Bedsite Teaching dan short case

PTERIGIUM

Oleh:
Rivia Krishartanty, S.Ked
0408481146067

Oleh:
Rivia Krishartanty, S.Ked
0408481146067

Pembimbing:
dr.Prima Mayasari, Sp. M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
 STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Ny. Siti Mudripah
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Permepuan
Alamat : Jln. Patas RW 009/049 Kalidoni
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2015

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Terdapat selaput pada pinggiran kedua mata,
semakin melebar sejak 1 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan : Terasa mengganjal.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

4 bulan yang lalu, pasien mengeluh terdapat selaput pada pinggir
kedua mata sebe;ah hidung. Mata tampak merah pada selaput (+), terasa ada
yang mengganjal (+), mata berair (+), mata terasa pedih (+), mata pasien
juga terasa seperti kelilipan (+), nyeri (-), gatal (-), kotoran mata (-),
penglihatan kabur (-). Pasien belum berobat, pasien hanya membeli obat
tetes mata diapotik, namun keluhan tidak berkurang.
1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada pinggir kedua
mata semakin melebar, selaput pada mata pasien tampak merah (+), mata
terasa ada yang mengganjal, mata berair (+), mata terasa sangat perih (+),
mata terasa kelilipan (+), neyri (-), gatal (-), kotoran mata (-), penglihatan
kabur (-). Pasien kemudian berobat ke poli RSKM Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat memakai kacamata (+)
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
- Riwayat trauma pada mata disangkal
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

III. PemeriksaanFisik
Status Generalikus
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5C
Status gizi : Normoweight

Status Oftalmologikus
Okuli Dextra Okuli Sinistra
Visus 6/21 6/21
Tekanan Intraokular P = N+0 P= N+0

Kedudukan Bola Mata Ortoforia

Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior:
Palpebra Tenang Tenang
Konjugtiva: Tampak jaringan Tampak jaringan
fibrovaskular (+) dari fibrovaskular (+) dari nasal
nasal dengan bentuk dengan bentuk segitiga grade
segitiga grade II puncak I puncak di limbus,
pupil-limbus, Inj.konjungtiva (+)
Inj.konjungtiva (+)
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata Depan Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambar baik
Pupil Bulat, sentral, reflex Bulat, sentral, reflex cahaya
cahaya (+), diameter 3 (+), diameter 3 mm
mm
Lensa Tenang Sulit dinilai
 Segmen Posterior RFODS (+)
Papil Bulat, batas tegas, warna kemerahan, c/d 0,3, a/v: 2:3
Makula Refleks Fovea (+) normal
Retina Kontur pembuluh darah baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Slit lamp

V. Diagnosis Banding
- Pterigium nasalis grade II OD + grade I OS
- Pseudopterigium
- Konjungtivitis

VI. Diagnosis Kerja

Pterigium nasalis grade II OD + grade I OS

VII. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologi :
KIE
- Menjelaskan penyakit yang diderita pasien merupakan iritasi kronis
yang bisa disebabkan akibat debu, cahaya sinar matahari, dan udara
panas yang terpapar terus menerus.
- Menjelaskan kepada pasien mengenai pencegahan penyakit dapat
dihindari dengan menjauhi faktor pencetus, menggunakan payung
atau topi saat berpergian disiang hari untuk mencegah paparan
langsung dari sinar matahari.
- Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan
- Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi

2. Farmakologi :
- Artificial tears ED 4x1 tetes ODS
-
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Lampiran Gambar

Gambar Kedua mata penderita

Gambar Mata kanan penderita