Consensos // Consensus

CONSENSOS NA GESTO CLNICA DA VIA AREA EM ANESTESIOLOGIA

JORGE MATOS RFO1, JOS GONALVES AGUIAR1, ALEXANDRE CARRILHO2, AMLIA FERREIRA3, ANA LEO3, CARLA MOURATO4, CARLOS MEXDO1, CLUDIA PEREIRA5, FBIO VAZ6,
FILIPA LANA7, GRAA PAIVA8, IVO PIRES7, JOANA CARVALHAS8, JOANA MOURO3, JOO BONIFCIO8, LINA MIRANDA9, MARTA GUINOT10, MERCEDES GACIO9, NUNO MOINHO8,
PATRICIA SANTOS3, PAULA SARMENTO11, RITA FRADA1, RITA RESENDE12, RUI LAGES13, SANDRA GESTOSA14, TERESA ROCHA15, ZLIA MOREIRA1.

Palavras-chave: Resumo
- Anestesia;
- Consenso;
Os consensos na gesto clnica da via area em anestesiologia pretendem disponibilizar
- Intubao Intratraqueal; informao, baseada na evidncia atual ou, na falta desta, na opinio de peritos, no que
- Manuseio das Vias Areas; respeita abordagem da via area difcil previsvel ou no previsvel.
- Obstruo das Vias Respiratrias; Reforamos a importncia da avaliao da via area e da identificao de potenciais
- Portugal problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoo de uma
estratgia segura que permita identificar e responder em crescendo de interveno s difi-
culdades encontradas. Na impossibilidade de intubao traqueal (no intubo) otimizada e
limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (no oxigeno) aps 2 ten-
tativas de usar um dispositivo supragltico ou de uso de mscara facial inicialmente ade-
quada importante realizar, em tempo til, uma cricotirotomia para assegurar oxigenao.
As situaes clnicas de exceo s com planos simples, conhecidos por todos e regular-
mente treinados e adaptados nossa atividade clinica podem assegurar melhores out-
comes.
O registo destes eventos e a informao ao nosso doente da dificuldade encontrada e
modo como foi resolvido o problema essencial e constitui ainda um desafio a alargar a
uma base nacional.

ANESTHESIOLOGY CONSENSUS IN THE MANAGEMENT OF THE AIRWAY

JORGE MATOS RFO1, JOS GONALVES AGUIAR1, ALEXANDRE CARRILHO2, AMLIA FERREIRA3, ANA LEO3, CARLA MOURATO4, CARLOS MEXDO1, CLUDIA PEREIRA5, FBIO VAZ6,
FILIPA LANA7, GRAA PAIVA8, IVO PIRES7, JOANA CARVALHAS8, JOANA MOURO3, JOO BONIFCIO8, LINA MIRANDA9, MARTA GUINOT10, MERCEDES GACIO9, NUNO MOINHO8,
PATRICIA SANTOS3, PAULA SARMENTO11, RITA FRADA1, RITA RESENDE12, RUI LAGES13, SANDRA GESTOSA14, TERESA ROCHA15, ZLIA MOREIRA1.

Keywords: Abstract
- Airway Management; The consensus in the management of the airway in anesthesiology intended to provide
- Airway Obstruction;
information, based on current evidence, or in the failing of that in the opinion of experts
- Anesthesia;
- Consensus; with respect to the anticipated or unanticipated difficult airway. We reinforce the im-
- Intubation, Intratracheal; portance of airway assessment and the identification of potential problems that may
- Portugal cause difficulty in their approach and the adoption of a safe strategy to identify and
respond to the difficulties encountered. The impossibility of tracheal intubation (cannot
intubate) optimized and limited to 4 attempts, the inability to ventilate and oxygenate
(cannot oxygenate) after 3 attempts with a supraglottic device or a facial mask, its
important to make in time a cricothirotomy to ensure oxygenation. Infrequent clinical
conditions only with simple plans, known by everyone and regularly trained and ad-
apted to our clinical activity can ensure better outcomes. The registration of these
events and the information to our patients about the founded difficulty and the way
the problem has been resolved the issue is essential and is still a challenge to extend
into a national basis.

1
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Porto, Porto, Portugal 9
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Porto, Portugal
2
Servio de Anestesiologia, Hospital So Jos, Centro Hospitalar Lisboa 10
Servio de Anestesiologia, Hospital Angra do Herosmo, Angra do Herosmo,
Central, Lisboa, Portugal Aores, Portugal
3
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar So Joo, Porto, Portugal 11
Servio de Anestesiologia, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira, Portugal
4
Servio de Anestesiologia, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra, Portugal 12
Servio de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
5
Servio de Anestesiologia, Hospital de Viseu, Viseu, Portugal 13
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho, Portugal
6
Servio de Anestesiologia, Idealmed - Unidade Hospitalar de Coimbra, 14
Servio de Anestesiologia, Hospital Faro, Centro Hospitalar do Algarve, Faro,
Coimbra, Portugal
Portugal
7
Servio de Anestesiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa
Norte, Lisboa, Portugal
15
Servio de Anestesiologia, Hospital D. Estefnia, Centro Hospitalar Lisboa
8
Servio de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra, Coimbra, Central, Lisboa.
Portugal

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 Consensos Via Area Difcil SPA
I. INTRODUO
Experincia e competncia na gesto da via area assume-se
como nuclear e fundamental na prtica clnica de um anestesi-
ologista. Independentemente do cenrio clnico (bloco operat-
rio, unidade de cuidados ps anestsicos, unidade de cuidados
intensivos, emergncia, etc.) em que o anestesiologista aborda
o seu doente, a gesto da abordagem e manuseio da via area
assume-se como um domnio essencial. O reconhecimento da
existncia de uma potencial dificuldade fundamental para an-
tecipar e construir um modelo de abordagem da via area que
se revele seguro, adequado e eficaz para assegurar patncia,
estabilidade e proteco da via area no sentido de podermos
assegurar ventilao e oxigenao adequada ao nosso doente.
Essa impossibilidade pode ser desastrosa, tida como incompe-
tente e associar-se a importante morbilidade e mortalidade.
A elaborao de documentos de ajuda na organizao e a re-
gulao da nossa prtica clnica, nomeadamente no que se re-
fere abordagem da via area so fundamentais. A Sociedade
Portuguesa de Anestesiologia SPA, incentivou e apoiou iniciati-
vas relacionadas com a gesto clnica da via area como cursos
ou workshops associados aos cursos anuais do Centro Portugus
da CEEA - Comit Europeu para a Educao em Anestesiologia
ou ao seu congresso anual.
Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Area Difcil da
SPA que tem sido responsvel pela realizao de cursos de abor-
dagem e manuseio da via area de que so exemplo o Curso Via
Area Difcil ou o Curso Fibroscopia da Via Area.
Em agosto de 2014 o Grupo de Trabalho de Via Area Difcil da
SPA props a elaborao dos primeiros Consensos em Via Area
Difcil para Portugal. Estes pretendem ser mais do que uma im-
portao e traduo de diferentes algoritmos de sociedades ci-
entficas mundiais de reconhecido valor e mrito. Procura reflectir
o estado da arte na abordagem da via area e pretende ser um
documento que possa possibilitar uma adaptao realidade e
prtica clinica da anestesiologia portuguesa.
Em simultneo, foi realizado um esforo para se criar um re-
gisto acerca da Via Area Difcil, para adultos e crianas, que
inclusse informao considerada imprescindvel acerca de pro-
blemas encontrados na abordagem e manuseio da via area
entre ns e permitisse construir uma base de dados que possa
constituir um apoio para a anlise e reflexo acerca da nossa
prtica anestsica, no que respeita abordagem da via area.
II. CONSIDERAES GERAIS
A abordagem da via area dos doentes uma competncia
nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objecto de
um investimento na formao e no treino para um adequado
desempenho clnico sustentado em documentos que ajudam a
criar padro para uma prtica clinica adequada e segura.
A abordagem da via area, nomeadamente em emergncia,
frequentemente life-saving mas pode ocasionalmente resul-
tar em complicaes severas e mesmo fatais.1-4 Em doentes em
que aps a induo anestsica nos vemos incapazes de manu-
sear a apneia que condicionamos, pode ser trgico.5-8 As com-
plicaes mais frequentes associadas anestesia referidas na
8 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
closed claim analysis: morte (26%), leso neurolgica (22%) ou
leso cerebral permanente (9%) so avassaladoras e os eventos
mais devastadores associados a essa morbilidade e mortalida-
de em anestesia so os respiratrios (17%).9 As complicaes
na abordagem da via area ocorrem durante todo o perodo
perioperatrio: 67% na induo, 15% durante a cirurgia, 12% na
extubao, e 5% durante a recuperao da anestesia e apesar
de o nmero de mortes e leses cerebrais na induo anestsica
tenha diminudo de 62% (1985-1992) para 35% (1993-1999) o
mesmo no se verificou relativamente s outras fases da anes-
tesia e a probabilidade de morte/leso cerebral acrescida nas
emergncias da via area associam-se a persistentes tentativas
de intubao traqueal. Tal facto levou ao desenvolvimento de
estratgias de gesto da via area na induo, manuteno e
recuperao da anestesia para melhorar a segurana dos nos-
sos doentes.10 O 4th National Audit Project of the Royal College
of Anaesthetists and Difficult Airway Society (NAP4) realizado no
Reino Unido (UK) d-nos informaes relevantes acerca de fac-
tores que contribuem para outcomes negativos relacionados
com avaliao, comunicao, planeamento, equipamento utili-
zado e treino para a abordagem e manuseio da via area11 e se
verdade que as complicaes na gesto da via area so raras,
quando acontecem podem ter graves consequncias e o NAP4
estima que 1:22000 anestesias gerais resulta em complicao
grave e que em 1:150 000 anestesias complicada por morte
ou leso cerebral.11-13 As consequncias de cada complicao
na gesto da via area influenciada por factores associados
ao doente (co-morbilidades), a competncia e desempenho do
anestesista, ajuda organizada ou material disponvel11,14,15 e no-
vos desafios como o envelhecimento das populaes e os avan-
os cientficos e tecnolgicos, que possibilitam e exigem novas e
mais complexas tcnicas e teraputicas cirrgicas, levam a que
a possibilidade de nos depararmos com uma via area difcil e
a ocorrncia de problemas na sua abordagem com aumento da
morbilidade e ou mortalidade seja uma situao relevante nos
nossos dias.
Assistimos a um esforo continuado e uma evoluo significa-
tiva na metodologia de avaliao da via area com o objectivo
de conseguir um maior grau de previsibilidade na dificuldade ex-
pectvel quando da abordagem da via area, desenvolvimento
de dispositivos que ajudem a uma mais segura, consistente e
adequada abordagem da via area de que so exemplo os dis-
positivos supraglticos, videolaringoscpios, fibroscpios, etc. e
a elaborao de recomendaes, guidelines ou consensos para
abordagem de via area numa tentativa de uniformizar prticas
de atuao, materiais disponveis a usar e nveis de formao,
treino e experincia, com o objetivo de melhorar as condies em
que essa abordagem realizada e com isso melhorar o outco-
me dos nossos doentes.
III. OBJECTIVOS DOS CONSENSOS
Estes Consensos so recomendaes que agregam informa-
o e evidncia cientfica publicada, opinio de peritos e dados
clnicos com o objectivo de facilitar a tomada de decises para
o manuseio da via area difcil possibilitando uma resposta es-
truturada a problemas clnicos potencialmente ameaadores e
 Consensos Via Area Difcil SPA

assim contribuir para a reduo de outcomes adversos como gista como a European Society of Anesthesiologists, ESA (www.
trauma da via area, via area cirrgica no necessria, leso esahq.org/ euroanaesthesia), American Society of Anesthesiolo-
cerebral ou morte, mas obviamente no acolhe todos os proble- gists, ASA (www.asahq.org), Australian and New Zealand Colle-
mas ou solues acerca da via area difcil. ge of Anaesthetists, ANZCA (www.anzca.edu.au) ou a Canadian
A adopo e aplicao de algoritmos, guidelines ou reco- Anesthesiologists Society (www.cas.ca).
mendaes desenvolvidos e disponibilizados pelas diferentes Optou-se por uma abordagem inicial generalista da via area
sociedades cientficas no garante benefcios ou resultados es- e da via area difcil mas como a nossa actividade tambm se
pecficos16 e estes consensos no fogem a essa regra. Assim, desenvolve em contextos clnicos particulares (obstetrcia, pedi-
estas recomendaes podem ser adaptadas ou modificadas atria e trauma) desenvolveram-se recomendaes e guidelines
atendendo a limitaes, condicionalismo ou especificidade lo- especficos para a gesto da via area difcil nos doentes da-
cais associadas situao clnica, logstica ou organizacional quelas especialidades. Cada cenrio clnico especfico (obstetr-
especfica. No inteno destes consensos constituir -se como cia, pediatria e trauma) foi desenvolvido por um grupo de 4 a 5
referncia de standard mnimo de prtica na abordagem e ma- colegas sob coordenao de um dos elementos do Grupo de Via
nuseio da via area ou de avaliao e juzo clnico. Deve ficar Area Difcil da SPA. A constituio dos grupos procurou agrupar
sujeito a revises peridicas, tendo em ateno a evoluo do colegas com experincias hospitalares e vivncia clnico diver-
estado da arte em anestesiologia e a avaliao dos resultados sificadas, tendo a seleo dos colegas tido como critrios a sua
obtidos da sua aplicabilidade e utilizao. experincia profissional e a sua experincia especfica na abor-
A primeira ideia a reter a da necessidade de se realizar uma dagem da via area, o seu local de trabalho em dimenso e tipo
avaliao estruturada e cuidadosa da via area em todos os de cuidados prestados e a localizao geogrfica procurando
doentes que vo estar ao cuidado de um anestesiologista, no envolver um nmero representativo de hospitais de todo o Pas.
sentido de se identificarem potenciais problemas e dificuldade e O trabalho de cada grupo desenvolveu-se de forma autnoma
assim se poder organizar um plano de abordagem da via area e totalmente independente dos restantes grupos tendo sido ela-
coerente e consistente de acordo com o problema identificado, a borado um consenso final para cada situao clnica especfica.
capacidade e experincia do anestesiologista, da ajuda ou ma- Assim, este o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo
terial disponvel, diminuindo o risco de complicaes.11 por um vasto grupo de anestesiologistas de todo o pas que nele
H que assegurar um plano inicial (A) de abordagem da via procuraram tambm refletir a sua experincia e as suas preocu-
area que tenha a maior probabilidade de sucesso. First at- paes com a via area difcil.
tempt - the best attempt, ou seja, que a primeira tentativa seja Estes consensos foram apresentados e deu-se incio sua dis-
a melhor tentativa17 e como o objetivo uma resposta estrutu- cusso pblica no Congresso Anual da SPA em maro de 2015.
rada a problemas que se vo colocando e so potencialmente O documento ficou disponvel no site da SPA para divulgao e
adversos, fundamental ter planos alternativos (B, C, D) que, na auscultao de opinio de todos os colegas anestesiologistas de
impossibilidade de intubao traqueal na primeira tentativa, as- julho a dezembro de 2015.
segurem ventilao e oxigenao adequadas e limitem trauma
e complicaes da via area por abordagens repetidas e inade-
quadas.18 Toda a equipa deve estar preparada para estes planos
V. O GRUPO DE TRABALHO
alternativos e com os dispositivos necessrios para tal dispo-
nveis, antes de iniciar a abordagem da via area. Conseguida
Coordenao:
a intubao traqueal nunca esquecer que os problemas iniciais
Jorge Matos rfo, Centro Hospitalar Porto
podem manter-se ou mesmo serem agravados no fim de um
procedimento ou que novos desafios se podem colocar no mo- Colaborao:
mento da extubao. Da se propor, de acordo com a gravidade Alexandre Carrilho, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hos-
situao, plano (guideline) para uma extubao em segurana. pital So Jos)
Como a nossa actividade tambm se desenvolve em contex- Amlia Ferreira, Centro Hospitalar So Joo
tos clnicos particulares (obstetrcia, pediatria e trauma) desen- Ana Leo, Centro Hospitalar So Joo
volveram-se guidelines especficos para a abordagem da via Carla Mourato, Instituto Portugus Oncologia, Coimbra
area nos doentes daquelas especialidades. Carlos Mexdo, Centro Hospitalar Porto (Coordenao grupo
de via area no trauma)
IV. METODOLOGIA Cludia Pereira, Hospital de Viseu
Foi realizada pesquisa bibliogrfica de bases de dados (ME- Fbio Vaz, Hospital Peditrico Coimbra
DLINE, PubMed, Embase e Ovid) acerca de guidelines, algorit- Filipa Lana, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital San-
mos e consensos na gesto da via area. Privilegimos o aces- ta Maria)
so aos sites das sociedades internacionais que se dedicam Graa Paiva, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
gesto da via area Difficult Airway Society - DAS (www.das.uk. Ivo Pires, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Santa Maria)
com), Society for Airway Management - SAM (www.samhq.com), Joana Carvalhas, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
European Airway Management Society - EAMS (www.eamshq. Joana Mouro, Centro Hospitalar S. Joo (coordenao grupo
net) e de sociedades internacionais referncia na anestesiolo- registos da via area)

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 Consensos Via Area Difcil SPA
Joo Bonifcio, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
Jos Gonalves Aguiar, Centro Hospitalar Porto
Lina Miranda, Instituto Portugus Oncologia, Porto
Marta Guinot, Hospital Angra do Herosmo
Mercedes Gacio, Instituto Portugus Oncologia, Porto
Nuno Monho, Centro Hospitalar Universitrio Coimbra
Patrcia Santos, Centro Hospitalar So Joo
Paula Sarmento, Hospital S. Sebastio, Vila da Feira
Rita Frada, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de via
area em pediatria)
Rita Resende, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Rui Lages, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho
Sandra Gestosa, Hospital Faro
Teresa Rocha, Hospital D. Estefnia, Lisboa
Zlia Moreira, Centro Hospitalar Porto (coordenao grupo de
via area em obstetrcia)
VI. CONSENSOS NA GESTO CLNICA DA VIA
AREA EM ANESTESIOLOGIA
1. DEFINIES DE VIA AREA
Conjunto de noes e definies simples que no pretendem
abranger a totalidade das situaes clnicas, mas apenas as
mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem e
conceitos padro.
VIA AREA DIFCIL
No existe uma definio standard e nica de Via Area Difcil
na bibliografia disponvel.17
Assumimos Via Area Difcil como uma situao clnica em
que um anestesiologista treinado e experiente se depara com
dificuldades na ventilao com mscara facial ou dispositivo
supragltico, dificuldade na laringoscopia directa ou indirecta,
dificuldade na intubao traqueal ou na via area cirrgica.18
H que ter considerao de que Via Area Difcil uma intera-
o complexa entre factores associados ao doente, ao cenrio
clnico especfico e a capacidade do profissional, equipa e orga-
nizao envolvida.
VENTILAO DIFCIL COM MSCARA FACIAL OU DISPO-
SITIVO SUPRAGLTICO
Situao clnica em que um anestesiologista treinado e expe-
riente no consegue promover uma ventilao adequada sob
mscara facial ou dispositivo supragltico (mscara larngea
ML; mscara larngea de intubao MLi; tubo larngeo) e garantir
uma saturao O2 > 92%.
Esta impossibilidade, difcil de reconhecer1 e descrita de: sem
dificuldade at impossvel (apesar de tentativas de classifica-
o),20-22 deve-se a inadequada adaptao e selagem do dispo-
sitivo, fuga de gs ou resistncia aumentada para a ventilao e
manifesta-se por sinais de inadequada ventilao e oxigenao
como inadequados ou ausentes movimentos de trax e auscul-
tao pulmonar, inadequados ou ausentes valores de dixido de
carbono expirado e de espirometria, cianose, distenso gstrica
10 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
e alteraes hemodinmicas associadas a hipoxemia e hiper-
capnia taquicardia, hipertenso, arritmias) que se vai instalan-
do.7
COLOCAO DIFCIL DE DISPOSITIVO SUPRAGLTICO
Situao clnica em que a colocao do dispositivo supragl-
tico requer mltiplas tentativas numa via area com ou sem
patologia da traqueia.17 Em 25% dos incidentes anestsicos re-
portados no NAP4 relacionam-se com a dificuldade de insero
de um dispositivo supragltico na abordagem primria ou na
abordagem de resgate da via area.11
LARINGOSCOPIA DIFCIL
Situao clnica em que para um anestesiologista treinado e
experiente no possvel visualizar as cordas vocais, no seu todo
ou em parte, aps vrias tentativas de laringoscopia convenci-
onal optimizada.16 Independentemente da tcnica de laringos-
copia usada (direta ou indireta), deve descrever-se o dispositivo,
a visibilidade obtida, o nmero de tentativas e de manobras de
ajuda para o resultado final.17
INTUBAO TRAQUEAL DIFCIL
Situao clnica em que para a intubao traqueal so realiza-
das mltiplas tentativas numa via area com ou sem patologia
da traqueia,16 mltiplas tentativas por mais do que um operador
e necessidade de recurso a um adjuvante (ex: bougie) para fa-
cilitar a abordagem da via area ou o recurso a um dispositivo
alternativo ao dispositivo selecionado para uso no plano A de
abordagem da via area.23
INTUBAO TRAQUEAL FALHADA
Situao clnica em que a intubao traqueal no consegui-
da aps mltiplas tentativas.20 Aceita-se at quatro tentativas
de intubao traqueal, por um operador experiente, ainda que a
saturao de oxignio seja mantida ou no caso de intubao tra-
queal falhada em que no se consegue oxigenar o nosso doente
com o recurso a ventilao com mscara facial ou dispositivo
supragltico estamos em presena de uma situao de no
intubo, no oxigeno (cannot intubate, cannote oxygenate).24
CRICOTIROTOMIA DIFCIL
Situao clnica em que a identificao e o acesso membra-
na cricotiridea difcil ou impossvel de realizar.
2. AVALIAO DE VIA AREA
H um concordncia nos diferentes consensos ou guidelines
internacionais acerca da importncia da avaliao da via area
para se poder prever dificuldades na gesto clnica da via a-
rea.2-28
A avaliao assente exclusivamente em testes preditivos
de sucesso na intubao traqueal por laringoscopia directa, de
sensibilidade e especificidade baixa, resulta em falhas na ob-
servao da glote e intubaes com o doente acordado desne-

cessrias. Assim, quando avaliamos a via area, precisamos de
avaliar a probabilidade de sucesso na ventilao e oxigenao
atravs de mscara facial ou dispositivo supragltico, intubao
traqueal por laringoscopia direta ou indireta e de acesso infra-
gltico para uma via area cirurgica.29 Apesar deste cuidado, a
previsibilidade de dificuldade no manuseio da via area no
completamente fivel30-32 e a morbilidade e mortalidade asso-
ciada abordagem da via area aps a induo da anestesia
geral deve-se muito ao facto de no se planear a falha que
pode ocorrer 11 e ter uma equipa identificada com problemas
e plano para os resolver importante e o momento sign in da
verificao da cheklist cirrgica WHO Surgical Safety Checklist
adequado para esse objectivo.
No exame fsico devemos procurar sinais sugestivos de poss-
vel dificuldade na ventilao por mscara facial, na laringosco-
pia e intubao traqueal, no uso de dispositivos supraglticos e
na realizao de cricotirotomia.
So sinais sugestivos de dificuldade na ventilao por msca-
ra facial33,37 obesidade, idade avanada, sexo masculino, protu-
so mandibular limitada, distncia tiro-mentoniana diminuda,
Mallampati classe 3 ou 4, barba, falta de dentes, roncopatia ou
sndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS), irradiao prvia do
pescoo. A mnemnica MOANS ajuda a lembrar os indicadores
de previsvel dificuldade de ventilao com mscara facial.
M de mask seal (selagem da mscara facial), de que so
exemplo os homens com barba, presena de sangue ou trauma
facial severo que condiciona uma m adaptao e selagem da
mscara facial.
O de obstruction (obstruo), para doentes com ndice de
massa corporal (IMC) > 26 kg/m2, grvidas no terceiro trimestre
que para alm do peso sobre a parede abdominal e torcica
e das vsceras abdominais, reduzido curso do diafragma, tm
tecido redundante na via area alta condicionando aumento da
resistncia e mesmo obstruo ao fluxo de ar para a traqueia.
Doentes com com inflamao ou infeo da via area alta como
angioedema, angina de Ludwig ou epiglotite criam o mesmo
problema.
A age (idade), para doentes com mais idade por perda de
msculo ou tnus da via area alta.
N no teeth, a falta de dentes leva a que os tecidos da face
retraiem e condicionem m selagem e fuga de ar.
S stiff (rigidez), referente aqueles doentes com resistncia
pulmonar aumentada ou compliance diminuda e que precisam
de presso de ventilao mais elevadas e de que so exemplo
os doentes com hiperreatividade (ex: asma e DPOC), edema ou
infeo da via area.
So sinais sugestivos de dificuldade na laringoscopia direta 38,54:
abertura da boca limitada, protuso mandibular limitada, palato es-
treito em ogiva, Mallampati classe 3 ou 4, diminuio das distnci-
as tiro-mentoniana e mento-esternal, limitada extenso da cabea
e pescoo, permetro cervical aumentado. Para ajuda de memria
dificuldade de laringoscopia e intubao podemos usar a mnem-
nica, validada pelo estudo NEAR III, LEMON que permite uma ajuda
rpida numa situao de emergncia.
L look externaly (olhar hbito externo) assenta no pressu-
Consensos Via Area Difcil SPA
posto de que a via area que parece difcil, provavelmente .
Suspeita assente em algum dado especfico relacionvel com a
via area ou avaliao global do doente.
E evaluate the 3-3-2 rule (avaliar regra 3-3-2), abertura da
boca (3 dedos) avalia a facilidade para o acesso oral; distncia
do mento ao osso hiide (3 dedos) avalia as dimenses do es-
pao mandibular para acomodar a lngua na laringoscopia; e a
distncia entre o osso hiide e a cartilagem tireide (2 dedos)
identifica a posio da glote relativamente base da lngua.
M Mallampati score (avaliao Mallampati), o grau de ex-
posio das estruturas posteriores da orofaringe, avaliado com
a boca aberta e a lngua exteriorizada, permite relacionar aber-
tura da boca, tamanho da lngua e da orofaringe que define a
acessibilidade da cavidade oral e visualizao da glote para a
intubao traqueal. Apesar de ser pouco sensvel e especfico,
classe IV associa-se a 10% de insucesso na intubao.
O obstruction/obesity (obstruo/obesidade) sempre um
marcador de dificuldade e acompanha-se de voz abafada, difi-
culdade em deglutir a saliva, estridor e sensao de dispneia.
particularmente preocupante o estridor pois associa-se a redu-
o do calibre da via area em 50% ou dimetro igual ou inferior
a 4,5 mm.
N neck mobility (mobilidade cervical), a imobilizao cervical
torna a laringoscopia mais difcil, so exemplos de doentes com
este problema as vtimas de trauma que esto imobilizados ou
os doentes com imobilidade cervical intrnseca (ex: artrite reu-
matide e pelviespondilite anquilosante).
So sinais sugestivos de dificuldade no uso de dispositivos
supraglticos55-63: Limitada abertura da boca. Patologia supra
ou extragltica (ex: irradiao cervical, hipertrofia da lngua ou
amgdalas). Como mnemnica de ajuda para dificuldade no uso
dos dispositivos supraglticos temos RODS.
R para restricted mouth opening (limitada abertura da boca),
medida que problemtica de acordo com o dispositivo que se
vai usar.
O obstruction (obstruo) para qualquer obstruo abaixo da
laringe, pois o dispositivo no consegue vencer problema abaixo
do local onde colocado.
D disrupted or distorted airway (via area danificada ou
deformada) a adaptao e selagem do dispositivo pode estar
comprometida.
S stiff lungs or cervical spine (pulmo rijo e coluna cervical),
situaes de diminuio da compliance pulmonar ou limitao
da mobilidade cervical podem no permitir colocao e estabili-
zao do dispositivo para adequado desempenho
So sinais sugestivos de dificuldade para cricotirotomia:64,65
Dificuldade de identificao da localizao da membrana crico-
tiridea MCT (sexo feminino, idade inferior a 8 anos, pescoo
obeso, desvio da via area, patologia sobrejacente como infla-
mao, infiltrao, irradiao ou tumor) ou dificuldade de aces-
so traqueia por via cervical anterior (pescoo obeso, patologia
sobrejacente e deformidade fixa em flexo da coluna cervical).
A mnemnica SHORT ajuda a recordar as condies que tor-
nam difcil ou impossvel a realizao de uma cricotirotomia. A
palavra pode ajudar a lembrar que um pescoo curto, short,
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 Consensos Via Area Difcil SPA

levanta mais dificuldades para a realizao da cricotirotomia ou
de que o tempo curto, short, para tomar a deciso e realizar
o procedimento.
S surgery (cirurgia ou alterao), que dificulte o acesso cer-
vical anterior.
H hematoma (hematoma, inflamao ou infeo), que impe-
a ou ponha dificuldades tcnicas realizao da cricotirotomia.
O obesity (obesidade ou outro problema de acesso), pela di-
ficuldade colocada de referenciao anatmica e acesso MCT.
R radiation distortion (irradiao dos tecidos), pelas cicatrizes
e rigidez tecidular que condiciona ou outras situaes que limi-
tem exposio da MCT como o caso de uma coluna cervical
fixa.
T tumor (tumor), qualquer massa (ex: bcio) que limite o
acesso MCT e condicione problemas como hemorragia.
Quanto maior o nmero de indicadores preditores de dificul-
dade na abordagem da via area maior a possibilidade de se ter
problemas.66-67
Embora a evidncia na literatura seja limitada para a ava-
liao do impacto da histria clnica e da consulta de registos
prvios do doente, que detecte fatores mdicos, cirrgicos ou
anestsicos que ajudem na identificao de uma via area difcil
e a possvel associao de problemas prvios na abordagem da
via area com caractersticas do doente como: idade, obesidade,
SAOS, roncopatia ou patologias congnitas (ex: Treacher-Collins,
Pierre Robin, sndrome Down) ou adquiridas (ex: anquilose, artrite
reumatide, osteoartrite degenerativa), aconselha-se a conside-
rar adequada essa prctica.69,82
Registos clnicos que nos dem informao acerca de qualquer
abordagem prvia da via area do nosso doente, carta ou carto
de via area difcil que o doente possua so auxlio importante a
uma opo mais adequada. O mesmo se aplica a exames com-
plementares de diagnstico (ex: tomografia computorizada (TC)
e radiografia) anteriores ou actuais, que embora no haja evi-
VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
Nas situaes em que h previsibilidade de dificuldade na
abordagem da via area (Fig. 1) de equacionar a realizao
de outra tcnica anestsica em que a abordagem de via area
no seja necessria. Essa nossa opo no pode negligenciar a
potencial de ter de abordar a via area por necessidade de con-
verso de tcnica anestsica ou complicao que possa surgir e
assim um plano de resgate da via area (qual, com quem e com
que material) tem que estar sempre equacionado.
Se tal no for possvel, a manuteno da ventilao espont-
nea do doente,107 ,147 independentemente da tcnica e do mate-
rial utilizados importante e mandatria. Tal verdade mesmo
para aqueles doentes em que, independentemente da tcnica
que se realize,1 necessrio sedar ou mesmo anestesiar para
abordar a sua via area difcil em virtude do nvel de ansiedade
ou incapacidade de entendimento, comunicao ou colaborao,
de que so exemplo os doentes de pediatria ou os doentes com
dfices intelectuais ou cognitivos.
Na abordagem de via area difcil previsvel devemos sempre
ponderar e prever a possibilidade de pedir ajuda126 e decidir pela
opo tida como mais adequada ao nosso doente: tcnica no
invasiva em que as opes so a realizao de uma fibroscopia,
videolaringoscopia ou outra com o nvel de sedao, analgesia
e/ou anestesia tpica adequados ao conforto e segurana do
doente; ou a realizao de uma tcnica invasiva como a cricoti-
rotomia, acesso percutneo, etc.
A capnografia essencial para verificar o sucesso da
nossa abordagem, da colocao correcta do tubo tra-
queal e da adequada ventilao. O insucesso da rea-
lizao de tcnica no cirrgica dever fazer equacio-
nar o cancelamento do procedimento ou, por ltimo, a
realizao de uma tcnica cirrgica para abordar a via area.
VIA AREA DIFCIL PREVISIVEL
OXIGENAO E MONITORIZAO

dncia na literatura para o seu uso por rotina, podem identificar

alteraes83,84 com impacto na abordagem da via area.
Procedimento possvel com
Contextos clnicos como risco de aspirao do contedo gstri- outra Tcnica Anestsica
sim
Outra Tcnica Anestsica
co, tempo de tolerncia apneia, reserva cardiovascular, capaci-
NO ABORDAR VIA AREA sim
dade de entendimento e colaborao do doente; a competncia no
no
e experincia do clnico envolvido, disponibilidade e capacidade
Realizar Procedimento
do colega ou equipa que pode ajudar; ou do material disponvel85
para a estratgia ou plano delineado tem que ser ponderados Abordagem da via Area e Intubao com
para alm da cuidada avaliao da via area. doente em Ventilao Espontnea
(Considerar AJUDA)

TCNICA NO INVASIVA TCNICA INVASIVA

3.CENRIO DE VIA AREA DIFCIL Fibroscopia
Videolaringoscopia CRICOTIROTOMIA
A avaliao de via area, realizada nas suas vertentes de his- Outras
Acesso Cirrgico
tria e exame objetivo e complementada com exames comple- Sucesso Tcnica Percutnea
Ventilao Jet
mentares de imagem como radiografia, TC, ressonncia magn- Intubao Retrgrada
Insucesso
tica (RN) e mais recentemente a ecografia aplicada via area, Confirmao
C02 et
em aspetos importantes como a localizao da traqueia e da
membrana cricotiridea podem no ser suficientes para estabe- REALIZAR cancelar outras Tcnicas
lecer com um grau de certeza elevado acerca da dificuldade na PROCEDIMENTO procedimento opes Invasivas

abordagem da via area. Mesmo recorrendo a opinio multidis-

ciplinar o grau de previsibilidade , ainda assim, falvel.
Figura 1. Via area difcil previsvel

12 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016

 Consensos Via Area Difcil SPA

VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL

Na situao de doentes com via area difcil no previsvel VIA AREA DIFCIL NO PREVISIVEL

(Fig. 2) considera-se a existncia de quatro nveis de atuao PLANO A - ABORDAGEM INICIAL

que tem como mxima prioridade a oxigenao do doente. Para LARINGOSCOPIA DIRETA
AJUDA
sucesso ENTUBAO TRAQUEAL

cada nvel a margem de tolerncia ao risco de compromisso da Elevao do tronco, Flexo Cervical, Extenso da cabea,
Tcnica de Laringoscopia, Manipulao externa laringe (BURP) 4 tentativas
Confirmao:
- Visual (passagem glote)
Se m visualizao da laringe: Manter O2 e
oxigenao reflete-se no tipo de abordagem: nos planos A e B, Considerar introdutor: Bougie | Mandril Anestesia
- Capnografia
- Deteo Esofgica
Considerar Outros Laringoscpios
h tentativas de intubao traqueal com laringoscopia ou com o VIDEOLARINGOSCPIO

recurso a dispositivos supraglticos; no Plano C a prioridade as- MSCARA FACIAL

OXIGENAO E MONITORIZAO
CNULA ORO/NASO FARINGEA

segurar a oxigenao, que estava a ser comprometida, atravs INSUCESSO

da ventilao com mscara facial ou dispositivo supragltico e PLANO B - ABORDAGEM SECUNDRIA

por ltimo tomar em tempo til a deciso de abordagem e res- Confirmar:

sucesso
gate da via area com oxigenao atravs de tcnicas cirrgicas. DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
(Intubao) AJUDA
- Ventilao e Oxigenao
- Anestesia
2 tentativas
Na abordagem inicial (Plano A) existe a laringoscopia11 INSUCESSO
- Relaxamento Muscular

SpO2 < 90% FIBROSCOPIA INTUBAO

para intubao traqueal em que, verificando-se dificuldade ou FiO2 = 1 TRAQUEAL
(1 tentativa)
impossibilidade em atingir esses objetivos, devero ser consi- Confirmar Intubao

derados e revistos aspetos como o adequado posicionamento INSUCESSO

PLANO C - OXIGENAO E VENTILAO

do doente, optimizao da libertao da via area alta com o
reposicionamento da cabea e pescoo, protuso da mandbula, sucesso
manipulao externa da laringe backwards, rightwards, upwards MANTER OXIGNIO E VENTILAO
REVERSO BNM AJUDA
ACORDAR O DOENTE
ADIAR A CIRURGIA

pressure (BURP), utilizao de mandril ou condutor, recurso a INSUCESSO

Ventilao e
outro tipo de lminas como as lminas Miller ou McCoy151, vi- oxigenao

deolaringoscpios, etc. O uso de cnulas farngeas (nasais ou PLANO D - RESGATE DA VIA AREA

orais) e mscara facial aconselhado para manter a ventilao

e oxigenao, com um ou dois operadores, entre cada tentativa RESGATE DA VIA AREA
AJUDA
de intubao que no devero ultrapassar em nmero as quatro CRICOTIROTOMIA
e sempre com a certeza de melhoria relativamente anterior, CRICOTIROTOMIA
CIRRGICA
Equipamento:
devendo o sucesso da intubao traqueal ser confirmado por - Cnula
- Sist. Ventilao Alta
Equipamento:
- Kit Cirrgico
- Bisturi
capnografia. Presso
- Manujet
- Tubo OT 6.0 mm
Ventilao com Baixa
No caso de insucesso e aps considerar a chamada de aju- Confirmar Insuflao e
Exsuflao
Presso
Verificao da Posio
da, a abordagem de via area com dispositivos supraglti- do Tubo

cos (Plano B) como mscaras MLi, iGel, ou outros41 dever ser POSSIBILIDADE DE COMPLICAES SEVERAS
Vias areas precrias que devem ser convertidas em definitivas logo que possvel
tentada e repetida uma vez considerando-se a necessidade de O uso de cnula de 4 mm em doentes em ventilao espontnea pode ser suficiente

resgate se existir dessaturao franca (sat O2<90% com forneci- Figura 2. Via area difcil no previsvel
mento de O2 de 100 %).59,60 Nas situaes de sucesso na aborda-
gem com dispositivos supragltico e aps o doente estabilizado,
EXTUBAO EM VIA AREA DIFCIL
a intubao traqueal pode ser tentada atravs do dispositivo
Por abordagem da via area difcil entende-se o estabeleci-
s cegas ou com o recurso a um fibroscpio (no dever ser
mento de uma sequncia de planos e atitudes e no a realizao
realizada mais do que uma tentativa). Se a intubao no for
de atos isolados; assim o sucesso dessa abordagem abrange
conseguida ou se a colocao do dispositivo supragltico no
tambm o perodo ps-operatrio, com a planificao de acordo
tiver sido conseguida ou no estar estvel deve-se fornecer O2
com todos os envolvidos (anestesista, cirurgio, intensivista) de
(Plano C) de forma eficaz, continuada e acordar o doente.
uma estratgia adequada e segura para a extubao do doente.
Em situaes em que existe deteriorao do estado clnico do
Consideram-se diversas etapas fundamentais para o ade-
doente e/ou agravamento da situao clnica entra-se em fase
quado plano de extubao (Fig. 3) .
de Resgate de via area (Plano D), com realizao de tcnica
Estratgia, fase na qual uma correta e abrangente avaliao
invasiva de acesso via area por cricotirotomia por agulha - kit
do doente atendendo a fatores de risco gerais para extuba-
- ou cricotirotomia cirrgica,65 com a conscincia de que embora
o como equilbrio cardiovascular, respiratrio e neurolgico,
permitam ventilao e oxigenao suficiente e eficaz para reso-
entre outros e a fatores de risco especficos de via area,
luo da emergncia, so tcnicas com morbilidade acrescida e
como as alteraes identificadas na via area e que colocam o
que tm carcter precrio e limitado no tempo.
doente em risco;
Preparao, em que os fatores anteriormente descritos de-
vero ser otimizados e equacionados aspectos como o bloqueio
neuromuscular residual, a existncia de ajuda diferenciada e
experiente e a existncia de equipamento e monitorizao ade-
quados para a vigilncia precoce de potenciais complicaes.11
Estas fases permitem uma estimativa do risco de extubao,

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 13

 Consensos Via Area Difcil SPA

considerando-se doente de baixo risco aquele sem fatores de
risco gerais ou com via area no complicada e doente com risco
aqueles que apresentem possibilidade de necessidade de rein-
tubao complicada ou fatores de risco diversos.
Extubao, pode ser realizada em ambiente de bloco opera-
trio (sala de operaes ou recobro / UCPA) ou em ambiente de
cuidados intensivos, com o recurso ou no a sedao (ex: remi-
fentanil em perfuso), com recurso a materiais especficos (ex:
introduo de cateter troca tubos) e manuteno do mesmo por
um perodo de tempo varivel aps a extubao. Em situaes
extremas ou quando se pensa no ter segurana para a extuba-
o adiar a retirada do tubo que protege a via area ou recorrer
a uma via area cirrgica como a traqueostomia (temporria ou
definitiva) so situaes vlidas na segurana do doente.
EXTUBAO EM
VIA AREA DIFCIL
ESTRATGIA
ses que suportam o uso de determinadas tcnicas e dispositi-
vos34,153-154 mas para outros no h grau de evidncia elevado
disponvel e as recomendaes para o seu uso so baseadas em
consensos de peritos.141
Para uma segura e correta abordagem da via area difcil
importante dispor de dispositivos que sejam uma mais-valia
na resoluo de problemas colocados. H que fazer opes de
seleo do material a ter disponvel, de acordo com os nossos
algoritmos ou guidelines, o tipo de doentes e de procedimentos
padro com que nos deparmos, o treino e experincia que j
temos ou podemos adquirir de modo controlado para um uso
correto e em situao em que de facto possa ser til.
Entendeu-se classificar os materiais em unidades que devero
ser familiares aos profissionais, devendo estar arrumados de for-
ma semelhante, corretamente catalogados e objeto de controle
peridico.10
Estas Unidades de Via Area (Fig. 4) so classificadas em

FATORES RISCO GERAL FATORES RISCO DE VIA AREA

Unidades de Via Area de Rotina e Unidades de Via Area
AVALIAR VIA AREA
FATORES Cardiovasculares
Respiratrios
Via Area Difcil Conhecida
Alteraes Via Area
Difcil. As primeiras destinam-se a locais onde se realiza abor-
Neurolgicos
Metablicos
-Trauma
-Edema
dagem de via area por rotina e agrupam o material considerado
Necessidades Cirrgicas
Outras condies mdicas
-Hemorragia
Acesso Limitado Via Area
bsico mscaras faciais, cnulas farngeas (orais e nasais), la-
Obesidade / SAOS
Risco de Aspirao ringoscpios, tubos traqueais, mandril, estiletes e introdutores ou
PREPARAO
troca tubo ou adjuvantes como a pina de Magill.
As unidades por ns consideradas de via area difcil so de
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
dois tipos: as vocacionadas para locais onde o nmero de doen-
OPTIMIZAR O DOENTE
OPTIMIZAR FATORES DE RISCO Local para a extubao
Ajuda diferenciada
tes com via area difcil e a necessidade de abordagem mais
Monitorizao
Equipamento
elevado, como blocos operatrios, unidades de medicina inten-
ESTIMAR RISCO DE EXTUBAO
siva e servios de urgncia ou emergncia e as outras onde o
nmero de abordagem ser tendencialmente menor mas que
BAIXO RISCO RISCO por caractersticas especficas como a localizao considerada
Via Area no Complicada
Doentes sem Fatores de Risco
Dvida da Oxigenao
Reintubao Potencialmente Complicada remota e por isso com menor possibilidade de apoio diferenci-
Doentes com fatores de Risco
ado justificam a existncia de equipamento mais dirigido para
situaes de via area difcil no previsvel e resgate das compli-
BAIXO RISCO RISCO caes que ocorram.
As primeiras devero agrupar material diferenciado para abor-
EXTUBAO (Bloco/UCI/UCPA)
dagem de via area difcil previsvel e no previsvel como larin-
goscpios com lminas especiais, videolaringoscpios, introdu-
SEGURANA NA EXTUBAO DO DOENTE?
tores com capacidade de ventilao e oxigenao, dispositivos
SIM NO
supraglticos com potencial de intubao, fibroscpio e materi-
al de acesso invasivo via area; as segundas devero conter
EXTUBAO EXTUBAO COM Sedao remifentanil ADIAR TRAQUEOSTOMIA
material para abordagem de via area difcil no previsvel, de
PROFUNDA DOENTE ACORDADO Cateter troca tubos A EXTUBAO
resgate de oxigenao como laringoscpios com lminas espe-
Experincia Oxigenao
Vigilncia Aspirao
Insero proteo boca
ciais, videolaringoscpios, introdutores com capacidade de ven-
Reverso BNM
Ventilao Espontnea
tilao e oxigenao, dispositivos supraglticos com potencial de
Recuperao Conscincia
Presso Positiva, Cuff,
intubao e material de acesso invasivo via area bem como
extubao
material de resgate de intubao como videolaringoscpios que,
PS-EXTUBAO
pelas caractersticas especficas podero e devero ser de mo-
delos mais ligeiros e menos onerosos.
RECOBRO E FOLLOW UP importante reforar a necessidade de uso peridico dos ma-
TRANSPORTE E COMUNICAO teriais das unidades de via area em situaes clnicas controla-
OXIGENAO E PATNCIA DE VIA AREA. MONITORIZAO E ANALGESIA
DOCUMENTAO E REGISTOS das, com apoio e superviso de colegas experientes no seu uso,
o que permite adquirir experincia e estar mais preparado para
Figura 3. Extubao em via area difcil
tomar decises para a sua utilizao e o seu uso adequado em
situaes clnicas reais de necessidade de resoluo de proble-
4. MATERIAIS DE VIA AREA DIFCIL ma no manuseio da via area.
Existem estudos controlados randomizados e meta-anli-

14 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016

 Consensos Via Area Difcil SPA

portada como sendo cerca de oito vezes a da populao em

geral.87 No entanto, uma reviso sistemtica recente no en-
UNIDADES DE VIA AREA
controu qualquer evidncia de que a intubao traqueal difcil
UNIDADES DE VIA AREA ROTINA UNIDADES DE VIA AREA DIFCIL
fosse mais frequente na populao obsttrica do que na popu-
lao geral.88 Independentemente da discusso se a via area
obsttrica realmente mais difcil ou no, a impossibilidade de
BLOCO OPERATRIO/ LOCAIS REMOTOS
DEFINIES
UCI / SU intubaao orotraqueal na grvida continua a ser uma preocu-
Arrumao
pao real para o anestesiologista, pelas eventuais implicaes
Identificao
Mobilidade DEFINIES DEFINIES
potencialmente graves para a me e para o feto.89
Controlo
Arrumao Arrumao
Existem mltiplos fatores que parecem contribuir para o pro-
MATERIAIS Identificao
Mobilidade
Identificao
Mobilidade
blema da via area difcil em Obstetrcia:
Mscaras Faciais
Cnulas Orofarngeas
Controlo
Selado
Controlo
Selado
As caractersticas demogrficas da populao obsttrica esto
Cnulas Nasofarngeas
Mscaras Larngeas
Registo
(CARRO)
Registos
(MALA)
a mudar em muitos pases, com a mdia de idades e o peso das
Lminas Laringoscpio:
- Mackintosh
grvidas a aumentar, e a complexidade mdica dos casos.86 A
MATERIAIS MATERIAIS
Tubos traqueais
Introdutores:
diminuio de cesarianas sob anestesia geral e a utilizao mais
Lminas Laringoscpio: Resgate Oxigenao
- Bougie
- Estiletes - McCoy Lminas Laringoscpio frequente de outros materiais de abordagem da via area na po-
- Miller - McCoy
Pina Magill
Videolaringoscpio - Miller pulao comum, nomeadamente os dispositivos supraglticos,
Introdutores: Introdutores
- Frova - Frova reduziu consideravelmente a experincia de muitos anestesiolo-
ML entubao ML entubao
Fibroscpio Kit Acesso invasivo gistas na abordagem da via area por laringoscopia e intubao
Kit Acesso Invasivo
Resgate intubao traqueal.91 O aumento da utilizao da anestesia loco-regional
Videolaringoscpios
expe menos grvidas necessidade de abordagem da via a-
rea, abrindo a hiptese de que as grvidas que recebem anestesia
Figura 4. Unidades de via area geral representem um grupo mais doente e com necessidade de
procedimentos mais urgentes.90
5. FORMAO EM VIA AREA DIFCIL O impacto dos fatores humanos claramente relevante, des-
A gesto clnica da via area exige competncias tcnicas tacando o stress associado s situaes emergentes, a deficien-
(conhecimento mdico especfico e capacidade de desempenho te comunicao com a restante equipa, particularmente com o
para o manuseio da via area) e competncias no tcnicas obstetra e a tomada de conscincia da possibilidade de um mau
(capacidade de liderana, de trabalhar em equipa, de conscin- outcome materno e fetal que poder comprometer a confiana e
cia da situao, de priorizao de tarefas e de tomada de deci- a capacidade de decidir.89
so).120,115 A emergncia clnica pode condicionar uma inadequada avali-
A via area difcil uma situao clnica de exceo e os algo- ao e menor ateno s medidas de otimizao da abordagem
ritmos que temos que seguir ou o uso de dispositivos necessrios da via area podendo levar prestao de cuidados inferiores ao
que temos de conhecer e saber usar, no podem nem devem ser desejvel.89
treinados em cenrio clnico de crise.115 O treino com manequins Os fatores organizacionais so igualmente relevantes para o
em ambiente de simulao de cenrios de caso clnico, permi- problema, nomeadamente a limitao ou escassez de equipa-
te a preparao dos profissionais sem risco para o doente, mas mentos disponveis, localizao habitualmente remota do bloco
tem limitaes associadas a curvas de aprendizagens variveis operatrio de obstetrcia, equipas menos treinadas e ajuda menos
e com a experincia clnica e em simulao acumuladas pelo disponvel em horrios fora de expediente e ainda, ausncia de
profissional113,117 e ao facto de que com o tempo competncias protocolos definidos.92
tcnicas e no tcnicas se vo perdendo122,166 o que implica Uma srie de desenvolvimentos interessantes, que ocorreram
a necessidade de formao e treino com periodicidade varivel ao longo dos ltimos 10 anos, parecem estar a influenciar a forma
(ex: anual)26 mas essencial para se ter a prontido e capacidade como abordada a via area obsttrica. A laringoscopia indireta
de resposta a situaes clnicas de exceo. rgida tem-se tornado cada vez mais popular para a realizao da
intubao traqueal e o aparecimento de um novo frmaco que
permite a reverso permanente dos relaxantes neuromusculares
6.VIA AREA OBSTETRICIA, PEDIATRIA E TRAUMA no-despolarizantes tem questionado as noes at ento bem
definidas sobre o papel que o relaxamento muscular desempe-
6.1. VIA AREA DIFICIL EM OBSTETRCIA nha na gesto da via area difcil.105
Como universalmente reconhecido as complicaes associa- Para otimizar a abordagem da via area em obstetrcia pro-
das a via area difcil so uma causa de importante morbilidade pem-se um conjunto de recomendaes - orientaes assentes
e mortalidade; este facto pertinente tambm em obstetrcia na segurana e simplicidade para que possam ser implementa-
onde a incidncia de intubao difcil ou no conseguida no tem dos e adaptados realidade de cada instituio.
diminudo, apesar dos avanos na abordagem da via area.85
A incidncia de via area difcil em obstetrcia tem sido re-

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 15

 Consensos Via Area Difcil SPA
Otimizao da abordagem da via area
Considerando as particularidades da via area na populao
obsttrica so elaboradas recomendaes para uma otimizao
global, encarando os aspetos relacionados com o procedimento
anestsico e uma otimizao especfica atendendo sobretudo a
fatores relacionados com a grvida.
Otimizao global
So identificados aspetos importantes para a abordagem da
via area em obstetrcia que se relacionam com procedimentos
anestsicos envolvendo grvidas, que podem e devem ser obje-
to de ateno particular pois influem diretamente no resultado
do manuseamento de via area:
1- Elaborao de protocolos institucionais: Dever existir um
protocolo da instituio de sade relativo via area previ-
sivelmente difcil e de acordo com o material existente e/ou a
familiarizao dos anestesiologistas com o mesmo; tambm
um algoritmo de via area difcil no previsvel dever es-
tar disponvel nos vrios setores da unidade obsttrica e anexo
Unidade de via area difcil. Tambm dever existir um pro-
tocolo institucional de profilaxia da aspirao de vmito
para cesariana84 bem como uma checklist para a anestesia ge-
ral para cesariana, relativo a material; frmacos; posicionamen-
to; pr-oxigenao.94
2- Formao contnua: As instituies devero ter programas
institucionais regulares, de treino multiprofissional na apli-
cao das recomendaes, algoritmos, protocolos, checklists e
competncias no-tcnicas, recorrendo simulao93,94,105 de-
vero criar formas de incentivo formao individual e de
grupo visando contacto, manuseamento e atualizao com os
novos dispositivos de abordagem da VA 85,111; os anestesiolo-
gistas no devero estar confinados prtica de anestesia para
obstetrcia.89
3- Constituio da equipa de Anestesiologia: o anestesiolo-
gista deve estar em presena fsica na sala de partos 24h/24h
(recomendaes da SPA), de forma a poder antecipar eventos
crticos, avaliar continuamente as grvidas (nomeadamente a
via area) e delinear os planos analgsicos/anestsicos adequa-
dos em cada momento; dever tambm existir a preocupao
de que todas as anestesias gerais em obstetrcia (no esquecer
as purperas) devem ser supervisionadas por anestesiologista
snior experiente,93 na tentativa de obter menor morbilidade.95-97
Otimizao Especfica
Identificam-se tambm aspetos importantes que se relacio-
nam especificamente com a via area das grvidas e que deve-
ro ser objeto de particular ateno:
1- Avaliao da via area: A via area das grvidas dever
ser avaliada na altura da admisso sala de partos, conside-
rando as alteraes anatomofisiolgicas que condicionam maior
dificuldade e o seu agravamento crescente com o tempo da gra-
videz.98 Parecem ser fatores de risco independentes para intuba-
o difcil a idade, o ndice de massa corporal, a classificao de
Mallampati, dentes incisivos proeminentes e retrognatismo.84,100
16 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
Mesmos nos casos urgentes, a via area deve ser rapidamen-
te avaliada (teste de Mallampati modificado, abertura de boca,
mobilidade do pescoo e distncia tireomentoniana) e devem
ser delineadas estratgias para a sua manipulao em caso de
necessidade.
Recomenda-se a reavaliao da via area sobretudo em si-
tuaes de trabalho de parto prolongado e em situaes de
pr-eclampsia pois a durao do trabalho de parto pode agravar
a dificuldade da abordagem da via area.99
Em situaes de evoluo para cesariana a via area deve
ser avaliada novamente no pr-operatrio imediato mesmo nos
casos urgentes ou emergentes.
2- Protocolos de jejum (pr-cesariana):101-103 Devero existir
protocolos de jejum por forma a aumentar a segurana relativa
possibilidade de aspirao de contedo gstrico: para situa-
es de cesariana propomos um jejum de lquidos claros de 2
horas e de slidos de 6 a 8 horas ponderando mais tempo em
grupos de maior risco (ex: obesas, diabticas); durante o trabalho
de parto ser permitida a ingesto de lquidos claros.
3- Profilaxia de aspirao102,104, 121: A profilaxia de aspirao
de contedo gstrico dever ser realizada aps a 12 semana
de gestao, havendo uma diminuio de risco 48 horas aps
o parto; em situaes de cirurgia eletiva, administrar por via
oral um antagonista dos receptores H2 (ranitidina 150 mg) na
noite anterior e na manh da cirurgia; em situaes de cirurgia
urgente, um antagonista dos receptores H2 por via endovenosa,
associado a 30 mL de citrato de sdio (0,3 mol/mL) oralmente
(se possvel 20 minutos antes). Dever haver conscincia de que
os anticidos podem causar nuseas e vmitos e no devem ser
usados antes de cesarianas eletivas que sero realizadas com
anestesia regional; o omeprazol requer 40 minutos para a redu-
o da acidez gstrica, nas cesarianas eletivas ou emergentes
(com associao de citrato de sdio), apresenta uma eficcia se-
melhante dos antagonistas dos receptores H2. A metoclopra-
mida (10 mg ev) pode igualmente ser considerada, em associ-
ao ranitidina, antes das cesarianas eletivas ou emergentes.
O seu efeito pr-cintico garante maior diminuio do volume
gstrico e no provoca efeitos neurocomportamentais indese-
jveis no feto.
4- Posicionamento: O posicionamento fundamental deven-
do ser otimizado, sobretudo nas grvidas obesas. Para alm da
colocao da grvida em posio de sniffing (flexo do pescoo
e extenso cervical) a elevao da cabea e tronco a 30 tem
evidenciado um aumento da capacidade residual funcional, bem
como uma maior facilidade na laringoscopia.105 At sada do
feto manter a deslocao do tero gravdico para a esquerda.
5- Pr-oxigenao104,105: A oxigenao prvia eficaz (com o
objetivo de alcanar um EtO2 de 0,85%) retarda o aparecimento
de hipoxia, proporcionando mais tempo na intubao traqueal.
Taxas de fluxo de oxignio de 10 litros/minuto, utilizando a tcni-
ca de 3 min com respirao do volume corrente ou a tcnica de 8
inspiraes lentas e profundas (capacidade vital forada), forne-
cem uma tima pr-oxigenao num sistema circular. Durante
a pr-oxigenao, a confirmao da localizao da cartilagem
cricide pode reduzir o risco de aplicao incorreta da presso

cricide, o que poderia dificultar a laringoscopia.
6- Otimizao da laringoscopia: A manipulao externa da
laringe - BURP (backward, upward, right pressure) durante a la-
ringoscopia direta poder permitir melhorar a visualizao da
glote.106,107
7- Presso cricide (manobra de Sellick): Em situaes de di-
ficuldade de abordagem de via area e no caso de dificuldade
de laringoscopia a presso cricide deve ser reduzida, ajustada
ou retirada.108,109
Tambm em situao de dificuldade e para manter a oxigena-
o poder ser considerada ventilao manual suave com ms- modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura, o
cara e balo mantendo presso cricide.105,109
8- Relaxamento neuromuscular e reverso emergente: A ob-
teno de relaxamento neuromuscular profundo tem benefcios
na abordagem da via area. Se for necessrio reverter de forma
emergente o bloqueio neuromuscular com aminoesterides, de-
ver estar disponvel e ser administrado sugamadex de forma
rpida e correcta, mas tem de haver conscincia que a reverso
permanente do bloqueio neuromuscular no implica um rpido
recobro da ventilao espontnea se a via area permanecer
obstruda.105,110
Material de abordagem da via area
A gesto da via area em obstetrcia, assim como o material
necessrio para a sua abordagem, dever ser sempre adaptado
s caratersticas da instituio/unidade obsttrica.
Ainda que adaptado a cada instituio, as unidades obsttri-
cas devero estar equipadas com estratgias e material (algum
indispensvel) que possibilitem uma abordagem eficaz eficien-
te e segura da via area, visando diminuir a morbi-mortalidade
materna.94
Na sala operatria recomenda-se, por exemplo, a existncia
de rampa (cunha) para optimizar posicionamento (canal auditi-
vo externo em linha reta com a frcula esternal).
O engurgitamento dos capilares da mucosa do aparelho respi-
ratrio leva a um edema generalizado da via area com obstru-
o da via area alta e maior risco de hemorragia na manipula-
o da mesma. Recomenda-se a utilizao de tubos traqueais
de menor calibre e de agentes vasoconstritores tpicos, (efeitos
mnimos no fluxo uteroplacentrio) ao manipular a via area.104
Deve existir material bsico de abordagem da via area
disponvel e acessvel a todos os setores da unidade obsttrica;
para alm deste material, deve existir a Unidade de VAD (com o
algoritmo de VAD anexado), cuja localizao, facilmente aces-
svel, deve ser do conhecimento geral de todos os profissionais
da maternidade.93 Nesta Unidade devero existir idealmente
um, no mximo dois, dispositivos para cada passo do algoritmo.
Sendo que, mais importante do que qual o dispositivo a adotar,
a experincia que os anestesiologistas tm no seu manuseio.
Os dispositivos supraglticos de segunda gerao so os
recomendados no contexto da obstetrcia permitindo uma me-
lhor selagem e a possibilidade de drenagem gstrica, para alm
da possibilidade de permitirem intubaao, por tcnica s cegas
ou por fibroscopia atravs deles.116
Os videolaringoscpios e laringoscpios pticos podero
Consensos Via Area Difcil SPA
ter um papel na abordagem inicial alternativa laringoscopia
direta ou no plano de 2 tentativa de intubao. Mas o anestesi-
ologista dever ter treino com estes dispositivos: nunca devero
ser utilizados pela primeira vez em casos de dificuldade no pre-
vista da via area.93
VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
A situao desejvel seria que a identificao da via area
difcil fosse possvel durante a gravidez, permitindo a elabora-
o de uma estratgia entre anestesiologista e obstetra. Deste
ambiente e a grvida. No entanto, a realidade quase sempre
diferente.
A maioria das situaes catastrficas relacionadas com uma
via area difcil ocorre quando uma dificuldade no foi prevista
antes da induo da anestesia. Portanto, nas situaes eletivas,
uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via area
devem ser realizados em todas as grvidas, o que permite um
planeamento antecipado e individualizado da estratgia para
provvel intubao difcil. Como nenhum teste isolado capaz
de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a reali-
zao de todos os testes habitualmente utilizados nesta ava-
liao. A identificao precoce permitir a elaborao de uma
estratgia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o
obstetra (Fig. 5).
Como 87% das cesarianas de urgncia ou emergncia podem
ser previstas atravs da avaliao regular de todas as grvidas
admitidas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar
uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado
do cateter em todas as grvidas de risco. Dessa forma, diminui a
necessidade de anestesia geral e manipulao da via area, no
caso de m evoluo obsttrica.
A colocao de um cateter epidural profiltico particular-
mente til nas grvidas com estigmas de via area difcil, com
comorbilidades obsttricas (por exemplo obesidade mrbida) e
que representam um subgrupo de risco aumentado.128
Para a abordagem de uma via area difcil identificada pro-
posto estabelecer uma tcnica loco-regional; em situaes de
parto vaginal e prevenindo alguma intercorrncia dever ser
preparada a interveno sobre a via area; tambm para si-
tuaes de cesariana eletiva dever ser realizada a tcnica
loco-regional e apenas em situao de contra indicao desta
ou insucesso a abordagem sob anestesia geral com intubao
traqueal dever seguir a linha de atuao de abordagem da via
area difcil previsvel.
Em situao de cesariana urgente ou emergente e ponde-
rando o bem-estar materno e fetal a realizao de uma tcnica
regional como o bloqueio subaracnoideu poder estar indicada;
em alternativa a abordagem de via area dever atender ao al-
goritmo de via area difcil previsvel do adulto.
Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 17
 Consensos Via Area Difcil SPA
VIA AREA DIFCIL PREVISIVEL
EM OBSTETRCIA
Considerar opes com obstetra
VAD PREVISVEL
Esclarecer a grvida
Antecipar anestesia regional
PARTO VAGINAL
Planear e preparar interveno na via area
Anestesia regional
CESARIANA
Se falha ou contraindicao anestesia regional usar
ELECTIVA
o algoritmo abordagem via area difcil previsvel adulto
Ponderar anestesia regional (BSA)
CESARIANA
ELECTIVA Ponderar bem estar materno e fetal
Algoritmo de abordagem via area difcil
previsvel no adulto
VAD: via area difcil;
BSA: Bloqueio subaracnoideu
Figura 5. Via area difcil previsvel em Obstetrcia
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL
Tal como j referido, inmeras sociedades tm vindo a publi-
citar algoritmos para a abordagem da VAD. Alguns pontos tm
aplicabilidade na populao obsttrica, mas outros h em que a
sua adaptao, para este grupo particular, no to bem con-
seguida dada a falta de evidncia.
O recomendvel delinear uma estratgia clara para a abor-
dagem da VAD previsvel e no previsvel que obviamente de-
pender da preferncia pessoal e da experincia do anestesi-
ologista.
A segurana, traduzida pela manuteno prioritria da oxige-
nao, pela tentativa de manter proteo da aspirao de con-
tedo gstrico e na deciso de prosseguir ou no com a cirurgia,
foi um dos princpios orientadores da realizao do algoritmo.
Nesse contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de cons-
cincia do tempo decorrido so muito relevantes.
Cada passo de atuao deve ter uma durao de at 1 minuto
e a deciso para acesso invasivo da via area deve ser tomada
at aos 5 minutos.118,119
O esquema de atuao proposto divide-se em quatro pata-
mares de atuao, que seguem uma sequncia de atitudes
atendendo aos resultados obtidos. (Fig. 6)
O plano inicial de intubaao traqueal dever ser, com habitual-
mente, preparado e realizado nas melhores condies possveis
e no qual as prioridades so rapidez, necessidade de elevada
taxa de sucesso e trauma mnimo sobre a via area. Deve ser
otimizada com pr-oxigenao, posicionamento, profilaxia da
aspirao, BURP, ajuste da presso cricide e estilete de intuba-
ao. Se no se for bem-sucedida deve-se pedir ajuda e ponderar
manter ventilao com manuteno da presso cricide, com
insuflaes suaves. Desde o incio deve-se considerar a hiptese
de voltar ventilao espontnea e acordar a grvida, tendo em
18 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
conta o estado fetal e materno.
Em situaes emergentes tem que se equacionar os objetivos
de forma a assegurar uma boa oxigenao materna bem como
prevenir a aspirao pulmonar, mas tambm a permitir o nasci-
mento o mais clere possvel.
Na sequncia do insucesso de intubao traqueal deve ser
realizada uma segunda tentativa de intubaao pelo aneste-
siologista mais experiente presente, depois de confirmado o me-
lhor posicionamento possvel, com BURP e, se necessrio, aps
mudana para laringoscpio alternativo/ videolaringoscpio ou
com auxlio de outros dispositivos.
Mltiplas tentativas de intubao provaram estarem direta-
mente associadas a complicaes, nomeadamente hipoxemia,
regurgitao e aspirao de contedo gstrico, bradicardia e pa-
ragem cardaca.118
Mantendo-se o insucesso na intubao traqueal tentar venti-
lar e oxigenar com mscara facial e dispositivos supraglticos;
estes ltimos so preferencialmente, de segunda gerao, pela
possibilidade de proteo gstrica.114
O esquema de atuao nesta fase deve depender da experi-
ncia e senso clnico do anestesiologista responsvel.
Se foi possvel restaurar a ventilao e oxigenao, deve ser
discutida com a equipa obsttrica a necessidade de prosseguir
com a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno.
Nas situaes no emergentes a grvida deve retomar a venti-
lao espontnea e ser acordada, devendo ser equacionada a
hiptese de realizar a cesariana sob anestesia locoregional (se
aplicvel) ou sob anestesia geral aps intubaao acordada com
fibroscopia.
Em caso de cesariana emergente o procedimento dever
continuar, podendo tentar-se a intubaao atravs da mscara
larngea, de preferncia sob visualizao por fibroscopia e aps
o nascimento,87 mantendo adequada profundidade anestsi-
ca e presso cricide. Caso a intubaao no seja realizada ou
conseguida, o cirurgio deve ser alertado que a via area no
se encontra protegida e que deve evitar a presso fndica e a
exteriorizao uterina.85-87
Se os planos idealizados no obtiverem sucesso e com o de-
senvolvimento de hipoxemia severa, em particular se associada
a bradicardia, deve-se realizar uma tcnica invasiva de res-
gate: cricotirotomia por cnula ou cricotirotomia cirrgica deven-
do ser pedida ajuda adicional.
Uma vez tomada a deciso essencial utilizar a tcnica na
qual se tem mais experincia e que ser potencialmente a mais
eficaz..84
Se a oxigenao no for conseguida, com progresso para pa-
ragem cardaca materna, na grvida com mais de 20 semanas
deve realizar-se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de
forma a optimizar a eficcia das medidas de suporte avanado
de vida.
 As complicaes relacionadas com a abordagem da via area
peditrica continuam a ser uma das principais causas de morbi-
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL EM OBSTETRCIA lidade perioperatria.129
Nos doentes peditricos existem alguns aspectos que podem
ABORDAGEM INICIAL sucesso ser preditores de VAD,133-135 como a existncia de dismorfias
INTUBAO TRAQUEAL abordagem
medidas optimizao via area CESARIANA faciais, a mobilidade cervical reduzida, retrognatia/micrognatia,
Confirmar abertura da boca limitada e a relativa macroglossia. Alm destes
Ventilao
et Co2 fatores uma histria clnica detalhada, o exame fsico orientado
LARINGOSCOPIA DIFCIL? e informaes adicionais de exames auxiliares de diagnstico
Reajustar presso cricoide
Manipulao esxterna so essenciais para reconhecer, e se possvel prever, uma VAD.
Optimizar ajustamento
Estilete de intubao Assim, na histria, devero merecer particular ateno ante-
Insucesso
cedentes de VAD em situaes prvias (registos sobre dificulda-
PEDIR AJUDA
Ponderar VMFpresso cricoide des encontradas, abordagem usada, carta de VAD), a existncia
ABORDAGEM SECUNDRIA
de roncopatia, SAOS, antecedentes de cirurgia ou radioterapia
sucesso
da face e pescoo ou de leses traumticas ou inflamatrias da
2 TENTATIVA DE INTUBAO TRAQUEAL
CESARIANA face e pescoo bem como a existncia de sndromes / malfor-
Lminas Alternativas
Laringoscpios alternativos
presso cricoide
Confirmar
Ventilao
maes congnitas.133-135
Tambm no exame da criana para alm do aspeto geral,
OXIGENAO E MONITORIZAO

et Co2
Insucesso Optimizar via area
PEDIR AJUDA presso cricoide
considerar alternativa* a existncia de sinais de dificuldade respiratria (cianose, adejo
nasal, tiragem, estridor), de dismorfias da cabea, da face e do
OXIGENAO E VENTILAO
Sim
pescoo (face e perfil), so sinais merecedores de ateno. O
SUPRAGLTICO MSCARA FACIAL
sucesso A CIRURGIA
exame da via area deve incidir sobre a abertura da boca, tama-
de 2 gerao O2100% EMERGENTE?
presso cricoide
2 mos, tubo orofarngeo
presso cricoide Avaliar estado
nho da lngua, proeminncia dos incisivos superiores, classifica-
Mximo 2 tentativas materno/natal
o de Mallampati.133-135
No
Insucesso
AJUDA ADICIONAL
Podendo, se indicado, ser complementado com exames auxi-
liares de diagnstico como radiografia ao trax, TC e RM cervico-
ACORDAR
torcicas e eventualmente estudos do sono.133-135
Tcnica regional
considerar alternativa
RESGATE DA VIA AREA
Material de Via Area
O material de via area peditrico dever estar disponvel e
devidamente testado, dever tambm existir uma unidade de
CRICOTIROTOMIA COM CNULA / CRICOTIROTOMIA CIRRGICA sucesso
Via erea Difcil com uma organizao lgica e adaptado ao lo-
Insucesso cal em questo (ex: Bloco exclusivamente peditrico deve conter
material de VAD, sem duplicao do material j existente em
stock).
SAV; CESARIANA PERIMORTEM Existe atualmente uma diversidade grande de materiais de
tamanhos apropriados para pediatria (desde doentes com peso
VMF: Ventilao com mscara facial; etCO2 SAV: suporte avanado de vida; de 500 gr), abrangendo mscaras faciais, cnulas oro e naso fa-
BURP; backward, upward, Right pressure; *ex. intubao traqueal atravs de
supragltico aps o nascimento, ** ex. Intubao acordada por fibroscopia rngeas, lminas de laringoscpio e videolaringoscopio, mandris,
dispositivos supraglticos, fibroscpios de muito pequeno calibre
Figura 6. Via area difcil no previsvel em Obstetrcia e excelente resoluo e materiais de acesso cirrgico.
A organizao do material selecionado e, principalmente, a
6.2. VIA AREA DIFCIL EM PEDIATRIA experincia no seu manuseio so fundamentais para a sua utili-
O conhecimento das particularidades da via area da criana, zao e para o correto desempenho em abordagem da via area
a familiaridade com os equipamentos e tcnicas disponveis e em Pediatria.
a aplicao de prticas baseadas em linhas de actuao con- A utilizao de tubos traqueais com cuff recomendada sen-
sensuais so essenciais na prtica segura da anestesia pedi- do essencial a monitorizao frequente das presses do cuff
trica.130 Em termos globais as definies usadas na populao (10-20 cmH2O). Os tubos sem cuff devem ser reservados para
peditrica so as adotadas para os adultos (ASA) 132 e j refe- as intubaes brnquicas intencionais na cirurgia torcica neo-
ridas anteriormente. natal e no isolamento pulmonar.130-139
A incidncia de via area difcil (VAD) em pediatria inferior
encontrada na populao adulta; estudos realizados em alguns
centros apontam para uma incidncia de laringoscopia grau 3 VIA AREA DIFCIL PREVISVEL
ou 4 (classificao Cormack-Lehane, C-L) entre 0,06 e 1,34%, A abordagem da criana com VAD previsvel deve ser realiza-
com maior prevalncia em crianas com idade inferior a 1 ano.131 da em centros peditricos especializados, com UCI de Pediatria

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 19

 Consensos Via Area Difcil SPA

e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA

de doentes peditricos, excluindo-se aqui todas as situaes
consideradas emergentes. Esta equipa deve incluir dois anes- VIA AREA DIFCIL
tesiologistas experientes, enfermeiro de anestesia e eventual PREVISVEL PEDITRICA
otorrinolaringologista.5-7

OXIGENAO E MONITORIZO
FIBROSCOPIA
Assim, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro, SEDAO
sim Prosseguir Procedimento
a cirurgia poder ser realizada em centros perifricos sendo a VENTILAO ESPONTNEA
(Mscara Facial / Mscara Larngea sim
transferncia programada para um centro especializado o mais
brevemente possvel.130 no

Os pais/representantes legais e a criana devem ser informa-

dos dos potenciais riscos associados abordagem da via area
difcil (traumatismo local, hemorragia, edema, dor, estabeleci-
mento de via area cirrgica, necessidade de internamento em
Manter MF/ML
UCI). 133 OPTIMIZAO
Considerar
ACORDAR VIA AREA
AJUDA REPLANEAR CIRURGICA
O plano de abordagem de via area deve incluir sempre a Anst. Regional

colocao de acesso endovenoso prvio, se possvel, deve ser

do conhecimento de todos os intervenientes e deve estar es-
tabelecido, em cada instituio, a quem deve ser pedida ajuda
adicional caso seja necessrio (nomeadamente ajuda interdis-
ciplinar).137
A utilizao de medicao pr-anestsica deve ser adapta-
da a cada caso e tem como base a segurana e o conforto da
criana; inclui anticolinrgicos (atropina/glicopirrolato), ranitidina/
metoclopramida (se existir histria de refluxo, estmago cheio),
benzodiazepinas (ponderar risco benefcio, adolescentes).
A tcnica anestsica preferencial a induo inalatria com
sevoflurano e O2 a 100%, at profundidade anestsica adequa-
da mas mantendo a ventilao espontnea; (sedao e aneste-
sia tpica em adolescentes se colaborantes; tcnicas alternati-
vas podem incluir induo intravenosa com propofol/ ketamina,
mantendo a ventilao espontnea.
Dever manter-se oxigenao e monitorizao contnuas du-
rante todo o procedimento.
A induo e intubao sequencial rpida no deve ser realiza-
da em crianas pequenas por no prever ventilao e oxigena-
o intermitentes com consequente hipoxemia desnecessria.
prefervel uma induo controlada: elevao do leito, anes-
tesia e relaxamento profundos e ventilao intermitente com
mscara facial mantendo baixas presses de insuflao (<20
cmH2O).130
O plano de abordagem de via area (Fig. 7) dever incluir a
tcnica em que o anestesiologista tenha mais experincia e a
que oferea menos complicaes.
A intubao por fibroscopia atravs de mscara facial ou de
mscara larngea a tcnica preferencial. A mscara facial pre-
vine obstruo da via area superior, proporciona um canal entre
a boca e a laringe e mantm oxigenao e ventilao contnuas
e adequadas.
Tcnicas s cegas so fortemente desaconselhadas.
As tcnicas cirrgicas como primeira opo podem ser equa-
cionadas nos casos em que h registo de fibroscopia prvia
muito difcil/no conseguida, leses laringotraqueais prvias por
tentativas de intubao e nas situaes em que h previso da
necessidade de manter traqueostomia no final da interveno
cirrgica.
Necessidade de Fibroscopia prvia Leses
Traqueostomia no - muito difcil Laringotraqueais
ps-operatrio - no conseguida prvias
REGISTOS
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Figura 7. Via area difcil previsvel em Pediatria
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL
O plano de abordagem da VAD peditrica deve seguir mano-
bras simples de diagnstico das mais frequentes complicaes e
serem adoptadas medidas bsicas para as ultrapassar.
fundamental a ideia de, em qualquer fase do esquema de
abordagem da via area (Fig. 8), se no estiverem reunidas as
condies de segurana para a realizao de uma cirurgia no
urgente, a criana deve ser acordada.
A capacidade de ventilar uma criana com mscara facial
extremamente importante e, quando ineficaz, constitui um dos
principais fatores de morbilidade.
As principais dificuldades ventilatrias sob mscara facial re-
lacionam-se com a presena de obstruo da via area e que
so muito ais frequentes do que no adulto; podem ser de carac-
ter anatmico/mecnico (posicionamento incorreto, m coloca-
o da mscara, hipertrofia amigdalina e adenoideia, distenso
gstrica, presena de sangue, secrees ou corpos estranhos)
e funcional (laringospasmo, broncospasmo, rigidez torcica por
opiides).
A sua resoluo deve ser sistematizada e treinada,130-136 de-
vendo fornecer-se oxignio durante todo o processo de aborda-
gem da via area.
O pedido de Ajuda precoce pode limitar significativamente a
morbilidade associada a abordagem de via area difcil no pre-
visvel pelo que deve sempre ser accionado.
A laringoscopia directa o patamar de tentativa de intubao
traqueal inicial que, quando bem-sucedida, permite prosseguir
com a interveno. Nas situaes de insucesso fundamental
tentar otimizar o posicionamento, selecionar uma lmina mais

20 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016

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adequada ou mesmo um videolaringoscopio, sendo importante

o limite de trs tentativas para a intubao por laringoscopia; (o
VIA AREA DIFCIL NO PREVISVEL
nmero de tentativas de intubao e de introduo de um dis- PEDITRICA
positivo supragltico devem ser limitadas dada a fragilidade dos
VENTILAO COM MSCARA
tecidos e o calibre da VA peditrica, tornando-a mais vulnervel FACIAL
obstruo.130,137-140 ineficaz eficaz
A utilizao de laringoscpios especiais e de videolaringos-
cpios depende da experincia e disponibilidade dos materiais,
Optimizar posio
pelo que a competncia na laringoscopia direta e uma boa tc- cabea e MF
nica na ventilao com mscara facial continuam a ser a base Permeabilidade VA
Adjuvante VA
no manuseio da via area peditrica.130 A capnografia o meio Ventilao 4 mos
Excluir Obstruo
mais eficaz para confirmao da colocao do tubo traqueal. Funcional
Tambm de referir que, conseguida a intubao traqueal AJUDA
mas na impossibilidade de ventilao pelo tubo deve-se excluir

OXIGENAO + ANESTESIA + RELAXAMENTO MUSCULAR

Insucesso
a possibilidade de DOPES (displacement, obstruction, pneu-
mothorax, equipment failure, overinflated stomach). LARINGOSCOPIA DIRETA Sucesso
(excluir corpo estranho vmito, secrees)
Nas situaes em que a intubaao traqueal no foi consegui- AJUDA
da, apesar de manter uma oxigenao adequada o passo se- Insucesso
guinte deve ser a introduo de um dispositivo supragltico.
Se a intubaao traqueal for necessria e a situao clnica esti- Optimizar posio
ver estvel pode ser realizada intubaao por fibroscopia atravs BURP Sucesso
Mudar Lmina
do dispositivo supragltico.140 Adjuvante (bougie/
A tendncia da saturao de oxignio (SatO2) e a evoluo he- mandril)
Videolaringoscopia
modinmica (mais do um valor isolado de SatO2 ou da durao 3 tentativas
AJUDA
das tentativas de estabelecer uma via area) que devem ditar
Insucesso
a progresso no algoritmo.
Nas casos de insucesso de intubao e de ventilao atra- Sucesso
MASCARA LARNGEA
vs de um dispositivo supragltico (no ventilo, no oxigeno) 2 tentativas FIBROSCOPIA INTUBAO
a prioridade continua a ser a oxigenao pelo que as possibi- mudar tamanho e pela ML TRAQUEAL
forma 2 tentativas
lidades so acordar a criana e adiar o procedimento ou, em AJUDA
situaes extremas, realizar tcnicas de resgate com acesso Insucesso
cirrgico via area. Nestas, o sucesso das tcnicas percut- ML / MF PROSSEGUIR
neas baixo e a durao limitada, pelo que a traqueostomia Ventilao Anestesia COM
e cnula Regional PROCEDIMENTO
cirrgica (pode requerer a presena de um otorrinolaringolo- oronasofarngea
gista) pode ser a opo.
A broncoscopia rgida com ou sem jet ventilation uma alter-
nativa aplicvel em todas as idades.137 RESGATE
ACORDAR
ADIAR
Pela simplicidade de execuo e de material necessrio bem PROCEDIMENTO
como por permitir a oxigenao necessria a cricotirotomia cirr-
gica o procedimento invasivo de escolha para o acesso emer-
gente VA independentemente da idade.136
BRONCOSCOPIA CRICOTOMIA CRICOTOMIA
RGIDA CIRURGICA CANULA TRAQUEOSTOMIA
+ jet ventilation (qualquer idade) (idade > 8 anos) (qualquer idade
(qualquer idade)

Figura 8. Via area difcil no previsvel em Pediatria

EXTUBAO EM PEDIATRIA
Em crianas com via area difcil o estabelecimento de um
plano estratgico para o perodo ps-operatrio e extubao
requer a mesma ateno e cuidados que a abordagem inicial
da via area (Fig. 9). Tal como no adulto, so considerados os
mesmos fatores, dos quais dependem a estratificao do risco
de extubao: fatores sistmicos e fatores de via area. Todos
devem ser analisadas e otimizados antes da extubao. tam-

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 21

 Consensos Via Area Difcil SPA
bm aconselhvel a realizao de fibroscopia prvia extuba-
o para avaliar edema das estruturas, sobretudo quando a
intubaao foi muito difcil ou em cirurgia da via area devendo
haver conscincia de que no existe uma frmula infalvel para
avaliar a patncia de uma via area
Considera-se a existncia de baixo risco quando a criana
no tem risco de aspirao, no existiu manipulao traumtica
da VA e no existem fatores de risco sistmicos.
Nestas situaes importante aguardar a recuperao com-
pleta da anestesia, exsuflar o cuff e proceder extubao no
bloco operatrio; se for considerado necessrio proceder a nebu-
lizao com dexametasona e adrenalina.
As situaes com risco englobam as crianas com potencial
dificuldade de manter oxigenao adequada, nas quais a reintu-
baao, quando necessria, pode ser potencialmente difcil e/ou
que apresentam fatores de risco sistmicos.
Quando decidida a extubao, esta deve ser feita com a criana
acordada, em ventilao espontnea adequada e recuperao de
conscincia ( resposta a comandos/olhos abertos espontaneamente)
Devem ser ponderadas, de acordo com a experincia, as tc-
nicas de extubao com remifentanil em perfuso, troca do
tubo traqueal para mscara larngea (colocada ainda com pro-
fundidade anestsica e suspender hipnticos posteriormente)
ou a utilizao de guia de intubao / cateter troca tubos com
fornecimento de O2 (bougie Boussignac, frova, aintree) sob
anestesia local (instilao de lidocana na orofaringe e traqueia).
Nas situaes de risco elevado em que existiu trauma da via
area, edema dos tecidos orofarngeos, ventilao no eficaz e
fatores sistmicos descompensados, a extubao deve ser pro-
telada e a criana mantida com intubao e internada numa UCI
para estabilizao. A traqueostomia deve ser ponderada com
cautela e quando se prev desmame ventilatrio prolongado.
EXTUBAO EM VIA AREA
DIFCIL PEDITRICA
OXIGENAO E MONITORIZO
EXTUBAO ACORDADO
BOA VENTILAO
Sat O2 > 95%
BOA VENTILAO O2
Sat O2 > 95% por cateter
eficaz
EXTUBAR
Figura 9. Extubao em via area difcil em Pediatria
22 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
6.3. VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA
As situaes de via area difcil no trauma so potenciadas
pelas particularidades do prprio trauma, como instabilidade da
coluna cervical; traumatismo cranioenceflico; queimado; trau-
ma maxilo-facial; trauma da via area; instabilidade hemodin-
mica; doente no colaborante e agitado e questes associadas
com a limitao do tempo de abordagem.
necessrio uma estratgia onde tcnicas de rpida estabi-
lizao e manuteno da patncia de via area permitam uma
ventilao e oxigenao adequada constituindo-se como o pri-
meiro passo para prevenir a hipoxia e a hipoperfuso tecidular.1
Pelas caractersticas especficas do prprio trauma deve con-
siderar-se a presena de risco de aspirao em todos os doen-
tes.1 Este nvel de risco de aspirao aumenta a dificuldade de
abordagem, obrigando a uma estratgia (sequncia lgica de
planos contingentes) mais do que um plano (esquema de atu-
ao nico).
Como em todas as outras situaes de abordagem da via a-
rea, este algoritmo pressupe uma avaliao prvia da via area
e uma pr-oxigenao efetiva; tambm um nmero limitado de
tentativas de intubao traqueal, evitar atuar antes do tempo
e evitar a tomada de deciso precoce sero objetivos a atingir.
No doente traumatizado, numa fase inicial deve ser equacio-
nado objetivamente se h necessidade de abordar a via a-
rea (Fig. 10); em seguida deve ser definido se essa necessidade
emergente (crash airway) ou no emergente.
Se existe necessidade de abordar a via area isso deve ser
preferencialmente feito com o doente em ventilao espont-
nea sempre que o doente apresentar saturao de O2 adequada,
estiver colaborante e acordado e hemodinamicamente estvel.
Por oposio considera-se que existem trs situaes comuns
que obrigam a abordar a via area, considerada difcil, de um do-
ente traumatizado em estado de inconscincia ou anestesiado:
- Porque se falhou no reconhecimento e avaliao prvia da
via area difcil antes da induo da anestesia.
- O doente j est inconsciente antes de se abordar a via area
- O doente apresenta critrios de via area difcil mas est
hemodinamicamente instvel ou recusa absolutamente em co-
operar com uma abordagem para intubao traqueal acordado.
EMERGENTE
Situao com necessidade de abordar a via area de forma
emergente. Se a dificuldade previsvel ou encontrada, inde-
VENTILAO e pendente do nvel de experincia do anestesista, a ajuda deve
Sat O2
INADEQUADAS ser pedida neste momento.
A primeira abordagem dever ser realizada com tcnica de
induo de sequncia rpida tentando adquirir de forma
JET VENTILATION
PPV POR CATETER rpida e segura uma via area patente. Quando as tentativas
de laringoscopia iniciais so difceis, a presso exercida sobre a
cricide deve ser aliviada, (isto deve ser realizado sob visualiza-
ineficaz
o direta e com aspirao disponvel, para prevenir o risco de
regurgitao).157
REINTUBAR A pr-oxigenao deve ser realizada antes da induo da
PELO CATETER anestesia geral em todos os doentes.157 A desnitrogenao
pode ser conseguida com fluxo de oxignio a 100% mantendo
uma selagem eficaz da mscara facial at a frao de oxignio

de 0, 8 a 0,9.
A pr-oxigenao aumenta a reserva de oxignio, atrasa a
hipoxia e permite mais tempo para a laringoscopia, intubao
traqueal e para as tcnicas de resgate, se a intubao falhar.157
A durao da apneia sem dessaturao tambm pode ser pro-
longada pela administrao de oxignio at 15 l/min atravs de
cnula nasal.160
A estabilizao cervical durante todo o procedimento deve
ser obtida, mediante ajuda extra, minimizando a possibilidade
de agravar danos existentes.
A laringoscopia na situao de induo de sequncia rpida
em trauma deve atender a que h risco aumentado nestes do-
entes da presena de sangue na orofaringe, corpos estranhos
ou leso dentria.145 Sabemos que tentativas repetidas e instru-
mentao da via area esto associadas com mau outcome e
aumentam o risco de evoluir para situaes de no intubo, no
oxigeno.
Para esse fim devemos optar por avanar na primeira larin-
goscopia com lminas com o melhor desempenho possvel,
como a de McCoy e adjuvantes como o mandril, bougie ou
frova.
A escolha do laringoscpio influencia as hipteses de suces-
so da intubao; os videolaringoscpios oferecem uma me-
lhor visualizao e partilha da imagem em comparao com
a laringoscopia direta convencional. Nas situaes onde existe
suspeita de instabilidade cervical os videolaringoscpios com
lmina de curvatura extrema tornam-se vantajosos permitindo
a orientao anterior para a laringe e evitando o recurso hiper-
extenso cervical.143 Para o sucesso da intubao com recurso
a videolaringoscpio com curvatura extrema, na generalidade
necessrio mandril rgido com curvatura igual lmina utilizada.
Este tipo de aparelho torna ainda possvel a intubao em con-
dies fsicas muito adversas para a laringoscopia clssica, 149
pelo que hoje aconselhvel que todos os anestesistas adqui-
ram treino no uso e manuseamento de videolaringoscopios.143
Quando a laringoscopia e a intubao so difceis no ade-
quado repetir o mesmo procedimento se nada for feito de di-
ferente para melhorar a hiptese de sucesso; assim para cada
tcnica no cirrgica considerar 3 tentativas de otimizao. Esta
pode e deve ser feita com recurso a melhoramento do posicio-
namento, aspirao da orofaringe, aumento do fluxo de oxignio,
manipulao da laringe e/ou protruso da mandbula, mudana
do tamanho ou do tipo de laringoscpio e lmina, uso de adju-
vantes como o bougie , frova, mandril; alterao da profundi-
dade do bloqueio neuromuscular e mudana de operador.
Como existe a possibilidade de laringoscopia e intubao tra-
queal no serem conseguidas, um dispositivo supragltico
deve estar disponvel para colocao permitindo a manuteno
da oxigenao. A colocao com sucesso cria a oportunidade de
considerar opes para a intubao definitiva, pois na situao
emergente de abordagem de via area no trauma, acordar no
uma opo. As opes podem ser desde intubar atravs do
dispositivo supragltico por tcnica s cegas (ex: fastrach) ou
com recurso fibroscopia atravs do supragltico.
Os supraglticos de 2 gerao devem ser preferidos em com-
Consensos Via Area Difcil SPA
parao aos de 1 gerao pois permitem drenagem gstrica
bem como presses de selagem mais altas.152 O biteblocker evi-
ta a dentada com obstruo da ventilao, evitando o edema
de presses negativas. Estes dispositivos, por norma, tambm
permitem, atravs deles, o recurso a fibroscopia para intubao.
Os estudos (NAP4) levados a cabo pelo Royal College of Ana-
ethesiology reconheceram potenciais vantagens dos disposi-
tivos de 2 gerao recomendando a sua existncia em todos
os hospitais. Por essa razo, todos os que abordam doentes de
trauma devem ter acesso imediato e estar familiarizados e trei-
nados ao uso de dispositivos supraglticos de 2 gerao.1
Nas situaes em que a oxigenao atravs do dispositivo
supragltico no conseguida, aps um mximo de trs tenta-
tivas de colocao, deve-se avanar para tcnica invasiva, com
recurso a tcnica de cricotirotomia cirrgica ou kit de cricotiroto-
mia com dimetro superior a 4 mm.152 Estamos perante uma
situao emergente de abordagem da via area no trauma obri-
gando a avanar na rvore de deciso, salientando-se uma vez
mais que a questo de acordar o doente no hiptese.
A situao de no intubo, no oxigeno rapidamente evolui
para leso cerebral ou morte por hipoxia nestes doentes, porque
apresentam uma baixa reserva de oxignio pelas situaes as-
sociadas ao trauma.
A cricotirotomia pode ser realizada por tcnica cirrgica com
recurso a bisturi ou por tcnica por cnula sendo a primeira mais
rpida e eficaz para obter uma via area segura.161 Um tubo
orotraqueal com cuff na traqueia permite proteger da aspirao
gstrica, permite expirao, permite ventilao com baixa pres-
so e monitorizao do CO2 end-tidal.
Existe um nmero de tcnicas cirrgicas descritas, mas h
falta de evidncia da superioridade de uma sobre as outras. O
resgate da via area atravs de cricotirotomia no deve ser ten-
tada sem o uso prvio de relaxamento neuromuscular completo.
As tcnicas de cricotirotomia com kit de cnula superior a 4
mm so menos invasivas e j permitem ventilao eficaz.161-162
Estas tcnicas requerem controlo motor mais fino, so mais de-
moradas, sendo menos ajustadas a situaes emergentes de
stress. O uso destes dispositivos obriga a familiarizao da tc-
nica e treino frequente.
Depois de restabelecida a oxigenao deve-se executar uma
traqueostomia cirrgica permitindo obter uma via area definiti-
va. Esta tcnica mais demorada e associada a maior risco de
complicaes.
VIA AREA NO EMERGENTE
Perante a abordagem de um doente com trauma, em que h
necessidade de abordar a via area, mas no emergente,
necessrio avaliar se h previsibilidade de ser difcil ou no e
pedir ajuda, preferencialmente mais diferenciada.
Se no for previsvel a existncia de uma via area difcil a
abordagem dever ser realizada de acordo com o estabelecido
para a populao geral, tendo ateno s condies especiais
associadas ao trauma.
Quando existir uma via area difcil previsvel ser necessrio,
rapidamente, avaliar o grau de colaborao e de estabilidade
hemodinmica do doente. Em doentes traumatizados no cola-
Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 23
 Consensos Via Area Difcil SPA

borantes e com instabilidade a anestesia geral pode ser neces- Em situaes em que a via area do doente com trauma no
sria, mantendo a ventilao espontnea se possvel; em doen- previsivelmente difcil e a abordagem no emergente deve-
tes colaborantes e hemodinamicamente estveis, a intubao mos seguir a linha de atuao comum da populao geral mas
em ventilao espontnea a tcnica de eleio, preferencial- com necessidade de modificaes associadas s particularida-
mente com recurso a tcnica por fibroscopia. des das situaes especficas da via area difcil em trauma
Quando, por caractersticas anatmicas ou associadas ao (Fig. 11).
trauma, no existirem condies para uma manipulao supra- Neste contexto referem-se algumas recomendaes associa-
gltica deve ser ponderada uma tcnica invasiva precoce com das a cada cenrio possvel de encontrar, de forma geral.
anestesia local. Em doentes com traumatismo cranioenceflico funda-
mental uma abordagem rpida e expedita, a hipoxia deve ser
evitada e mantidas presses de perfuso cerebral adequadas
para evitar a leso cerebral secundria.
VIA AREA DIFCIL EM TRAUMA Em doentes vtimas de queimaduras graves fundamental
avaliar a possibilidade de leses de queimadura da via area
NECESSIDADE DE supra e infragltica. A deciso e abordagem da via area devem
ABORDAR A VIA AREA
ser precoces instalao do edema e da intoxicao pulmonar
EMERGENTE NO associada ao monxido de carbono. A fibroscopia em ventilao
crash Airway EMERGENTE
AJUDA AJUDA
espontnea (evitando a administrao de anestsicos locais na
mucosa queimada) permite abordar de forma segura a via a-
INSTVEL/ rea e ao mesmo tempo permite fazer um diagnstico de leses
NO
COLABORANTE associadas queimadura; por esta multiplicidade de indicaes
INDUO deve ser realizada por algum experiente na tcnica.
SEQUENCIAL VA DIFCIL VA DIFCIL As particularidades associadas ao trauma maxilofacial esto
RPIDA* PREVISIVEL NO PREVISIVEL
pr-oxigenao associadas ao tipo de trauma, no sendo possvel estabelecer
oxigenao
apneica um padro; contudo aspetos como o risco de obstruo da via
estabilizao ESTVEL/ area por corpos estranhos, sangue e secrees e a existncia
cervical COLABORANTE
de fraturas da face so muito frequentemente encontrados.147
Insucesso
INTUBAO
O principal aspeto associado a esta condio especfica est
EM VENTILAO muitas vezes na limitao do uso de ventilao por mscara
OXIGENAO

ESPONTNEA
LARINGOSCPIO facial, mesmo quando a intubao previsivelmente fcil, por
ADJUVANTES
TCNICA INVASIVA incapacidade de adaptao da mscara facial face do doente.
PRECOCE SOB
ANESTESIA LOCAL Atender sempre a que a intubao nasotraqueal contra-indi-
VIDEOLARINGOSCOPIO
Insucesso Sucesso
cada na presena de lquido cefalorraquidiano, fratura de Le Fort
ou da base do crnio.
A existncia de leso e/ou instabilidade cervical obriga a
DISPOSITIVO uma ateno especial nos aspetos associados ao risco de leso
Sucesso
SUPRAGLTICO neurolgica provocada pela manipulao do pescoo, especial-
2 GERAO
M. LARINGEA / mente se j existirem sintomas neurolgicos de leso medular.
INTUBAO
importante manter a imobilizao cervical.
Insucesso CONSIDERAR OPES
Intubao: Em situaes de via area difcil potencial e se o doente se
Dispo. Supragltico apresentar colaborante e hemodinamicamente estvel deve re-
ML Intubao
Fibroscopia alizar-se uma abordagem da via area com o doente acordado e
TCNICA INVASIVA em ventilao espontnea.
CRICOTIROTOMIA
CIRRGICA Quando as condies indicarem uma abordagem com reali-
KIT CRICOTIROTOMIA
> 4 mm zao de uma intubao de sequncia rpida a presso cricide
CONFIRMAO
Insucesso DE INTUBAO deve ser associada a estabilizao do suporte posterior da co-
Capnografia luna com a mo.
Auscultao Nos doentes com trauma e rutura de via area necessrio
VIA AREA CIRURGIA Cuidados pr-extubao avaliar o grau de leso.147 Tratando-se de uma leso larngea
DEFINITIVA major, devemos manter a ventilao espontnea e intubar distal
ALGORITMOS
Traqueostomia VIA AREA leso no se pressurizando a via area proximal leso, pelo
CONDIES risco de desenvolver complicaes ventilatrias , como pneumo-
* considerar implicaes hemodinmicas dos frmacos ESPECIAIS
usados; considerar sedao em VE; trax, pneumomediastino ou pneumotrax hipertensivo. O uso
Garantir aporte de O2 durante laringoscopia de dispositivos supraglticos e o recurso a sistema ventilatrios
Figura 10. Via area difcil em Trauma tipo jet ventilation est contraindicado.

24 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016

 Consensos Via Area Difcil SPA

Quando a leso mais distal na rvore pulmonar est indica- falha da obrigao legal do anestesiologista ou de quem identi-
da a colocao de tubo de duplo lmen ou bloqueador brnquico ficou tal situao em a comunicar.163
para excluir o lado da leso. Em casos de extrema gravidade obrigao do mdico que vivenciou a complicao na abor-
pode ser ponderado o recurso a circulao extracorporal. dagem da via area, fazer o relato no processo clnico do doente
Um ltimo grupo de patologia especfica relacionado com acerca do que aconteceu referindo a dificuldade encontrada, as
trauma a compresso da via area existindo, habitualmen- atitudes tomadas para a resolver, o resultado da interveno e
te, sinais clnicos de estridor.147 Nestes doentes, se colaboran- caso tenham ocorrido que consequncias se associam ao acon-
tes e hemodinamicamente estveis, a abordagem de via area tecido. tambm obrigao desse mdico explicar ao doente,
deve ser realizada em ventilao espontnea. A intubao deve familiar responsvel ou tutor o que aconteceu e fornecer docu-
ser distal obstruo, como na rotura da via area evitando o mento explicativo (carta ou carto de via area difcil) de alerta
recurso a jet ventilation (a expirao pode no ser conseguida); para situao de VAD.
de igual forma os dispositivos supraglticos no esto indicados Em Portugal no existe um modelo uniformizado de regis-
embora neste caso pela necessidade de ventilao com alta to clnico (e legal), o que leva a que informao importante e
presso da via area. relevante no seja guardada e partilhada de modo fivel, pri-
vando doente e os profissionais de sade que o possam vir a
tratar de um instrumento que pode ser muito importante em
caso de necessidade de abordagem da via area no futuro. A
CONDIES ESPECFICAS DE VAD EM TRAUMA
inexistncia destes registos justifica o nosso desconhecimento
acerca da morbilidade e mortalidade associadas gesto cl-
TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO TRAUMA MAXILO-FACIAL nica da via area. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia
Abordagem rpida e expedita - Risco de Obstruo da VA por corpos prope-se promover um registo nacional, uniforme e disponvel,
Evitar hipoxia estranhos, sangue e/ou secrees
Manter presso perfuso Cerebral > 70 - A ventilao mscara facial pode ser com o objetivo de contribuir para a anlise dos eventos ocorri-
difcil mesmo quando a intubaao fcil
mmHg dos em doentes que foram submetidos a manipulao da sua
QUEIMADO A intubaao NASOTRAQUEAL
contra-indicada:
via area e ajudar a diminuir risco e aumentar a segurana dos
Deciso e abordagem precoce nossos doentes, avaliar aplicabilidade de consensos-guideli-
- Presena de LCR, fractura de Le Fort ou
Fibroscopia em ventilao espontnea base do crnio nes-algoritmos, uso de determinados dispositivos, morbilidade e
- Deciso inicial deve ser baseada na
Diagnstico leso VA metodologia ABC mortalidade associada a este tipo de problemas. reconhecido
na literatura que a formao na abordagem da via area difcil
COMPRESSO DA VA (ESTRIDOR) RUTURA DA VIA AREA
ainda permanece de boca em boca e o mesmo se aplica
comunicao das dificuldades que se verificaram na abordagem
Se leses larngeas major
- Manter ventilao espontnea da via area apesar das advertncia da ASA e da DAS acerca
-Intubao traqueal abaixo da leso
Manter a ventilao espontnea mesmo com a
traqueal
da necessidade de emisso de documento a entregar ao doen-
anestesia geral
A intubao deve ser abaixo da obstruo
- No pressurizar a via area proximal
leso
te sempre que se tenha estado em presena de uma situao
Os supraglticos no so soluo
Se jet ventilation, a expirao pode ser um
- No usar a jet ventilation ou supragltico de VAD. 21 O recurso a vrios instrumentos de comunicao do
- Considerar tubo duplo lmen/bloqueador
problema
brnquico evento de VAD, embora se possa considerar redundante, cons-
- Considerar em casos extremos circulao
extracorporal titui uma defesa da profundidade legal.164 Para assegurar que
a informao no se perde, o documento elaborado deve ser
Para cada tcnica no cirrgica considerar
entregue ao doente e ao seu mdico assistente, registado no
LESO / INSTABILIDADE CERVICAL
3 tentativas de optimizao de: processo clnico do doente com criao de alerta de VAD e regis-
Se VAD, intubaao orotraqueal acordado, se
doente colaborante, hemodinmicamente estvel
- Manipulao (protuso mandibular; tado numa base de dados nacional, 19,31 que no caso do nosso
laringe; dispositivos)
Pas necessrio e importante criar.
Especialmente se sintomas neurolgicos de leso - Adjunvantes (bougie; frova; mandril)
medular Os documentos de registo de Via Area Difcil, em pediatria
Manter a imobilizao cervical
- Tamanhos/tipos (Fig. 12 ) e para adultos (Fig. 13), criado e proposto nos consen-
Se manobra de Sellick - Presso cricoide e uma
- Aspirao/fluxo O2 sos acerca da gesto clnica da via area, incluem variveis de
mo a fazer suporte posterior do pescoo - Relaxamento muscular preenchimento obrigatrio:
Figura 11. Condies especficas de VAD em Trauma 1. Data da ocorrncia;
2. Estabelecimento de sade e local onde ocorreu a aborda-
7. REGISTO E COMUNICAO DE VIA AREA DIFCIL gem (e o problema) da via area;
A sinalizao de doentes com via area difcil (VAD) funda- 3. Identificao do doente;
mental para o seu manuseio anestsico em segurana.162 Tal s 4. Caractersticas demogrficas (idade, sexo, peso, altura);
possvel se existir adequado registo e comunicao dos even- 5. Patologia sistmica relacionada com a via area;
tos que ocorrem na nossa prtica clnica. A ausncia de registo 6. Problema verificado: grau de dificuldade de ventilao por
do evento com elaborao de documento que deve ser comu- mscara facial, grau de dificuldade de ventilao por dispositi-
nicado, pode contribuir para complicaes major numa futura vo supragltico, existncia de dificuldade na Intubao traqueal
abordagem da via area do doente em causa e constitui uma (nmero de tentativas), classificao do grau de laringoscopia

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 25

 Consensos Via Area Difcil SPA
segundo Cormarck-Lehane, existncia de dificuldade.
7. Alteraes particulares nos doentes peditricos
8. Modo de resoluo da situao (materiais e tcnicas): ms-
cara facial, dispositivo supragltico e outros; laringoscopia direta,
tipo e tamanho de lmina; videolaringoscopio, fibroscopio; crico-
tirotomia, traqueostomia
9. Resoluo da situao: adiamento, morte, outro.
10. Grau de diferenciao clnica e experincia do profissional
que abordou a VA.
11. Comentrios: espao - campo, para escrita livre de obser-
vaes
Com estas informaes identificmos o doente (mesmo se in-
consciente) e registamos informao til para quem tenha que
efetuar uma nova abordagem de novo a via area deste doente.
Como as orientaes da SPA para avaliao de via area dif-
cil incluem o registo da histria mdica e exame fsico, inclu-
mos informao sobre a existncia de doenas sistmicas com
aumento da incidncia de VAD21 e preditores de acordo com
o exame fsico. Para avaliao deste ltimo item adotamos os
preditores de intubao difcil propostos por El-Ganzouri e dois
preditores de ventilao por mscara difcil: o ndice de massa
corporal e estado de dentio segundo o proposto por LHermite
et al e Eberhart et al. 167-168
Figura 12. Registos de via area difcil em pediatria
26 Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016
So tambm objetivos, entre outros, avaliar a incidncia de VAD
em Portugal, identificar problemas na abordagem da via area
dos nossos doentes, identificar preditores de via area difcil na
populao portuguesa e validar as prticas institudas na abor-
dagem de via area.
A sinalizao de doentes com via area difcil pode impedir
uma catstrofe para o doente, mas para tal imprescindvel a
existncia de uma comunicao eficaz entre os diferentes in-
tervenientes no tratamento do doente.31 Como os doentes re-
cebem cuidados de sade em diferentes locais os seus registos
podem no se encontrar imediatamente disponveis, pelo que
ser fundamental a informatizao dos registos numa base
acessvel a todos os mdicos.165 Esta situao levanta alguns
problemas legais (confidencialidade, acesso e controlo) ainda
em fase de resoluo.
Os registos como fonte de dados constituem tambm um ins-
trumento poderoso na avaliao de prticas, materiais e algo-
ritmos, permitindo consolidar, desenvolver e validar prticas de
abordagem de via area difcil.
A uniformizao de linhas de atuao bem como de materiais
utilizados so tambm uma consequncia lgica e espectvel
da existncia de registos, refletindo-se claramente no outcome
dos doentes, no que a via area difcil diz respeito.
Figura 12. Registos de via area difcil em pediatria
Figura 13. Registos de via area difcil em adultos

VII. CONCLUSES
A gesto clnica da via area um domnio essencial do
anestesiologista para poder proporcionar, mesmo em circuns-
tncias difceis, de modo consistente e estvel a patncia e a
proteo da via area, proporcionando oxigenao adequada
do nosso doente. A VAD um evento raro e de consequncias
imprevisveis se os profissionais envolvidos no tem preparao
adequada e experincia adquirida na abordagem de situaes
clnicas de excepo que permita uma resposta segundo orien-
taes (guidelines) que ajudem tomada de deciso em tem-
po til para a resoluo do problema. Estes consensos so um
contributo para que todos tenhamos num documento, de fcil
consulta e leitura, um padro de identificao de potencial difi-
culdade na abordagem da via area, uma proposta (algoritmo)
adaptvel a diferentes locais de trabalho e de acordo com par-
ticularidades de algumas populaes de doentes como so as
grvidas, as crianas e as vtimas de trauma, de abordagem da
via area em crescendo de interveno de modo a assegurar o
essencial (oxigenao) ao nosso doente, sugestes de materiais
a utilizar e por fim uma proposta de registo acerca dos proble-
mas que enfrentmos, como os resolvemos e que impacto tem
nos nosso doentes.
Conflito de Interesses
Os autores declaram no existir conflito de interesses em re-
lao ao trabalho efetuado.
Fontes de Financiamento
No existiram fontes externas de financiamento para a reali-
zao deste artigo.
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Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 25 - n1 | 2016 31