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Культура Документы
em Anestesiologia
TPICOS ESSENCIAIS
COEDITORES AUTORES
Cristian Minikovski
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba
Cristina Clebis Martins Mozart Souza Lima Morais
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Ps-Graduao em Dor - Hospital Srio Libans - Curitiba
SP
Natlia Cristina Martins da Costa
Daniela Bianchi Garcia ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA Curitiba
Anestesiologista do Hospital Pequeno Prncipe -
Curitiba Nelson Thom Zardo
Presidente do Comit de Anestesia Peditrica da Mdico Residente do Servio de Anestesiologia da
SBA (Gesto 2012-2014) Santa Casa de Misericrdia de Curitiba
Preceptora da Residncia de Anestesia Peditrica
do Hospital Pequeno Prncipe - Curitiba Patrcia Moreira
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Eduardo Hildebrand Seyboth Curitiba
Anestesiologista do Hospital Marechal Candido
Rondon Curitiba Poliana Berticelli
ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Diego Toso Simes de Oliveira Curitiba
ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Rafaela Pessoa
ME2 do CET Hospital das Clnicas da Universidade
Fernanda Corra Bitencourt Federal de Pernambuco
ME2 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Raphaella Leite
ME3 do CET Hospital das Clnicas da Universidade
Francyelle Yaguishita Federal de Pernambuco
ME3 do CET da Santa Casa de Misericrdia de
Curitiba Ricardo Bergold
Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Heitor Maia Guimares Instrutor do Curso Suporte Avanado de Vida em
ME1 do CET da Santa Casa de Misericrdia de Anestesiologia - SBA
Curitiba
Ricardo Lopes da Silva
Karine Kruger Ttulo Superior em Anestesiologia - SBA
Mdica Anestesiologista do Hospital da Cruz Doutor em Clnica Cirrgica - USP
Vermelha Brasileira - filial do Paran Anestesiologista do Hospital Santa Casa de
Mdica Anestesiologista do Hospital nix - Misericrdia de Curitiba
Curitiba
Rodrigo Emanuel Faria
Luiz Roberto Maia Residncia Mdica CET Integrado de
Instrutor do CET Hospital de Clnicas - UFPR Anestesiologia do Hospital Governador Celso
Anestesiologista do Hospital Santa Cruz - Curitiba Ramos - Florianpolis
Um forte abrao,
Pedro Paulo Tanaka
Prefcio
Honra imerecida, mas aceita com alegria, o convite para prefaciar este
livro me lanou um desafio. O que falar para apresentar obra de tamanha
importncia e abrangncia?
necessrio, em tempos de globalizao porttil, um novo livro de anes-
tesia? J no os h suficientes?
O debate sobre os avanos das tecnologias de comunicao, presente e
complexo, e sobre seu futuro e impacto no trabalho, ensino e pesquisa,
deixo-o para os especialistas.
Sinto-me vontade para falar, sim, das pessoas. E de como sua evoluo
profissional, tanto intelectual e terica quanto de sua experincia prtica,
pode e deve ser divulgada como contribuio especialidade e benefcio
dos pacientes, objetivo primeiro da evoluo mdico-cientfica.
Tenho a satisfao de trabalhar com anestesia, anestesistas e anestsicos
desde 1997, ano no qual iniciei minhas atividades no Laboratrio Cris-
tlia, Casa que me permitiu tal contato e vivncia. Como pneumologis-
ta clnico de formao, sabia pouco de Anestesiologia, e a necessidade
impingiu-me o estudo rduo de uma especialidade nova.
Um computador, a ser dividido, por vezes ferozmente, com uma dezena
de pessoas, era a tecnologia disponvel, na poca, no escritrio paulistano
da empresa itapirense.
Mas Cristlia tinha uma vocao.O contato humano para perceber a ne-
cessidade dos especialistas. Esta vocao e a necessidade do conhecimento
propiciam a conversa, as discusses, o aprendizado e, consequentemente,
a evoluo.
Conheci muita gente, por todo o pas. Culturas diferentes, olhares diferen-
tes, geraes diferentes, preocupaes diferentes, prticas e realidades, do
mesmo modo, distintas.
E tive a felicidade de conhecer vrios paranaenses, naturais ou no do
Paran.
Vm-me memria as primeiras conversas com Oliva, Tenrio, Serra
Freire. Aprendizado e questionamentos constantes. De inmeras nature-
zas e, sempre, enriquecedores.
Pude presenciar o nascimento de um grupo de anestesiologistas parana-
enses, Pedro Paulo Tanaka entre eles, com sua inquietude, a implementar,
nas prticas assistenciais, de produo de novos saberes e ensino, o que se
desenvolvia de mais moderno no mundo, de maneira bastante inovadora.
Enorme foi meu aprendizado, com ambas as geraes.
E enorme minha satisfao em ver concretizado, neste volume, projeto
de educao, aperfeioamento e atualizao, idealizado pela Anestesio-
logia paranaense.
Mas este livro no s para o Paran, inspirado que foi nos exames para
o TSA. divulgao do saber atual da Anestesiologia, com contedo ela-
borado com as ferramentas mais atuais disponveis.
Assim esta obra. Completa e abrangente, mas tambm concisa e objeti-
va, elaborada por paranaenses jovens, preocupados com avanos e novas
tendncias, com o respaldo de uma histria consistente de seriedade e
pioneirismo, como a histria da Anestesiologia paranaense.
Tal qual a rvore que lhes to tpica.
Em nome do laboratrio Cristlia, cumprimento Pedro Paulo, Paulo
Bayer e todos os autores pelo corajoso e ambicioso projeto, legado de
enorme importncia para a Anestesiologia Brasileira.
Jorge Afiune
Diretor Mdico | Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda.
Agosto de 2014
Sumrio
Douglas Vendramin
Carina Maria Alfredo
Cinthia Tiemi Kami
Diego Toso Simes de Oliveira
CAPTULO 10|1 Via Area................................................................................................................................................................................................................... 165
Susiane do Rocio Brichta
Maristela Bueno Lopes
FSC mdio 50 ml/100 gr/min / fluxo abaixo de 10 ml/100 gr/min pode oca-
sionar dano cerebral irreversvel; hipocampo e cerebelo so as regies mais
sensveis isquemia. Varia regionalmente em resposta atividade metab-
lica celular, sendo quatro vezes maior na substncia cinzenta do que na
branca.
EEG torna-se isoeltrico com PaO2 entre 25-30 mmHg e/ou presso de
perfuso cerebral menor que 20 mmHg.
Circulao cerebral.
Barreira Hematoenceflica
Neurotransmissores
Receptores opiceos:
Distribuem-se irregularmente pelo SNC, estando presentes em maior
concentrao no sistema lmbico, tlamo estriado, hipotlamo, mesen-
cfalo e medula.
Receptores acoplados protena G.
Efeitos intracelulares: inibio da enzima adenilciclase e da sntese de
AMPc.
Determinam a abertura de canais de potssio, hiperpolarizao celular.
Reduo das correntes de clcio, voltagem-dependentes, reduzindo o n-
vel intracelular de clcio.
Potencial de Membrana
19
Embora permevel, a concentrao de potssio intracelular de 150 nM,
enquanto a extra de 5 nM, devido atrao de cargas negativas que o
mantm no intracelular.
Potencial de ao da fibra nervosa.
Despolarizao: aumento da condutncia de sdio e sua entrada para o
intracelular.
Repolarizao: aumento da permeabilidade do potssio (recuperao do
potencial negativo intracelular (repouso)).
Sistema Extrapiramidal
20
Sistema Piramidal
Fibras Nervosas
Quanto funo:
Alfa: propriocepo, motora e somtica beta: tato e presso.
Gama: tnus muscular.
Delta: dor somtica, temperatura.
B: pr-ganglionar autonmica.
C: dor e reflexos viscerais.
Completo efeito anestsico depende do bloqueio de, no mnimo, trs n- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
dulos de Ranvier adjacentes, devido ao padro de conduo saltatrio de
fibras mielinizadas.
Memria
Recente:
Lbil, podendo ser comprometida em vrias situaes patolgicas.
Depende do sistema lmbico para reteno e consolidao de informaes
novas.
Sistema lmbico: composto por amgdala, hipocampo, frnix, formao
reticular e hipotlamo. 21
Integrao do comportamento emocional.
Crtex pr-frontal participa dessa integrao, embora anatomicamente
no faa parte do sistema lmbico.
Remota:
Estvel, reteno da informao pode durar vrios anos.
Localizao de armazenamento incerta; admite-se que ocorra em reas
de associao do neocrtex (lobo temporal, hipocampo).
Alzheimer perda gradual da memria recente, at uma completa dete-
riorao de todas as funes psquicas.
Hipotlamo
Tronco enceflico.
Nervos Cranianos
Parassimptico (craniossacral regies de origem cranial so o mesencfa- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
lo (III par) e o bulbo (VII , IX, X)).
Receptores ps-ganglionares so de dois tipos: nicotnicos (sistema ner-
voso somtico) e muscarnicos (msculo liso, msculo cardaco e gln-
dulas excrinas).
Receptores colinrgicos muscarnicos: acoplados protena G, excita-
trios ou inibitrios, resposta mais lenta entre os receptores colinrgicos.
Subtipo M3-Gq > ativa fosfolipase C na membrana, levando liberao
de clcio de depsitos intracelulares > aumento de secreo ou contrao
de msculo liso na clula efetora.
Fibras ps-ganglionares liberam acetilcolina fibras colinrgicas.
Enzima responsvel pela sntese de acetilcolina: colinacetilase.
Ao da acetilcolina no sitio ps-ganglionar terminada pela hidrlise
da mesma pela acetilcolinesterase; logo, h necessidade de sntese cons-
tante. 23
Atividade parassimptica: produo de saliva, suco gstrico e pancreti-
co, aumento da motilidade do sistema digestivo, relaxamento de es-
fncteres.
Beta (13 a 30 Hz): alta frequncia, baixa amplitude, dominante em estados ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
Delta (< 4 Hz): muito baixa frequncia, alta amplitude, observado durante
anestesia.
25
Anfetaminas
Anticolinrgicos
Crise colinrgica:
Bradicardia, broncoconstrio, miose, salivao, lacrimejamento, libera-
o de esfncteres, ereo.
Anticolinrgicos bloqueiam esses efeitos.
Overdose de anticolinrgicos:
Sndrome anticolinrgica central (no pode ser causada por glicopir-
rolato).
Febre, fotofobia, viso borrada, taquicardia, inquietao, sonolncia.
Tratamento: fisiostigmina.
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Anticolinestersicos
Edrofnio
No forma ligao qumica com a acetilcolinesterase.
Incio de ao mais rpido e durao mais curta.
Menos efeitos colaterais muscarnicos.
Somente metade da dose de atropina necessria.
anticolinestersicos.
Aumenta a concentrao de acetilcolina, levando ao disparo de receptores
muscarnicos e nicotnicos.
Tratamento com pralidoxime, que atua como um inibidor antagonista
da colinesterase.
Suporte ventilatrio pode ser necessrio, bem como o uso concomitante
de atropina para efeitos centrais.
27
Coreia de Huntington
Barorreflexo
Reflexo Oculocardaco
28
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
29
30
2
Anatomia, Fisiologia e Farmacologia
Cardiocirculatria e Renal
Douglas Vendramin, Natlia Cristina Martins da Costa,
Fernanda Corra Bitencourt e Patrcia Moreira
Bioeletrognese Cardaca
31
Fase 1: repolarizao rpida, com permeabilidade transitria do potssio
(sada de potssio) e fechamento dos canais de sdio.
Fase 2: ativao dos canais lentos de clcio; o clcio ento se move para
dentro da clula miocrdica (acidose, nifedipina e verapamil bloqueiam
essa fase); a condutncia ao potssio est reduzida.
Fase 3: final da repolarizao (repolarizaco rpida) pelo fechamento dos
canais de clcio e aumento da permeabilidade do potssio; com potssio
indo para fora da clula.
Fase 4: fase de repolarizao diastlica (fase de restaurao do potencial
de repouso), vazamento lento de sdio e clcio para fora da clula e entra-
da do potssio. A atividade adrenrgica diminui a concentrao extrace-
lular de potssio, e a atividade colinrgica aumenta a concentrao ex-
tracelular de potssio. Essa fase tambm influenciada pela hipotermia
e hiponatremia, diminuindo a inclinao da curva.
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Ciclo Cardaco
Curva de Frank-Starling
Lei de Laplace
33
Presso da parede ventricular = presso x raio/2 x espessura da parede.
Pr-Carga
35
artrias coronrias do ventrculo esquerdo, particularmente nos vasos in-
tramurais e epicrdicos. A regio subendocrdica do ventrculo esquerdo
mais vulnervel isquemia, o que requer 20% a mais de oxignio do que
o epicrdio.
Artria coronria direita irriga trio direito, septo interatrial, ventrculo di-
reito e parede inferior do ventrculo esquerdo (DII, DIII e AVF).
Circulao Pulmonar
Presso Arterial
Bloqueio Cardaco
Sndrome do snus doente: falha do nodo sinoatrial, que leva todo o trio
bradicardia.
Farmacologia Cardiocirculatria
Isoproterenol
Anticoagulantes
Vasodilatadores
Nitroprussiato de sdio:
Agente vasodilatador que possui mecanismo de ao semelhante ao xi-
do ntrico.
Disponvel no comrcio sob a forma liofilizada (nipride), em frascos con-
tendo 50 mg cada. pouco estvel, sobretudo quando em soluo aquo-
sa de glicose a 5% (que alcalina) e na presena de luz. muito sensvel
s variaes de pH, decompondo-se facilmente. Essa decomposio
devido transformao do on frrico em on ferroso, ocorrendo forma- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
o de cianeto e ferrocianeto. Nessa transformao formam-se vrios
derivados, entre eles cido ciandrico (H-CN), que em condies nor-
mais rapidamente metabolizado em tiocianato (S-CN).
Complicaes do emprego do nitroprussiato de sdio: formao de cia-
neto, decorrente da metabolizao da droga, com consequente toxicida-
de para o organismo, tendo como consequncias acidose metablica, ta-
quifilaxia, e diminuio de SvO2 devido ao envenenamento do sistema
citocromo.
A presena do cido ciandrico no sangue diminui a taxa de vitamina
B12 (hidroxicobalamina) e diminui a atividade da citocromo oxidase
tecidual e da anidrase carbnica. Esses efeitos evoluem para o aumento
da taxa de H-CN no sangue, inibindo o transporte de O2 pelas hemcias.
Concomitante intoxicao, ocorre aumento do consumo de bicarbona-
tos com tendncia acidose metablica. 39
A intoxicao pelo cianeto causa anxia tecidual grave, de caracterstica
intracelular. O on cianeto reage com o ferro trivalente da citocromo oxi-
dase, inativando a enzima e interrompendo a cadeia de oxigenao da
fosforilao oxidativa.
Antdoto utilizado a hidroxicobalamina (vitamina B12) na dose de 0,1
mg/kg via venosa. Como outras escolhas, pode-se utilizar o nitrito de
sdio que dissocia o complexo citocromo-cianeto, restaurando a funo
enzimtica, pela formao de meta-hemoglobina, que tem afinidade
maior para captar o on cianeto (na intoxicao severa a dose 5 mg/kg
venoso) ou tiossulfato de sdio (150 mg venoso em 15 minutos - tiossul-
fato fornece enxofre para converter o cianeto em tiocianeto).
Associao do nitroprussiato de sdio com betabloqueador reduz a dose
total de nitroprussiato, mesmo quando o betabloqueador simplesmen-
te empregado no pr-operatrio. Assim, diminui a possibilidade de toxi-
cidade.
Risco de toxicidade por cianeto aumentada em pacientes com deficin-
cia de cobalamina (B12).
Pr-tratamento com propranolol e captopril reduz os nveis de cianeto.
Fenoldapam:
Agonista dopaminrgico: vasodilatao.
Eliminao renal de 90%; 5-10 minutos t12 .
Vantagem sobre nitroprussiato de sdio: no tem toxicidade pelo cianeto,
no sensvel luz, aumenta o fluxo renal.
Em ICC: diminui PAM, resistncia vascular sistmica, presso capilar
pulmonar, com consequente aumento do dbito cardaco, sem alterar a
frequncia.
Labetalol
Hidralazina
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Nitroglicerina
Alfabloqueadores
Betabloqueadores
Propranolol
No seletivo: beta-1 e beta-2.
Indicaes: HAS, angina (principalmente induzida por exerccio fsico),
arritmias.
Diminui a resposta hiperglicmica do estresse.
Uso de cimetidina retarda o metabolismo heptico, com consequente di-
minuio da eliminao do propranolol.
Efeitos colaterais: aumento da resistncia de via area em pacientes com
DPOC, bloqueio do efeito das catecolaminas no aumento de acar no
sangue hipoglicemia; inibio de entrada de k+ intracelular hiper-
calemia; atravessa placenta bradicardia, hipotenso e hipoglicemia
fetal.
41
Atua reduzindo a velocidade de conduo AV, diminuindo, portanto, a
frequncia cardaca (cronotropismo negativo). Com isso diminui o tra-
balho cardaco, reduzindo o consumo de oxignio pelo miocrdio. Por
outro lado, pode diminuir o dbito cardaco e a fora contrtil do mio-
crdio, podendo elevar a resistncia vascular coronria, possivelmente
por atividade adrenrgica. Fato que pode ser benfico, por exemplo, em
um anginoso, com melhora da irrigao subendocrdica e menor consu-
mo de O2.
Os bloqueadores dos receptores beta-adrenrgicos devem ser emprega-
dos com cautela nos pacientes com DPOC e com insuficincia cardaca
congestiva.
O propranolol o prottipo de frmaco betabloqueador, em relao ao
qual todos os outros so comparados. No seletivo e no tem atividade
simpatomimtica.
O propranolol interfere com o efeito das catecolaminas no metabolismo
glicdico e lipdico, inibindo a glicogenlise e liplise induzidas pelas
catecolaminas em resposta hipoglicemia. Aumenta a ao hipoglice-
miante da insulina, reduzindo o efeito compensatrio da ativao sim-
paticoadrenal e mascara a taquicardia, que um importante sinal de
hipoglicemia. Deve ser usado com cautela em pacientes com tendncia
a hipoglicemia e diabticos em uso de insulina. Bloqueia a liberao de
renina no aparelho justaglomerular e tambm reduz (embora no blo-
queie completamente) o aumento da atividade da renina plasmtica in-
duzida pela privao de sdio.
Apresenta atividade antiarrtmica graas sua propriedade anestsica
local e antiadrenrgica. Devido sua ao anestsica local (efeito quini-
dnico), estabiliza a membrana das clulas cardacas.
Timolol
Atenolol
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Labetalol
Bloqueador alfa-1, beta-1 e beta-2; relao entre bloqueio alfa e beta 1:7;
t12 de 5 horas.
Esmolol
Tem meia-vida curta (9 minutos) por seu metabolismo por esterases dos
eritrcitos. um bloqueador dos receptores beta pouco lipossolvel.
Seu efeito na resistncia de via area menor que o dos agentes antagonistas
no especficos, e sua eliminao no afetada por insuficincia renal ou
heptica.
Digitais
Toxicidade:
Arritmias ventriculares so as primeiras manifestaes (sinais precoces
so anorexia, nusea e vmitos).
Tratamento: lidocana, fenitona, potssio.
Nveis digitlicos > 3 ng/ml so txicos; causas mais comuns so: falncia
renal, hipomagnesemia, hipotireoidismo, hipocalemia e hipercalemia.
Cardioverso pode resultar em FV e deve ser evitada.
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Agonistas Alfa e Beta
Adrenalina
Parada cardiorrespiratria: instala-se acidose metablica, e a ao da adre- ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA CARDIOCIRCULATRIA E RENAL
nalina fica muito diminuda em pH de 7,0 a 7,2. Em assistolia, a adrenalina
ajuda a iniciar a ao espontnea cardaca, aumenta a contrao do mio-
crdio e a presso de perfuso. Na fibrilao ventricular, diminui o limiar
de desfibrilao.
Fenilefrina
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Dobutamina
Efedrina
Metaraminol
Dopamina
Tem efeito beta-2 intenso maior que o beta-1 e muito maior ao no ter-
ritrio venoso que no arterial.
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Suas aes diferem com as doses e respostas individuais:
Em doses de ate 3 g.Kg-1.min-1 tem efeito predominante renal, causando
vasodilatao.
Em doses at 10 g.Kg-1.min-1 tem ao beta-estimulante no corao, au-
mentando o dbito cardaco.
Acima de 10 g.Kg-1.min-1 tem predominncia da ao alfa-estimulante,
causando vasoconstrio arteriolar e arterial renal.
Clonidina
Agonista alfa-2 seletivo que tem sido utilizado em anestesia para produzir
sedao, analgesia espinhal e supraespinhal, alm de reduzir as necessida-
des anestsicas.
Funes do nfron :
Glomrulo: a ultrafiltrao do sangue.
Reabsoro de cloreto de sdio, gua, potssio e bicarbonato no tbulo
coletor.
No tbulo distal no h produo de amnia.
Reabsoro de sdio, cloreto, gua, potssio, clcio e magnsio na ala de
Henle.
Secreo de renina pelo aparelho justaglomerular.
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A glicose reabsorvida ativamente no TCP; glicemia sangunea maior que
180 promove excreo de glicose na urina.
Inibem a renina:
Solues hipertnicas de cloreto de sdio, com consequente diminuio
da aldosterona.
Hipernatremia aguda.
Fator natriurtico atrial. O peptdeo natriurtico atrial (PNA) causa va-
sodilatao sistmica, diminui a reabsoro de Na+ e inibe a renina e a
liberao de aldosterona; ele liberado por estiramento atrial ou expan-
so de volume.
A angiotensina pode ser antagonizada pela PGE2, que tambm est en-
volvida na regulao do fluxo sanguneo intrarrenal.
A secreo tubular pode ser ativa, com gasto de energia, ou passiva. Na ati-
va, a secreo de molculas pode ser limitada a um determinado nmero
por minuto (exemplo: cidos orgnicos, penicilina, paramino-hipurato de
sdio, diodrast, histamina), ou pode ser limitada ao gradiente tempo, esta-
belecido atravs da clula tubular no perodo em que o lquido est em
contato com o epitlio (exemplo: on hidrognio).
52
Em neonatos, a concentrao de sdio urinrio pode ser de at 20-25
mEq.L-1, em decorrncia da imaturidade renal. A taquicardia compensat-
ria frente hipotenso tambm impedida pela imaturidade de baror-
receptores.
Pacientes com IRC podem ter o valor superestimado em 30% quando ana-
lisamos isoladamente a creatinina plasmtica, da qual at 66% podem ser
eliminados por mecanismo extrarrenal.
53
A depurao de creatinina superestima a TFG pelo fato de pequena quan-
tidade de creatinina ser secretada pelo nfron distal.
Oligria renal: dbito urinrio < 0.5 ml.kg-1.h-1, Na+ urinrio > 40, FeNa >
3, osmol urinria 250-300, osmol urina/plasma < 1,1 , ureia/creatinina < 20.
54
A ureia sangunea alterada durante o aumento da ingesta de protenas,
hemorragia gastrointestinal, desidratao, sepse e trauma.
Anestsicos na IRC:
Volteis diminuem FSR e TFG.
ADH aumenta com anestsicos volteis, perda de lquidos, ventilao
com presso positiva e causa hiponatremia no ps-operatrio.
Evite succinilcolina se K+ > 5,5; ela ir causar um aumento 1m Eq.l-1 no
potssio, o que no diferente em pacientes sem insuficincia renal.
Estimulao adrenrgica provoca a liberao de renina.
Cisatracrio e atracrio so metabolizados independentes da funo re-
nal ou heptica; vecurnio ou rocurnio podem ser usados, mas seus
efeitos so prolongados; metocurina e pancurnio tm efeito prolongado.
Vias Areas
A traqueia do adulto mede em torno de 10 e 12 centmetros, com dimetro
aproximado de 20 milmetros. Inicia-se ao nvel da sexta vrtebra cervical,
bifurcando-se ao nvel da quarta vrtebra torcica. Possui mais ou menos
vinte cartilagens em forma de U. Na gestante, encontra-se edemaciada.
Em relao resistncia das vias areas, pode-se dizer que maior nos
brnquios segmentares e subsegmentares, sendo dependente do fluxo de
ar no interior dos pulmes. Sob baixos fluxos areos, as molculas fluem
paralelamente s paredes do tubo durante todo o trajeto, variando, no en-
tanto, a velocidade das camadas. Um fluxo com essas caractersticas cha-
mado de laminar. Nesse tipo de f luxo h uma variao de velocidade
atravs do dimetro do tubo, o gs no centro do tubo move-se duas vezes
mais rpido do que a velocidade mdia. Havendo aumento do fluxo, as ca-
madas se desintegram e se desorganizam, aparecendo outro tipo de fluxo,
o turbilhonar.
Mecnica Respiratria
O sistema que controla a ventilao constitudo por neurnios respiratrios
situados em diferentes regies do tronco cerebral, localizados na formao
reticular da medula oblonga e da ponte (centros respiratrios); motoneu-
rnios inspiratrios e expiratrios situados na medula espinhal; receptores
especficos que registrama variao da PaO2, PaCO2 e pH (quimiorrecepto-
res) e receptores no especficos distribudos em diferentes partes do orga-
nismo (mecanorreceptores). O controle da ventilao pulmonar realiza-se
por meio de ajustes do tipo feedback.
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Devido a foras gravitacionais e elsticas do complexo pulmo e parede
torcica, um paciente na posio ortosttica e em repouso apresenta uma
presso pleural mais negativa no pice do que na base pulmonar.
Ventilao Pulmonar
Os grupos respiratrios dorsal e ventral compem o centro respiratrio. A
PaCO2 o estmulo mais importante para a ventilao pulmonar.
Capnografia:
a medida numrica do CO2 expirado. Quando essa informao
plotada em um grfico em funo do tempo ou volume expirado, recebe
o nome de capnografia. O gs exalado passa por uma cmara que recebe
radiao infravermelha. A luz absorvida em diferentes intensidades, de
acordo com cada tipo de gs (CO2, N2O e anestsicos inalatrios) e, a par-
tir dessa informao, deriva-se o valor da presso parcial do gs desejado,
no caso o CO2.
A capnografia depende da absoro de infravermelho, que uma funo
da massa molecular relativa (Mr) da matria em questo. A Mr do CO2
prxima a 22, o que a torna similar Mr do N2O, que tambm prxima a 65
22. Sendo assim, a quantidade de N2O seria artificialmente elevada na
presena de CO2.
A capnografia infalvel na deteco de intubao esofgica, mas no
til no diagnstico de intubao endobrnquica.
Edema pulmonar:
Tratamento sob anestesia: 100% O2 , PEEP 5, nitroglicerina venosa para
diminuir a pr-carga, dopamina para aumentar a contratilidade, furo-
semida e restrio hdrica, cateter de artria pulmonar.
No edema pulmonar, a presso diastlica de artria pulmonar maior
do que 5 mmHg em relao presso capilar pulmonar (POP).
Causas:
Aumento da presso capilar: estenose mitral, insuficincia cardaca, re-
neurognica.
66
Diminuio da presso onctica: deficincia nutricional ou perda de
Tabagismo:
Aumenta a secreo de muco, prejudica o clearence traqueobrnquico,
leva ao estreitamento das vias areas, aumenta a capacidade de ocluso
e aumenta a destruio tecidual e tem como consequncia: DPOC,
aumento dos nveis de COHb, aumento da irritabilidade da via area e
da produo de muco, de atelectasias, pneumonia e hipxia ps-opera-
tria.
Nicotina aumenta o tnus simptico.
Se parar de fumar 8 semanas antes da cirurgia, ocorre: diminuio da
secreo de muco, normalizao do tnus broncomotor e leva ao benef-
cio mximo. Apenas esse perodo de cessao (8 semanas), tem mostrado
melhora da morbidade.
24-48 horas de cessao: reduz nveis de COHb aos nveis normais e
corrige a curva de dissociao da oxi-Hb, porm sem alterao na mor-
bidade.
PEEP:
Previne o colapso alveolar e promove a troca de gases.
Aumenta CRF e espao morto; precisa ser otimizado para manter o d-
bito cardaco adequado.
No benfico para doena pulmonar localizada, ou para cessar sangra-
mento mediastinal.
< 10 cmH2O resulta em distenso dos pequenos alvolos; > 10 cmH2O
recruta alvolos colapsados.
Embolia pulmonar:
Alvolos mal perfundidos tornam-se deficientes em surfactante aps 12-
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA
24 horas S atelectasia.
Elevao aguda da Resistncia Vascular Pulmonar S hipertenso pul-
monar.
Sinais e sintomas: dispneia aguda, taquipneia, dor torcica pleurtica, tos-
se, acentuao da B2 (fechamento da vlvula pulmonar), taquicardia, fe-
bre, hemoptise, desvio do eixo para a direita com BIRD e ondas T altas
pontiagudas (S1Q3).
Sinais e sintomas durante a anestesia: hipoxemia arterial transitria, hi-
potenso, taquicardia, broncoespasmo, disfuno do VD, queda abrupta
de EtCO2.
67
Diagnstico: angiografia pulmonar.
Terapia: suporte (oxignio, intubao, suporte inotrpico); hemoptise
no uma contraindicao heparina.
DPOC:
Os pacientes tm capacidades vitais normais, ainda que o Volume Ex-
piratrio Forado no 1 segundo (VEF1) seja reduzido S VEF1/CVF di-
minudo indica DPOC; < 50% do previsto DPOC grave.
Fluxo mdio expiratrio mximo (25-75%) menos influenciado pelo
esforo do paciente e melhor indicador das pequenas vias areas.
Todos os achados anormais devem ser repetidos aps broncodilatador
para ver se existe um componente reversvel (VEF melhorado em pelo
menos 15%).
As tcnicas regionais acima de T6 no so recomendadas, pois isso po-
de levar diminuio do Volume de Reserva Expiratria (VRE). VRE
a quantidade de ar que ainda pode ser expirada, pela expirao forada,
aps o trmino da expirao corrente normal; normalmente cerca de
1.100 ml.
Ventilao Alveolar
As clulas mais importantes dos pulmes so os pneumcitos tipo II, que
so clulas produtoras de surfactante pulmonar a partir de cidos graxos.
O surfactante a substncia tensioativa pulmonar. Sua produo encontra-
se diminuda nos casos de reduo ou abolio do fluxo sanguneo pul-
monar ou quando ocorre destruio de pneumcitos, bem como: aps
bypass cardiopulmonar; embolia pulmonar; inalao prolongada de oxi-
gnio a 100% e broncoaspirao.
Espao Morto
O espao morto pulmonar corresponde rea das vias areas onde no
ocorrem trocas gasosas. Refere-se parte do volume corrente que no
participa das trocas alveolocapilares. formado pelo espao morto ana-
tmico e fisiolgico. No indivduo normal, em posio bpede, atinge um
volume de cerca de 2 ml/kg.
69
difcil a medida rotineira do espao morto anatmico. No adulto hgido,
os espaos mortos anatmico e fisiolgico so bastante prximos numeri-
camente e iguais a cerca de 30% do volume corrente.
Espirometria:
CRF = VRE + VR; diminui com: gravidez, ascite, recm-nascidos, anes-
tesia geral, obesidade e posio supina; aumenta com PEEP e enfisema.
O volume de fechamento ou ocluso pode ser obtido a partir de um tes-
te em que o paciente inala at a capacidade vital (inspirao mxima)
(CV) uma nica vez O2 a 100% e exala at o volume residual (expirao
mxima) dentro de expirmetro, que mede a concentrao nitrognio.
O volume em que as pequenas vias areas das bases pulmonares come-
am a se fechar chamado de volume de ocluso (VO) ou volume de
fechamento. Em pessoas jovens e saudveis, o VO 10% da capacidade
vital (CV). Ele aumenta com a idade e pode chegar, aos 65 anos, a 40% da
CV, igualando ou at superando a capacidade residual funcional (CRF).
72
Se a capacidade de ocluso > capacidade residual funcional (CRF) S o
desvio ocorre durante a respirao cclica.
Capacidade de ocluso o volume em que pequenas vias areas come-
am a fechar; a soma dos volumes de fechamento e residual.
Fatores que aumentem a capacidade de ocluso: idade, bronquite crni-
ca, insuficincia de VE, cirurgia e tabagismo. reduzido ao seu extremo
durante a adolescncia.
73
Complacncia e Resistncia
A complacncia pulmonar determinada por meio da relao entre a va-
riao de volume e a variao da presso pulmonar. Quanto maior o al-
volo, maior o volume de gs que pode conter sob a mesma presso, com-
parativamente ao alvolo menor. Sendo assim, a complacncia dos pul-
mes depende do volume dos alvolos. Os alvolos dos enfisematosos e dos
idosos so os mais volumosos (complacncia aumentada).
Perfuso Pulmonar
A diferena arteriovenosa de oxignio fornece informaes principalmen-
te a respeito do fluxo sanguneo tecidual. A diferena arteriovenosa de
oxignio obtida atravs dos contedos arteriais e venosos de oxignio,
fornecendo, assim, o volume de oxignio extrado pelos tecidos. Portanto,
fornece informaes concernentes ao fluxo sanguneo tecidual e no pro-
priamente oxigenao. um parmetro bastante empregado no paciente
grave, sobretudo aquele com instabilidade hemodinmica, no qual a hip-
xia arterial pulmonar ou a alveolar estimulam a vasoconstrio pulmonar.
74
Va/Q e Qs/Qt
A circulao brnquica que, juntamente com a tebesiana e a pleural, dre-
na no lado esquerdo do corao e forma o shunt direita-esquerda ou
shunt pulmonar (Qs/Qt); pode aumentar em pacientes com bronquite
crnica; na zona 1 de West a presso alveolar maior que a arterial de-
terminando alta relao Va/Q. Hepatopatias crnicas levam hipoxemia
por aumento do shunt intrapulmonar. O shunt promovido por alteraes
da relao ventilao/perfuso (Va/Q) causado por obstruo parcial das
vias areas, aumentos regionais de tecido fibroso, diminuio do volume
corrente e edema da mucosa bronquiolar.
Transporte de Gases
Os depsitos de oxignio no organismo so relativamente pequenos em
comparao com o seu consumo. O oxignio mantido nos pulmes, com-
bina-se hemoglobina no sangue e mioglobina nos msculos. Uma peque-
na frao mantida em soluo nos fluidos corporais. Os depsitos existen-
tes so capazes de suprir as necessidades por apenas 3 a 4 minutos de apneia.
As alteraes mais rpidas so aquelas que advm de parada circulatria ou
da inalao de mistura hipxica. Na apneia por depresso respiratria, o
O2 resiste algum tempo, at haver hipoxemia. 75
O O2 transportado sob duas formas: dissolvido na gua do plasma e liga-
do hemoglobina. Cerca de 98,5% de O2 transportado pela oxi-hemo-
globina, dentro da hemcia, isto , cerca de 20 ml de O2 a cada 100 ml de
sangue.
com CO2 e a outra metade com O2, embora as concentraes de CO2 (0,1%)
e O2 (21%) no ar atmosfrico estejam significativamente diferentes.
Laparoscopia:
Pneumoperitnio com N2O ou CO2; presso alvo 20 mmHg.
N2O est associado com menos irritao peritoneal e diafragmtica.
Regulao da Respirao
A regulagem da atividade respiratria feita ao nvel central pelo centro
respiratrio e ao nvel perifrico, pelos quimiorreceptores.
vago.
Corpos carotdeos localizados na bifurcao das artrias cartidas
comuns.
Ambos respondem hipoxemia arterial (PaO2 < 60) e no respondem ao
baixo teor de oxignio.
Drive ventilatrio de hipxia regulado pelos corpos carotdeos.
Hiperxia:
Mltiplos danos ao organismo, entre eles desconforto subesternal (ir-
ritao na rea da carina e tosse).
ANATOMIA, FISIOLOGIA E FARMACOLOGIA RESPIRATRIA
81
Hipercapnia:
Todas as causas de aumento do consumo de oxignio aumentam a
produo de gs carbnico. A diminuio da complacncia conduz
hipoventilao com reteno de CO2.
O aumento do espao morto pode produzir efeitos de reinalao de CO2;
as frequncias ventilatrias elevadas com amplitudes curtas produzem
um efeito de ventilao do espao morto, com acmulo de CO2.
O CO2 como gs tem sua eliminao inteiramente dependente da ven-
tilao pulmonar e, em condies metablicas normais, ou seja, com sua
produo metablica estvel, se correlaciona em 100% ventilao pul-
monar. Para qualquer aumento ou diminuio percentual da ventilao
corresponder o mesmo percentual de diminuio ou aumento da
PaCO2, respectivamente, pois a PaCO2 traduz o volume de CO2 trans-
portado pelo plasma.
Acidose metablica
Broncodilatadores
A broncoconstrio pode ocorrer por ao agonista dos receptores coli-
nrgicos acoplados protena G.
pela atropina.
83
Embora parea que o broncoespasmo dificulte a via de acesso da droga
at as vias areas mais baixas, os estudos clnicos realizados durante bron-
coespasmo agudo no demonstram diferenas significantes entre essa via
de administrao e a via venosa, no que se refere rapidez de reverso do
problema.
85
86
4
Farmacologia Geral
Ranger Cavalcante da Silva
Distribuio
Volume de Distribuio
Volume de distribuio no representa um volume real, mas, sim, um
reflexo de qual seria o volume de plasma necessrio para que se possa
observar a concentrao plasmtica constatada.
A distribuio de uma determinada droga depende, primariamente, da
perfuso dos diversos rgos, ligao s protenas plasmticas e da so-
lubilidade lipdica. 87
As causas para que o volume de distribuio se torne pequeno podem
ser uma grande afinidade pelas protenas plasmticas ou uma ionizao
elevada.
Quanto mais uma droga se ligar s protenas plasmticas, menos dis-
ponvel estar para a captao por qualquer rgo, independentemente
da perfuso que o supre.
A albumina se liga com frequncia s drogas cidas (barbituratos),
enquanto a alfa-1-glicoprotena cida se liga s drogas bsicas (anestsi-
cos locais).
A concentrao plasmtica final de um frmaco administrado por via
venosa depende, entre outros fatores, do volume do compartimento
central e da dose.
Concentrao a relao entre dose e volume, sendo mais importante do
que a dose, uma vez que a concentrao da droga no receptor que
ocasiona o efeito clnico.
A farmacocintica das drogas venosas estudada por meio do modelo
tricompartimental.
O compartimento central influencia o incio de ao, na medida em que
ele determina uma maior ou menor concentrao, a partir de uma
mesma dose utilizada.
O terceiro compartimento influencia o trmino de ao.
O volume de distribuio (Vd) o volume aparente em que a dose da
droga deveria misturar-se para obter a concentrao medida no plasma.
O Vd calculado como a dose de droga administrada dividida pela
concentrao plasmtica resultante antes que se inicie a eliminao:
Vd = Dose/Concentrao .
O Vd influenciado por caractersticas fsico-qumicas da droga, como a
solubilidade lipdica, a ligao s protenas plasmticas e o tamanho
molecular.
A ligao proteica tem um importante papel na distribuio das drogas
porque apenas a poro livre ou no ligada s protenas estar dispon-
vel para cruzar as membranas celulares.
Para frmacos com ligao proteica inferior a 90%, h pouca alterao da
frao livre com alteraes de concentrao proteica.
Para frmacos com ligao proteica prxima de 100%, pequenas alte-
raes de concentrao proteica causam grandes alteraes da frao
livre do frmaco.
Alteraes de ligao proteica podem modificar o clearance dos frmacos.
O Vd inversamente relacionado ligao proteica da droga.
Os relaxantes musculares no despolarizantes so exemplo de drogas
que so pouco lipossolveis e cujo volume de distribuio semelhante
ao lquido extracelular.
88
Drogas altamente lipossolveis e que se depositam nos tecidos, resultan-
do em baixas concentraes plasmticas, tero volume de distribuio
calculado que ultrapassa o volume de gua corporal total.
89
Princpio do Plat
90
Uma droga chamada de agonista, quando ligada ao receptor, produz uma
resposta mxima. Quanto maior a concentrao ou a dose administrada,
maior ser o efeito (a).
Eliminao
Por outro lado, a depurao heptica de frmacos com altas taxas de ex-
FARMACOLOGIA GERAL
Meia-Vida
Meia-Vida Contexto-Dependente
Receptor Farmacolgico
Interao Frmaco-Receptor
92
Aps a administrao de uma dose de determinada droga, o incio do
efeito (E) ocorre aps breve intervalo de tempo a partir do qual a mag-
nitude desse efeito ascende at um valor de pico (D).
O intervalo entre a concentrao mnima eficaz e o pico do efeito re-
presenta a intensidade do efeito da dose administrada da droga (B).
Considera-se o intervalo teraputico (C) de uma droga como a variao
de concentrao da mesma entre a dose mnima eficaz (MIN) e a concen-
trao a partir da qual surgem sinais inaceitveis de toxicidade (MAX).
O intervalo de tempo da curva dose-resposta compreendido acima da
concentrao mnima eficaz corresponde durao da ao da droga.
A formao do complexo droga-receptor obedece lei da ao das
massas.
A concentrao de complexos droga-receptor proporcional concen-
trao livre da droga junto ao receptor e concentrao de receptores
no ocupados, permitindo a reversibilidade do processo.
A potncia de uma droga , portanto, funo da variabilidade de afi-
nidade e atividades intrnsecas de cada droga junto ao receptor.
Os antagonistas competitivos contrapem o efeito do agonista e deslocam
a curva dose-resposta paralelamente para a direita.
A saturao dos receptores maior quanto maior for a afinidade da dro-
ga pelo receptor.
Na relao dose-efeito, a eficcia de um frmaco definida como seu
efeito mximo.
Interaes Medicamentosas
93
O citocromo P450 insere um tomo de oxignio na forma hidroxila, enquan-
to o outro tomo de oxignio reduzido a gua.
94
FARMACOLOGIA GERAL
95
96
5
Bloqueio Neuromuscular
Fabiano Tadashi Shiohara
Transmisso Neuromuscular
O estmulo nervoso abre os canais de clcio tipo P (canais voltagem-depen-
dente) no axnio terminal da juno neuromuscular. Esses canais no so
bloqueados por bloqueadores de canais de clcio como verapamil, diltiazem
e nifedipina.
Bloqueio Neuromuscular
O bloqueio neuromuscular pode ocorrer sob 5 formas: por antagonismo
competitivo (no despolarizante), por bloqueio de fase I (despolarizante),
por bloqueio por dessensibilizao, por bloqueio de canal e por bloqueio de
fase II.
98
Fatores que potencializam o bloqueio neuromuscular:
Anestsicos inalatrios e anestsicos locais.
Anticolinestersicos como o ecotiofato (inibem a pseudocolinesterase).
Antibiticos (diminuem a liberao de acetilcolina): tetracicilina, ami-
noglicosdeos (gentamicina, tobramicina), lincosamida e polimixina B.
Antiarrtmicos: lidocana, quinidina e verapamil.
Alteraes eletrolticas: excesso de ltio e magnsio (diminuem a liberao
de acetilcolina), e hiponatremia e hipocalcemia.
Dantrolene (interferncia direta na contrao muscular).
Estados patolgicos: disfuno heptica, hipotermia, acidose (respira-
tria), alcalose (metablica).
Toxina botulnica: impede a liberao de acetilcolina dependente de
clcio.
Trimetafan (vasodilatador).
Drogas:
Atracrio: Possui DE95 de 0,2 mg/kg. Aps duas DE95, temos um incio
de ao em 2 a 3 minutos, e um tempo para atingir um TOF > 0,9 de 55 a
80 minutos. eliminado por degradao de Hoffman e hidrlise por
esterases (principal via). Libera histamina. 99
Cisatracrio: um ismero mais potente do atracrio. Possui DE95
de 0,05 mg/kg. Aps duas DE95, possui um incio de ao de 3 a 6 minutos
e um tempo para recuperar o TOF > 0,9 de 60 a 90 minutos. Sua
eliminao ocorre principalmente por degradao de Hoffman. No
elimina histamina, cardioestvel.
Rocurnio: possui DE95 de 0,3 mg/kg. Com doses de duas DE95, possui
um incio de ao de 1,5 a 2,5 minutos e um tempo de recuperar o TOF
> 0,9 de 55 a 80 minutos. A eliminao biliar (60%) e renal (reduzir
dose em casos de insuficincia heptica e renal). No libera histamina,
no possui metablitos ativos. Pelo rpido incio de ao, uma al-
ternativa ao uso de succinilcolina em intubao em sequncia rpida.
O rpido incio de ao do rocurnio deve-se sua baixa potncia. O
tempo de eliminao aumenta nos hepatopatas e idosos. Doses altas (> 2
a 3 vezes a DE95) elevam a frequncia cardaca.
100
Timing a tcnica na qual se administra a dose total do bloqueador neu-
romuscular antes do hipntico.
101
Em queimados, evitar succinilcolina de 4 dias a 4 meses aps o acidente; em
trauma raquimedular, evitar de 1 dia a 1 ano; no h necessidade de evitar
na insuficincia renal se o potssio estiver normal.
103
104
6
Anestesia Inalatria
Douglas Vendramin, Amanda Vivan Taniguchi,
Francyelle Yaguishita e Alfredo Antnio Makoul Gasperin
Sistema de baixo fluxo: fluxo de gases frescos menor que a metade do vo-
lume-minuto, geralmente menor que 2 l.min-1.
106
Xennio e xido nitroso: promovem bloqueio de canais NMDA e ativao
de canais K 2P, mas sem ao gabargica.
Efeito Cardioprotetor
Metoxiflurano ............................................ 12 a 15
ter . ............................................................................................. 12
Halotano . ................................................................... 2,3
Enflurano ................................................................. 1,8
Isoflurano ................................................................ 1,4
ANESTESIA INALATRIA
107
Efeitos dos Anestsicos Inalatrios
Efeitos Cardiovasculares
PAS K K$ K$ 0 K$ K$
FC 0 J # # 0 J
DC K K$ $/0 0 $/0 $/0
VS K K$ $ 0
RVS 0 $ K # K K
Elevao da PaCO2 .
Aumento da frequncia respiratria.
Diminuio do volume corrente.
Alterao na atividade dos msculos utilizados para ventilao.
Alterao da curva de resposta ventilatria ao CO2 .
109
Deprimem profundamente a resposta ventilatria hipoxemia arterial j
com 0,1 CAM.
Diminuem volume corrente e aumentam a frequncia respiratria.
110
Quanto maior a frao inspirada do gs e a ventilao alveolar, mais rpida
a taxa de aumento da concentrao alveolar.
Desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano > metoxi-
flurano.
112
centraes dos gases nas misturas inspirada e alveolar. No incio da indu-
o com halogenado, esse gradiente depende apenas da concentrao ins-
pirada.
um dado farmacodinmico.
Conceitos
Pode expandir bolhas, por isso contraindicado nos pacientes com DPOC,
podendo causar pneumotrax.
mente.
Isoflurano
Halotano
Desflurano
117
Sevoflurano
Enflurano
Xennio
118
Causa mnimos efeitos pulmonares; preserva a contratilidade miocrdica
e atenua as alteraes hemodinmicas causadas pelo aumento de epinefri-
na e cortisol durante o estmulo cirrgico.
Farmacocintica
A diferena venoalveolar de presso parcial ocorre como resultado da
absoro do anestsico pelos tecidos. Quanto maior o fluxo sanguneo
tecidual, maior a quantidade de gs captado. O aumento desse gradiente se
reflete em maior absoro pelos tecidos e menor concentrao alveolar.
119
Nveis de 0,4 a 0,5 CAM permitem que o paciente apresente conscincia e
memria.
Efeitos Adversos
Estudos recentes no demonstraram ao cancergena dos anestsicos ina-
latrios.
120
ANESTESIA INALATRIA
121
122
7
Anestesia Venosa
Ranger Cavalcante da Silva
123
O pequeno volume de distribuio do alfentanil limita a distribuio da
droga e acmulo nos tecidos, sendo o maior responsvel pela curta meia-
vida de eliminao.
No Opioides
126
Uso crnico de benzodiazepnicos est relacionado a tolerncia, com ne-
cessidade de doses maiores.
Etomidato
Propofol
O propofol pode ter afetado seu clearance, por meio da reduo do dbito
cardaco.
127
No potencializa o efeito de bloqueadores neuromusculares, embora
oferea timas condies para a intubao traqueal em algumas situaes.
Dor injeo pode ser evitada utilizando-se veias de grosso calibre, evitan-
do veias no dorso da mo ou adicionando lidocana soluo de propofol.
Cetamina
Seu baixo peso molecular, seu pKa prximo ao pH fisiolgico, sua grande
lipossolubilidade permitem rpido incio de ao (30-60 segundos).
Barbitricos
130
Os barbitricos, anticonvulsivantes, esteroides e o hbito de fumar pro-
movem induo das enzimas P450, enquanto os bloqueadores de canal de
clcio as inibem.
A acidose causa uma menor necessidade de tiopental, uma vez que o seu
pKa 7.6.
131
Farmacocintica e Farmacodinmica dos Frmacos
Venosos
A Ke0 representa a constante de velocidade de eliminao do frmaco do
compartimento efetor.
Frmacos com meia-vida Ke0 curtos possuem constante Ke0 alta e incio de
ao rpido.
Anestesia Alvo-Controlada
As bombas de infuso alvo-controladas so sistemas dotados de um mo-
delo farmacocintico controlado por computador acoplado ao dispositivo
de infuso mecnica.
ANESTESIA VENOSA
133
134
8
Anestesia Local
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes
Definio
Anestsicos locais (AL) so drogas que bloqueiam de forma reversvel a trans-
misso do impulso nervoso, sem afetar a conscincia.
Caractersticas Fsico-Qumicas
So bases fracas insolveis em gua, que sofrem reao qumica com o cido
clordrico para serem comercializados na forma de cloridrato, tornando-se
ento hidrossolveis.
No frasco de anestsico local, parte da soluo estar na forma ionizada (no
lipossolvel) e parte na forma no ionizada (lipossolvel).
O grau de ionizao depende do pKa do frmaco e do pH do meio. O pH
alcalino aumenta a frao no ionizada,ao passo que em pH cido h maior
proporo da forma ionizada.
A forma no ionizada (lipossolvel) essencial para a penetrao do anestsico
nos tecidos, favorecendo a difuso e o incio de ao.
Estrutura Molecular:
Classificao:
Aminoster: ligao tipo ster entre o radical aromtico e o grupo amina.
Metabolizao pela pseudocolinesterase. Tem potencial alergnico (deri-
vados do PABA).
135
Aminoamida: ligao tipo amida entre o radical aromtico e o grupo
amina. Metabolizao heptica. Baixo potencial alergnico; quando
ocorre, pela adio de conservantes (metilparabeno).
Propriedades Fsico-Qumicas
Mecanismo de Ao
Efeito sobre a membrana celular: a frao lipossolvel expande a cadeia
lateral, interrompendo o estmulo nervoso.
Caractersticas Farmacolgicas
Potncia: diretamente relacionada lipossolubilidade. Aumenta-se a po-
tncia por aumento da cadeia alquil do anel aromtico ou aumento da
cadeia intermediria.
137
Uma soluo de Al a 1:200.000 de adrenalina contm 5g de adrenalina por
cada mililitro de AL.
Quiralidade:
AL do tipo amida homlogos a mepivacana.
Presena de carbono assimtrico com propriedade de isomeria ptica,
formando os enantimeros dextrgiros R(+) e levgiros S (-).
Ismeros de um mesmo composto podem apresentar diferenas nas
propriedades teraputicas e na toxicidade, mas no nas propriedades far-
macocinticas.
Ismeros levgiros tendem a produzir maior vasoconstrio e menor
toxicidade sistmica do que a forma dextrgira.
Ropivacana: enatimero simples levgiro (S enantimero).
Bupivacana: forma racmica de dois estereoismeros, 50% dextrgiro
(mais cardiotxico) e 50% levgiro.
Levobupivacana: estereoismero levgiro da bupivacana, menos car-
diotxico.
Lidocana: no tem centro quirlico (sem estereoismeros).
Toxicidade:
Relaciona-se inversamente ligao proteica. Aumenta com a dose de
AL, acidose, hipxia, hipercalemia, hipercarbia, hipoproteinemia e hi-
perbilirrubinemia.
138
Doses mximas:
Bupivacana, ropivicana, cocana, tetracana: 3 mg/kg.
Lidocana, mepivicana: 4,5 mg/kg pura, ou 7 mg/kg com epinefrina.
Clorprocana, procana: 12 mg/kg.
Etidocana: 4 mg/kg.
Prilocana: 8 mg/kg.
Velocidade de absoro:
diretamente proporcional ao fluxo sanguneo local e massa total de
AL e inversamente quantidade de gordura e ligao tecidual do AL.
A velocidade de absoro decresce na seguinte ordem: rvore traqueo-
brnquica S mucosas S espao intercostal S caudal S peridural lombar
S plexo braquial S citico femoral.
A adio de adrenalina ao AL diminui a sua absoro.
Distribuio:
A captao pulmonar desempenha papel importante na distribuio
dos AL tipo amida. No mecanismo de primeira passagem, o pulmo
limita a quantidade de droga que atinge a circulao coronariana e
cerebral.
O mecanismo dose-dependente e, no caso da bupivacana, pode ser
alterado pelo propranolol.
Metabolizao:
Aminoster: metabolizao no plasma pela pseudocolinesterase.
Aminoamida: metabolizao heptica.
Velocidade de metabolizao dos AL:
Aminoamidas: prilocana S etidocana S lidocana S mepivacana =
ropivacana S bupivacana.
Aminosteres: clorprocana S procana S tetracana.
Eliminao:
A cocana um aminoster metabolizado pelo fgado e pela pseudo-
colinesterase plasmtica, mas 10 a 20% so eliminados sem alterao
pelos rins.
Efeitos Locais
ANESTESIA LOCAL
139
Efeitos Sistmicos
Constata-se a ao bloqueadora dos AL no miocrdio (diminuio da exci-
tabilidade, frequncia de conduo e fora de contrao), na musculatura
vascular (dilatao arteriolar), nas clulas do sistema nervoso perifrico
(bloqueio da conduo e transmisso do impulso) e do sistema nervoso
central, alm dos gnglios autonmicos, juno neuromuscular e fibras
musculares.
Bupivacana
na raquianestesia);
Material de reanimao sempre a disposio.
Tratamento:
1) Medidas de Suporte
Interromper a administrao do AL;
hipoxemia;
Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal ou leve Trende-
arterial;
Intubao traqueal se necessrio
nvel.
Administrao:
Ropivacana
A prilocana tem o menor efeito cardiotxico dos AL, o que se deve ao seu
metabolismo rpido e baixa lipossolubilidade.
Lidocana
Cocana
EMLA
Anestesia Infiltrativa
Qualquer anestsico local pode ser utilizado. O incio de ao quase imedia-
to, no entanto, a durao da anestesia varivel. A epinefrina pode prolongar
a durao da anestesia infiltrativa de todos os anestsicos locais, no entanto,
o efeito mais pronunciado com a lidocana. A dose depende da rea a ser
anestesiada e da durao do procedimento cirrgico. Quando uma grande
rea precisa ser anestesiada, grandes volumes de anestsico local diludo po-
dem ser utilizados, respeitando-se a dose segura. A neutralizao da lidocana
com soluo de bicarbonato de sdio reduz a dor da injeo a encurta o incio
de ao.
Anestesia Tumescente
Comumente usada por cirurgies plsticos durante cirurgia de lipoaspirao,
envolve a injeo subcutnea de grandes volumes de soluo anestsico local
diludo em combinao com epinefrina e outros agentes. Doses totais de lido-
cana entre 35 e 55 mg/kg tem sido associadas a nveis seguros de concentra-
o plasmtica que podem ter pico sanguneo mais de 8 a 12 horas aps a in-
filtrao. Apesar destas doses aparentemente enormes, muito bons resultados
tm sido relatados em vrias sries de casos. Por outro lado, tem havido vrios
relatos de caso de parada cardaca e morte durante os procedimentos de ci-
rurgia plstica, em que diversos fatores de risco, incluindo altas concentraes
de anestsicos locais e uso concomitante de sedativos, pode ter contribudo
para a instabilidade e deteriorao dos pacientes. Os mdicos devem ter um
grande cuidado quando da administrao de grandes volumes de anestsico
local por infiltrao ou outro mtodo, durante pelo menos, 12 a 18 horas aps
o uso da tcnica.
145
146
9
Fsica e Anestesia
Douglas Vendramin, Carina Maria Alfredo,
Cinthia Tiemi Kami e Diego Toso Simes de Oliveira
LEI DE BOYLE
LEI DE DALTON
LEI DE HENRY
Difuso
LEI DE GRAHAM
LEI DE FICK
VELOCIDADE DE DIFUSO
D = [C - C].S.T
Pm.E
Onde:
D = velocidade de difuso.
[C - C] = diferena de concentrao entre os compartimentos.
S = rea de seco reta (superfcie) do contato.
T = temperatura.
Pm = peso molecuIar.
E = interespao (distncia entre os compartimentos).
Composio do ar alveolar:
Nitrognio 75%; O2 13 %; CO2 5 % ; H2O 6 %.
Presena de vapor de gua reduz a presso parcial do ar atmosfrico, do
O2 e N2.
148
Densidade e Peso Especfico
LEI DE AVOGRADO
FLUXO LAMINAR
LEI DE POISEUILLE
Q = P R4
8l
Onde:
P = presso.
R = raio.
l = comprimento do tubo.
FSICA E ANESTESIA
= viscosidade.
149
FLUXO TURBILHONAR
k. P . r
l.d
Onde:
k = constante.
= raiz quadrada.
P = presso.
r = raio.
l = comprimento.
d = densidade.
LEI DE LAPLACE
CORAO:
Tenso correlacionada ao trabalho; quanto maior for a tenso exigida
pelo miocrdio para produzir uma determinada presso, maior ser a
necessidade de trabalho.
Em HVE, o trabalho vai diminuir devido ao aumento da espessura da
parede; em dilatao ventricular, a tenso da parede deve aumentar.
PAMs diminui centralmente para perifericamente; presso de pulso
aumenta centralmente para perifericamente.
PULMES:
Raio dos alvolos se torna menor com a expirao.
Com menos surfactante (tenso), o raio se torna menor S colapso de
alvolos devido baixa presso.
A complacncia esttica: Cst = VC/PPlat - PEEP, onde:
Cst = complacncia esttica.
VC = volume corrente.
PPlat = presso do plat.
PEEP = presso expiratria final positiva.
151
Gases Comprimidos
Armazenamento
CILINDROS
O 2 N 2 O CO2 Ar
Quantidade do lquido dentro do tanque pode ser medida pelo seu peso.
152
Sistema de ventilao prova de falhas: conforme a presso do sistema
O2 (sem fluxo ativo) diminui abaixo do nvel crtico pr-definido, a oferta
de gases diferentes do O2 desligada, e sons de alarme so disparados; no
impede mistura gasosa hipxica (especialmente se a mquina no tem um
sistema de dosagem) se a presso total se mantiver normal custa da fonte
aberta de linha de outro gs.
Vaporizao
Um anestsico que produza 200 ml de vapor para cada ml em estado
lquido, quando vaporizado a 1,5%, num fluxo de gases frescos de 6 L/min,
ter uma taxa de consumo de 27 ml/h, segundo a frmula a seguir: (60 min
x 6.000 ml/min x 0,015)/200 ml.
S = sangue
G = gs 153
CAM = potncia anestsica; menor CAM S maior potncia; concentrao
alveolar em que 50% dos pacientes no respondem ao estmulo cirrgico.
Presso de Vapor
Vaporizadores
Vaporizadores calibrados possuem internamente um sistema de compen-
sao da variao da temperatura.
Fluxos maiores que 15 L/min ou menores que 250 ml/min liberaro concen-
traes de anestsico menores que a registrada no vaporizador, devido
mistura ou saturao incompleta da cmara de vaporizao.
154
Fluxmetros
Existem dois tipos de medidores de fluxo:
A presso constante: a presso diminui ao longo do flutuador, permanece
constante para todas as posies do tubo.
Orifcio varivel: tubo cnico, maior dimetro na parte superior e menor
na parte inferior.
Eletricidade
A gravidade de um choque eltrico determinada pela intensidade (ampe-
res) e pela durao do fluxo da corrente.
156
Isolamento e Aterramento
Produto com condutividade trmica elevada conduz calor com mais faci-
lidade.
O Aparelho de Anestesia
Fole
157
Fim da expirao: aps plena expanso, o gs contido no interior do fole sai
atravs da vlvula de vazamento para o sistema de eliminao.
Absorvedor de CO2
Cal baritada dura e no necessita de slica para dar firmeza (assim, diminui
a formao de poeira).
Equao:
CO2 entra em contato com cal sodada e reage com H2O para formar o
cido carbnico.
cido carbnico reage com os hidrxidos de brio, clcio, potssio e
sdio, para formar gua, calor, e carbonato de brio, clcio, potssio e
sdio.
158
Carbonatos reagem com o Ca(OH)2 para formar carbonato de clcio e
hidrxidos de brio, clcio, potssio ou sdio (hidrxidos reciclados).
Formao de monxido de carbono (CO) ocorre da degradao de anes-
tsicos volteis por bases fortes presentes em absorventes de CO2; maior
com desflurano (isoflurano > halotano = sevoflurano); absorventes de
CO2 seco (fluxo alto de gs fresco), altas temperaturas do absorvente (a
baixos fluxos), cal baritada > cal sodada, alta concentrao de volteis.
Preveno feita pelo desligamento do aparelho de anestesia (ausncia
Respirador
Circuitos
a ou no de vlvulas.
159
SISTEMA CIRCULAR
160
Desvantagens: perda de calor e umidade, dificuldade de limpeza e alto
consumo do anestsico; necessidade de altas taxas de fluxo de gases frescos
para prevenir reinalao.
(bissoneti).
Necessita de um grande fluxo de entrada de gases para se evitar a rei-
161
SISTEMA SEMIFECHADO (CIRCULAR)
SISTEMA FECHADO
ALARMES DE DESCONEXO
CNULA NASAL
MSCARA FACIAL
MSCARA DE VENTURI
CHECAGEM DA MQUINA
REGULAGEM DE PRESSO
AEROSSIS
165
166
10|1
Via Area
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes
167
Tabela 1. Doenas com comprometimento da via area.
Corpo estranho
Histria de radioterapia ou
cirurgia em cabea e pescoo
168
Tabela 2. Avaliao pr-anestsica da via area e achados no desejveis
169
O ndice de Mallampati modificado o que melhor detecta o nmero de
intubaes difceis, porm apresenta alto ndice de falso positivo. A dis-
tncia esterno-mento apresenta sensibilidade menor, porm com menor
incidncia de falsos positivos. Os testes de protruso da mandbula e flexo/
extenso do pescoo no parecem muito teis. Dessa forma, esses mto-
dos devem ser utilizados em conjunto para a identificao de possvel in-
tubao difcil.
A inervao da via area superior pode ser separada em trs principais vias
neurais: trigeminal, glossofarngea e vagal.
Laringe
A anestesia da traqueia e da laringe abaixo das cordas vocais pode ser obti-
da por um dos seguintes mtodos:
Nebulizao com lidocana 2-4% (4-6 ml).
Injeo transtraqueal de anestsico local: lidocana 2-4% (4-6 ml).
Instilao de lidocana nas cordas vocais e na traqueia, atravs do canal
de trabalho do fibroscpio 2-5% (4-6 ml).
172
Manobra tripla de Safar: combina as trs manobras anteriores com hiper-
extenso da cabea, trao da mandbula e abertura da boca.
173
Ventilao com sistema mscara facial-balo com 2 operadores:
Primeiro operador usa as duas mos para promover o selo da mscara
facial e a protruso da mandbula, enquanto o auxiliar comprime o
balo.
Segundo operador auxilia no selo da mscara e na protruso da man-
dbula.
Para obter essa posio, a coluna cervical fletida em direo anterior (ven-
tral), com a elevao da cabea em aproximadamente 8-10 cm, com auxlio
de um suporte firme (elimina o ngulo entre a laringe e a faringe). Ao mes-
mo tempo, a cabea estendida (dorso-flexo), ao nvel da articulao
atlanto-occipital (alinha os eixos oral e farngeo).
174
Intubao Orotraqueal x Intubao Nasotraqueal
175
Indicaes dos DSG:
Ventilao eletiva: alternativa ao tubo traqueal em procedimentos anes-
tsicos, principalmente em situaes de curta durao em cirurgias
eletivas.
Procedimentos cirrgicos de maior complexidade: casos selecionados de
pacientes com obesidade mrbida, procedimentos videolaparoscpicos
de cirurgia geral e ginecologia, cirurgias ortopdicas e procedimentos
com ventilao controlada com VPPI.
Narcoanalgesia: em cirurgias realizadas sob bloqueio perifrico ou regio-
nal, para manter a narcose durante o procedimento e as vias areas livres
em pacientes excessivamente sedados e tambm como complemento no
caso de falha de um bloqueio regional.
Resgate da via area no pr-hospitalar: em situaes de via area difcil
(no intubo, no ventilo) ou pessoal no habilitado para a IOT, e si-
tuaes onde a intubao traqueal est dificultada pela posio no con-
vencional do paciente, a mscara larngea pode assegurar a ventilao.
A ASA incorpora os DSG nas diretrizes para controle da via area em
duas opes: 1) pacientes anestesiados nos quais a traqueia no possa ser
intubada (situao de urgncia); 2) quando no foi possvel realizar a in-
tubao traqueal e ocorre dificuldade para ventilar (situao de emer-
gncia) no intubo, no ventilo.
Reanimao cardiorrespiratria: as diretrizes da American Heart Asso-
ciation indicam a ML como alternativa para a obteno de via area de-
finitiva, principalmente na PCR que ocorre no ambiente extra-hospita-
lar, em que h menor experincia do socorrista e menor taxa de sucesso
para a intubao traqueal.
Conduta para intubao em situaes de via area difcil: existem no
mercado, ML com essa finalidade especfica, porm em algumas situa-
es pode ser necessrio a troca da ML por tubo traqueal. possvel
introduzir o broncofibroscpio (ou fibroscpio ptico) sem que seja in-
terrompida a ventilao atravs da mscara larngea, utilizando uma
pea intermediria, com abertura prpria para a introduo do bronco-
fibroscpio.
Indicaes:
Queda da SaO2 durante tentativas de IT por laringoscopia direta.
VAD antecipada por razes anatmicas identificadas no exame clnico
VIA AREA
Lehane.
Situaes em que a abertura bucal limitada, onde o guia direciona-
178
Contraindicaes:
Tcnica limitada quando a epiglote no pode ser elevada sob larin-
rer (trauma).
Raras: perfurao da faringe, pneumotrax, hemopneumotrax, en-
Estilete luminoso
Indicaes:
Pacientes cujas caractersticas anatmicas possam interferir no adequa-
do posicionamento para LD:
Anquilose da articulao temporomandibular (ATM) com limitada
abertura oral.
Mandbula hipoplsica.
Incisivos proeminentes.
mentao.
Acesso s vias reas prejudicado (trao, coletes, armao estereotxi-
ca, etc.).
Contraindicaes:
Patologias da faringe, hipofaringe e laringe, como tumores, plipos e
infeces.
No trauma da VA ou presena de corpo estranho.
Quando a transiluminao do pescoo est prejudicada: obesidade mr-
bida, cor da pele escura, presena de cicatrizes na regio ou limitao da
extenso cervical.
VIA AREA
Dispositivos pticos
Airtraq
til para o manejo de pacientes com VAD, como primeira escolha diante
de uma intubao fracassada ou pacientes com previsores positivos para
ITD.
Bonfils
180
Contm um canal para administrao de oxignio, que no deve ultrapas-
sar um fluxo de 3 l/min.
Videolaringoscpios (VLCs)
181
Fibrobroncoscopia Flexvel
Indicaes:
Via area difcil.
Antecipada:
Massa/edema da VA.
No antecipada:
Inspeo da VA:
Identificao das patologias e obstculos potenciais durante a IT.
Terapia intensiva:
Traqueostomia dilatacional percutnea.
Broncoscopia diagnstica.
Lavado broncoalveolar.
Contraindicaes:
Estenose de alto grau das VAs, que impea a passagem do endoscpio.
Hemorragia das VAs, que impossibilita a viso e identificao das estru-
turas.
Edemas e tumores que impossibilitem a visualizao e identificao das
estruturas anatmicas.
182
Problemas e complicaes:
Estimulao do tero posterior da lngua, no paciente acordado, causan-
do nuseas, vmitos e aumento de secreo.
Pacientes no cooperativos ou com tosse excessiva, dificultando a tcnica.
Diminuio do tnus do msculo genioglosso, em pacientes anestesia-
dos, em posio supina, podendo obstruir a VAS (queda da lngua e te-
cidos farngeos, com reduo do espao farngeo).
Hipertrofia dos cornetos pode aumentar a resistncia passagem do tu-
bo traqueal pelo nariz.
Obstruo passagem do tubo traqueal pela aritenoide.
Aspirao de contedo gstrico em pacientes com anestesia da VAS e se-
dados.
Toxicidade dos anestsicos locais utilizados para anestesiar a VAS.
Depresso respiratria por sedao profunda, com consequente hipo-
xemia.
Epistaxe, rouquido, dor ou inflamao na garganta.
Intubao Retrgrada
Indicaes:
Situaes emergenciais:
Falha de intubao por outros mtodos convencionais, como LD com
ou sem guia para intubao traqueal, intubao nasal s cegas, estile-
te luminoso, mscara larngea e intubao guiada por broncofibros-
copia.
Impossibilidade de visualizao das cordas vocais por presena de
Contraindicaes:
Anatomia desfavorvel: tumores de cabea e pescoo, obesidade mrbida,
leses malignas vasculares.
Doenas prprias da laringe: estenose de traqueia distal puno, edema
por queimaduras, cncer larngeo, epiglotite.
Distrbios da coagulao: contraindicao relativa.
VIA AREA
183
Complicaes:
Insucesso.
Sangramento.
Enfisema subcutneo.
Outras: quebra de fio guia, pneumotrax, abscesso no local da puno.
Quando se opta pela VJTT deve-se pesar o risco/benefcio ante a leso ce-
rebral hipxica e a morte.
Complicaes da VJTT:
Enfisema subcutneo, por perda do posicionamento do cateter e infil-
trao do subcutneo, podendo atingir tecidos mais profundos e de-
formar a via area. Situao potencialmente catastrfica diante de uma
VA previamente difcil.
Sangramento.
Pneumotrax.
Barotrauma.
Perfurao traqueal e/ou esofgica.
Posicionamento intravascular do cateter (embolia area macia).
Cricotireoidostomia
Indicaes:
Falncia na intubao traqueal.
Contraindicao para IOT ou INT.
Obstruo de via area:
Pacientes no traumatizados:
Contraindicaes:
Patologias larngeas preexistentes: tumor, infeo, abscesso, hematoma.
Alteraes anatmicas que impossibilitem a identificao da MCT.
Coagulopatias.
Falta de experincia do operador.
Leso parcial ou completa da VA.
Complicaes:
Precoces:
Inciso sobre o espao treo-hiideo.
Aspirao traqueal.
Perfurao de esfago.
Pneumomediastino.
Intubao brnquica.
Tardias:
Estenose subgltica.
Disfonia e rouquido.
Leso larngea.
Estenose de traqueia.
Infeco.
Disfuno da deglutio.
VIA AREA
185
Traqueostomia
Indicaes:
Tempo de intubao prolongado para ventilao mecnica (principal in-
dicao).
Doena pulmonar crnica.
Tumores da cabea e pescoo.
Sndrome de hipoventilao alveolar primria.
Contraindicaes:
A traqueostomia percutnea (TP) no deve ser realizada como procedi-
mento de urgncia no manuseio da via area.
A TP est contraindicada para pacientes abaixo de 12 anos.
Pacientes com idade entre 12 e 16 anos devem ser cuidadosamente ava-
liados para a realizao da TP.
Deformidades significativas das VA, cicatrizes de cirurgias prvias com
traqueostomia, esternotomia, edema da regio anterior do pescoo, obe-
sidade mrbida, massas ou tumores que dificultem a palpao das re-
ferncias anatmicas e inflamao no local da cirurgia.
Impossibilidade de extenso do pescoo (trauma ou artrite), pescoo
curto ou cifose extrema.
Instabilidade hemodinmica ou alterao na coagulao.
Complicaes:
Intraoperatrias:
Hemorragia.
Fstula traqueoesofgica.
Pneumotrax.
Pneumomediastino.
Ps-operatrias imediatas:
Enfisema subcutneo.
Obstruo do tubo.
Hemorragia ps-operatria.
Infeco da ferida.
Ps-operatrias tardias:
Fstula traqueoesofgica.
Estenose.
Traqueomalcia.
186
Via Area Difcil
A ASA define como VAD como a situao clnica em que um anestesiolo-
gista convencionalmente treinado experimenta dificuldades com ventilao
sob mscara facial, dificuldade para intubao traqueal ou ambos.
VIA AREA
187
188
10|2
Assistncia Respiratria
Susiane do Rocio Brichta e Maristela Bueno Lopes
Absorvedores de CO2
A ventilao por presso positiva pode ser categorizada por trs variveis:
Varivel de disparo ou deflagrao (trigger): a varivel que inicia o ciclo
de inspirao. Pode ser pela presso, fluxo ou tempo.
Varivel de limite ou de controle: a varivel cujo valor-alvo da presso,
do volume ou do fluxo no pode ser ultrapassado. a varivel que con-
trola a administrao de ar, sendo responsvel pela interrupo da ins-
pirao quando um desses valores excedido.
Varivel de ciclagem: a varivel que termina o ciclo.
Tipos de ventilao:
Ventilao controlada: quando iniciada, limitada e ciclada pelo venti-
lador.
Ventilao assistida: quando iniciada pelo paciente e limitada e ciclada
pelo ventilador.
Ventilao em presso de suporte: quando iniciada e ciclada pelo paci-
ente e limitada pelo ventilador.
Ventilao espontnea: quando o disparo, a ciclagem e o limite so exe-
cutados pelo paciente, o qual realiza a maior parte do trabalho.
191
Ventilao de Alta Frequncia
A ventilao de alta frequncia acompanhada de um aumento do
volume pulmonar, proporcional relao I/E e presso de trabalho
do sistema. Trata-se de um modo de ventilao danoso s patologias
do tipo valvular ou com dificuldade de expirao (enfisema, cisto, as-
ma). As melhores indicaes para esse tipo de ventilao seriam as
cirurgias de fstula broncopleural e cirurgias das vias areas.
Ventilao com Presso Positiva Intermitente (VPPI)
Ocorre aumento da presso intratorcica e diminuio do fluxo das
192
Situaes Especficas
Normal Indicao de VM
PARMETROS CLNICOS
CAPACIDADE VENTILATRIA
GASOMETRIA ARTERIAL
Qs/Qt (%) 7 20 - 25
195
No ventrculo esquerdo a ventilao com presso positiva determina
diminuio da pr-carga (diminuio do DC do VD + diminuio da
complacncia do VE + compresso direta do VE por aumento da presso
intratorcica), diminuio da ps-carga (aumento da presso em torno do
corao e da presso arterial) e do trabalho ventricular esquerdo.
Diminui pr-carga
VD
Aumenta ps-carga
Diminui pr-carga
VE
Diminui ps-carga
Nos pacientes com uso de PEEP acima de 10 cmH2O, altas presses e gran-
des volumes correntes, h diminuio do dbito cardaco, aumento da resis-
tncia vascular sistmica e diminuio da oferta tecidual de oxignio (DO2).
Quando a reduo da DO2 muito importante, para manter o consumo de
O2 (VO2) ocorre aumento da taxa de extrao de oxignio (TEO2) e dimi-
nuio da presso de oxignio do sangue venoso misto.
O emprego de VMI provoca reduo das presses mdias das vias areas,
permitindo melhor retorno venoso e dbito cardaco.
Complicaes
Pneumonia
Essa situao deve-se a nebulizadores contaminados por flora polimi-
crobiana, onde predominam os bacilos gram-negativos.
Atelectasia
As causas de atelectasia relacionadas ventilao mecnica esto asso-
ciadas intubao seletiva, presena de rolhas de secreo no tubo tra-
queal ou nas vias areas e hipoventilao alveolar.
Barotrauma
As situaes como pneumotrax, pneumomedistino e enfisema subcu-
tneo traduzem a presena de ar extra-alveolar. A existncia de presses
ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrau-
ma nos pacientes em ventilao mecnica. a complicao mais fre-
quente de ventilao mecnica.
Fstula Broncopleural
O escape broncopleural persistente de ar, ou fstula broncopleural (FBP),
durante a ventilao mecnica, pode ser consequente ruptura alveolar
espontnea ou lacerao direta da pleura visceral. Evitar tcnicas que
ASSISTNCIA RESPIRATRIA
197
Isquemia/ Necrose Traqueal
A presso intra-arterial nos vasos sanguneos traqueais (parede) em
torno de 30 mmHg (42 cmH2O). A presso de perfuso nos capilares
venosos em torno de 10 mmHg (24 cmH2O). Essas presses so simila-
res s alcanadas nas vias areas durante a ventilao com presso positi-
va. Dessa forma possvel que, durante a fase inspiratria de ventilao
com presso positiva, o fluxo sanguneo arterial e o venoso na mucosa
traqueal estejam diminudos. Em adultos, a presso na parede traqueal
acima de 30 mmHg bloqueia completamente o fluxo sanguneo arterial
capilar a esse nvel, e presses na parede da traqueia superiores a 18
mmHg causam obstruo do fluxo sanguneo venoso. Alm disso, pres-
ses na parede da traqueia acima de 5 mmHg causam obstruo do fluxo
linftico. A obstruo linftica causa edema do fluxo venoso, congesto
do fluxo arterial e isquemia.
Leses Traqueais
Essas leses podem ser provocadas por fatores como a alta presso do
cuff ou o tracionamento dos TOT. Presses elevadas do balonete levam
diminuio de atividade do epitlio ciliado, isquemia, necrose at fs-
tulas traqueais.
Respiradores
Fase inspiratria
Geradores de presso constante: aplicam uma presso constante na via
area durante toda inspirao. O fluxo uma consequncia direta do po-
tencial de presso gerado (fole-alvolo), dividido pela resistncia do siste-
ma paciente+ventilador.
Geradores de fluxo constante: chamados de ventiladores volumtricos,
produzem um fluxo inspiratrio constante, independente das caracters-
ticas do sistema respiratrio do paciente. Vantagem: manter uma venti-
lao alveolar mnima independente das condies de resistncia e com-
placncia do sistema respiratrio. Desvantagem: altos picos de presso
inspiratria associados rigidez de fluxos inspiratrios.
Geradores de presso varivel: fornecem uma presso nas vias areas que
se eleva progressivamente com o decorrer da inspirao. O fluxo e o vo-
lume liberados variam com a complacncia e a resistncia do sistema
respiratrio.
Geradores de fluxo varivel: geram padres de onda de fluxos fixos e
predeterminados, porm com vrias formas de onda: quadrada, sinusoi-
dal, acelerada e desacelerada. O fluxo inspiratrio pouco influenciado
pelas condies de resistncia e complacncia do paciente.
Fase expiratria
O ventilador deve permitir o esvaziamento do gs dos pulmes. Os
respiradores tm incorporado mecanismos para permitir o esvaziamen-
to pulmonar contra uma presso constante acima da atmosfera (PEEP
-presso expiratria final positiva).
O final da fase de deflao marca o incio da fase da pausa expiratria. A
pausa expiratria caracterizada pela ausncia de fluxo em qualquer
sentido. No entanto, a pausa expiratria poder ser realizada sob presso
ambiente (ZEEP), acima da presso ambiente (PEEP) ou em condies
subatmosfricas (NEEP).
200
Insuficincia Respiratria Aguda (IRA)
Classificao de IRA
A IRA, classicamente, classificada em tipo I (hipoxmica) e tipo II
(hipercpnica).
Na IRA tipo I, tambm chamada de alveolocapilar, os distrbios fisio-
patolgicos levam instalao de hipoxemia, mas a ventilao est man-
tida. Caracteriza-se por quedas da PaO2 com valores normais ou redu-
zidos de PaCO2.
Na IRA tipo II, tambm chamada de insuficincia ventilatria, ocorre
elevao dos nveis de gs carbnico por falncia ventilatria. Tambm
comum hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente.
O clculo do gradiente alveolocapilar de oxignio permite diferenciar os
tipos de IR. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas
trocas alveolocapilares e aponta para IRA tipo I. Hipoxemia com gra-
diente normal compatvel com hipoventilao alveolar (IRA tipo II).
Apneia do sono central.
Doenas da medula: trauma raquimedular, neoplasia, infeco, in-
farto, hemorragia, mielite transversa, Guillain-Barr, esclerose lateral,
outras.
201
Alteraes neuromusculares perifricas
Doenas causadas por neurotoxinas: ttano, botulismo, difteria.
Miastenia gravis.
Sndromes paraneoplsicas: Eaton Lambert.
Distrbios eletrolticos: hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocale-
mia, hipocalcemia.
Distrofias musculares.
Polimiosites.
Hipotireoidismo.
Miosite infecciosa.
Espondilite anquilosante.
Obesidade.
Trax instvel.
Fibrotrax.
Toracoplastia.
Edema de laringe.
202
ASSISTNCIA RESPIRATRIA
203
204
11
Monitorizao
Douglas Vendramin, Heitor Maia Guimares
Mozart Souza Lima Morais e Nelson Thom Zardo
Capnografia
A absoro de infravermelho ocorre em funo do peso molecular.
Causas de variao:
Queda repentina para zero indica defeito tcnico (desconexo do cir-
cuito).
Queda repentina, mas no para zero, indica vazamento ou obstruo
parcial das vias areas.
Diminuio exponencial: aumento do espao morto alveolar (TEP, pa-
rada cardaca), situaes em que h diminuio do dbito cardaco, es-
pasmo da musculatura infundibular (choro, febre, agitao ou diminui-
o da presso arterial na tetralogia de Fallot) e posio sentada.
Aumento sbito: liberao de garrote, injeo de bicarbonato.
205
Aumento gradual: diminuio da ventilao-minuto, prolapso da vl-
vula expiratria ou falta de vlvulas unidirecionais no respirador, satu-
rao da cal sodada, hipertermia maligna, crise ou tempestade tireotxi-
ca, sepse, insuflao do abdome com CO2 na laparoscopia, fluxo insufi-
ciente de gases, liberao de clampeamento artico e inspiraes pro-
fundas.
Diminuio gradual: hiperventilao ou hipotermia.
Monitorizao de Apneia
Indireta:
Pneumografia por impedncia: eletrodos colocados na parede torcica
detectam mudanas na impedncia S respirao, corrente alternada.
Placa sensvel utilizando transdutor; sensor pneumtico abdominal.
206
Direta:
O termistor detecta o ar fresco da inspirao e o ar quente da expirao
na boca ou nariz; sensores de presso nas vias areas proximais.
Sensores infravermelhos de CO2 .
Oximetria de Pulso
Funciona por espectrofotometria, baseada na lei de Lambert-Beer. Ocorre
transiluminao de tecido com duas frequncias de luz; 940 nm corres-
pondem a 100% de saturao de hemoglobina (absoro de menos luz
vermelha) e 660 nm correspondem a 50% de saturao de hemoglobina,
tambm chamado de ponto isosbstico (absoro de mais luz vermelha);
mede a diferena entre a absoro de base durante a distole (sangue ve-
noso) e a absoro de pico durante a sstole (sangue arterial).
208
Anlises eletroqumicas:
Difuso de oxignio atravs de uma soluo eletroltica cria uma corrente
eltrica proporcional concentrao.
Utiliza eletrodo tipo Clark.
209
O manguito desinflado e um aumento abrupto na amplitude de oscila-
o a presso sistlica; a amplitude aumenta at um pico e cai rapi-
damente, at que no h mais alteraes na amplitude de oscilao (pres-
so diastlica).
A mquina calcula a PAM, que a presso do manguito no ponto de
maior oscilao.
Pode causar leses nervosas, parestesias, tromboflebite superficial, neu-
ropatia perifrica e sndrome compartimental, quando utilizada em fre-
quncia indevida.
Existe boa correlao entre PVC e PCCP (presso em cunha capilar pul-
monar ou presso de ocluso da artria pulmonar POAP) quando h boa
funo do ventrculo esquerdo, ausncia de anormalidades no movimento
de parede e POAP de repouso < 18; o aumento da resistncia vascular
pulmonar (DPOC, hipertenso pulmonar, dor, hipxia, hipercabia, dro-
gas, acidose, TEP, edema pulmonar, doena valvar mitral) diminui a pres-
so no ventrculo esquerdo e aumenta a presso no trio direito.
211
A monitorizao da presso venosa central gera um grfico, apresentando
trs picos (ondas a, c e v) e duas pores descendentes (ondas x e y):
Onda a Contrao atrial no final da distole ventricular.
Onda c Contrao isovolumtrica do ventrculo direito no incio da
sstole.
Onda x Relaxamento e mudana da geometria atrial pela contrao e
ejeo do ventrculo direito.
Onda v Enchimento venoso do trio direito
Onda y Reduo da presso do trio direito com o direcionamento do
fluxo para o ventrculo direito.
213
A PCCP/PoAP nunca deve exceder a presso diastlica da artria pulmo-
nar PdAP (nem mesmo na estenose mitral); se isso ocorrer, o balo est
muito inflado e deve ser desinflado; presso alveolar muito alta (por PEEP
ou durante a inspirao) tambm pode resultar em PoAP excedendo a
PdAP; as presses devem ser avaliadas no final da expirao.
Erros na termodiluio:
Uso de fluido frio como medida de concentrao na artria pulmonar
depois de a mistura ocorrer no ventrculo direito; mistura = DC do
ventrculo direito = assumido como sendo DC do ventrculo esquerdo.
errado supor: o fluxo constante, o volume sanguneo constante, o
acmulo (pooling) venoso insignificante, fluxo do indicador.
Tudo que diminui a quantidade de fluido frio resultar numa deter-
minao artificialmente maior do dbito cardaco (perda do material
injetado por conta de vazamentos do sistema, preenchimento incomple-
to da seringa, cogulo no termistor, impedindo medio de todo indi-
cador frio, e cateter muito profundo).
Impreciso nas situaes de regurgitao tricspide, shunts intracarda-
cos e fibrilao atrial.
214
Em pacientes saudveis: PaOP = Presso do trio esquerdo (PAE) = Presso
diastlica final do ventrculo esquerdo (PdfVE) = Volume diastlico final
do ventrculo esquerdo (VdfVE) dentro da faixa de 2-25 mmHg
A PaOP artificialmente maior que a PdfVE: estenose mitral, mixoma
atrial, PEEP e infarto do miocrdio.
A PaOP artificialmente menor que a PdfVE: ventrculo esquerdo no
complacente, PdfVE > 25 mmHg, insuficincia artica (leva a um fecha-
mento precoce da vlvula mitral) e doena pericrdica.
Hipertenso pulmonar moderada e PaOP baixa; aumento do trio direi-
to e da PdfVD S TEP.
Hipertenso pulmonar:
MONITORIZAO
ECG
Quando acordado, angina o melhor sinal de isquemia miocrdica; quan-
do dormindo, o melhor sinal uma depresso de 1-2 mm de ST em V5.
216
O eixo , normalmente, de 60 graus; DI e avF devem ser positivas
BRE ou HVE causam desvio do eixo para a esquerda (< 0).
BRD ou HVD causam desvio do eixo para a direita (> 100).
atrial no conduzido.
Terceiro Grau: frequncia cardaca entre 30-40 bpm, onda P normal,
mas sem relao com QRS, QRS amplo e regular totalmente indepen-
dente das ondas P.
Doppler
Frequncia = ciclos/segundo; comprimento de onda = distncia percorrida
pelo som durante um ciclo; velocidade do som = 1.540 m/s na gua; ve-
MONITORIZAO
218
Pode-se fazer deteco da isquemia do miocrdio no intraoperatrio uti-
lizando-se a ETE, o ECG e a presso de artria pulmonar. Dentre esses trs
mtodos, a ecocardiografia o com maior sensibilidade, seguido do ECG
e da PoAP. Isso porque a visualizao da hipocinesia mais precoce que a
alterao eletrocardiogrfica. A presso de artria pulmonar aumentada se-
ria um reflexo do aumento da presso diastlica final do ventrculo es-
querdo. Na isquemia poder ocorrer tambm hipotenso, aumento da PVC,
queda de capnografia e bradicardia. Atualmente, o uso da ETE em cirurgias
cardacas considerado superior ao cateterismo da artria pulmonar, pro-
porcionando ento uma melhor avaliao anatmica e hemodinmica do
corao (determinando, por exemplo, valores de funo global e de deter-
minadas reas, dbito cardaco, frao de ejeo, pr-carga e encurtamen-
to), apesar da limitao em determinar fluxo coronariano.
Eletroencefalograma e BIS
Soma da atividade eltrica cortical gerada por potenciais ps-sinpticos
(atividade eltrica do crtex cerebral).
O BIS utiliza sinais do crtex frontal que, por meio da frmula de Fourier,
gera o valor do BIS. Em 100, o paciente est acordado; em 60, est em nvel
profundo de hipnose; em 0, h supresso de onda.
Transmisso Neuromuscular
Para monitorizao do bloqueio neuromuscular, o ideal o uso da esti-
mulao com a sequncia de quatro estmulos em vez do mtodo visual.
O grau de bloqueio avaliado de acordo com o nmero de respostas, sendo
de 90-95% se houver uma resposta; 80-85% se duas respostas; 70-75% se
trs respostas; e 60-70% se quatro respostas.
O efeito dos BNM pode variar de acordo com o msculo avaliado; o mscu-
lo mais resistente aos BNM o diafragma, seguido dos msculos acessri-
os da respirao, da laringe, da face, abdominais e perifricos.
221
Monitorizao da Temperatura
A hipotermia pode gerar complicaes cardiolgicas (como distrbios de
ritmo e isquemia), aumento do risco de infeces, aumento da resistn-
cia vascular perifrica, alteraes da funo da hemoglobina (desvio da
curva de dissociao para esquerda), alteraes da funo plaquetria, da
funo renal e metabolismo de frmacos, alm de alteraes do estado
mental.
222
MONITORIZAO
223
224
12|1
Equilbrio Hidroeletroltico e cido-Base
Paulo Bayer Tuleski
Reposio de Fluidos
Situao Volmica
Mecanismos Compensatrios
Capilares
Conceitos Importantes
227
Aps 20 minutos da administrao de SSI, apenas 20% do volume admi-
nistrado permanece no espao intravascular. O ringer com lactato leve-
mente hipo-osmolar em relao ao plasma.
Potssio
Hipercalemia:
Sinais e Sintomas: fraqueza, depresso cardaca, prolongamento do
intervalo PR, desaparecimento da onda P, alargamento do QRS, elevao
de ST, onda T pontiaguda (usualmente ocorre primeiro); podendo pro-
gredir com extrassstoles, fibrilao ventricular e assistolia.
Causas:
Aumento da contagem total: oligria aguda, diminuio da aldoste-
macia).
Pseudo-hipercalemia: erro laboratorial, hemlise na puno venosa,
229
Tratamento:
Assintomtico: diurticos e fluidos E.V., poliestirenosulfonato de
sdio (Kayexalate).
Sintomtico:
intracelular.
HCO3 (1 amp) S H+ para o extracelular e K+ para o intracelular.
Dilise.
Agonista Beta.
Hipernatremia:
Reflete o dficit relativo de gua livre; ocorre com o sdio corporal total
baixo, normal ou alto.
Sintomas: inquietao, letargia, coma, hiper-reflexia, tonturas, aumento
da CAM.
Para cirurgia: Na < 150, ou o crebro se contrair pela sada de gua.
Maior causa a carncia de HAD S perda de gua; diabetes insipidus
quando a gravidade especfica da urina < 1.010 (trauma craniano)
(hipernatremia com volume extracelular normal).
Hipernatremia com volume extracelular diminudo ocorre na diurese
osmtica provocada pela hiperglicemia e administrao de manitol.
Dficit de gua livre = 0,6 x peso (kg) x [(concentrao plasmtica
Na/140)-1].
Hiponatremia:
Relativo excesso de gua livre; Na+ baixo, normal ou alto
Na+ alto: edema.
Na+ normal: SIHAD (HAD aumentado por cirurgia, VPP, deterio-
231
Clcio
hipergamaglobulinemia (mieloma).
Doenas granulomatosas (sarcoidose, TB, coccidioidomicose) au-
Fosfato
Hiperfosfatemia:
Manifestaes: calcificao ectpica e sintomas da hipocalcemia (con-
vulses, tetania, laringoespasmo).
Causas: laxativos com fosfato (excesso de KPO4), insuficincia renal,
lise celular macia (quimioterapia).
Tratamento: anticidos quelantes do fosfato.
EQUILBRIO HIDROELETROLTICO E CIDO-BASE
Hipofosfatemia:
Causas: Nutrio parenteral total (NPT), anticidos, queimaduras,
cetoacidose diabtica, abstinncia ao lcool, alcalose respiratria pro-
longada.
Manifestaes: CV (falncia cardaca), NM (falncia respiratria, rab-
domilise, hiporreflexia, convulses, diminuio do estado mental), GI
(N/V), nveis baixos de ATP e 2,3-DPG com deslocamento da curva
de oxi-Hgb para a esquerda, acidose metablica, desmineralizao ssea,
diminuio da funo leucocitria.
Tratamento: fosfato via oral ou I.V. lento (para evitar hipocalcemia). 233
Magnsio
Hipomagnesemia:
Associada com hipocalcemia (diminuio da secreo do PTH), hi-
pocalemia (perda diminuda).
Ocorre principalmente em alcolatras e pacientes criticamente enfer-
mos; cetoacidose, hiperaldosteronismo por aumento de perdas renais,
circulao extracorprea.
Manifestaes: fraqueza, estridor, laringoespasmo, tetania, sinais de
Chvostek e Trousseau.
Potencializa a toxicidade da digoxina.
Aumento nos intervalos PR e QT.
Hipermagnesemia:
comum na ingesto de anticidos e laxantes que contenham magnsio.
Usualmente iatrognica no tratamento da pr-eclmpsia.
Em pr-eclmpsia utiliza-se soluo a 20% com 4g de dose de ataque
em 15 min e 1g/h de dose de manuteno I.V.
Efeitos: sedao, relaxamento musculoesqueltico, diminuio da li-
berao de ACh S diminuio da sensibilidade SCh; anticonvulsivan-
te; tocoltico (aumenta fluxo sanguneo uterino); vasodilatador (relaxa-
mento da musculatura lisa).
Manifestaes txicas: nvel teraputico de 4-6 mEq/l; alteraes do
ECG ocorrem com 5-10 mEq/l (prolongamento do intervalo PR e QRS),
fraqueza muscular e perda do reflexo tendinoso com 10 mEq/l, paralisia
respiratria com 15 mEq/l, e parada cardaca com 20 mEq/l.
Diminuir a dose dos BNM; SCh pela metade (fasciculao no ser
observada).
Recm-nato pode estar hipotnico e em apneia.
Tratamento: Lasix e fluidoterapia, CaCl2 I.V. e dilise.
234
Equilbrio cido-Base
Equao de Fick
Q = dbito cardaco.
235
A reposta fisiolgica s alteraes de pH, PaCO2 e HCO3- visa manuten-
o de um pH sanguneo normal ou prximo do normal. A compensao
de um distrbio cido-base depende, pois, tanto da durao do distrbio
quanto da sua natureza, j que esta pode ser simples ou complexa (mista).
Acidose Metablica
PCO2 deve ser igual aos ltimos dois dgitos do pH para compensao
adequada.
Alcalose Metablica
Alpha stat: nenhuma tentativa feita para corrigir as presses parciais para
as diferenas de temperatura; autorregulao do fluxo sanguneo cerebral est
diminuda. 237
pH stat: administrar CO2 ao paciente para corrigir a baixa presso parcial de
CO2 secundria maior solubilidade (a temperaturas mais baixas mais CO2
est solvel na fase lquida e, portanto, menos molculas esto na fase gasosa
S diminuio da presso parcial); visa manter o pH em 7.40 e PaCO2 em 40
mmHg; FSC est aumentado.
cido-Base
Acidose Respiratria
238
Critrios para Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA)
Hipxia
239
240
12|2
Reposio Volmica, Coagulao
e Hemocomponentes
Francisco Amaral Egydio de Carvalho e Luiz Roberto Maia
241
O uso de dextrana est associado ocorrncia de insuficincia renal aguda,
principalmente em pacientes desidratados, idosos ou com doena renal
preexistente.
Amidohidroxietlico (HES).
Expande o volume plasmtico.
Melhora o estado hemodinmico (dbito cardaco).
Melhora aperfuso esplncnica.
Evidenciada pelo aumento do pH da mucosa gstrica.
Pode ser usado em trauma cranioenceflico.
Quando usado para ressuscitao volmica, em doses > 20 mL/kg, pode
resultar em diluio de fatores de coagulao podendo piorar ou causar
sangramento difuso.
Os fatores mais afetados so os fatores VIII e FvW, o que resultar em
KPTT alargado.
Pode interferir na adesividade plaquetria.
100.000/mm.
242 Valor mnimo aceitvel = 20.000/mm3.
Tempo de Sangramento (TS) funo plaquetria (exame qualitativo)
Situaes em que o TS est aumentado:
cido acetilsaliclico.
Clopidogrel.
Ticlopidina.
Nitroglicerina.
Dextran.
Quimioterpicos.
Uremia.
243
Tromboelastograma
Avalia a dinmica da formao do cogulo.
Periodo R intervalo de tempo desde o inicio do teste ate o inicio da
formacao da rede de fibrina.
Tempo K intervalo de tempo entre o inicio da formacao do coagulo ate
a amplitude de 20mm.
Representa a dinamica de formacao do coagulo.
estabilidade do coagulo.
A tromboelastograma normal.
B hemofilia intervalo r aumenta.
C trombocitopenia MA estreito.
D fibrinlise MA60 estreita.
E hipercoagulabilidade MA alargado.
244
Coagulao
Hemostasia a interrupo espontnea de um sangramento.
Ao vascular vasoconstrio.
o primeiro mecanismo acionado para conter um sangramento.
a protrombina em trombina.
Deposio de fibrina para estabilizar o cogulo.
Dependente da transformao do fibrinognio em fibrina pela
trombina.
O fator XIII polimeriza a fibrina e estabiliza o cogulo.
Via intrnseca participao dos fatores V, VIII, IX, XI, XII, clcio e
plaquetas.
So funes da trombina:
Induo da ativao plaquetria.
Degranulao plaquetria.
Ativao dos fatores da coagulao V, VIII, XI e XIII.
Converso de fibrinognio em fibrina.
Vitamina K:
sintetizada no intestino pela flora intestinal e, por ser lipoflica, precisa
dos cidos biliares para ser absorvida.
Tambm responsvel pela produo de cido gamacarboxiglutmico
que essencial para o funcionamento adequado dos fatores pr-coagu-
lantes. 245
Dficit de vitamina K:
< produo desnutrio e/ou eliminao da flora intestinal por
terapia antimicrobiana.
< absoro ictercia obstrutiva.
Tratamento:
Dependente de
Fator
Nome vitamina K
I Fibrinognio No
II Protrombina Sim
VIII Anti-hemoflico No
IX Christmas Sim
X Stuart-Prower Sim
XII Hageman No
nognio em plasmina.
Indicada em casos de tromboembolismo pulmonar, trombose corona-
riana e cerebral.
246
Medicaes que Interferem na Coagulao
Heparina No Fracionada
Ao indireta, mediada pela antitrombina III inibe ao dos fatores IX, X
1.000 U de heparina.
Mecanismo neutralizao cido-base (a heparina um acido forte, e
miocrdica:
Tipo 1 hipotenso devido a infuso rpida.
Tipo 2 anafilactoide.
fator X.
Sem ao sobre trombina (fator II) diferena com a heparina no
fracionada.
No pode ter o efeito monitorado pelo TCA nem pelo KPTT.
Cumarnicos
Interferem na sntese dos fatores dependentes de vitamina K II, VII, IX
e X.
Efeito monitorado pelo RNI.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES
Complexo pr-trombnico.
Vitamina K.
o ps-operatrio.
Incio de efeito em 12 horas.
247
Antifibrinolticos
cido aminocaproico inibidor competitivo da ativao do plasmi-
Desmopressina
Alteracoes funcionais no endotelio vascular.
tissular.
Melhora a agregao plaquetria.
Rivaroxaban
Inibidor direto e reversvel do fator Xa.
ao complexo protrombinase.
Tem biodisponibilidade de 80 a 100% aps dose oral de 10 mg.
Aguardar pelo menos 22-26 horas aps ltima dose para realizar bloqueio
Aguardar pelo menos 4-6 horas aps bloqueio espinhal para prxima
dose.
Dabigatran
Biodisponibilidade de 5%.
Pico plasmtico em 2 horas.
Meia-vida de 8 horas aps uma dose e at 17 horas aps mltiplas doses.
248
Coagulopatias
Hemofilia A deficincia de fator VIII e Hemofilia B deficincia de fator
IX.
Doenas recessivas ligadas ao cromossomo X.
Tratamento:
Tratamento:
medidas ineficazes.
Deficincia de Protena C
Congnita ou adquirida.
Sintoma:
Hipercoagulabilidade.
Tratamento:
Anticoagulantes orais.
249
A protena C sintetizada no fgado e depende da vitamina K.
fibrinlise.
Anemia Falciforme
Presena da hemoglobina S deformidade estrutural.
enteromesentrica.
Transmisso gentica, com maior prevalncia na raa negra.
gravidade varivel.
Sintomas:
Anemia.
Hemlise.
Leucocitose.
Nuseas/vmitos.
Dor articular.
Dor abdominal.
falcizao e trombose.
Fatores que podem desencadear a crise de falcizao:
Hipxia.
Estase sangunea.
Acidose.
Hiperosmolaridade.
Hipotenso arterial.
Desidratao.
Alcoolismo.
Diabetes mellitus.
Infeces.
Hemoterapia e Hemocomponentes
Sistema ABO
Sangue tipo A aglutinognio A e aglutinina anti-B.
Sangue tipo B aglutinognio B e aglutinina anti-A.
Sistema Rh
Rh + = no produz aglutinina.
250 Rh - = produz aglutinina, mas depende de exposio prvia.
Tipagem Sangunea
O sangue do paciente reage com anticorpos anti-A, anti-B, anti-AB e
anti-D (Rh).
So determinados o tipo sanguneo, o Rh e a maioria dos anticorpos.
Prova Cruzada
Aps a determinao do tipo sanguneo, o plasma do paciente reage com
tipagem sangunea.
Soro fisiolgico 0,9% pode ser usado para diluir o concentrado de hemcias
e facilitar a infuso.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES
251
Hemcias
Meia-vida normal = 120 dias.
so funcionantes.
A transfuso de sangue estocado por tempo excessivo resultar num
Sangue conservado com heparina tem maiores nveis de clcio, mas tem
Aumenta a pCO2.
Aumenta a amnia.
Diminui 2,3-DPG.
Manifestaes da hiperpotassemia:
Intervalo QT curto.
Alargamento de QRS.
Infradesnivelamento de ST.
252
Tabela 2
Dias de estocagem
Parmetro
0 35 35
(sangue total) (concentrado)
Sdio (mEq.L )
-1
169.0 153.00 122.00
Glicose (MG.dL ) -1
440.0 282.00 84.00
2,3-Difosfoglicerato (mM.mL ) -1
13.20 1.00 1.00
Plaquetas:
Meia-vida mdia de 10-14 dias.
plaquetas.
Uma unidade eleva a contagem de plaquetas no paciente em 5.000 -
10.000/mm3.
Calcular em mdia 1 unidade para cada 10 kg de peso.
Causas de trombocitopenia:
Quimioterapia.
Infeco.
Heparina.
Tiazdicos.
Sulfonamida.
Quinidina.
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES
Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Plasma fresco:
Indicao:
nolgicas.
Pacientes AB negativos no podem receber plasma O negativo.
253
Crioprecipitado:
Altas concentraes de fator VIII e fibrinognio.
Indicao:
Albumina:
Indicao:
Hipoproteinemia.
Hipoalbuminemia.
Expanso volmica.
Complicaes
Reaes Transfusionais normalmente causadas por erro humano.
Urticariforme (prurido):
(alrgica).
No precisa interromper transfuso.
Febril no Hemoltica:
Elevao > ou = 1o C.
lavadas (leucorreduzidas).
Hemocomponentes lavados tm durabilidade semelhante e devem ser
Hemoltica:
1:7.000 transfuses.
anti-B.
254
Ocorre aps infuso de pouco volume precoce.
Diagnstico laboratorial:
sional.
Tratamento:
Transmisso de Doenas:
Plasma fresco, plaquetas, crioprecipitado e hemcias podem transmitir
de estocagem.
Contaminao Bacteriana:
Citrato e glicose presentes nas solues preservativas servem como fonte
SIRS.
Acidose.
Hipotermia.
lizao.
Pacientes peditricos tm mais dificuldade em metabolizar o citrato e
Imunossupresso:
Mediada pela sntese aumentada de prostaglandina E e reduo na sn-
tese de interleucina 2.
Est relacionada ao uso de sangue homlogo.
o e a cirurgia.
O sangue pode permanecer congelado indefinidamente.
Hemodiluio Normovolmica:
Reduz a viscosidade.
(DO2).
> dbito cardaco.
Volemia:
257
O sangue removido deve ser mantido na sala de cirurgia e deve ser trans-
fundido em at 6 horas.
A primeira bolsa de sangue retirado tem mais hemcias, plaquetas e
fatores de coagulao.
As bolsas dever ser infundidas na sequncia inversa da retirada.
plaquetas ou clcio.
No usar em casos de sangue contaminado (ex. sepse, cirurgia oncolgica
e peritonite).
Hiperventilao (alcalinizao) aumenta a captao de clcio pelas pro-
Carboxi-hemoglobinemia
Tratamento: cmara de oxignio hiperbrica.
Meta-hemoglobinemia
Predomnio de hemoglobina no estado frrico (Fe3+) e no ferroso (Fe2+)
Sinais e sintomas:
Cianose.
Dispneia.
Cefaleia.
hemoglobina.
Agentes causadores: prilocana ou altas doses de nitroglicerina.
258
REPOSIO VOLMICA, COAGULAO E HEMOCOMPONENTES
259
260
13
Medicina Perioperatria I
Eduardo Hildebrand Seyboth e Maristela Bueno Lopes
Consulta Pr-Anestsica
Mallampatti
Existem muitos outros preditores de via area difcil, que devem ser
considerados na avaliao pr-anestsica. Mesmo assim, no so infalveis na
deteco de uma dificuldade de intubao.
Jejum Pr-Operatrio
262
Classificao ASA do Estado Fsico (P/ASA) (American Society of
Anesthesiologists)
Cirurgias intratorcicas.
Endarterectomia de cartida.
Cirurgias ortopdicas.
Cirurgia de prstata.
Cirurgias superficiais.
Cirurgia de catarata.
Cirurgia de mama.
MEDICINA PERIOPERATRIA I
Cirurgias ambulatoriais.
263
Preditores de Risco Cardiovascular Perioperatrio
Maiores:
Sndrome coronariana instvel; insuficincia cardaca (ICC) descom-
pensada; arritmias significativas; doenas valvares graves.
Intermedirios:
Angina pectoris moderada; infarto agudo do miocrdio (IAM) prvio;
ICC compensada; diabetes; insuficincia renal (IR).
Menores:
Idade avanada; eletrocardiograma (ECG) anormal; ritmo no sinusal
no ECG; capacidade funcional baixa; hipertenso arterial sistmica
(HAS) no controlada.
Variveis:
Cirurgia de alto risco intrnseco.
Doena arterial coronria.
ICC.
Doena cerebrovascular.
DM.
Creatinina pr-operatria > 2,0 mg/dL.
Classe I:
Betabloqueadores devem ser mantidos nos pacientes que sero subme-
tidos a procedimentos cirrgicos e esto recebendo essa medicao para
tratamento de angina, arritmias ou HAS.
265
Devem ser dados a pacientes que sero submetidos a procedimentos
vasculares nos quais foi evidenciado alto risco para isquemia miocr-
dica nos testes pr-operatrios.
Classe IIa:
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam corona-
riopatia e sero submetidos a procedimentos vasculares.
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam mais de
um fator de risco para coronariopatia e sero submetidos a procedimen-
tos vasculares.
Esto provavelmente indicados para pacientes que apresentam mais de
um fator de risco e sero submetidos a procedimentos de risco inter-
medirio.
Classe IIb:
Utilidade incerta para pacientes que sero submetidos a procedimentos
de risco intermedirio ou cirurgias vasculares e apresentam um fator de
risco para coronariopatia.
Utilidade incerta em pacientes sem fatores de risco para coronariopatia e
que sero submetidos a procedimentos vasculares.
Classe III:
Betabloqueadores no devem ser utilizados em pacientes que tm con-
traindicao absoluta para seu uso.
Cardiovascular:
ICC; cardiomegalia e arritmias.
Respiratrio:
Shunts intrapulmonares secundrios hipertenso portal.
Se uso agudo: aumento do risco de broncoaspirao.
Normalmente associado a tabagismo S suspeitar de DPOC.
Gastrointestinal:
Esofagite; pancreatite crnica; lceras e sangramento.
Esteatose Heptica: no contraindica procedimentos cirrgicos, mas se
houver desnutrio ou disfuno hematolgica, cirurgias eletivas devem
ser postergadas entre 6 a 8 semanas.
Hepatite Alcolica Aguda: fgado aumentado, com provas de funo
heptica anormais. AST > ALT e fosfatase alcalina aumentadas. Tipica-
mente se apresenta com febre, nusea, vmitos e dor/sensibilidade no
quadrante superior direito. Apresenta 50% de mortalidade S contrain-
dicao para cirurgia.
Cirrose: doena heptica terminal. Cirurgias eletivas contraindicadas.
Nos casos de emergncias:
Avaliar homeostasia da glicose S funo normal do fgado produzir,
da succinilcolina.
O metabolismo das drogas est alterado: a oxidao e a conjugao,
Funo heptica:
Diabetes
Neuropatia Autonmica.
Hipotenso postural muito frequente.
Isquemia e infarto do miocrdio sem sintomas S ISQUEMIA SILEN-
CIOSA, em virtude da denervao funcional das fibras aferentes.
Pode ocorrer resposta pressrica exagerada IOT.
Taquicardia de repouso S comprometimento do SNP mais precoce do
que o do SNS.
Hipoidrose.
Atonia da bexiga.
Diminuio da FC com manobra de Valsalva.
Sndrome da morte sbita.
IRC
Hipercalemia.
268
Hipoalbuminemia.
Anorexia.
Restrio proteica.
Dilise.
adicionais.
Ciclofosfamida:
Pode inibir pseudocolinesterase.
Bleomicina:
Toxicidade pulmonar importante.
270
Contrastes Radiolgicos
Fitoterpicos
Ginkgo Biloba:
Parece inibir o fator ativador de plaquetas aumenta sangramento
S S
deve ser suspenso por no mnimo 36 horas antes da cirurgia.
Se somado a antiplaquetrios e anticoagulantes, pior.
fedra:
Aumentos na PA e FC.
Suspender 24 horas antes da cirurgia.
Alho:
Inibio dose-dependente da agregao plaquetria.
Suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia.
Ginseng:
Possibilidade de inibio plaquetria irreversvel.
Suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia.
Gengibre:
MEDICINA PERIOPERATRIA I
Valeriana:
Potencializador dos efeitos barbitricos.
Suspenso abrupta S abstinncia tipo benzodiazepnicos.
271
Kawa-Kawa:
Potencializa efeitos de barbitricos, benzodiazepnicos e etanol.
Suspender 24 horas antes da cirurgia.
Alcauz:
Pode desenvolver HAS, hipocalemia, edema e abolir os efeitos da espi-
ronolactona.
Prolongamento do QT no ECG.
Anti-hipertensivos
Metil-Dopa:
Produz falso NT S alfa-metilnorepinefrina S aumenta tnus simptico
e perda da resposta a vasopressores indiretos.
Diminui a CAM dos inalatrios.
IECA/BRA:
Vasodilatao perifrica S hipotenso grave e refratria na induo.
Bradicardia profunda e queda brusca da PA aps bloqueio do neuroeixo.
RECOMENDAO S suspender 24 horas antes da cirurgia.
Bloqueadores do Clcio:
Ocorre bradicardia e hipotenso. Pode ocorrer aumento da incidncia de
bloqueio de ramo.
Potencializao dos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes.
272
Alfabloqueadores:
Diminuio da habilidade de vasoconstrio e de resposta hipovolemia.
Acentuao dos efeitos depressores cardiovasculares dos anestsicos ina-
latrios.
Betabloqueadores:
Cursam com bradicardia e hipotenso.
Hiperglicemia.
Diminuio da resposta atropina.
Causam hipertenso rebote, se retirados abruptamente.
Diurticos:
Hipovolemia e hipocalemia.
Hidroclorotiazida.
Aumenta a toxicidade dos digitlicos.
Furosemida/cido Etacrnico:
Prolongamento dos bloqueadores neuromusculares.
Poupadores de Potssio:
Hipercalemia.
Vasodilatadores:
Hidralazina.
Aumenta a liberao de compostos fluorinados dos anestsicos ina-
metemoglobinemia.
Com exceo dos IECA e BRA, que devem ser suspensos 24 horas antes
da cirurgia, TODOS os demais medicamentos usados para controle da hi-
pertenso arterial devem ser mantidos, inclusive incentivados, no dia da
cirurgia.
MEDICINA PERIOPERATRIA I
273
274
14|1
Anestesia no Pneumopata
Maristela Bueno Lopes e Susiane do Rocio Brichta
Espirometria de incentivo.
Tabagismo
Asma
Auto-PEEP
277
Tratamento do Broncoespasmo
Broncodilatadores
Metilxantina
Inibidora da fosfodiesterase, previne a quebra do AMPc.
um broncodilatador leve com longa durao de ao; tambm apre-
senta aumento da contrao do diafragma, inotropismo e cronotropismo
positivos, aumento da diurese e atividade anti-inflamatria.
Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, convulses, taquicardia, arritmias; a
toxicidade pode ser potencializada pela cimetidina, eritromicina.
Anticolinrgicos:
Broncodilatao por reduzir o tnus vagal.
Indicados para os pacientes portadores de doena cardiovascular con-
comitante que no podem usar adrenrgicos 2-agonistas ou metilxan-
tinas.
Cromolin sdico: estabilizador de mastcitos, indicado apenas profi-
laticamente.
Causas:
Pulmonar doena intersticial, fibrose cstica, idioptica.
Extrapulmonar limitao daparede torcica como cifoescoliose, obe-
sidade, espondilite; disfuno muscular como miastenia gravis, distro-
fia muscular.
Fibrose Cstica
Consideraes anestsicas:
Pulmonar: infeces brnquicas de repetio, predispe desenvolvi-
mento de atelectasias, empiema, abscesso, pneumonia, pneumotrax,
cor pulmonale e DPOC.
279
Gastrointestinal: obstruo do ducto pancretico leva a deficincia de
vitaminas A, E; obstruo do trato biliar leva a deficincia de vitamina
K S hemostasia prejudicada.
Atropina pr-medicao S diminui secrees, efeito broncodilatador.
Hipertenso Pulmonar
Classificao:
Primria ou idioptica.
Secundria doena do colgeno, heptica, tromboemblica.
Hipertenso venosa pulmonar doena cardaca esquerda.
280
ANESTESIA NO PNEUMOPATA
281
282
14|2
Anestesia em Pacientes Portadores de
Doena Neuromuscular
Francisco Amaral Egydio de Carvalho
Miastenia Gravis
Causa:
Destruio dos receptores colinrgicos juncionais ps-sinpticos por
autoanticorpos
Manifestaes clnicas:
Fraqueza muscular:
Ptose palpebral, diplopia, disfagia, broncoaspirao, obstruo das
vias areas superiores e falncia respiratria.
Cardiomiopatia: insuficincia cardaca congestiva.
No atinge musculatura lisa: intestino e bexiga.
Resposta aos relaxantes musculares:
Despolarizantes maior resistncia.
Diagnstico:
Teste com edrofnio: diferencia de um quadro de crise colinrgica, que
piora aps a administrao dessa medicao.
Edrofnio um anticolinestersico de curta durao, que inibe a
Manifestaes clnicas:
Fraqueza da musculatura proximal dos membros.
No acomete musculatura respiratria e digestiva.
Resposta aos relaxantes musculares:
Alta sensibilidade a relaxantes despolarizantes e adespolarizantes.
Diagnstico:
Eletromiografia.
Menor liberao de acetilcolina aps neuroestimulao.
Dosagem de anticorpos.
Tratamento:
Melhora clnica com a prtica de exerccios e pouca resposta ao uso de
anticolinestersico.
Apresenta melhora parcial e temporria dos sintomas aps a resseco
do tumor pulmonar.
Diaminopiridino aumenta a liberao de acetilcolina.
284
Miotonia Distrfica
Doena autossmica dominante, com penetrncia varivel, caracterizada
por contrao prolongada e relaxamento tardio aps neuroestimulao.
Subdivide-se em:
Miotonia distrfica:
Mais comum e mais grave.
Manifesta-se na terceira dcada de vida, com cardiomiopatia, arrit-
sustentada.
Adespolarizantes maior sensibilidade. A reverso com anticoli-
Paramiotonia:
Mais rara, com sintomas mais leves, que se manifestam na presena
do frio.
Distrofia Muscular
Corresponde a um grupo de doenas ligadas ao cromossomo X, que cau-
sam atrofia e degenerao muscular indolor.
285
Est associada escoliose e hipertermia maligna.
Dificuldade respiratria:
Pneumonias de repetio.
Diagnstico:
Testes genticos.
Bipsia muscular.
Tratamento:
Fisioterapia.
Esclerose Mltipla
Causa:
Combinao de fatores genticos, ambientais e infecciosos.
Reao inflamatria autoimune que acomete a bainha de mielina, cau-
sando desmielinizao de axnios cerebrais e medulares.
A doena progressiva.
Sintomas:
Parestesia.
286 Dficit visual.
Fraqueza motora.
Dificuldade miccional.
Obstipao.
Disestesia dolorosa.
Diplopia e amaurose.
Espasmo muscular.
Diagnstico:
Ressonncia nuclear magntica.
Anlise do lquido cefalorraquidiano.
Tratamento:
Baclofeno espasticidade.
Betanecol para reteno urinria.
Carbamazepina e fenitona crises convulsivas.
Antidepressivos tricclicos disestesias dolorosas.
Corticoide crises agudas.
Plasmaferese crises agudas que no respondam a corticoide. ANESTESIA EM PACIENTES PORTADORES DE DOENA NEUROMUSCULAR
Azatioprina e ciclofosfamida podem interromper a evoluo da doena.
Interferon reduz a frequncia das crises.
Sintomas:
Fraqueza muscular.
Atrofia muscular.
Fasciculao. 287
Espasticidade.
Fraqueza progressiva da musculatura respiratria.
Disautonomia
Sintomas:
Fraqueza muscular progressiva, simtrica e distal, que se manifesta de
forma ascendente.
Sensibilidade trmica e dolorosa reduzidas.
Hiporreflexia arreflexia.
Parestesia.
Comprometimento da deglutio, ptose palpebral, diplopia, estrabismo
e paralisia facial pelo comprometimento de pares cranianos.
Comprometimento do centro respiratrio risco de parada respiratria.
Tratamento: plasmaferese.
288
Doena de Parkinson
Causa:
Reduo progressiva na produo de dopamina pelos neurnios da subs-
tncia nigra, nos gnglios da base.
Sintomas:
Tremor em repouso.
Bradicinesia.
Rigidez muscular.
Dificuldade para deambular, equilibrar e engolir.
Ausncia de mmica facial.
Instabilidade postural.
Demncia.
Diagnstico clnico.
Tratamento:
Levodopa reduo dos sintomas.
Cirrgico palidotomia e talamotomia (melhoram rigidez e tremor).
Marca-passo cerebral reduz tremor.
Fisioterapia.
Sintomas:
Artrite de mltiplas juntas.
Manifestao cutnea.
Neuropatia perifrica.
Crise convulsiva
Psicose.
Serosite.
Pericardite atinge cerca de 25% dos pacientes e cerca de 2% evoluem
289
Miocardite arritmias (fibrilao atrial e bloqueio AV), insuficincia
ventricular esquerda, miocardiopatia dilatada, podendo evoluir para
insuficincia cardaca congestiva.
Hipoxemia por comprometimento do parnquima pulmonar.
Nefrite atinge mais de 60% dos pacientes, aumenta em mais de 4 vezes
a mortalidade, 5-20% evoluem com insuficincia renal.
Fotossensibilidade.
lcera oral.
Anemia hemoltica.
Trombocitopenia.
Comprometimento larngeo.
Corticoide Hiperglicemia/Hipertenso/Hipercolesterolemia/Osteoporose
Micofenolato Pancitopenia
290
Subluxao atlantoaxial:
Preferncia por mscara larngea em alguns casos.
intubao.
291
292
14|3
Anestesia nas Endocrinopatias
Luiz Roberto Maia e Francisco Amaral Egydio de Carvalho
Hipfise
Tem suas funes controladas pelo hipotlamo.
de 1%.
O estmulo doloroso e o uso da PEEP podem aumentar sua secreo.
293
Diabetes Insipidus (DI)
Manifestaes:
Hiperosmolaridade plasmtica, associada a dbito urinrio alto e urina
pouco concentrada.
A osmolaridade urinria nunca maior que a osmolaridade plasmtica.
Tratamento:
DI central: Vasopressina intramuscular ou desmopressina (DDAVP) in-
tranasal.
DI nefrognico: Clorpropramida, diurticos tiazdicos e ingesta adequada
de lquidos.
Manifestaes:
Presena de urina concentrada.
Osmolaridade plasmtica diminuda.
Hiponatremia dilucional.
Osmolaridade urinria estar maior que a osmolaridade plasmtica
devido a uma excreo de sdio excessiva (sistema renina-angiotensina-
aldosterona est inibido).
Tratamento:
Restrio hdrica.
Demeclociclina (antagoniza os efeitos do ADH nos tbulos renais risco
de nefrotoxicidade).
Soluo salina hipertnica nos casos de hiponatremia grave.
294 Litium.
Acromegalia
Tireoide
Triodotironina (T3) e tiroxina (T4) so dois dos maiores reguladores do
metabolismo.
Hipertireoidismo
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS
Preparo do paciente:
Propiltiouracil (PTU) inibe a sntese e a converso de T4 em T3.
Iodo inibe a liberao de hormnio.
-bloqueadores por 12-24 horas antes da cirurgia para manter uma
frequncia < 90 bpm (tambm inibe a converso de T4 em T3).
Pr-medicao pode ser til para diminuir o estmulo adrenrgico at o
incio da induo anestsica.
Evitar anestsicos como cetamina e pancurnio.
Doena de Graves:
a principal causa de hipertireoidismo.
Origem autoimune e pode estar associada a miopatias (miastenia gravis).
Apresenta-se com aumento da glndula (bcio difuso), exoftalmia (re-
quer cuidados especiais de proteo durante o ato cirrgico) e mixedema
(pele espessada, edema duro e ausncia de pelos).
Pode ocorrer insuficincia cardaca e necessidade de digitlico para con-
trole.
Tempestade tireidea:
Forma aguda de hipertireoidismo com um ou mais dos seguintes
sintomas:
Febre.
Confuso/psicose.
Coma.
Diarreia.
Hepatomegalia.
Choque cardiovascular.
PTU.
Propranolol.
Hidratao.
Resfriamento e antitrmicos.
296
Hipotireoidismo
Causas:
Primrias: cirurgia, iodo radioativo, deficincia de iodo, tireoidite
autoimune (Hashimoto), doenas infiltrativas (neoplasias, sarcoidose),
medicamentos (amiodarona, ltio).
Secundria/terciria: disfuno hipofisria/hipotalmica.
Tratamento:
Levotiroxina o tratamento de escolha, pois tem uma meia-vida longa (1
semana).
Anestsicos volteis devem ser usados com cautela pela depresso mio-
crdica.
Coma mixedematoso:
Complicao fatal do hipotireoidismo.
Coma com hipotermia grave, depresso respiratria, arreflexia e con-
vulses.
Precipitado por infeces, trauma, depressores do SNC, exposio ao
frio.
297
Tratamento:
Altas doses de levotiroxina.
Aquecimento do paciente
Complicaes Ps-Tireoidectomia
Hipocalcemia:
Transitria ou permanente.
Identificao das paratireoides no intraoperatrio evita leso permanente.
Manifesta-se com fraqueza, cibras, arritmias ou convulses.
Hemorragia:
A tireoide um rgo extremamente vascularizado, e uma hemostasia
inadequada pode resultar em hematoma com obstruo das vias areas.
Paratireoides
Metabolismo do clcio regulado pelo paratormnio (PTH), calcitonina e
vitamina D.
O clcio ionizado que tem relevncia clnica. O clcio total sempre deve
298 ser ajustado de acordo com os nveis de albumina plasmtica.
Hiperparatireoidismo
Provoca hipercalcemia.
Tratamento:
Hidratao com soluo salina aumenta o clearence renal.
Furosemida inibe a reabsoro do clcio.
Hipoparatireoidismo
Provoca hipocalcemia.
Tratamento:
Reposio com gluconato de clcio.
Complicaes Ps-Operatrias
Adrenal
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS
299
Os glicocorticoides promovem:
Gliconeognese heptica.
Ao anti-inflamatria.
Reduo do efeito do ADH.
Aumento da resposta vasoconstritora das catecolaminas.
Diminuio da sntese proteica.
As catecolaminas promovem:
Hiperglicemia.
Glicogenlise.
Liplise.
Vasoconstrio.
Crtex da Adrenal
Sinais e sintomas:
Hipertenso.
Alcalose hipocalmica.
Fraqueza muscular.
Poliria os rins no conseguem concentrar a urina.
Tratamento:
Diurticos poupadores de K (espironolactona ou amilorida/triantereno)
que agem por mecanismos diferentes e tratam a hipocalemia.
300
SNDROME DE CUSHING (HIPERSECREO ADRENAL)
Manifestaes:
Hipotenso.
Desidratao (risco de colapso cardiovascular).
Hiponatremia.
Hipercalemia.
Hiperpigmentao.
Tratamento:
Controle do distrbio hidroeletroltico.
Cortisol.
Suporte inotrpico conforme necessrio.
ANESTESIA NAS ENDOCRINOPATIAS
301
Potncia relativa entre os corticoesteroides:
Cortisol (hidrocortisona): 20 mg
Prednisona (prednisolona): 5 mg
Metilprednisolona: 4 mg
Dexametasona: 0,75 mg
Medula da Adrenal
FEOCROMOCITOMA
Sintomas:
Hipertenso sustentada (paroxstica em alguns casos).
Hipotenso ortosttica (volume circulatrio diminudo).
Arritmias.
Sudorese.
Nuseas e vmitos.
Cefaleia.
Diagnstico:
Dosagens de metanefrinas plasmticas.
Nvel de catecolaminas plasmticas.
Dosagens de metanefrinas e normetanefrinas urinrias.
cido vanilmandlico urinrio (pode estar elevado com o uso de bron-
codilatadores ou metildopa).
Preparo do paciente:
Alfa-bloqueio fenoxibenzamina, prazosin.
Alfa-metiltirosina pode ser utilizada (inibe a sntese de catecolaminas).
302
Beta-bloqueio, se o paciente apresentar arritmias ou taquicardia per-
sistente (nunca betabloquear antes do alfa-bloqueio).
Restaurar volume intravascular.
Intraoperatrio:
Manter os bloqueios alfa e beta iniciados no pr-operatrio.
Evitar aumento do tnus simptico (pode precipitar uma crise adre-
nrgica).
Uso de drogas vasoativas para manter um bom controle pressrico.
Ps-operatrio:
75% dos pacientes ficam normotensos aps 10 dias da cirurgia.
Pncreas
Apresenta papel na digesto, metabolismo, armazenamento e utilizao de
substratos.
Pncreas excreno:
Corresponde maior parte de sua massa secreta um fluido alcalino
digestivo no ducto pancretico.
Pncreas endcrino:
Corresponde s ilhotas de Langerhans.
As clulas secretam o glucagon.
303
Diabetes Mellitus
Principais tipos:
Tipo 1:
Caracterizado pela ausncia de insulina no organismo.
Associado a doenas autoimunes.
Tipo 2:
Corresponde a mais de 90% dos casos de diabetes.
Associao gentica.
Diabetes Gestacional:
Corresponde a aproximadamente 2% das gestaes.
do recm-nascido.
A hiperglicemia inibe a formao de surfactante pelo feto.
Complicaes crnicas:
Cardiovasculares:
Hipertenso.
Doena arterial coronariana (infarto agudo do miocrdio silencioso).
ICC.
Cardiomiopatia diabtica.
Renais:
Microalbuminria/proteinria.
Insuficincia renal.
Gastrointestinais:
Gastroparesia.
Refluxo gastroesofgico.
Sistema nervoso:
Neuropatia perifrica.
Radiculopatia.
Bexiga neurognica.
Disfuno autonmica.
Taquicardia ao repouso.
Hipotenso ortosttica.
Intolerncia ao calor.
304
Sndrome da articulao rgida:
Pacientes diabticos de longo prazo podem ter diminuio da mo-
Complicaes agudas:
Cetoacidose diabtica:
Hiperglicemia (normalmente < 500 mg/dl).
Hiperosmolaridade plasmtica provoca diurese osmtica e desidra-
tao.
Acidose metablica com nion gap aumentado.
(unidades/hora = glicemia/150).
Quando glicemia < 250 mg/dL, iniciar infuso de soluo glicosada
5%.
Reposio de K+ (se a funo renal permitir).
Convulso.
Coma.
271-300 6 4-5
241-270 4 3-4
211-240 2 2-3
181-210 0 1-2
150-180 0 0,5-1
306
Hormnio Resposta Metablica
Adrenalina/Noradrenalina (aumento) Taquicardia, vasoconstrio, hiperglicemia.
307
308
14|4
Paciente Portador de Alteraes
Hematolgicas
Fabiano Tadashi Shiohara e Ricardo Bergold
Anemia
309
No caso de doena crnica, o manejo da anestesia tem como objetivo a m-
nima interferncia no transporte e entrega de oxignio aos tecidos. Consi-
derao especial sobre administrao de drogas com potencial efeito no
dbito cardaco, alm de prevenir situaes que causam desvio esquerda
da curva de dissociao da hemoglobina, como hipotermia. Como sempre,
a transfuso de hemoderivados deve ser analisada de forma individuali-
zada.
Anemia Falciforme
310
A sndrome torcica aguda, uma das principais complicaes, apresenta-
se entre o segundo e terceiro dia de ps-operatrio, com formao de novo
infiltrado pulmonar envolvendo um lobo pulmonar, alm de, ao menos,
um dos seguintes sinais: dor torcica, temperatura acima de 38 graus, ta-
quicardia, sibilos e tosse.
Metemoglobinemia
311
Porfirias
312
PACIENTE PORTADOR DE ALTERAES HEMATOLGICAS
313
314
14|5
Paciente Dependente de Drogas
Marta Wanderley Guimares
Conceitos Gerais
OMS dependncia de drogas: consumo voluntrio, ilcito, peridico ou cr-
nico de medicamentos ou substncias de natureza natural e sinttica preju-
diciais ao indivduo e sociedade.
Avaliao Pr-Anestsica
Alm de uma avaliao criteriosa do paciente, importante ganhar sua
confiana para saber as substncias de abuso consumidas, a frequncia e
doses de consumo, a fim de facilitar a anestesia, prevenir a interao entre
as drogas consumidas e os anestsicos. Administrar possveis sndromes
de abstinncia ou overdose, que so os dois maiores riscos para um paciente
viciado em drogas durante o perodo em que est no hospital.
315
Pacientes adictos esto especialmente sujeitos a patologias ou sorologias
positivas como hepatite B ou C, HIV, vrus Epstein Barr, citomegalovrus e
vrus herpes, alm de condies infecciosas como endocardite bacteriana.
Analgesia
Procedimentos de grande porte devem envolver equipe de tratamento de
dor aguda para assistncia adequada. Lanar mo de tcnicas combinadas
de bloqueios loco-regionais, analgsicos no opioides e PCA, evitando-se
analgesia por demanda. Analgesia inadequada pode resultar em recada.
316
As drogas comumente usadas para o tratamento de adictos em cannabis
so metadona, clonidina e buprenorfina associada ou no a naloxona.
Morfina
Metadona
Buprenorfina
318
Cocana
319
Sistema respiratrio: um abrupto aumento da presso pulmonar pode
cursar com hemorragia alveolar, edema pulmonar, pneumotrax e crises
de asma.
Anfetaminas
320
LSD (Lysergic Sure Diethylamide)
Solventes
Vrias so as causas que podem ser apontadas como fatores para expe-
rimentao da droga, muitas vezes na forma de automedicao, como
insnia, ansiedade ou depresso (burnout), dor (enxaqueca, dores nas cos-
PACIENTE DEPENDENTE DE DROGAS
321
As drogas mais utilizadas pelos anestesistas so opioides (fentanil, usada
por aproximadamente 70% dos anestesiologistas que procuram tratamen-
to para dependncia), benzodiazepnicos, drogas ilcitas, propofol e keta-
mina.
322
A depender das variveis locais quanto ao sigilo e ao envolvimento ou
no dos rgos reguladores do exerccio profissional, amostras de fio de
cabelo negativas so requeridas para o retorno atividade em centro ci-
rrgico. Essa parece ser a forma mais confivel de observar acessao ou
no do uso de substncias.
323
324
15
Bloqueios do Neuroeixo
Luiz Roberto Maia e Francisco Amaral Egydio de Carvalho
A linha imaginria de Tuffier, que une as duas cristas ilacas, passa normal-
mente sobre corpo de L4.
Lquor:
ultrafiltrado do plasma produzido pelo plexo coroide no terceiro ventr-
culo (500 ml/dia) e absorvido pelas vilosidades aracnideas.
volume total no adulto de aproximadamente 120-150 ml.
Apenas 30 ml esto no espao subaracnideo.
327
Fatores que Afetam a Extenso do Bloqueio Espinhal e a Disperso do
Anestsico
Volume e concentrao.
Gravidez.
329
Contraindicaes para Anestesia no Neuroeixo
Absolutas:
Recusa do paciente.
Infeco ativa no local de puno, sepse e meningite.
Anticoagulao farmacolgica ou coagulopatia.
Alergia ao anestsico local.
Hipovolemia.
Hipertenso intracraniana (risco de herniao).
Valvopatias graves.
Relativas:
Dficits neurolgicos preexistentes.
Deformidade grave da coluna.
Pacientes no cooperativos.
Opioide peridural:
Depresso respiratria bifsica (aps 1 hora e aps 24 horas da admi-
nistrao).
Nuseas em 12-50% dos pacientes.
Prurido o efeito colateral mais comum e no est relacionado liberao
de histamina.
Sedao e reteno urinria tambm podem ocorrer.
Os efeitos colaterais podem ser tratados com naloxona.
Complicaes
Hipotenso, bradicardia e reduo do dbito cardaco.
Nuseas e vmitos:
bloqueios altos (acima de T5) e associados hipotenso resultando em
hipoperfuso do tronco cerebral.
relacionados ao uso de opioides neuroaxiais.
Hematoma epidural:
BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
Abscesso epidural:
Sintomas: febre e lombalgia, que piora com punho-percusso.
Dor radicular associada a distrbios motores e sensitivos, disfuno
esfincteriana e paraplegia podem ser observadas.
A remoo do cateter, caso presente, deve ser imediata e sua ponta
enviada para cultura.
Normalmente causado por Staphylococcus aureus e epidermidis.
Se secreo purulenta, iniciar antibioticoterapia antes do resultado da
cultura.
Aracnoidite adesiva:
Causada pelo crescimento das clulas da pia-aracnoide que obstruem o
espao subaracnideo.
Apresenta sintomas insidiosos que comeam semanas aps a anestesia
espinhal, resultando em perda sensitiva e paresia dos membros inferiores,
de incio gradual.
332
Pacientes com estenose mitral ou artica podem tolerar mal um bloqueio
neuroaxial, em decorrncia da reduo da resistncia vascular perifrica e
da hipovolemia relativa causada pelo bloqueio simptico e por tais pacientes
apresentarem dbito cardaco fixo.
Cefaleia ps-puno:
Causada por diminuio da presso do lquido cefalorraquidiano.
Localizada normalmente na regio occipital.
Melhora na posio supina.
Pode estar associada paralisia do 6 par craniano (estrabismo con-
vergente).
Fatores de risco: sexo feminino, jovens, uso de agulhas de grosso calibre
e passagem da agulha com o bisel transversal s fibras.
Tratamento sintomtico: repouso, hidratao e analgsicos (com cafena).
Tampo sanguneo pode ser realizado com a injeo de 5 a 8 ml de
sangue no espao epidural.
Membro Superior
Anatomia do Plexo Braquial
formado pela fuso dos ramos anteriores das razes espinhais de C5-T1,
que formam os troncos superior, mdio e inferior.
Tronco superior C5 e C6 com contribuio de C4.
Tronco mdio C7.
Tronco inferior C8 e T1 com contribuio de T2.
DERMATOMOS DA MO
Polegar = C6 (tronco superior).
Dedo mdio = C7 (tronco mdio).
Dedo mnimo = C8 ( tronco inferior).
Cada dedo inervado por 2 nervos dorsais e 2 nervos palmares.
335
Fascculo lateral formado pela unio da diviso anterior do tronco
superior com a diviso anterior do tronco mdio.
Fascculo posterior formado pelas divises posteriores de todos os
troncos.
Fascculo medial formado pela diviso anterior do tronco inferior.
Os fascculos localizam-se ao redor da artria subclvia e artria axilar.
Ao cruzar a clavcula, artria/veia subclvia denominam-se artria/
veia axilar.
Os fascculos medial e lateral inervam a face flexora do brao; o fas-
NERVO MUSCULOCUTNEO
NERVO MEDIANO
NERVO AXILAR
NERVO RADIAL
NERVO INTERCOSTOBRAQUIAL
PEITORAL MEDIAL
Bloqueio interescalnico
Pode haver falha de bloqueio do tronco inferior. Para evitar, deve-se utilizar
maiores volumes ou bloquear o nervo ulnar (origem no tronco inferior)
separadamente.
Complicaes:
Bloqueio do nervo frnico ipsilateral (percorre a face anterior do escaleno
anterior), causando paralisia do diafragma em 100% dos casos.
BLOQUEIOS PERIFRICOS
Miose.
Enoftalmia.
Pneumotrax.
Se < 50% e assintomtico, no necessrio drenar o trax evitar
Bloqueio supraclavicular
Por ser uma abordagem proximal, o tempo de latncia menor que nos
bloqueios distais.
Complicaes:
Pneumotrax.
Incidncia de 0,5-6%, associado tosse e dor torcica.
manter em observao.
Se < 50% e assintomtico no necessrio drenar o trax.
Bloqueio infraclavicular
Bloqueio axilar
Desvantagens:
Inadequado para procedimentos em cotovelo e acima dele.
Falha frequente dos nervos axilar e musculocutneo.
Vantagens:
Menor risco de complicaes.
Tecnicamente fcil de realizar.
342
Complicaes:
Injeo intravascular e hematoma veia axilar anterior artria axilar.
Intoxicao pelo uso de altas doses.
Leso neural.
Nervo radial.
Entre a borda lateral do tendo do bceps e o msculo braquiorradial,
com a agulha em direo ao epicndilo lateral.
Nervo ulnar.
Entre o olecrano e o epicndilo medial do mero.
Principal causa de leso nervosa perifrica.
Nervo mediano.
Realizado na fossa antecubital, 1-2cm medial artria braquial e ao nvel
epicndilo medial.
Os nervos ulnar, radial e mediano podem ser bloqueados ao nvel do
punho:
De lateral para medial: nervo radial - artria radial - msculo flexor
Infeco local.
Recusa do paciente.
Execuo:
1. Punciona-se uma veia perifrica no membro a ser operado, o mais distal
possvel.
2. Eleva-se o brao para exsanguinar o membro juntamente com o uso de
uma faixa elstica.
Diminui o tempo de latncia, melhora a qualidade da anestesia e do
anestsico usado.
6. Retirar o garrote lentamente (desinflar e reinflar) para diminuir a
quantidade e velocidade de anestsico local que entra na circulao
sistmica.
Contraindicaes:
Leses de partes moles extensas no membro a ser anestesiado.
Recusa do paciente.
Presena de abscessos no membro a ser operado.
Ausncia de condies para reanimao.
344 Doena vascular arterial.
Doena neurolgica perifrica.
Miastenia gravis.
Hipersensibilidade ao anestsico local.
Cirurgias sabidamente prolongadas.
Membro Inferior
Plexo lombar
Seus principais ramos so: o nervo femoral, o cutneo lateral da coxa (ou
femorocutneo) e o obturador.
Pode ser abordado via posterior, que proporciona maior sucesso do bloqueio
dos nervos femoral, obturatrio e cutneo lateral da coxa, simultaneamente.
NERVO FEMORAL
NERVO OBTURADOR
Abordagem posterior
BLOQUEIOS PERIFRICOS
Plexo Sacral
NERVO ISQUITICO
malolo medial.
Inervao sensitiva regio posterior da perna (panturrilha) e
dedos.
349
Bloqueio isquitico via clssica (tcnica de Labat)
No ponto mdio dessa linha, desenha-se outra linha de 3-4 cm, per-
pendicular anterior, em sentido caudal. Este o local de puno.
350
Bloqueio do tornozelo ou pentabloqueio
351
Na ultrassonografia, um transdutor emite uma onda sonora que atinge
vrios anteparos durante seu trajeto. Estes anteparos refletem essa onda
sonora com intensidades diferentes. As ondas refletidas so, ento, captadas
pelo transdutor e enviadas a um microprocessador que far a formao da
imagem.
Outros Bloqueios
Bloqueio do Gnglio de Gasser
Complicaes:
BLOQUEIOS PERIFRICOS
353
Bloqueio bilateral contraindicado pelo risco de bloqueio bilateral do nervo
larngeo recorrente e frnico, resultando em dficit respiratrio importante,
bem como pela possibilidade de provocar bradicardia severa.
355
Bloqueio do Plexo Celaco
356
Abordagem lateral a agulha deve ser inserida lateralmente no pescoo,
at tocar o corno posterior do osso hioide; a seguir, desloca-se a agulha
anteriormente e caudalmente at atingir o ligamento treo-hiideo. Injeta-
se o anestsico aps aspirao negativa de sangue ou ar.
BLOQUEIOS PERIFRICOS
357
358
17|1
Anestesia no Idoso
Raphaella Leite, Rafaela Pessoa e Pedro Paulo Tanaka
Renais: funo renal diminuda (alterando o clearance), atrofia dos rins, re-
duo do nmero de nfrons, diminuio da funo glomerular e TFG,
diminuio da capacidade de concentrar urina (diurese maior, densida-
de urinria baixa), diminuio da funo reguladora de eletrlitos (cloro
e sdio so mais elevados e potssio diminudo). Creatinina srica no au-
menta porque a massa muscular diminui; aumento da creatinina indica
disfuno renal severa.
Hepticas:
Reduo do FS heptico.
Reduo do tamanho.
Massa tecidual declina 40% aos 80 anos.
Atividade enzimtica semelhante aos adultos.
Capacidade funcional do fgado em grande parte determinada pela
massa e pelo seu fluxo sanguneo.
Reduo da reserva sintetizadora para cura de feridas ou resposta a
Gastrointestinais:
Diminuio da secreo salivar.
Alterao na musculatura e ondas de contrao esofgica.
Produo de cido gstrico diminui (hipocloridria ou acloridria).
Reduo do tnus EEI.
Aumento do tempo de esvaziamento gstrico.
Aumento da incidncia de hrnia hiatal, gastrite atrfica, lcera pptica
e polipose gstrica, menor morbidade por broncoaspirao que adultos
jovens.
Respiratrias:
Diminuio da resposta ventilatria hipxia e hipercapnia.
Diminuio da complacncia da parede torcica, da elasticidade pulmo-
nar, do volume corrente, do volume de reserva inspiratria, do VEF1;
reflexos protetores diminudos e aumento do volume residual, da capa-
cidade residual funcional, da complacncia pulmonar, do espao morto
alveolar, da diferena alveoloarterial de oxignio e do trabalho respi-
ratrio.
Os bronquolos terminais ficam mais instveis (aumento do volume de
360
Cardiovasculares:
Fisiologia:
Tempo de circulao prolongado atrasa incio de ao das drogas IV,
acelera a induo com agentes inalatrios.
Aumento do tnus vagal, disfuno diastlica e dependncia do pon-
tap atrial.
Dbito Cardaco:
Repouso S determinado pelas demandas metablicas do tecido magro.
intracavitrias).
Reduo da contribuio do enchimento ventricular passivo no incio da
distole.
Aumento do volume diastlico final.
Dependncia da contrao sincronizada do ritmo sinusal para com-
Hipertenso Sistlica
Vagotonia fisiolgica
FC diminuda por aumento da atividade parassimptica, degenerao
do n sinusal ou do sistema de conduo (FCM = 220 - Idade em anos).
ANESTESIA NO IDOSO
361
Hormonais
Tireoide
Diminui a funo.
Diminui a secreo de T3 (principalmente) e de T4 (Diminuio do me-
tabolismo basal e do consumo de O2).
Paratireoides
Aumento do PTH S diminuio da eliminao renal ou aumento da se-
creo.
Maior liberao de clcio dos ossos e maior excreo de PO4 pelos rins.
Pncreas
Reduo da funo.
Aumento da resistncia perifrica insulina.
Suprarrenal:
Secreo de cortisol declina 25% (massa de tecido suprarrenal atrofia-se).
Falncia da resposta pituitria-adrenal em resposta ao estresse.
Secreo de adrenalina e de noradrenalina est reduzida (diminuio
significativa na sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos e dos ba-
rorreceptores).
Reduo do ACTH.
Neurotransmissores
Glutamato (principal NT excitatrio).
Diminuio dos receptores.
GABA (principal NT inibitrio).
Reduo na produo celular.
Fatores Neurotrficos
Diminuio do fator de crescimento do nervo.
edema cerebral).
Tardia.
Permanente.
Disfuno autonmica
Estimulao hiperadrenrgica.
Aumento das concentraes de NE (2 a 4 vezes) e de epinefrina.
Diminuio da resposta aos beta-agonistas.
SNA subamortecido S reestabilizao retardada durante o estresse he-
modinmico.
Pele
Bloqueadores Neuromusculares
Idade no altera significativamente a farmacodinmica.
Apesar da diminuio da massa muscular esqueltica, a DE 50 dos BNM
e as concentraes plasmticas efetivas requeridas para o bloqueio mus-
cular meio-mximo permanecem inalteradas ou podem aumentar ligei-
ramente.
Durao aumenta a depender do metabolismo - heptico / renal.
Efeito relaxante mximo pode ser retardado.
Reverso do bloqueio no altera com a idade.
364
Velocidade de hidrlise da succinilcolina menor (nveis reduzidos de
colinesterase).
Dose de vecurnio menor (diminuio das funes renal e heptica).
Pancurnio causa maior incidncia de complicaes pulmonares ps-
operatrias.
Atracrio o nico BNM que no apresenta clearance diminudo ou tr-
mino de ao retardado.
Opioides
Todos tm t aumentado.
Aumento da incidncia dos efeitos colaterais, como nuseas, hipotenso
arterial e depresso respiratria.
Morfina necessidade diminuda no ps-operatrio. Clearance dimi-
nudo (morfina e metablitos).
Sufentanil, alfentanil, fentanil aumento da sensibilidade, duas vezes
aproximadamente mais potente em idosos.
Remifentanil aumento da sensibilidade (metade do blus e um tero da
manuteno). Diminuio das esterases e do compartimento central -
V1).
Anestsicos Locais
Reduo dos nveis plasmticos do anestsico local.
Bupivacana espinhal durao do bloqueio motor inalterado, bloqueio
sensitivo dependente da baricidade. Tempo de incio diminudo.
Bupivacana peridural durao inalterada. Maior extenso do bloqueio.
Ropivacana idade fator determinante da durao do bloqueio motor
e sensorial.
ANESTESIA NO IDOSO
365
Avaliao Pr-Operatria e Doenas Preexistentes
Anamnese, exame fsico, exames laboratoriais e determinao da capaci-
dade funcional podem servir para avaliar a reserva fisiolgica do paciente.
Demncia:
Doena de Alzheimer tem uma incidncia de 6% a 8% de pacientes com
mais de 65 anos.
Um dos principais problemas desses pacientes a agitao.
Nos portadores dessa patologia, deve-se determinar se h dficit cogni-
tivo antes do procedimento cirrgico porque a presena desse sintoma
tem influncia na morbidade peri e ps-operatria.
Doena de Parkinson:
Incidncia de cerca de 3% em indivduos com mais de 66 anos de idade.
Os sinais clssicos so tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia.
Os portadores da doena de Parkinson tm um risco aumentado para
disfuno farngea no ps-operatrio, levando dificuldade de lidar
com secrees e ao risco de aspirao.
366
Anestesia no Idoso
Evitar a compresso da cartilagem cricoide (pode desalojar placa ateroma-
tosa da cartida) e hiperextenso do pescoo (pode levar insuficincia do
sistema vertebrobasilar).
Anestesia Regional
Nveis mais elevados de bloqueios.
Menor nvel denecessidade de drogas.
Maior sensibilidade a alteraes cardiovasculares.
Maior sensibilidade dos nervos perifricos aos anestsicos locais.
Nmero reduzido de fibras mielinizadas e maior permeabilidade des-
sas fibras (deteriorao das bainhas de mielina).
Conduo nervosa est lentificada S diminuio da velocidade de pro-
cessamento do estmulo nociceptivo.
Ps-operatrio:
Morbimortalidade operatria 4 vezes maior no idoso com doena as-
sociada (hipertenso, aterosclerose e nefropatias) do que no jovem. Em
urgncia, ela 20 vezes mais elevada.
Idoso requer mais tempo de UTI e internao hospitalar.
Tcnica anestsica no influencia na evoluo clnica.
Incidncia mais alta de apneia transitria e respirao peridica aps uso
de narcticos.
Mais sensveis depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos,
propofol.
Risco aumentado de rigidez torcica aps opioide.
ANESTESIA NO IDOSO
367
368
17|2
Anestesia para Otorrinolaringologia
Alessandra de Freitas Miranda Andriolli
Adenoamigdalectomia
369
Ouvido Mdio e Mastoide
Preservao do nervo facial, o qual deve ser isolado e ter sua funo mo-
nitorada potencial evocado auditivo e EEG; portanto, evitar completo
relaxamento muscular.
Laser de CO2 o mais usado nos papilomas de laringe e cordas vocais. Tem
pouca penetrao pode ocasionar leso de crnea.
Estridor:
Inspiratrio obstruo de VA superior (supragltica).
Expiratrio obstruo de VA inferior (intratorcica).
Bifsico obstruo mediotraqueal (subgltica).
Laringotraqueobronquite
Crianas < 3 anos.
Etiologia viral, evoluo lenta com febre mais baixa, estridor, tosse como
latido.
Oxigenioterapia, nebulizao com ar frio umidificado, epinefrina.
Raramente necessita intubao.
371
Assegurando a Via Area
372
ANESTESIA PARA OTORRINOLARINGOLOGIA
373
374
17|3
Anestesia para Oftalmologia
Eneida Lopez Valente
Caractersticas Anatomofisiolgicas
A parede lateral da rbita est num plano de 45 em relao parede medi-
al, enquanto a parede inferior eleva-se levemente.
375
O tato e a dor sao carreados via trigemeo (NC V).
A abertura da plpebra feita pelo nervo trigmeo (NC V), responsvel pelo
msculo levantador da plpebra.
Aumentada devido a:
Aumento da presso venosa central (PVC).
Aumento da presso arterial (PA).
Tosse.
Posio de Trendelemburg.
Compresso do blefarostato ou afastadores.
Esfregao ocular vigorosa.
Esforo para fechar os olhos (blefaroespasmo, msculo orbicular das
plpebras sobre o globo).
Grandes volumes de anestsico local sem hialuronidase,
pela succinilcolina (SCh).
376
Diminuda devido a:
Miose.
Diurese osmtica.
Anestsicos volteis.
Anestsicos ev.
Proclive a 15.
Acetazolamina (reduz a PIO por diminuir a secreo do humor aquoso).
Direta:
Depresso central: diencfalo, mesencfalo e hipotlamo.
Facilitao do escoamento do humor aquoso pela diminuio do tnus
da musculatura extrnseca do olho.
Indireta:
Pela diminuio da PA e PVC.
Glaucoma
377
Evitar xido nitroso (N2O) durante 10-14 dias aps a cirurgia do olho on-
de foi injetado o hexafluoreto de enxofre (SF6), e at 100 dias aps o uso do
perfluoropropano (C3F8). (Como parte do tratamento cirrgico do desco-
lamento de retina, a bolha de SF6 injetada no vtreo podendo provocar
aumento rpido e dramtico da PIO, na presena do N2O. Por esse motivo,
recomenda-se que o N2O seja interrompido pelo menos quinze minutos an-
tes da injeo do SF6.)
378
Reflexo Oculocardaco-ROC
Foi descrito em 1908, sendo desencadeado por presso no globo ocular
ou trao dos msculos extraoculares, assim como da conjuntiva ou das
estruturas da rbita.
379
Tcnicas, Indicaes, Contraindicaes, Complicaes
Anestesia Geral
Indicaes
Falta de colaborao:
Crianas, deficincia mental, surdez, movimentos involuntrios (Par-
kinson).
Cirurgias intraoculares (perfuraes, ou, da retina).
Cirurgias extraoculares (estrabismo e anexos).
Bloqueios
Bloqueio retrobulbar.
Bloqueio peribulbar.
Bloqueio subtenoniano.
Depositar o anestsico local num determinado ponto, que alcance por di-
fuso os nervos ciliares, responsveis pela sensibilidade do globo ocular, o
gnglio ciliar e os nervos motores, que inervam toda a musculatura res-
380 ponsvel por sua movimentao.
Num curto perodo de latncia, obtm-se: analgesia, bloqueio de reflexos
autonmicos e imobilidades do globo ocular.
Indicaes Gerais
Exigncia do paciente.
Contraindicaes Relativas
Distrbios de coagulao.
Apneia do sono.
ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA
Claustrofobia.
Obesidade mrbida.
381
Complicaes Gerais
Hemorragia retrobulbar.
Reaes txicas.
Diplopia.
Rqui total.
Isquemia retiniana.
Infeco.
Ptose palpebral.
Quemose.
Bloqueio Retrobulbar
Bloqueio Peribulbar
Bloqueio Subtenoniano
Seguro para o globo ocular, adequado para altos mopes, mesmo com esta-
filomas.
Anestesia Tpica
384
ANESTESIA PARA OFTALMOLOGIA
385
386
17|4
Anestesia para Cirurgias
Bucomaxilofaciais e Odontologia
Caroline Biral Klas
Trauma Bucomaxilofacial
O atendimento inicial ao paciente vtima de trauma bucomaxilofacial con-
siste em iniciar as manobras de suporte bsico de vida e corrigir as situaes
que pem o paciente em risco de morte.
A intubao por via retrgrada tambm pode ser utilizada nos casos de
dificuldades na abertura da boca.
388
Uma via area provisria tambm pode ser estabelecida com uso de msca-
ra larngea.
Fraturas do tero superior da face podem cursar com leso de tecido ce-
rebral caso a parede posterior do seio frontal seja fraturada, configurando
fratura craniana e, neste caso, um neurocirurgio deve integrar a equipe.
Pode ocorrer leso dos nervos olfatrio, supraorbitrio e supratroclear pela
fratura ou pela manipulao cirrgica.
391
392
17|5
Anestesia para Cirurgia Abdominal
Ricardo Bergold
393
Controle do Ph gstrico pode ser obtido com antagonista de receptor H2,
como ranitidina e famotidina e inibidor de bomba de prtons, como
omeprazol e lansoprazol, os dois ltimos sendo mais eficazes quando ad-
ministrados em duas doses consecutivas, na noite anterior e na manh da
cirurgia.
394
xido Nitroso
Pelo fato de o xido nitroso ser, no sangue, 30 vezes mais solvel que o
nitrognio, sua difuso, a partir da corrente sangunea, em cavidades
corporais contendo nitrognio, maior do que a velocidade com que este
gs consegue sair da cavidade. Pode haver distenso excessiva de alas
contendo gs, ocasionando aumento da presso intraluminal e intra-
abdominal, possvel isquemia e dificuldade para exposio cirrgica.
prudente evitar xido nitroso em procedimentos nos quais h distenso
intestinal.
Tumores Carcinoides
O Pneumoperitnio
ANESTESIA PARA CIRURGIA ABDOMINAL
397
398
17|6
Anestesia em Ortopedia
Eduardo Hildebrand Seyboth e Maristela Bueno Lopes
Artrite Reumatoide
Doena do tecido conjuntivo que envolve articulaes (degenerao ssea
da superfcie articular; pode envolver a sinvia).
Medicamentos:
Normalmente pacientes portadores de artrite reumatoide esto em uso
de imunossupressores, analgsicos e anti-inflamatrios.
Imunossupressores: podem causar sangramento gastrointestinal,
ficincia renal.
do garrote.
Aumento do consumo de O2 .
Aumento da FC (10-15%).
401
Diminuio resistncia vascular sistmica, da PA e da presso em
artria pulmonar.
Diminuio transitria do pH.
querdo.
A reao de polimerizao exotrmica. Substncias trombticas e
etilefrina.
Diagnstico:
Raio X/tomografia de trax.
ndice de Schonfeld: rash petequial (5 pontos); infiltrado alveolar difuso
(4 pontos); confuso mental (3 pontos); febre (T > 38C) (1 ponto); taqui-
cardia (FC > 120 bpm) (1 ponto); taquipneia (FR > 30 rpm) (1 ponto).
Diagnstico se a soma for maior/igual a 5 pontos.
403
Escoliose
Idioptica ou secundria a problemas neuromusculares (mielomeningocele,
poliomielite, paralisia cerebral, distrofia muscular); a curvatura nor-
malmente para a direita e envolve de 7 a 10 vrtebras; causa importante
comprometimento da funo cardaca e respiratria se ngulo de Kobb >
100 graus (quando < 65 as disfunes so mnimas).
Testes pr-operatrios:
Provas de funo pulmonar, raio X de trax (pneumonia crnica por
aspirao comum).
S central.
MEP: avalia a integridade da regio ventral da medula. Estmulo
instrumentao da coluna.
Duas variveis so avaliadas: amplitude e latncia.
Se ocorrer leso nervosa, ocorre aumento na latncia e diminuio da
SSEP.
406
ANESTESIA EM ORTOPEDIA
407
408
17|7
Anestesia para Cirurgia Plstica
Rodrigo Emanuel Faria
Pr-Anestsico
Medicaes de Uso Frequente
HIPOGLICEMIANTES:
Metformina retirada 48 horas antes e retomada 48 depois (risco de
acidose ltica, principalmente em pacientes que faro uso de contraste
iodado).
Insulina regular: usar nas 48 horas prvias cirurgia, em pacientes que
fazem uso de metformina. Manter glicemia entre 100-180 mg/dl.
MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES:
cido acetilsaliclico (AAS) e AINES: avaliar risco/benefcio da sua ma-
nuteno;
Ticlopidina: suspender 14 dias;
Clopidogrel: suspender 7 dias;
GP IIb/IIIa: suspender 8-48 horas;
Heparina subcutnea: considerar puno ou passagem de cateter aps 4
horas da ltima dose;
Heparina venosa: puno ou passagem de cateter aps 4 horas da sus-
penso;
HBPM: puno ou passagem de cateter 10-12 horas aps ltima dose;
Warfarin: suspender uso e aguardar RNI para puno ou passagem de
cateter.
409
Antiarrtmicos, betabloqueadores, medicamentos para hipotireoidismo,
antidepressivos, antiepilticos, antipsicticos, antiparkinsonianos, benzo-
diazepnicos, digitlicos, estatinas, antirretrovirais, anti-hipertensivos (ex-
ceto IECA e antagonistas da angiotensina): manter at o dia da cirurgia.
410
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) E TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (TEP)
Diminuio da drenagem linftica dos membros inferiores e da pelve
durante abdominoplastia, assim como flexo de quadril, que dificulta
drenagem venosa profunda.
DOR
insipidus.
411
TREMORES: Principalmente aps anestesia geral; reduo em at 30% na
produo de calor, redistribuio interna do calor, inibio da termor-
regulao ao nvel do hipotlamo, ambiente muito frio, infuso de lquidos
frios, infiltrao de soluo fria no subcutneo. O consumo de oxignio
pode aumentar em at 500%, desencadeando isquemia miocrdica e ar-
ritmias cardacas.
412
BLOQUEIO PERIDURAL TORCICO:
Alto T3-T7, Mdio T7-T9, Baixo T9-T12;
Efeito cronotrpico negativo, devido a bloqueio das fibras cardioace-
leradoras T1-T5;
Reduo da resposta metablica ao trauma cirrgico;
Reduo da capacidade vital e do fluxo inspiratrio mximo por blo-
queio da musculatura respiratria acessria;
Hipotenso cerebral secundria ao posicionamento cirrgico de cfalo-
aclive;
Dificuldade de acesso via area.
TCNICA MIDA:
Infiltrao de 200-300 ml de soluo por rea.
Soluo contm epinefrina.
Lquido aspirado contm cerca de 4-30% de sangue.
No diminui necessidade de transfuso.
Limitar volume aspirado a 3.000 ml.
TCNICA SUPERMIDA:
Infiltrao de grandes volumes.
1 ml de infiltrao para cada 1 ml de substncia removida.
Diminui necessidade de transfuso.
Lquido aspirado contm < 1% de sangue.
414
TCNICA TUMESCENTE:
Infiltrao de grandes volumes.
3-4 ml de soluo para cada 1 ml de substncia aspirada.
Perda sangunea menor que 1%; diminui necessidade de transfuso.
Elevadas doses de AL, com pico de absoro plasmtica 12-14 horas aps
infiltrao.
Sinais neurolgicos como parestesia, desorientao e sonolncia so cor-
relacionados com concentraes plasmticas entre 5-9 mg/L.
Lidocana exerce efeito inibitrio no clearance de gua intersticial pul-
monar por interao com a bomba de sdio.
Efeito pode ser revertido com o uso de beta-2 agonistas.
EMBOLIA GORDUROSA:
Sintomas podem ocorrer de 6 horas a dias aps cirurgia.
Maior incidncia 24-40 horas do ps-operatrio.
Clnica com taquipneia, taquicardia, hipoxemia, hipertermia, cianose,
infiltrado pulmonar e desorientao.
Mandatrio suporte respiratrio.
ndice de Schonfeld para embolia gordurosa (Escore maior que 5 con-
siderado diagnstico):
Rash petequial, 5 pontos.
Confuso, 1 ponto.
Pacientes apresentam:
Tempo de esvaziamento gstrico diminudo.
Acidose metablica (por destruio dos nfrons).
Aumento de 2,3 dpg (mecanismo compensatrio anemia para favore-
cer a liberao de oxignio para os tecidos).
Deficincia imunolgica.
Coagulopatia (devido disfuno plaquetria e acmulo de cido gua- 417
nino-succnico).
Na hemodilise, o nvel de pseudocolinesterase plasmtica diminudo.
Sintomas:
Hipervolemia, hipertenso, bradicardia reflexa, hiponatremia, hipo-os-
molaridade e alteraes neurolgicas.
Hiponatremia
Solues de Irrigao
Litotripsia a Laser
Litotripsia (LECO)
Contraindicaes absolutas:
Distrbios hemorrgicos no tratados.
Gravidez.
419
Efeitos e complicaes:
Hematuria.
Edema renal.
Arritmia.
Leso tissular (equimose em flanco, contuso na pele).
Pulmes (hemoptise).
Hiponatremia
Na < 123 onde comea edema cerebral; edema cerebral desaparece em 131.
Cncer de Prstata
Prostatectomia Radical Retropbica
420
Prostatectomia Radical Perineal
421
Cistectomia radical
Transplante Renal
O tempo de preservao do rim cadavrico de 36-48 horas.
Evitar enflurano.
422
ANESTESIA EM UROLOGIA
423
424
17|9
Anestesia Ambulatorial
e para Procedimentos Diagnsticos
Fabiano Tadashi Shiohara
Anestesia Ambulatorial
Conceitos e Critrios de Seleo dos Pacientes
Pacientes com as seguintes condicoes podem ter maior risco para ocorren-
cia de complicacoes pos-operatorias e devem ter a hospitalizacao estendida:
Doencas cronicas com risco de morte em potencial (diabetes de dificil
controle, angina instavel, asma sintomatica, etc.).
Obesidade morbida complicada por problemas cardiorrespiratorios sin-
tomaticos (angina, asma, etc.).
Terapias multiplas, cronicas com farmacos de acao central (inibidores
da monoaminoxidase, pargilina, tranilcipromina, etc.), e/ou abuso regu-
lar de cocaina.
Criancas ex-prematuras com menos de 60 semanas de idade pos-con-
ceptual, requerendo anestesia geral com intubacao traqueal.
Adulto responsavel nao disponivel no momento da alta ou em casa, para
cuidar do paciente na noite apos a cirurgia.
428
Os principais motivos de retardo de alta ambulatorial so nuseas, vmi-
tos e controle inadequado da dor.
Atividade fsica
Move todas as extremidades sob comando 2
Alguma fraqueza na movimentao das extremidades 1
Incapaz de mover as extremidades 0
Estabilidade hemodinmica
Presso arterial < 15% da basal 2
Presso arterial 15-30% da basal 1
Estabilidade respiratria
Apto a respirar profundamente 2
Taquipneia com tosse forte 1
Dispneia com tosse fraca 0
Saturao de oxignio
Mantm 90% em ar ambiente 2
Requer suplementao de O2 (cateter nasal) 1
SpO2 < 90% com suplementao de O2 0
Dor ps-operatria
Nenhuma ou desconforto leve 2
Dor moderada ou severa controlada com analgsico EV 1
Dor severa persistente 0
429
Nuseas e vmitos ps-operatrios
Nenhum ou nausea leve sem vomitos 2
Vmitos transitrios 1
Nuseas ou vmitos persistentes moderados a severos 0
Deambulao
Marcha normal, sem tonteira, como no pre-operatorio 2
Requer assistencia para a marcha 1
Incapaz de deambular 0
Nuseas e vmitos
Minima: tratada com sucesso com medicacao oral 2
Moderada: tratada com sucesso com medicacao intramuscular 1
Severa: queixa continua apos tratamento repetido 0
Dor
Mnima 2
Moderada 1
Severa 0
Sangramento
Mnimo 2
Moderado 1
Severo 0
431
obrigatria a proteo auditiva na sala de RM, pois o rudo pode atingir
nveis acima de 90 decibis.
O maior risco da RM est no seu efeito sobre materiais contendo ferro. Ela
esta contraindicada para pacientes portadores de marca-passo, desfibri-
ladores internos, vlvulas metlicas e clipes vasculares ferrosos. Implantes
cocleares poderao tambem funcionar inadequadamente. O uso do balao
intra-aortico e incompativel com a ressonancia magnetica.
433
434
18|1
Anestesia para Cirurgia Cardaca
e Vascular
Ricardo Lopes da Silva, Alexandre Stellati Garcia
e Alfredo Antnio Makoul Gasperin
Fisiologia
435
Diagnstico da Isquemia Miocrdica
436
Supradesnivelamento: em pacientes que so sugestivos de ocluso coro-
nariana, a terapia tromboltica est contraindicada devido ao risco de san-
gramento. Nesses casos, faz-se o controle clnico, com teraputica antico-
agulante e antiplaquetria, sendo o paciente encaminhado para a angiogra-
fia e angioplastia o mais precoce possvel.
Agentes Anestsicos
437
Com relao ao potencial dos halogenados em produzir arritmias, prin-
cipalmente na presena de adrenalina, temos: halotano > isoflurano >
enflurano > sevoflurano > desflurano.
Halotano causa diminuio da presso arterial por depresso direta do
miocrdio; no causa diminuio da resistncia vascular sistmica, nem
aumento da frequncia cardaca.
Isoflurano causa diminuio da resistncia vascular sistmica e aumento
da frequncia cardaca; normalmente o dbito cardaco est preservado
mesmo com a hipotenso arterial.
Sevoflurano no promove taquicardia nem depresso miocrdica.
Desflurano promove um ligeiro aumento da frequncia cardaca e re-
duo da resistncia vascular sistmica, causando hipotenso.
Transplante Cardaco
438
Valvulopatias
439
A estenose artica est associada a angina, mesmo na ausncia de coro-
nariopatia; a doena miocrdica isqumica ocorre devido hipertrofia do
ventrculo esquerdo, que causa aumento do consumo de O2 e diminui a
perfuso coronariana. Devido restrio do volume sistlico, a reduo
da resistncia vascular sistmica diminui a presso diastlica da aorta, o
que piora a perfuso coronariana.
Circulao Extracorprea
Balo Intra-Artico
Tamponamento Cardaco
Aneurisma de Aorta
Endarterectomia de Cartida
443
444
18|2
Anestesia para Cirurgias Torcicas
Maristela Bueno Lopes e Susiane do Rocio Brichta
Preparo Pr-Operatrio
Funo Pulmonar
Gasometria arterial com PaO2 menor que 60 mmHg e PaCO2 maior que 45
mmHg tem sido teis como valores de corte para resseco pulmonar.
445
Avaliao de Aptido Cardiopulmonar
Drogas
Ventilao Monopulmonar
Indicaes
446
Tcnica
Bloqueadores brnquicos:
Usados em tubo orotraqueal normal.
Necessitam broncofibroscpio.
ser ventilado.
Complicaes:
Trauma: de aritnoide, cordas vocais, leso traqueobrnquica.
Hipxia sempre importante confirmar o posicionamento do tubo.
Lado da cirurgia: pulmo direito, por ser maior, apresenta 10% a mais de
perfuso, podendo ocorrer mais hipxia com procedimentos realizados
direita.
Parmetros de Ventilao
448
Oxigenao Apneica
Poder ser mantida por 55 min de apneia se o paciente for ventilado com
O2 a 100% at completa desnitrogenao, porm, na prtica, se permite
apneia por 10 min.
Mediastinoscopia
dial direita.
Outras complicaes podem ocorrer como: obstruo das vias areas, com-
presso da artria inominada pneumotrax, paresia de nervo laringeo re-
corrente, leso de nervo frnico, quilotrax, embolia area.
449
Cirurgia Pulmonar
Cirurgia Torcica Videoassistida
Vantagens:
menor tempo de internao.
menor sangramento.
mobilizao mais precoce.
menos reao inflamatria com menor dor.
Manejo Anestsico:
Manter normotermia, normotenso e oxigenao adequados durante a
VMP
Acesso arterial e venoso de grosso calibre para procedimentos maiores.
Aps grandes resseces a funo ventricular direita fica comprometida,
com aumento da ps-carga devido ao aumento da presso na artria
pulmonar e da resistncia vascular pulmonar, considerada a principal
causa de disfuno ventricular direita aps pneumectomias.
Em pneumectomia esquerda usar preferencialmente TDL direito. Se
o TDL for o esquerdo ou bloqueador brnquico, deve-se retirar antes do
clampeamento brnquico.
Administrao de fluidos em excesso est associada com injria pul-
monar aguda ps-operatria (IPA). Indicada restrio hdrica e inotr-
picos/ vasopressores para manter a estabilidade hemodinmica.
Usar baixos volumes correntes 5 a 6 mL/Kg de peso ideal e limitar a
presso de pico (< 35 mmHg) e de plat (< 25 mmHg) durante a VMP.
Cirurgia Traqueal
450
Transplante Pulmonar
Manejo com TDL que permite acesso a ambos os pulmes para suco,
aspirao, oxigenao e exames das anastomoses.
Pacientes que usam piridostigmine devem ter a dose mantida. Alguns iro
necessitar de neostigmine intravenosa at que a ingesta oral seja permitida.
451
Necessidade de manuteno da ventilao mecnica no ps-operatrio:
Histria de doena por mais de 6 anos.
Doena respiratria crnica.
Uso de piridostigmine acima de 750 mg/dia.
Capacidade vital menor que 2,9 L.
452
ANESTESIA PARA CIRURGIAS TORCICAS
453
454
18|3
Anestesia para Neurocirurgia
Francisco Amaral Egydio de Carvalho
Conceitos Gerais
Metabolismo Cerebral
Barreira Hematoenceflica
Constituio cerebral:
85% = tecido.
5% = sangue.
10% = lquor.
455
Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC) Medido pelo Clearance de Xennio
133.
Autorregulao Cerebral
456
Efeito da Ventilao sobre o FSC
HIPOVENTILAO
xima.
Se PAM < 50 mmHg, no haver aumento do FSC mesmo com vaso-
dilatao mxima (hipercapnia) porque a presso de perfuso cerebral
muito baixa.
Steal Syndrome ou Fenmeno do Roubo nas reas isqumicas a va-
sodilatao mxima (perdem a autorregulao). A hipercapnia provoca
vasodilatao das reas normais, aumentando a perfuso dessas reas e
diminuindo a perfuso nas regies isqumicas.
Hipoventilao (hipercapnia) piora a isquemia.
HIPERVENTILAO
457
Para uma mesma capnografia o FSC ser maior quando um vasodilatador
cerebral for usado (desvio da curva de reatividade ao CO2 para a esquerda).
Hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) = vasodilatao cerebral, aumenta o FSC e
a PIC.
N2O ou
Isoflurano ou ou ou
Sevoflurano ou ou ou ou ou
Desflurano ou ou
Barbitricos
Etomidato
Propofol
Cetamina ou ou
Benzodiazepnicos ou
Opioides sintticos ou ou ou
Dexmedetomidina ou
A PIC pode ser mensurada com um transdutor de presso, que deve ser
zerado ao nvel do meato acstico externo.
A monitorizao da PIC est indicada em trauma, m-formao arterio-
venosa, hemorragia subaracnidea, trauma com Glasgow < 7, tumores e
hidrocefalia.
3. Reduo de metabolismo.
Propofol.
Tiopental.
5. Desligar PEEP.
PEEP pode piorar a drenagem cerebral por aumentar a presso nas
460
6. Diurtico osmtico manitol.
Incio do efeito 10-15 minutos.
perifrica.
H risco de reduo da PPC no paciente instvel hemodina-
micamente ou hipovolmico.
Sobrecarga hdrica efeito osmtico.
tubular aguda.
Risco de alteraes eletrolticas hipopotassemia.
a:
Maior produo de cido lctico pela gliclise anaerbica (acidose
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA
intracelular).
Distrbios do metabolismo do fsforo Diminuio de fosfatos de
alta energia.
Danos microvasculares.
Reduo do FSC.
4. Artrias radiculares.
Originam-se em ramos da aorta e nutrem as razes nervosas.
462
Monitorizao
Eletroencefalograma (EEG)
Alteraes no EEG causadas por halogenados podem persistir por 6-8 dias.
Patologias e Procedimentos
Trauma Raquimedular
Tabela 4 Classificacao da Associacao Americana de Lesao Pulmonar
A Leso completa.
Comprometimento total da sensibilidade e motricidade abaixo do nvel da leso.
B Leso incompleta.
Sensibilidade parcialmente preservada, mas sem motricidade abaixo do nivel da leso.
C Leso incompleta.
Motricidade preservada abaixo do nivel da leso, com fora muscular grau < 3.
D Leso incompleta.
Motricidade preservada abaixo do nivel da leso, com fora muscular grau > 3.
Hipotermia.
466
Hipoventilao e hipoxemia.
Msculos intercostais contribuem com 30% da ventilao.
risco de hiperpotassemia.
Considerar intubao com paciente acordado.
anestesia.
Hiper-Reflexia Autonmica
467
Crise desencadeada por estmulo cutneo-visceral (doloroso, distenso
intestinal ou vesical) em regies abaixo do nvel da leso medular.
Intensidade da crise proporcional ao estmulo desencadeante.
Quanto mais distante do nvel da leso for o estmulo, mais intensa ser
a resposta.
Catecolaminas circulantes no so as causadoras principais das mani-
festaes durante as crises.
Manifesta-se com:
Hipertenso secundria descarga simptica autonmica.
Tratada com vasodilatadores de ao direta ou com alfa-bloqueadores.
Beta-bloqueadores devem ser evitados pela induo bradicardia e
Cirurgias de Coluna
diafragmtico.
Obstruo ao fluxo da veia cava inferior, gerando aumento da presso
Hipotenso.
Amaurose perioperatria.
Causada por trauma direto da crnea, ocluso da artria ou veia cen-
Hipotenso intraoperatria.
Cirurgia prolongada.
Nenhuma
So complicaes de TCE:
Diabetes insipidus.
Hipertenso intracraniana.
Hiperosmolaridade em decorrncia do uso de manitol e solues paren-
terais.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA
469
Tumores Cerebrais
80% so supratentoriais.
Manifestaes clnicas:
Cefaleia.
Crises convulsivas.
Hipertenso craniana.
Alterao do nvel de conscincia.
Dficit focal ou par craniano.
Complicaes:
Secreo inapropriada do hormnio antidiurtico.
Hiponatremia (sdio srico < 130 mEq.L-1).
Diabetes insipidus.
Sndrome perdedora de sal.
Neurolgicas:
Coma.
Grau Critrio
0 Aneurisma no roto
I Assintomtico ou cefaleia mnima e leve rigidez nucal
II Cefaleia moderada/severa, rigidez nucal, paralisia de par craniano
III Sonolncia, confuso mental e dficit focal
IV Estupor, hemiparesia moderada/severa
V Coma, posio de descerebrao e estado moribundo
traoperatrio.
Durante a hipotenso h reduo da PPC e pode haver hipofluxo cerebral
(isquemia).
A PAM deve ser mantida elevada manter PPC acima de 50 mmHg e, se
possvel, prxima de 70 mmHg.
Monitorizao da PIC importante para definir a PAM capaz de manter
a PPC adequada.
Hiperventilao leve ajuda no controle da PIC. 471
Manejo Intraoperatrio
Controle pressrico rgido.
Manuteno da presso de perfuso cerebral.
Controle da PIC.
Hiperventilao e diurtico.
laticamente.
Hidratao restritiva at clipagem final do aneurisma.
Acidose metablica.
Taquifilaxia.
Aumento da saturao venosa mista.
Tratamento da intoxicao por cianeto:
Nitrato de sdio.
Tiossulfato.
Hidroxicobalamina.
NITROGLICERINA
FENOLDOPAM
Agonista dopaminrgico.
No apresenta toxicidade.
pulmonar.
Melhora o dbito cardaco.
TRIMETAFANO
NICARDIPINA
472
ESMOLOL
Beta-bloqueador cardiosseletivo.
polgono de Willis.
Fazer proteo cerebral com anestsicos venosos, manitol e corticoide.
Atrasar extubao.
Manifestao clnica:
focal.
Diagnstico:
Arteriografia.
risma:
Hipertenso.
Presso arterial sistlica (160200 mmHg).
Utilizar vasopressores.
Somente aps clipagem.
Hemodiluio.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA
Fossa Posterior
Menor sangramento.
Melhor ventilao.
Desvantagens:
Hipotenso.
Hiperflexo cervical.
cerebrais.
A entrada de ar progressiva.
M-formao arteriovenosa.
Hipovolemia.
Procedimentos Endovasculares
Embolizao de Aneurisma
Manter presso levemente mais baixa durante o procedimento.
Maior controle das molas durante a insero e menor risco de embo-
476
Embolizao de MAV
Manter presso levemente mais baixa durante o procedimento.
Maior controle das molas durante a insero e menor risco de embo-
Angioplastia de Cartida
Risco de bradicardia durante a abertura do stent.
Atropina, profilaticamente.
Manitol.
Considerar ventriculostomia.
Isquemia.
Causada por tromboembolia ou vasoespasmo.
ANESTESIA PARA NEUROCIRURGIA
477
Tumores de Hipfise
Perfil endocrinolgico.
Pacientes com acromegalia ou sndrome de Cushing dificuldade no
manejo da via area.
Menor mobilidade cervical.
Fragilidade de mucosa.
Reposio volmica.
Hipotenso.
Hipotermia.
Hipoglicemia.
Desidratao.
Insuficincia respiratria.
Tratamento de pan-hipopituitarismo:
Suporte ventilatrio
Soluo de hidrocortisona.
Glicose a 5%.
Paralisia Cerebral
478
Morte Cerebral
Diagnstico diferencial:
Hipotermia.
Efeito de medicaes (sedao).
Critrios clnicos:
Coma.
Pupilas isocricas e no fotorreagentes.
Ausncia de atividade motora (incluindo postura de decorticao e
descerebrao).
Pode estar presente atividade reflexa medular:
Cutneo abdominal.
Eletroconvulsoterapia
Doena de Parkinson
481
482
19|1
Anestesia Obsttrica
Paulo Bayer Tuleski
SNC:
CAM est diminuda em 40% secundrio ao aumento da progesterona.
Espao peridural e o volume do LCR esto diminudos S necessidade
diminuda de anestsicos locais espinhais e peridurais.
Respiratrio:
Aumento da relao VM/CVF S induo, despertar e alteraes na pro-
fundidade da anestesia rpidos.
Aumento do Volume Minuto (VM): progesterona aumenta o volume
corrente (VC) (40%) com pequena mudana na frequncia respiratria
(FR) (10%) S (PaCO2 = 32; pH normal; HCO3 = 21); acidose metablica
compensada.
A capacidade de fechamento (CF) permanece inalterada.
Reduo da relao CF/CRF provoca fechamento das pequenas vias
areas mais rpido quando o volume pulmonar reduzido (dessatura-
o rpida).
Aumento do consumo de O2 + diminuio da CRF (diminuio do
volume residual em 15 a 20%) levam ao rpido desenvolvimento de
hipxia.
Capacidade vital est inalterada (volume de reserva expiratrio est di-
minudo, mas a capacidade inspiratria est aumentada).
PaO2 est aumentado em 10 mmHg, PaCO2 est diminudo em 10
mmHg.
A curva de dissociao da oxi-hemoglobina est desviada para a direita,
aumentando a liberao de oxignio para os tecidos. 483
Via Area:
Dificuldade de posicionamento devido ao ganho de peso nas mamas;
ingurgitamento capilar pode levar a dificuldade de intubao.
Aumento dos nveis do cortisol e da progesterona diminui a resistncia
das vias areas, apesar do ingurgitamento capilar e do edema ao longo do
trato respiratrio.
Cardiovascular:
Dbito cardaco aumentado em 40% (8 ms), 45% (durante o trabalho
de parto), 60-80% (aps o parto); leva 2 semanas para voltar ao normal.
Anemia devido ao aumento do volume plasmtico > que o volume de
eritrcitos (anemia relativa) (volemia aumenta de 1.250 a 1.500 ml du-
rante a gestao); Hct de 33 ou acima; parto vaginal: a estimativa de
perda sangunea = 500 ml; cesariana = 1.000 ml.
Resistncia Vascular Sistmica diminuda em 21%.
Sndrome da hipotenso arterial supina:
Compresso uterina sobre a veia e artrias ilacas, veia cava inferior e
no nvel de conscincia.
Diminuio do fluxo sanguneo uteroplacentrio durante a contrao,
Gastrointestinal:
Considerar de estmago cheio (em trabalho de parto; utilizando opi-
oides).
Acidez (nveis elevados de gastrina produzida pela placenta) e o volume
intragstrico esto aumentados; motilidade gstrica diminuda; tnus do
esfncter gastroesofgico est diminudo.
Os inibidores H2 (ranitidina) podem proteger a gestante contra a sn-
drome de Mendelson (pneumonia qumica causada pela aspirao do
contedo gstrico) por elevar o pH do suco gstrico.
484
Renal:
Fluxo sanguneo renal e o ritmo de filtrao glomerular aumentados
em 50% S diminuio da ureia e creatinina.
Aumento da atividade mineralocorticoide produz reteno de sdio e
aumento do contedo de gua corporal.
Fgado:
Diminuio da pseudocolinesterase, mas a resposta Sch. no prolon-
gada.
SGOT, LDH, colesterol e fosfatase alcalina esto elevados.
Bilirrubina srica e o fluxo sanguneo heptico so normais.
A razo entre protenas totais e albumina est diminuda S altos nveis
de sangue livre de protenas ligantes (aumento da frao livre das dro-
gas secundria diminuio na concentrao srica das protenas plas-
mticas).
Coagulao:
Gestao a termo: estado fisiolgico de hipercoagulabilidade.
Aumento da fibrinogenemia (fator I), trombocitopenia e aumento das
taxas do fator VII (pr-convertina); os nveis de protrombina (fator II)
no se alteram.
Tempo de sangramento, TAP e KPTT mostram valores menores ou
normais.
Tromboelastografia: aumento do ngulo alfa, da amplitude mxima
(MA) e da amplitude aos 60 minutos de MA (LY60); reduo do r (tempo
de reao) e K (tempo de coagulao).
485
Depende do gradiente de concentrao e da ligao da droga s protenas
na circulao materna (50% da lidocana ligada s protenas plasmticas
versus 95% da bupivacana).
Relaxantes no despolarizantes tm peso molecular grande.
Succinilcolina muito ionizada.
Anestsicos locais e opioides so bases fracas e, na acidose, esto na for-
ma ionizada.
Heparina, hidralazina, insulina, glicopirrolato, relaxantes no despola-
rizantes e succinilcolina no cruzam a placenta; a maioria das outras
drogas cruzam.
Benzodiazepnicos e opioides podem ser usados em pequenas doses sem
ocasionar depresso fetal.
Ketamina produz intensa analgesia e cruza a placenta, mas no em
concentraes que deprimam o feto.
Normal 120-160; taquicardia fetal > 160 (associada com sofrimento fetal,
febre, drogas); bradicardia fetal < 120 (bloqueio cardaco, asfixia).
486
Desaceleraes:
Prematura: vai do incio ao final da contrao uterina; causada pela com-
presso da cabea fetal e resposta vagal S sem comprometer o feto, O2
no ajuda.
Tardia: comea no incio da contrao uterina e persiste aps o trmino
da contrao; indica insuficincia uteroplacentria (hipotenso mater-
na, doena hipertensiva ou hiperatividade uterina); parto imediato no
mandatrio; pH fetal deve ser checado.
Varivel (mais comum): desacelerao da FCF no relacionada com as
contraes uterinas; causada pela compresso do cordo umbilical; com
durao maior que 1 minuto S acidose fetal severa e risco de bito fetal;
efeitos tardios devido hipxia.
Tcnicas Anestsicas
Anestesia peridural:
Vantagens: confiabilidade, diminuio do risco de aspirao, manuten-
o da conscincia materna, melhora do fluxo uteroplacentrio e renal,
diminuio dos nveis de catecolaminas.
Mnimo efeito sobre as contraes uterinas.
O uso de anestsicos locais em concentraes apenas analgsicas per-
mitir que a parturiente mantenha tnus perineal suficiente para que a
rotao interna da cabea fetal ocorra.
Bupivacana mais ligada s protenas e no atravessa a placenta (entre-
tanto os nveis da frao livre da droga so os mesmos na me e no feto);
lidocana tem incio de ao mais rpido.
Dose teste: teste para bloqueio espinhal ou injeo intravascular;
taquicardia 30 segundos aps a injeo, com durao de 30 segundos,
caracterstica de injeo intravascular.
Anestesia geral:
Vantagens: rpido e definitivo controle da via area.
Desvantagens: aumento do risco de aspirao e falha da intubao.
Via area difcil:
Priorizar a ventilao e oxigenao materna.
ANESTESIA OBSTTRICA
Raquianestesia:
Vantagens: confiabilidade e rapidez.
Desvantagens: hipotenso (principalmente quando no est em trabalho
de parto).
A injeo do anestsico local no deve ser feita imediatamente aps
ou durante a contrao uterina S nveis altos de bloqueio mesmo em
doses habituais.
Gestaes Mltiplas
488
Pr-Eclmpsia / Eclmpsia
Leve: PA=140/90 ou PAS aumenta > 30 e PAD > 15 acima do nvel antes da
gestao; proteinria > 2g/dia; edema.
Severa: PA > 160/110; proteinria > 5g/dia; dbito urinrio < 500 ml/dia
(oligria/insuficincia renal); perturbaes visuais (escotomas); dor epigs-
trica; edema (falncia cardaca, edema de via area); edema pulmonar
(cianose); hipovolemia; trombocitopenia (CIVD); irritabilidade do SNC
(convulses, coma, encefalopatia hipxica); retardo do crescimento uterino.
Tratamento:
Repouso absoluto.
Magnsio
VAST: Vasodilatador secundrio ao relaxamento do msculo liso,
Hemorragia
Placenta prvia:
Placenta localizada sobre o orifcio cervical interno; incidncia aumenta
com a idade.
Quadro clnico: sangramento vaginal indolor.
Ultrassom para ajudar o diagnstico.
Exame vaginal possvel no CC (estar preparado para uma cesariana de
emergncia).
Ocasiona vascularizao defeituosa da decdua.
Ruptura uterina:
Quadro clnico: dor abdominal severa, hipotenso arterial, perda dos
batimentos cardacos fetais.
490
Reteno placentria: Anestesia geral; pequenas doses de nitroglicerina
EV para relaxar o tero esto indicadas.
Atonia uterina:
a maior causa de morte materna.
Fatores de risco: placenta retida, multiparidade, macrossomia fetal, poli-
drmnio.
Tratamento: massagem uterina e ocitocina, ergotamina, prostaglandina,
histerectomia de emergncia.
Ergotamina (alcaloides do ergot): hipertenso arterial, taquicardia, nu-
seas e vmitos, broncoconstrio e aumento da resistncia vascular sis-
tmica.
Em asmtica: contraindicao para o uso de prostaglandina.
Com pr-eclmpsia: contraindicao para o uso de alcaloides do ergot:
metilergonovina; tratamento somente com massagem uterina e ocitocina.
Casos eletivos devem ser adiados; urgncias devem ser adiadas para o 2o
ou 3o trimestre (organognese ocorre durante o primeiro trimestre e tam-
bm existe um risco aumentado de aborto espontneo).
Drogas- Efeitos:
Diazepam pode causar fissura palatina.
N2O inibe a metionina sintetase S prejudica a sntese do DNA.
Drogas que aumentam o tnus uterino (PEOKA): prostaglandina, er-
gotamina (methergin), ocitocina, ketamina, amida (anestsicos locais).
Drogas que diminuem a atividade uterina (BEMP; tocolticos): beta-
2-agonistas (ritodrina, terbutalina), etanol, Mg++, metilxantinas (inibem
a fosfodiesterase e aumentam o AMPc), volteis (anestsicos).
ANESTESIA OBSTTRICA
491
Efeitos Colaterais dos Tocolticos
Terbutalina:
Agonista beta-adrenrgico estimula a converso de ATP para AMPc S
relaxa o msculo liso uterino; aumenta o bombeamento de sdio para
fora da clula e do potssio para dentro S hipocalemia; edema pulmo-
nar secundrio ativao da liberao do HAD e aumento da reteno
de sdio e gua; hiperglicemia; inibio da vasoconstrico pulmonar
hipxica.
Etanol:
Funciona inibindo a ocitocina.
Aumenta o risco de aspirao gstrica.
Magnsio:
Associado com dor torcica (como a ritodrina).
492
Leses Comuns Durante o Parto Vaginal ou Posio de Litotomia
Embolia Amnitica
A presso intrauterina deve ser maior que a presso venosa central ou maior
que a presso nas veias uterinas.
ANESTESIA OBSTTRICA
mbolo vai para os pulmes S falncia cardaca direita com a perda repen-
tina de PETCO2.
493
Presses do lado esquerdo do corao no devem estar elevadas.
Gestante Obesa
494
A hemoglobina glicada liga-se mais avidamente ao oxignio e dessa forma
prejudica sua transferncia placentria e a oxigenao fetal.
Gestante Cardiopata
495
496
19|2
Anestesia na Criana
Diferenas anatmicas e fisiolgicas entre a criana e o adulto
Daniela Bianchi Garcia e Marcelo Forquevitz Ferreira
Trato Respiratrio
Vias Areas Superiores
Narinas com dimetros menores, rica em tecido linfoide, o que leva a uma
maior resistncia ao fluxo de ar e maior predisposio obstruo das vias
areas superiores quando na presena de secreo, edema ou sangue.
497
Laringe localizada em posio mais ceflica (C3-C4) em relao a crianas
maiores de 2 anos de idade (C4, C5, C6), levando a uma menor distncia
entre a lngua, o osso hioide, a epiglote e a rima da boca, a um ngulo mais
agudo entre a base da lngua e a fenda gltica, o que dificulta a visualizao
direta das estruturas.
498
Estudos mais recentes demonstram haver uma grande variabilidade inte-
rindividual com relao s medies anatmicas, o que sugere que os cl-
culos de profundidade de insero devam ser feitos com cautela nos recm-
nascidos e nos lactentes.
Conduta
Pode ser utilizado tanto o tubo traqueal com balonete como o sem balone-
te na populao peditrica, devendo-se, no entanto, evitar presses superio-
res a 25 mmHg no balonete, bem como seu uso prolongado.
500
A CRF baixa e o consumo de O2 alto, o que gera uma baixa reserva de
oxignio em curtosperodos de apneia ou de obstruo da via area.
A relao VA:CRF maior que nos adultos (5:1 x 1,5:1), implicando maior
susceptibilidade a atelectasia e hipoxemia, rpida induo anestsica e rpi-
do despertar da anestesia.
RN Adulto
VF (volume fechamento) 12 ml 7 ml
Centros Respiratrios
Sistema Cardiovascular
Circulao Fetal
A maior parte do sangue que provm da placenta atinge a veia cava inferior
atravs do ducto venoso.
502
A manuteno do canal arterial prvio controlada pelo baixo nvel de
oxignio no sangue e pela produo de prostaglandinas.
Circulao Ps-Natal
O shunt atravs do canal arterial pode persistir por algumas horas aps
o nascimento, produzindo um murmrio audvel, tornando-se insignifi-
cante em aproximadamente 15 horas de vida.
503
O fechamento permanente dos shunts ocorre por volta dos primeiros 5 a 7
dias de vida, mas pode perdurar pelos trs primeiros meses.
505
Volemia e Transporte de Oxignio
A volemia varia consideravelmente com o desenvolvimento da criana,
ocorrendo a alterao mais considervel durante o nascimento e o primeiro
ano de vida.
Pr-termo 90-95
6 meses - 2 anos 75
> 2 anos 70
506
A HbF desloca a curva de dissociao da Hb para a esquerda (P50 da HbF
de aproximadamente 20 mmHg, enquanto a P50 da HbA de 26-27
mmHg). Isso se deve menor concentrao de 2,3 DPG na molcula da
HbF e alta afinidade pelo oxignio, o que facilita a transferncia de oxi-
gnio da placenta para o feto.
O efeito Bohr atua dos dois lados da barreira placentria, tanto na HbF co-
mo na Hb materna, favorecendo a passagem de oxignio do espao inter-
viloso para o feto.
507
A TFG pode estar diminuda em quadros de hipoxemia, hipotermia, fa-
lncia cardaca congestiva ou durante a ventilao mecnica.
Hiponatremia no neonato (Na+ < 125 mEq/L) pode gerar convulses e hi-
pernatremia pode ocasionar hemorragia intracraniana, dano cerebral di-
fuso, reteno de lquido e edema, e abertura do canal arterial.
Metabolismo da Glicose
Os RNs termo apresentam estoques de glicognio ao nvel do fgado e
do miocrdio, os quais so usados nas primeiras horas de vida at que a
gliconeognese se estabelea.
509
A administrao de bicarbonato nos neonatos pode causar edema cerebral/
hemorragia, hipernatremia e hipercarbia.
510
Os efeitos hemodinmicos at os 8 anos de vida so mnimos, mesmo quan-
do realizados bloqueios em nveis altos. Isso se deve ao maior volume li-
qurico (4 ml/kg X 2 ml/kg adulto), imaturidade do SNC e ao menor
represamento de sangue nos membros inferiores em relao ao volume
circulante total.
Controle da Temperatura
O fator mais importante para analisar a atividade metablica basal nos
RN a superfcie corporal, sendo ideal para a avaliao das necessidades
nutricionais (cal/h/m2) e hdricas basais do organismo.
512
As clulas da gordura marrom apresentam grande quantidade de mito-
cndrias e vacolos de gordura, e seu tecido ricamente vascularizado e
suprido por inervao autonmica.
Farmacologia
Pelas caractersticas farmacocinticas, a frao alveolar do anestsico ina-
latrio se aproxima da frao inspirada mais rapidamente na criana, e os
efeitos colaterais dos anestsicos inalatrios ocorrem em menor espao de
tempo.
514
Efeitos colaterais da succinilcolina, principalmente por via endovenosa,
com efeitos menos pronunciados quando administrada por via intra-
muscular: bradicardia ou ritmo nodal (a atropina atenua ou impede esses
efeitos indesejveis) aps uma nica dose da droga; arritmia por ao
nos receptores colinrgicos; mioglobinria; menor risco de fasciculao
nos neonatos.
Sistema de Ventilao
Sistema Circular
515
Desvantagens perda de calor e de umidade, menos econmico (pelo
grande consumo de anestsico inalatrio), necessidade de altos fluxos
de gases frescos, poluio ambiental, poucos recursos para o controle da
ventilao.
Monitorizao
O melhor parmetro para avaliar o volume intravascular no RN hipo-
volmico a medida da PA.
Para a medida adequada da PA, recomenda-se que seja mantida uma rela-
o de 2:3 entre o tamanho do manguito e o brao da criana.
Onfalocele e Gastrosquise
518
recomendado que a presso intragstrica no exceda 20 mmHg, poden-
do ser necessria a manuteno sob ventilao mecnica controlada no
ps-operatrio.
O N2O contraindicado.
uma afeco que leva a herniao das vsceras abdominais para a regio
torcica.
Displasia Broncopulmonar
Durante o curso da doena pode ocorrer: crise de falcizao com dores in-
tensas por isquemia; crise hemoltica com quadro de anemia; e crise apls-
tica, podendo levar ao bito.
Corpo Estranho
Corpo estranho na traqueia pode levar obstruo completa da via area
por edema traumtico ou pelo deslocamento do objeto.
Avaliao Pr-Operatria
Infeco das Vias Areas Superiores (IVAS)
Criana com IVAS, porm sem febre e sem roncos ou sibilos na ausculta
pulmonar, pode ser submetida ao procedimento cirrgico.
523
Jejum
Laringoespasmo
Fatores predisponentes: dor, cirurgias na cavidade oral, intubao traum-
tica de vias areas, secreo em cavidade oral e traqueia.
Reanimao em Pediatria
Os guidelines de parada cardiorrespiratria (PCR) em pediatria so ba-
seados em revises de publicaes cientficas que resultaram em um
consenso, sendo o International Liaison Commitee on Resuscitation
(ILCOR) o mais importante.
524
Diante de uma criana com suspeita de PC (no est respondendo ou no
est respirando ou est apenas com gasping), o tempo para verificar a
presena de pulso (braquial em beb e carotdeo ou femoral em crianas)
deve ser de, no mximo, 10 segundos por um profissional da rea da sade.
Se nesse perodo no for possvel sentir o pulso ou se estiver em dvida,
devem ser iniciadas as compresses torcicas.
B Breathing: ventilaes.
Cardiopatias Congnitas
Cardiopatias congnitas que cursam com aumento do fluxo sanguneo
pulmonar: defeito do septo interatrial; defeito do septo interventricular;
persistncia do duto arterioso, canal atrioventricular e truncus arteriosus.
527
528
20
Trauma, Urgncias e Choque
Maristela Bueno Lopes e Eduardo Hildebrand Seyboth
Trauma
Abordagem Inicial
529
Presso na cartilagem cricoide: manobra de Sellick compresso da cricoide
posteriormente para fechar o esfago deveria ser aplicada at a colocao
do tubo endotraqueal e insuflao do cuff. Algumas evidncias recentes
sugerem que a presso cricoide pode piorar a viso da laringoscopia em at
30% dos casos.
Induo da Anestesia
Intubao
Intubao nasal deve ser evitada pelo risco de existir fratura de base de cr-
nio ou de placa cribriforme. H um risco maior de sinusite com a perma-
nncia de intubao nasal por mais de 24 horas.
Ressuscitao Volmica
Solues:
Cristaloides solues no alrgicas, no infecciosas, de baixo custo e
podem ser aquecidas. Tm a desvantagem de uma meia-vida intra-
vascular limitada e falta de capacidade de carrear oxignio. Podem ser
imunossupressoras e desencadear apoptose celular.
Soluo salina hipertnica promove aumento da contratilidade mio-
crdica, com consequente aumento da frequncia cardaca, constrio
pr-capilar em msculo e pele, dilatao pr-capilar com redistribuio
preferencial do fluxo sanguneo para rgos nobres, venoconstrio e
aumento do volume plasmtico. Em relao presso arterial, pode ocor-
rer resposta bifsica com hipotenso arterial inicial, decorrente de queda
da resistncia vascular sistmica, sobretudo quando a administrao
rpida. Maior benefcio ocorre em politraumatizado com hemorragia
e traumatismo cranioenceflico (TCE) com presso intracraniana (PIC)
elevada.
Coloides no tm capacidade carreadora de oxignio. Podem interferir
na coagulao e no se mostram mais eficazes que os cristaloides.
Produtos do sangue sangue tipo O (doador universal) pode ser ad-
ministrado a todos os pacientes: mulheres abaixo de 50 anos, prefe-
rencialmente tipo O negativo.
531
TCE
Resposta verbal
5 = orientado
4 = confuso
3 = palavras inapropriadas
2 = sons incompreensveis
1 = ausente
Resposta motora
6 = obedece ao comando
5 = localiza dor ao estmulo doloroso
4 = retirada ao estmulo doloroso
3 = flexo anormal (decorticao)
2 = extenso anormal (descerebrao)
1 = ausente
Presso arterial sistlica menor que 90 mmHg deveria ser evitada. Manter
PAM maior que 70 mmHg at que uma monitorizao de PIC seja insti-
tuda e a PPC calculada.
Trauma ortopdico
Trauma torcico
Trauma Raquimedular
Choque Hemorrgico
Perda sangunea < 750 ml 750 1000 ml 1500 2000 ml > 2000 ml
(< 15%) (15 30%) (30 40%) (> 40%)
Frequncia
respiratria Normal 20 30 30 40 > 40
(irpm)
534
Choque Sptico
Choque Anafiltico
Choque Cardiognico
536
Queimados
Classificao das queimaduras:
primeiro grau leso de epiderme.
segundo grau extenso at a derme.
terceiro grau maior profundidade impossvel a regenerao, necessita
enxerto.
Fisiopatologia:
Circulao: queda do dbito cardaco por diminuio da contratilidade
e da pr-carga devido a volume intravascular diminudo.
Respirao:
Obstruo vias areas secundria ao edema.
xido de carbono.
Gastrointestinal: leo paraltico com superfcie queimada acima de 20%;
lcera S hemorragia.
Renal: funo prejudicada devido ao dbito cardaco diminudo, mio-
globinria e hemoglobinria.
Reposio volmica:
So fatores determinantes para a reposio volmica no paciente quei-
mado: a idade do paciente, a rea de superfcie corporal queimada (SCQ)
TRAUMA, URGNCIAS E CHOQUE
538
TRAUMA, URGNCIAS E CHOQUE
539
540
21
Medicina Perioperatria II
Fabiano Tadashi Shiohara
1. Recuperao Anestsica
Segundo a Resoluo 1802/2006 do Conselho Federal de Medicina:
2. Complicaes Ps-Anestsicas
Hipotermia
542
Diminuio da vasoconstrio pulmonar hipxica, aumento do distr-
bio V/Q.
Hipercalemia (tremor).
543
Os neonatos tm maior dificuldade em reter calor:
Possuem maior superfcie corporal.
No possuem o reflexo do tremor.
Dependem da termognese decorrente da gordura marrom: a gordura
marrom quebrada a triglicerdeos; os triglicerdeos so metabolizados
a cidos graxos no esterificados; esses cidos graxos so metabolizados
a CO2, gua e calor.
Hipertermia Maligna
Possui uma incidncia de 1:50.000 nos adultos; 1:15.000 nas crianas; cri-
anas menores de 2 anos de idade e adultos com mais de 50 anos de idade
tm menor incidncia.
Sintomas:
Taquicardia inexplicada, taquipneia ou rigidez com succinilcolina so
sintomas iniciais.
Hipercarbia, hipxia, cianose, hipertermia, hipercalemia e arritmias
cardacas. O aumento da frao expirada de CO2 o parmetro mais
precoce e sensvel.
Diagnstico diferencial: crise tireotxica, sndrome neurolptica malig-
na, sepsis, feocromocitoma, cal sodada esgotada.
Tratamento:
MEDICINA PERIOPERATRIA II
Hipoxemia
Causas de hipoxemia:
Hipoventilao.
Baixa frao inspirada de O2 .
Distrbios ventilao/perfuso.
Shunts cardacos direita / esquerda.
Distrbio de difuso.
Alteraes pulmonares: edema pulmonar, pneumotrax, tromboem-
bolismo pulmonar...
Intoxicao por CO, metemoglobinemia.
Baixa P50.
Estados de baixo dbito cardaco.
Hipxia histotxica: intoxicao por cianeto.
546
Os corpos carotdeos ativam os centros medulares respiratrios atravs do
nervo glossofarngeo. Quando a PO2 cai abaixo de 40 mmHg, h um au-
mento de 50 a 60% da ventilao-minuto.
Broncoaspirao
Tipos:
Material fecal: alta mortalidade decorrente de pneumonia e choque sp-
tico a despeito de tratamento.
Material particulado: leva a obstruo e atelectasias. Lavagem brnquica
uma teraputica que pode ser til.
Secreo gstrica: fatores agravantes so volumes superiores a 25 ml e pH
menor que 2,5. Ocorre destruio dos pneumcitos, diminuio da
produo de surfactante e leso do endotlio capilar pulmonar, com con-
sequente atelectasia, penumonite e sndrome da angstia respiratria.
Sndrome de Mendelson: a sndrome de aspirao gstrica. Caracteriza-
se por edema pulmonar, hipertenso pulmonar, cianose, diminuio da
complacncia pulmonar.
Fatores predisponentes:
Retardo no esvaziamento gstrico: diabetes, dor, obstruo intestinal e
uso de opioides.
Aumento do contedo gstrico: obesidade, gestao e trauma.
Disfuno do esfncter esofgico.
Diminuio de reflexos protetores, bloqueio neuromuscular residual.
Sinais/ sintomas:
Broncoespasmo, tosse, sibilos, taquipneia, dispneia e cor pulmonale.
Hipoxemia no responsiva ao O2 suplementar.
Exsudato pulmonar.
Alteraes ao raio X de trax podem demorar 6-12 horas para surgirem.
MEDICINA PERIOPERATRIA II
Profilaxia:
Metoclopramida:
Acelera o esvaziamento gstrico, aumenta o tnus do esfncter eso-
Cimetidina:
Inibidor competitivo do receptor H 2 , bloqueando a secreo cida
Famotidina:
Ausncia de efeitos cardiovasculares.
Citrato de sdio:
Eficaz no aumento do pH gstrico. No particulado.
Ondasetrona:
Inibidor do receptor serotoninrgico 5-HT3.
insuficincia heptica.
Tratamento:
Intubao e ventilao mecnica.
No est indicado o uso de antibiticos profilaticamente. No h reduo
na mortalidade ou nas taxas de infeco secundria. Aguardar culturas.
No h benefcio no uso de corticoides.
Lavagem broncoalveolar pode piorar o quadro.
548
Sndrome de aspirao meconial:
Apgar 0-3 = ressuscitao imediata.
Proceder com intubao traqueal para aspirao do mecnio; reintubar
e ventilar com O2 a 100%.
Iniciar reanimao cardiopulmonar (100 compresses/minuto, ventilar
na razo 30:2 com um reanimador); avaliar ritmo, desfibrilar, se neces-
srio, com 2 joules/kg.
Cateterizar ARTRIA umbilical (prefervel veia pelo risco de leso
heptica).
Drogas: naloxona 10g/kg; atropina 20g/kg; adrenalina 10g/kg; bicar-
bonato de clcio 1-2 mEq/kg.
Alteraes Cardiovasculares
Nuseas e Vmitos
550
Segundo Apfel, a presenca de 0, 1, 2, 3 ou 4 desses fatores acarreta uma
incidncia de 10%, 21%, 39%, 61% e 79% , respectivamente, de NVPO.
Reaes Alrgicas
O incio dos sintomas de uma reao anafiltica pode ser imprevisvel, va-
riando de minutos a horas.
Histamina:
Causa urticria, eritema, broncoespasmo, edema de glote, hipotenso e
choque.
Causa vasodilatao sistmica e vasoconstrico pulmonar.
O estmulo dos receptores H1 causa broncoconstrico.
O estmulo dos receptores H2 causa aumento da produo de cido pelas
clulas parietais e efeitos cardiovasculares.
552
Alergia ao ltex:
Populao em risco: profissionais da sade, pacientes com espinha bfida,
pacientes com anormalidades urolgias, pacientes com histria de ato-
pia a borracha e determinados alimentos (frutas tropicais).
No h correlao entre alergia ao ltex, alergia a antibiticos ou alergia
a agentes anestsicos.
No h evidncia que o pr-tratamento seja efetivo na preveno das
reaes.
MEDICINA PERIOPERATRIA II
553
554
22
Dor Cristina Clebis Martins
Nociceptores
Tipos de Fibras
555
Fibras A: propriocepo, motora, presso, fusos musculares.
Fibras B: pr-ganglionares.
Vias da Dor
Definies em Dor
Opioides
557
So agonistas mi, kapa e delta.
Potncias Analgsicas
Fator
Fmaco Apresentao
EV Oral
Morfina 10 30 Comp./caps. ao curta ou prolongada, sol. oral. ev
Buprenorfina 0,3 0,4 (sl) Comprimidos sublinguais, ev, transdrmica
558
Escala Analgsica da OMS
Fases:
Aguda: fase inicial, durao de vrias semanas: edema e vermelhi-
fria e mida.
559
Atrfica: de 4 a 6 meses: decrscimo do movimento e da extenso do
Tipo II ou Causalgia:
Mais grave forma de DCR, ocorre aps importante, porm incompleta,
leso de nervo.
A dor contnua, no paroxstica como a DCR tipo I, porm no se pode
distinguir entre os dois tipos somente pelos sinais fsicos.
Comea no primeiro ms aps a injria, com dor constante em quei-
mao.
A dor comea distal e se espalha centralmente, no segue um dermtomo
padro; hiperestesia (leve toque produz uma dor insuportvel), altera-
es vasomotoras e sudomotoras, atingindo pele, msculo e ossos; a pele
pode ser fina e brilhosa, com perda de pelos e alteraes nas unhas.
Diferenciao entre dor ps-traumtica: perifrica leso do nervo,
artrite, inflamao, sndrome miofascial.
Neuralgia do Trigmeo
Neuralgia Ps-Herptica
Dor do tipo neuroptica com durao maior que 1 ms, aps a reativao
do vrus varicela-zster.
Ocorre leso de nervos perifricos, gnglios nervosos e clulas do corno
dorsal da medula.
Incidncia aumenta com o decorrer da idade.
Uso precoce de aciclovir no incio das leses vesiculares encurta o tempo de
doena, mas no capaz de alterar a evoluo para dor cnica (NPH).
Bloqueio simptico com administrao de corticoide e anestsico local via
peridural precoce diminuem a incidncia e a intensidade da NPH.
A dor refratria a opioide, pode responder a anticonvulsivantes e responde
bem a antidepressivos tricclicos .
Administrao tpica de capsaicina promove depleo da substncia P com
alvio da dor.
Fibromialgia
Fisiopatologia desconhecida.
DOR
Bloqueios Simpticos
obturatrio e femoral.
563
Tcnicas: paravascular inguinal (bloqueio 3 em 1) ou lombar paravertebral.
Bloqueios Neurolticos
Cateteres interpleural/intrapleural
Novas Drogas
565
Outras Terapias
566
DOR
567
568
23
Parada e Reanimao Cardiorrespiratria
e Cerebral
Raphaella Leite, Rafaela Pessoa e Pedro Paulo Tanaka
90% das vtimas de PCR apresentam obstruo das vias areas simplesmente
pela queda da lngua, causando obstruo da faringe.
Taquicardia Ventricular
Nitroprussiato
Indicado para HAS e ICC sem isquemia.
Efeitos colaterais: hipotenso, taquicardia reflexa, toxicidade por cianeto.
Relaxamento direto da musculatura lisa S diminui pr-carga e ps-
carga.
Tratar toxicidade com nitrito e tiossulfato de sdio.
Nitroglicerina
Indicada para infarto do miocrdio, hipertenso pulmonar e HAS.
Efeitos colaterais: isquemia miocrdica.
Relaxamento direto da musculatura lisa S diminui a pr-carga.
Epinefrina
Usada para aumentar a funo do ventrculo esquerdo (B1), fluxo
sanguneo coronrio (alfa) e broncodilatao (B2); o fluxo sanguneo
renal diminudo, h aumento da resistncia vascular perifrica. Efeito
primordial o efeito alfa (promove vasoconstrio e, com isso, perfuso
miocrdica).
Dopamina
Alfa, beta e receptores de dopamina (indiretamente causa liberao de
catecolaminas).
Menos arritmognica em comparao com a epinefrina; causa modesto
aumento na FC.
Dobutamina
Agonista B1 seletivo S melhora o DC sem aumento marcante na FC ou
na RVS.
Aumenta diretamente as catecolaminas.
Ativao de protena cinase A.
Vasopressina
Dose venosa = dose traqueal (dose inicial de 20u, seguida de 40u).
572
Amrinone
Inibidor da fosfodiesterase S aumenta AMPc S melhora captao,
armazenamento e liberao de Ca2+ do retculo sarcoplasmtico durante
o acoplamento excitao-contrao.
Indicaes: tratamento por curto perodo da ICC.
Efeitos adversos: trombocitopenia, taquifilaxia, hipocalemia, efeitos GI.
Aumenta o ndice cardaco enquanto diminui a RVS e as presses de
enchimento cardaco; no aumenta a demanda miocrdica de oxignio S
efeitos inotrpico e vasodilatador; tambm aumenta a conduo AV;
pacientes com arritmias atriais devem ser pr-tratados com digitlicos.
Milrinona
Inibidor da fosfodiesterase.
Comparada a amrinone, a milrinona causa maior diminuio na presso
ventricular esquerda e na presso arterial, devido ao aumento das
propriedades vasodilatadoras.
Verapamil: segunda linha para TSV, mas pode ser letal na TV.
573
Reanimao Cardiopulmonar Neonatal
Apgar 0-3 requer imediata ressuscitao.
Verificar ECG.
574
PARADA E REANIMAO CARDIORRESPIRATRIA E CEREBRAL
575
576
24
Organizao da SBA, tica Mdica
e Risco Profissional
Paulo Bayer Tuleski
tica Mdica
Resoluo CFM 1451/1995: estabelece normas mnimas para o funcio-
namento dos estabelecimentos de sade de Pronto Socorro e dispe sobre a
equipe mdica do Pronto Socorro, que deve ser composta, no mnimo, pelas
seguintes especialidades: Anestesiologia, Clnica Mdica, Cirurgia Geral,
Pediatria e Ortopedia.
577
Resoluo CFM 1950/2010: estabelece critrios para a realizao de cirur-
gias das reas de bucomaxilofacial e craniomaxilofacial. Veja-se:
Art. 3 Os mdicos anestesiologistas s podero atender solicitaes
para realizao de anestesia geral em pacientes a serem submetidos
cirurgia por cirurgio-dentista quando esta for realizada em hospital
que disponha das indispensveis condies de segurana comuns a am-
bientes cirrgicos, conforme disposto na Resoluo CFM 1.802/06.
Art. 5 Ocorrendo o bito do paciente submetido cirurgia, realizada
exclusivamente por cirurgio-dentista, o atestado de bito ser fornecido
pelo servio de patologia, de verificao de bito ou pelo Instituto Mdi-
co-Legal, de acordo com a organizao institucional local e em atendi-
mento aos dispositivos legais.
Pesquisa Clnica:
Est regulamentada por cdigo internacional (Declarao de Helsinque)
e, no Brasil, pelo Cdigo de tica Mdica e Resolues do Conselho Na-
cional de Sade.
So indispensveis o Consentimento Informado e a aprovao pela Co-
misso de tica do estabelecimento onde ser realizada a pesquisa.
Consentimento Informado:
Art. 22 do Cdigo de tica Mdica: vedado ao Mdico: Deixar de
obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps
esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte.
Deve haver um termo separado para cada procedimento, visto que a
aceitao da cirurgia no implica necessariamente a aceitao da anes-
tesia, especialmente no paciente mal esclarecido.
Antes de assinar o consentimento, o paciente ou seu responsvel devem
ser adequadamente esclarecidos sobre o procedimento e seus riscos e
todas as dvidas devem ser respondidas.
o da Diretoria.
Apreciar denncias em grau de recurso de acordo com o Cdigo de
Processo Administrativo.
579
Diretoria:
Composta por Presidente, Vice-Presidente, Secretrio Geral, Tesoureiro,
Diretor do Departamento Administrativo, Diretor do Departamento
Cientfico, Diretor do Departamento de Defesa Profissional, com man-
dato de um ano, podendo ser reeleitos, exceo do Presidente.
Departamentos:
Administrativo: responsvel pela Biblioteca, pelo Museu e pela Comisso
de Estatuto, Regulamentos e Regimentos.
Defesa Profissional:
Comisses de Honorrios Mdicos, de Sindicncia de Processo Ad-
Risco Profissional
Sndrome de Burnout:
Composta por trs aspectos: nveis elevados de exausto emocional, des-
personalizao e baixos nveis de realizao pessoal.
A despersonalizao, que se caracteriza por insensibilidade emocional
do profissional, o sintoma essencial para o diagnstico.
580
Dependncia Qumica entre Anestesiologistas:
Doena psicossocial e biogentica.
Resulta de uma inter-relao dinmica entre o hospedeiro suscetvel e
um ambiente favorvel, sendo a vulnerabilidade do hospedeiro o fator
mais importante.
Fatores causadores especficos da especialidade: estresse do trabalho,
automedicao, falta de reconhecimento externo e respeito prprio, dis-
ponibilidade de drogas viciadoras e uma personalidade pr-mrbida
suscetvel.
Rudos:
A legislao federal no permite mais de 90 decibis (dB) no ambiente de
trabalho, em jornada de 8 horas.
Radiaes:
A dose mxima de radiao permitida pela Comisso Internacional de
Proteo Radiolgica, expressa em unidades rem corresponde a 100
mrem/semana e 5000 mrem/ano.
As doses recebidas de radiao so indicadas por dosmetro, de uso in-
dividual, em unidades Gray (o anestesiologista no est includo na equi-
pe de risco e normalmente no o possui).
Eletrocusso:
Causada por correntes mal vedadas e por descargas eltricas estticas.
Macrochoques:
Passagem de corrente atravs da pele intacta.
1 miliampere (mA): o choque percebido; > 10mA: causam contrao
muscular; 100mA: podem determinar fibrilao ventricular.
Microchoques:
Corrente aplicada diretamente no miocrdio atravs de um cateter
ORGANIZAO DA SBA, TICA MDICA E RISCO PROFISSIONAL
intracardaco.
75 microamperes podem determinar fibrilao ventricular.
dioscpio. 581
Evitar o acmulo de solues antisspticas inflamveis.
Infeces:
Precaues:
No reencapar agulhas.
mao.
O risco de hepatite C aps contaminao por agulha parece ser em torno
de 2 a 4% e maior do que para infeco pelo vrus HIV, que em torno
de 0,3 a 0,4%.
As evidncias de que, aps exposio percutnea com sangue contami-
nado pelo vrus HIV, o tratamento com zidovudina (AZT) diminui o
risco de infeco ocupacional em 80%, fizeram com que seja recomen-
dado o seu uso, agora associado a outros medicamentos (lamivudina,
nelfinavir, indinavir).
582
ORGANIZAO DA SBA, TICA MDICA E RISCO PROFISSIONAL
583
584
25|1
Educao Mdica
Pedro Paulo Tanaka
Learning results what the student does and thinks and only from what the
student does and think. The teacher can advance learning only by influencing
what the student does to learn.
Herbert Simon, Nobel Prize in Economics 1978.
585
Aprendizado de Adultos
Conhecimento prvio pode ajudar ou atrapalhar.
Auxilia quando suficiente, apropriado, ativado e correto.
Pode ser obstculo se inativado, inapropriado e incorreto.
Sugesto: Estabelecer expectativas explcitas para conhecimento, habili-
dade motora e atitude; estabelecer e reforar conexes prvias.
586
Sugestes:
Estabelea o nvel prvio do aluno.
aluno.
Construa aps mltiplas oportunidades de prtica.
atividade futura.
valiao.
Planeje o direcionamento adequado.
Implemente seu planejamento; o aluno deve fazer tambm seu plane-
587
Princpios para Boa Avaliao
Avaliao comea com valores educacionais.
Efetiva avaliao do aprendizado dos alunos comea pela viso sobre
quais tipos de aprendizado so mais valorizados pelos alunos. A avalia-
o parte do processo para desenvolvimento daquilo que realmente
importa: torna-se ftil medida que mensura o que fcil.
A avaliao requer ateno aos resultados, mas tambm deve focar sobre as
experincias que determinaram esses resultados.
Informaes sobre resultados so de alta importncia; mas devemos
tambm saber a experincia do aluno durante sua trajetria quais fo-
ram os efeitos do currculo, instruo, ambiente educacional, e qual foi o
engajamento cognitivo e afetivo do aluno.
588
Avaliao promove desenvolvimento quando representantes da comunida-
de de educadores so envolvidos.
O aprendizado do aluno responsabilidade da instituio como um
todo, e a avaliao uma maneira de realar essa responsabilidade. O
professor tem papel fundamental, assim como todas as demais pessoas
envolvidas (enfermagem, auxiliar, cirurgio). A avaliao um processo
no para uma pequena parcela de experts, mas uma atividade colabora-
tiva entre educadores que participam da comunidade.
Dinmica de Grupos
Chame por ajuda precocemente.
Chame por ajuda o mais breve possvel para fazer a diferena no atendi-
mento.
Erre em favor de conseguir mais ajuda.
Mobilize precocemente o grupo com habilidades especiais, caso neces-
590 srio.
Designe liderana.
Estabelea liderana clara.
Informe aos demais membros da equipe quem est no comando.
Os demais seguidores devem ser proativos em perguntar quem est no
comando.
Distribua as tarefas.
Designe tarefas especficas para os membros da equipe de acordo com
suas habilidades.
Revise sua distribuio caso haja sobrecarga ou no realizao das
tarefas.
Comunicao efetiva.
Comande e solicite de maneira clara.
Procure confirmao da tarefa solicitada.
Evite comentrios vagos.
Promova incluso e abertura para a troca de informaes entre os mem-
bros da equipe.
Antecipao e planejamento.
Planeje e prepare para longo e intenso perodo de trabalho durante os
perodos de baixa atividade.
Tenha conhecimento do delineamento do atendimento e estabelea um
planejamento de resgate.
Conhea o ambiente.
Mantenha clareza em relao ao ambiente do atendimento.
Saiba como as coisas funcionam e onde podem ser encontradas.
Conhea os aspectos positivos e a vulnerabilidade do ambiente.
591
Aloque sua ateno sabiamente.
Elimine ou reduza as distraes.
Evite a fixao em um detalhe ou ponto.
Monitore para a sobrecarga de tarefa ou fornecimento de informao.
Recrute novos membros para auxiliar na monitorizao.
Mobilize recursos.
Ative todo recurso auxiliar, incluindo equipamentos e pessoal adicional.
592
EDUCAO MDICA
593
594
25|2
Metodologia Cientfica
Francisco Amaral Egydio de Carvalho
A pesquisa somente pode ter incio aps a aprovao do projeto pelo comi-
t de tica em pesquisa.
A pesquisa que no tenha como proposta a melhoria da vida do sujeito da
pesquisa e que tenha a exclusiva finalidade de verificar uma hiptese
cientfica considerada antitica.
Para a participao em pesquisas multicntricas internacionais neces-
srio haver aprovao do protocolo de pesquisa pelo comit de tica em
pesquisa da instituio brasileira participante.
595
Revises narrativas e estudos de coorte sao considerados delineamentos de
estudo nivel B de evidncia, enquanto revises sistemticas e ensaios clini-
cos aleatorios constituem nivel A de evidncia.
Erro tipo 1 ou tipo alfa quando a hiptese nula foi rejeitada erroneamente
(falso positivo)
usado para determinar o nvel de significncia de um teste (determina-
do pelo smbolo ) e deve ser definido antes do estudo.
= 0,05 (5%) indica que em somente 5% dos casos haver um falso
positivo.
596
p < 0,05 = menos de 5% dos resultados que foram diferentes da hiptese
nula ocorreu pelo acaso e mais de 95% ocorreram pela efetividade da
interveno.
H 0 correta H 0 errada
597
Moda corresponde ao valor que mais se repete dentro de uma amostra.
Exemplo: as notas de um residente de anestesiologia foram: 5, 8, 4 e 8
Mdia = 6,25
Mediana = 6,5
Risco relativo (RR) obtido pela diviso do nmero de casos (por ex.
doentes) no grupo de pacientes expostos a um fator de risco, pelo nmero
de casos (p. ex. doentes) no grupo de pacientes NO expostos ao mesmo
fator de risco.
calculado nos estudos do tipo coorte.
RR = 1 significa que o risco de doena nos grupos exposto e no exposto
o mesmo. RR > 1 h maior risco no grupo exposto.
O teste usado para identificar existncia ou no de significncia estatstica
598 o Qui-qiadrado.
Variveis quantitativas se subdividem em discretas ou contnuas:
Discretas tm um nmero limitado de possibilidades.
Exemplos: nmero de filhos, nmero de gestaes, episdios de um
evento.
Contnuas variveis sequenciais, mensuradas com uma escala de in-
tervalos constantes, que possuem unidade de medida e so limitadas pela
acurcia do instrumento medidor.
Exemplos: peso, altura, temperatura, dbito cardaco, ETCO2 .
599
Prevalncia o nmero total de uma ocorrncia (os casos novos mais
os antigos) em uma populao definida, durante um perodo de tempo
determinado. Normalmente usada em situaes crnicas como obesi-
dade, hipertenso arterial, etc.
600
METODOLOGIA CIENTFICA
601