N REGISTRO:

1. NOMBRES Y APELLIDOS ACCIDENTADO

6. TURNO 7. DIA DE 8. HORAS TRABAJADAS 9. EXPERIENCIA EN LA 10. ENTRENADO EN LA
2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGEDAD 5. EMPRESA D/N TRABAJO (Previo al accidente) DISCIPLINA DISCIPLINA
Si No Si No
11 FECHA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE 12 FECHA EN QUE SE REPORTO EL INCIDENTE 13 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
DIA MES AO HORA DIA MES AO HORA DIA MES AO HORA

14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

15 CLASIFICACION DEL INCIDENTE

Cuasi accidente Primeros auxilios (PA) Tratamiento Mdico (TM) Trabajo Restringido (TR) Lesin con Tiempo Prdido (LTP)

Fatalidad (FAT) Daos al proceso y/o material Daos Medioambientales Accidente comn

16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Prdida A personas (Lesiones) Daos a la propiedad Dao Ambiental

Falla Operacional Vehculo (s) Produccin Otros

17 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE

18 DESCRIPCION
Qu fue lo que ocurri ? ( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni enve o escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada)

19 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 20 TIPO DE LESION

A2I
A2D A1 Crneo Pulmn Contusin Fractura
A3I
A3D Frente Costillas Estiramiento Amputacin
A4
A5
A6 Rostro Abdomen Esguince Efermedad
B3D Ojo Espalda superior Abrasin Otros
B3I
B1
B2 Nariz Espalda media Laceracin (Especificar)
B4D
B4I
Boca Espalda inferior Perforacin Corte
Dientes Nalga Cuerpo Extrao
B6D B5D Barbilla/ Mentn Pelvis Quemadura Trmica
B6I
B13 B5I Cuello Ingle Quemadura Qumica
B7D
B7I
B14 Clavcula Pierna 21 TIPO DE CONTACTO
B8D Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8I
B9D Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Txicas
B9I
B10D Codo Pantorilla Atrapado dentro Objetos
B11D B12I B10I B15I
B12D
B11I
B15D Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraos
C1D
C1I Mueca Pierna Atrapado entre
C2D C2I Mano Dedos pie Resbaln
C3D
C3I Pulgar 1 Otros (especificar) Cada a un mismo nivel
C4I Dedo 2 Cada a un nivel inferior
C4D
C5I Dedo 3 Sobre esfuerzo
C5D
C11D C11I Dedo 4 Contacto con electricidad
C10D
C9D C9I
C10I
Dedo 5 Temperaturas extremas
C6D
C8D C7D C7I C8I C6I Pecho Casticos / Acidos
22 ACCIDENTE VEHCULAR/ DAOS A LA PROPIEDAD 23 MEDIO AMBIENTE
* SEGURO COMPROMETIDO SI NO * SEGURO COMPROMETIDO SI NO Derrame
* TIPO DE VEHCULO * TIPO DE VEHCULO Descarga no controlada
* AO * AO Otros
* PLACA * PLACA
* PROPIETARIO * PROPIETARIO Medio Afectado
* TIPO LICENCIA * TIPO LICENCIA
* FECHA DE VENCIMIENTO * FECHA DE VENCIMIENTO
Fuga, Derrame de

Tipo de Material
contaminate

* *
material

DOCUMENTOS VEHICULO AL DA SI NO DOCUMENTOS VEHICULO AL DA SI NO Vol. Derramado

Vol. Recuperado

Cuerpo de agua contaminado

24 PERDIDA ESTIMADA (US$)
x < 1000 1000 hasta 10000 10000 hasta 100000 100000 hasta 1M > 1M
 ANALISIS CAUSAL
25 CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condicin Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes:
Operar un equipo sin autorizacin/ Entrenamiento Proteccin y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Falla al advertir EPP inaecuado e impropio
Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de inadvertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosin y/o incendio
Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Falla al usar EPP Exposicin a ruido CONDICIN SUBESTANDAR:
Carga inadecuada Exposicin a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposicin a radiacin
Posicin de tarea inadecuado Iluminacin inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operacin Ventilacin inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)

26 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesndares existentes:
Capacidad fsica/ Fisiolgica inadecuada Liderazgo/ Supervisin inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicolgica iandecuada Ingenera inadecuada
Tensin fsica o fisiolgica Adquisicin inadecuada
Tensin mental o psicolgica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de habilidad Estndares de trabajo inadecuados
Motivacin inadecuada Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Otros (especificar) Abuso o maltrato
Diseo ergonmico inadecuado
Otros (especificar)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA
FECHA STATUS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE PROGRAMAD
EJECUTADA (R/ P /E)
A
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecucin

28 Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administracin

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

29 Se adjunta la siguiente informacin:

Declaracin Afectado/Testigo Croquis / Planos Registro de entrenamiento Instruccin inicial / Formal

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Mdico

Fotografas Otros especificar

30 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR V. B. DE SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre: Firma
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: 00 oct 2000 Fecha:00 oct 2000 Fecha: 00 oct 2000
Original: Gerencia SST MARIA LORENA S.A., 1 Copia: SST Proyecto/ SST Contratista, 2.- Copia:Investigador , Otras: Responsables Medidas Correctivas
 Curso: Prevencin de Riesgos en Obra y Construccin

Anexo N1

DECLARACIN DE TESTIGOS DEL INCIDENTE Fecha Declaracin: __ /__ /______

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente: __ /__ /______

Que Ocurri, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se diern.
Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Nombre:

Ocupacin:

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre: Fecha 00 00 00 Firma

Cmara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Curso: Prevencin de Riesgos en Obra y Construccin

Anexo N2

INFORMACIN FOTOGRFICA / CROQUIS

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente: __ /__ /______

Norte

Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de informacn fotogrfica que sean necesarias.

Croquis Norte

Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:

Cmara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Curso: Prevencin de Riesgos en Obra y Construccin

Anexo N3

COMENTARIO / OBSERVACION / ACCION

GERENTE

Nombre: Fecha: Firma

JEFE DE OBRA

Nombre: Fecha: __ /__ /______ Firma

JEFE AREA / SUPERV.

Nombre: Fecha: Firma

JEFE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Nombre: Fecha: __ /__ /______ Firma

FSST-011

Cmara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo