Sndrome intestino irritable

El sndrome del intestino irritable es un trastorno funcional digestivo caracterizado por la presencia
de dolor o molestia abdominal asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de las
deposiciones.

Etiologa

Motilidad gastrointestinal: aunque no se ha conseguido identificar un patrn motor concreto, se

han descrito determinadas alteraciones de motilidad intestinal como son aumento de la frecuencia
de las contracciones y disminucin de su regularidad, prolongacin del tiempo de trnsito en el SII-
E y una respuesta exagerada a la colecistocinina e ingesta de alimento en el SII-D. No se ha
conseguido establecer relacin entre las alteraciones de la motilidad y los sntomas, pero hay
algunos pacientes cuya sintomatologa mejora con frmacos con accin sobre la motilidad intestinal.

Hipersensibilidad visceral: un hallazgo frecuente es una mayor sensibilidad a los estmulos. La

percepcin en el tracto gastrointestinal depende de receptores de la pared intestinal que transmiten
seales por vas nerviosas aferentes a la mdula espinal y al cerebro. Se est considerando la
distensin intestinal como posible explicacin de los sntomas del SII.

Inflamacin: Un disbalance de estmulos proinflamatorios y antinflamatorios puede condicionar un

estado de inflamacin. Estados de inflamacin aguda pueden provocar cambios en la sensibilidad
visceral y en la motilidad intestinal. Estos cambios parecen estar mediados, al menos en parte, por
mecanismos inmunolgicos locales. Se ha descrito un aumento del nmero de linfocitos
intraepiteliales, mastocitos y clulas enteroendocrinas en la mucosa rectal, as como un incremento
de la permeabilidad de la misma en pacientes peditricos con SII.

Factores psicolgicos: est ampliamente documentada la relacin del SII con una respuesta anmala
al estrs y su asociacin con una mayor comorbilidad psiquitrica. Ansiedad, depresin y mltiples
desrdenes somticos han sido reportados en nios con SII y sus familiares. Disponemos de datos
concluyentes de que las terapias psicolgicas y de comportamiento, como la hipnosis, producen
resultados significativos en la mejora de los sntomas cardinales del SII y apoyan la participacin del
componente psicosocial en la fisiopatologa del SII. El estrs puede jugar un papel causal o
exacerbante del SII y su sintomatologa.

Factores genticos: la asociacin entre genes especficos y el SII est bajo investigacin. Estudios
sobre determinados polimorfismos en genes seleccionados sugieren una susceptibilidad gentica
en algunos pacientes con SII. Los estudios familiares y en gemelos sugieren una modesta
contribucin de la gentica al desarrollo del SII. Se ha observado una significativa agregacin
familiar, tener un progenitor con SII es un mayor factor predictivo que tener un gemelo con dicha
enfermedad, lo que sugiere una mayor influencia de los factores sociofamiliares sobre los genticos.

Microbiota intestinal: la compleja ecologa de la microflora fecal ha estimulado la investigacin

sobre si su composicin podra relacionarse con el SII. Se han confirmado modificaciones en la
microbiota de los pacientes con SII respecto a individuos sanos.

Factores hormonales: se han publicado mltiples estudios sobre la influencia hormonal en el

desarrollo del SII. Una de las ms estudiadas es la serotonina. Se ha descrito una alteracin en su
transportador que induce una respuesta exagerada a la misma, aumentando el peristaltismo y la
secrecin intestinal, produciendo diarrea postprandial y urgencia defecatoria. Otras hormonas
gastrointestinales estudiadas son motilina, gastrina, colecistoquinina y grelina

Factores dietticos y medioambientales: mltiples estudios muestran la posible influencia de

determinados componentes de los alimentos en la patogenia del SII. Se han implicado la lactosa,
fructosa y recientemente los denominados alimentos ricos en FODMAPs, acrnimo de Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols. Son carbohidratos no digeridos o
mal digeridos en la luz intestinal que producen distensin abdominal, alteracin de la motilidad
intestinal y la secrecin lo que contribuye al SII.

Factores infecciosos: se ha descrito la aparicin de la sintomatologa del SII tras infeccin por
patgenos entricos. El riesgo de SII postinfeccioso puede estar asociado a infecciones por bacterias,
virus, protozoos y helmintos. Los factores de riesgo para el SII postinfeccioso son fiebre prolongada,
mayor duracin de la infeccin, uso de antibiticos y trastornos del estado anmico.

Fisiopatologa

La fisiopatologa del SII no est completamente dilucidada. Se considera un trastorno que resulta de
la interaccin de varios factores.

Tradicionalmente las alteraciones de la motilidad gastrointestinal y sensibilidad visceral han sido

aceptadas como los factores fisiopatolgicos ms importantes. Sin embargo, estudios recientes han
evaluado el papel de otros posibles factores etiolgicos como son la inflamacin, la alteracin de la
microbiota intestinal, la sensibilidad a determinados alimentos, otros factores medioambientales,
las alteraciones psicopatolgicas y/o emocionales y la susceptibilidad gentica.

En el momento actual, el modelo BIOPSICOSOCIAL es el ms aceptado y explica el SII como una

disfuncin del eje intestino-cerebro, condicionado por la susceptibilidad gentica, factores
fisiolgicos y psicolgicos, variables medioambientales y mecanismos individuales de
afrontamiento. El sistema nervioso entrico (SNE) y el sistema nervioso central (SNC) se integran y
comunican a travs del sistema nervioso autnomo (SNA) y del eje hipotlamohipfisis-intestino de
un modo bidireccional, de tal manera que factores de estrs nervioso o intestinal producen una
disregulacin del mismo. Como consecuencia se originaran alteraciones de la motilidad,
hipersensibilidad visceral, disfuncin del sistema inmune, alteracin de la funcin de barrera,
aumento de la permeabilidad mucosa, alteracin de la composicin de la microbiota intestinal, etc.

Existe evidencia de que posibles experiencias traumticas tempranas durante la primera infancia
tanto orgnicas (infecciones, cirugas,) como emocionales (deprivacin materna neonatal, abuso
fsico, sexual o emocional, relaciones alteradas con el cuidador principal, ) condicionan una mayor
vulnerabilidad y facilitan el desarrollo de trastornos funcionales gastrointestinales, incluyendo el
sndrome de intestino irritable.
Cuadro clnico

Los sntomas cardinales del S.I.I. son el malestar y la distensin abdominal con meteorismo y
alteraciones en la evacuacin intestinal, ya sea como diarrea, constipacin o estreimiento o
alternancia de estos dos ltimos sntomas. Caractersticamente el dolor abdominal puede ser difuso
y ocurrir al comienzo de la evacuacin intestinal y aliviarse al eliminar deposiciones. Dos sntomas
tambin frecuentemente relatados son la eliminacin de mucus rectal y sensacin de evacuacin
incompleta. Estos sntomas tienen cronicidad de por lo menos doce semanas segn fue defi nida en
el consenso de Roma II.

La historia clnica debe ser detallada determinando la severidad, cronicidad y posible relacin de los
sntomas con eventos psico-sociales, emocionales o infecciones. La historia familiar ayudar a
establecer posible relacin con factores genticos y ambientales. La severidad de los sntomas nos
dar una buena orientacin hacia la necesidad de exmenes adicionales, de terapia farmacolgica
y de apoyo psicolgico o psiquitrico. Los sntomas y signos que nos deben hacer dudar del
diagnstico de S.I.I. y que aconsejan considerar alternativas diagnsticas se sealan en la Tabla 2.
En la historia de los pacientes con predominio de diarrea es importante considerar la posible
intolerancia a ciertos alimentos, especialmente lactosa por la frecuencia de la defi ciencia de lactasa
en la poblacin general. En otros casos es posible que el enfermo identifi que algn tipo de alimento
que merezca considerar una posible alergia alimentaria. El carcter de las deposiciones es til en
descartar malabsorcin (esteatorrea) o infecciones intestinales o enfermedad infl amatoria
intestinal (rectorragia, hematoquesia).

Signos de alarma

Historia: prdida involuntaria de peso, comienzo de los sntomas despus de los 50 aos,
sntomas que persisten en la noche, historia familiar de cncer digestivo o enfermedad infl
amatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa).
Examen fsico: fi ebre, ictericia, examen anormal ej. masa abdominal, sangre oculta en
deposiciones.
Laboratorio: hemoglobina baja, leucocitosis, aumento en la velocidad de sedimentacin,
TSH anormal.

Tratamiento

El nivel de acercamiento y relacin mdico-paciente orientar a la necesidad de sugerir algunos

cambios en el estilo de vida, hbitos de alimentacin, por ejemplo evitando la aerofagia y alimentos
que exacerban los sntomas. Algn tipo de actividad fsica o relajacin mental y fsica
complementaria puede ser til. Es importante mencionar con cautela que no hay curacin de este
sndrome y que el paciente debe aceptar una mejora apreciable de su calidad de vida como una
meta razonable en la que el paciente tendr un papel activo. Dieta: Pacientes con S.I.I con
predominio de constipacin pueden observar disminucin de la constipacin adicionando fi bras a
la dieta. Si bien puede haber mejora en la evacuacin intestinal y de la consistencia de las
deposiciones, puede haber agravacin del meteorismo, del dolor y de la distensin abdominal. Por
lo tanto su recomendacin debe ser selectiva para el manejo de la constipacin. La intolerancia a la
lactosa u otros carbohidratos se puede identificar con una prueba teraputica suprimiendo la
ingesta de lactosa o algunos azcares no absorbibles como la fructosa puede ser til en algunos
pacientes. Es comn que los pacientes mencionen agravamiento de los sntomas con la ingestin de
ciertos alimentos como cebolla, legumbres, coliflor, brcoli, etc. lo que el mdico puede reforzar,
sugiriendo que la tolerancia tal vez puede ser mejor cuando haya menos situaciones de estrs
emocional. A pesar de lo anterior, no hay evidencias cientfica concluyentes que la dieta sola mejora
el S.I.I.

Psicoterapia e hipnoterapia: De la evaluacin clnica puede surgir la conveniencia de realizar por el

mdico general una psico terapia de apoyo elemental. Sin embargo si el trastorno psicolgico es de
mayor envergadura, la terapia psicolgica formal est indicada y est demostrado que en estos
pacientes adicionar la terapia cognitiva es significativamente ms efectiva que manejarlos con la
terapia mdica convencional (6). En una minora de pacientes un tratamiento psiquitrico con
farmacoterapia puede estar indicado. En pacientes refractarios a la terapia convencional, menos del
5%, se ha usado hipnoterapia con cierto xito. Se podra sugerir su uso en casos muy severos y
refractarios. Los trastornos funcionales digestivos incluidos el dolor abdominal crnico y el S.I.I. son
tambin motivo frecuente de consulta en la poblacin peditrica y un seguimiento a largo plazo
demuestra que estas condiciones pueden extenderse hasta la vida adulta. Un estudio reciente
evalu (12) en un grupo de pacientes con edades entre 8 y 18 aos con S.I.I. la combinacin de
hipnoterapia ms tratamiento convencional y demostr una signifi cativa mejora cuando se la
compar con terapia convencional sola (85% vs 25%).
FRMACOS EN EL MANEJO DEL S.I.I.

No existe una terapia nica que elimine todos los sntomas de S.I.I., por lo que el mdico tiene con
frecuencia que elegir la terapia que aminore el sntoma o los sntomas ms frecuentes y severos
(13). Tratamiento del dolor abdominal: el malestar o dolor abdominal suele ser uno de los sntomas
ms inquietantes e invalidantes y para ello se usan los antiespasmdicos. Estas drogas pueden ser
antimuscarnicos no especficos como son los antagonistas de la acetilcolina tales como la
atropina, hioscina, hiosciamina, diciclomina homatropina y el propinoxato, que disminuyen el tono
de la musculatura lisa y las secreciones digestivas. Atenan el dolor pero puede asociarse a efectos
adversos como son la taquicardia, sequedad de la boca, sedacin, difi cultad en la miccin y
agravamiento de la constipacin. Los antimuscarnicos especficos tales como el bromido
cimetropio, el bromido de pinaverio y el octilonio, tienen menores efectos secundarios. Algunos de
estos compuestos son adems bloqueadores de los canales del calcio y se comercializan asociados
a tranquilizantes suaves del S.N.C. (13). Bloqueadores de los canales del calcio: Un bloqueador ms
especfico de los canales del calcio, la trimebutina actuara especficamente sobre los receptores
opiceos con efecto en el msculo liso con un efecto anti-espasmdico ms selectivo. Otro
bloqueador de los canales de calcio es la mebeverina que carece de los efectos secundarios anti-
muscarnicos. Los antiespasmdicos en general son usados ampliamente para aliviar el dolor
aunque la evidencia cientfica que apoye su efecto en el manejo del S.I.I. no son concluyentes.
Medicina alternativa: El uso de hierbas data del ao 2100 AC en China e India pero no hay evidencias
cientfi cas slidas que demuestren que la terapia con hierbas mejora el S.I.I., an cuando hay
numerosas ancdotas al respecto. Antidepresivos tricclicos: Producen un efecto analgsico con
dosis menores que las necesarias para el tratamiento de la depresin. La desipramina, nortriptilina,
amitriptilina y trimipramina han sido usadas con xito en el manejo del dolor abdominal en
pacientes con S.I.I. Una serie de drogas han sido analizadas en el manejo del dolor: la fedotozina, un
antagonista de los receptores kappa perifricos; la octreotida, un anlogo de la somatostatina; la
clonidina, un agonista alfa 2 adrenrgico; antagonistas de las taquiquininas , entre otras, han
arrojado resultados insatisfactorios y no se han incorporado a la terapia habitual del S.I.I..

TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACIN

En pacientes que presentan malestar o dolor moderado adems de heces duras, evacuacin
infrecuente o incompleta y distensin abdominal hay diversos opciones teraputicas:

1. Laxantes de volumen: Psillium, metilcelulosa y salvado de trigo. Estos agentes pueden aumentar
la frecuencia de evacuacin y ablandar la consistencia de las deposiciones pero puede que no alivien
el malestar y en algunos pacientes pueden aumentar la distensin abdominal.

2. Laxantes osmticos: Los ms efectivos son el polietilenglicol y la lactulosa. Si bien aumentan la

frecuencia de la evacuacin, ocasionalmente algunos pacientes relatan aumento del dolor
abdominal.

3. Ablandadores del material fecal: Docusato de sodio o de calcio: estas drogas tienen un efecto
muy cuestionable y no son recomendables en general.

4. Laxantes estimulantes: Derivados de senna y bisacodil han sido usados con cierto xito y pocos
efectos colaterales.
TRATAMIENTO DE LA DIARREA

Loperamida: es el frmaco de primera lnea en el tratamiento del S.I.I. con predominio de diarrea.
Este es un opiceo sinttico que disminuye el trnsito intestinal, aumenta la absorcin de agua e
iones, y eleva el tono del esfnter anal, lo que resulta en deposiciones ms formadas y mejor
continencia anal.

Proceso atencin de enfermera

Alteracin del patrn de eliminacin intestinal R/C factores estresante M/P ausencia de
deposiciones en tres 7 das.

Intervenciones

Frmacos que aumenten la motilidad intestinal (lactulosa)

Psiclogo
Administracin del liquido via oral
Ejercicio para aumentar la motilidad intestinal