equipe tem
estas caractersticas: no existe um nico pensamento, linear e objetivo... a gente
vai, a gente volta.

Todavia, h de se considerar que a diversidade de opinies em uma equipe pode,

dependendo das relaes interpessoais entre os profissionais que a ela pertencem, ou
enriquecer as consideraes acerca de um determinado caso ou, ser gerador de conflitos entre
os seus membros.

Em relao a esta questo, vale lembrar que autores como Botega e Dalgalarrondo
(1997) alertam que o trabalho em equipe pode incitar um nmero maior de conflitos entre os
profissionais, tornando aparente um ambiente de tenses e rivalidades.

No que se refere aos CAPS do municpio de Santa Cruz do Sul, pode-se pensar que a
hierarquia de uma determinada profisso, como o caso da Psiquiatria, pode ocasionar
conflitos e competies, prejudicando espaos de troca e a execuo do trabalho em equipe.

A percepo acerca das vantagens do trabalho em equipe, relatadas pelos entrevistados,

conduz a pensar que, por alguns momentos, os profissionais das equipes dos CAPS do
municpio de Santa Cruz do Sul conseguem ir alm do modo de atuao multidisciplinar, mas
questes como a hierarquia da classe mdica e o distanciamento existente entre a equipe
tcnica e equipe de apoio, consituem-se como os grandes desafios para a consolidao de
prticas interdisciplinares.

3.5 Das limitaes da poltica pblica de sade mental possibilidade de retorno ao

modelo hospitalocntrico

No municpio de Santa Cruz do Sul, a possibilidade do retrocesso s prticas

hospitalocntricas so referidas pela maioria dos profissionais entrevistados como uma grande
ameaa frente s mudanas j consolidas com a Reforma Psiquitrica.

A terapeuta ocupacional do CAPS adulto destaca:

agora a gente vem acompanhando que querem o retrocesso nesta nossa conquista
da reforma psiquitrica. Isto nos incomoda bastante porque a gente percebe uma
melhora com a implantao dos novos servios de sade mental. Hoje, as pessoas
conseguem conviver, transitar sem os preconceitos que antes havia em relao a
loucura.

De acordo com esta profissional, no h necessidade de investimentos nos hospitais

psiquitricos, pois os servios substitutivos tm alcanado resultados significativos em
relao ao que props a Reforma Psiquitrica. Por outro lado, o psiquiatra do CAPS adulto
destaca muitas falhas na poltica pblica de sade mental:

Macropoliticamente falando h um despreparo dos profissionais que atuam em

muitos CAPS. O pensamento linear, ou seja, eu sou da assistncia, da eu no
tenho idia de como funciona macropoliticamente, eu no tenho a idia que tenho
que formar uma equipe para pensar em estratgias polticas para que as coisas
funcionem. Ficamos muito no aqui-agora...atendendo, atendendo, atendendo...e
no se consegue fazer outra coisa. Eu acho que o grande erro foi no ter algum que
pense macropoliticamente em sade mental dentro da cidade. Por exemplo, Santa
Cruz do Sul vai se precisar disto e disto...Tem mais psicticos do que usurios de
drogas? Ento no vamos criar CAPS II, se tem mais usurios de lcool e drogas
vamos criar CAPS AD. Ento eu acho que tudo isto, desde o nicio, faltou e, ento,
embrecou...no funciona...A populao maior de AD [lcool e drogas]...Podem
at achar que eu no sou a favor do CAPS, mas eu sou! Minha crtica em relao
a esta viso poltica, macropoltica, que vai alm do funcionamento interno do
servio, esta viso poltica, a gente no tem. Faltou pegar algumas pessoas cabeas,
estrategicamente, acho que faltou uma organizao maior para isto, da deixou-se a
bola quicando, porque faltam leitos, na realidade faltam mais servios
substitutivos...se fosse ao contrrio 70% dos CAPS fossem Ad, acho que a
realidade seria outra. No folder do congresso que a gente recebeu diz que os graves
[psicticos, neurticos graves] so 3% da populao. Ento h uma incoerncia,
uma desproporo, cria-se CAPS II para atender 3% da populao, enquanto que
AD so 9%! Ento falta gesto! O que aconteceu que todo mundo virou CAPS
para ganhar grana.
 Esta fala aponta para uma crtica falta de estratgias polticas na implementao da
poltica pblica de sade mental, tanto por parte dos gestores, quanto por parte dos
profissionais de ateno psicossocial. Existe um distanciamento entre quem elabora as
polticas de sade mental e quem as executa. Desta relao fragmentada emergem as falhas do
processo da Reforma Psiquitrica, utilizadas como instrumentos poderosos por todos aqueles
que desejam por fim a este processo.

As crticas aos servios substitutivos ao manicmio levantam questionamentos acerca da

consolidao da Reforma Psiquitrica. A estratgia de denunciar as falhas na poltica pblica
de sade mental assegura a possibilidade de desconstruo dos discursos e das prticas
propostas pela Reforma Psiquitrica, visto que esta ltima vem tentando por fim a hegemonia
da psiquiatria.

Esta questo parece ser crucial, pois pode ocorrer de alguns profissionais atuarem dentro
das instituies de assistncia a sade mental preconizadas pela Reforma Psiquitrica, sem
necessariamente ser a favor da mesma. No entanto, admitir tal fato poderia provocar inmeros
conflitos. Devido a isto, optam por enfatizar somente as precariedades dos servios
substitutivos ao manicmio e, raramente referem os benefcios dos mesmos. Pode haver
inclusive a necessidade de manter o sistema de sade mental precrio, para que emerjam
denncias e reivindicaes por mudanas no processo da Reforma Psiquitrica. Sendo assim,
as crticas quanto s precariedades na assistncia sade mental podem at apontar uma
realidade, mas o objetivo que elas existam e sejam utilizadas para desconstruir este novo
modelo de assistncia que desconstruiu o lugar e o poder da psiquiatria.

Cabe salientar, que tal conduta no regra, mas sim uma possibilidade dentro do
contexto da Reforma Psiquitrica, pois esta visa rupturas com o paradigma psiquitrico, o que
de certa forma gera resistncias s mudanas por parte de todos aqueles que sentem-se
invadidos, agredidos e no encontram espaos para manifestar seus desejos de hegemonia e
de legitimidade social. Os mesmos negam tais desejos, a fim de no parecer perversos, ou
seja, no parecer distantes dos princpios ticos e sociais, baseados na igualdade, cidadania e
liberdade. Por isto dirigir crticas a Reforma Psiquitrica passa a ser a estratgia utilizada
para desconstru-la, pois exatamente assim que sentem-se.
 Por outro lado, h de se considerar que muitas crticas podem ser consideradas
propositivas, no sentido de melhorar o funcionamento dos servios substitutivos em sade
mental, construindo novos caminhos e propostas de atuao, a fim de diminuir os obstculos
existentes. Neste sentido, os profissionais entrevistados referem a necessidade do governo
investir em prioridades no mbito de sade mental e, o CAPS lcool e drogas (CAPSad)
uma necessidade no Brasil, visto que o ndice de usurios de drogas lcitas e ilcitas grande e
acaba lotando os servios.

Em Santa Cruz do Sul o CAPSad constituiu-se como uma nova realidade, atuante desde
maro de 2006. O CAPS adulto de Santa Cruz do Sul, considerado CAPS II devido o nmero
de habitantes do municpio33, atendia as constantes demandas de lcool e drogas e, devido a
este fato, os profissionais criaram um projeto para direcionar o tratamento a esta populao.

No entanto, no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira, os CAPS representam

apenas uma das formas consideradas substitutivas ao modelo manicomial. Contudo, apesar de
existirem outras formas substitutivas ao modelo manicomial, evidencia-se uma grande nfase
dada aos CAPS. Quanto a esta questo a Psicloga do CAPS adulto observa:

A reforma psiquitrica no Caps e, os servios substitutivos no se limitam ao

Caps. Existem os Servios Residencias teraputicos, tem Naps, hospitais
gerais...que poderiam ser implantados aqui ou regionalmente. Mas acabou que foi
criado o CAPS como se fosse a soluo...e no ...a gente no tem pernas, a gente
no consegue fazer tudo.

A falta de investimentos em outros servios substitutivos ao manicmio acaba

acarretando em uma grande demanda para o CAPS. Tal fato pode incitar dvidas quanto
desconstruo de estigmas, visto que, se uma instituio especializada torna-se a nica
referncia de tratamento em um municpio, a mesma pode estar demarcando um espao
caracterstico de portadores da doena mental, o que de certa forma no rompe com os pr-
conceitos. Por isto a insistncia do Ministrio da Sade quanto necessidade de articulao
entre os servios CAPS e os postos de sade, a fim de que os mesmos no se constituam
como mini-manicmios.

33
Quanto classificao dos CAPS, ver o item 2.3 do segundo captulo.
 Esta capsizao34, apontada por Amarante (2006), como um grande risco do servio
distanciar-se das propostas da Reforma Psiquitrica. Tal fato, pode inclusive constituir-se
como objeto de questionamentos acerca de uma ruptura com o modelo de instituio
centralizadora.

A questo das semelhanas entre os CAPS e o modelo hospitalocntrico tm provocado

controvrsias no processo da Reforma Psiquitrica. Apesar do CAPS no enclausurar, como
ocorria nos grandes hospitais psiquitricos, ele possui caractersticas de classificao por
patologias, dificuldades de desconstruir a hierarquia da psiquiatria e criar novas relaes entre
as disciplinas atuantes, de modo que haja uma maior horizontalidade, entre os profissionais.
Esta questo parece ser de fundamental importncia, pois se houvesse uma maior tolerncia
das diferenas entre os diversos saberes, dentro da prpria equipe de profissionais, talvez
fosse mais fcil construir um espao onde as diferenas deixassem de se constituir como
obstaculizadoras do modo de viver e de se relacionar em sociedade.

34
Proliferao de CAPS existentes no Brasil, como se fossem os nicos servios substitutivos em sade mental.
 CONSIDERAES FINAIS

A experincia italiana de Reforma Psiquitrica, cujos princpios inspiraram o processo

da Reforma Psiquitrica brasileira, mostrou que para desconstruir os grandes hospitais
psiquitricos h a necessidade de se enfrentar a tradio epistemolgica que vinculou, atravs
do cientificismo, a loucura ao saber psiquitrico. A prosposta de reforma, ao enfrentar esta
tradio psiquiatrizante, salientou que a loucura deveria ser entendida como um sofrimento e,
portanto, suscetvel a todos os seres humanos. Desta forma, a loucura deixa de ser percebida
dentro dos homens e sim entre eles. O sofrimento deve ser compreendido em uma perspectiva
relacional, considerando portanto questes sociais e psicolgicas.

Nesta perspectiva, os apelos desinstitucionalizao referem-se no s ao fechamento

dos hospitais psiquitricos, mas necessidade urgente de despsiquiatrizar os saberes e os
conceitos estigmatizantes acerca da loucura. A institucionalizao do discurso mdico
psiquitrico questionada porque reduz a loucura a um etiquetamento nosogrfico, baseada
em critrios clnicos, no considerando a amplitude da histria de vida do sujeito. Baseado
nestes princpios, o processo da Reforma Psiquitrica da Itlia influenciou outros pases, entre
eles, o Brasil.

No entanto, o processo da Reforma Psiquitrica brasileira, com seus avanos e

limitaes, enfrenta obstculos no que se refere desconstruo do aparato manicomial,
ruptura com a episteme psiquitrica e permanncia da hierarquia do saber/poder mdico
psiquitrico acerca da loucura.

Se por um lado surgiram no Brasil, no final dos anos de 1980, servios descentralizados
de assistncia em sade mental, considerados substitutivos ao modelo hospitalocntrico, por
outro lado, questiona-se as transformaes destes em relao ao antigo modelo de tratamento
(manicomial). Esta questo de suma importncia, pois a Reforma Psiquitrica representa
bem mais do que romper com o ambiente segregador e propor novos servios. Em outras
palavras, o processo da Reforma Psiquitrica consiste em envolver a sociedade (profissionais,
familiares, usurios dos servios, etc) na construo de uma nova forma de conceber, de
olhar, de tratar e de se relacionar com o sujeito, at ento conhecido como doente mental.
 Nesse sentido, os movimentos sociais tornam-se atores polticos importantes no
processo de mudanas das polticas pblicas de sade mental. O MTSM, no final dos anos de
1970, reivindicou por tratamentos mais humanitrios aos doentes mentais. O seu
envolvimento com a sociedade ampliou o movimento e constituiu o MLA, que passou a
enfatizar a importncia da consolidao da Reforma Psiquitrica no Brasil. Desse modo,
pode-se afirmar que as iniciativas no campo das polticas pblicas no mbito da sade mental
no Brasil foram incitadas por estes movimentos sociais que, ao dirigir a ateno para questes
como cidadania, liberdade, igualdade, incluso social dos doentes mentais, passaram a
ocupar o lugar de protagonistas do processo da Reforma Psiquitrica brasileira.

Cabe frisar que as principais mudanas geradas pela implantao dos novos servios de
sade mental no Brasil esto relacionadas ao respeito cidadania dos usurios, valorizao
da insero dos familiares no tratamento e ao processo de desmistificao da loucura junto
comunidade. Contudo, existem por outro lado, crticas e impasses atribudos aos servios
descentralizados de sade mental. Uma delas a permanncia da lgica classificatria,
diagnstica, focada na doena e na prescrio teraputica. Este conjunto de prticas serve para
organizar os servios, mas acaba alienando o usurio ao discurso mdico psiquitrico, que
opta em objetivar a loucura. Em outras palavras, mudou-se o servio, mas no mudou o
discurso que define a loucura como doena mental. Algumas vezes, na tentativa de
suavizar este discurso, procura-se enfatizar que a mesma como qualquer outra doena
precisa ser tratada.

Neste contexto, a interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade como formas de atuao

em uma equipe multiprofissional encontram desafios para concretizar-se, pois evidencia-se
um forte corporativismo de alguns profissionais, que relutam em aceitar que o saber/poder de
outras profisses so to relevantes quanto o de sua profisso. Neste conflito entre as
disciplinas, baseadas em variados campos epistmicos, os profissionais corporativistas
procuram defender-se da ameaa de desintegrao do seu saber/poder o que, de certa forma,
obstaculiza o trabalho em coletividade e para a coletividade.

Como exemplo disto tem-se o Projeto de Lei do Ato Mdico, em que mdicos
corporativistas visam proteger seu status profissional e social. Este projeto lei aborda questes
polmicas, em uma poca em que outras profisses vm ocupando um espao maior de
reconhecimento social. Justificativas como: o tempo de existncia da medicina em relao a
outras disciplinas so utilizadas para assegurar a sua relevncia e o seu mrito em ocupar
um lugar de destaque frente as outras profisses da rea da sade.

Da mesma forma, o projeto de lei que visa o retrocesso ao manicmio representa a

defesa do espao que garante aos psiquiatras a permanncia da hegemonia do seu saber/poder
e da sua legitimidade social. Nos servios substitutivos ao manicmio, o psiquiatra deixa de
ser o nico que avalia, que diagnostica, que realiza o tratamento e que elabora o discurso
sobre o sujeito. Contudo, permanece a hierarquia mdica psiquitrica vigorando nos novos
servios.

Nesta direo, nos CAPS do municpio de Santa Cruz do Sul, percebe-se o

distanciamento entre o discurso preconizado pela Reforma Psiquitrica e a prtica. Os
profissionais demonstram conhecer os princpios advogados pela Reforma Psiquitrica, mas
ainda encontram obstculos em romper com antigos paradigmas. Um dos maiores desafios do
processo da Reforma Psiquitrica no municpio a hierarquizao do saber/poder da
psiquiatria, que acaba impossibilitando o amadurecimento de uma postura interdisciplinar,
onde as disciplinas atuantes nos CAPS possam dialogar sem a preponderncia de um saber
sobre o outro.

Da mesma forma, o distanciamento entre a equipe tcnica e a equipe de apoio

denota que existe nos CAPS do municpio uma hierarquia daqueles que possuem um saber
clnico especializado em relao aos profissionais da equipe de apoio. A equipe tcnica
ao liberar a equipe de apoio no momento da discusso dos casos clnicos, no possibilita
que esta ltima sinta-se pertencente equipe de profissionais cuidadores. Sendo assim, a
equipe de apoio opta por no permanecer neste momento da reunio, j que no detentora
de um saber especializado.

O encaminhamento exacerbado dos pacientes da rede bsica de sade para os CAPS do

municpio designa que existem objees no entendimento e no tratamento do sofrimento
psquico. Falta um maior envolvimento dos tcnicos da rede bsica de sade com as questes
pertinentes sade mental. Tal fato constitui-se como um dos desafios da poltica pblica de
sade mental do municpio de Santa Cruz do Sul, visto que o encaminhamento conduz
lgica estigmatizante, simbolizando que os CAPS assim como os manicmios, so lugares
freqentados por loucos e doentes mentais. Deste modo, o processo de desconstruo de
estigmas e pr-conceitos relacionados loucura acaba sendo dificultado, pois os CAPS
demarcam um local onde os saberes clnicos especializados so considerados os nicos
capazes de tratar a doena mental.

Se por um lado, a superlotao do servio prejudica o funcionamento do servio, por

outro lado, h de se considerar que o sistema de repasse de verbas aos CAPS baseado no
nmero de usurios e na freqncia dos mesmos nos servios. Desta forma, recebe mais o
CAPS que tiver o servio superlotado, com usurios considerados intensivos (que freqentam
o servio vrias vezes por semana). Considerando este contexto, o trabalho social de
informao e de articulao com a rede bsica de sade poderia diminuir a demanda e,
consequentemente, a verba enviada para o funcionamento dos CAPS. Estas questes apontam
para o risco dos novos servios de sade mental reduzirem-se em mini-manicmios.

Os entrevistados mencionam que algumas mudanas vm sendo efetivadas no mbito da

sade mental, principalmente em relao desmistificao da loucura, preocupao com a
cidadania dos usurios e aproximao do servio CAPS e a comunidade em geral. A aliana
com os familiares dos usurios constitui-se como um meio de diminuir o pr-conceito e
inseri-los no tratamento.

Apesar destas mudanas, os profissionais entrevistados reconhecem que existe muito a

ser feito para que ocorra uma ruptura e uma transformao em relao ao antigo modelo

(manicomial).

Em virtude do que foi exposto, conclui-se que para ocorrer a consolidao da Reforma
Psiquitrica no Brasil deve haver transformaes e rupturas no que dizem respeito
psiquiatrizao dos saberes em relao loucura. No basta criar novos servios sem
modificar as prticas e os discursos, pois o processo da Reforma Psiquitrica necessita ir
alm, desconstruindo a idia de que um nico saber d conta da complexidade da loucura.
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pdf/fiocruz/1997/jorgemasm/capa/pdf>. Acesso em: 05/06/2005.
 ANEXO A Instrumentos aplicados na pesquisa

Entrevista Semi estruturada e individual

1 Qual a rotina de suas atividades no CAPS do incio ao fim do seu turno de trabalho?
2 Como voc descreveria o funcionamento do CAPS?
3 Comparando o funcionamento do CAPS com o sistema de atendimento anterior (antes da
reforma psiquitrica), quais so as mudanas mais significativas em relao assistncia
prestada aos usurios e aos familiares?
4 Como voc percebe e avalia estas transformaes?
5 Qual a ateno prestada pelo CAPS aos familiares dos usurios?
6 O que voc entende por atendimento multidisciplinar? Voc considera que o CAPS possui
atendimento com estas caractersticas?
7 Como trabalhar em equipe? Na sua percepo, quais os benefcios e quais as limitaes
desta forma de atuao?
8 H reunies entre os profissionais da equipe que trabalham diretamente com os usurios?
Com que frequncia? E o que abordado nestes encontros?
9 Quais so as reas de conhecimento que atuam no atendimento aos pacientes? H uma
hierarquia entre elas?
10 Descreva como o atendimento teraputico proporcionado aos usurios. Como voc
percebe a repercusso da prtica do CAPS de Santa Cruz do Sul na promoo sade mental?

Questes discutidas no Grupo Focal

1 Como vocs percebem e avaliam as mudanas de uma antiga forma de tratamento

(manicmio) para outras formas de assistncia ao usurio e aos familiares, como a dos CAPS?
2 Quais os pontos positivos e negativos da nova poltica de assistncia sade metal?
3 A reforma psiquitrica implicou numa nova abordagem sobre a loucura?
4 Vocs consideram-se como uma equipe: multidisciplinar, interdisciplinar,
pluridisciplinar ou transdisciplinar? Por qu?
5 Existe uma hierarquia entre as profisses nesta equipe de trabalho do CAPS?
 ANEXO B Lei n 10.216 - Lei Federal de Sade Mental (abril, 2001)

Presidncia da Repblica
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurdicos

LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001.

Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e

redireciona o modelo assistencial em sade mental.

O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e

eu sanciono a seguinte Lei:

Art. 1o Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que

trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa,
cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia,
recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno,
ou qualquer outra.

Art. 2o Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus

familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados
no pargrafo nico deste artigo.

Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas

necessidades;

II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua

sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade;

III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;

IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;

V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou
no de sua hospitalizao involuntria;

VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;

VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu

tratamento;

VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;

IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.

Art. 3o responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a

assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais,
com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em
estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que
ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.

Art. 4o A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os

recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

1o O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente

em seu meio.

2o O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer

assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios
mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

3o vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em

instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no 2o e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no
pargrafo nico do art. 2o.

Art. 5o O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao

de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de
suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao
psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e
superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade
do tratamento, quando necessrio.
Art. 6o A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico
circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica:

I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;

II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a

pedido de terceiro; e

III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.

Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve
assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de
tratamento.

Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do

paciente ou por determinao do mdico assistente.

Art. 8o A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico

devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se
localize o estabelecimento.

1o A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas,

ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do
estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser
adotado quando da respectiva alta.

2o O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar,

ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo
tratamento.

Art. 9o A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente,

pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do
estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionrios.

Art. 10. Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento

sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou
ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no
prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia.

Art. 11. Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser
realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e
sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho
Nacional de Sade.

Art. 12. O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso
nacional para acompanhar a implementao desta Lei.

Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.

Braslia, 6 de abril de 2001; 180o da Independncia e 113o da Repblica.

Fernando Henrique Cardoso

Jose Gregori

Jos Serra

Roberto Brant
 ANEXO C - Projeto de Lei do Senado n 025 de 2002.

SENADO FEDERAL
PROJETO DE LEI DO SENADO
N 025 de 2002
Define o ato mdico e d outras providncias
O Congresso Nacional decreta:

Art. 1 - Ato mdico todo procedimento tcnico-profissional praticado por mdico

habilitado e dirigido para:
I. a promoo primria, definida como a promoo da sade e a preveno da
ocorrncia de enfermidades ou profilaxia;
II. a preveno secundria, definida como a preveno da evoluo das enfermidades
ou execuo de procedimentos diagnsticos ou teraputicos;
III. a preveno terciria, definida como a preveno da invalidez ou reabilitao dos
enfermos.
Pargrafo nico As atividades de preveno de que trata este artigo, que envolvam
procedimentos diagnsticos de enfermidades ou impliquem em indicao teraputica, so atos
privativos do profissional mdico.
Art. 2 - Compete ao Conselho Federal de Medicina, na qualidade de rgo normatizador e
fiscalizador do exerccio da medicina no Pas, nos termos do artigo anterior:
I. fixar a extenso e natureza dos procedimentos prprios dos profissionais mdicos,
determinando, quando necessrio, o campo privativo de atuao desses;
 II. definir, por meio de resoluo normativa devidamente fundamentada, os
procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os vedados para utilizao
pelos profissionais mdicos.
Art. 3 - As atividades de coordenao, direo, chefia, percia, auditoria, superviso e ensino
dos procedimentos mdicos, devem ser unicamente exercidos por mdicos.
Art. 4 - A infrao aos dispositivos desta lei configura crime de exerccio ilegal da Medicina
nos termos do Cdigo Penal Brasileiro.
Art. 5 - O disposto nesta lei no se aplica ao exerccio da Odontologia e da medicina
Veterinria, nem as outras profisses de sade regulamentadas por lei, ressalvados os limites
de atuao de cada uma delas.
Art. 6 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao.
Justificao
A Medicina uma profisso conhecida desde a Antiguidade, cujos registros remontam
ao incio dos tempos histricos. At o Renascimento, existiam unicamente duas profisses de
sade: a Medicina e a Farmcia. Passado algum tempo, surgiu a Odontologia. No sculo XIX,
a Enfermagem. No sculo XX, surgiram diversas profisses na rea da sade, tais como a
Fisioterapia, a Fonoaudiologia, a Biomedicina, e outras, quase todas atuando em atividades
que, no passado, eram exclusivamente mdicas.
A proliferao dessas profisses vem gerando a necessidade de as instncias
responsveis pela normatizao e fiscalizao do exerccio da medicina recorrerem ao
conceito e extenso do ato mdico, entendido como o procedimento especfico do exerccio
dessa atividade, como forma de delimitar o campo de atuao do profissional mdico.
Por este motivo, torna-se necessrio estabelecer uma clara categorizao legal dos
procedimentos mdicos, permitindo a identificao precisa dos atores participantes de to
nobre atividade profissional, no que concerne as suas responsabilidades para com o indivduo
e com a sociedade.
Nesse sentido, o escopo deste projeto tem por base a diretriz estabelecida pelo Conselho
Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1.627/2001.
Pelo inatacvel mrito do projeto que ora submetemos apreciao do Senado Federal,
cujo objetivo exatamente a caracterizao legal dos procedimentos mdicos, conclamamos
nos pares a aprov-lo.
Sala das Sesses, 27 de fevereiro de 2002 Geraldo Althoff.